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ÍNDICE
Pág.

INTRODUCCIÓN 3
CAPITULO I: VALORACIÓN DE LA ENFERMERÍA: 4
1.1: Historia de la salud de enfermería valoración individual: 5
Datos de filiación 5
1.2: Redacción de la situación problema 6
1.3: Organización de datos objetivos y subjetivos por dominios 8
1.4: Organización de información: 10
1.4.1. Problema real 10
1.4.2. Problema de riesgo 15

CAPITULO II: DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: 17


2.1: Análisis e interpretación de datos 18
2.2: Priorización de diagnósticos de enfermería 25

CAPITULO III: PLANIFICACIÓN DE ENFERMERÍA 26

CAPITULO IV: EJECUCIÓN. 50


4.1: Documentación del cuidado según sistema de registro SOAPIE para cada diagnóstico 51
de Enfermería

CAPITULO V: ANEXOS 58
5.1: Valoración paciente hospitalizado por dominios 59
5.2: Revisión del marco teórico: resumen del mapa Conceptual. 66
5.3: Fichas farmacológicas 67
5.4 Referencias bibliográficas 70

INTRODUCCIÓN

2
El proceso de cuidado de enfermería es una serie de actuaciones básicas y
fundamentales que brinda la seguridad y calidad del cuidado que recibirá la persona, es
un método sistemático y planificado, cuya finalidad es reconocer el estado de salud de
la persona.
Es el método mediante el cual se aplica este sistema a la práctica de la enfermería. Se
trata de un enfoque deliberativo para la resolución del problema que exige habilidades
cognitivas, técnicas e interpersonales y va dirigido a cubrir las necesidades del cliente o
del sistema familiar.
Las técnicas y procedimientos de enfermería constituyen en la atención moderna de la
salud, un eje fundamental que integra el sistema de información específica de
enfermería, cuyo objetivo es la ayuda al paciente, familia o comunidad, para que
alcancen los resultados de salud esperados.
Es así, que dentro de los procesos de enfermería como método de solución a
problemas de salud, las técnicas y procedimientos de enfermería representan la
dinámica, mediante la cual se establece la interacción individuo – familia – comunidad,
para proporcionar, mantener o establecer su Salud.
La valoración del paciente tiene una gran importancia para conocer su respuesta a
procesos vitales o problemas de salud, reales o potenciales, que pueden ser tratados
por los profesionales de enfermería.
Al realizar este trabajo, se puso especial énfasis en la evaluación del paciente con
síndrome febril de un posible dengue.

3
VALORACIÓN

4
CAPITULO I: VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

1.1. HISTORIA DE SALUD DE ENFERMERÍA VALORACIÓN INDIVIDUAL.

DATOS DE FILIACIÓN

1. Nombre: Juan Tenorio Tejada


2. Edad: 6 años
3. Etapa de la vida: infante
4. Estado civil: soltero
5. Numeración de hijos o historia obstétrica: 0 hijo
6. Lugar de nacimiento o procedencia: Motupe
7. Religión: Católica
8. Fecha de ingreso: 06/05/16
9. Motivo de ingreso: fiebre, dolor muscular y articular.
10. Diagnostico medico: síndrome febril etiología a determinar.
11. Tratamiento Médico 24/04/17
1. Dieta completa con líquido a voluntad.
2. Vía clorurado
3. Ceftriazona 1gr E.V. c/24h.
4. Clindamicina 180 mg E.V. c/8h
5. Dexametazona 4mg E.V. c/12h.
6. Paracetamol 2 cucharitas c/4h
7. CFV
8. Balance hídrico
9. Deambulación
10. Control de hemograma
11. Examen de orina completo

5
12. Antecedentes personales:
 Reacción Adversa a Medicamentos: Ninguna
 Antecedentes Patológicos: Secundarios
 Antecedentes Quirúrgicos: Ninguno
 Antecedentes ginecológicos: Ninguno
13. Antecedentes Familiares
 Tipo de familia: Extentida
 Dinámica familiar: Existe una dinámica familiar aceptable

14. Vivienda
 Características de la vivienda: Familiar refiere mí casa esta echa de adobe y es
sencilla.
 Saneamiento básico: cuenta con agua, luz y desagüe.

6
1.2. CONCLUSIÓN DE LA VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: REDACCIÓN
SITUACIÓN PROBLEMA.

Infante, J.R.A., 6 años de edad, sexo masculino, procedente de Motupe, religión


católica, se encuentra hospitalizado en la cama N° 206-A del servicio de cirugía
en su cuarto día en el Hospital Provincial “Belén” - Lambayeque, con diagnóstico
médico: Apendicectomía aguda.

Se encuentra en posición decúbito supino, con vía endovenosa periférica y llave


de triple vía en el miembro superior izquierdo.

Al examen físico se le observa cabello sucio, con caspa. Oídos con cerumen.
Facie dolorosa, decaído. Rash alérgico tipo sarpullido (en la espalda). Abdomen
blando depresible, herida operatoria enrojecida alrededor, ubicada en la fosa
iliaca derecha en fase de cicatrización, cubierta con gasa la cual se observa
limpia y seca. Lesiones en piel producido por mosquitos. Uñas de los pies
sucios.

A la palpación presenta dolor en la fosa iliaca derecha en la escala de EVA 7.

Al control de signos vitales F.C.= 75 x’, F.R.= 26 x’, P.A.= 120/60 mmHg, SO2=
98%, T° = 36.9 C°, P= 22 kg. T:1.10 cm, I.M.C :18.18.
A la entrevista el paciente refiere: “… tengo miedo a las agujas…”, “… no me
gusta la comida del hospital, le falta azúcar y sal…”, “… tengo dolor en mi pene
al momento que quiero orinar…”.

DIAGNÓSTICO MÉDICO:
Apendicectomia aguda

Tratamiento Médico 24/04/17


12. Dieta completa con líquido a voluntad.

7
13. Vía clorurado
14. Ceftriazona 1gr E.V. c/24h.
15. Clindamicina 180 mg E.V. c/8h
16. Dexametazona 4mg E.V. c/12h.
17. Paracetamol 2 cucharitas c/4h
18. CFV
19. Balance hídrico
20. Deambulación
21. Control de hemograma
22. Examen de orina completo

ANÁLISIS CLÍNICOS:

1. Resultado de análisis

- Rcto. de glóbulos blancos: 13,400/ mm3


- Rcto. de glóbulos rojos: 3’860,000/ mm3
- Rcto. de plaquetas: 272,000/ mm3
- Hemoglobina: 10.9 g/dl

- Hematocrito: 32%

2. Formula leucocitaria

- Segmentados: 83%
- Abastonados: 3%
- Eosinófilos: 0%
- Basófilos: 0%
- Monocitos: 2%

8
- Linfocitos: 12%
1.3. ORGANIZACIÓN DE DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS POR DOMINIOS:

Nombre del paciente: J.R.A. Edad: 6 años

Datos objetivos Datos subjetivos Dominio alterado

 Rash alérgico tipo DOMINIO 1:Promoción


sarpullido (en la de la salud
espalda). CLASE 2: Gestión de la
salud
ETIQUETA: (00043)
Protección ineficaz

 Hematocrito 32% Paciente refiere: “… no me DOMINIO 2:


gusta la comida del hospital, Nutrición
 Hemoglobina 10.9 g/dl
le falta azúcar y sal…” CLASE 1:
Ingestión
ETIQUETA:
(00002)Desequilibrio
Nutricional: ingesta
inferior a las
necesidades

 Vía endovenosa DOMINIO 11:


periférica y llave de seguridad/protección
triple vía en el miembro CLASE 1:
superior izquierdo. Infección
ETIQUETA:
(00004)Riesgo de
infección

 herida operatoria DOMINIO 11:


enrojecida alrededor, seguridad/protección
ubicada en la fosa iliaca CLASE 2:
derecha en fase de Lesión física

9
cicatrización. ETIQUETA:
(00046)Deterioro de la
integridad cutánea

 Cabello sucio, con DOMINIO 4:


caspa. Actividad/reposo
CLASE 5:
 Oídos con cerumen. Autocuidado
ETIQUETA:
 Uñas de los pies sucios (00193)Descuido
personal

 Facie dolorosa, decaído Paciente refiere: “… tengo DOMINIO 12:


confort
 Presenta dolor en la dolor en mi pene al
CLASE 1:
fosa iliaca derecha en momento que quiero Confort físico
ETIQUETA:
escala de EVA 7. orinar…”.
(00132) Dolor agudo

Paciente refiere: “… tengo DOMINIO 9 :


miedo a las agujas…” Afrontamiento /
tolerancia al estrés
CLASE 2: Respuestas
de afrontamiento
ETIQUETA: (00148)
Temor

DOMINIO 11:
 Lesiones en piel Seguridad / protección
producido por mosquitos CLASE 5: procesos
defensivos
ETIQUETA: (00217)
Riesgo de respuesta
alérgica

10
11
1.4. Organizando la información:

Problemas reales

DOMINIO 12 : confort

CLASE 1: confort físico

ETIQUETA: (00132) Dolor agudo

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

 Paciente refiere: “… tengo dolor en mi  Expresa dolor


 Informe codificado (uso de una escala
pene al momento que quiero orinar…”.
de dolor)
 Facie dolorosa, decaída
 Presenta dolor en la fosa iliaca derecha
en escala de EVA 7

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

 Post operado de apendicectomia  Agentes lesivos biológicos.

