TRANSCRIÇÃO DE OBSTETRÍCIA 26/10 – MODIFICAÇÕES DO ORGANISMO MATERNO

1. POSTURA E DEAMBULAÇÃO
Durante a gestação a mulher vai ter diversas transformações. A medida que a gestação vai evoluindo a placenta produz
muito estrogênio, muita progesterona, prolactina, cortisol e HPL (“hormônio da diabete”). A progesterona vai relaxar
toda a musculatura lisa, e junto com esses hormônios dão uma frouxidão nos ossos. Outra, o útero gravídico e o
aumento das mamas, aumentam o peso nessa região, assim a gestante joga a coluna e a escápula para trás (por causa
do centro gravitacional) e assim se acentua uma lordose e posteriorização da escápula. Então uma queixa frequente
vai ser lombalgia, cervicalgia, tudo por causa dessa postura da coluna. Os locais mais comuns são a lombar, o dorso e
a cervical. Outra, ocorre uma frouxidão desses ligamentos, inclusive o sacro fica mais móvel (a articulação sacroilíaca
fica mais frouxa para adaptar o útero gravídico). A marcha dessa mulher vai ser anserina (afasta mais as pernas, lordose
para a frente e marcha em ganso).
O que você pode prescrever para essa lombalgia e cervicalgia?
- Cintas próprias para gestante;
- Analgésicos Dipirona e paracetamol);
- NÃO PODE AINES “diclofenaco, ibuprofeno, tilatil (tenoxican)...” (eles podem fechar o ducto arterial venoso da
criança, principalmente no final da gestação, a criança morre; Google: facilitam o fechamento do ducto arterioso ao bloquear a
síntese de prostaglandinas).
- Corticoide pode usar.

2. METABOLISMO GLICÍDICO
Devemos lembrar: “a mulher gestante utiliza para ela pouca glicose” e “o feto utiliza muita glicose”.
A placenta começa a produzir os hormônios contrainsulínicos (aumentam a resistência à insulina), assim a insulina
materna não funciona tão bem e começa a sobrar glicose para o bebê (a glicose passa por difusão facilitada pela
placenta para o bebê). É no terceiro trimestre que o bebê mais precisa de glicose (época que ele cresce mais). Assim,
por volta de 24 semanas (no segundo trimestre) a placenta lança o hormônio HLP (hormônio lactogênio placentário)
que é o mais contrainsulínico (por isso que vamos rastrear diabetes com 24 semanas). É no segundo e no terceiro
trimestre que vai ter uma maior concentração desses hormônios contrainsulínicos. Com essa glicose indo para o bebê
como a mãe vai obter energia? Ela vai usar lipídios. Por isso, durante os 2 primeiros trimestres a mãe aumenta a
produção de lipídios (armazena), e no terceiro trimestre ela deixa de armazenar e passa a fazer lipólise (os lipídios
podem ser convertidos em glicídios). O metabolismo proteico não tem muita alteração na gestação.
O que o feto mais usa da mãe é a glicose e os aminoácidos. E os lipídios? (feto precisa para desenvolver cérebro,
SNC...). Os lipídios não conseguem atravessar a barreia placentária.

