Tratamiento del neumotórax espontáneo: guía de la enfermedad pleural de la British Thoracic Society 2010

Introducción

El término "neumotórax" fue acuñado por primera vez por Itard y luego por Laennec en 1803 y 1819
respectivamente, 1 y se refiere al aire en la cavidad pleural (es decir, intercalado entre el pulmón y la pared
torácica). En ese momento, la mayoría de los casos de neumotórax eran secundarios a la tuberculosis, aunque se
reconocía que algunos se producían en pacientes por lo demás sanos ("neumotórax simple"). Esta clasificación ha
perdurado posteriormente, y la primera descripción moderna de neumotórax en personas sanas (neumotórax
espontáneo primario, PSP) fue la de Kjærgaard 2 en 1932. Es un problema de salud global significativo, con una
incidencia informada de 18-28 / 100. 000 casos por año para hombres y 1.2-6 / 100 000 para mujeres. 3

El neumotórax secundario (SSP) se asocia con una enfermedad pulmonar subyacente, a diferencia de la PSP, aunque
la tuberculosis ya no es la enfermedad pulmonar subyacente más común en el mundo desarrollado. Las consecuencias
de un neumotórax en pacientes con enfermedad pulmonar preexistente son significativamente mayores, y el
tratamiento es potencialmente más difícil. Las tasas combinadas de ingreso hospitalario para PSP y SSP en el Reino
Unido han sido reportadas como 16.7 / 100 000 para hombres y 5.8 / 100 000 para mujeres, con tasas de
mortalidad correspondientes de 1.26 / millón y 0.62 / millón por año entre 1991 y 1995. 4

Con respecto a la etiología del neumotórax, se han demostrado anormalidades anatómicas, incluso en ausencia de
una enfermedad pulmonar evidente subyacente. Las ampollas y ampollas subpleurales se encuentran en los ápices
pulmonares en la toracoscopia y en la exploración por TC en hasta el 90% de los casos de PSP, 5 6 y se cree que
juegan un papel. Estudios de autofluorescencia más recientes 7 han revelado porosidades pleurales en áreas
adyacentes que eran invisibles con luz blanca. La obstrucción de las vías respiratorias pequeñas, mediada por un
influjo de células inflamatorias, a menudo caracteriza al neumotórax y puede manifestarse en las vías respiratorias
más pequeñas en una etapa más temprana con "cambios similares al enfisema" (ELC). 8

Fumar ha sido implicado en esta vía etiológica, el hábito de fumar se asocia con un riesgo del 12% de desarrollar
neumotórax en hombres fumadores sanos en comparación con el 0,1% en no fumadores. 9 Los pacientes con PSP
tienden a ser más altos que los pacientes control. 10 11 El gradiente de presión pleural negativa aumenta desde la
base pulmonar hasta el vértice, de modo que los alvéolos en el vértice del pulmón en individuos altos están sujetos a
una presión de distensión significativamente mayor que los de la base del pulmón, y los vectores en teoría
predisponen a el desarrollo de ampollas subpleurales apicales. 12

Aunque en cierta medida es contradictorio, no hay evidencia de que exista una relación entre el inicio del
neumotórax y la actividad física, ya que es más probable que ocurra durante la actividad sedentaria. 13

A pesar de la aparente relación entre el tabaquismo y el neumotórax, el 80-86% de los pacientes jóvenes continúan
fumando después de su primer episodio de PSP. 14 El riesgo de recurrencia de PSP es tan alto como 54% dentro de
los primeros 4 años, con factores de riesgo aislados que incluyen tabaquismo, estatura y edad> 60 años. 12 15 Los
factores de riesgo para la recurrencia de SSP incluyen edad, fibrosis pulmonar y enfisema. 15 16 Por lo tanto, los
esfuerzos deben dirigirse a dejar de fumar después del desarrollo de un neumotórax.

Las guías iniciales de la British Thoracic Society (BTS) para el tratamiento de neumotórax se publicaron en 1993.
17 Estudios posteriores sugirieron que el cumplimiento de estas directrices estaba mejorando, pero seguía siendo
subóptimo en solo 20-40% entre el personal no respiratorio y de A & E. Se ha demostrado que las guías clínicas
mejoran la práctica clínica, 18 19 relacionadas con la complejidad de los procedimientos prácticos 20 y fortalecidas
por la presencia de una base de evidencia. 21 La segunda versión de las directrices BTS se publicó en 2003 22 y
reforzó la tendencia hacia estrategias de gestión más seguras y menos invasivas, junto con asesoramiento detallado
sobre una serie de problemas y condiciones asociados. Incluía algoritmos para el manejo de PSP y SSP pero excluía
el manejo del trauma. Esta guía busca consolidar y actualizar las guías de neumotórax a la luz de la investigación
posterior y el uso de la metodología SIGN. El neumotórax traumático no está cubierto por esta guía.
 SSP se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad que PSP. (RE)
 Se debe hacer gran hincapié en dejar de fumar para minimizar el riesgo de recurrencia. (RE)
 El neumotórax no está generalmente asociado con el esfuerzo físico. (RE)

Evaluación clinica

 Los síntomas en PSP pueden ser mínimos o ausentes. Por el contrario, los síntomas son mayores en SSP,
incluso si el neumotórax es de tamaño relativamente pequeño. (RE)
 La presencia de dificultad para respirar influye en la estrategia de manejo. (RE)
 Los síntomas severos y los signos de dificultad respiratoria sugieren la presencia de neumotórax a
tensión. (RE)

Los síntomas típicos de dolor torácico y disnea pueden ser relativamente menores o incluso ausentes, 23 por lo que
se requiere un alto índice de sospecha diagnóstica inicial. Muchos pacientes (especialmente aquellos con PSP) por lo
tanto, presentan varios días después del inicio de los síntomas. 24 Cuanto mayor es este período de tiempo, mayor
es el riesgo de re-expansión del edema pulmonar (RPO). 25 26 En general, los síntomas clínicos asociados con SSP
son más graves que los asociados con PSP, y la mayoría de los pacientes con SSP experimentan disnea
desproporcionada al tamaño del neumotórax. 27 28 Estas manifestaciones clínicas son, por lo tanto, indicadores
poco fiables del tamaño del neumotórax. 29 30 Cuando los síntomas graves se acompañan de signos de angustia
cardiorrespiratoria, se debe considerar el neumotórax a tensión.

Los signos físicos de un neumotórax pueden ser sutiles, pero, característicamente, incluyen expansión pulmonar
reducida, hiperresonancia y disminución de los ruidos respiratorios en el lado del neumotórax. Los sonidos añadidos,
como el "clic", a veces se pueden escuchar en el ápice cardíaco. 23 La presencia de disnea observable ha influido en
el manejo posterior en guías previas. 17 23 En asociación con estos signos, cianosis, sudoración, taquipnea grave,
taquicardia e hipotensión pueden indicar la presencia de neumotórax a tensión (ver sección posterior).

Las mediciones de gas en sangre arterial son frecuentemente anormales en pacientes con neumotórax, con tensión
arterial de oxígeno (Pa O 2 ) <10,9 kPa en el 75% de los pacientes, 31 pero no son necesarias si las saturaciones de
oxígeno son adecuadas (> 92%) en la respiración aire de la habitación La hipoxemia es mayor en los casos de SSP, 31
siendo el Pa O 2 <7,5 kPa, junto con un grado de retención de dióxido de carbono en el 16% de los casos en una serie
grande. 32 pruebas de función pulmonar son pobres predictores de la presencia o tamaño de un neumotórax 7 y, en
cualquier caso, las pruebas de la espiración forzada son generalmente mejor evitar en esta situación.

El diagnóstico de neumotórax suele confirmarse mediante técnicas de imagen (ver a continuación) que también
pueden arrojar información sobre el tamaño del neumotórax, pero la evaluación clínica probablemente sea el
principal determinante de la estrategia de tratamiento y también el diagnóstico inicial.

Imágenes

Diagnóstico inicial

Se recomiendan radiografías de tórax erectas estándar en la inspiración para el diagnóstico inicial de

neumotórax, en lugar de películas espiratorias. (UN)

La adopción generalizada de imágenes digitales (PACS) requiere precaución diagnóstica y estudios adicionales
ya que la presencia de un pequeño neumotórax puede no ser inmediatamente evidente. (RE)

La tomografía computarizada se recomienda para casos inciertos o complejos. (RE)

Las siguientes numerosas modalidades de imágenes se han empleado para el diagnóstico y tratamiento del
neumotórax:

 Radiografía de tórax PA estándar erguida.

