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Veränderungen der ERC-Leitlinien 2010 im Vergleich zu den Leitlinien von 2005

Bereich

Veränderungen

Mechanische

Eindrücktiefe bei Erwachsenen mindestens 5 cm (max. 6 cm).

Reanimation

Eindrücktiefe bei allen Kindern mindestens 1/3 des anterioren posterioren Thoraxdurchmessers (ca. 4 cm bei Säuglingen, ca. 5 cm bei Kindern).

Frequenz bei Erwachsenen mindestens 100/min.

Elektrotherapie/

Keine feste Zeit mehr für CPR vor 1. Defibrillation.

Defibrillation

Unterbrechung der Herzdruckmassage so kurz wie möglich halten!

Keine Unterscheidung mehr zwischen „beobachtet“ und „unbeobachtet“. Immer Thoraxkompression bis Defibrillator schockbereit.

Atemwegssicherung und

Weniger Gewicht wird auf die frühzeitige Intubation gelegt. Vorrangig ist eine suffiziente Beatmung und nur kürzestmögliche Unterbrechung der Thoraxkompressionen zur Etablierung eines sicheren Atemweges. Intubation daher primär nur durch Erfahrenen, ansonsten Alternativverfahren (Larynxtubus, Larynxmaske). [Anmerkung des Autors: Nach Wiederherstellung der Spontanzirkulation sollte der Patient zum sicheren Transport intubiert werden.]

Nicht prinzipiell 100% Sauerstoff, sondern unter pulsoxymetrischer Kontrolle Sauerstoffgabe titrieren, so dass Sauerstoffsättigung 94–98%

Beatmung

Betonung der Wichtigkeit der Kapnometrie zur Lagekontrolle des Tubus und zur Kontrolle der Qualität der CPR.

Zugang

Keine Empfehlung für Gabe von Medikamenten über Endotrachealtubus mehr; statt dessen:

intraossärer Zugang bei schwer zu etablierendem i.v.- Zugang.

Pharmakotherapie bei

Keine Empfehlung mehr für Atropin bei Asystolie oder PEA.

CPR

Bei durch VF/VT ausgelöstem Kreislaufstillstand Gabe von 1 mg Adrenalin und 300 mg Amiodaron nach dem 3. Schock.

Akutes Koronarsyndrom

Sauerstoffgabe nur bei Hypoxämie, Atemnot oder Lungenstauung (Pulsoxymetrie! Ziel 94–98%).

Keine routinemäßige i.v.-Gabe von Betablockern, nur wenn indiziert (z.B. Tachykardie)

Gabe von ADP-Rezeptorantagonisten zusätzlich zu Antithrombinen und ASS (z.B. Clopidogrel 75–600 mg*)

*Dosis ist abhängig von weiterer Behandlungsstrategie (PCI geplant), vom Notarzt ist insbesondere beim NSTEMI nicht vorherzusagen, welches Vorgehen in der Klinik gewählt wird, daher sollte vom ärztlichen Leiter Rettungsdienst in Zusammenarbeit mit den Herzkatheterlaboren eine explizite Vorgabe gemacht werden; ansonsten stellen 300 mg bei Patienten <75 Jahren und 75 mg bei älteren einen Kompromiss dar.

Vorgehen bei Advanced Life Support (nach ERC 2010).

keine Reaktion auf Ansprache oder Berührung

keine Reaktion auf Ansprache oder Berührung

keine Reaktion auf Ansprache oder Berührung
keine Reaktion auf Ansprache oder Berührung
keine Reaktion auf Ansprache oder Berührung
keine Reaktion auf Ansprache oder Berührung
keine Reaktion auf Ansprache oder Berührung
keine Reaktion auf Ansprache oder Berührung

Atemwege frei machen auf Lebenszeichen achten

Berührung Atemwege frei machen auf Lebenszeichen achten Reanimationsteam rufen CPR 30 : 2 bis
Berührung Atemwege frei machen auf Lebenszeichen achten Reanimationsteam rufen CPR 30 : 2 bis

Reanimationsteam

rufen

CPR 30 : 2 bis Defibrillator/Monitor bereit

rufen CPR 30 : 2 bis Defibrillator/Monitor bereit Rhythmus beurteilen defibrillierbar (VF/VT) 1 x

Rhythmus beurteilen

30 : 2 bis Defibrillator/Monitor bereit Rhythmus beurteilen defibrillierbar (VF/VT) 1 x defibrillieren biphasisch
30 : 2 bis Defibrillator/Monitor bereit Rhythmus beurteilen defibrillierbar (VF/VT) 1 x defibrillieren biphasisch
defibrillierbar (VF/VT) 1 x defibrillieren biphasisch 150–360 J monophasisch 360 J sofort fortfahren CPR 30
defibrillierbar (VF/VT)
1 x defibrillieren
biphasisch 150–360 J
monophasisch 360 J
sofort fortfahren
CPR 30 : 2 für 2 min
während der CPR: – notwendige Unterbrechungen – der Thoraxkompressionen – möglichst kurz halten – reversible
während der CPR:
– notwendige Unterbrechungen
– der Thoraxkompressionen
– möglichst kurz halten
– reversible Ursachen erkennen
– und behandeln*
– Elektrodenposition und
– -kontakte prüfen
– venösen Zugang schaffen
– Zugang zu Atemwegen
– schaffen, Sauerstoffgabe
– Adrenalin (1 mg alle 3–5 min)
– Amiodaron 300 mg zusam-
– men mit 1 mg Adrenalin
– nach der 3. Defibrillation
nicht defibrillierbar (PEA 1 /Asystolie)

nicht defibrillierbar

(PEA 1 /Asystolie)

nicht defibrillierbar (PEA 1 /Asystolie)
nicht defibrillierbar (PEA 1 /Asystolie)

sofort fortfahren

CPR 30 : 2 für 2 min

*reversible Ursachen: die 4 H’s und 4 T’s

• Hypoxie, Azidose

• Hypovolämie (Blutung, Trauma)

• Hypo-/Hyperkaliämie metabolisch

• Hypothermie

• Toxine/Medikamente

• Tamponade des Herzbeutels

• Tamponade der Lunge/Spannungspneumothorax

• Thromboembolie: Herzinfarkt, Lungenembolie

1 PEA = pulslose elektrische Aktivität

Checklisten der aktuellen Medizin

Begründet von F. Largiadèr, A. Sturm, O. Wicki

Checkliste

Notfallmedizin

Checkliste Notfallmedizin Andreas Secchi, Thomas Ziegenfuß 4„ vollständig überarbeitete Auflage 201 Abbildungen

Andreas Secchi, Thomas Ziegenfuß

4„ vollständig überarbeitete Auflage

201 Abbildungen

73 Tabellen

Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York

4„ vollständig überarbeitete Auflage 201 Abbildungen 73 Tabellen Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York

Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Umschlagfoto: Studio Nordbahnhof, Stuttgart Zeichnungen: Friedrich Hartmann, Nagold Barbara Gay, Stuttgart Christiane und Michael von Solodkoff, Neckargemünd

Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek

Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen National­ bibliographie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar

1. Auflage 1997 (erschien unter dem Titel „Rettungsmedizin")

2. Auflage2000

3. Auflage2005

Wichtiger Hinweis:

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, He­ rausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem

Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.

Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden.jeder Benutzer ist angehalten, durch sorg­ fältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Do­

sierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Prä­

paraten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.

Das Werk, einschließlich aller seiner Te ile, ist urheberrechtlich geschützt. jede Verwer­ tung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Überset­ zungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

© 1997,2009 Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, D- 70469 Stuttgart

Printed in Germany Unsere Homepage: http://www.thieme.de

Satz: medionet Publishing Services Ltd, Berlin gesetzt in: 3B2 Druck: L.E.G.O. S.p.A„ in Lavis (TN)

ISBN 978-3-13-109034-8

12

3456

Publishing Services Ltd, Berlin gesetzt in: 3B2 Druck: L.E.G.O. S.p.A„ in Lavis (TN) ISBN 978-3-13-109034-8 12

Vorwort

Vorwort

Nach über 10 Jahren seit Erscheinen der Erstauage der Checkliste Notfallmedizin war es an der Zeit, das Buch den aktuellen Anforderungen, die an die in der Not- fall- und Rettungsmedizin Tätigen gestellt werden, anzupassen. Dieser Anspruch hatte eine komplette inhaltliche wie strukturelle Überarbeitung zur Folge. Damit gleichwohl Anfänger als auch erfahrene Notfallmediziner während ihrer Arbeit optimalen Nutzen aus dem Buch ziehen können, wurde die Struktur des Buches so geändert, dass sowohl präklinisches wie auch klinisches Vorgehen bei den wichtigsten und häu gsten Leitsymptomen und Krankheitsbilden in der Notfallmedizin aufgeführt sind (inkl. Nennung der Dierenzialdiagnosen). Letzte- re wurden nach Organsystemen und funktionellen Einheiten sortiert. So wird es dem Nutzer ermöglicht, sich schnell zu orientieren und rasch genau die Infor- mation zu nden, die er in der aktuellen Situation gerade braucht. Alle Kapitel wurden zudem inhaltlich auf den neusten Stand gebracht, aktuelle Leitlinien und Empfehlungen wurden berücksichtigt.

