Sistema cardíaco:

El sistema de conducción cardiaco son las estructuras desde donde se produce y

se trasmite el estímulo eléctrico que permite la contracción del corazón.
Sus principales elementos son el Nodo Sinusal, el Nodo Auriculoventricular (Nodo
AV), el Haz de His y las fibras de Purkinje.
En un latido normal, el impulso eléctrico es generado por el Nodo Sinusal, desde
donde se propaga a ambas aurículas, provocando la contracción auricular.
Mediante vías preferenciales auriculares el impulso llega al Nodo AV que, tras
retrasar el impulso, lo trasmite al Haz de His y este, a través de sus dos ramas, lo
propaga a todo el miocardio por las Fibras de Purkinje.
Nodo Sinusal
El primer componente del Sistema de Conducción es el Nodo Sinusal o de Keith y
Flack.
El Nodo Sinusal es una estructura subepicárdica, en forma de huso situada entre la
vena cava superior y la orejuela derecha 1.
Su principal característica es el automatismo de sus células, que generan una
estimulación eléctrica a una frecuencia de 60 a 100 impulsos por minuto, iniciando
el estímulo eléctrico y controlando el Ritmo Cardiaco.
Vías de conducción Auriculares
La forma en que llegan los impulsos al Nodo Auriculoventricular desde el Nodo
Sinusal, es todavía cuestión de controversia. En general se acepta que se trasmiten
a través de la aurícula derecha hacia el nodo AV por unas vías de conducción
preferenciales.
Son aceptadas tres vías preferenciales nodo-nodo, los Tractos Internodulares
Anterior, Medio y Posterior.
Por otra parte, el estímulo es trasmitido a la Aurícula Izquierda mediante el Fascículo
de Bachmann, un haz que sale del Tracto internodular anterior, pasando entre la
vena cava superior y la aorta ascendente, siendo la principal vía de activación de la
Aurícula Izquierda (no la única).
Nodo Auriculoventricular
La siguiente estructura del Sistema de Conducción Cardiaco es el Nodo
Auriculoventricular, también llamado nodo AV o nodo de Aschoff-Tawara.
El nodo AV se encuentra en la base del septo interauricular, en el vértice del
Triángulo de Koch. Su principal función es trasmitir los estímulos de las aurículas a
los ventrículos, ya que es la única conexión entre ambas estructuras (excepto si
existiese vía accesoria) 2.
El nodo AV realiza otras funciones importantes: Retrasa el impulso cardiaco
(separando la sístole auricular y ventricular) y limita la cantidad de estímulos que
llegan a los ventrículos, evitando que arritmias auriculares, como la Fibrilación
Auricular, puedan trasmitirse en su totalidad provocando Arritmias Ventriculares
graves.
Haz de His
El haz de His es la continuación del nodo AV que penetra en el cuerpo fibroso
central. Tiene un trayecto común que varía en cada persona, posteriormente se
divide en dos ramas, la rama derecha y la rama izquierda.
Ambas ramas recorren el septo interventricular, hasta que la rama izquierda se
divide en dos fascículos, los fascículos anterior y posterior, que se extienden desde
la base de ambos músculos papilares hasta el miocardio adyacente, ramificándose
posteriormente y terminando en las fibras de Purkinje.
A diferencia de la rama izquierda, la rama derecha permanece como un mismo haz
por la parte derecha del septo hasta dividirse en pequeños fascículos que se
continúan con las fibras de Purkinje.
Fibras de Purkinje
Las fibras de Purkinje son el último componente del sistema de conducción
cardiaco. Son las encargadas de provocar la despolarización de los ventrículos,
trasmitiendo la activación eléctrica que se originó en el Nodo Sinusal.
Están compuestas por células especializadas en conducir rápidamente el estímulo
eléctrico, y forman una red subendocárdica en ambos ventrículos, garantizando su
despolarización simultánea

Bloqueó de 1er grado:

ECG: Intervalo PR prolongado > 0.20 segundos (un cuadrado grande).
Toda onda P es seguida de un complejo QRS.
Los complejo QRS presentan una morfología normal en ausencia de otra alteración.

