REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA,

CIENCIA Y TECNOLOGÍA COSECA SALUD
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL “RÓMULO GALLEGOS”
COSECA SALUD
AREA CIENCIAS DE LA SALUD

MP-OO3
ADSCRIPCIÓN DEL(A) ESTUDIANTE AL PROYECTO DE SERVICIO COMUNITARIO

Programa: MEDICINA Fecha: MAYO 2017

Apellidos y Nombres del Estudiante: DAMARIS ANAIS ESCALONA PRIMERA
C.I.: 24.794.450 Telf.: 0412-6532614 E-mail:
damarisanais30@gm
ail.com
Dirección de Habitación: Av. Urdaneta casa nro 79 Zona Santa Rosa Valencia- Género:
Edo Carabobo F__X___ M ___
Título del Proyecto: CAPACITACIÓN E INSTRUCCIÓN PARA LA SALUD EN Periodo Académico
NIÑOS Y ADOLESCENTES DE 10 A 17 AÑOS EN EL REFUGIO PANAS LA que Cursa: 4TO AÑO
PASTORA, VALENCIA EDO CARABOBO
Área del Proyecto: Educativa ( X ) ,Deportiva ( ), Cultural ( ), Ambiental ( ), Socio-Jurídico ( ),
Productivo ( ), Salud ( ), Humanista ( ), otros (Indique)

Comunidad o Institución Beneficiaria: SECTOR LA PASTORA

Localización Geográfica de la Comunidad o Institución: Ciudad, Parroquia, Municipio y Estado.

Av. Soublette, Calle Rondón con calle Vargas, El Socorro, Valencia Edo. Carabobo.

Condiciones del Servicio Comunitario

Duración del Servicio Comunitario: Mínimo 120 horas en un lapso de:

Régimen Anual: Veinte (20) Semanas, Horas Promedio Semanales 6 h
Requiere Formación Específica del Proyecto a desarrollar: SI NO X
Tutor(a) Académico(a): C.I.: ________________
Teléfono: _______________________ Correo Electrónico: ____________________________________

Tutor(a) Comunitario(a): ___________________________________________ C.I.: ________________

Teléfono: _______________________ Correo Electrónico: ____________________________________

Tutor(a) Institucional (Si procede): ELENDA NAILE CORONADO C.I.: 9.255.788

Teléfono:0416.334.8838 CorreoElectrónico:elendanaile@yahoo.com

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Firma Estudiante Firma Tutor(a) Académico(a) Firma Coord. COSECA
Sello COSECA