ALGUNOS ELEMENTOS DE ATENCIÓN PRIMARIA

DE SALUD

Prof. Juan Ilabaca M..

INTA U de Chile
 Temas

• Bases conceptuales de la atención primaria.

• Sistemas de salud basados en APS
• Redes de atención
TIPO ESTABLECIMIENTO Nº
CENTRO SALUD FAMILIAR
352
CONSULTORIO GENERAL RURAL
62
CONSULTORIO GENERAL URBANO
89
CENTRO COMUNITARIO SALUD FAMILIAR
135
POSTAS DE SALUD RURAL
1157
SERVICIO ATENCIÓN PRIMARIA DE URGENCIA
187
TOTAL
2025
Fuente: MINSAL - CHILE
 ALMA-ATA plantea que la Salud es un bien social, un derecho de la
humanidad, componente de calidad de vida, de crecimiento y desarrollo
integral de un país.

Atención Primaria :
Asistencia sanitaria esencial basada
en métodos y tecnologías prácticas,
científicamente fundadas y
socialmente aceptadas, al alcance
de todos los individuos y familias de
la comunidad, con su participación
y a un costo que la comunidad y el
país lo soporten, con
autorresponsabilidad y
autodeterminación.

La conferencia de Alma Ata fue desarrollada por la organización mundial de la salud entre el 6 y 12 de septiembre de 1978
en la URSS. http://www.paho.org/spanish/dd/pin/alma-ata_declaracion.htm
DETERMINANTES DE LA SALUD
Dever, 1976
 PORCENTAJE DE LA MORTALIDAD ADJUDICADO A
CADA COMPONENTE DEL MODELO GLOBAL

CAUSA ORGANIZACIÓN ESTILO DE VIDA MEDIO AMBIENTE BIOLOGIA

DE SERVICIOS HUMANA

Enfermedades
Cardiacas 12 54 9 28
Cáncer
10 37 24 29
Cerebrovascular
7 50 22 21
Accidentes
Automovilisticos 12 69 18 1
Diabetes Mellitus
6 26 0 68
Promedio
9 47 15 29
FUENTE : ALAN DENVER 1973
5 deficiencias comunes en la prestación de
atención de salud *

1. Atención inversa: las personas con más

recursos son las que más consumen atención
sanitaria.
2. Atención empobrecedora: cuando la
población carece de protección social y suele
tener que pagar la atención de su bolsillo
puede verse enfrentada a gastos catastróficos
(en Chile GES)

* Informe sobre la salud en el mundo - OMS 2008 ISSN 1020- 6760

5 deficiencias comunes en la prestación de
atención de salud *
3. Atención fragmentada y en procesos de
fragmentación:
La excesiva especialización de los proveedores y la
excesiva focalización de muchos programas de
control de enfermedades impiden que se adopte un
enfoque integral que considere a la familia y su
entorno. Generalmente la atención de los más
pobres es más fragmentada.

* Informe sobre la salud en el mundo - OMS 2008 ISSN 1020- 6760

5 deficiencias comunes en la prestación de
atención de salud *

4. Atención peligrosa:
Cuando los sistemas no están diseñados
adecuadamente y no garantizan las condiciones de
seguridad e higiene necesarias, se registran altas tasas
de infecciones intrahospitalarias (IIH), y se producen
errores en la administración de medicamentos y otros
efectos negativos evitables que constituyen una causa
subestimada de mortalidad y mala salud

* Informe sobre la salud en el mundo - OMS 2008 ISSN 1020- 6760

 5 deficiencias comunes en la prestación de
atención de salud*
5. Orientación inadecuada de la atención:
La atención de recursos se concentra en los
servicios curativos, que son muy costosos, pasando
por alto las posibilidades que ofrecen las
actividades de atención primaria y promoción de la
salud que podrían prevenir hasta el 70 % de la carga
de morbilidad. Al sector salud le faltan
herramientas para hacer efectiva intersectorialidad

Informe sobre la salud en el mundo - OMS 2008 ISSN 1020- 6760

 Claves de éxito en salud poblacional y APS: el
caso materno infantil
Chile desarrolla su red de APS desde inicios de Siglo XX:

– Calvo Mackenna: Gotas de leche y consultorios(1912-

1925)
– Seguro Obrero Ley Madre y Niño (1937)
– PROTINFA, Unidades Sanitarias (1945)
– SNS :consultorios y hospitales locales atención
parto,PNAC,vacunas(1952-1979)
– Descentralización,Municipalización, Estatutos y Refuerzos
(SAPUS,IRA,etc) 1980-2000