CLINICA: El Bloqueo Auriculoventricular de primer grado por lo general es

asintomático y no produce cambios en la función cardiaca 2.
Ante la presencia de un Bloqueo AV de primer grado se deberá descartar que esté
provocado por fármacos antiarrítmicos (Betabloqueantes, Digoxina, entre otros), y
de ser así, valorar el riesgo/beneficio de mantenerlos. También puede aparecer en
la Hiperpotasemia.
Cuando la prolongación del intervalo PR es marcada (> 0,3 s), puede aparecer
disincronía auriculoventricular, pudiendo presentar síntomas, sobre todo durante el
ejercicio 1.
El Bloqueo AV de Primer Grado no precisa implante de Marcapasos.
Aunque en los pacientes con intervalo PR muy prolongado, con síntomas durante
el Ejercicio, podrían necesitar la implantación de un marcapasos DDD para
garantizar la sincronía auriculoventricular.
La presencia de un Bloqueo AV de Primer grado acompañado de un Bloqueo
Bifascicular, puede significar un enfermedad importante del Sistema de Conducción
y ante la presencia de síntomas suele ser criterio de implante de Marcapasos
Definitivo.

Mobitz 1
Bloqueo AV de 2º grado, Mobitz I, Fenómeno de Wenckebach
En el bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo I (Wenckebach) se produce
una pausa en la conducción AV con un alargamiento progresivo del intervalo PR de
los latidos previos. Dicho de otro modo: El intervalo PR se va alargando hasta que
la onda P no se conduce (Fenómeno de Wenckebach). También se observa un
acortamiento de los intervalos RR previos hasta a la pausa.
Características del Electrocardiograma
Alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que una onda P no es seguida de
un QRS (P bloqueada).
Acortamiento progresivo del intervalo RR hasta que la onda P se bloquea.
El intervalo RR que contiene la onda P bloqueada es más corto que dos intervalos
PP previos.
En caso de que los intervalos PR previos a la onda P no conducida no sean
constantes, se considera también Bloqueo AV de segundo grado Tipo I 1 2.
Se necesitan al menos dos intervalos PR antes de la P no conducida para poder
determinar el tipo de Bloqueo AV.
El Bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach) se considera benigno y
habitualmente es asintomático. En la mayoría de los pacientes no hay progresión a
Bloqueos AV de mayor gravedad, aunque en pacientes ancianos se recomienda un
control más estrecho.

PR-0,3

Bloqueo 2do grado

En el Bloqueo AV de segundo grado se produce una ausencia intermitente de la
conducción auriculoventricular, por lo que no todas las ondas P son seguidas de un
QRS, presentando pausas en la estimulación ventricular.
Clásicamente se han dividido en dos, Bloqueo AV de Segundo grado tipo I (Mobitz
I o Wenckebach) y tipo II (Mobitz II).
Mobitz 2
El Bloqueo Auriculoventricular de segundo grado, tipo Mobitz II, es menos frecuente
y casi siempre significa enfermedad severa del Sistema de Conducción 3.
Se diferencia del Bloqueo AV de segundo grado Tipo I por tener Intervalos PR
constantes, antes y después de la onda P bloqueada.
Características del Electrocardiograma
Onda P no conducida con intervalos PR previos y posteriores de similar duración.
Intervalo PR posterior a la Onda P bloqueada, de similar duración que los previos.
El intervalo RR que incluye a la Onda P bloqueada es igual a la suma de dos
intevalos PP.
En el Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II, el trastorno del Sistema de
Conducción suele ser distal al Haz de His, sobre todo si está asociado a Bloqueo
de Rama.
El Bloqueo AV de Segundo grado tipo II requiere implante de marcapasos definitivo
por razones pronósticas, incluso en pacientes asintomáticos. Se suele implantar un
marcapasos bicameral con programación DDDR (ver Código de Marcapasos) 4.

Bloqueo AV avanzado
En el Bloqueo AV de Segundo Grado Avanzado (o de Alto Grado), observamos en
el EKG más de una onda P no conducida consecutivas (3:1 o más).
Identificar el tipo de bloqueo AV de segundo grado es también difícil. Comparar los
intervalos PR de los complejos conducidos puede ayudar
Este tipo de Bloqueo es de mayor riesgo y de peor pronóstico que los anteriores,
pudiendo ocasionar episodios de Bradicardia severa sintomática.
El Bloqueo AV Avanzado generalmente precisa implante de Marcapasos Definitivo,
normalmente de tipo DDDR.