Formulación del diagnóstico de enfermería

 (00132) Dolor agudo r/c Agentes lesivos biológicos m/p Paciente refiere: “… tengo
dolor en mi pene al momento que quiero orinar…”, Facie doloroso, Presenta dolor en
la fosa iliaca derecha en escala de EVA 7.

12
DOMINIO 2: Nutrición

CLASE 1: ingestión

ETIQUETA: (00002) desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

 Hematocrito 32%  Fragilidad capilar


 Falta de interés en los alimentos
 Hemoglobina 10.9 g/dl

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

 Alimentación inadecuada  Incapacidad para absorber nutrientes.

Formulación del diagnóstico de enfermería

 (00002) Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las necesidades r/c Incapacidad


para absorber nutrientes m/p Hematocrito 32%, Hemoglobina 10.9 g/dl.

13
DOMINIO 1:Promoción de la salud

CLASE 2: Gestión de la salud

ETIQUETA: (00043) Protección ineficaz

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

 Rash alérgico tipo sarpullido (en la 


espalda).

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

 

Formulación del diagnóstico de enfermería

14
DOMINIO 9 : Afrontamiento / tolerancia al estrés

CLASE 2: Respuestas de afrontamiento

ETIQUETA: (00148) Temor

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

 Paciente refiere: “… tengo miedo a las  Expresa temor


agujas…”

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

 Miedo a material punzocortante  Estímulos fóbicos

Formulación del diagnóstico de enfermería

 (00148) Temor r/c estímulos fóbicos s/a miedo a material punzocortante m/p Paciente
refiere: “… tengo miedo a las agujas…”

15
DOMINIO 11: seguridad/protección
CLASE 2: lesión física
ETIQUETA NANDA: (00046) deterioro de la integridad cutánea

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

 herida operatoria enrojecida alrededor,


ubicada en la fosa iliaca derecha en  Alteración de la superficie de la piel
fase de cicatrización.

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

 Post operado de apendicectomia  Factores mecánicos

Formulación del diagnóstico de enfermería

 (00046) Deterioro de la integridad cutánea r/c factores mecánicos s/a post operado de
apendicectomia m/p Herida operatoria seca, enrojecida a los costados, ubicada en la
fosa iliaca derecha con signos de cicatrización.

DOMINIO 4 : actividad/reposo

CLASE 5: autocuidado

16
ETIQUETA: (00193)Descuido personal

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

 Cabello sucio, con caspa.  Higiene personal inadecuada

 Oídos con cerumen.

 Uñas de los pies sucios

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

 Malestar general  Opción de estilo de vida

Formulación del diagnóstico de enfermería

 (00193) Descuido personal r/c Opción de estilo de vida m/p Cabello sucio, con caspa,
Oídos con cerumen, Uñas de los pies sucios.

PROBLEMAS DE RIESGO

DOMINIO 11: Seguridad / protección

17
CLASE 1: Infección

ETIQUETA: (00004) Riesgo de infección

Factor de riesgo en la persona Factor de riesgo NANDA

 Vía endovenosa periférica con llave de  Procedimientos invasivos.


triple vía en el miembro superior
izquierdo.

Formulación del diagnóstico de enfermería

 (00004) Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos.

DOMINIO 11: Seguridad / protección

CLASE 5: procesos defensivos

18
ETIQUETA: (00217) Riesgo de respuesta alérgica

Factor de riesgo en la persona Factor de riesgo NANDA

 Lesiones en piel producido por  Picaduras de insecto


mosquitos

Formulación del diagnóstico de enfermería

 (00217) Riesgo de respuesta alérgica r/c picaduras de insecto

19
DIAGNÓSTIC
O

20
CAPÍTULO II: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

2.1. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS:

 (00007) Hipertermia r/c enfermedad m/p, temperatura 38.4 °C facie rubicunda,


F.C=112x’.

¿Cuáles son las


complicaciones u
¿Qué es lo ¿En qué medida ¿Por qué está alterado? consecuencias de la
que está está alterado? falta o inadecuada
alterado? atención?

La Fiebre es el La fiebre puede darse Ante una posible infección


aumento de la de 4 formas distintas: viral, el sistema inmune  Convulsiones.
temperatura intermitente si la responde inmediatamente

21
del cuerpo por fiebre oscila con tal así que el virus se une
encima de lo intervalos de y entra en los macrófagos,  Taquipnea
normal, que va temperatura normal; donde se reproduce
acompañado remitente si la fiebre mientras los macrófagos
por un dura 24 horas; viajan por todo el cuerpo.  Taquicardia
aumento del recidivante si dura Los macrófagos
ritmo cardíaco varios días y se responden produciendo
y respiratorio, y intercala con 1 o 2 proteínas de señalización  Deshidratación
manifiesta la días de temperatura e inflamación para activar
reacción del normal; y constante al sistema inmune, como
organismo si dura varios días sin citoquinas e interferón, los  Adelgazamient
frente a alguna intervalos de cuales van a ser o y pérdida de
enfermedad. temperatura normal. responsables de los masa muscular.
En el caso del síntomas, como la fiebre.
paciente se considera El dengue, posible
una fiebre responsable de la fiebre
intermitente porque del paciente, puede estar
su T° es de 38.4 y ocasionando estos
oscila con intervalos síntomas.
de temperatura
normal.

 (00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos biológicos m/p, paciente refiere “…
Tengo dolor en mis rodillas, brazos y huesos…”, “… Tengo dolor de garganta al
pasar la saliva…” con escala EVA 7.

22
¿Cuáles son las
¿Qué es lo que ¿En qué medida ¿Por qué está alterado? complicaciones
está alterado? está alterado? u consecuencias
de la falta o
inadecuada
atención?

El dolor agudo Los profesionales de La posible infección por el  Dificultad


es la respuesta salud utilizan una virus del dengue ocasiona respiratoria.
fisiológica normal escala estándar para en el paciente mialgia (dolor
y predecible a un clasificar el dolor muscular) artralgia (dolor a
estímulo nocivo según su intensidad: las articulaciones) y dolor de  Dificultad
(doloroso). Está leve si el dolor es de garganta. “La fiebre para la
claramente 0 a 3, moderado si rompehuesos” como se le deglución.
localizado y su es de 4 a 6 e conoce al dengue
intensidad se intenso si es de 7 a precisamente por el dolor
correlaciona con 10. En éste caso, el articular por inflamación en  Dificultad
el estímulo. paciente refiere respuesta al proceso para la
sentir dolor en escala infeccioso. ambulación
de EVA igual a 7 por .
lo que su dolor se
califica como
intenso.

 Desequilibrio nutricional: Ingesta superior a las necesidades r/c aporte excesivo


en relación con las necesidades metabólicas m/p I.M.C = 27.8, T = 1.74 m, P =
84kg.

23
¿Cuáles son las
complicaciones u
¿Qué es lo que ¿En qué medida ¿Por qué está alterado? consecuencias
está alterado? está alterado? de la falta o
inadecuada
atención?

La nutrición es Muchos En la mayoría de las


la ingesta de profesionales de la personas, el sobrepeso se  Hipertensió
alimentos en salud consideran produce por falta de balance n
relación con las que el I.M.C es un energético. Para que haya
necesidades indicador más fiable balance energético, la
dietéticas del del peso de la energía que se ingiere en  Obesidad
organismo. Una persona sana. En las los alimentos debe ser igual
buena nutrición personas mayores a la que se gasta. El
(una dieta de 18 años, el I.M.C paciente se desempeña  Diabetes
suficiente y es un indicador del como vigilante en la
equilibrada cambio de las empresa donde labora, por
combinada con el reservas de la grasa lo que está expuesto a poca
ejercicio físico corporal y de si el actividad física.
regular) es un peso de la persona
elemento es apropiado para su
fundamental de la altura, y proporciona
buena salud. una estimación útil
de malnutrición.
El I.M.C presenta la
siguiente escala:
Peso normal: de
18.5 a 24.9.
sobrepeso: 25 y
29.9,
obesidad: de 30 a
34.9
Por tal razón, el
paciente presenta
sobrepeso (I.M.C=
27.8).

 (00214) Disconfort r/c Efectos secundarios del tratamiento m/p paciente refiere:
“… No puedo acomodarme por el catéter...”.