 Radiografías laterales.
 Películas espiratorias.
 Radiografías en decúbito supino y lateral.
 Escaneo de ultrasonido
 Imagen digital.
 Escaneo CT

Radiografía de tórax PA estándar erguida

Este ha sido el pilar del tratamiento clínico del neumotórax primario y secundario durante muchos años, aunque se
reconoce que tiene limitaciones, como la dificultad para cuantificar con precisión el tamaño del neumotórax. Los
principales avances tecnológicos de la última década han dado como resultado la aparición de imágenes digitales del
tórax, por lo que las películas de tórax convencionales ya no están disponibles fácilmente en la práctica clínica en el
Reino Unido o en muchos otros sistemas modernos de atención médica. La característica diagnóstica es el
desplazamiento de la línea pleural. En hasta 50% de los casos, se puede ver un nivel hidroaéreo en el ángulo
costofrénico, y esta es ocasionalmente la única anormalidad aparente. 33 La presencia de enfermedad pulmonar
bullosa puede conducir al diagnóstico erróneo de neumotórax, con desafortunadas consecuencias para el paciente.
Si existe incertidumbre, entonces la CT es altamente deseable (ver abajo).

Radiografías laterales

Estos pueden proporcionar información adicional cuando un neumotórax sospechado no es confirmado por una
película de tórax PA 33 pero, una vez más, ya no se usa rutinariamente en la práctica clínica diaria.

Películas espiratorias

No se cree que estos otorguen beneficios adicionales en la evaluación de rutina del neumotórax. 34-36

Rayos X en decúbito supino y lateral

Estas técnicas de imágenes se han utilizado principalmente para pacientes con traumatismos que no pueden moverse
con seguridad. Por lo general, son menos sensibles que los rayos X PA erectos para el diagnóstico de neumotórax [
37, 38] y han sido reemplazados por imágenes de ultrasonido o CT para pacientes que no pueden asumir la postura
erecta.

Ecografía

Las características específicas de la ecografía son diagnósticas del neumotórax 39 pero, hasta la fecha, el principal
valor de esta técnica ha sido el tratamiento de los pacientes con traumatismo supino. 40

Imagen digital

La radiografía digital (Picture-Archiving Communication Systems, PACS) ha reemplazado la radiografía convencional

de tórax en la mayoría de los hospitales del Reino Unido en los últimos 5 años, otorgando ventajas considerables
como aumento, medición y manipulación de contraste, facilidad de transmisión, almacenamiento y reproducción.
Relativamente pocos estudios han abordado el tema específico del neumotórax y su diagnóstico, y estos han tendido
a centrarse en el diagnóstico experto (por parte de radiólogos consultores) y en las estaciones de trabajo
departamentales más discriminatorias (en lugar de en salas). Aun así, se encontraron algunas dificultades en el
diagnóstico de neumotórax en los primeros estudios. 41 42 Desde entonces ha habido avances tecnológicos, tales
que las imágenes digitales ahora pueden ser tan confiables como las radiografías de tórax más convencionales en el
diagnóstico de neumotórax, pero no ha habido estudios más recientes para confirmarlo. Existen diferencias entre
las características (tamaño de pantalla, conteo de píxeles, contraste y luminiscencia) y, por lo tanto, la sensibilidad
de los dispositivos departamentales más caros y las consolas de escritorio y móviles disponibles en el entorno de
sala. Actualmente, se recomienda que, cuando se tomen decisiones de diagnóstico primarias basadas en la
radiografía de tórax, esté disponible una estación de trabajo de diagnóstico PACS para la revisión de imágenes.

Además, las imágenes digitales no se prestan directamente a los cálculos de medición y tamaño; se requiere una
función auxiliar y el uso de un cursor, pero es casi seguro que es más preciso que usar una regla y es fácil de
aprender a hacer. Los médicos y aprendices no especialistas pueden no estar siempre familiarizados con estas
funciones.

Escaneo CT

Esto se puede considerar como el "estándar de oro" en la detección de neumotórax pequeños y en la estimación del
tamaño. 43 También es útil en presencia de enfisema quirúrgico y enfermedad pulmonar bullosa 44 y para
identificar la ubicación aberrante del drenaje torácico 45 o una patología pulmonar adicional. Sin embargo, las
restricciones prácticas impiden su uso general como la modalidad de diagnóstico inicial.

Tamaño del neumotórax

 Al definir una estrategia de manejo, el tamaño de un neumotórax es menos importante que el grado de
compromiso clínico. (RE)
 La diferenciación de un neumotórax «grande» a uno «pequeño» sigue siendo la presencia de un borde
visible de> 2 cm entre el margen pulmonar y la pared torácica (a nivel del hilio) y se mide fácilmente
con el sistema PACS. . (RE)
 Los cálculos precisos del tamaño del neumotórax se logran mejor mediante la tomografía computarizada.
(DO)

El tamaño de los neumotórax no se correlaciona bien con las manifestaciones clínicas. 29 30 Los síntomas clínicos
asociados con neumotórax secundarios son más graves en general que los asociados con neumotórax primarios, y
pueden parecer desproporcionados al tamaño del neumotórax. 27 28 Por lo tanto, la evaluación clínica es
probablemente más importante que el tamaño del neumotórax para determinar la estrategia de tratamiento.

Comúnmente, la radiografía simple de tórax PA se ha usado para cuantificar el tamaño del neumotórax. Sin
embargo, tiende a subestimar el tamaño porque es una imagen bidimensional mientras que la cavidad pleural es una
estructura tridimensional. Los 2003 directrices BTS 22 abogado por un medio más preciso de cálculo del tamaño
que su predecesor en 1993, 15 mediante la función de cubo de dos mediciones simples, y el hecho de que una de 2
cm neumotórax radiográfica se aproxima a un neumotórax 50% en volumen. Existen dificultades con este enfoque,
incluido el hecho de que algunos neumotórax están localizados (en lugar de ser uniformes), por lo que no se pueden
aplicar las proporciones de medición. No se puede asumir que la forma del pulmón permanece constante durante el
colapso. 46 La medición de la relación entre el diámetro del pulmón y el hemitórax es precisa y relativamente fácil
con los nuevos sistemas PACS mediante un cursor, una vez familiarizado con las funciones auxiliares del PACS.

La elección de una profundidad de 2 cm es un compromiso entre el riesgo teórico de un traumatismo con aguja con
un neumotórax más superficial y el volumen y el tiempo significativos para la resolución espontánea de una mayor
profundidad del neumotórax. 47 48 Suponiendo un patrón simétrico de colapso pulmonar, esta medida normalmente
se toma desde la pared torácica hasta el borde externo del pulmón al nivel del hilio ( figura 1 ). Las guías de los EE .
UU. 49 calcularon el volumen de un neumotórax midiendo la distancia desde el vértice del pulmón hasta la cúpula,
pero este método tendería a sobreestimar el volumen en un neumotórax apical localizado. Las directrices belgas
han utilizado otra técnica más para medir el tamaño del neumotórax, y las comparaciones entre las diferentes
técnicas han mostrado una mala concordancia. 50
La tomografía computarizada se considera el mejor medio para establecer el tamaño de un neumotórax 51 y se ha
calibrado en un experimento con un modelo de pulmón. 52

Opciones de tratamiento para el neumotórax

 Los pacientes con enfermedad pulmonar preexistente toleran menos un neumotórax, y la distinción entre
PSP y SSP debe hacerse al momento del diagnóstico para guiar el manejo apropiado. (RE)
 La ausencia de aire indica la necesidad de una intervención activa, así como de un tratamiento de apoyo
(incluido el oxígeno). (RE)
 El tamaño del neumotórax determina la tasa de resolución y es una indicación relativa para la
intervención activa. (RE)