Um den Praxisbezug weiterhin sicherzustellen, ist mit Dr. Andreas Secchi ein zweiter Autor hinzugekommen, der seit vielen Jahren aktiv im Rettungsdienst tätig ist.

Die Autoren hoen und wünschen, dass auch die neue Checkliste Notfallmedizin den Kolleginnen und Kollegen des Rettungs- und Notarztdienstes in der Vor- und Nachbereitung ihrer Einsätze eine wertvolle Hilfe sein wird.

Moers, im Juli 2009

DR. ANDREAS SECCHI DR. THOMAS ZIEGENFUSS

aus: Secchi, Ziegenfuß, Checkliste Notfallmedizin (ISBN 9783131090348) © 2009 Georg Thieme Verlag

V

Anschriften

Dr. med. Andreas Secchi Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin St. Josef Krankenhaus Asberger Straße 4

47441 Moers

Dr. med. Thomas Ziegenfuß

Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin St. Josef Krankenhaus Asberger Straße 4

47441 Moers

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

Grauer Teil: Grundlagen und Arbeitstechniken

1

Grundlagen der Rettungsmedizin 1

1.1

Organisation und Versorgungskonzepte 1

1.2

Rettungsmedizinisches Personal 2

1.3

Rettungsmittel 4

1.4

Schadenskategorien 6

1.5

Rechtsmedizinische Aspekte 8

2

Allgemeine Techniken 14

2.1

Retten und Bergen 14

2.2

Lagerung 17

2.3

Schienung 22

3

Diagnostizieren und Stabilisieren 25

3.1

Anamnese in der Notfallsituation 25

3.2

Körperliche Untersuchung 25

3.3

Neurologische Untersuchung 29

3.4

Blutdruckmessung 30

3.5

Kapillarer Reperfusionstest 31

3.6

Elektrokardiogramm (EKG) 32

3.7

Blutzuckeruntersuchung 36

3.8

Pulsoxymetrie 36

3.9

Kapnometrie und Kapnografie 39

4

Basismaßnahmen: Atemwege 43

4.1

Atemfrequenz 43

4.2

Freimachen der oberen Atemwege 43

4.3

Freihalten der Atemwege 48

5

Erweiterte Maßnahmen: Atemwege 50

5.1

Pharyngealtuben 50

5.2

Endotrachealtuben und Intubationszubehör 52

5.3

Endotracheale Intubation 55

5.4

Larynxmaske 61

5.5

Ösophagotrachealer Doppellumentubus ( = Combitubus) 65

5.6

Larynxtubus 67

5.7

Koniotomie 68

5.8

Sauerstotherapie 71

5.9

Beatmung: Grundlagen und Übersicht 73

5.10

Beatmungsmittel und Beatmungsgeräte 76

5.11

Maskenbeatmung 78

5.12

Maschinelle Beatmungsformen 79

5.13

Oxygenierung, Ventilation und Beatmungseinstellung 81

6

Gefäßpunktion 84

6.1

Übersicht 84

6.2

Periphervenöser Zugang 86

6.3

Venae sectio 87

6.4

Zentralvenöser Zugang: Übersicht 88

6.5

Zentralvenöser Zugang: V. subclavia 89

6.6

Zentralvenöser Zugang: V. jugularis interna 91

Inhaltsverzeichnis

6.7

Zentralvenöser Zugang: V. femoralis 92

6.8

Zentralvenöser Zugang: V. jugularis externa 93

6.9

Zentraler Venenkatheter: V. basilica 94

6.10

Intraossärer Zugang 95

7

Kardiopulmonale Reanimation (CPR) 97

7.1

Grundlagen 97

7.2

Basismaßnahmen (BLS) 99

7.3

Erweiterte Maßnahmen (ALS) 104

7.4

A Atemwege 107

7.5

B Beatmung: Basismaßnahmen 107

7.6

B Beatmung: Erweiterte Maßnahmen 110

7.7

C Herzdruckmassage: Standardvorgehen 111

7.8

C Herzdruckmassage: Variationen und Alternativen 113

7.9

D Drugs (Medikamentöse Therapie) 117

7.10

E EKG-Diagnose 121

7.11

F Fibrillationsbehandlung und elektrische Therapie 123

7.12

CPR in besonderen Situationen 123

7.13

Prognose der CPR, zerebrale Schäden nach CPR 125

7.14

Weiterführung vs. Beendigung der CPR 127

7.15

Kinderreanimation: Grundlagen und Basismaßnahmen 128

7.16

Kinderreanimation: Erweiterte Maßnahmen 131

7.17

Kinderreanimation: Atemwegsmanagement 133

7.18

Kinderreanimation: Beatmung 135

7.19

Kinderreanimation: Herzdruckmassage 136

7.20

Kinderreanimation: Medikamentöse Therapie 136

7.21

Reanimation des Neugeborenen 138

7.22

Zusammenfassung der wichtigsten Aspekte der CPR 143

8

Sonstige Notfalltechniken 145

8.1

Defibrillation 145

8.2

Elektrische Kardioversion 149

8.3

Temporärer Herzschrittmacher 151

8.4

Thoraxdrainage 152

8.5

Kollare Mediastinotomie 153

8.6

Perikardpunktion 155

8.7

Magensonde 156

8.8

Ösophaguskompressionssonden 157

8.9

Harnblasenkatheter 159

9

Notfallmedikamente und Infusionslösungen 163

9.1

Applikationswege 163

9.2

Notfallmedikamente: Übersicht 164

9.3

Infusionslösungen 165

9.4

Kristalloide Lösungen 166

9.5

Kolloidale Lösungen 167

9.6

Volumenersatztherapie 170

9.7

Katecholamine und Sympathomimetika 173

9.8

Parasympatholytika 178

9.9

Vasodilatatoren und Sympatholytika 179

9.10

Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmer 183

9.11

Fibrinolytika 184

9.12

Alkalisierende Pharmaka (Puersubstanzen) 186

9.13

Antiarrhythmika 187

9.14

Kalzium 191

Inhaltsverzeichnis

9.15

Diuretika 192

9.16

Methylxanthine 193

9.17

Antihistaminika 194

9.18

Kortikosteroide 194

10

Analgesie, Sedierung, Narkose 197

10.1

Nichtopioid-Analgetika 197

10.2

Opioid-Analgetika 198

10.3

Ketamin 200

10.4

Analgesie des Notfallpatienten 202

10.5

Sedativa und Neuroleptika 203

10.6

Injektionshypnotika 205

10.7

Muskelrelaxanzien 207

10.8

Antagonisten 208

10.9

Präklinische Narkose beim Notfallpatienten 211

11

Hygiene und Umgang mit speziellen Infektionskrankheiten im Rettungs- dienst 214

11.1

Hygienemaßnahmen beim Patiententransport 214

11.2

Vorgehen bei speziellen Infektionserkrankungen 215

12

Dokumentation und Scoringsysteme in der Notfallmedizin 218

Grüner Teil: Leitsymptome und Therapieprinzipien

13

Leitsymptom: Akute Schmerzen 223

13.1

Schmerzen im Bereich des Kopfes 223

13.2

Schmerzen im Thorax/Brustschmerz 224

13.3

Schmerzen im Abdomen/akutes Abdomen 226

13.4

Extremitätenschmerz 229

13.5

Rückenschmerzen 231

14

Neurologische Leitsymptome 233

14.1

Synkope/kurz dauernde Bewusstlosigkeit 233

14.2

Länger anhaltende Bewusstseinsstörung 233

14.3

Halbseitensymptomatik (Hemiparese/Hemiplegie) 238

14.4

Akute Erregung und Verwirrtheit (s. a. S. 350) 239

15

Kardiopulmonale Leitsymptome 241

15.1

Störungen der Atmung/Dyspnoe 241

15.2

Hoher Blutdruck (Hypertension) s. hypertensive Krise/hypertensiver Notfall S. 277 244