24
¿Qué es lo que ¿En qué medida ¿Por qué está alterado? ¿Cuáles son las
está alterado? está alterado? complicaciones u
consecuencias de
la falta o
inadecuada
atención?

La incomodidad Los cambios La incomodidad del  Ansiedad


es la ausencia de posturales en paciente es ocasionada
bienestar a pacientes por la colocación del  Depresión.
consecuencia de encamados, son muy catéter, que le dificulta
un ambiente importantes a la hora para adoptar una posición  Disconfort.
desagradable, de proporcionarles cómoda en su cama.
hostil y hasta confort y de prevenir Habituarse a una vía  Retraso en su
inseguro la aparición de endovenosa generalmente recuperación.
úlceras por presión. es difícil para el enfermo
Las posiciones más que tiene un estilo de vida
frecuentes son de mucha actividad física.  Ulceras por
Decúbito: presión
Supino: Acostado
sobre su espalda, con
los brazos y las  Hemorragias
piernas extendidas,
las rodillas algo
flexionadas.
Lateral: Acostado de
lado, con la cabeza
apoyada sobre la
almohada y el brazo
inferior flexionado a la
altura del codo y
paralelo a la cabeza.
Prono: Acostado
sobre su abdomen,
con la cabeza girada
hacia uno de los
lados y los brazos
flexionados a ambos
lados de la cabeza.

 (00193) Descuido personal r/c opción de estilo de vida m/p cabello graso,
lengua saburral.

25
¿Cuáles son las
complicaciones
¿Qué es lo que está ¿En qué medida ¿Por qué está alterado? u consecuencias
alterado? está alterado? de la falta o
inadecuada
atención?

El descuido personal El descuido El aspecto cultural del  Infecciones.


es la constelación de persona, es enfermo involucra la práctica
conductas evidente en el de los hábitos de higiene,  Infestaciones
culturalmente enfermo cuando que según el estilo de vida y
enmarcadas que presenta las de su entorno influye en la  Dermatosis
implican una o más siguientes salud y recuperación del
actividades de características: paciente. En este caso, el
autocuidado en las -Higiene personal enfermo denota descuido
que hay un fracaso inadecuada. personal lo cual se evidencia
para mantener -Higiene del en el cabello graso y la
estándares de salud entorno lengua saburral que son
y bienestar inadecuada. signos de un descuido de la
socialmente -No adherencia higiene personal.
aceptables. a las actividades
relacionadas con
la salud.
La higiene es
indispensable
para una óptima
integridad de la
piel, mucosas y
faneras, una
mala higiene
predispone
alteraciones
como lesiones e
infecciones
causadas por la
acumulación de
hongos y
bacterias de esa
superficie.

(00004) Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos.

26
¿Qué es lo que está ¿Por qué está alterado? ¿Cuáles son las
alterado? complicaciones u
consecuencias de la falta o
inadecuada atención?

La infección es la Un procedimiento invasivo es  Inflamación en la zona de


invasión del tejido aquel que se vale de una o inserción.
corporal, donde estas varias técnicas médicas que
producidas por gérmenes invaden el cuerpo, con un fin  Producción de infecciones
patológicos, ya sean diagnostico o terapéutico. Por debida a la entrada de
bacterias, virus u hongos lo general, cortan o punzan la gérmenes de la piel.
microscópicos, que piel o insertan instrumentos
invaden el organismo y dentro del cuerpo que  Fiebre
se multiplican en él, pueden originar una
produciendo sustancias infección.  Sepsis generalizada
toxicas.

 (00206) Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios del tratamiento.

27
¿Qué es lo que está ¿Por qué está alterado? ¿Cuáles son las
alterado? complicaciones u
consecuencias de la falta o
inadecuada atención?

La Hemorragia es el El paciente con síndrome  Hemorragias.


anormal sangrado febril por el dengue, corre el
masivo de una herida. Un riesgo de sangrado porque  Gingivitis.
coagulo desalojado, un en el desarrollo de la
punto deslizado o una enfermedad se manifiestan  Muerte.
erosión de un vaso las siguientes características:
sanguíneo puede - fiebre alta
producir una hemorragia. - deshidratación
- resequedad de mucosas
Todo esto sumado a un
inadecuado tratamiento inicial
del dengue, podría ocasionar
sangrados en las mucosas
protectoras como en labios,
encías, mucosa respiratoria y
digestiva.

2.2. PRIORIZACIÓN DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

28
 DIAGNOSTICO 1:

• (00007) Hipertermia r/c enfermedad m/p, temperatura 38.4 °C facie rubicunda,


F.C=112x’.

 DIAGNOSTICO 2:

• (00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos biológicos m/p, paciente refiere “….Tengo
dolor en mis rodillas, brazos y huesos…”, “... Tengo dolor de garganta al pasar la
saliva...” con escala de EVA 7.

 DIAGNOSTICO 3:

• (00001) Desequilibrio nutricional: Ingesta superior a las necesidades r/c aporte


excesivo en relación con las necesidades metabólicas m/p I.M.C = 27.8, T = 1.74 m., P
= 84kg.

 DIAGNOSTICO 4:

• (00214) Disconfort r/c Efectos secundarios del tratamiento m/p paciente refiere: “…
No puedo acomodarme por el catéter...”.

 DIAGNOSTICO 5:

• (00193) Descuido personal r/c opción de estilo de vida m/p cabello graso, lengua
saburral.

 DIAGNOSTICO 6:

• (00004) Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos.

 DIAGNOSTICO 7:

• (00206) Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios del tratamiento.

29
PLANIFICACIÓ
N

30
31
CAPÍTULO III: PLANIFICACIÓN DE ENFERMERÍA

DIAGNOSTICO OBJETIVO CRITERIO DE RESULTADO INTERVENCIONES / FUNDAMENTO CIENTÍFICO


DE (NOC) ACTIVIDADES
ENFERMERÍA (NIC)

(00007) El paciente NOC: (0800) NIC: (3740) TRATAMIENTO


Hipertermia r/c disminuirá su TERMORREGULACIÓN DE LA FIEBRE
enfermedad temperatura
m/p, posterior a los Escala de medición: Gravemente ACTIVIDADES:
temperatura cuidados de comprometido hasta no
38.4 °C facie enfermería. comprometido.
rubicunda, 1. Controlar la temperatura y 1. Los signos vitales deben
F.C.=112x’. (080019) Hipertermia otros signos vitales. evaluarse en relación con
el estado de salud previo y
actual del paciente, con
PUNTUACIÓN DIANA INICIO los resultados de sus
constantes vitales
GC SC MC LC NC corrientes y los estándares
normales aceptados.
1 2X 3 4 5

2. Observar el color y la 2. El color de la piel varía


PUNTUACIÓN DIANA DE temperatura de la piel. entre pardo clara o pardo
RESULTADO oscura, entre rosa rojizo y
rosa claro entre matices
GC SC MC LC NC amarillentos u oliváceos.
La temperatura es
1 2 3 4 5X uniforme dentro de los
límites normales. Cuando
sucede la fiebre en su fase
de rubor, el hipotálamo

32
intenta reducir la
temperatura, y pone en
marcha las respuestas
(080007) Cambios de coloración
cutánea habituales de perdida de
calor que disminuyen la
PUNTUACIÓN DIANA DE INICIO temperatura corporal
como son una sudoración
GC SC MC LC NC excesiva, una piel caliente
y enrojecida debido a la
1 2X 3 4 5
vasodilatación.

PUNTUACIÓN DIANA DE 3. Administrar 3. La administración de


RESULTADO medicamentos i.v: medicamentos son
(Metamizol 1g, T°>38°C). acciones que se efectúan
GC SC MC LC NC por algunas de sus vías de
aplicación, con un fin
1 2 3 4 5X determinado. El Metamizol
es un antipirético que
reduce la fiebre refractaria
disminuyendo la síntesis
de prostaglandinas.

4. La fiebre produce una


pérdida progresiva de
4. Fomentar el consumo de
líquidos. líquido corporal y de iones
como Na y K. La provisión
de nutrición líquidos
adecuados (2500 a 3000
ml/día) para cubrir las
33
demandas metabólicas
aumentadas y prevenir la
deshidratación.

5. El baño de esponja va a
permitir la
vasoconstricción y
disminución de la
5. Aplicar un baño de temperatura corporal,
esponja. utilizando la esponja como
instrumento de relajación,
proporcionando al
paciente un baño
confortable.

6. Las cubiertas del paciente


debe ser apropiada al
6. Aligerar cubiertas estado de su salud
dependiendo la fase de la
precisamente a su
fiebre.
temperatura corporal. Si el
paciente se encuentra en
estado febril, la ropa debe
ser ligera y fresca para
facilitar la disminución de
la temperatura corporal.