El neumotórax primario ocurre en pacientes sin evidencia de otra enfermedad pulmonar subyacente. Aunque las
anormalidades histológicas están generalmente presentes, asociadas en particular con el tabaquismo, no se han
manifestado por síntomas o pérdida de la función. Por el contrario, el neumotórax secundario generalmente ocurre
en pacientes con enfermedad pulmonar manifiesta subyacente, con mayor frecuencia enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC). Es importante hacer esta distinción fundamental, ya que el neumotórax en la EPOC es
mucho menos tolerado por el paciente y tiende a responder de manera menos favorable a las intervenciones de
manejo y porque la enfermedad pulmonar subyacente también requiere un tratamiento apropiado. Varias series han
demostrado una tasa de éxito reducida para la aspiración en pacientes mayores de 50 años, así como para la
enfermedad pulmonar crónica. Parece probable que estos pacientes mayores tuvieran una enfermedad pulmonar
subyacente no reconocida. Este criterio de edad se incluyó en el diagrama de flujo para SSP en las directrices de
2003 y se incorpora al nuevo diagrama de flujo ( figura 2 ), lo que sirve como un aviso para considerar la
probabilidad de SSP. Otros criterios que son importantes en el proceso de toma de decisiones son la presencia de
disnea y el tamaño del neumotórax. La tasa de resolución / reabsorción de neumotórax espontáneos se calculó como
entre 1,25% y 2,2% del volumen del hemitórax cada 24 h, 47 48 52 la estimación más alta y más reciente 52 se
deriva de la volumetría de CT. Por lo tanto, se puede esperar que un neumotórax completo tarde hasta 6 semanas
en resolverse espontáneamente y, posiblemente, en presencia de una fuga de aire persistente, incluso más
prolongado.
Gestión de PSP

 Los pacientes con PSP o SSP y disnea significativa asociada con cualquier tamaño de neumotórax deben
someterse a una intervención activa. (UN)
 Por lo general, se requieren drenes en el pecho para los pacientes con neumotórax bilateral o con tensión
que deben ingresar al hospital. (RE)
 La observación es el tratamiento de elección para la PSP pequeña sin disnea significativa. (SEGUNDO)
 Los pacientes seleccionados asintomáticos con una PSP grande pueden ser manejados por observación
solamente. (UN)
 Los pacientes con una PSP pequeña sin disnea se deben considerar para el alta con una revisión
ambulatoria temprana. Estos pacientes también deben recibir consejos claros por escrito para regresar
en caso de empeoramiento de la dificultad para respirar. (RE)

Tanto el neumotórax a tensión como el neumotórax bilateral son eventos potencialmente mortales que requieren la
inserción del drenaje torácico. Debido a que tales pacientes generalmente están excluidos de los ensayos de
neumotórax espontáneo, no hay evidencia sobre la cual basar las recomendaciones, el asesoramiento se basa en la
práctica segura. Del mismo modo, los pacientes con grandes derrames pleurales asociados (hidroneumotórax)
también se han excluido de los ensayos, pero es probable que requieran inserción de drenaje torácico e
investigación adicional (ver guía separada). Un resumen de las recomendaciones de gestión se muestra en el
diagrama de flujo ( figura 2 ) con detalles explicativos en el texto a continuación.
Síntomas mínimos

Se ha demostrado que el tratamiento conservador de los neumotórax pequeños es seguro, 47 53 54 y los pacientes
que no tienen dificultad respiratoria pueden tratarse como pacientes ambulatorios siempre que puedan buscar
atención médica fácilmente si se produce un deterioro en sus síntomas. Hasta el 80% de los neumotórax estimados
como más pequeños que el 15% no tienen fuga de aire persistente, y la recurrencia en los que se manejan con
observación sola es menor que en aquellos tratados con drenajes de tórax. 55 Es aconsejable una revisión temprana
para garantizar una resolución satisfactoria y reforzar los consejos sobre el estilo de vida. No hay evidencia de que
la intervención activa mejore el dolor asociado, que simplemente justifica una analgesia adecuada.

Neumotórax sintomático

La observación sola es inapropiada para los pacientes sin aliento que requieren una intervención activa (aspiración
con aguja o inserción de drenaje torácico). La falta de aire marcada en un paciente con una PSP pequeña puede
anunciar un neumotórax a tensión. 55 Si un paciente es hospitalizado para observación, se debe administrar oxígeno
suplementario de alto flujo cuando sea posible. Además de corregir cualquier hipoxemia arterial 56 , se ha
demostrado que aumenta cuatro veces la tasa de resolución del neumotórax. 57 En presencia de una fuga de aire
continuada, el mecanismo puede ser una reducción de la presión parcial de nitrógeno en el espacio pleural en relación
con el oxígeno, que se absorbe más fácilmente. Además, un efecto similar en los capilares pleurales crea un
gradiente de resorción más favorable. 58

Aspiración de aguja o drenaje del pecho?

 La aspiración con aguja (14-16 G) es tan efectiva como los drenajes torácicos de gran calibre (> 20 F)
y puede estar asociada con una hospitalización reducida y la duración de la estadía. (UN)
 NA no debe repetirse a menos que haya dificultades técnicas. (SEGUNDO)
 Después de una NA fallida, se recomienda la inserción de drenaje torácico de diámetro pequeño (<14 F).
(UN)
 Los drenajes de tórax de gran calibre no son necesarios para el neumotórax. (RE)

La aspiración con aguja (NA) se recomendó en las guías previas 17 22 como la intervención inicial para PSP sobre la
base de los estudios 59 60 que muestran un éxito equivalente a la inserción de drenajes de tórax de gran calibre,
aunque esto no se mostró en otro estudio. 61 Los drenajes para el tórax Seldinger (catéter sobre alambre de guía)
han entrado en uso generalizado desde entonces y se han publicado más estudios. Un ensayo controlado aleatorio en
una población kuwaití ha confirmado la equivalencia entre NA y los drenajes del tórax (16 Fr), más una reducción en
el ingreso hospitalario y la duración de la estadía en NA. 62 Un estudio más pequeño en India también ha
confirmado la equivalencia. 63 Dos series de casos recientes han informado tasas de éxito de NA del 69% 64 y
50.5%. 65 Varios metaanálisis 66-68 fueron limitados por el pequeño número de pacientes y los estudios 69-77
pero confirmaron la equivalencia, con tasas de éxito de NA que van del 30% al 80% (consulte la tabla de pruebas
disponible en el sitio web de BTS www.brit-thoracic). .org.uk ). Si se lleva a cabo, NA debe cesar después de haber
aspirado 2.5 l de aire, es improbable una nueva expansión 59 debido a la probable presencia de una fuga de aire
persistente.

Las pautas que fomentan NA no siempre se siguen 78-82 y la facilidad de inserción de drenajes de cofres Seldinger
de calibre pequeño (<14 F) se puede considerar como una opción más simple para NA. Su éxito se ha documentado en
varios estudios, 83-89 , la fijación de válvulas Heimlich que facilitan la movilización y la atención ambulatoria. Los
drenajes de tórax de pequeño calibre han demostrado tener una tasa de éxito similar a los drenajes más grandes
90 mientras que son menos dolorosos, 91 92 pero no ha habido ensayos controlados aleatorios que los comparen con
NA. Se encuentran más detalles sobre la inserción y el manejo del drenaje torácico y las complicaciones de la
inserción del drenaje torácico en la guía sobre procedimientos pleurales. La aspiración del catéter se describió en la
última guía, 22 con éxito hasta en un 59%, y una mejora adicional con la adición de válvulas Heimlich y succión. 93-
95 Los drenajes de tórax de Seldinger también han permitido un abordaje "por etapas" del manejo de la PSP,
siguiendo una ruta predefinida que culmina en la derivación quirúrgica donde hay una fuga de aire persistente. 96

La elección de la intervención inicial para PSP debe tener en cuenta la experiencia del operador y la elección del
paciente; La NA es menos dolorosa que la inserción de drenaje torácico 60, pero el fracaso en aproximadamente un
tercio de los pacientes requerirá un segundo procedimiento. Otras pautas nacionales y de consenso recomiendan NA
o inserción de drenaje torácico de pequeño calibre, 97 o inserción de drenaje torácico solo. 49 Creemos que NA
sigue siendo el procedimiento de primera elección en la mayoría de los casos. La repetición de NA es poco probable
que tenga éxito a menos que haya dificultades técnicas, como un catéter bloqueado o torcido. Hay algunas pruebas
limitadas de que VATS es la estrategia preferida de 'salvamento' después de NA fallida, 98 pero esta no es la
práctica habitual en la actualidad en el Reino Unido, donde generalmente se emplea inserción de drenaje torácico de
pequeño calibre. Después de una NA exitosa, el paciente puede ser considerado para el alta hospitalaria.