15.3

Niedriger Blutdruck (Hypotension) 244

15.4

Palpitationen 245

15.5

Tachykarde Herzrhythmusstörungen S.284 247

15.6

Bradykarde Herzrhythmusstörungen S. 291 247

16

Leitsymptom Blutung 248

16.1 Akute Blutung 248

16.2 Blutung aus Mund und Nase 249

16.3 Anorektale Blutung 251

16.4 Blutungen aus dem Urogenitaltrakt 252

Inhaltsverzeichnis

Blauer Teil: Krankheitsbilder und Einsatzsituationen

17

Schock inkl. Anaphylaxie 254

17.1

Schock 254

17.2

Hypovolämischer Schock 256

17.3

Kardialer Schock 258

17.4

Anaphylaktische/Anaphylaktoide Reaktion inkl. Schock 261

17.5

Septischer Schock und SIRS 263

17.6

Neurogener Schock 264

18

Kardiovaskuläre Notfälle 266

18.1

Akutes Koronarsyndrom (ACS) Definition und allgemeines Vorgehen 266

18.2

Akutes Koronarsyndrom (ACS) ohne ST-Hebung 268

18.3

Akutes Koronarsyndrom (ACS) mit ST-Hebung (STEMI) Myokardinfarkt 270

18.4

Akute Herzinsu zienz 275

18.5

Hypertensive Krise und hypertensiver Notfall 277

18.6

Herzrhythmusstörungen: Allgemeine Übersicht 280

18.7

Tachykarde Herzrhythmusstörungen 284

18.8

Bradykarde Herzrhythmusstörungen 291

18.9

Bradykarde Rhythmusstörungen: Spezielle Formen 293

18.10

Herzrhythmusstörungen bei Patienten mit implantierten Schrittmachern 294

18.11

Herzrhythmusstörungen bei Patienten mit implantiertem Cardioverter-Defibril- lator 295

18.12

Aortenruptur 296

18.13

Herzkontusion (s. traumatologische Notfälle S. 409) 297

18.14

Herzbeuteltamponade (s. traumatologische Notfälle S. 410) 297

18.15

Akuter peripherer Arterienverschluss 298

18.16

Akuter venöser Gefäßverschluss 298

19

Pneumonologische Notfälle 300

19.1

Akute Obstruktion der oberen Atemwege S. 310 300

19.2

ALI s. nicht kardiogenes Lungenödem S. 308 300

19.3

ARDS s. nicht kardiogenes Lungenödem S. 308 300

19.4

Asthmaanfall 300

19.5

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) 302

19.6

Hochdrucklungenödem s. kardiogenes Lungenödem S. 307 305

19.7

Kardiogenes Lungenödem S. 307 305

19.8

Lungenembolie 305

19.9

Lungenödem, kardiogenes; Hochdrucklungenödem 307

19.10

Lungenödem, nicht-kardiogenes; ALI und ARDS 308

19.11

Nicht kardiogenes Lungenödem S. 308 310

19.12

Obstruktion der oberen Atemwege, akute 310

19.13

Reizgasinhalation s. S. 487 311

20

Notfälle der Niere 312

20.1

Nierenversagen, akutes 312

20.2

Notfälle bei Dialysepatienten 313

21

Endokrinologische Notfälle 315

21.1

Hyperglykämie 315

21.2

Hyperthyreote Krise 316

21.3

Hypoglykämie 317

21.4

Hypothyreose akute Dekompensation 318

21.5

Nebenniereninsuzienz (Morbus Addison) 318

21.6

Phäochromozytom 319

Inhaltsverzeichnis

22

Notfälle durch Störungen des Wasser-/Elektrolyt-, und Säure-Basen-Haus- halts 320

22.1

Dehydratation 320

22.2

Hyperhydratation 320

23

Thermische Notfälle 322-323

23.1

Hitzenotfälle 323

23.2

Unterkühlung (Hypothermie) 325

23.3

Erfrierung 328

23.4

Verbrennung 329

24

Abdominelle Notfälle 335

24.1

Akutes Abdomen 335

24.2

Akutes Leberversagen 335

24.3

Gallenkolik 336

24.4

Leberversagen, akutes S. 335 337

24.5

Gastrointestinale Blutung; obere s. u.; untere S. 339 337

24.6

Obere gastrointestinale Blutung 337

24.7

Ösophagusvarizenblutung s. obere GI-Blutung S. 337 339

24.8

Untere gastrointestinale Blutung 339

25

Neurologische Notfälle 340

25.1

Apoplex (Schlaganfall), TIA 340

25.2

Bewusstlosigkeit S. 233 342

25.3

Epiduralhämatom s. Schädelhirntrauma S. 401 342

25.4

Intrazerebrale Blutung 342

25.5

Koma S. 233 343

25.6

Schädel-Hirn-Trauma; s. traumatologische Notfälle S. 401 343

25.7

Schlaganfall s. Apoplex S. 340 343

25.8

Subarachnoidalblutung (SAB) 343

25.9

Zerebraler Krampfanfall 344

25.10

Meningitis/Enzephalitis 347

26

Psychiatrische Notfälle 349

26.1

Grundlagen und Allgemeines 349

26.2

Depression 349

26.3

Erregtheitszustände 350

26.4

Psychosen 352

26.5

Suizidversuch und Suizidalität 353

27

Ophthalmologische Notfälle 356

27.1

Glaukomanfall 356

27.2

Zentralarterienverschluss 356

27.3

Augenverletzungen 357

28

Notfälle im HNO-Bereich 358

28.1

Angioödem 358

28.2

Epistaxis (Nasenbluten) 359

28.3

Halsemphysem s. Pneumomediastinum S. 410 360

28.4

Hörsturz 360

28.5

Pneumomediastinum S. 410 360

29

(Drohende) Geburt im Notarzteinsatz 361

29.1

Geburt: Phasen, generelles Vorgehen, präklinische Diagnostik 361

29.2

Normale Geburt 363

Inhaltsverzeichnis

29.3

Pathologische Geburt 365

29.4

Neugeborenenversorgung 367

30

Notfälle während Schwangerschaft und Geburt 369-370

30.1

Grundprinzipien der Notfallversorgung in der Schwangerschaft 370

30.2

Aortokavales Kompressionssyndrom 372

30.3

Atonie s. postpartale Blutungen S. 375 372

30.4

Eklampsie/Präeklampsie/HELLP-Syndrom 372

30.5

HELLP-Syndrom s. Präeklampsie/Eklampsie/HELLP-Syndrom S. 372 373

30.6

Herz-Kreislauf-Stillstand s. Reanimation, Besonderheiten bei Schwangeren S.123 373

30.7

Insertio velamentosa s. vaginale Blutungen in der Spätschwangerschaft

S.

378 373

30.8

Lungenödem, peripartales s. peripartale kardiopulmonale Notfälle S. 374 373

30.9

Kardiomyopathie, peripartale, s. kardiopulmonale Notfälle S. 374 373

30.10

Peripartale kardiopulmonale Notfälle 374

30.11

Placenta praevia s. vaginale Blutungen in der Spätschwangerschaft S. 378 375

30.12

Postpartale Blutungen 375

30.13

Präeklampsie s. Eklampsie/Präeklampsie/HELLP-Syndrom S. 372 376

30.14

Reanimation, Besonderheiten bei Schwangeren 376

30.15

Trauma bei Schwangeren 377

30.16

Uterusruptur s. vaginale Blutungen in der Spätschwangerschaft S. 378 377

30.17

Vaginale Blutung in der Spätschwangerschaft 378

30.18

Vorzeitige Plazentalösung s. vaginale Blutungen in der Spätschwangerschaft

S.

378 379

31

Urologische Notfälle 380

31.1

Übersicht und allgemeines Vorgehen 380

31.2

Akuter Harnverhalt 380

31.3

Blasenverletzung S. 383 381

31.4

Harnverhalt, akuter S. 380 381

31.5

Hodentorsion 381

31.6

Hydatidentorsion 381

31.7

Koliken der ableitenden Harnwege (Nieren, Harnleiter, Blase, Urethra) 381

31.8

Nierenkolik S. 381 382

31.9

Nierenverletzung S. 384 382

31.10

Paraphimose 382

31.11

Priapismus 383

31.12

Verletzungen der Blase und der äußeren Geschlechtsorgane 383

31.13

Verletzungen der Nieren 384

32

Notfälle bei Kindern 385

32.1

Übersicht 385

32.2

Physiologische Besonderheiten bei Kindern 385

32.3

Therapeutische Besonderheiten bei Kindern 388

32.4

Besonderheiten bei traumatologischen Notfällen im Kindesalter 393

32.5

Spezielle Notfallsituationen im Kindesalter 394

33

Traumatologische Notfälle 399

33.1

Polytrauma 399

33.2

Schädelhirntrauma (SHT) 401

33.3

Gesichtsschädel- und Halsverletzung 406

33.4

Thoraxtrauma: Übersicht 407

33.5

Thoraxtrauma: Spezielle Krankheitsbilder 409

33.6

Abdominaltrauma 414

Inhaltsverzeichnis

33.7

Extremitäten- und Beckentrauma: Übersicht 416

33.8

Amputationsverletzungen 417

33.9

Frakturen 418

33.10

Gefäßverletzungen 421

33.11

Luxationsverletzungen 424

33.12

Wirbelsäulen- und Rückenmarkstrauma 426

34

Besondere Unfallsituationen 429

34.1

Crush-Syndrom 429

34.2

Elektrounfall 429

34.3

Ertrinken und Beinaheertrinken 432

34.4

Schuss- und Explosionsverletzung 434

34.5

Strahlenunfall 435

34.6

Gewalteinwirkungen auf den Hals Strangulation, Erdrosseln, Erhängen, Erwür- gen 436