7. El aumento de la
Temperatura debido al
incremento de la velocidad
34
del metabolismo en el
cuerpo provoca la
7. Humedecer los labios y la evaporación de líquidos,
mucosa nasal secos.
vaporización continua de
la humedad del aparato
respiratorio, de las
mucosas de la boca y de
la piel. Por tal razón, es
necesario pasar pañitos
humedecidos sobre los
labios y mucosas para
favorecer la humedad.

DIAGNOSTICO OBJETIVO CRITERIO DE RESULTADO INTERVENCIONES / FUNDAMENTO


DE (NOC) ACTIVIDADES CIENTÍFICO
ENFERMERÍA (NIC)

35
(00132) Dolor El paciente NOC: (1605) CONTROL DEL DOLOR NIC: (1400) MANEJO DEL
agudo r/c disminuirá su DOLOR
agentes lesivos grado de dolor Escala de medición: Nunca
biológicos m/p, posterior a los demostrado hasta siempre ACTIVIDADES:
paciente refiere cuidados de demostrado.
“… Tengo dolor enfermería.
en mis rodillas, 1. Realizar una valoración 1. Para una correcta
brazos y (160502) Reconoce el comienzo del exhaustiva del dolor que valoración del dolor del
huesos…”, “… dolor. incluya la localización paciente se deberá
Tengo dolor de características, aparición / elaborar y ejecutar una
garganta al duración, frecuencia, encuesta con preguntas
pasar la PUNTUACIÓN DIANA DE INICIO calidad, intensidad o que nos permitan
saliva…” con gravedad del dolor y conocer datos
escala de EVA ND RD AD FD SD factores desencadenante. importantes como
7. localización, intensidad,
1 2 3 4X 5 calidad, patrones,
factores precipitantes,
factores que lo alivian,
síntomas asociados,
PUNTUACIÓN DIANA DE dolor sufrido en el
RESULTADO pasado, significado del
dolor para la persona,
ND RD AD FD SD recursos de adaptación
y respuestas afectivas.
1x 2 3 4 5 2. Explorar con el paciente
los factores que alivian / 2. Hay muchos factores que
empeoran el dolor. afectan a la percepción y
reacción de una persona
ante el dolor, como es la
etapa del desarrollo en la
que encuentre, su
entorno y las personas
de apoyo, las
36
experiencias previas de
(160501) Reconoce dolor dolor y el significado del
controlado. dolor actual. La
manifestación del
PUNTUACIÓN DIANA DE INICIO paciente debe influir
mucho en el
ND RD AD FD SD procedimiento de alivio
3. Enseñar el uso de del dolor.
1 2 3 4X 5 técnicas no
farmacológicas (relajación,
musicoterapia, distracción, 3. El profesional de
masajes) antes, después y enfermería alienta y
PUNTUACIÓN DIANA DE si fuera posible, durante apoya el uso de métodos
RESULTADO las actividades dolorosas, para controlar el dolor, al
antes de que se produzca menos que este
ND RD AD FD SD el dolor o de que aumente contraindicado. Consiste
y junto con las otras en buscar tranquilidad y
1X 2 3 4 5 medidas de alivio del soledad, aprender sobre
dolor. su afección, buscar
actividades interesantes
o emocionantes, rezar o
mantener contactos
sociales.

4. Proporcionar a la persona
un alivio del dolor óptimo
mediante analgésicos 4. El dolor es una
prescritos: Metamizol. experiencia
desagradable y muy
personal que puede ser
imperceptible para los
demás, a la vez que
consume todos los
componentes vitales de
una persona. El
37
Metamizol es un
analgésico, está indicado
para el dolor severo,
postraumático y
quirúrgico.

5. Verificar el nivel de
molestias con el paciente,
anotar los cambios en la 5. Hay algunas actividades
historia clínica e informar a que pueden preceder al
otros profesionales dolor como el ejercicio
sanitarios que trabajen físico, factores
con el paciente. ambientales como el frio
y el calor; los factores
estresantes físicos y
emocionales. Todos
estos deben ser
convenientemente
recopilados para que
tengan en cuenta los
profesionales de salud.

6. Fomentar periodos de
descanso / sueño
adecuados que faciliten el 6. El profesional de
alivio del dolor. enfermería tiene que
reducir los factores de
distracción e
interrupciones y buscar
crear un ambiente
apacible y de confort
para favorecer un
periodo de descanso o
sueño agradable.
Las dolencias causan
38
dolor o sufrimiento físico
generan problemas de
sueño. Todas las
personas necesitan un
entorno apropiado en
donde el ruido sea
mínimo, la temperatura
ambiente confortable y la
ventilación y la luz sean
las apropiadas para
descansar o dormir
cómodamente.

DIAGNOSTICO OBJETIVO CRITERIO DE RESULTADO INTERVENCIONES / FUNDAMENTO


DE (NOC) ACTIVIDADES CIENTÍFICO
ENFERMERÍA (NIC)

39
(00001) El paciente NOC: (1004) ESTADO NUTRICIONAL NIC: (1280) AYUDA PARA
Desequilibrio disminuirá su DISMINUIR EL PESO
nutricional: peso corporal a Escala de medición: Desviación grave
Ingesta superior cabo de 4 del rango normal hasta sin desviación
a las semanas del rango normal. ACTIVIDADES:
necesidades r/c posterior a los
aporte excesivo cuidados de (100402) Ingesta de alimentos.
en relación con enfermería. 1. Determinar el deseo y la 1. El deseo del paciente
las necesidades PUNTUACIÓN DIANA DE INICIO motivación del paciente para reducir el peso
metabólicas para reducir el peso o corporal está asociada a
m/p I.M.C = DG DS DM DL SD grasa corporal. la voluntad que muestre
27.8, T = 1.74 RN RN RN RN RN para lograrlo, así mismo
m, P = 84kg. hacerle entender que sus
1 2x 3 4 5
familiares y amigos
deberían ser su principal
motivación para
optimizar su peso, en
PUNTUACIÓN DIANA DE
vista que ello contribuirá
RESULTADO
a su recuperación.
DG DS DM DL SD
RN RN RN RN RN 2. Planificar un programa de 2. La actividad física
1 2 3 4X 5 ejercicios, teniendo en colabora en el gasto de
cuenta las limitaciones del energía y reducción de
paciente al alta. calorías, por lo que su
práctica ayudará a la
reducción del peso
corporal, llevando una
dieta con pocas
cantidades de grasa.

(100405) Relación peso / talla


3. Coordinar para la 3. Para llevar a cabo un
PUNTUACIÓN DIANA DE INICIO
40
evaluación con la régimen alimenticio es
nutricionista. necesario recurrir a la
DG DS DM DL SD ayuda de una
RN RN RN RN RN nutricionista, que
1 2X 3 4 5 permitirá proporcionar las
cantidades adecuadas
de alimentos para el
paciente y le ayudará a
reducir su peso corporal.
PUNTUACIÓN DIANA DE
RESULTADO
4. Fomentar el uso de 4. El azúcar es un alimento
sustitutos del azúcar. rico en calorías cuyo uso
excesivo ocasiona daños
DG DS DM DL SD
en la salud, por eso es
RN RN RN RN RN
necesario sustituirlo por
1 2 3 4X 5 productos naturales
como la miel de abeja,
edulcorantes bajos en
calorías.

5. Los hábitos son


5. Fomentar la sustitución de actividades cotidianas
hábitos indeseables por que realizamos y pueden
hábitos favorables. ser favorables aquellas
que contribuyen a un
buen estado físico y
mental como la práctica
de deportes o
actividades al aire libre,
desfavorables como el
sedentarismo y la
inactividad física que
causan serios problemas
de salud.
41
6. Todos los productos
envasados presentan en
6. Enseñar a leer las etiqueta, una tabla del
etiquetas al comprar contenido nutricional e
alimentos, para controlar ingredientes que la
la cantidad de grasa y constituyen. La buena
calorías que contienen. lectura e interpretación
de estos datos es una
gran ayuda para elegir
correctamente el
producto a consumir y
que no altere su peso.