Succión

 La succión no debe emplearse rutinariamente. (SEGUNDO)

 Se requiere precaución debido al riesgo de RPO. (SEGUNDO)
 Se recomiendan sistemas de succión de baja presión de alto volumen. (DO)

Una fuga de aire persistente con o sin reexpansión incompleta del pulmón es la razón habitual para considerar el uso
de la succión, aunque no hay evidencia de su uso rutinario. 99-101 Se define arbitrariamente como el burbujeo
continuo de aire a través de un drenaje de cofres después de 48 h in situ. Una revisión retrospectiva de 142 casos
de neumotórax 102 encontró una mediana de tiempo hasta la resolución de 8 días que no estaba relacionada con el
tamaño inicial del neumotórax, pero era más larga para la SSP. Se observó una fuga de aire persistente en 43 casos,
30 de los cuales fueron tratados con succión. La teoría que sostiene el papel de la succión es que el aire puede
eliminarse de la cavidad pleural a una velocidad que excede la salida del aire a través de la brecha en la pleura
visceral y posteriormente promover la cicatrización mediante la aposición de las capas pleurales visceral y parietal.
Se ha sugerido que la succión óptima debe implicar presiones de -10 a -20 cm H 2 O (en comparación con las
presiones intrapleurales normales de entre -3,4 y -8 cm H 2 O, de acuerdo con el ciclo respiratorio), con la
capacidad de aumentar el volumen de flujo de aire a 15-20 l / min. 103 No se recomiendan otras formas de succión.
La succión de alto volumen a alta presión puede provocar robo de aire, hipoxemia o la perpetuación de fugas de aire.
104 Asimismo, se deben evitar los sistemas de bajo volumen a alta presión. 105 Por lo tanto, se recomiendan los
sistemas de baja presión de alto volumen como las bombas Vernon-Thompson o la succión de pared con adaptadores
de baja presión.

La adición de succión demasiado pronto después de la inserción del drenaje torácico puede precipitar RPO,
especialmente en el caso de una PSP que puede haber estado presente durante más de unos pocos días, 106 y se
cree que es debido a la tensión mecánica adicional aplicada a los capilares que están ya 'goteando'. 107 Las
manifestaciones clínicas son tos, disnea y opresión en el pecho después de la inserción de drenaje torácico. La
incidencia puede ser hasta 14% (mayor en pacientes más jóvenes con PSP grande), aunque no más que un fenómeno
radiológico en la mayoría de los casos. 106 A veces, el edema pulmonar es evidente en el pulmón contralateral. Se
han informado 108 muertes en hasta un 20% de 53 casos en una serie, 108 por lo que se debe tener precaución en
este grupo particular de pacientes.

Referencia de especialista

 La referencia a un médico respiratorio debe hacerse dentro de las 24 horas posteriores a la admisión.
(DO)
 La administración compleja del drenaje se realiza mejor en áreas donde se cuenta con especialistas
médicos y de enfermería especializados. (RE)
La falla de un neumotórax para volver a expandirse o una fuga de aire persistente deben sugerir la derivación
temprana a un médico especialista en vías respiratorias, preferiblemente dentro de las primeras 24 h. Esos
pacientes pueden requerir drenaje prolongado del tórax con un manejo complejo del drenaje (succión,
reposicionamiento del drenaje del tórax) y enlace con los cirujanos torácicos. La gestión del drenaje también es
mejor entregada por enfermeras con experiencia especializada. La derivación quirúrgica se analiza en una sección
posterior.

Enfisema quirúrgico

Esta es una complicación bien conocida del drenaje del pecho. 109 Por lo general, es de una importancia estética,
aunque alarmante para los pacientes y sus familiares y desaparece espontáneamente al cabo de unos días. Por lo
general, se ve en el contexto de un desagüe de cofres mal colocado, doblado, bloqueado o sujeto. También puede
ocurrir con un desequilibrio entre una fuga de aire grande y un drenaje de cofre de diámetro relativamente
pequeño. Ocasionalmente, la obstrucción aguda de las vías respiratorias o la compresión torácica pueden llevar a
compromiso respiratorio 109 110, en cuyo caso se han utilizado la traqueostomía, la descompresión de la incisión en
la piel y la inserción de drenajes de tórax de gran calibre. 109 Para la mayoría, el tratamiento es conservador.

Gestión de SSP

 Todos los pacientes con SSP deben ingresar al hospital durante al menos 24 hy recibir oxígeno
suplementario de acuerdo con las pautas de BTS sobre el uso de oxígeno. (RE)
 La mayoría de los pacientes requerirá la inserción de un drenaje de tórax de pequeño calibre.
(SEGUNDO)
 Todos los pacientes requerirán una referencia temprana a un médico de tórax. (RE)
 Aquellos con una fuga de aire persistente deben ser discutidos con un cirujano torácico a las 48 h.
(SEGUNDO)

Como se indicó anteriormente, es menos probable que los pacientes toleren SSP que PSP debido a la enfermedad
pulmonar coexistente. Además, la fuga de aire es menos probable que se establezca de forma espontánea, 111 112
por lo que la mayoría de los pacientes requerirá una intervención activa. El oxígeno está indicado, 56 57 pero se
requiere precaución en pacientes con retención de dióxido de carbono. 113 Es menos probable que la aspiración
tenga éxito en SSP (ver la tabla de pruebas disponible en el sitio web de BTS en www.brit-thoracic.org.uk ), pero se
puede considerar en pacientes sintomáticos con neumotórax pequeño en un intento de evitar la inserción del
drenaje torácico. De lo contrario, se recomienda la inserción de un drenaje torácico de pequeño calibre, un estudio
en SSP 114 que ha encontrado un éxito equivalente al uso de grandes drenajes. Se recomienda la remisión temprana
a un médico de tórax para todos los pacientes con SSP, tanto para el tratamiento del neumotórax como para la
enfermedad pulmonar subyacente. Del mismo modo, aquellos con una fuga de aire persistente deben ser discutidos
con un cirujano torácico después de 48 h, 112 115 , aunque muchos se resolverán espontáneamente si se manejan de
forma conservadora por hasta 14 días. 111

Pacientes con SSP pero no aptos para cirugía

 La pleurodesis médica puede ser apropiada para pacientes inoperables. (RE)

 Los pacientes con SSP pueden considerarse para el manejo ambulatorio con una válvula de Heimlich. (RE)

Estos pacientes tienen un mayor riesgo de una fuga de aire persistente, pero pueden no ser aptos para la
intervención quirúrgica en virtud de la gravedad de la enfermedad pulmonar subyacente, o pueden no estar
dispuestos a proceder. Su manejo óptimo es desafiante y requiere una estrecha relación médica y quirúrgica. La
pleurodesis médica es una opción para estos pacientes, como lo es el manejo ambulatorio con el uso de una válvula
Heimlich. 86

Alta y seguimiento
 Se debe advertir a los pacientes que regresen al hospital si se desarrolla dificultad para respirar. (RE)
 Todos los pacientes deben ser seguidos por los médicos respiratorios hasta la resolución completa. (RE)
 El viaje en avión debe evitarse hasta la resolución completa. (DO)
 El buceo debe evitarse permanentemente a menos que el paciente se haya sometido a una pleurectomía
quirúrgica bilateral y tenga una función pulmonar normal y una TC de tórax en el postoperatorio. (DO)

Todos los pacientes dados de alta después del tratamiento activo o de lo contrario deben recibir asesoramiento
verbal y por escrito para regresar al departamento de Accidentes y Emergencias inmediatamente si desarrollan
más dificultad para respirar. Se recomienda que todos los pacientes sean seguidos por un médico respiratorio para
asegurar la resolución del neumotórax, para instituir una atención óptima de cualquier enfermedad pulmonar
subyacente, para explicar el riesgo de recurrencia y la posible necesidad posterior de intervención quirúrgica y para
reforzar el asesoramiento sobre el estilo de vida en temas como fumar y viajar en avión. Aquellos administrados
solo por observación o por NA deben ser recomendados para regresar a una radiografía de tórax de seguimiento
después de 2-4 semanas para monitorear la resolución. Aquellos con una nueva expansión pulmonar exitosa antes del
alta hospitalaria también requerirán una revisión temprana porque la recurrencia puede ocurrir relativamente
temprano.