3. METABOLISMO LIPÍDICO
O fígado da gestante não (TGO e TGP cursam normais).
Nos primeiros trimestres ocorre o acúmulo de lipídios na gestante, fígado dela começa a trabalhar muito (embora não
curse com a função hepática alterada; TGO e TGP normais) e produz muito lipídio. O lipídio mais produzido é o VLDL
(que tem mais baixa densidade). Assim, se você pedir lipidograma gestante vai está muito alto (mas é um aumento
comum, normal). O VLDL é um lipídio muito versátil, facilmente convertidos em outra coisa, como glicose. Ele pode
ser usado para isso (gerar glicose). Ele também pode ser convertido em corpos cetônicos. Esses sim (corpos cetônicos)
atravessam a barreira placentária (VLDL, HDL, quase não conseguem atravessar. Só os corpos cetônicos). Então, a
fonte principal de lipídios para o feto serão os corpos cetônicos. Existem também os lipídios essenciais (que são
aqueles não produzidos pelo ser humano e que precisam ser ingeridos pela dieta). Eles são muito importantes na
gestação e os principais são o ômega 3 e o ômega 6 (encontrados nos peixes de água fria, linhaça, abacate), sendo
importantes para a formação feto-placenta, SNC da criança, retina e até homeostase da gestante. É importante incluí-
los desde o início da gestação. No primeiro trimestre você vai orientar pela dieta (em razão da hiperêmese não é bom
incluir as cápsulas aqui, “só se ela der conta de tomar”) e pode suplementar com as cápsulas no 2 trimestre em diante.
Uma outra coisa sobre os lipídios: você não pode diminuir muito a ingesta de gorduras pela gestante, já que ela precisa
acumular gordura e usá-la como fonte. A mama durante a gestação cria receptores também para a ação de enzimas
lipolíticas (lipases) e transforma assim o VLDL em gordura para o leite.
 4. METABOLISMO HIDROELETROLÍTICO
A gestante retém mais água para manter o plasma fluido e facilitar a difusão de nutrientes para o organismo e placenta.
Para ocorrer essa retenção são necessários os eletrólitos. Assim, ocorre a mudança na reabsorção do sódio, através
da alteração do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA). A gestante altera a recaptação de sódio pelo SRRA
e isso é normal (fisiológico). Ao reabsorver o sódio, ocorre aumento do volume plasmático (tanto intravascular quanto
extravascular), isso também é fisiológico. O aumento do volume extravascular causa edema gravídico (normal) e o
aumento do volume intravascular causa hemodiluição. Todo esse plasma (esse maior fluxo sanguíneo do intravascular)
vai passar pelo rim e ocorrer um aumento da taxa de filtração glomerular (TFG). Assim esse aumento da TFG favorece
a perda de muitas partículas que deixam de ser reabsorvidas (por causa desse fluxo e volume todo). Glicose: Entre as
principais moléculas perdidas temos a glicose (a oferta de glicose sanguínea na gestante é maior, ela está mais
disponível no plasma por conta dos hormônios contrainsulínicos). Na gestante é normal essa glicosúria (glicose na
urina), não devendo ser usada como diagnóstico de diabetes. Proteína: Outras moléculas que também são perdidas
são as proteínas. É muito comum (normal) na gestante proteinúria (proteína na urina). Essa proteinúria na gestante é
do tipo não seletiva (perde albumina, globulinas...). Isso é o oposto da síndrome nefrótica que é seletiva (perde
albumina). No exame de proteinúria de 24 horas os valores de referência para um adulto normal (não gestante) é de
no máximo 30 miligramas (mg). Na gestante ele valor aumenta, sendo comum (normal) você encontrar valores de 100,
150, 200 mg. O valor limite vai ser 300 mg. A partir desse valor pode ser HELLP, pré-eclâmpsia. Assim, valores acima
de 300 mg indicam comprometimento renal na gestante. Albumina: a concentração no plasma diminui. É normal uma
hipoalbuminemia, o que diminui a pressão coloidosmótica, favorecendo mais edema. Isso vai tentando compensar
com a retenção de sódio (para segurar esse líquido no vaso). Creatinina: os níveis sanguíneos de creatinina (medida
no sangue) estão baixos na gestante por causa da hemodiluição e da filtração. Cálcio: na gestação vai constituir os
ossos da criança, sendo mais absorvido na alimentação (aumenta a absorção no trato intestinal). A síntese de vitamina
D vai estar aumentada (já que ela é usada para favorecer a absorção do cálcio). Assim, orientar o banho de sol para a
aumentar a síntese dessa vitamina. Se os níveis de cálcio estiverem muito baixos na gestante, você deve repor, sendo
hoje em dia rotina a dosagem de vitamina D no pré-natal.
Comentário sobre dieta hipossódica: você só deve diminuir a ingesta de sal da gestante hipertensa (que já era
hipertensa); se ela não é hipertensa não é bom essa restrição excessiva de sal. (Google: A boa concentração de sal auxilia na
homeostase. Em gestantes, há um acúmulo de líquidos, natural por causa da gravidez. Este excesso de água faz com que a dissolução do sal seja
mais rápida do que em mulheres não grávidas, por isso é preciso muita cautela na restrição extremada.)