42
DIAGNOSTICO OBJETIVO CRITERIO DE RESULTADO INTERVENCIONES / FUNDAMENTO CIENTÍFICO
DE (NOC) ACTIVIDADES
ENFERMERÍA (NIC)

(00214) El paciente NOC: (2010) ESTADO DE NIC: (6482) MANEJO


Disconfort r/c expresará COMODIDAD FÍSICA. AMBIENTAL:
Efectos comodidad CONFORT
secundarios del posterior a los Escala de medición: Gravemente
tratamiento m/p cuidados de comprometido hasta no comprometido.
paciente refiere: enfermería. ACTIVIDADES:
“… No puedo
acomodarme (201002) Bienestar físico 1. Crear un ambiente 1. El ambiente es el espacio
por el tranquilo y de apoyo. físico donde se encuentra el
catéter…...”. paciente y debe estar
PUNTUACIÓN DIANA DE INICIO acondicionado de tal manera
que le proporcione
43
GC SG MC LC NC tranquilidad, sin elementos
que alteren su comodidad
1 2X 3 4 5 durante su permanencia en el
centro de salud y favorezcan
su recuperación.
PUNTUACIÓN DIANA DE
RESULTADO

GC SG MC LC NC 2. Evitar interrupciones 2. El reposo sin interrupciones


innecesarias y consiste en respetar la
1 2 3 4 5X permitir períodos de tranquilidad durante dichos
reposo. periodos y le permitirá al
paciente una estadía
confortable. Recibir al
personal de salud cuando sea
necesario y a sus familiares
de acuerdo al protocolo de
visitas establecido en el centro
de salud.
(201004) Posición cómoda
3. Determinar las
PUNTUACIÓN DIANA DE INICIO
fuentes de 3. Las fuentes de incomodidad
incomodidad son aquellos agentes físicos
(posición del presentes en el ambiente del
GC SG MC LC NC
catéter). enfermo que le impiden un
descanso confortable. Una de
1X 2 3 4 5
estas fuentes de incomodidad
suelen ser las vías
endovenosas. El catéter es un
PUNTUACIÓN DIANA DE dispositivo de acceso venoso
RESULTADO y cuyo manejo debe
considerar el lugar de
inserción, el segmento externo
GC SG MC LC NC y la enseñanza al enfermo.
Utilizar dispositivos que
44
1 2 3 4 5X permitan la inmovilización del
catéter y darle la comodidad al
paciente.

4. La postura del paciente en su


4. Colocar al paciente lecho es determinante para su
de forma que se confort. Ayudarle a adoptar la
facilite la comodidad posición correcta y utilizar
(alineación corporal, almohadas o cubiertas que le
apoyo con proporcionen comodidad para
almohadas) su estadía y reposo.

5. La posición del paciente en la


5. Vigilar la piel, cama tiene un papel
especialmente las importante en el confort del
prominencias enfermo, pues el mantenerse
corporales. en una misma posición por
tiempo prolongado puede
ocasionar lesiones y
escoriaciones en las
prominencias corporales como
por ejemplo en la región sacro
coccígeo que suelen ser
frecuentes y causar molestias
en el enfermo.

45
DIAGNOSTICO OBJETIVO CRITERIO DE RESULTADO INTERVENCIONES / FUNDAMENTO CIENTÍFICO
DE (NOC) ACTIVIDADES
ENFERMERÍA (NIC)

(00193) El paciente NOC: (0313) NIVEL DE NIC: (1801) AYUDA


Descuido mejorará su AUTOCUIDADO CON EL
personal r/c autocuidado AUTOCUIDADO:
opción de estilo posterior a las Escala de medición: Gravemente BAÑO / HIGIENE
de vida m/p intervenciones comprometido hasta no comprometido
cabello graso, de enfermería.
lengua saburral. (031305) Mantiene higiene personal ACTIVIDADES:

1. Considerar la cultura 1. La cultura de autocuidado del


PUNTUACIÓN DIANA DE INICIO del paciente al paciente hace referencia a los
fomentar las hábitos que el paciente suele
GC SG MC LC NC actividades de practicar en estas actividades.
autocuidado. El autocuidado se centra en el
1 2X 3 4 5 cuidado de uno mismo, en el
sentido más profundo. El

46
profesional de enfermería
debe considerar y respetar,
PUNTUACIÓN DIANA DE entre otros, la cultura del
RESULTADO enfermo en el momento de
fomentar las actividades de
GC SG MC LC NC cuidado personal en el
paciente.
1 2 3 4 5X
2. Colocar toallas,
jabón, desodorante, 2. Los útiles de aseo personal
equipo de afeitado y son indispensables en el
demás accesorios ambiente del enfermo para
necesarios a la fomentar su autocuidado.
cabecera del Facilitar y poner al alcance del
(031306) Mantiene higiene oral paciente o en el enfermo los accesorios y
baño. material de higiene
necesarios, lo más cercano
posible y que no dificulte la
ejecución el autocuidado en la
higiene del paciente.
PUNTUACIÓN DIANA DE INICIO

3. Proporcionar un
GC SG MC LC NC ambiente terapéutico 3. El espacio donde el enfermo
que garantice una realice sus actividades de
1 2X 3 4 5 experiencia cálida, autocuidado debe ofrecer
relajante, privada y confianza y comodidad, que
personalizada. permita llevar a cabo una
terapia de relajamiento
PUNTUACIÓN DIANA DE efectiva que favorezca la
RESULTADO recuperación de su estado de
salud.
GC SG MC LC NC

47
1 2 3 4 5X 4. Facilitar que el
paciente se bañe el 4. El baño produce una
mismo. sensación de bienestar. Es
refrescante y relajante y con
frecuencia mejora la moral, el
respeto y la autoestima.
Bañarse el mismo favorecerá
a mejorar su capacidad de
autocuidado y para el
profesional de enfermería es
una excelente oportunidad de
evaluar al paciente.

5. La acción mecánica del


cepillado elimina partículas de
5. Facilitar que el
alimentos que pueden
paciente se cepille
albergar e incubar. también
los dientes.
estimula la circulación de las
encías, lo que las mantiene
firmes y sanas. Estos restos
alimenticios si no son
eliminados, no solo dañan a
los dientes y encías, sino
también ocasiona halitosis y la
presencia de una lengua
saburral.

48
DIAGNOSTICO OBJETIVO CRITERIO DE RESULTADO INTERVENCIONES / FUNDAMENTO CIENTÍFICO
DE (NOC) ACTIVIDADES
ENFERMERÍA (NIC)

(00004) Riesgo El paciente se NOC: (1924) CONTROL DEL RIESGO NIC: (6540) CONTROL
de infección r/c mantendrá PROCESO INFECCIOSO DE INFECCIONES
procedimientos libre de
invasivos. infecciones Escala de medición: Nunca
posterior a los demostrado hasta siempre demostrado ACTIVIDADES:
cuidados de
enfermería. (192426) Identifica los factores de 1. Lavarse las manos 1. El lavado de las manos es
riesgo de infección antes y después de una de las maniobras para el
cada actividad de control de infección. No
cuidados del basta el uso de agua y jabón,
PUNTUACIÓN DIANA DE INICIO paciente. se recomienda utilizar
sustancias antisépticas a
ND RD AD FD SD base de alcohol, antes y
después de cualquier
1 2 3X 4 5 intervención al paciente.

49
2. Poner en práctica 2. Las precauciones
PUNTUACIÓN DIANA DE precauciones universales son aquellas que
RESULTADO universales. se aplican a todos los
pacientes en cualquier
ND RD AD FD SD situación. El lavado de
manos eficaz, el uso de
1X 2 3 4 5 equipos de protección
personal y los controles del
entorno son necesariamente
indispensables para evitar
infecciones.

3. El uso de antibacterianos
(192402) Reconoce las 3. Limpiar la piel del como antisépticos,
consecuencias asociadas a la paciente con un bactericidas o
infección. agente bacteriostáticos, destruyen o
antibacteriano evitan la proliferación de
apropiado. bacterias. Sustancias
químicas como el isopropilo,
PUNTUACIÓN DIANA DE INICIO alcohol etílico o yodóforos
son los más adecuados para
el paciente con piel intacta.
ND RD AD FD SD
4. El catéter tiene un tiempo de
1 2 3X 4 5 uso determinado, en este
4. Cambiar a las 72 caso 72 horas. Esto evitará
horas de la la formación de eritemas o
inserción. inflamaciones de la zona de
infección que predispongan a
PUNTUACIÓN DIANA DE una infección.
RESULTADO
5. La manipulación del catéter
debe realizarse teniendo en
50
ND RD AD FD SD cuenta las precauciones
estándares, como el uso de
5. Garantizar una antisépticos para limpiar la
1X 2 3 4 5
manipulación zona de inserción y guantes
aséptica de todas las estériles para evitar cualquier
vías i.v. tipo de infección posterior al
cambio del dispositivo.

6. La inserción adecuada del


catéter en la zona indicada y
el uso de “mariposas”
ayudan a la inmovilización y
fijación del catéter, lo que
junto a una buena instrucción
6. Brindar adecuado
al paciente evitará cualquier
cuidado al catéter.
tipo de complicación por un
mal cuidado del dispositivo.