35

Notfälle durch veränderte Luftdruckverhältnisse 438

35.1

Tauchunfälle 438

35.2

Akute Höhenkrankheit 441

Roter Teil: Vergiftungen und Verätzungen

36

Akute Intoxikationen 443

36.1

Allgemeine Aspekte und Diagnostik 443

36.2 Allgemeine Therapie 445

36.3 Antidote: Übersicht 450

36.4 Antidote: Spezielle Substanzen 451

36.5 Zentrales anticholinerges Syndrom (ZAS) 457

36.6 Antidepressiva 457

36.7 Barbiturate 459

36.8 Benzodiazepine 460

36.9 β-Blocker 461

36.10 Digitalisglykoside 462

36.11 Kalziumkanal-Blocker 463

36.12 Methylxanthine 464

36.13 Neuroleptika 465

36.14 Opioide 467

36.15 Paracetamol 468

36.16 Salicylate und NSAID 469

36.17 Alkohol 469

36.18 Methanol und Glykole 471

36.19 Tabak und Nikotin 472

36.20 Lösungsmittel 474

36.21 Weitere haushaltsübliche Substanzen 475

36.22 China-Restaurant-Syndrom 476

36.23 Halluzinogene 477

36.24 Kokain 477

36.25 Ecstasy und Amphetamine 479

36.26 Liquid Ecstasy 480

36.27 Insektizide 481

36.28 Zyanide 483

36.29 Methämoglobinbildner 484

36.30 Kohlenmonoxid 485

36.31 Reizgasinhalation 487

Inhaltsverzeichnis

36.32 Verätzungen durch Säuren und Laugen 489

36.33 Pilze 491

36.34 Tierische Gifte 493

Anhang

37

Anhang 495

37.1

Notfallmedikamente 495

37.2

Wichtige Telefonnummern und Adressen 508

Sachverzeichnis 511

Grundlagen der Rettungsmedizin

1.1 Organisation und Versorgungskonzepte

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1 Grundlagen der Rettungsmedizin

1.1 Organisation und Versorgungskonzepte

Organisation

In Deutschland ist die gesetzliche Regelung des Rettungsdienstes Angelegenheit der Bundesländer. Diese regeln den Rettungsdienst im Rettungsdienstgesetz und kön- nen als Träger des Rettungsdienstes die Aufgaben auf Kreise und kreisfreie Städte übertragen.

Leistungserbringer sind die durch die Träger beauftragten Hilfsorganisationen, Feuerwehren oder privaten Anbieter.

Im Rettungsdienst unterscheidet man zwischen:

Bodenrettung (RTW, KTW, NAW, NEF).

Luftrettung (RTH).

Wasserrettung (Wasserwacht).

Bergrettung (Bergwacht).

Der Rettungsdienst ist in einzelne Rettungsdienstbereiche untergliedert. Struktur

der Rettungsdienstbereiche:

Rettungsleitstelle/integrierte Leitstelle (vereinzelt auch mehrere Leitstellen):

Nimmt die Notrufe entgegen und koordiniert die Einsätze im Rettungsdienstbe- reich.

Rettungswachen sind über den gesamten Rettungsdienstbereich verteilt: Von hier fahren die Rettungsmittel (RTW, KTW) zum Patienten.

Notarztstandorte (NEF, NAW), Anzahl Anzahl Rettungswachen.

Versorgungskonzepte und Transport

Stay and play (stabilize): In Ländern mit notärztlicher Primärversorgung (z. B. Deutschland, Österreich).

Ziel: Weitestmögliche Stabilisierung und Versorgung des Patienten noch am Not-

fallort.

Anschließend Transport ins Krankenhaus.

Transport jedoch nicht unnötig verzögern; v. a. bei unstillbaren Blutungen auf je- den Fall raschen Transport anstreben.

Scoop and run (load and go): V. a. im angelsächsischen Raum, wo meist keine Not- ärzte, sondern Paramedics die Primärversorgung durchführen.

Ziel: Möglichst rascher und zügiger Transport ins Krankenhaus, möglichst geringe Verweildauer am Notfallort.

Vor Ort nur Durchführung unaufschiebbarer Maßnahmen wie:

Reanimation.

Beatmung bei Atemstillstand.

Beachte: Eine rasche präklinische Stabilisierung des Patienten ist nicht immer mög-

lich. Es muss situationsgerecht entschieden werden:

Transport des instabilen Patienten in die nächste geeignete Klinik: Bei Erkrankun- gen, die nur mit Mitteln der Klinik erfolgreich therapiert werden können.

Häufig erforderlich bei schwerem Thorax-, Bauch- oder Polytrauma; in der Kli- nik rasche Diagnostik und sofortige Operation (operative Blutstillung).

Gelegentlich auch bei nichttraumatologischen Notfällen, z. B. bei kardiogenem Schock (interventionelle Koronarangiografie bei Myokardinfarkt).

Weitere Stabilisierungsversuche vor Ort oder im NAW: Häufig sinnvoll bei nicht- traumatologischen Notfällen und kardiopulmonaler Reanimation.

Voranmeldung in der Klinik: Der Rettungsleitstelle bevorzugte Klinik nennen und um Voranmeldung bitten. Vor der Abfahrt rückfragen, ob die angegebene Klinik an- gefahren werden kann (Kapazität vorhanden?).

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Grundlagen der Rettungsmedizin

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1.2 Rettungsmedizinisches Personal

Praxistipp: Informieren Sie sich vor dem ersten Einsatz über die Kliniken der Umgebung!

Praxistipp:

Informieren Sie sich vor dem ersten Einsatz über die Kliniken der Umgebung!

Transportarten:

Primärtransport: Transport von Notfallpatienten in das nächste geeignete und aufnahmebereite Krankenhaus. Aufrechterhaltung der Transportfähigkeit und Vermeidung weiterer Schäden.

Sekundärtransport: Transport bereits medizinisch versorgter Notfallpatienten von einem Krankenhaus oder einem entsprechenden Behandlungsort in ein für die Weiterbehandlung besser geeignetes Krankenhaus.

Tertiärtransport: Rückverlegung von definitiv versorgten Patienten aus einem Behandlungszentrum in das Heimatkrankenhaus.

1.2 Rettungsmedizinisches Personal

Notarzt

Erforderlich ist der Fachkundenachweis Rettungsdienst; Voraussetzungen nach den Richtlinien der Bundesärztekammer 1994 (länderspezifische Modifikationen sind möglich).

Zusatz-Weiterbildung Notfallmedizin: Ist bereits in einigen Bundesländern einge- führt und soll zukünftig bundesweit erworben werden können; die Anforderungen sind verglichen mit dem Fachkundenachweis höher.

Keine Bindung an bestimmte Fachrichtung.

Sonderfall: Notarzt auf einem Baby-Notarztwagen, der in einigen Regionen v. a. für Interhospitaltranfers von Neugeborenen vorgehalten wird und meist mit Pä- diatern besetzt ist.

Rettungsassistent, -sanitäter und -helfer

Voraussetzungen/Ausbildung:

Rettungsassistent: 2-jährige theoretische und praktische Ausbildung.

Rettungssanitäter: 13-wöchige theoretische und praktische Ausbildung oder 520 h.

Rettungshelfer: 4-wöchige Ausbildung.

Aufgaben/Funktion:

Präklinische Zusammenarbeit mit dem Notarzt; Unterstützung des Notarztes bei

der Behandlung der Notfallpatienten.

Rettungsassistenten, -sanitäter und -helfer fungieren im bodengebundenen Ret- tungsdienst zugleich als Fahrer der Rettungsfahrzeuge.

Rettungsassistenten führen bei Notfällen ohne Vitalfunktionsbedrohung die prä- klinische Patientenversorgung selbstständig durch.

Notkompetenz:

Durchführung bestimmter, vorher abgesprochener ärztlicher Maßnahmen durch Rettungsassistenten. Voraussetzungen sind:

Es liegt eine akut lebensbedrohliche Situation vor (z. B. Herz-Kreislauf-Still- stand).

Es ist kein Arzt unmittelbar verfügbar.

Die Maßnahme ist ohne sicherere Alternativen geboten und wird vom Ret- tungsassistenten beherrscht.