Fuente: MINSAL - CHILE

 Claves del éxito
• Desarrollo progresivo, respeto a la historia
• Visión integral de salud y atención médica
• Participación de la comunidad y las familias
• Investigación operativa: ensayos, modelos de
intervenciones
• Equipo de salud con substitución de
funciones,matrona,enfermera,nutricionista
• Estímulos : capacitación, concepto y misión
• Las políticas de salud como políticas de Estado

Fuente: MINSAL - CHILE

Relación entre APS , Promoción de la salud y
Salud Pública

Salud Pública Promoción de salud

Ciencia y arte de Proceso de
promover salud, empoderarse de la
prevenir propia salud e
enfermedades y incrementar el control
prolongar la vida sobre los determinantes
de la salud para
mejorarla
APS
 Sistemas de salud basados en APS

• Un Sistema de Salud Basado en la APS es un enfoque

amplio para la organización y operación de sistemas
de salud, que hacen del derecho al logro del nivel de
salud más alto posible su principal objetivo, al
tiempo que maximizan la equidad y la solidaridad
• Existen diferentes enfoques de la APS que
contemplan énfasis diferentes según el contexto de
la región geográfica y condiciones de la población en
la que se desarrolle.

OPS OMS Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas 2005

 APS Selectiva
• Se orienta solamente a un número limitado de servicios
de alto impacto para afrontar algunos de los desafíos
de salud más prevalentes de los países en desarrollo.
Uno de los principales programas que incluyó este tipo
de servicios fue conocido por su sigla en Inglés GOBI
(control del crecimiento, técnicas de rehidratación oral,
lactancia materna e inmunización) y también se
conoció como GOBI-FFF cuando adicionó alimentos
suplementarios, alfabetización de la mujer y
planificación familiar.

OPS OMS Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas 2005

 APS Selectiva
• Aunque la APS selectiva fue exitosa en algunas áreas
(como la inmunización), la APS selectiva fue criticada
por ignorar el contexto amplio del desarrollo
económico y social. Sin querer decir que la APS debía
ser capaz de afrontar todos los determinantes de la
salud, esta crítica reconocía la incapacidad, a
menudo frecuente, de este enfoque selectivo para
responder a los determinantes fundamentales de la
mala salud
 Atención Primaria
• La mayoría de las veces se refiere a la puerta de
entrada al Sistema de Salud y al sitio para la atención
continua de salud de la mayoría de la población. Esta
es la concepción de APS más común en Europa y en
otros países industrializados. Desde la definición más
estrecha, este enfoque está directamente
relacionado con la disponibilidad de médicos
especializados en medicina general o familiar.

OPS OMS Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas 2005

 Alma Ata
“APS Ampliada”

• La declaración de Alma Ata define a la APS como un primer

nivel amplio e integrado, que incluye elementos como
participación comunitaria, coordinación intersectorial, y
descansa en una variedad de trabajadores de la salud y
practicantes de las medicinas tradicionales. Incluye los
siguientes principios: respuesta a los más amplios
determinantes de la salud; cobertura y accesibilidad universal
según la necesidad; autocuidado y participación individual y
comunitaria; acción intersectorial por la salud; tecnología
apropiada y costo-efectividad en relación con los recursos
disponibles.

OPS OMS Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas 2005

http://www.paho.org/spanish/AD/THS/OS/APS_spa.pdf
 Enfoque de Salud y Derechos Humanos

• Concibe la salud como un derecho humano y subraya la

necesidad de responder a los determinantes sociales y
políticos más amplios de la misma. Difiere por su mayor
énfasis en las implicaciones sociales y políticas de la
Declaración de Alma Ata que en sus principios. Defiende que
si se quiere que el contenido social y político de Alma Ata
logre mejoras en la equidad en salud éste debe orientarse
más hacia el desarrollo de políticas “inclusivas, dinámicas,
transparentes y apoyadas por compromisos legislativos y
financieros” que a estar detrás de aspectos específicos de la
enfermedad

OPS OMS Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas 2005

 Renovación de la Atención Primaria

• La APS difiere radicalmente de un país a otro

de acuerdo al nivel de desarrollo y modelo de
salud de cada uno de ellos.

• Chile, al concretar una reforma de salud en el

año 2005, se plantea un sistema de salud
centrado en la atención primaria, con enfoque
familiar y comunitario.
 INTERSECTORIALIDAD:
• La acción sanitaria intersectorial es considerada
primordial para el logro de una mayor equidad en salud,
especialmente en aquellos casos en que el progreso
dependa de decisiones y acciones de otros sectores,
como la agricultura, la educación y las finanzas.
• Un objetivo importante de la acción intersectorial
consiste en lograr una mayor conciencia sobre las
consecuencias sanitarias de las decisiones políticas y
las prácticas organizativas de distintos sectores, y con
ello, un movimiento en la dirección de unas políticas
públicas saludables y prácticas. No toda la acción
sanitaria intersectorial tiene que implicar al sector
sanitario.
 INTERSECTORIALIDAD:
• Por ejemplo, en algunos países, los sectores
policiales y del transporte podrían aunar fuerzas
para adoptar acciones destinadas a reducir los
accidentes ocasionados por el transporte por
carretera. Tales acciones, aunque destinadas
explícitamente a reducir los accidentes, no
siempre involucrarían al sector sanitario. La
colaboración intersectorial se entiende cada vez
más como una cooperación entre diferentes
sectores de la sociedad, como el sector público,
la sociedad civil y el sector privado.
 EJE DE LA ATENCION : RED ASISTENCIAL

