Lo normal y lo patológico

Asimilar lo normal al promedio es, ante todo, confundir lo anormal y anomalía. ¿Los sujetos
de talla pequeña, los individuos superdotados en el campo intelectual, son patológicos? En
psiquiatría no puede olvidarse la presión cultural, no se puede considerar anormal toda
conducta que se desvié del promedio. Desde este punto de vista, los resistentes franceses
durante la ocupación eran anormales, al igual que la mayoría de los hombres progresistas.

Remitir lo normal a un modelo o utopía es instaurar ipso facto (en el acto) un sistema de
valores, una normalidad ideal; quizás aquella con la que suenan los políticos, los
administrativos, los padres o los maestros para sus niños. Si tal ideal está definido por el
grupo social, este tiende a confundirlo más o menos con la norma estadística.

Considerar normal el proceso de adaptación representa introducir una valoración dinámica.

No obstante, en el área psicosocial, dicha definición conlleva el riesgo de reducir el concepto
de normalidad a un estado de aceptación, sumisión o conformismo con las exigencias
sociales.

Como podemos ver no existe una definición simple y satisfactoria de lo normal.

Normalidad y conducta sintomática

La primera preocupación del paidopsiquiatra enfrentado a una conducta inusual es evaluar

su carácter patológico o normal; en realidad, los términos de esta alternativa no son los más
adecuados. Sería preferible reemplazarla por la interrogación siguiente: ¿esta conducta
manifiesta (mentalizada o actuada), tiene en el seno del funcionamiento mental del niño un
poder patógeno o asume un papel organizador? De hecho, distinguir una conducta normal de
una conducta patológica supone introducir en el campo del funcionamiento mental una
solución de continuidad que, desde Freud, sabemos que no existe. Widlocher ha señalado
acertadamente que el médico se comporta con frecuencia como si existieran dos tipos
heterogéneos de conducta: el primero caracterizado por las conductas-síntomas propios del
dominio patológico, el segundo por las conductas existenciales propias de la normalidad.

La experiencia clínica más sencilla pone de evidencia la falacia de dicha actitud.

La descripción semiológica y la observación de una conducta no bastan para definir su papel

patógeno u organizador. Deben ir unidas a la evaluación económica y dinámica. El punto de
vista económico consiste en evaluar en qué medida la conducta incriminada no es más que
una formación reactiva, o, por el contrario, implica una catexis de sublimación. ¿En otras
palabras, en qué medida el Yo ha sido parcialmente amputado de sus funciones por el
compromiso sintomático?, ¿o, al contrario, en qué medida podrá introducir dicha conducta
en su potencial de interés o de catexis diversas? El enfoque dinámico y genético pretenden
valorar la eficacia con la que la conducta sintomática sujeta la angustia conflictiva,
autorizando así la continuación del movimiento madurativo. O, por el contrario, si se muestra
ineficaz para encadenar la ansiedad que resurge sin cesar, suscitando nuevas conductas
sintomáticas y trabando el movimiento madurativo. Estas dos concepciones del síntoma,
económica por un lado y genética por el otro, deben complementarse. De hecho nos remiten
al enfoque estructural y al enfoque genético.

Todas las encuestas epidemiológicas sistemáticas muestran que la ausencia de todo síntoma
en un niño es una eventualidad tanto más rara cuanto más difundidos se hallan las
exploraciones clínicas y los tests psicológicos. Para la mayoría de los niños la normalidad
sintomática es el reflejo de su salud mental. Pero para algunos autores, esta normalidad
superficial no es otra cosa que un síntoma adaptativo, la organización en falso-self según
Winnicott, la sumisión a las presiones y exigencias del medio.