Como no existe evidencia que vincule la recurrencia con el esfuerzo físico, se puede recomendar al paciente que
regrese al trabajo y reanude las actividades físicas normales una vez que se hayan resuelto todos los síntomas,
aunque es razonable aconsejar que los deportes que involucren esfuerzo extremo y contacto físico diferido hasta la
resolución completa. Se debe advertir a los pacientes sobre el peligro de viajar en avión en presencia de un
neumotórax cerrado actual, y se les debe advertir contra vuelos comerciales a gran altitud hasta que se haya
confirmado la resolución completa del neumotórax mediante una radiografía de tórax. Si bien no hay evidencia de
que el viaje en avión per se precipite en sí la recurrencia del neumotórax, las consecuencias de una recurrencia
durante el viaje en avión pueden ser graves. Muchas líneas aéreas comerciales informaron arbitrariamente un
intervalo de 6 semanas entre el evento de neumotórax y el viaje aéreo, pero desde entonces se ha modificado a un
período de 1 semana después de la resolución completa. Las directrices BTS sobre viajes aéreos 116 enfatizan que
el riesgo de recurrencia solo cae significativamente después de un período de 1 año del neumotórax índice, de modo
que, en ausencia de un procedimiento quirúrgico definitivo, los pacientes con SSP en particular pueden decidir
minimizar el riesgo posponiendo viaje aéreo en consecuencia. Después de un neumotórax, se debe desalentar el
buceo de forma permanente 117 a menos que se haya realizado una estrategia de prevención definitiva muy segura,
como la pleurectomía quirúrgica. Las pautas BTS sobre aspectos respiratorios de la aptitud para el buceo 118 tratan
esto en mayor detalle. Fumar influye en el riesgo de recurrencia, 12 15 por lo que se debe recomendar el cese. El
embarazo es un tema a discutir con pacientes mujeres más jóvenes.

Médico médico pleurodesis

 La pleurodesis química puede controlar los neumotórax difíciles o recurrentes (A) pero, dado que las
opciones quirúrgicas son más efectivas, solo debe usarse si un paciente no desea o no puede someterse a
cirugía. (SEGUNDO)
 La pleurodesis química para el neumotórax solo debe ser realizada por un especialista en vías
respiratorias. (DO)

La pleurodesis química generalmente ha sido defendida por médicos respiratorios con experiencia en toracoscopia.
La instilación de sustancias en el espacio pleural debe conducir a una inflamación aséptica, con adherencias densas
que conducen finalmente a la sínfisis pleural. Hay una importante tasa de recurrencia de ambos neumotórax
primarios y secundarios, 12 y los esfuerzos para reducir la recurrencia al infundir varias esclerosantes, ya sea a
través de un drenaje torácico, cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) o abrir una cirugía a menudo se
emprendan sin directrices claras a dirigir a los médicos en su uso. En la gran mayoría de los casos la prevención de
neumotórax recurrentes deberá efectuarse quirúrgicamente usando un enfoque cubas abiertas o, como la tasa de
recidiva después de la pleurodesis quirúrgica a través de una toracotomía o VATS es mucho menor que después de
pleurodesis médico simple con agentes químicos, 32 119 120 121 aunque faltan ensayos comparativos directos. Un
pequeño número de pacientes son demasiado frágiles o no están dispuestos a someterse a ningún tratamiento
quirúrgico y, en estas situaciones, la pleurodesis médica química puede ser adecuada.

Se han estudiado muchos agentes esclerosantes adecuados para la instilación en el espacio pleural. 32 119 122-125
La tetraciclina solía recomendarse como la terapia esclerosante de primera línea para los neumotórax primarios y
secundarios, ya que resultó ser el esclerosante más eficaz en los modelos animales. 123 126 127 Recientemente, sin
embargo, la tetraciclina parenteral para pleurodesis se ha vuelto más difícil de obtener debido a problemas con el
proceso de fabricación. La minociclina y la doxiciclina también han demostrado ser agentes esclerosantes
alternativos razonables en modelos animales. 126 127

La tasa de recurrencia del neumotórax es el principal indicador del éxito de cualquier técnica de prevención de
recurrencia. Aunque se ha demostrado que la tetraciclina reduce la incidencia de recurrencia temprana, la
incidencia de recurrencia tardía permanece en 10-20%, que es inaceptablemente alta en comparación con los
métodos quirúrgicos de pleurodesis. 119 121 125 128 129 La tetraciclina se puede recomendar para el neumotórax
primario y secundario recurrente cuando la cirugía no es una opción, y el talco graduado también se puede utilizar
sobre la base de que es el agente más eficaz en el tratamiento del derrame pleural maligno y también se utiliza
comúnmente para pleurodesis química quirúrgica. 130-133 Existe evidencia contradictoria sobre si la tetraciclina es
efectiva para el tratamiento de un neumotórax completamente expandido con una fuga de aire persistente. 32 134
135 El mayor de estos estudios, el Veterans Administration Study, no apoyó el uso de tetraciclina intrapleural para
facilitar el cierre de una fuga de aire persistente. 31 Macoviak y col. 135 sugieren que la tetraciclina intrapleural
puede facilitar el cierre de una fuga de aire persistente siempre que el pulmón pueda mantenerse expandido para
que pueda producirse la sínfisis. Del mismo modo, hay pruebas contradictorias sobre si la tetraciclina intrapleural
acorta la duración de la estancia en el hospital con neumotórax. 32 119 125

La dosificación de tetraciclina intrapleural requiere aclaración. Almind 119 encontró una reducción en la tasa de
recurrencia en un grupo que recibió 500 mg de tetraciclina a través de drenajes de tórax en comparación con
aquellos tratados solo con drenaje de tubo. Esta reducción no fue significativa. El estudio de la Administración de
Veteranos, 32 , que utiliza 1.500 mg de tetraciclina, mostró una reducción significativa en la tasa de recurrencia de
neumotórax y sin morbilidad significativa adicional. Por lo tanto, esta dosis de tetraciclina intrapleural se
recomienda como la dosis estándar para la pleurodesis médica. Mientras que el dolor se informó con más frecuencia
en el grupo tratado con tetraciclina a una dosis de 1500 mg, 32 otros han informado que no hay aumento en el dolor
con dosis de 500 mg, siempre que se administre una analgesia adecuada. 119 Se puede lograr una analgesia adecuada
con la administración de anestesia local intrapleural. Las dosis estándar (200 mg (20 ml) de lidocaína al 1%) son
significativamente menos efectivas que las dosis más grandes (250 mg (25 ml) de lidocaína al 1%), y se ha
demostrado que las dosis más altas aumentan el número de episodios sin dolor 10% a 70% sin toxicidad apreciable.
136

La pleurodesis química con talco graduado es una alternativa efectiva a la pleurodesis con tetraciclina, pero no hay
ensayos controlados que los comparen en el tratamiento del neumotórax. El tema de la pleurodesis del talco se
discute en la sección posterior sobre pleurodesis química quirúrgica ya que la mayoría de los ensayos que usan talco
se relacionan con su uso en técnicas quirúrgicas toracoscópicas o abiertas. Dado que reconocemos la pleurodesis
química como una opción inferior a la pleurodesis quirúrgica, recomendamos que la pleurodesis química sea realizada
solo por médicos respiratorios o cirujanos torácicos.

Remisión a cirujanos torácicos

 En casos de fuga de aire persistente o falla del pulmón para volver a expandirse, se debe buscar una
opinión quirúrgica torácica temprana (3-5 días). (DO)
No hay evidencia sobre la cual basar el momento ideal para la intervención quirúrgica torácica en los casos de fuga
de aire persistente. Un punto de corte de 5 días ha sido ampliamente defendido en los últimos 55 pero es
arbitrario. Chee et al 111 demostraron que el 100% de los neumotórax primarios con una fuga persistente de aire
durante> 7 días y tratados mediante drenaje tubular se habían resuelto a los 14 días. Además, el 79% de los
pacientes con neumotórax secundario y una fuga de aire persistente se habían resuelto a los 14 días, sin mortalidad
en ninguno de los grupos. Sin embargo, la intervención quirúrgica conlleva una baja morbilidad 128 129 137-140 y las
tasas de recurrencia posquirúrgica son bajas. 128 129 La intervención quirúrgica a los 3 días tiene defensores, 141
142 pero no hay evidencia de que la intervención antes de los 5 días sea necesaria para PSP. Cada caso debe
evaluarse individualmente por sus propios méritos. Los pacientes con neumotórax deben ser manejados por un
médico respiratorio, y una opinión quirúrgica torácica a menudo formará una parte temprana del plan de manejo.

Las indicaciones aceptadas para el consejo quirúrgico deben ser las siguientes:

 Segundo neumotórax ipsilateral.

 Primer neumotórax contralateral.
 Neumotórax espontáneo bilateral sincrónico.
 Fuga de aire persistente (a pesar de 5-7 días de drenaje del tubo de tórax) o falla de la reexpansión pulmonar.
 Hemotórax espontáneo. 143 144
 Profesiones en riesgo (p. Ej., Pilotos, buceadores). 111 138 145-147
 El embarazo.

Cada vez más, la elección del paciente desempeñará un papel en la toma de decisiones, e incluso aquellos sin un
mayor riesgo en el caso de un neumotórax debido a su profesión pueden optar por someterse a una reparación
quirúrgica después de su primer neumotórax, 148 149 ponderando los beneficios de una recurrencia reducida riesgo
contra el dolor crónico, 150 parestesia 151 o la posibilidad de mayores costos. 152

Estrategias quirúrgicas: toracotomía abierta o VATS?