NIVEL
NIVEL
PRIMARIO
SECUNDARIO NIVEL
TERCIARIO

NIVEL DE COMPLEJIDAD – CAPACIDAD RESOLUTIVA

PROMOCION – PREVENCION – TRATAMIENTO – REHABILITACION

RELACIÓN DINAMICA

MINSAL - CHLE
 Finalmente
La concepción actual de los sistemas de salud
plantea la mirada de “redes asistenciales” en
donde los individuos “transiten” por
diferentes dispositivos que puedan otorgar
soluciones integrales de salud más que
prestaciones aisladas. Las acciones de
promoción de la salud deben estar por sobre
ellas, integrando adecuadamente a la
comunidad en la toma de decisiones sobre su
propia salud.
Redes de Atención y
Atención Primaria

Msc. MBA Juan Ilabaca M.

Servicio de Salud Metropolitano Sur
 Un relato
• El mes pasado mi madre se cayó en la calle. Por suerte,
nada grave, pero la rodilla se infló como una pelota.
Disciplinadamente, y para evitar visitas innecesarias al nivel
especializado, fuimos primero al centro de atención
primaria, que después de la primera valoración, nos derivó
a Urgencias Hospitalarias para una radiografía y descartar
fractura.
• Pues bien, allá fuimos, y visto que no era nada grave, lleve
mi “kit básico” para visitas a urgencias: Identificación y
tarjeta sanitaria de mi madre y mi IPAD. Mi madre, ingenua
ella, me preguntó para que llevaba “eso” y le dije que para
entretenerme en las 3 horas que nos esperaban por
delante… error: no fueron 3 horas, sino 5!!!
 Un relato
• De estas 5 horas, mi madre estuvo con el
personal clínico no más de 45 minutos
sumando todo el tiempo efectivo: triage,
primera valoración, prueba diagnóstica,
procedimiento de extracción de líquido, y
consulta final para el alta de urgencia. Las 4
horas y 15 minutos restantes, “cortesía” del
hospital, se explican por escandalosas
ineficiencias del proceso.
 Redes
• El trabajo en red es una estrategia que crea
vínculos de articulación e intercambio entre
instituciones y/o personas, que deciden
asociar voluntaria y concertadamente sus
esfuerzos, experiencias y conocimientos para
el logro de fines comunes sobre la base de la
cooperación y la confianza, en procura de
objetivos compartidos explícitos.
 Redes
La concepción actual de los sistemas de salud
plantea la mirada de “redes asistenciales” en
donde los individuos “transiten” por
diferentes dispositivos que puedan otorgar
soluciones integrales de salud más que
prestaciones aisladas. Las acciones de
promoción de la salud deben estar por sobre
ellas, integrando adecuadamente a la
comunidad en la toma de decisiones sobre su
propia salud.
 Trabajo en redes
• Necesidad de superar las unidades
independientes buscando la organización
alrededor de flujos de procesos que hagan
eficiente el trabajo.
 Sistema Público de Salud - CHILE
MINSAL

Autoridad
SERVICIOS sanitaria
SALUD
FONASA
HOSPITALES

Municipio
ATENCION PRIMARIA Coberturas
Coberturas
DE SALUD: BENEFICIARIOS
CESFAM, CES, SAPU, SUR,
PSR, CECOSF. Elaboración y ejecución
Plan de Salud.
Modelo pre y post reforma en chile, sugiere una nueva forma de
concepción de la atención de salud.

• Red asistencial pública pre- Red asistencial integrada

reforma
Población

Centros de Centro Hospital

especialidad médico O Clínica
Hospitales Tipo 1 Nivel terciario Administrador
y 2, CDT de red

Médicos Centro
Hospitales Tipo 3 Cirugía
Nivel secundario primarios
y 4, CAE, CRS amb.