51
DIAGNOSTICO OBJETIVO CRITERIO DE RESULTADO INTERVENCIONES / FUNDAMENTO CIENTÍFICO
DE (NOC) ACTIVIDADES
ENFERMERÍA (NIC)

(00206) Riesgo El paciente no NOC: (1902) CONTROL DEL RIESGO NIC: (4010)
de sangrado r/c presentará PREVENCIÓN DE
efectos sangrado Escala de medición: Nunca HEMORRAGIAS.
secundarios del durante su demostrado hasta siempre demostrado
tratamiento. hospitalización
con los (190219) Busca información actual ACTIVIDADES:
cuidados de sobre riesgos para la salud
enfermería.
1. Vigilar de cerca a la 1. El conocimiento de que la
PUNTUACIÓN DIANA DE INICIO paciente por si se complicación de la fiebre del
producen dengue a fiebre del dengue
ND RD AD FD SD hemorragias. hemorrágico, debe servir para
que el profesional de
1 2x 3 4 5 enfermería se mantenga
vigilante a cualquier signo de
sangrado en las mucosas o
epitelios y proceder a una
PUNTUACIÓN DIANA DE intervención y tratamiento

52
RESULTADO inmediato.

ND RD AD FD SD
2. Evitar esfuerzo 2. En un estado febril, la
1x 2 3 4 5 físico. vasodilatación aumenta y la
temperatura corporal
aumenta, el esfuerzo físico
aumenta la vasodilatación y
predispone al enfermo a
posibles sangrados de zonas
sensibles.
(192402) Evita exponerse a las
amenazas para la salud
3. La deshidratación debido a la
3. Vigilar el equilibrio fiebre ocasiona resequedad
hídrico. en zonas de la piel como
PUNTUACIÓN DIANA DE INICIO
labios, boca y demás
mucosas, que se vuelven
ND RD AD FD SD
susceptibles a lesiones y
sangrado.
1 2x 3 4 5

4. Monitorizar 4. El hemograma nos


exámenes de proporciona datos importantes
PUNTUACIÓN DIANA DE hemograma. que nos dan indicios de una
RESULTADO posible enfermedad. Un
hematocrito igual o superior al
20% y una trombocitopenia
ND RD AD FD SD son signos de una posible
complicación de dengue
hemorrágico.
1x 2 3 4 5

53
5. Indicar al paciente 5. La vitamina K conocida
que aumente la también como la
ingesta de alimentos “antihemorrágica” debe ser
ricos en vitamina k. importante en la dieta,
consumiendo frutas y
hortalizas de hojas verdes,
además de carne de res,
pescado e hígado.

6. Una dieta blanda es aquella


rica en vegetales y frutas,
6. Brindar dieta blanda. comidas bajas en sal, que
permitan la poca absorción de
líquido corporal y prevenir
sangrados en el tracto
digestivo y evitar cuadros de
estreñimiento.

54
55
EJECUCIÓN

56
CAPÍTULO IV: EJECUCIÓN:

4.1. Documentación del cuidado según sistema de registro SOAPIE.


Para cada diagnóstico de enfermería

57
No 1 EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
S Datos
subjetivos
O Datos objetivos  Temperatura 38.4°c

 Facie rubicunda

 F.C. :112 x’
A Análisis:
diagnóstico (00007) Hipertermia r/c enfermedad m/p, temperatura
enfermero 38.4 °C facie rubicunda, F.C=112x’.
No 2 EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
P Planificación
S Datos
(0800) TERMORREGULACIÓN
subjetivos Paciente refiere: “…Tengo dolor de garganta al pasar la
saliva…”, “…También tengo dolor en mis rodillas, brazos,
(080019) Hipertermia
huesos…”, con escala de EVA 7.
O Datos objetivos (080007) Cambios de coloración cutánea
A Análisis:
I diagnóstico
Intervención / (00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos biológicos m/p,
enfermero
actividades paciente refiere “… Tengo
(3740) TRATAMIENTO DE dolor en mis rodillas, brazos y
LA FIEBRE
huesos…”,
Actividades: “… Tengo dolor de garganta al pasar la
saliva…” conlaescala
1. Controlar EVA 7.y otros signos vitales.
temperatura
2. Observar el color y la temperatura de la piel.
P Planificación 3. Administrar medicamentos i.v: (Metamizol 1g,
(1605) CONTROL DEL DOLOR
T°=38°C).

E Evaluación (160502) Reconoce el comienzo del dolor.


El paciente disminuirá su temperatura posterior a los
(160501)
cuidados Reconoce factores causales.
de enfermería

I Intervención / FIRMA Marbely.


actividades (1400) MANEJO DEL DOLOR

Actividades:
1. Realizar una valoración exhaustiva del dolor que
incluya la localización características, aparición /
duración, frecuencia, calidad, intensidad o
gravedad del dolor y factores desencadenante.

2. Explorar con el paciente los factores que alivian /


empeoran el dolor.

3. Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas


(relajación, musicoterapia, distracción, masajes)
antes, después y si fuera posible, durante las
actividades dolorosas, antes de que se produzca
el dolor o de que aumente y junto con las otras
medidas de alivio del dolor.

E Evaluación
58
El paciente disminuirá el grado de dolor posterior a los
cuidados de enfermería.

FIRMA Marbely.
No 3 EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA

S Datos
subjetivos
O Datos objetivos
 Peso: 84 kg

 Talla: 1.74 m.

 I.M.C: 27.8

A Análisis:
diagnóstico (00001) Desequilibrio nutricional: Ingesta superior a las
enfermero necesidades r/c aporte excesivo en relación con las
necesidades metabólicas m/p I.M.C = 27.8, T = 1.74 m.,
P = 84kg.

P Planificación
(1004) ESTADO NUTRICIONAL

(100402) Ingesta de alimentos.

(100405) Relación peso / talla.

I Intervención /
actividades (1280) AYUDA PARA DISMINUIR EL PESO
Actividades:

1. Determinar el deseo y la motivación del paciente


para reducir el paso o grasa corporal

2. Planificar un programa de ejercicios, teniendo en


cuenta las limitaciones del paciente al alta.

3. Coordinar para la evaluación con la nutricionista.

E Evaluación
El paciente disminuirá su peso corporal a cabo de 4
semanas posterior a los cuidados de enfermería.

FIRMA Marbely.

59
No 4 EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
S Datos
subjetivos Paciente refiere “…No puedo acomodarme por el
catéter…”.

O Datos objetivos
A Análisis:
diagnóstico (00214) Disconfort r/c Efectos secundarios del
enfermero tratamiento m/p paciente refiere: “… No puedo
acomodarme por el catéter…...”.

P Planificación
(2010) ESTADO DE COMODIDAD FÍSICA.

(201002) Bienestar físico

(201004) Posición cómoda

I Intervención /
actividades (6482) MANEJO AMBIENTAL: CONFORT
Actividades:
1. Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.

2. Evitar interrupciones innecesarias y permitir


períodos de reposo.

3. Determinar las fuentes de incomodidad (posición


del catéter).

E Evaluación
60
El paciente expresará comodidad posterior a los
cuidados de enfermería.

FIRMA Marbely.
No 5 EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
S Datos
subjetivos
O Datos objetivos
 Cabello graso

 Lengua saburral

A Análisis:
diagnóstico (00193) Descuido personal r/c opción de estilo de vida
enfermero m/p cabello graso, lengua saburral.

P Planificación
(0313) NIVEL DE AUTOCUIDADO

(031305) Mantiene higiene personal

(031306) Mantiene higiene oral

I Intervención /
actividades (1801) AYUDA CON EL AUTOCUIDADO: BAÑO /
HIGIENE

Actividades:
1. Considerar la cultura del paciente al fomentar las
actividades de autocuidado

2. Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de


afeitado y demás accesorios necesarios a la
cabecera del paciente o en el baño.

3. Proporcionar un ambiente terapéutico que


garantice una experiencia cálida, relajante,
privada y personalizada.

E Evaluación
61
El paciente mejorará su autocuidado posterior a las
intervenciones de enfermería.

FIRMA Marbely.
No 6 EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
S Datos
subjetivos
O Datos objetivos
Vía endovenosa periférica con llave de triple vía en el
miembro superior derecho.

A Análisis:
diagnóstico (00004) Riesgo de infección r/c procedimientos
enfermero invasivos.

P Planificación
(1924) CONTROL DEL RIESGO PROCESO
INFECCIOSO

(192426) Identifica los factores de riesgo de infección.

(192402) Reconoce las consecuencias asociadas a la


infección.

I Intervención /
actividades
(6540) CONTROL DE INFECCIONES
Actividades:

1. Lavarse las manos antes y después de cada


actividad de cuidados del paciente.

2. Poner en práctica precauciones universales.

3. Limpiar la piel del paciente con un agente


antibacteriano apropiado.

E Evaluación
62
El paciente se mantendrá libre de infecciones posterior a
los cuidados de enfermería.

FIRMA Marbely.
No 7 EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
S Datos
subjetivos Descartar dengue
O Datos objetivos

A Análisis:
diagnóstico (00206) Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios del
enfermero tratamiento.

P Planificación
(1902) CONTROL DEL RIESGO

(190219) Busca información actual sobre riesgos para la


salud

(192402) Evita exponerse a las amenazas para la salud

I Intervención /
actividades (4010) PREVENCIÓN DE HEMORRAGIAS.
Actividades:
1. vigilar de cerca al paciente por si se producen
hemorragias.