Wichtige Beispiele sind z. B. die kardiopulmonale Reanimation, eine akute koro- nare Krise oder ein Asthmaanfall. Hierbei kann im Rahmen der Notkompetenz ggf. Folgendes durchgeführt werden:

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Venenzugang und Beginn einer Infusionstherapie (Elektrolytlösung).

Intubation und Beatmung (ohne Relaxanzien!).

Grundlagen der Rettungsmedizin

1.2 Rettungsmedizinisches Personal

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Defibrillation mit AED.

Medikamentengabe, z. B. Nitrate (Spray, Kapseln) bei Angina pectoris, Kortikos- teroide (Spray) bei Reizgasinhalation, Fenoterol (Spray) bei Bronchospasmus bzw. Asthmaanfall, Diazepam (Rectiolen) bei Krampfanfällen im Kindesalter, Glukose 40 50 % bei akuter Hypoglykämie (nach vorheriger Blutzuckerunter- suchung). Nach Einweisung der Rettungsassistenten müssen die Medikamente vom ärztlichen Leiter Rettungsdienst freigegeben werden.

Leitender Notarzt

Alarmierungsindikation: Großschadensereignis bzw. Massenunfall, wenn am Scha- densort eine Koordination der ärztlichen Tätigkeiten erforderlich ist (s. S. 274).

Voraussetzungen/Qualifikationen (Empfehlungen der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin; DIVI):

Fachkundenachweis Rettungsdienst.

Langjährige und anhaltende Tätigkeit im Rettungsdienst.

Abgeschlossene Weiterbildung in einem Fachgebiet mit intensivmedizinischer Tätigkeit.

Detaillierte Kenntnisse der regionalen Rettungs- und Krankenhausstruktur.

Erfolgreiche Teilnahme an einem 40-stündigen Fortbildungsseminar.

Bestellung durch Innenministerium des jeweiligen Landes.

Aufgaben:

Leitung, Koordination und Überwachung aller medizinischen Maßnahmen am Schadensort.

Absprache mit dem Organisatorischen Leiter Rettungsdienst (OrgL, s. S. 4), der für die technische Rettung zuständig ist.

Beratung der technischen Einsatzleitung.

Lagebeurteilung:

Zahl der Verletzten/Erkrankten?

Art der Schädigung?

Fortbestehende Gefährdung?

Eigengefährdung?

Versorgungskapazität am Schadensort ausreichend?

Transportkapazität ausreichend?

Versorgungskapazität der Krankenhäuser ausreichend?

Bildung und Einsatz von Arbeitsgruppen: Bestehend aus Notärzten, Rettungsassis- tenten, Rettungssanitätern, Mitgliedern einer SEG (schnelle Eisatzgruppe, s. u.)

und/oder Laienhelfern.

Sammeln und Sichten der Verletzten (Triage, s. S. 7): Erfolgt auf provisorischen Ver- letztensammelplätzen, deren Natur von den örtlichen Gegebenheiten und der Witterung abhängt, z. B. Turnhallen, Felder oder Zelte.

Festlegung der Behandlungsprioritäten (Triage, s. u.):

Beachte: Behandlungspriorität wiederholt überprüfen!

Festlegung der Transportziele. Einzelne Krankenhäuser nicht mit Patienten über- lasten! Regel bei vielen Verletzten:

Schwerverletzte Patienten in nahe gelegene, geeignete Krankenhäuser.

Leichtverletzte Patienten in weiter entfernte Krankenhäuser.

Beurteilung des Nachschubbedarfs: Material (Infusionen, Medikamente, Verbands- material) und Personal.

Eindeutige Identifikation der Patienten ermöglichen, z. B. durch Armbänder, An- hängekarten oder ganz einfach und in unübersichtlichen Situationen zu bevor- zugen durch Zahlenmarkierung auf Stirn oder Brust mit einem dicken Filz- schreiber.

Medizinische Dokumentation: Am besten auf Vordrucken des Roten Kreuzes o. Ä.

Delegierung medizinischer Maßnahmen an nichtärztliches Personal wie Rettungs- assistenten/-sanitäter und Laien.

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Grundlagen der Rettungsmedizin

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1.3 Rettungsmittel

Normalerweise keine aktive und unmittelbare Teilnahme an der Patientenversor- gung. Beachte: Bei einem Massenanfall von Verletzten übernimmt der ersteintre ende Notarzt die Funktion des Leitenden Notarztes bis der Leitende Notarzt eintri t (Fortführen der Funktion je nach Absprache).

Ärztlicher Leiter Rettungsdienst

Für Management und medizinische Qualität der rettungsdienstlichen Patientenver- sorgung verantwortlicher Arzt, der einer an der notärztlichen Versorgung beteilig- ten Abteilung des Krankenhauses angehört.

Voraussetzungen/Qualifikation:

Abgeschlossene Weiterbildung in einem Fachgebiet mit Bezug zur Notfallmedi- zin.

Fachkundenachweis Rettungsdienst.

Ausbildung als Leitender Notarzt (S. 3).

Langjährige Tätigkeit als Notarzt.

Bestellung durch die für den Rettungsdienst zuständige Behörde.

Weisungsbefugnis:

Der Ärztliche Leiter Rettungsdienst ist in medizinischen Fragen gegenüber der zuständigen Rettungsorganisation und dem nichtärztlichen Personal weisungs- befugt.

Er ist gegenüber den Notärzten weisungsbefugt.

Organisatorischer Leiter Rettungsdienst (OrgL)

Im Rettungsdienst erfahrene Person.

Unterstützung des Leitenden Notarztes beim Einsatz.

Übernahme organisationstechnischer Führungs- und Koordinierungsaufgaben.

Zu Beginn übernimmt einer der ersteintre enden Rettungsassistenten diese Funk- tion (z. B. NEF-Fahrer).

Schnelle Einsatzgruppe (SEG)

Schnell verfügbare Gruppe geschulter medizinischer Hilfskräfte.

Einsatz bei Großschadensereignis.

Erreichbarkeit rund um die Uhr, Eintre en am Einsatzort innerhalb von ca. 30 min nach Alarmierung.

Materialbeschaung (z. B. Aufnahme eines Großschadenssets in der Klinik), Zeltauf- bau, Unterstützung des Rettungsdienstes vor Ort, Betreuung und Abtransport ver- letzter Personen.

Untersteht am Notfallort den Weisungen des Leitenden Notarztes.

1.3 Rettungsmittel

Krankentransportwagen (KTW)

Besatzung:

Mindestens 1 Rettungssanitäter.

Zusätzlich 1 weiterer Rettungshelfer/-sanitäter.

Aus Platz- und Ausstattungsgründen nur eingeschränkte Versorgungsmöglichkeit.

Einsatzindikation:

Transport von Patienten ohne Vitalfunktionsstörungen.

Kein routinemäßiger Einsatz im Rettungsdienst.

Rettungsmedizinischer Einsatz nur in besonderen Situationen (z. B. Großscha- densereignis, S. 7).

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Grundlagen der Rettungsmedizin

1.3 Rettungsmittel

Beachte: Der BegriKrankenwagensollte möglichst nicht verwendet werden (missverständlich, da von Laien oft stellvertretend für alle Rettungsmittel ge- braucht).

Rettungswagen (RTW)

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Besatzung:

Mindestens 1 Rettungsassistent.

Zusätzlich 1 weiterer Rettungshelfer/-sanitäter.

Einsatzindikation:

Akuter Notfall ohne oensichtliche Vitalfunktionsbedrohung.

Zusätzlich zum Einsatz eines NEF oder RTH.

Versorgungsmöglichkeiten: Sicherung der Vitalfunktionen und Notfallbehandlung.

Größerer Innenraum als im KTW, daher besserer Zugang zum Patienten (von al- len Seiten).

Ausreichende medikamentöse und nichtmedikamentöse Ausstattung entspre- chend DIN.

Zusätzlich transportabler Notfallkoer mit den wichtigsten Instrumentarien und Medikamenten zur Behandlung außerhalb des RTW.

Notarztwagen (NAW)

Besatzung:

Fahrer (Rettungsassistent/-sanitäter/-helfer).

Rettungsassistent.

Notarzt.

Einsatzindikation: Akute Bedrohung der Vitalfunktionen.

NAW = arztbesetzter RTW: Ein entsprechendes Fahrzeug kann als NAW und als RTW eingesetzt werden.

Einsatz im sog. Stationssystem : Der Notarzt gelangt mit dem NAW zum Notfallort.

Notarzteinsatzfahrzeug (NEF)

Besatzung:

Fahrer (möglichst Rettungsassistent).

Notarzt.

Aufgabe: Bringt den Notarzt zum Notfallort.

Einsatz im sog. Rendezvoussystem: NEF trit sich mit dem RTW an der Notfallstelle.