Consultorios, Sistema de
Nivel primario Información
Postas rurales
Especialistas

Referencia y Home
Centro
contra referencia
Diagnóstico Care
Instituto salud y futuro UNAB - 2006

Se busca pasar de un enfoque de niveles de atención a una mirada de red

Redes articuladas basadas en APS

• El Modelo de la Reforma de Salud en Chile

establece que la articulación de la red debe
estar basada en la APS, la que debiera
actuar como puerta de entrada al sistema,
que integra, coordina y resuelve el cuidado
de la salud…..
 ¿Por qué redes basadas en la Atención Primaria ?
• Modelo de atención integral, con enfoque familiar y
comunitario, que tiene características esenciales (Starfield
B, 1994):
a) Accesibilidad (Equidad de acceso).
b) Continuidad: Seguimiento integral de problemas
concretos.
c) Longitudinalidad: Seguimiento de la persona con el
conjunto de los problemas de salud que le afectarán a lo
largo de la vida.
d) Globalidad o integralidad: Cartera de servicios adaptada.
e) Coordinación: regulación del acceso a otros niveles
asistenciales.
 Por qué redes basadas en la Atención
Primaria ?
• La eficiencia de la Atención Primaria de Salud (APS) se basa
conceptualmente en la longitudinalidad, en el papel de puerta de
entrada y filtro hacia los niveles asistenciales especializados , y en
la globalidad.
• Los médicos de familia suelen utilizar menos recursos que los
especialistas en el tratamiento de las mismas patologías, después
de controlar las muestras por edad, sexo y gravedad.
• Un porcentaje mayor de médicos y equipos de familia se acompaña
de menor gasto per cápita, menor frecuencia de hospitalización y
menos consultas.
(Sommers 1983, Starfield 1994, Shy 1991, Gervas 1994, Ross 1976, Welch 1993, Rosenblatt 1992,).
 ¿Por qué redes basadas en la Atención
Primaria ?

• En resumen, los Sistemas de Salud

basados en APS:

1. Mejoran los resultados en salud.

2. Mejoran la equidad.
3. Evitan la competencia por el uso de
recursos.
4. Mejoran la satisfacción de las personas.
 Problemas que observamos en la APS
• Escasos recursos destinados a Promoción de la Salud.
• Baja resolutividad de APS, por falta de recursos
tecnológicos apropiados a la APS (imagenología,
rehabilitación, cuidados en el hogar, etc); escasez de RRHH
enfermeras y médicos (competencia publica y privada);
falta de recursos económicos para ampliar oferta a
crónicos, a problemas de salud mental, entre otras.
• Mantención del énfasis materno infantil. Población adulta
con bajas tasas de controles y consultas.
• Escasa oferta para Salud Mental.
• Sistemas de Información deficientes, falta de conectividad
de datos de usuarios.
 Problemas que observamos en Nivel 2º
• Falta de Especialistas…hasta cuando?
• Falta de recursos tecnológicos (Imagenología en
general).
• Desconfianza, con duplicación de servicios,
repetición de examenes.
• “Captura” del paciente por el especialista.
• Información no vuelve con el enfermo después
de interconsulta.
• Ello genera Listas de Espera en APS, sin
posibilidad de resolver la continuidad del
cuidado.
Problemas que observamos en Nivel 3º
• Atochamiento de los Servicios de urgencia
Hospitalarios, largas esperas, baja resolución.
• Uso de urgencia para atención especializada,
eludiendo listas de espera.
• Falta de camas y recursos en general para
hospitalizar población Adulta!!
• Listas de Espera Quirúrgicas sin resolución.
 Problemas en la articulación de la
Red
• Descoordinación, incomunicación entre niveles
asistenciales o nodos de la Red.
• Falta de oportunidad y continuidad de la
atención de salud.
• Cuidado de salud provisto en el lugar menos
adecuado (costo-efectivo).
• Capacidad instalada ociosa.
Problemas en la articulación de la
Red
• Sobreutilización, listas de espera.
• Falta de resolutividad en distintos niveles y
unidades asistenciales.
• Por tanto se generan deficiencias en :
Acceso, Equidad en el acceso, Eficiencia,
Efectividad y calidad, en Satisfacción de los
usuarios y en la Sustentabilidad financiera.
 La Atención Primaria
• Forma parte de la red en donde “transitan”
personas que requieren asistencia sanitaria.
• Diversidad de oferta con complejidad creciente.
• Alta cobertura
• Salud Familiar como eje
• Con evaluación deficiente de la población
• Con crónicos problemas de financiamiento
 Para construir red

Una de las claves está en

las relaciones entre las
personas
 Imagen según Tipo de atención - Atributos

100%
CESFAM (N:221) Consultorios (N:383)
90%

80%

70% 63% 67%

61%
61%
56% 58%
60% 56% 56%
51%
50% 46% 40%
43% 43% 47% 43%
36% 44%
40% 36% 44%
28%
30%

20%

10%

0%
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Satisfacción: Porcentaje de Notas 6 y 7