2. Evitar esfuerzo físico.

3. Vigilar el equilibrio hídrico.


63
E Evaluación El paciente no presentara sangrado durante su
hospitalización con los cuidados de enfermería.

FIRMA Marbely.
64
ANEXOS

65
CAPÍTULO V: ANEXOS

5.1. VALORACIÓN PACIENTE HOSPITALIZADO POR DOMINIOS:


Nombre de paciente: Juan Tenorio Tejada
Cama: # 7B
Edad: 26 años Sexo: Masculino
Fuente de información: Paciente (x) Familiar ( )
Fecha de ingreso: 06/05/16
Motivo del ingreso: síndrome febril etiología a determinar.

Procedencia: Consulta externa ( ) Emergencia (x) Transferencia ( )

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD


 Que sabe usted de su enfermedad?: nada porque aún no sé lo que tengo
 Que necesita saber sobre su enfermedad?: saber porque me da fiebre
 Estilos de vida: ninguno
Hábitos tóxicos: (cantidad, frecuencia)
 Alergias conocidas: NO, SI, cuáles?: ninguna
 Ingresos hospitalarios: NO; SI; causa, numero: ninguno

HISTORIA DE MEDICACIÓN
Ultima
Propósito/
Nombre Dosis Frecuencia fecha
problema
tomada
Ceftriazona 2 gr EV. c/8h 10/05/2016 Infecciones

Metamizol 1gr EV c/8h 10/05/2016 Fiebre y dolor


quirúrgico
Ranitidina 50 gr EV. c/12h 10/05/2016 Antiácido

DOMINIO 2: NUTRICIÓN
66
 Apetito (aumentado, normal, disminuido): Disminuido
 Dificultad para deglutir: SI ( x ) NO ( )
 Náuseas, pirosis, vómitos:SI ( ) NO ( x ) cantidad:
 Sonda nasogástrica SI ( ) NO ( x ) para alimentación ( )
 Abdomen normal (x) distendido ( ) doloroso ( ) ¿dónde?

Hipocondrio derecho ( ) Epigastrio ( ) Hipocondrio izquierdo ( ) Flanco derecho ( )


Mesogastrio ( ) Flanco izquierdo ( ) Fosa iliaca derecha ( ) Hipogastrio ( ) Fosa iliaca ( ).

 Ruidos hidroéreos: aumentado ( ) disminuido ( ) ausentes (x)


 Drenaje: SI ( ) NO ( x ) especificar: ninguno
 Hidratación: piel seca ( ) turgente ( ) otro (x )
 Edema: SI ( ) NO ( x ) tipo y localización:
 Problemas capacidad de comer: NO ( ) SI ( x ) pasar líquidos, deglutir sólidos,
masticar:
 Estado de la cavidad bucal: dentadura completa ( x ) incompleta ( ),
Encías ( ), caries ( ), ajuste de prótesis ( ), mucosas ( )
Descripción antropométrica:

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN
Eliminación intestinal:
 Incontinencia fecal: NO ( x) SI ( )
 Dolor al defecar NO ( x ) SI ( )
 Hemorroides NO ( x ) SI ( )
 Medidas auxiliares (NO, SI, cuáles pañal) Distención abdominal (NO, SI)
 Ruidos intestinales NO (x) SI ( )
 Fecaloma NO ( x ) SI ( ) Ostomía NO ( x ) SI ( )

Eliminación urinaria:
 Patrón habitual (frecuencia/día, volumen características)
 Nicturia (NO, SI)
 Urgencia miccional (NO, SI)
 Polaquiuria (NO; SI)

67
 Incontinencia (NO; SI)
 Retenciones (NO, SI)
 Disuria (NO, SI)
 Sonda vesical (tipo, fecha de colocación): ninguna

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Sueño/descanso
 Sueño (horas/día, siesta, lugar): 8 horas al día
 Problemas para dormir: NO ( x ) SI ( )
 Medidas de ayuda: NO ( x ) SI ( )
 Sensación de descanso al levantarse (NO, SI)

Actividades de autocuidado: capacidad de autocuidado


0 = independiente 1 = ayuda de personas 2 = ayuda de dispositivos 3 = dependiente,
incapacitado

Actividades 0 1 2 3
Movilización en cama X
Deambulación X
Baño tina/ducha X
Comer X
Vestirse X

 Aparatos de ayuda (NO, SI, ¿cuáles? Muletas, andador, silla de ruedas, bastón):
ninguna
 Estabilidad en la marcha NO ( ) SI (x) ¿cuáles? Ninguna
 Alteración del equilibrio NO (x) SI ( ) ¿cuáles? Ninguna
 Movilidad independiente NO ( ) SI (x) ¿cuáles? Ninguna
 Otros motivos de déficit de autocuidado: Ninguna
Actividad circulatoria:
 Temperatura: 38.4°C
 Pulso: 112 x minuto
 Presión arterial: 110/80 mmHg
 Edema (NO, SI, localización):
68
 Actividad respiratoria:

 Signos y síntomas: disnea ( ), fatiga ( ), tos ( ), características de la expectoración:


ninguna
 Ruidos respiratorios limpios ( x ), anormales: estertores ( ) roncus( ), sibilantes ( )
roce de fricción ( )
 Coloración de la piel, labios, mucosas, lechos úngeles) : piel rubicunda

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN
Descripción de la percepción sensorial:
 Orientación témpora-espacial:
 Ojos/visión: Cejas, párpados, pestañas: distribución y color :ninguna
 Conjuntiva: color, hidratación, exudado y lesiones : ninguna
 Observar movimientos oculares, posición y alineamiento : normal
 Visión borrosa ( ) catarata ( ) hemorragias ( ) ictericia conjuntival ( ) palidez ( )
 Pupilas: reflejo foto motor (reacción a la luz) _ninguna
 Nariz/olfato: (sin problemas, alteraciones, ¿cuáles? ninguna
 Boca/gusto: (sin problemas, alteraciones, ¿cuáles? Ninguna

Lengua saburral
Descripción de las capacidades cognitivas:
 Nivel de instrucción: sin estudios ( ), estudios primarios ( ), secundarios ( ),
universitario( ), superior( x )
 Capacidad de leer: NO( ), SI ( x )
 Capacidad para escribir: NO ( ), SI ( x )
 Dificultades de aprendizaje: NO ( x ), SI ( )
 Dificultad de comprensión: NO ( x ), SI ( )
 Dificultad en la toma de decisiones: NO ( x ), SI ( )
 Fobias/miedos (cuáles, que hace para resolverlos) :Ninguna
 Lenguaje: (comprensible, incomprensible, causa? comprensible

Escala de Glasgow: valora tres parámetros asignándoles puntaje:


1. Apertura ocular (estímulo: dirigirse al paciente en voz alta)
4 puntos: mantiene los ojos abiertos espontáneamente (x)

69
3 puntos: los abre al llamado pero los vuelve a cerrar.

2 puntos: los abre con estímulo doloroso, vuelve a cerrarlos


1 punto: no abre los ojos.
2. Respuesta verbal (estímulo: preguntas sobre orientación en persona, tiempo,
espacio o estímulo doloroso)
5 puntos: orientado (x)
4 puntos: parcialmente orientado, confuso
3 puntos: palabras no relacionadas entre sí
2 puntos: sonidos ininteligibles
1 punto: no emite sonidos.
3. Respuesta motora (estimulo: dar órdenes, estímulo doloroso)
6 puntos: respuesta motora apropiada (x)
5 puntos: retiro del estímulo doloroso adecuadamente
4 puntos: retiro de la extremidad estimulada
3 puntos: respuesta motora en masa
2 puntos: respuesta extensora
1 punto: ausencia de respuesta.
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
 Conteste si Ud. Piensa que puede ayudar en planear su cuidado: NO ( ), SI ( x )
 ¿Su enfermedad causó cambios en su cuerpo o en las cosas que puede hacer? SI (x),
NO ( ), ¿cuáles? :
 Ha afectado esto emocionalmente a UD: SI ( ), NO (x), ¿cómo?

