GUIAS PARA EL SOPORTE NUTRICIONAL DE LOS PACIENTES POLITRAUMATIZADOS

Estern Association for Surgery of Trauma (EAST);

-TOPICOS
- VIA DE ALIMENTACION
-TIMING
-TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL
- SITIO DEL SOPORTE NUTRICIONAL
- MONITOREO
Definiciones
CLASE I: Estudios prospectivos randomizados
CLASE II: Estudios prospectivos no randomizados, series retrospectivas sin contr
oles
CLASE III: Análisis retrospectivos(Sseries de casos, base de datos, registros
Nivel de Evidencia
NIVEL I: Sobre datos clase I, y clase II con fuerte evidencia.
NIVEL II: Avalado por opinión de expertos.Datos clase II o fuerte evidencia clase
III.
NIVEL III: Sin evidencia científica.Avalado por datos disponibles.Datos clase III.
Es útil para propósitos educativos y como guía para futura investigación clínica.
VIA DE ALIMENTACION
RECOMENDACIONES
NIVEL I
- Los pacientes con trauma abdominal cerrado o penetrante presentan menos compl
icaiones septicas cuando se utiliza N.E , en vez de NP.
- Pacientes con TEC tienen similar resultados tanto con NE como NP.
NIVEL II
- Hay insufiente evidencia
NIVEL III
- En pacientes severamente injuriados, la NPT debe ser iniciada el día 7, si la N.
E no fue exitosa
- Los pacientes que no toleran al menos el 50% de la nutrición enteral al día 7, se
deberá iniciar NPT, pero se deberá ir retirando cuando se logre un aporte enteral >
50% .
NUTRICION PRECOZ Vs TARDIA
“ El acceso directo en el intestino delgado es necesario para alimentar exitosamen
te a aquellos pacientes que presentan trauma penetrante o cerrado en torso o abd
omen tambien como en el TEC grave.”
-TEC : Gastroparesia, rersuelve 4-5 d
-Pacientes con trauma cerrado o penetrante de abdomen ,si tiene acceso directo a
l intestino delgado, pueden iniciar la NE luego de la resucitación y de haber log
rado estabilidad hemodinámica.
-La tasa de infusión es lenta en pacientes con alto score de ATI >40.
-La injuria gastrointestinal por debajo del sitio del acceso, puede provocar el
avance del tubo sin que sea una contraindicación para la alimentación directa a ese
nivel.
-En pacientes severamente quemados debe ser iniciado lo más precoz posible durant
e la resucitación para prevenir o minimizar el comienzo de la gastroparesia, parti
cularmente si se demora >18 hs.
-
En la población general la nutricion se debe iniciar precozmente, idealmente lueg
o de la resucitación , y la estabilidad hemodinámica.
NIVEL I
- Hay suficientes datos que avalan el uso de alimentación intragástrica en pacientes
quemados lo más precozmente luego de la admisión.
La demora >18 hs se traduce en una alta incidencia de gastroparesia.
Se recomienda antes de las 12 hs .
NIVEL II
-Pacientes con lesión cerebral que no toleren la NE dentro de las 48 hs de la inju
ria,se debera colocar postpilórica más alla del ángulo de Treitz.
NIVEL III
- Pacientes no resucitados no deben iniciar la nutrición directamente en intestino
delgado por el riesgo de intolerancia gastrointestinal y posible necrosis intes
tinal
- En pacientes que se les practico una laparotomía por trauma cerrado o penetrate
de abdomen,el acceso directo al intestino delgado debe ser obtenido(VIA NY,GY,Y)
, y la NE deberá comenzarse si no hay contraindicación dentro de las 12 a 24 hs de l
a injuria.
- En TEC se deberá iniciar lo más precoz, a menos que el drenaje NG sea excesivament
e alto > 300 ml /12 hs .
SOPORTE NUTRICIONAL STANDARD Vs ENRIQUECIDO
“Hay adecuada evidencia cientifica que avalan el uso de fórmulas enriquecidas entera
les definidas por el suplemento tales como Omega 3, nucleótidos,arginina,B carote
no, glutamina.
Acompañado de un adecuado aporte calórico proteico”.
“Los autores no encontraron evidencia para uso de fórmulas parenterales enriquecida
s”.
NIVEL I
- El uso de N.E enriquecida es beneficiosa en un grupo de pacientes severamente
injuriados (ISS>20,ATI > 25).
- Acompañado de un aporte calórico proteico adecuado e inicio precoz.
- Reducción en la incidencia de DOM,complicaciones infecciosas, y el tiempo de int
ernación.
- No modifica la mortalidad
- No hay evidencia que avalen su uso en pacientes con menor grado de severidad.
- En pacientes quemados no es concluyente dichas fórmulas.
NIVEL II
- Las fórmulas enriquecidas parecen disminuir las complicaciones sépticas, estadía hos
pitalaria.
NIVEL III
- No hay evidencia que avalen el uso de NPT enriquecidas.
- Los micronutrientes y los elemetos deben ser monitorizados y aportados según los
datos de laboratorio.
LUGAR: GASTRICO Vs YEYUNAL
“La necesidad de nutrición después de la injuria severa es indiscutible, especialmen
te en aquellos pacientes que no pueden tener ingesta oral precoz”.
“NUTRICION ENTERAL: Fisiológica, menor costo que la NPT”.
“No hay preferencia en cuanto a que sea en estómago o en Yeyuno”.
“ Estar seguro de la tolerancia a la alimentación y que el paciente no se aspire”.
NIVEL I
- Sin recomendación
NIVEL II
- En pacientes críticos, la nutrición gástrica precoz es fácil y los resultados clínicos
son equivalentes a los de la alimentacion duodenal.
NIVEL III
- Sin recomendaciones.
“Los pacientes con alto riesgo de aspiración pulmonar debido a retención gástrica o RGE
deberan recibir nutrición enteral a nivel YEYUNAL.
“Pacientes con TEC moderado o grave presentan retardo en el vaciamiento gástrico y d
isfunción del esfínter esofágico inferior”.
“Limita el aporte calórico proteico en las primeras 2 semanas de la injuria”.
“Nutrición NY temprana en estos casos es preferible a la gástrica debido al alto resi
duo ”.
VALORACIÓN DEL REQUERIMIENTO ENERGÉTICO Y SUSTRATO
Hay multiples fórmulas que estiman el requerimiento energético y las necesidades de
sustrato.
Algunas proveen una estimación segura, otras no y pueden producir sobrealimentacio
n con las complicaciones inherentes a esta.
“ ESTAS FÓRMULAS PROVEEN UNA ESTIMACIÓN INICIAL DE LOS REQUERIMIENTO DE ENERGÍA Y LA NEC
ESIDADES DE SUSTRATO, ESTOS REQUERIMIENTOS VARÍAN CON EL CURSO DE LA ENFERMEDAD Y
LA RECUPERACIÓN “.
“Es crucial una valoración nutricional adecuada para evitar una inadecuada nutrición”.
NIVEL I
Parece no haber ventajas con el uso rutinario de calorimetría para determinar el r
equerimiento calórico en pacientes quemados.