Normalidad y enfoque estructural

Freud no establece diferencia alguna entre el hombre sano y el hombre neurótico: ambos
presentan idéntico conflicto edípico, utilizan el mismo tipo de defensas y han atravesado en
la infancia los mismos estadios madurativos. La única diferencia entre el individuo neurótico
sano y el individuo neurótico enfermo radica en la intensidad de las pulsiones, del conflicto
y de las defensas, intensidad de la cual son testigos los puntos de fijación neuróticos y la
relativa rigidez de las defensas. La compulsión de repetición, característica esencial del
neurótico enfermo, representa el elemento mórbido más característico. La definición de la
normalidad como proceso adaptativo corresponde ampliamente a dicho cuadro, pudiendo
definirse la salud como la capacidad para utilizar la gama más extensa posible de mecanismos
psíquicos en función de las necesidades.

Normalidad y enfoque genético. Disarmonía e inmadurez

El crecimiento y la tendencia a la progresión constituyen el telón de fondo siempre cambiante

al cual el psiquismo del niño debe adaptarse. Dicho crecimiento tiene dos vertientes que la
escuela americana de la psicología del Yo, de Hartmann, ha distinguido separando los
procesos de maduración y los procesos de desarrollo.

Los procesos de maduración representan el conjunto de factores internos que presiden el

crecimiento. Estos factores tienen, en el niño, un peso considerable. Además de los procesos
somáticos del crecimiento, están aquellos que Anna Freud llama fuerzas progresivas del
desarrollo: el niño busca como imitar a su padre y a sus hermanos y hermanas mayores, al
maestro, o simplemente, a los mayores. Quiere poseer sus atributos o sus características; al
mismo tiempo, desprecia a los pequeños, por lo menos a aquellos que están justamente por
debajo de él.

Los procesos de desarrollo: incluyen el conjunto de las interacciones entre el niño y su

medio; los factores externos pueden desempeñar aquí un factor negativo o positivo. Además
de las interacciones con el medio, los procesos de maduración no deben ser considerados
procesos de desarrollo regular y armonioso, sin conflictos ni tropiezos, lo cual constituye de
ninguna forma un hipotético desarrollo normal. Los conflictos son parte inherente del
desarrollo, tanto si se trata de conflictos externos, interiorizados o internos.
La intensidad y el carácter patógeno de estos puntos de fijación y de estas regresiones de
progresión en el desarrollo pueden comportar distorsiones del desarrollo cada vez más
importantes. Freud propone como criterio de apreciación de lo patológico el estudio de la
desarmonía entre las líneas de desarrollo. Define varias líneas: línea del desarrollo desde el
estado de dependencia hasta la autonomía afectiva y las relaciones de objeto de tipo adulto;
línea de desarrollo de la independencia corporal (desde la lactancia materna hasta la
alimentación racional); línea de desarrollo hasta el cuerpo desde el juguete y desde el juego
hasta el trabajo, etc.

Para Freud la patología puede nacer de la desarmonía en el nivel de maduración de dichas

líneas.

Normalidad y contexto ambiental

Winnicott ha dicho muy apropiadamente que un niño pequeño, sin madre, no existe: ambos,
madre e hijo, constituyen un todo sobre el cual debe volcarse la evaluación y el esfuerzo
terapéutico. Dicha verdad es igualmente válida para el niño mayor y el adolescente. La
evaluación de lo normal y lo patológico en el funcionamiento de un niño no debería soslayar
el contexto ambiental, paterno, fraternal, escolar, residencial, amistoso y religioso.

En clase se comentaron algunos casos clínicos en donde se presumía anormalidad en infantes

acomodados en su ámbito regular social y se les consideraba patológicos por los mayores a
cargo, sin embargo estos niños, antes que presentar síntomas patológicos, presentan mayores
capacidades que la media como lo es el caso expuesto por el compañero Enrique, que nos
comentaba que en su caso terapéutico de infante la maestra regaña mucho a un joven niño
con habilidades más dotadas que la media, sin embargo, la profesora enfurecida arremetía
violentamente contra él niño generando angustia sin antes consultar si lo que ella pensaba
estaba haciendo era adecuado para un buen desarrollo de dicho niño; en lo particular me
parece que esas son causas precisas de neurosis y angustia.