Sesión Anatomoclínica Ciclo Escolar 2017 A
Resumen clínico No.8 Equipo cuantificada, diaforesis, todo descrito anteriormente.
8. Integrantes:
Zoila Rosa Barajas
Corina Ochoa Orozco
Nicole Rentería Vázquez
Saira Cabrera Arias
INTERROGATORIO
M.F.H.D. Paciente femenina de 35 años de edad, nacida el 13 de Agosto de 1981 en Ciudad
Guzmán, Jalisco, residente de Gómez Farías. Trabajadora en un invernadero, unión libre,
escolaridad hasta segundo de primaria, no profesa ninguna religión. Domicilio y teléfono
conocidos. Realizado el 23 de febrero del 2017 en el servicio de medicina interna de HGZ n°
10 en la cama 1213 a las 11:00 am, interrogatorio mixto por parte de la paciente y su tía.
AHF. Abuelos paternos y maternos y padre finados hace años, se desconocen las causas y
enfermedades previas. Madre finada a la edad de 35 años por “dolor de cabeza intenso”. Es
la quinta de seis hermanos todos aparentemente sanos. Tiene cuatro hijos sanos, refiere
tener un primo con cardiopatía no especificada.
APNP. Vivienda tipo urbana, hacinamiento positivo (un cuarto para 5 personas), zoonosis
negativa, se cuenta con servicios básicos de agua potable, drenaje y luz. Higiene regular.
Paciente dice haber cocinado con leña la mayor parte de su vida, en su tiempo libre realiza el
quehacer de su casa. Dieta deficiente en calidad y cantidad. Niega toxicomanías y alergias,
inmunizaciones completas, tatuaje hecho en la juventud en brazo izquierdo. Desconoce
hemotipo.
APP.Niega enfermedades de la infancia, crónicas y de trasmisión sexual. No ha presentado
fracturas anteriormente. Familiar refiere que padece anemia desde hace meses. Tuvo una
trombosis venosa de MPI hace 3 años. Fue intervenida quirúrgicamente por salpingoclasia.
Niega transfusiones y tratamientos previos. Compañera de trabajo refiere haberla visto
amarilla un mes antes. Cuadros de cefalea frecuentes tratados con paracetamol. Bocio de 3
años de evolución con enfermedad tiroidea en estudio.
Gineco-obstétricos: refiere tener 4 hijos por parto natural sin complicaciones, alimentados
todos por lactancia, FUM hace 1 mes, inicio vida sexual a los 18 años, dos parejas sexuales.
PADECIMIENTO ACTUAL
MC: Acude a servicio de urgencias el 19 de febrero por presentar disnea de pequeños
esfuerzos, ortopnea, tos productiva, con cefalea intensa y fosfenos. Anteriormente con
astenia y adinamia. Se lo atribuye a cuadro gripal de una semana de evolución.
PEPA. Inicia periodos de disnea súbita de grandes esfuerzos y ortopnea el 12 de febrero la
cual se agravó el día 19 de febrero por la mañana que aumentaba al acostarse, refiere
además cuadro de tos productiva hialina abundante de una semana de evolución.
Anteriormente el día 15 de febrero presentó cefalea en ambos hemisferios, EVA 10/10 de
inicio súbito, con patrón evolutivo, no irradiaba, sin factores atenuantes ni agravantes, se
acompañaba de vértigo, fosfenos, astenia, adinamia y diaforesis fría abundante que se
presentaba todo el día. Refería sentirse caliente sin cuantificar la fiebre. Ese mismo día inició
con dolor dorsal progresivo, moderado, sin irradiarse, que se agravaba a la presión y no
disminuía.
EA. Paciente persiste con disnea, dolor dorsal y tos productiva.
Síntomas generales: pérdida de peso no cuantificado, astenia, adinamia, fiebre no
IPAYS. Respiratorio: disnea y tos ya descritas en PEPA. Cardiovascular: presenta
palpitaciones, edema bilateral en miembros inferiores de la rodilla hace abajo, iniciaba
después de las jornadas de trabajo y disminuía al elevar los pies. Neurológico: Presenta
cefalea y vértigo ya descritos en PEPA. Demás sistemas preguntados y negados.
SV. PA: 135/98, FC: 130, FR: 28, TEMP: 37.5°C Glasgow de 15 SO2 76%
EXPLORACIÓN FÍSICA
SV. FC: 110, FR: 18, TEMP: 36.5°C, PA: 110/80. Pulso débil y arrítmico, paciente orientada en
sus 3 esferas, consiente, lenguaje e higiene regular, edad congruente con la aparente, nivel
socioeconómico bajo, íntegra, con formación armónica, complexión delgada, posición
erguida obligada, facie no característica, marcha no explorada, movimientos anormales
negativos y olor no característico. No cooperadora. Mal estado nutricio.
Piel y anexos. Hidratación y turgencia disminuida, coloración morena homogénea, melasma
facial. Leuconiquia.Conjuntivas pálidas +++/++++.
CABEZA. Cráneo. Normocéfalo. Cabello fino, quebradizo y con escasa distribución.
Ojos. Pupilas isocóricas, normofléxicas e isométricas.
Oído y Nariz: Sin alteraciones.
Boca. Simétrica, lengua de tamaño normal y coloración blanquecina.
CUELLO. Bocio generalizado, difuso, duro, indoloro, lado derecho agrandado, no adherido a
plano profundo, sin alteración de temperatura o coloración, con adenopatías cervicales
derechas y supraclaviculares, móviles e indoloras de 1.5 cm. Con presencia de acantosis
nigricans.
TORAX. Campos pulmonares. A la inspección tórax simétrico, respiración costal, sin uso de
músculos accesorios. A la auscultación hay presencia de sibilancias espiratorias, estertores
subcrepitantes con disminución de los ruidos pulmonares en base pulmonar derecha, a la
percusión hay una zona de matidez en zona basal derecha con resonancia en demás partes
del pulmón. A la palpación hay presencia de vibraciones vocales, amplexión y amplexión
disminuidos.
PRECORDIO. Ruidos cardíacos disminuidos en intensidad. Latidos arrítmicos, choque de
punta línea axilar anterior en quinto espacio intercostal.
ABDOMEN. A la inspección abdomen plano, con cicatriz infra umbilical de 2cm, a la palpación
depresible, blando, con dolor generalizado acentuándose en hipocondrio derecho. Ruidos
peristálticos disminuidos y a la percusión timpanismo.
EXTREMIDADES. Miembros superiores simétricos, sin edema, íntegros, reflejos
osteotendinosos conservados, sensibilidad normal, pulsos simétricos arrítmicos. Miembros
inferiores simétricos, miembro izquierdo vendado por trombosis con presencia de edema
+/++++ de godet.
Dx Nosológico: La HT tiene relevantes acciones sobre el corazón y la circulación, donde genera
múltiples cambios incluyendo alteraciones hemodinámicas y efectos mediados
Insuficiencia cardiaca congestiva sobre el miocito cardíaco a través de la expresión genómica y no genómica.
Ejemplo de estos efectos son mencionados por los investigadores Merillon y
Dx Sindrómico: Feldman donde cada uno, con respecto al aumento de la contractilidad miocárdica,
defiende diferentes posibles mecanismos (el primero a favor del aumento de la FC y
Sx Anemico la precarga con el consecuente aumento del GC, el segundo mencionando el efecto
directo de la HT sobre el aumento de la velocidad en el acortamiento del músculo
Sx Icterico cardíaco independientemente de las condiciones de carga), los cuales no se
contraponen, sino más bien se complementan como consecuencia de la acción de la
HT a nivel periférico y miocárdico.
Sx dificultad respiratoria