 La toracotomía abierta y la pleurectomía siguen siendo el procedimiento con la tasa de recurrencia más
baja (aproximadamente 1%) para los neumotórax difíciles o recurrentes. (UN)
 La cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) con pleurectomía y abrasión pleural se tolera mejor,
pero tiene una tasa de recurrencia más alta de aproximadamente 5%. (UN)

Hay dos objetivos principales en la reparación quirúrgica de la fuga de aire persistente de un neumotórax y en la
prevención de la recurrencia. El primer objetivo es resecar cualquier ampolla o ampolla visible sobre la pleura
visceral y también para eliminar los cambios tipo enfisema 9 o las porosidades pleurales debajo de la superficie de
la pleura visceral. 8 El segundo objetivo es crear una sínfisis entre las dos superficies pleurales opuestas como un
medio adicional para prevenir la recurrencia. En el pasado, los cirujanos han tendido a favorecer una pleurodesis
quirúrgica con abrasión pleural, mientras que otros han enfatizado la importancia de varios grados de pleurectomía
en la prevención de la recurrencia. 137 153 154 Aunque puede haber pequeñas ventajas de la pleurectomía sobre la
abrasión pleural 137 , a menudo se usa una combinación de ambas. 155-158 Desafortunadamente, hay una escasez de
buenos estudios comparativos de casos comparados en esta área. 128 129 En los últimos años, los procedimientos
menos invasivos que utilizan VATS se han vuelto más populares con una menor morbilidad, aunque con tasas de
recurrencia ligeramente más altas.

La toracotomía abierta con abrasión pleural fue el tratamiento quirúrgico original para el neumotórax, descrito por
Tyson y Crandall en 1941. 159 En 1956 Gaensler introdujo pleurectomía parietal para neumotórax recurrentes,
estimulando la sínfisis pleural a través de adherencias entre la pleura visceral y la pared torácica. 153 También se
cree que es importante el cierre de la pleura visceral con cauterización directa y la ligadura o sutura de las ampollas
asociadas 147 . Aunque la toracotomía abierta tiene las tasas más bajas de recurrencia del neumotórax, también
existen procedimientos quirúrgicos menores con tasas de recurrencia comparables pero con menor morbilidad. 160
Estos incluyen minitoracotomía transaxilar, utilizando una incisión de 5-6 cm en el margen axilar con pleurectomía
apical y abrasión pleural, introducida en la década de 1970. 161 La toracotomía abierta generalmente se realiza con
un abordaje posterolateral limitado y ventilación de un solo pulmón. Esto permite una pleurectomía parietal con
escisión, engrapado o ligadura de bullas visibles y abrasión pleural. 162 La ventilación pulmonar aislada durante la
toracotomía abierta hace que la visualización de la pleura visceral sea más fácil que durante un procedimiento de
VATS. 163-165 Metaanálisis de estudios que comparan procedimientos abiertos con procedimientos VATS limitados
128 129 han mostrado tasas de recurrencia más bajas (aproximadamente 1%) con procedimientos abiertos pero
mayor pérdida de sangre, más dolor postoperatorio 166 y estadías hospitalarias más prolongadas. 167 Algunos
estudios no aleatorizados no encontraron diferencias significativas. 168 169 Un metanálisis complicado de tres
estudios retrospectivos y un estudio prospectivo que comparó el costo de la toracotomía abierta versus VATS (no
exclusivamente para neumotórax) concluyó que el costo económico total de VATS fue menor 170 y puede realizarse
sin anestesia general. 149 Existe la necesidad de estudios aleatorizados prospectivos de mejor calidad en esta área.
Varios autores sugieren que el VATS ofrece una ventaja significativa sobre la toracotomía abierta, que incluye una
estancia hospitalaria posoperatoria más corta, 145 162 167 171-173 menos dolor postoperatorio 160 162 166 174
175 y un mejor intercambio pulmonar de gases postoperatorios 176 , aunque no todos los ensayos han confirmado
hospital más corto permanece con VATS. 169 177

Gran parte de la literatura contiene comparaciones heterogéneas entre PSP y SSP, pero el "resultado clínico" más
reciente 129 concluye que la pleurectomía VATS es comparable a la pleurectomía abierta, con varios ensayos
controlados aleatorios que muestran reducciones en la duración de la estancia hospitalaria, el requerimiento de
analgésicos y la neumonía postoperatoria disfunción. Claramente, esto debe sopesarse contra el ligero aumento en la
tasa de recurrencia cuando se usa un enfoque menos invasivo. 128

Pleurodesis química quirúrgica

 La pleurodesis química quirúrgica se logra mejor utilizando 5 g de talco estéril graduado, con el que son
raras las complicaciones del síndrome de dificultad respiratoria del adulto y del empiema. (UN)

Con el advenimiento de VATS para la reparación del neumotórax y la prevención de la recurrencia, el uso de la
pleurodesis química quirúrgica ha disminuido significativamente. Informes anteriores han demostrado que el talco
puede lograr la pleurodesis con éxito en el 85-90% de los casos, similar a otras técnicas toracoscópicas para el
neumotórax complicado. 121 145 171 178 179 Un metanálisis de las tasas de éxito de la pleurodesis de talco en el
tratamiento del neumotórax muestra una tasa de éxito global del 91%. 178 El talco graduado es preferible a la
tetraciclina, que ahora está menos disponible y se asocia con tasas de recurrencia mucho más altas. 120 Gran parte
de la literatura sobre el uso del talco para lograr la pleurodesis se relaciona con su uso en el control de derrames
pleurales malignos, aunque el talco se ha utilizado con éxito en neumotórax secundarios. 180 Sobre la base de una
revisión sistemática de ensayos no controlados, 5 g de talco intrapleural a través de VATS logra una tasa de éxito
del 87%. 178

El síndrome de dificultad respiratoria del adulto se ha descrito después del uso de talco. Esto probablemente se
relaciona con el tamaño de las partículas de talco 181 y es poco probable que ocurra con el uso de talco graduado.
182 183 Si el talco está correctamente esterilizado, la incidencia de empiema es muy baja. 178 184 185 No parece
haber una diferencia entre talc poudrage y taluro slurry pleurodesis. El advenimiento de la cirugía de VATS exitosa
y bien tolerada llevará a un menor uso de pleurodesis química quirúrgica con talco. En aquellos pacientes que no
desean o no están bien para someterse a un procedimiento VATS, la pleurodesis médica con talco a través de un
drenaje torácico sería la opción preferida.

Tensión neumotoraxica

 El neumotórax a tensión es una emergencia médica que requiere mayor conciencia en un rango específico
de situaciones clínicas. (RE)
 El tratamiento es con oxígeno y descompresión con aguja de emergencia. (RE)
 Una cánula estándar puede ser insuficientemente larga si se usa en el segundo espacio intercostal. (RE)

Esta es una emergencia médica que puede surgir en una variedad de situaciones clínicas, por lo que se requiere un
alto índice de sospecha para realizar un diagnóstico correcto y administrarlo de manera efectiva. Las situaciones
más frecuentes se muestran en el cuadro 1 , aunque la lista no incluye todas las eventualidades. Surge como
resultado del desarrollo de un sistema de válvula unidireccional en el sitio de la brecha en la membrana pleural, lo
que permite que el aire ingrese a la cavidad pleural durante la inspiración pero evite la salida de aire durante la
espiración, con el consiguiente aumento de la presión intrapleural tal que excede la presión atmosférica durante
gran parte del ciclo respiratorio. Como resultado, la alteración del retorno venoso y la reducción del gasto cardíaco
dan como resultado las características típicas de hipoxemia y compromiso hemodinámico. 186 187

Recuadro 1 Situaciones clínicas típicas en las que surge el neumotórax a tensión

 Pacientes ventilados en la UCI.

 Pacientes con trauma
 Pacientes de reanimación (CPR).
 Enfermedad pulmonar, especialmente presentaciones agudas de asma y enfermedad pulmonar obstructiva
crónica.
 Desagües de cofres bloqueados, amarrados o desplazados.
 Pacientes que reciben ventilación no invasiva (VNI).
 Grupo misceláneo, por ejemplo pacientes sometidos a tratamiento con oxígeno hiperbárico.