Ausstattung:

Notfallkoer (Ausstattung s. Anhang) und weiteres Rettungsmaterial zur Patien- tenversorgung außerhalb des Wagens.

Patiententransport im NEF nicht möglich.

Rettungshubschrauber (RTH)

Standorte in Deutschland: s. Anhang 509, S. 509.

Besatzung: 12 Piloten, 1 Notarzt, 1 Rettungsassistent.

Versorgungsgebiet:

Radius von etwa 50 km um den Standort herum (Stützpunkte der Luftrettung in Deutschland).

Entspricht maximal 10 15 min Flugzeit.

Einsatzarten:

Primäreinsatz: RTH fliegt direkt zum Notfallort.

Sekundäreinsatz: Verlegungsflug von Krankenhaus zu Krankenhaus.

Einsatzindikation: Der RTH kann die Notfallstelle schneller erreichen kann als ein

NAW/NEF. Hierbei ist es unerheblich, ob es sich um traumatologische oder nicht- traumatologische Notfälle handelt.

Vorteile des RTH:

Schnelligkeit.

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Grundlagen der Rettungsmedizin

1
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1.4 Schadenskategorien

Möglichkeit des Erreichens abgelegener, für die bodengebundene Rettung schwer oder gar nicht zugänglicher Regionen.

Nachteile des RTH:

Patientenversorgung während des Transports erschwert:

Beengte räumliche Verhältnisse.

Patient schwerer zugänglich.

Sehr laut.

Erschwerte Möglichkeit der Transportunterbrechung, um wichtige Interventio- nen durchzuführen.

Sicht- und Wetterabhängigkeit der Luftrettung:

Einsatz stets unter Sichtflugbedingungen.

Normalerweise keine Primäreinsätze in der Nacht.

Keine Flugmöglichkeit bei Nebel oder schlechter Sicht aus anderen Gründen.

Gefahren des RTH:

Lebensgefahr durch laufende Rotoren!

Gefahr beim Landen und Starten besonders durch (Hochspannungs)leitungen.

Weitere Rettungsmittel

Siehe auch S. 15.

Notwendig zur Bewältigung besonderer Situationen.

Löschfahrzeuge: Entsendung bei Meldung eines Brandes zusammen mit den Ret- tungsmitteln zur Notfallstelle.

Rüstwagen: Notwendig bei schweren Verkehrsunfällen mit eingeklemmten Perso- nen. Verfügen über hydraulische Rettungsscheren und Spreizer zur Befreiung ein- geklemmter Personen aus dem Wrack.

Drehleiter: Zur Rettung aus großer Höhe.

1.4 Schadenskategorien

Rettungsdienstlicher Notfall

Definition: Unvermittelte schwere körperliche oder geistige Gefährdung eines ein- zelnen Menschen durch Krankheit, Vergiftung oder Verletzung.

Charakteristika:

Fachgerechte, sofortige individualmedizinische Versorgung möglich.

Bewältigung des Notfalls mit den Mitteln des regionalen Rettungsdienstes mög- lich.

Kein Rückgriauf personelle und materielle Reserven erforderlich.

Massenanfall von Verletzten (ManV)

Definition: Notfall mit einer größeren Anzahl von Verletzten oder Erkrankten sowie anderen Geschädigten oder Betro enen. Versorgung mit der vorhandenen und einsetzbaren Vorhaltung des Rettungsdienstes aus dem Rettungsdienstbereich möglich (DIN 13050: 2002-09). (Bsp.: Verkehrsunfall mit mehreren Verletzten.)

Charakteristika:

Zeitliche und örtliche Begrenzung.

Keine Zerstörung der regionalen Infrastruktur.

Überschaubare Anzahl verletzter oder erkrankter Personen.

Individualmedizinische Versorgung zunächst oft nur eingeschränkt möglich.

Koordination der medizinischen und technischen Einsatzkräfte vor Ort erforder- lich.

Indikation für Leitenden Notarzt (s. S. 3) als medizinischer Koordinator.

ManV-Konzepte werden von den Kreisen erstellt und regeln den Ablauf.

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Grundlagen der Rettungsmedizin

Großschadensereignis

1.4 Schadenskategorien

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Definition: Bezeichnet ein Ereignis mit einer so großen Anzahl von Verletzten oder Erkrankten sowie anderen Geschädigten oder Betro enen, dass es mit der vorhan- denen und einsetzbaren Vorhaltung des Rettungsdienstes aus dem Rettungsdienst- bereich nicht bewältigt werden kann (DIN13050: 2002-9).

Charakteristika:

Zeitliche und örtliche Begrenzung.

Keine Zerstörung der regionalen Infrastruktur.

Große Anzahl verletzter oder erkrankter Personen.

Rückgri auf Ressourcen anderer Rettungsdienstbereiche erforderlich.

Individualmedizinische Versorgung zunächst oft nur eingeschränkt möglich.

Koordination der medizinischen und technischen Einsatzkräfte vor Ort erforder- lich.

Indikation für Leitenden Notarzt (s. S. 3) als medizinischer Koordinator.

Katastrophe

Definition: Außergewöhnlich schwerwiegendes und umfangreiches Ereignis mit Gefährdung von Leben und Gesundheit sehr vieler Menschen. (Bsp.: Naturkatastro- phen wie Erdbeben, Überschwemmungen, Nuklearunfälle.)

Charakteristika:

Zerstörung der regionalen Infrastruktur.

Kann mit regional verfügbaren Kräften nicht bewältigt werden.

Schadensereignis zeitlich und/oder örtlich schwer abzugrenzen.

Schadensereignis wird durch zuständigen Hauptverwaltungsbeamten zur Kata- strophe erklärt.

Bewältigung des Schadensereignisses durch den Katastrophenschutz.

Individualmedizinische Versorgung meist nicht möglich.

Triage (Sichtung)

Vorhandene Kapazität an Ärzten, nichtärztlichen Helfern und Transportmitteln so nutzen, dass der größtmöglichen Anzahl an Patienten die bestmögliche Hilfe zuteil wird.

Rasche Sichtung (Anhaltspunkt: max. 2 min/Patient) und Einteilung der Patienten in verschiedene Behandlungskategorien (s. Tab. 1.1). Patienten mit geeigneten Sichtungskarten versehen.

Zuordnung in kürzeren Abständen überprüfen und ggf. modifizieren.

Mögliches Vorgehen (pro Patient nicht mehr als 2 min):

Kurzanamnese mit Beurteilung der individuellen Begleitumstände bei grundsätz- lich bekannter Schadenslage.

Überprüfen von Bewusstseinslage und Schmerzäußerungen.

Orientierende Untersuchung von Atmung und Kreislauf Palpation des Pulses, RR-Messung (Delegation an Rettungsassistent), Auskultation der Lunge, insbe- sondere bei Atemnot.

Thorax- und Beckenkompression.

Bewegen bzw. Palpieren von Extremitäten.

Im Anschluss an die Sichtung Entscheidung über die Transportpriorität:

Hohe Transportpriorität a.

Niedrige Transportpriorität b.

Schnellsichtung:

Bei ManV bleibt oftmals keine Zeit für eine ausführliche Sichtung.

Daher zunächst Schnellsichtung mit folgender Kennzeichnung:

Rotes Klettband: Schwerverletzte Patienten, die so schnell wie möglich aus dem Schadensraum gerettet und behandelt werden müssen (entspricht Kate- gorie 1 [ggf. + 4]).

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Grundlagen der Rettungsmedizin

1
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1.5 Rechtsmedizinische Aspekte

Tab. 1.1 Sichtungsschema nach Konsensus-Konferenz des BMI, 2002.

Farbkodierung

Kategorie Beschreibung (Beispiel)

Behandlungspriorität

rot

1

akute, vitale Bedrohung (Span- nungspneumothorax Thorax- drainage; akute respiratorische Insuffizienz Intubation, Beat- mung; Abdominaltrauma mit Schockentwicklung zügiger Transport)

dringliche Sofort-

 

behandlung und/oder

zügiger Transport

gelb

2

schwer verletzt, aber zunächst keine akute Vitalbedrohung (größere Weichteilverletzungen, Oberschenkelfraktur, Abdominal- trauma ohne Schock)

dringliche Behandlung

grün

3

leicht verletzt (Unterschenkelfrak- tur, leichte Verbrennungen), gehfä- hige Patienten

keine dringliche

 

Behandlungsindikation

blau

4

ohne Überlebenschance (weite, lichtstarre Pupillen nach Schädel- Hirn-Trauma mit Hirnaustritt)

humanitäre Betreuung

schwarz

Tot

Kennzeichnung

Kategorie 4 kommt nur nach Ausrufung des Katastrophenalarms durch den Regierungspräsidenten zum Tragen. Bei einem Massenanfall von Verletzten und erhaltener Infrastruktur sollte eine Behandlung der Patienten der Kategorie 4 möglich sein, da eine Einschätzung der Prognose vor Ort extrem schwierig ist, sodass Kategorie 4 üblicherweise Kategorie 1 zugeordnet wird.

