FICHA DE PACIENTE-AURICULOTERAPIA

Oreja derecha Oreja izquierda

Localización de los puntos reactivos en la oreja en la

figuras de cada oreja

3. Tiempo de duración de la sesión:____min

4. Los síntomas subjetivos del paciente antes del tratamiento:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________

5. Evaluaciones objetivas del cuerpo antes del tratamiento: (es decir,

los signos, las limitaciones en el rango de movimiento)___________
______________________________________________________________________
______________________________

6. Observaciones del Diagnóstico Auricular: (sensibilidad anormal al

tacto, conductancia, o cambios en la superficie de la piel)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________

7. Tratamientos usados en Auriculoterapia:

Agujas de acupuntura Estimulación eléctrica transcutanea

Electroacupuntura Acupuntos con Balines

Acupresión Otros: __________________________

9. La experiencia del paciente después del tratamiento:

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_______
______________________________________________________________________
____________
10. Evaluación Objetivo Corporal del Tratamiento:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________________________________________________
 FICHA DE PACIENTE-AURICULOTERAPIA

Manifestación de aceptación consentimiento del paciente: HE

COMPRENDIDO LA EXPLICACION Y HE PODIDO HACER TODAS LAS PREGUNTAS PARA
ACLARAR LAS DUDAS SURGIDAS. Por lo tanto, ACEPTO EL TRATAMIENTO
PROPUESTO

OBSERVACIONES Y
PREGUNTAS.............................................................
..................................................

En la ciudad de....................a los..................días del mes

de...............................de 20.........

Firma del paciente y dni Firma Terapeuta

Aclaración

Nota: si el paciente es menor de 21 años, debe firmar padre, madre o

tutor. Si es incapaz por causa distinta a la falta de edad, debe
firmar su curador.

El paciente es un menor de.........años de edad y nosotros los

firmantes somos: los padres, tutor(es) ó encargado(s) del paciente y
por la presente autorizamos el procedimiento.