Sx insuficiencia cardiaca
Dx Diferencial:
Dx Etiológico: Pericarditis

Hipertiroidismo Asma bronquial

Dx Anatómico: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Sistema endocrinologico Anemia

Sistema cardiovascular Dx Integral

Sistema respiratorio
Dx Patogénico:
Debido al proceso isquémico cardiaco previo el corazón presenta una incapacidad
para bombera la sangre de manera adecuada, presentado insuficiencia cardíaca
sistólica. El miocardio está rígido y no se llena de sangre fácilmente, esto se
denomina insuficiencia cardíaca diastólica. A medida que el bombeo del corazón se
vuelve menos eficaz, la sangre puede acumularse en otras zonas del cuerpo. El
líquido se acumula en los pulmones, el hígado, el tracto gastrointestinal, al igual que
en los brazos y las piernas. Este paciente presenta diversos factores de riesgo que lo
predisponen a padecer este tipo de patologías.
Dx Fisiopatológico:
Paciente femenino de 35 años de edad, con bocio de 3 años de evolución
con enfermedad tiroidea en estudio. Presento trombosis venosa de MPI
hace 3 años secundaria a fibrilación auricular. Ingresa al hospital debido a
disnea de pequeños a grandes esfuerzos la cual evoluciono en una semana
se acompaña de signos y síntomas como tos productiva, cefalea, fosfenos,
astenia y adinamia, vértigo y diaforesis a la exploración. Algunas de las
complicaciones más graves de hipertiroidismo afectan el corazón. Éstos
incluyen una aceleración del ritmo cardíaco, un trastorno del ritmo cardíaco
llamada fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca congestiva – una
condición en la que el corazón no puede hacer circular la sangre suficiente
para satisfacer las necesidades de su cuerpo. Estas complicaciones son
generalmente reversibles con tratamiento adecuado.