NEUROCIRURGIA

AVC HEMORRÁGICO: HEMORRAGIA INTRACEREBRAL

Hemorragia cerebral ou intraparenquimatosa é o sangramento que ocorre dentro do parênquima cerebral ou dentro de outras áreas do
encéfalo, como no cerebelo ou no tronco cerebral.
CLASSIFICAÇÃO:
Primárias: relacionadas à hipertensão arterial. 25-90% dos casos.
Secundárias: aneurismas e malformações arteriovenosas (MAVs), tumores cerebrais, discrasias sanguíneas, AVCi, arterites,
angiopatia amiloide (pacientes idosos) e drogas simpatomiméticas (cocaína).

HEMORRAGIAS PRIMÁRIAS
Ocorrem em decorrência da ruptura de artérias perfurantes, como as:
Devido aos vasos acometidos, as hemorragias
 Artérias lentículo-estriadas primárias localizam-se principalmente nas regiões
 Artérias tálamo-perfurantes centrais do encéfalo:
 Ramos paramedianos da artéria basilar  Corpo estriado (caudado e putâmen): 50%
 Ramos da transição da SB para a SC  Tálamo: 15%
As pequenas artérias sofrem alterações degenerativas decorrentes da hipertensão  Ponte: 10-15%
arterial e da arterioesclerose, com consequentes alterações vasculares, como:
 Substancia branca: 10-20%
 Microaneurismas
 Cerebelo: 10%
 Necrose hialina ou fibrinoide (lipo-hialinólise)

HEMORRAGIAS SECUNDÁRIAS
As hemorragias secundárias ocorrem por rupturas de vasos terminais na substancia branca subcortical e predominam fora das áreas centrais
do encéfalo e, por isso, são chamadas de hemorragias lobares. São causadas por:
 1/3: hipertensão arterial
 2/3: tumores, MAVs, ruptura de aneurismas, disccrasias sanguíneas e angiopatia amiloide.
 Toda hemorragia lobar deve ter sua etiologia investigada!

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
 Déficits neurológicos progressivos, de início súbito, geralmente com o paciente consciente;
 Nem sempre os déficits são acompanhados por cefaleia;
 Alteração da consciência é incomum e, quando presente, geralmente indica sangramento na ponte.
Hemorragia do putâmen:
 Hemiparesia e hemiplegia – devido ao comprometimento da cápsula interna;
 Déficit sensorial (tálamo), hemianopsia, disfasia, alteração do olhar conjugado nos casos de hemorragias maiores;
Hemorragia do tálamo:
 Déficit sensorial unilateral;
 Hemiparesia, hemiplegia e disfasia podem acompanhar hemorragias maiores (cápsula interna);
Hemorragias lobares: as manifestações clínicas dependem da região do sangramento

DIAGNÓSTICO: TC
 Localização e tamanho do hematoma, além da etiologia do sangramento;
 Hidrocefalia, herniações e edema – complicações
 Acompanhamento da evolução da lesão
 Quando fazer angiografia? Em hematomas lobares, na ausência de HAS
 A RNM deve ser indicada na investigação de pacientes com hemorragias lobares quando a TC e a angiografia não foram capazes de
esclarecer a etiologia do sangramento.

TRATAMENTO
Tratamento cirúrgico:
 Objetivo: interromper o sangramento Hemorragias do putâmen
o Controle da pressão arterial
 Pacientes com deterioração acelerada: redução do nível de
o Controle de coagulopatias
consciência e déficits neurológicos progressivos;
o Redução do efeito de massa e HIC – drenagem
 Hematomas com > 3cm
cirúrgica
Hemorragias talâmicas não tem indicação cirúrgica!
o Prevenção de crises convulsivas (?)
Hemorragias lobares:
 Hematomas exercem efeito de massa
 Etiologia tratável cirurgicamente
PROGNÓSTICO
 Hemorragia primária: mortalidade geral de 25%. Se existe hemorragia intraventricular, a mortalidade se eleva para 70%. O
prognóstico depende do nível de consciência no momento de admissão e do volume do hematoma.
 Hemorragia putaminal: depende do déficit inicial do paciente. Quanto menor o déficit, melhor o prognóstico.