Weißes Klettband: Alle anderen (Kategorie 23 [4]) einschließlich Unverletzter und Verstorbener. Bedeutung: Sichtung hat stattgefunden, keine Behand- lungspriorität.

Die eigentliche reguläre Sichtung ist baldmöglichst nachzuholen z. B. in der Pa- tientenablage oder Rettungsstation. Der Patient erhält dann eine Anhängekarte anstelle des Klettbandes.

1.5 Rechtsmedizinische Aspekte

Arzt-Patient-Vertrag

Mit dem Beginn der Behandlung eines Notfallpatienten geht der Notarzt mit diesem stillschweigend einen Dienstvertrag ein, der Folgendes beinhaltet:

Gewissenhafte Untersuchung.

Sorgfältige Behandlung nach vorheriger Aufklärung über deren Risiken.

Anfertigung adäquater ärztlicher Aufzeichnungen (z. B. Einsatzprotokoll).

Ggf. Ausstellung von Zeugnissen und Attesten (im Rettungsdienst jedoch unüb- lich).

Aufklärung und Einwilligung

Aufklärungspflicht besteht auch im Rettungsdienst: Bewusstseinsklare, einwilli- gungsfähige Patienten müssen grundsätzlich immer über alle geplanten Maßnah- men und Eingri e (s. u.) angemessen aufgeklärt werden und ihr Einverständnis ge- ben.

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Grundlagen der Rettungsmedizin

1.5 Rechtsmedizinische Aspekte

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1

Ausnahmen: Eine Aufklärung braucht nicht zu erfolgen bei nicht einwilligungsfähi- gen Patienten (Geschäftsführung ohne Auftrag, s. u.).

Die Aufklärung kann umso knapper erfolgen:

Je dringlicher der Eingri .

Je geringer das Risiko.

Modus der Aufklärung: Im Rettungsdienst in der Regel mündlich, am besten in An-

wesenheit von Zeugen (z. B. Rettungspersonal).

Einwilligung:

Für jeden ärztlichen Eingri , auch im Rettungsdienst, grundsätzlich erforderlich.

Nur ein ausreichend aufgeklärter Patient kann rechtswirksam einwilligen.

Ablehnung von Behandlung/Transport:

Wenn bewusstseinsklare Patienten ohne erkennbare Einschränkung der Ein- sichts- und Einwilligungsfähigkeit eine nach ärztlicher Ansicht gebotene Behand- lung ablehnen, so ist dies immer, also auch im Rettungsdienst zu respektieren.

Je bedrohlicher die Erkrankung des Patienten ist, desto stärker muss der Arzt dem Patienten die Folgen seiner Behandlungs-/Transportverweigerung vor Au- gen führen!

Eine Ablehnung der Behandlung und/oder des Transports in die Klinik ist ent- sprechend (am besten zeugenschaftlich) zu dokumentieren.

Wenn möglich, Patienten einen entsprechenden im NAW vorgehaltenen Vor- druck unterschreiben lassen, z. B. mit dem Wortlaut: Ich lehne den medizinisch notwendigen Transport in die Klinik und eine weitergehende ärztliche Behand- lung gegen ausdrücklichen Rat des Notarztes ab. Ich bin auf die möglichen, u. U. lebensbedrohlichen Folgen meiner Entscheidung hingewiesen worden. Beachte:

Ohne Einwilligung ist jeder Eingri eine Körperverletzung im Sinne der §§ 223 StGB und § 823 BGB.

Auch rettungsdienstliche ärztliche Hilfe gebietet Beachtung aller Kriterien der Sorgfaltspflicht.

Geschäftsführung ohne Auftrag

Voraussetzungen:

Unaufschiebbare Behandlungsnotwendigkeit.

Einwilligung nicht möglich, z. B.:

Aufgrund von Bewusstseinstrübung oder Bewusstlosigkeit.

Bei Verwirrtheitszuständen oder Geisteskrankheit (auch durch Schock oder Al- kohol- und Drogeneinwirkung).

Bei Minderjährigen oder unter Betreuung stehenden Patienten, ohne Anwe- senheit der Eltern bzw. des Betreuers.

Bei Erfüllung dieser Voraussetzungen:

Gilt die grundsätzliche Annahme, dass ärztliche Hilfe dem Willen des Patienten entspricht.

Bedarf es keiner Einwilligung zum ärztlichen Eingri .

Muss die Behandlung auch dann erfolgen, wenn vor dem Bewusstseinsverlust vom Patienten ärztliche Behandlung abgelehnt oder der Wille zum Sterben ge- äußert wurde (z. B. Abschiedsbrief bei Suizidversuch).

Neue gesetzliche Regelungen hinsichtlich Patientenverfügungen stärken deren Ver- bindlichkeit.

Prinzipiell müssen Patientenverfügungen, welche die Behandlung begrenzen, be- achtet werden. Es obliegt der Einschätzung des Notarztes, ob die Behandlung durchgeführt werden soll. Die Entscheidungszeit (insbesondere bei Reanimationen) ist extrem kurz, sodass sich der Notarzt i. A. für eine Reanimation entscheidet, wenn keine in naher Zukunft zum Tode führende Grunderkrankung vorliegt (z. B. Tumor im Endstadium), oder eine Patientenverfügung eine Reanimation klar untersagt.

Gesetzliche Grundlage: §§ 677681 BGB.

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Grundlagen der Rettungsmedizin

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1.5 Rechtsmedizinische Aspekte

Vorläufige Unterbringung (Zwangseinweisung)

Definition: Zwangsweise Unterbringung in der geschlossenen Abteilung eines psy-

chiatrischen Krankenhauses.

Indikation: Vorliegen folgender Symptome/Situationen, die anderweitig nicht adä- quat therapiert bzw. bewältigt werden können:

Akute Erregungs- und Verwirrtheitszustände (Agitiertheit, Delir).

Drohende Selbstgefährdung, z. B. bei geplantem Suizidversuch oder manifester Drogen- oder Alkoholabhängigkeit.

Drohende Fremdgefährdung.

Vorgehen , wenn ein Patient von der Notwendigkeit der Einweisung in die Klinik nicht überzeugt werden kann:

Polizei verständigen.

Diese nimmt auf der Grundlage der Empfehlungen des Notarztes (jedoch grund- sätzlich nach eigenem Ermessen) die Unterbringung in der psychiatrischen Klinik auch gegen den Willen des Patienten vor.

Gewaltanwendung gegenüber dem Patienten nur durch Polizei! (Ausnahmen: In Notwehrsituationen oder akuter Lebensgefahr für den Patienten).

Richterlicher Beschluss zur Einweisung muss spätestens am Tag nach der vorüber- gehenden Unterbringung vom für die stationäre Behandlung verantwortlichen Arzt eingeholt werden.

Einzelheiten regeln die im Detail unterschiedlichen Unterbringungsgesetze der ein- zelnen Bundesländer.

Leichenschau

In Deutschland ist die Leichenschau grundsätzlich ärztliche Aufgabe, jedoch nicht unbedingt Aufgabe des Notarztes. In einzelnen Bundesländern abweichende Regel- ungen zu den Aufgaben des Notarztes bei der Leichenschau.

Mögliche Situationen, in denen der Notarzt mit der Notwendigkeit einer Todesfest- stellung bzw. Leichenschau konfrontiert wird:

Patient bei Eintre en des Notarztes bereits tot. Der Notarzt ergreift keine thera- peutischen Maßnahmen.

Erfolglose Reanimation bei leblos aufgefundenen Patienten.

Tod des Patienten während des Einsatzes.

Todesbescheinigungen:

Sind von dem Arzt auszufüllen, der die Leichenschau durchgeführt hat.

Sind im NAW, auf der Rettungswache oder im Standortkrankenhaus vorzuhalten.

Weichen im Detail bundeslandabhängig voneinander ab; es gibt (z. Zt.) keine

bundeseinheitlichen Totenscheine.

Maßnahmen des (Not)Arztes bei der Leichenschau und ggf. Vermerk auf dem Lei- chenschauschein:

Feststellung des Todes.

Feststellung des Todeszeitpunkts.

Feststellung der Todesursache.

Feststellung der Todesart.

Feststellung des Todes

Grundsätzliches:

Der Tod wird grundsätzlich festgestellt bei irreversiblem Aussetzen von Kreislauf, Atmung und Hirnfunktion.

Der isolierte Hirntod kann präklinisch nicht festgestellt werden, sondern nur auf der Intensivstation einer Klinik.