5. SISTEMA CARDIOVASCULAR
Por causa dessa retenção de sódio e aumento do volume plasmático (em torno de 50%, “de 5 litros para 7 litros”)
ocorre aumento do débito cardíaco. Ocorre também aumento da frequência cardíaca (FC) em razão da
hemodiluição/anemia (número de eritrócitos tá maior, porém o volume sanguíneo está elevado). É um aumento da
FC com aumento do volume sanguíneo. É na gestação que muitas mulheres se descobrem cardiopatas (ex.
valvulopatias) em razão dessas alterações, sendo em algumas cardiopatas proibitivo a gestação. A época de maior
descompensação para as cardiopatas é no pós-parto, por que agora acaba o mecanismo de retenção de sódio, a
pressão coloidosmótica volta ao normal e o liquido que estava no extravascular volta para dentro do vaso. Ela precisará
aumentar muito a diurese. Vasos sanguíneos: Perifericamente ocorre uma vasodilatação, para aumentar a chegada
de sangue no concepto. É o oxido nítrico (NO) que mais faz essa vasodilatação. Isso diminui a resistência periférica dos
vasos, favorecendo o edema, principalmente nos MMII. O útero gravídico à medida que aumenta de tamanho vai
dificultando o retorno venoso ao comprimir a veia cava inferior, já que o útero acaba crescendo com um desvio para
o lado direito da paciente “dextrorrotação uterina” (no lado esquerdo temos o colo sigmoide que favorece esse
desvio). Isso aumenta o edema nos MMII, aumenta o risco de tromboses (por causa da estase) e aumenta incidência
de hemorroidas (por causa da congestão). É comum episódios de síncopes (desmaios) principalmente no final da
gestação justamente por conta desse retorno venoso dificultoso. Em caso de desmaios, deite a paciente virada para o
lado esquerdo, para retirar essa compressão sobre a veia cava. PA: ocorre diminuição do nível pressórico da gestante
em razão do aumento volume plasmático e diminuição da resistência periférica (ocorre vasodilatação pelo NO). Os
níveis caem até 10 mmHg ás vezes (ex. cursa a gestação com 10 por 7), sendo o normal então baixar a PA. Na
hipertensão gestacional a gestante não tem essa vasodilatação, ela tem uma vasoconstrição para aumentar a pressão.
Nesse caso, tem diminuição de NO e aumento de substâncias que fazem vasoconstrição como o tromboxano.
 6. SISTEMA SANGÚINEO
Hemácias, Hg e Ht: Na gestação ocorre aumento da eritropoiese e consequentemente ocorre aumento da absorção
de ferro pelo TGI (a medula precisa de mais ferro para a hemoglobina). Antes de engravidar então é bom avaliar os
níveis de ferro e hemoglobina (Hg) nas pacientes, tratar as verminoses. O hematócrito (Ht) está diminuído na gestação
(mesmo com o aumento de eritrócitos) em razão da hemodiluição (aumento do volume plasmático). Por isso a
frequência cardíaca está um pouco aumentada, já que ela precisa aumentar o fluxo sanguíneo para oxigenar melhor.
Plaquetas: geralmente estão abaixo de 150.000, sendo considerado normal até 80.000. ATENÇÃO: abaixo de 100.000,
cuidado com a síndrome HELLP (junto com PA elevada). Leucócitos: estão aumentados mesmo sem infecção, sendo
normal até 20.000 (alguns autores 25.000), principalmente após o parto, com todo o processo inflamatório envolvido.
Nesses casos, avaliar sempre se existe a presença de desvio à esquerda junto com essa leucocitose (Natan: desvio à
esquerda é o aumento de células jovens). Coagulação: a gestante está num estado de hipercoagulabilidade, pois
aumentam os fatores trombogênicos; os fatores de coagulação estão mais exacerbados no sangue.