Una revisión reciente 188 ha enfatizado las diferencias importantes entre la presentación en pacientes ventilados y
no ventilados, donde típicamente se ve después de un trauma o reanimación. El primer grupo se asoció con una
presentación uniformemente rápida con hipotensión, taquicardia, caída de la saturación de oxígeno y gasto cardíaco,
aumento de la presión de la inflación y paro cardíaco. Esto con frecuencia se pasa por alto en la configuración de la
UCI 37 y también puede ocurrir después de la ventilación nasal no invasiva (VNI). El último grupo de pacientes
despiertos muestra una mayor variabilidad de presentaciones que generalmente son progresivas con una
descompensación más lenta. La taquipnea, la taquicardia y la hipoxemia conducen finalmente a un paro respiratorio.
Además de estos signos físicos generales, el signo de lateralización más frecuente encontrado en una revisión de 18
informes de casos 188 fue la disminución de la entrada de aire (50-75%), con signos de desviación traqueal,
hiperexpansión, hipomovilidad e hiperresonancia presentes solo en la minoría. .

En ninguno de los grupos las imágenes son especialmente útiles; generalmente no hay suficiente tiempo para obtener
una radiografía de tórax e, incluso si está disponible, el tamaño del neumotórax o la presencia de desplazamiento
mediastínico se correlacionan poco con la presencia de tensión dentro de un neumotórax. Sin embargo, una
radiografía de tórax, cuando esté disponible, puede confirmar la presencia de un neumotórax (si es incierto) y el
lado correcto.

El tratamiento es con oxígeno de alta concentración y descompresión con aguja de emergencia, usualmente se
introduce una cánula en el segundo espacio intercostal anterior en la línea clavicular media. La salida instantánea de
aire a través de la mayoría del ciclo respiratorio es una confirmación importante del diagnóstico y la correcta
lateralización. Sin embargo, una cánula de calibre 14 estándar (4,5 cm) puede no ser lo suficientemente larga como
para penetrar en la pleura parietal, y hasta un tercio de los pacientes tiene un grosor de la pared torácica> 5 cm en
el segundo espacio intermedio. 189 La pared torácica puede estar menos profunda en el cuarto o quinto
interespacio, y esto podría proporcionar un sitio alternativo para la descompresión o puede ser necesario insertar
un drenaje torácico si hay una falla inicial en el tratamiento. En cualquier caso, se debe insertar un drenaje torácico
inmediatamente después de la descompresión de la aguja y la cánula debe dejarse en su lugar hasta que se confirme
el burbujeo en el sistema de sellado subacuático para confirmar el correcto funcionamiento del drenaje torácico.
186
Neumotórax y embarazo

 La recurrencia del neumotórax es más común en el embarazo, presenta riesgos para la madre y el feto,
y requiere una estrecha cooperación entre los médicos de tórax, los obstetras y los cirujanos torácicos.
(DO)
 Las estrategias modernas y menos invasivas de simple observación y aspiración suelen ser efectivas
durante el embarazo, con aporte electivo asistido y anestesia regional a corto plazo o cerca del término.
(DO)
 Se debe considerar un procedimiento quirúrgico correctivo (VATS) después del parto. (RE)

Aunque es menos común en mujeres que en hombres, la ocurrencia de PSP en mujeres en edad fértil no es inusual.
Parece haber un mayor riesgo de recurrencia durante el embarazo y durante el parto, 190 con riesgos potenciales
para la madre y el feto. La literatura anterior consiste en gran parte en informes de casos y describió estrategias
de manejo variadas y relativamente invasivas, como el drenaje prolongado del tubo torácico intraparto, la
toracotomía intraparto, la inducción prematura del parto o la cesárea. Una serie de casos más reciente y una
revisión de la literatura 191 han recomendado el uso de métodos de gestión conservadores más modernos para los
cuales se han experimentado resultados favorables. El neumotórax que se produce durante el embarazo puede
controlarse mediante simple observación si la madre no es disneica, no hay sufrimiento fetal y el neumotórax es
pequeño (<2 cm). De lo contrario, se puede realizar la aspiración, la inserción del drenaje torácico se reserva para
aquellos con una fuga de aire persistente.

La estrecha cooperación entre el médico respiratorio, el obstetra y el cirujano torácico es esencial. Para evitar el
parto espontáneo o la cesárea, los cuales se han asociado con un mayor riesgo de recurrencia, el enfoque más seguro
suele ser el de la asistencia asistida electiva (fórceps o extracción de vento) a término o cerca del término, con
anestesia regional (epidural). Se requiere menos esfuerzo materno con la entrega de fórceps, que por lo tanto es
preferible. Si la cesárea es inevitable debido a consideraciones obstétricas, entonces un anestésico espinal es
preferible a un anestésico general.

Debido al riesgo de recurrencia en embarazos posteriores, se debe considerar un procedimiento quirúrgico VATS
mínimamente invasivo después de la convalecencia. Se informaron embarazos exitosos y partos espontáneos sin
recurrencia de neumotórax después de un procedimiento VATS. 191

Neumotórax catamenial

 El neumotórax catamenial está infradiagnosticado en mujeres con neumotórax. (DO)

 Una combinación de intervención quirúrgica y manipulación hormonal requiere cooperación con cirujanos
torácicos y ginecólogos. (RE)

Catamenial es un término que deriva del griego que significa 'mensual'. La combinación típica de dolor en el pecho,
disnea y hemoptisis que ocurre dentro de las 72 h antes o después de la menstruación en mujeres jóvenes se ha
considerado relativamente rara. Hay aproximadamente 250 casos descritos en la literatura médica, 192 pero es
probable que la mayoría de los casos no sean informados. La mayoría de estas referencias son de informes de casos
solitarios o pequeñas series. El neumotórax asociado suele ser del lado derecho y hay una mayor tendencia a la
recurrencia coincidiendo con el ciclo menstrual. Muchos casos tienen evidencia de endometriosis pélvica. Aunque la
etiología no se entiende completamente, la inspección de la superficie del diafragma pleural en la toracoscopia a
menudo revela defectos (denominados fenestraciones) así como depósitos endometriales pequeños. Estos depósitos
también se han visto en la superficie pleural visceral. Sin embargo, entre las mujeres sometidas a tratamiento
quirúrgico de rutina para el neumotórax recurrente, se ha diagnosticado neumotórax catamenial hasta en un 25%.
193 Por lo tanto, puede estar relativamente infradiagnosticada.

La endometriosis extragenital o "ectópica" es una afección poco común que puede afectar a casi cualquier sistema
orgánico y tejido dentro del cuerpo, siendo el tórax la ubicación extrapélvica más frecuente. Lo que se ha
denominado síndrome de endometriosis torácica (TES) incluye neumotórax catamenial, hemotórax catamenial,
hemoptisis catamenial y nódulos pulmonares (de color púrpura o marrón). La teoría más aceptada para explicar el
fenómeno del neumotórax catamenial es la aspiración de aire desde el abdomen y el tracto genital a través de las
fenestraciones diafragmáticas, pero la aparición de depósitos de endometriosis en la superficie pleural visceral
plantea la posibilidad de erosión de la pleura visceral. un mecanismo alternativo. Se cree que la hemoptisis es el
resultado de los depósitos de endometriosis intrapulmonar, por lo que no se conoce bien el mecanismo por el cual el
tejido endometrial llega al pulmón.

Las estrategias de manejo se pueden dividir en técnicas quirúrgicas torácicas y manipulación hormonal aunque, en el
pasado, se han empleado la histerectomía abdominal total y la salpingohisterectomía bilateral. Las técnicas
quirúrgicas torácicas han sido variadas e incluyen la resección diafragmática o la plicatura de las fenestraciones
observadas en la toracoscopia, la inserción de una malla o parche sobre estas fenestraciones, electrocoagulación de
los depósitos de endometriosis y pleurodesis. Esta variabilidad refleja la falta general de éxito con la intervención
quirúrgica sola, se documentan tasas de recurrencia de hasta 30%. 194 Cuando se combina con análogos de la
hormona liberadora de gonadotrofinas, se produce amenorrea, pero se ha evitado la recurrencia con períodos de
seguimiento cercanos a los 4 años. 195 El manejo exitoso del paciente requiere una estrecha cooperación entre los
médicos respiratorios, los cirujanos torácicos y los ginecólogos.