NIVEL II
- Pacientes con trauma moderado a severo ISS 25-30.El requerimiento energético est
imado es de 25-30 Kcal total/Kg/d o 120-140% del gasto energético basal (Harris-Be
nedict ).
- No hay relación entre el ISS y la medición del gasto energético (MREE) basal en los
pacientes con trauma.
- TEC: GCS < 8: Los requerimientos energéticos 140% del MREE (30 totalKcal/kg/d) e
n pacientes
NO PARALIZADOS FARMACOLOGICAMENTE
100%del MREE (25totalKcal/Kg/d) pacientes PARALIZADOS FARMACOLOGICAMENTE
- TRM: Dentro de las 2 s, el ingreso calórico 20-22 totalKcal/Kg/d o (55-90% H.B.
CUADRIPLEJICOS
22-24 totalKcal/Kg/d( 80-90% H.B).PARAPLÉJICOS
- Pacientes con quemaduras >20-30% de sup. Corporal, se puede estimar el requeri
miento por alguna fórmula.
- Fórmula de Curreri: 25kcal/Kg+ 40Kcal/ sup. Quemada. Sobreestima 25-50%.
- Fórmula de Harris Benedict subestima 25-50% en los pacientes quemados.
- En pacientes con >50% de sup. Quemada la NE+NPT como suplemento para llegar al
aporte de la formula de Curreri se asocia con alta mortalidad Y alteración en la
función de las cel T.