7. SISTEMA URINÁRIO
Revisão: Ocorre aumento do mecanismo de retenção de sódio; o volume plasmático circulante é maior, aumentando
a taxa de filtração glomerular (ocorre glicosúria e proteinúria). Os níveis de creatinina sanguínea estão menores.
Ureteres: A progesterona relaxa a musculatura dos ureteres, resultando em ureteres com as paredes mais relaxadas,
dificultando o fluxo de urina, e deixando os ureteres mais edemaciados, favorecendo a retenção de líquidos nesses
ureteres. Rim: A medida que a gestação evolui, aumenta o útero e este comprime o ureter direito. O rim direito
encharca (por causa da urina parada) e ocorre hidronefrose (leve), mas é comum. Junta hidronefrose + relaxamento
dos ureteres (estase) + glicosúria + uretra curta = infecção urinária. A Escherichia coli é a bactéria mais comum aqui e
é a que mais leva a quadros de sepse na gestação (faz ascensão e pielonefrite muito rápido). Por isso tratar bacteriúria
assintomática sempre.

8. SISTEMA RESPIRATÓRIO
O útero gravídico vai empurrar o diafragma para cima, mas a capacidade pulmonar da gestante está normal. Isso
porque a progesterona relaxa a musculatura das costelas e do diafragma, aumentando o diâmetro latero-lateral e
anteroposterior, para compensar a subida. Elas também fazem hiperventilação (mais trocas gasosas) porém a
frequência respiratória está normal (por causa do aumento do diâmetro do tórax). A pressão parcial de oxigênio (Po2)
é maior (elas usam mais oxigênio). O problema é que ela não tem um volume residual grande (está muito reduzido).
Se a Po2 está maior, logo a Pco2 está menor, isso pode gerar uma alcalose respiratória (ela tem pouco CO2 e o CO2 é
ácido), sendo o Ph um pouco mais elevado (mais ou menos 7,45 por aí). Essa alcalose precisa ser compensada, e ela
faz isso aumentando a excreção de bicarbonato (HCO3) pelo rim na urina. Asma e pneumonia descompensam mais
fácil na gestante. Cuidado com a prescrição de atividade aeróbica para a gestante, ela tem pouco volume residual.

9. SISTEMA DIGESTÓRIO
No primeiro trimestre tem muita hiperêmese. A musculatura lisa do TGI está mais relaxada (por causa da
progesterona), o que gera muita constipação e hemorroidas. Ocorre relaxamento do esfíncter gastresofágico também,
o que favorece a pirose e o refluxo, que são comuns na gestação. A vesícula fica mais “preguiçosa”, aumentando assim
a lama biliar. O esvaziamento da vesícula fica mais lento e acontece muito a formação de colelitíase (muito comum
gestante com coledocolitíase e que precisa fazer CPRE). Ocorre aumento da absorção de ferro e cálcio. Atividade
hepática: fica mais atuante por causa dos lipídios, mas a função está normal.
Orientações para a constipação: ingerir mais fibras solúveis, beber água e deambular.

10. PELE E FÂNEROS

Pele: pode ocorrer o cloasma gravídico (orientar evitar a exposição solar e o uso de filtro solar no rosto). Na gestação,
devido aos níveis aumentados de estrogênio ocorre ativação acentuada de melanócitos resultando no escurecimento
da linha alba. É comum o surgimento estrias (minimiza com ingestão de bastante liquido) e telangiectasias. Fâneros:
Unhas quebradiças por causa do alto consumo de ferro e cálcio pelo feto.

11. VULVA E VAGINA

Vulva: fica mais roxeada (vagina também fica) e edemaciada (Sinal de Kluge: coloração violácea da vagina. Fonte
google). Vagina: Ph na gestação diminui, por que aumenta a defesa local em razão do aumento de estrogênio e da
população de lactobacilos. Vai ser comum candidíase na gestação por causa desse ph mais ácido (só que o pior para a
gestação é a vaginose que aumenta o TPP e bolsa rota, já a Candida não é prejudicial). Com essa acidez a proliferação
de células na vagina fica maior (as camadas aumentam, fica mais estratificada). Então é comum eliminar muita
secreção e descamação. Colo: colo da gestante é mais amolecido. A progesterona age espessando o muco e
aumentando as glândulas na endocervice. Inclusive exteriorizando a JEC (ectopia) de tanta produção glandular. Forma
um verdadeiro tamponamento aqui (por isso no preventivo da gestante não precisa passar a escovinha, só com a
espátula já pega amostra da JEC). A progesterona que faz o tampão mucoso (por isso prescrevemos ultrogestan,
progesterona, no TPP, quando a gestante tem o colo muito curto).