Unsichere Todeszeichen: Zeichen des klinischen Todes:

Atemstillstand: Keine sichtbare Atemtätigkeit.

Kreislaufstillstand: Pulslosigkeit.

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Grundlagen der Rettungsmedizin

Herzstillstand: Fehlen von Herztönen.

Reflexlosigkeit.

Totenblässe der Haut.

1.5 Rechtsmedizinische Aspekte

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Beachte: Unsichere Todeszeichen reichen allein nicht aus, um den Tod festzustellen!

Sichere Todeszeichen:

Totenflecken: Frühes Todeszeichen.

Auftreten 30 60 min nach Eintritt des Todes an den abhängigen Körperpar-

tien.

Wegdrückbarkeit bis zu 12 36 h nach Eintritt des Todes (länger bei Kälte, kür- zer bei Wärme). Cave: Verwechslung mit Hämatomen, Dekubitus!

Totenstarre: Frühes Todeszeichen.

Auftreten 1 2 h nach Todeseintritt, meist am Kiefergelenk beginnend.

Volle Ausprägung nach etwa 612 h (Variationsbereich: 220 h!).

Rückbildung 36 48( 96) h nach Eintritt des Todes (verzögert bei Kälte, be- schleunigt bei Wärme).

Leichenfäulnis: Spätes Todeszeichen.

Eintritt je nach äußeren Umständen (Wärme, Feuchtigkeit) Stunden bis Tage nach Eintritt des Todes.

Evtl. gänzliches Ausbleiben der nassen Leichenfäulnis (Mumifizierung).

Mit dem Leben unvereinbare Verletzungen, z. B.:

Dekapitation.

Zertrümmerung von Schädel und Gehirn.

Zerstückelung.

Einäscherung.

Formelle Todesfeststellung:

Aufgrund klinischer Untersuchung nur bei Vorliegen eines sicheren Todeszei- chens!

Niemals nur aufgrund von Zeichen des klinischen Todes! Gegebenenfalls Zusatz- untersuchungen, z. B. EKG, vornehmen oder Eintreten früher sicherer Todeszei- chen abwarten.

Praktisches Vorgehen bei noch nicht ausgeprägten sicheren Todeszeichen: Kann der Notarzt bei gerade verstorbenen Patienten nicht warten, bis sichere Todeszeichen auftreten, so gibt es folgende Möglichkeiten:

Ein anderer Arzt (z. B. der Hausarzt) stellt später den Tod fest und füllt den Toten- schein aus.

Der Notarzt stellt den Tod bei sicherem Vorliegen aller klinischen Todeszeichen und sicher über 5 10 min abgeleitetem Nulllinien-EKG fest.

Cave Scheintod! Besondere Vorsicht mit der Todesfeststellung ist geboten bei:

Neugeborenen.

Unterkühlten Patienten.

Exsikkierten Patienten.

Intoxikierten Patienten; vor allem Barbituratintoxikationen.

Patienten mit Herzschrittmachern.

Wichtig! ▶ Niemals darf der Tod vorschnell festgestellt werden! Im Zweifelsfall muss das Eintreten sicherer
Wichtig! ▶ Niemals darf der Tod vorschnell festgestellt werden! Im Zweifelsfall muss das Eintreten sicherer
Wichtig! ▶ Niemals darf der Tod vorschnell festgestellt werden! Im Zweifelsfall muss das Eintreten sicherer

Wichtig! Niemals darf der Tod vorschnell festgestellt werden! Im Zweifelsfall muss das Eintreten sicherer Todeszeichen abgewartet werden. Bei Zeichen des klinischen Todes (unsichere Todeszeichen) muss unverzüglich die Indikation zur kardiopulmonalen Reanimation geprüft werden!

Todes (unsichere Todeszeichen) muss unverzüglich die Indikation zur kardiopulmonalen Reanimation geprüft werden!

Feststellung des Todeszeitpunkts

Beobachteter Tod unter laufender EKG-Ableitung: Todeszeitpunkt = Beginn der Asystolie.

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Grundlagen der Rettungsmedizin

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1.5 Rechtsmedizinische Aspekte

Tod unter Reanimation:

Zwischenzeitliche Erzielung von elektrischen und mechanischen spontanen Herzak- tionen (tastbarer Puls): Todeszeitpunkt = Beginn der definitiven Asystolie.

Keine Erzielung elektrischer und mechanischer spontaner Herzaktionen: Todeszeit-

punkt liegt vor dem Beginn der Reanimation.

Keine Beobachtung des Todeseintritts: Exakte Feststellung des Todeszeitpunkts grundsätzlich schwierig, insbesondere für den Notarzt. Hinweise ergeben sich u. a. aus:

Befragung von Angehörigen oder Augenzeugen.

Konstellation der Todeszeichen.

Körpertemperatur , sofern tief rektal (810 cm ab ano) gemessen: Temperaturab- fall zunächst um etwa 1°C/h, nach der 4. h um ca. 0,5°C/h (verzögerte Abkühlung in warmer Umgebung, beschleunigter Temperaturabfall in kalter Umgebung).

Supravitale Reaktionen:

Pupillenreaktion: Einträufeln pupillenverengender (β -Blocker, Pilocarpin) oder pupillenerweiternder Augentropfen (Atropin, Adrenalin) führt bis ca. 4 5 h nach Todeseintritt zu einer entsprechenden Pupillenreaktion. Mit Pilocarpin sogar noch bis zu 21 h nach Todeseintritt!

Mechanische Muskelerregbarkeit: Auslösung eines muskulären Wulstes nach kräftigem Beklopfen der Muskulatur bis zu ca. 6 h nach Todeseintritt. (Vorge- hensbeispiel: Schlag mit einem stumpfen Messerrücken auf die Oberschen- kelstreckmuskulatur.) Beachte: Im Zweifel Rechtsmediziner zu Rate ziehen!

Feststellung der Todesursache

Grundsätzliche Probleme:

Der Notarzt kennt den Patienten und seine genaue Vorgeschichte meist nicht.

Selbst bei Tod eines Patienten mit bekanntem, schwerem chronischen Leiden (z. B. Herzinsuzienz NYHA III und IV) kann ein Tötungsdelikt (z. B. Vergiftung) durch klinische Untersuchung allein nie sicher ausgeschlossen werden.

Die genaue Todesursache bleibt daher ohne Obduktion meist mehr oder weniger

spekulativ. Die Rate an Fehldiagnosen (gemessen an den späteren Obduktionser- gebnissen) liegt > 60 %, selbst bei Versterben in einer Universitätsklinik noch bei 50 %!

Der Notarzt kann eine Obduktion nicht anordnen; er kann jedoch durch Beschei- nigung einer nicht aufgeklärten Todesursache eine polizeiliche Ermittlung initiie- ren (s. u.).

Dennoch wird vom Notarzt (bzw. dem die Leichenschau durchführenden Arzt) z. Zt. noch in den meisten Bundesländern verlangt, bei Bescheinigung eines na- türlichen Todes die Todesursache auf dem Totenschein zu vermerken.

Feststellung der Todesursache stützt sich auf:

Körperliche Untersuchung bzw. Leichenschau.

Angaben des Hausarztes.

Umstände des Todes.

Indirekte Schlussfolgerungen aus eingenommenen Medikamenten.

Angaben der Angehörigen bzw. Schilderungen der Symptome vor Todeseintritt durch Augenzeugen ( Cave: Möglichkeit der bewussten Falschaussage zwecks Ver- deckung einer Straftat!).

Untersuchung des Patienten zur Todesursachen- und Todesartfeststellung:

Patienten unbedingt vollständig entkleiden und dann von oben bis unten und von vorne und hinten inspizieren!

Besonders achten auf:

Einstichstellen (alle Pflaster und Verbände entfernen!).

Strangulationsmarken am Hals.

Kratzspuren an Hals und Gesicht.

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Grundlagen der Rettungsmedizin

1.5 Rechtsmedizinische Aspekte

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Abwehrverletzungen an Händen (Handflächen) und Fingern.

Strommarken.

Punktförmige Bindehautblutungen bei gewaltsamen Erstickungsarten.

Feststellung der Todesart

Entscheidung zwischen folgenden möglichen Todesarten , basierend auf dem Ergeb- nis der Leichenschau (in einzelnen Bundesländern wird abweichend verfahren):

Natürlicher Tod: Jeder Tod, der auf eine natürliche Erkrankung zurückzuführen ist. Diese Erkrankung muss im Leichenschauschein benannt werden und ein plausibler Grund für den Todeseintritt sein.

Nicht natürlicher Tod: Jeder Tod, der auf eine äußere (Gewalt)Einwirkung zurück- zuführen ist.

Beispiele sind Tod durch Unfall, Vergiftung, Suizid, Mord.