Historia clínica Optométrica

Propuesta de trabajo profesor: González Galván Miguel Angel

Nombre
Edad Teléfono
Dirección
Ocupación

Marque con una  las respuestas a las siguientes preguntas (puede marcar más de una)

¿Qué actividades realiza con frecuencia? ¿Con qué frecuencia lo hace?

Lectura/escritura   Diario
Computadora   Frecuente
Dibujo   Ocasional

Tipo de luz que utiliza para realizar las

actividades anteriores? ¿Dónde esta ubicada la luz?
Luz natural   Techo
Luz amarilla   Pared
Luz blanca   Escritorio

Indique sí o no a las siguiente preguntas

Dificultad para ver en la noche Se acerca mucho a la lectura

 si  no  si  no
Desde cuando Desde cuando
Cansancio al leer o escribir Tiene mala postura de cabeza al leer
 si  no  si  no
Desde cuando Desde cuando
Ve manchas que le estorban la visión Choca frecuentemente con las cosas
 si  no  si  no
Desde cuando Desde cuando
Ve luces parpadeantes
 si  no
Desde cuando
Salud ocular general

Dolor ocular Enrojecimiento ocular

 si  no  si  no
Desde cuando Desde cuando
¿Qué ojo? Actividad realacionada
Ardor ocular Comezón en los ojos
 si  no  si  no
Desde cuando Desde cuando
¿Qué zona? ¿Qué zona?
Irregularidades en parpados Secreción (lagaña)
abcesos  manchas  ¿Cuándo?
dolor  caspa  Color
enrrojecimiento  inflamación  ¿Cómo es?

Antecedentes personales y familiares

Padece alguna de las siguientes enfermedades:

Asma  Diabetes  Hipertensión  Artri s reumatoide 

Afección Colesterol Alteración
cardiaca  Tiroides  alto  renal 
VIH/SIDA  ETS  Embarazo  Alergias 

Desde cuando padece esto

Tratamiento actual /dosis
Familiares directos que presenten estas enfermedades  si  no
Quienes son papa  mama  hermanos  abuelos 
Que enfermedades presentan

UTILIZAS LENTES SI  NO 
Desde hace cuanto los usas
De que tipo Armazón  LC 

Conoces tu problema visual  miopia  astigmatismo  hipermetropia

Cuando utilizas tus lentes  todo el día  Salir de casa

 Usar compu  Ver la tele
 leer /escribir  ver el pizarrón
 nunca los usas

Familiares directos que usen lentes  si  no

Quienes son papa  mama  hermanos  abuelos 
 Historia clínica, Refracción
Propuesta de trabajo profesor: González Galván Miguel Angel

AGUDEZA VISUAL

LEJANA OD OI AO DIP
Con Rx DNP OD
Sin Rx DNP OI
PH

CERCANA OD OI AO PP SIN RX
Con Rx OD
Sin Rx OI

REFRACCIÓN
OD OI
Retinoscopía 1

Retinoscopía 2

Firma del profesor

Subjetivos OD OI

Esfera gruesa

Cilindro grueso

Esfera fino

Cilindro fino

Balance binocular

Dominancia ocular

AV LEJANA

Ambulatoria

DOSIFICACIÓN

AV LEJANA

AV CERCANA

PP CON RX

Firma del profesor

 Historia clínica, Anomalías de la visón binocular
Propuesta de trabajo profesor: González Galván Miguel Angel

Evaluador

Paciente

Acomodación OD OI AO METODO
AA

Facilidad
acomodativa
Lag
acomodativo

Fusión Resultados METODO

Sensorial
plana
Motora,
Sacadicos
Motoda,
Seguimiento

VERTICAL
DEM HORIZONTAL

RATIO

Convergencia Lejos Cerca Método

Tonica Unilateral
Pantalleo
Alternante
Tonica Horizontal
Foria
Vertical
Fusión Convergencia
Horizontal
Divergencia
Fusión Infraversión
Vertical
Supravergencia

Diagnóstico
Binocular

Canalización
Terapia Visual Lentes de contacto Visión baja Estrabismo

Firma del profesor