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nss=5535808&cedula=00116021031&nombre=Virginia Altagracia Alcantara &hash=CEGN…

02/02/2018 000553580849803001
SUPERINTENDENCIA DE SALUD Y RIESGOS LABORALES
FORMULARIO DE SOLICITUD DE SUBSIDIOS POR LICENCIA PRE Y POST NATAL
Licencia Pre-Natal Licencia Post-Natal
1. IDENTIFICACION TRABAJADORA AFILIADA
Número de Cédula: 00116021031 NSS: 5535808

Nombres y Apellidos: Virginia Altagracia Alcantara

2. IDENTIFICACION DEL MEDICO TRATANTE Y LA PSS

Número de Cédula(*): Número de Exequatur:

Nombre del Médico:

Dirección Consultorio(*):

Teléfono Consultorio(*): Celular: Email:

Nombre de la PSS(*):

Dirección de la PSS(*):

Teléfono de la PSS(*): Número de Fax: Email:

3. DETALLE DE LA LICENCIA
Diagnóstico Principal:

Fecha de inicio de Licencia(*) : Fecha de Diagnóstico: Tiempo de Licencia:

4. DETALLE DEL(LOS) NACIMIENTO(S) (Requerido si es Licencia Post Natal)

Fecha de inicio de Licencia(*) : Fecha de Nacimiento:

Sexo NUI NSS Nombre(s) Apellidos

F

________________________________________________________________
Firma y Sello del Médico Tratante(*)

(*)Nota: Los campos marcados con asterisco son obligatorios CEGNFFJOIIGNOIDCEH

Al presentar esta solicitud debidamente completada, firmada y sellada, tanto el empleador como el trabajador (a),
declaran, bajo la fe del juramento,que las informaciones suministradas son veraces y que se ha dado fiel cumplimiento

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a los requisitos establecidos por la Ley 87-01, Reglamentos y Resoluciones vigentes, para la entrega
de los subsidios del Régimen Contributivo del Seguro Familiar de Salud (SFS).

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