Neumotórax y SIDA

 La combinación de neumotórax e infección por VIH requiere un drenaje temprano del tubo intercostal y
derivación quirúrgica, además del tratamiento apropiado para la infección por VIH y PJP. (DO)

En el transcurso de los últimos 20 años, se ha observado una fuerte asociación entre la infección por VIH y el
neumotórax. Históricamente, hasta el 5% de los pacientes con SIDA desarrollaron neumotórax 196-198 y hasta el
25% de los neumotórax espontáneos ocurrieron en pacientes infectados por VIH en grandes entornos urbanos
donde se produjo una alta prevalencia. 27 28 199 Pneumocystis jiroveci (PJP) -previamente conocida como
Pneumocystis carinii (PCP) -infección ha sido considerada como el principal factor etiológico para esta asociación,
debido a una forma grave de alveolitis necrosante que ocurre cuando se reemplaza el parénquima pulmonar
subpleural por quistes necróticos de paredes delgadas y pneumatoceles. 200 201 La administración de pentamidina
nebulizada también se ha sugerido como un posible factor de riesgo independiente. 196 El uso de corticosteroides
sistémicos también puede contribuir a la morbilidad en tales pacientes. 202

Debido a la histopatología descrita anteriormente, los neumotórax causados por PJP tienen una tendencia a fugas
de aire más prolongadas, falla del tratamiento, recurrencia y mortalidad hospitalaria más alta. 203 Hasta 40% de
estos pacientes pueden desarrollar neumotórax bilateral. Se ha observado que las fallas de tratamiento se
correlacionan con el grado de inmunosupresión, como se refleja en los recuentos de CD4. 203 A la vista de estas
características, se han desarrollado estrategias de manejo que incorporan una intervención temprana y agresiva que
incluye drenaje de tubo, pleurodesis y técnicas quirúrgicas como la pleurectomía. 197 199 202-205 La observación y
la simple aspiración no son suficientes, ni siquiera en primera instancia.

En los últimos 5 años, y desde las últimas pautas BTS, el espectro global de infección por VIH ha cambiado
significativamente como resultado del uso más generalizado de la terapia antirretroviral y la profilaxis PJP. Si bien
la carga de la enfermedad sigue siendo muy alta en el mundo subdesarrollado, el pronóstico para tales pacientes en
las sociedades occidentales ha mejorado mucho 206 , donde esta combinación es ahora mucho menos frecuente.
Como el VIH ahora se está convirtiendo en una enfermedad más crónica asociada con una alta incidencia de
tabaquismo y, por lo tanto, de EPOC, los neumotórax podrían volverse más importantes cuando ocurran.

Sin embargo, la mortalidad de los pacientes que requieren cuidados intensivos para PJP en la infección por VIH
sigue siendo alta, especialmente cuando se produce neumotórax durante la ventilación. Aunque la terapia
antirretroviral que se inicia antes o durante la hospitalización puede mejorar el resultado 207 , se debe tener en
cuenta el riesgo potencial del "síndrome de reconstitución inmune".

Neumotórax y fibrosis quística

 El desarrollo de un neumotórax en un paciente con fibrosis quística requiere un tratamiento temprano y

agresivo con derivación quirúrgica temprana. (DO)
 Los procedimientos pleurales, incluida la pleurodesis, no tienen un efecto adverso significativo sobre el
resultado del trasplante pulmonar posterior. (RE)

A pesar de que la supervivencia a largo plazo ha mejorado significativamente, el neumotórax espontáneo sigue
siendo una complicación común de la fibrosis quística, que ocurre en el 0,64% de los pacientes por año y en el 3,4%
de los pacientes en general. 208 Ocurre con mayor frecuencia en pacientes de mayor edad y en aquellos con
enfermedad pulmonar más avanzada, y se asocia con un mal pronóstico, la mediana de supervivencia es de 30 meses.
209 neumotórax contralateral se producen en hasta un 40% de los pacientes. 209 210 También se produce un
aumento de la morbilidad, con un aumento de la hospitalización y una disminución mensurable de la función pulmonar.
208 Mientras que se puede observar o aspirar un pequeño neumotórax sin síntomas, los neumotórax más grandes
requieren un drenaje torácico. El pulmón colapsado puede ser rígido y estar asociado con la retención de esputo, por
lo que requiere un tiempo más prolongado para volver a expandirse. Durante este tiempo, se necesitan otras
medidas generales, como el tratamiento antibiótico apropiado.

El drenaje del tubo torácico solo tiene una tasa de recurrencia del 50%, pero las intervenciones como la
pleurectomía, la abrasión pleural y la pleurodesis tienen tasas más bajas. 211-213 Con una tasa de éxito del 95% y
con una pequeña reducción asociada en la función pulmonar, la pleurectomía parcial generalmente se considera el
tratamiento de elección en pacientes con fibrosis quística y neumotórax recurrentes que pueden someterse a
cirugía. 209 En aquellos que no son aptos para la cirugía y en quienes la re-expansión puede tomar varias semanas
con drenaje y succión de un tórax, la pleurodesis ofrece una estrategia alternativa. 209 Se pensó que esto era una
contraindicación relativa para un trasplante posterior debido a la necesidad de un procedimiento de trasplante más
prolongado y un sangrado excesivo. 214 Un estudio más reciente 215 ha concluido que los procedimientos pleurales
previos no deben considerarse una contraindicación para el trasplante, ya que no hay un efecto significativo sobre
el resultado quirúrgico aunque se observaron adherencias pleurales más densas que en una población de control.

Neumotórax iatrogénico

El neumotórax iatrogénico ha demostrado ser incluso más común que el neumotórax espontáneo en varias revisiones
extensas, 216 217 las causas más comunes son aspiración con aguja transtorácica (24%), punción de la arteria
subclavia (22%), toracocentesis (22%), biopsia pleural (21). 8%) y ventilación mecánica (7%). 218 También es una
complicación de la biopsia transbronquial. Durante la aspiración con aguja transtorácica, los dos factores de riesgo
principales son la profundidad de la lesión y la presencia de EPOC. 219 Una gran encuesta retrospectiva en EE. UU.
Encontró una incidencia del 2,68% entre los pacientes sometidos a toracocentesis. 220 Aún no se ha identificado
ningún medio para reducir este riesgo. El posicionamiento del paciente para que el procedimiento se realice en un
área dependiente no ha tenido ningún efecto beneficioso. 221 Excluyendo el penumotórax iatrogénico que ocurre en
las unidades de cuidados intensivos, el tratamiento parece ser relativamente simple con menos probabilidad de
recurrencia (los factores de riesgo subyacentes para SP generalmente no están presentes). La mayoría se resuelve
espontáneamente solo mediante la observación. Si se requiere intervención, se ha demostrado que la aspiración
simple es efectiva en el 89% de los pacientes. 94 Para el resto, se requiere un drenaje torácico, que es más
probable en pacientes con EPOC. 222

En la unidad de cuidados intensivos, el neumotórax iatrogénico es una complicación potencialmente mortal que se
puede ver hasta en un 3% de los pacientes. 223 Aquellos con ventilación con presión positiva requieren inserción de
drenaje torácico ya que la presión positiva mantiene la fuga de aire. 224
Observaciones finales

Estas directrices sobre neumotórax difieren de las últimas (2003) pautas de BTS en que se han producido de
acuerdo con la metodología SIGN y, por lo tanto, han requerido un análisis cuidadoso de la evidencia subyacente
actual. Desafortunadamente, hay relativamente pocos estudios adecuados que aborden las principales áreas de
incertidumbre y pocas adiciones a la base de conocimiento en los últimos 7 años. Sin embargo, se han producido
algunos cambios sutiles en la práctica. Estos se incorporan, junto con la cobertura de algunos temas adicionales de
relevancia, como el neumotórax catamenial y el problema del neumotórax en el embarazo. El algoritmo de
tratamiento se ilustra ahora en un diagrama de flujo único para PSP y SSP y pone un poco menos de énfasis en el
tamaño del neumotórax y más en las características clínicas. Sin embargo, se mantiene la tendencia hacia un manejo
más conservador, con observación para muchos pacientes con PSP, aspiración para el resto y drenajes de tórax de
pequeño calibre para las fugas de aire persistentes. La imagen del neumotórax ha experimentado un cambio
importante debido a la llegada de la tecnología PACS, y las implicaciones de esto ahora se describen. La práctica
quirúrgica también se ha desarrollado con la adopción generalizada de procedimientos menos invasivos (VATS) en
lugar de toracotomías abiertas. Si bien persiste el desafío del manejo del neumotórax en pacientes con fibrosis
quística, se ha producido una reducción significativa del neumotórax en pacientes con VIH desde la introducción de
la terapia antirretroviral y la terapia profiláctica PJP, en los países con sistemas de salud avanzados al menos. Se
espera que estas pautas se basen en sus predecesoras y conduzcan a una mejor atención para los pacientes con
neumotórax, y que informen y respalden a los médicos que las cuidan.