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
 Estado civil: conviviente
 Profesión/ocupación: ninguna
 Con quien convive, especificar, composición familiar: vive con su esposa e hijo
 Rol que desempeña en la familia, especificar: mantiene su hogar
 Depende alguien de él: NO (x), SI ( ), ¿quién?:
 Comparte con alguien los problemas: NO ( ), SI (x ), con quién?: su pareja

 Percepción de las relaciones sociales: satisfactorias (x), insatisfactorias ( ),


indiferentes ( )
 Percepción de las relaciones laborales: satisfactorias ( x ), insatisfactorias ( ),
indiferentes ( )
70
 Percepción de las relaciones escolares: satisfactorias ( x ), insatisfactorias ( ),
indiferentes ( )
 Pertenecía a grupos, asociaciones: NO ( x ), SI ( )
 Problemas de alcoholismo ( ), drogadicción ( ), pandillaje ( ):ninguno

DOMINIO 8: SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN
 ¿Hay alguna posibilidad que podría llegar al embarazo? Si ( ) No ( )

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS


 Adaptación a los cambios: NO ( ), SI ( x ), cómo lo afrontó?: leyendo su periódico,
hablando con sus familiares
 Preocupaciones señaladas por el paciente: ninguna

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES


 Considera UD. ¿La religión/ espiritualidad importantes en su vida? SI ( x ), NO ( )
 Le gustaría ver al sacerdote/ pastor. : Si ( x ) No

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN


 Pelo: elástico y distribuido uniformemente ( ) decolorado, áspero y
Seco ( ) graso (x) presencia de infecciones o infestaciones ( ) Presencia de pelo en el
cuerpo ( ) Uñas:
 Procedimientos invasivos: NO ( ), SI ( x ), cuáles?: cateterismo ( x ), inyecciones ( ),
terapia intravenosa ( ), alimentación enteral ( )
 Bajo estado nutricional: si ( x ) no ( )
 Edad avanzada y menores de 1 año ( No )
 Falta de inmunizaciones ( No )
 Contacto con agentes infecciosos ( Si )
 Conocimiento insuficiente para evitar la exposición a patógenos ( No )
 Estado de inconsciencia: NO ( x ), SI ( ),

5 a 9: riesgo muy alto


10 a 12: riesgo alto
13 a 14: riesgo medio
Más de 14: riesgo mínimo o no riesgo:
71
.
VALORACIÓN DE RIESGO PARA ULCERA DE DECÚBITO

Condiciones Condiciones
Actividad Movilidad Incontinencia
físicas mentales
4
4 Bueno 4 Alerta Ambulatori 4 Total 4 No
o
3
3 Débil/ 3
3 Regular 3 Retardo Limitado/
ayuda Ocasional
parcial
2
2 Usual/
2 Pobre 2 Confuso 2 Silla Limitado/
orina
completo
1 Estupor/ 1 1 Orina/
1 Malo 1 Cama
no responde Inmovilidad heces

DOMINIO 12: CONFORT


 Dolor: NO ( ), SI ( x ), tipo: , localización tiempo, intensidad, frecuencia, valoración
según escala ( 7 )
 Fobias: NO ( x ) SI ( )

DOMINIO 13: CRECIMIENTO/DESARROLLO:


Anorexia ( ), fatiga ( ), deshidratación ( ), dificultad de razonar ( ): ninguno

72
73
5.2. MARCO TEÓRICO

74
5.3. Revisión del marco teórico: resumen del mapa conceptual

FICHAS FARMACOLÓGICAS

Medicamento Mecanismo de acción Dosis y vía de Efectos adversos Cuidados de


administración enfermería

La Ranitidina inhibe de En adultos la dosis usual Los efectos adversos más Se administrará los
Nombre
forma competitiva la unión es de 150mg por VO (vía frecuentes ocurren en 1-5% medicamentos tal y
comercial: de la histamina a los oral), 2 veces al día, o de pacientes e incluyen dolor como los indica el
receptores de la células una dosis única de de cabeza, diarrea, doctor con los 5
Acidex; Dualid;
parietales gástricas 300mg por la noche. estreñimiento, mareo, correctos
Fendibina; (denominados receptores Esta dosis se mantendrá somnolencia y fatiga. Los
Gastrial; H2) reduciendo la durante 4 a 6 semanas, estados confusionales •Paciente correcto:
Gastrolets; secreción de ácido basal y pero puede suspenderse reversibles, depresión, que no presente
Gastrosedol; estimulada por los antes si el tratamiento ha agitación, y otras reacción alérgica al
Gastrozac; alimentos, la cafeína, la sido efectivo. manifestaciones del SNC medicamento.
Luvier; Taural; insulina o la pentagastrina. pueden ocurrir de vez en
cuando, sobretodo en •Medicamento
Zantac
pacientes gravemente correcto: Ranitidina
Nombre enfermos, aquellos con
genérico: enfermedad renal y/o hepática •Dosis correcta: 50mg.
o edad avanzada. •Vía correcta: E.V.
Ranitidina
Clorhidrato •Hora correcta: c/12 h

La ceftriaxona tiene un La dosis se establece Los efectos más frecuentes Se administrara los
Nombre amplio espectro según la gravedad de la sobre el sistema hematológico medicamentos tal y
comercial: antibacteriano, dada su infección, estado del son la eosinofilia (6%), como los indica el
resistencia a las paciente y sensibilidad trombocitosis (5%), y doctor con los 5
Acantex; betalactamasas, siendo del germen a la leucopenia (2%). La correctos
Bioteral; eficaz contra la mayor parte ceftriaxona La trombocitopenia es un efecto
Ceftriaz; de las bacterias entéricas dosificación usual es la adverso de las cefalosporinas •Paciente correcto:
Exempla 1000; gramnegativas. La siguiente: I. Función que ha sido asociado a la que no presente
75
Rivacefin ceftriaxona está indicada renal normal: adultos y presencia de un grupo metil- reacción alérgica al
en el tratamiento de las niños de 12 años: de 1 a tiotetrazol o a grupos tioles medicamento.
infecciones moderadas a 2 g al día en una sola -SH. La ceftriaxona contiene
graves, simples o mixtas, aplicación. La dosis total un grupo -SH y, por lo tanto, •Medicamento
Nombre causadas por cepas no debe sobrepasar los 4 puede producir correcto: metronidazol
sensibles como: aerobios g. Para el tratamiento de trombocitopenia. Sin
genérico: grampositivos: la gonococia no embargo, es cuestionable su •Dosis correcta: 2 g.
Ceftriaxona Staphylococcus complicada se aplica una alteración del tiempo de
aureus (incluyendo cepas sola dosis de 250 mg IM. protrombina y no se han •Vía correcta: E.V.
productoras de La duración del descrito sangrado ni
penicilinasas), S. tratamiento deberá hemorragias con este •Hora correcta: c / 12
epidermidis, S. continuar por lo menos fármaco. h.
pneumoniae, Streptococcu 48 a 72 horas después
s de los grupos A y B, de haber cesado la
S. viridans, S. bovis sintomatología.
Administración
intravenosa: para uso
intravenoso, observe que
el diluyente (agua
inyectable) corresponda
a esta aplicación.

Actúa sobre el dolor y la Las dosis usuales son El Metamizol está Se administrara los
Nombre
fiebre reduciendo la las siguientes: contraindicado en pacientes medicamentos tal y
comercial: síntesis con antecedentes de como los indica el
de prostaglandinas pro vía oral: de 1 a 2 g cada reacciones de doctor con los 5
Algi Mabo,
inflamatorias al inhibir la 6 horas hipersensibilidad (por correctos.
Lasain, actividad de Vía parenteral: una ejemplo, anafilaxis o
la prostaglandina sintetasa. ampolla de 2 g de agranulocitosis) al Metamizol •Paciente correcto:
Metamizol
A diferencia de otros Metamizol por vía u otros derivados que no presente
Normon, analgésicos no opiáceos intramuscular profunda o pirazolónicos. Puede existir reacción alérgica al
que actúan sobre la intravenosa lenta (3 sensibilidad cruzada en medicamento.
Neo
síntesis de la prostaciclina, minutos) cada 6 horas, pacientes que han tenido
Melubrina, el Metamizol no produce salvo criterio médico, sin síntomas de asma, rinitis o •Medicamento
76
Nolotil. efectos gastrolesivos sobrepasar las 3 urticaria después de la correcto: Metamizol.
significativos. ampollas por día. En la administración de ácido acetil-
indicación de dolor salicílico, paracetamol o •Dosis correcta: 1 g.
Nombre oncológico se utilizará antiinflamatorios no
1/2 -1 ampolla cada 6-8 esteroideos (AINEs). También •Vía correcta: E.V.
genérico:
horas por vía oral, está contraindicado en casos P.R.N a T°>38°c
Metamizol disuelta en naranja, cola de porfiria aguda intermitente
o cualquier otra bebida y deficiencia congénita de •Hora correcta: c/6 h.
refrescante. glucosa-6-fosfato- .
deshidrogenasa.

77
5.4. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 Kozier, Bárbara. Fundamentos de enfermería. Ed 2005.VOL.1


 Prevención de infecciones: manual de referencia para proveedores de servicios de salud
2001. Engender Health.
 J.M. Mosquera –Galdós Farmacología clínica para enfermera. 4ªta edición.
 NIC (2012-2014) clasificación intervenciones de enfermería. 6ta edición. Barcelona.
 NOC (2012-2014). Clasificación internacional de los resultados de enfermería 5ta
edición. Barcelona.
 NANDA internacional (2012). Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación
2012-2014.Barcelona.

LINKOGRAFÍA
 www.minsa.gob.pe/portada/especiales/2011/dengue/

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