- Los requerimientos calóricos fluctuan durante la estadía hospitalaria.Puede ser bi

fásica con una caída en el gasto energético cuando las heridas cicatrizaron.
- La medición directa del gasto energético vía calorimetría una o dos veces/ semana es
de utilidad para ajustar el soporte calórico durante la internación.
- La NE intraop. En los quemados es eficaz y segura, menos interrupciones, por l
o tanto no se disminuye el aporte calórico diario.
- Aporte proteico para los pacientes PLT 1.25 g/ kg/d .
- Aporte para los pacientes quemados graves es >2g/Kg/d.
- En los quemados la energía aportada por HC se debe infundir a una tasa de 5 mg/K
g/m aprox. 25 Kcal/Kg/d.
Exceder este límite puede provocar comp. MTB.
- En paciente PLT no quemados esta tasa de HC puede ser excesiva.
- Los lípidos IV deben ser el < 30% de las calorías totales.
Cero grasas o mínima cantidad en pacientes quemados o PLT graves durante la fase a
guda puede disminuir la predisposición a infecciones y disminuir la estagía hospital
aria.
- Los requerimientos de grasas o HC no varían significativamente con el tipo de in
juria.
NIVEL III
-El aporte excesivo de calorías produce hiperglucemias, aumento en la prod. de CO2
, alteraciones hidroelectrolíticas, lipogénesis, esteatosis hepática.
- El requerimiento energético de pacientes con quemaduras < 20-30 % es similar al
resto de los pacientes sin quemaduras.
- El requerimiento proteico en quemados y en las portadores de lesiones del SNC
pueden requerir >2g proteínas/Kg/d.
-La capacidad para lograr un BN positivo varía de acuerdo a la etapa de la injuri
a.
Grandes cargas de proteínas en pacientes mayores o con compromiso de la función hepát
ico, renal,pulmonar puede producir resultados deletereos.
MONITOREO NUTRICIONAL
“Los pacientes que reciben soporte nutricional deben ser cuidadosamente monitoread
os”
NIVEL I
-Sin recomendaciones
NIVEL II
- La determinación de pre-albumina sérica es el marcador más sensible de un soporte nu
tricional adecuado.
NIVEL III
- Pacientes que recibem soporte nutricional deben ser pesados.
- Previo al inicio de la nutrición deben obtenerse niveles basales de:
BUN,Creatinina,electrolitos,glucosa, calcio,Mg,P,Ptotales, pre-albúmina, albúmina, H
B,WBC,plaquetas, triglicéridos, transaminasas.
- Los pacientes deben tener una valoración de sus necesidades nutricionales
Se debe basar: Examen físico, valores de laboratorio, el proceso de la enfermedad.
- Los requerimientos calóricos proteicos se basan en esa valoración.
- Ecuación de Harris Benedic, Calorimetría indirecta,Calculo del BN, indice creatini
na-talla deben usarse para estimar los requerimientos calóricos.
- Luego de iniciar el soporte nutricional el seguimiento debe ser diario hasta l
ograr la estabilidad de los niveles: Electrolitos,glucosa,Mg,BUN,Calcio,P.
- Para los que reciben NPT
Transaminasas, triglicéridos 2-3 veces /semana.
- Prot.totales, alb,prealb semanalmente.
-La revaloración es estado nutricional se realiza con
BN,Calorimetría ind.Debe hacerse semanalmente hasta que el paciente este estable.