Gastro Cirúrgica – 30/09/2017 – Avaliação Nutricional e Terapia Nutricional em Cirurgia

Essa aula é voltada para o que necessitamos saber no dia a dia sobre a nutrição do nosso
paciente. Você como médico prescreve o que seu paciente deve comer, a nutricionista faz a
adequação para o que o doente vai receber. Algumas dietas são manipuladas (entra o
farmacêutico no meio). Então sua dieta vai pro pessoal da cozinha industrial que vai montar ela.
Quem normalmente controla o fluxo é a nutrição, sobre a prescrição médica.
Objetivos da aula: importância da avaliação nutricional, avaliação nutricional, indicação de terapia,
cálculo de terapia nutricional, vias de administração e os tipos de dieta.
Desnutrição e mortalidade: já em 1935 tinha uma relação estabelecida por Stanley, que fez um
trabalho onde encontrou que das cirurgias de ulcera gástrica perfurada, quando havia perda de
peso maior que 20%, a mortalidade aumentava em 10 vezes, de 3,5 para 33%, somente
associada a perda de peso. Desde aquela época já se sabia que a desnutrição altera
mecanismos imunológicos do paciente.
No Brasil tem um único grande estudo que mostra a nutrição hospitalar, que foi o IBRANUTRI,
feito em 1996, esse Waitzberg que é da Faculdade Paulista de Medicina, fez esse estudo
multicêntrico em 56 centros do Brasil com 4000 pacientes. O que ele encontrou? Tem duas
publicações, uma de 2001 e uma de 1999. Ele encontrou que a má nutrição ou desnutrição
estava presente em 48% dos pacientes internados. A desnutrição severa estava presente em
12,5% dos pacientes. Qual foi a conclusão? Que a prevalência de má-nutrição nos pacientes
internados no Brasil é alta e que a preocupação do médico com a má nutrição era muito baixa,
ninguém se preocupava com isso e a terapia nutricional era pouco prescrita.
Falando do estudo novamente: então 48% dos pacientes, 12% eram desnutridos graves e 35%
desnutridos moderados e o mais importante desse estudo foi que, na verdade esse já era um
dado alarmante, quase metade dos pacientes estavam desnutridos dentro do hospital, mas esses
paciente não estavam assim quando chegaram lá.
O tempo da internação de 6 dias para pacientes eutróficos. Ele mostrou duas coisas: que o
paciente que estava bem nutrido ficava internado por menos tempo e o mal nutrido por mais
tempo. E o outro dado, que é o mais alarmante do estudo é que a medida que aumentava o
tempo de internação do paciente, também aumentava os riscos de desnutrição, então se os
pacientes ficassem mais tempo internados, mais eles desnutriam. Isso que não se deve deixar
acontecer. Porque?
Aqui a gente está falando mais de metabolismo proteico, então quando a gente fala de balanço
nitrogenado, proteico, 100% nitrogênio proteico a gente consegue calcular o nitrogênio que está
sendo eliminado e o que está entrando. O nitrogênio está ligado as proteínas/aminoácidos e você
consegue dosar ele. Quando a gente começa a perder a quantidade de nitrogênio do corpo, a
quantidade de aminoácidos, a gente perde num primeiro momento massa muscular estriada,
depois perdas viscerais como albumina, transferrina, transportadores de proteína; a resposta
imunológica fica deficitária, os linfócitos, leucócitos, as opsoninas e os anticorpos também param
de funcionar, assim como o complemento, anticorpo, proteína de fase aguda. A cicatrização fica
prejudicada e a resposta ao trauma; diminui as funções orgânicas e a adaptação do organismo
fica reduzida, ele não consegue se adaptar àquela situação de estresse. E não é só a perda de
massa corpórea magra, vai ter perdas nas suas funções.
Quais são as principais causas de desnutrição? Em cirurgia, pós-operatório o principal motivo
é a diminuição da ingesta oral (ele já está com dor e por isso não se alimenta direito ou o próprio
médico pede pra ele fazer jejum antes da cirurgia: “hoje depois da meia noite você não come”.
Hoje o tempo ideal de jejum pré-operatório está em 6h para sólidos. A gente faz, de maneira
geral, 8h. Só que acontece que ele fica de dieta desde a meia para ser operado pela manhã, mas
se, por exemplo, a cirurgia dele for a 4ª cirurgia que você vai fazer e atrasar as outras 3, você vai
operar esse paciente só as 2 da tarde, então ele ficou de meia noite até as 14:00h de jejum. Isso
é o que acontece na realidade). Tem catabolismo nitrogenado pela resposta inflamatória, tem
desnutrição pré-operatória e as complicações pós-operatórias (você operou uma hérnia do
paciente e era pra ele voltar a comer no outro dia, mas por acaso ele teve lesão de alça intestinal,
então você dá um ponto ali e vai deixar ele mais 24h sem comer para aquilo cicatrizar). Isso tudo
leva ao aumento de morbimortalidade no pós operatório.
Porque estudar a nutrição no paciente cirúrgico? A desnutrição aumenta a morbimortalidade, os
pacientes cirúrgicos podem proporcionar desnutrição global ou específica de abuso de nutrientes.
A prevenção, reconhecimento e tratamento da desnutrição podem prevenir complicações no pós-
operatório imediato ou tardio. Esse é um tema para tudo, todo médico deveria saber. Mas de
maneira geral os cirurgiões estão mais preocupados com isso, porque a nossa atividade por si só
já deixa o paciente em catabolismo.
Isso aqui (slide 11) é um gráfico de balanço nitrogenado, excreção de nitrogênio. Então o
paciente quando sofre o estresse entra em catabolismo, mostrando que quanto maior o estresse,
maior o catabolismo que ele faz e mais proteína ele quebra. O grande queimado, que é uma das
grandes respostas inflamatórias que a gente tem, elimina até 28gr/dia de nitrogênio – depleta
muita proteína. Fratura, sepse severa, infecções, cirurgia eletiva (gira em torno de 8gr/dia, que é o
normal, quando você tá comendo, você ingere muita proteína, então elas são trocadas, por isso, a
cirurgia eletiva, de uma forma geral, não interferiria, a não ser que o jejum seja muito prolongado
ou demore muito tempo para voltar a comer).
Temos os jejuns parciais, totais, na verdade você para a eliminação de nitrogênio e seu corpo
começa a reter eles.
Às vezes o procedimento não desnutre o paciente como um todo, às vezes em algum lugar há
interferência. Aqui (slide 12) está o esquema do trato gastrintestinal: aqui está o estômago, parte
do delgado e jejuno, então cálcio, ferro, monossacarídeos, vitaminas hidrossolúveis, eletrólitos,
gordura, vitaminas lipossolúveis, proteínas, água e magnésio são todos absorvidos no delgado,
principalmente no jejuno. No íleo terminal tem duas coisas importantes: o que é absorvido nele é
vitamina B12 (tem papel importante também no estômago, por causa do fator intrínseco) e os sais
biliares são reabsorvidos no íleo terminal. No cólon os principais são água, eletrólitos e ácidos
graxos de cadeia curta.
Isso aqui (slide 13) é só pra vocês entenderem o que estou falando. Na verdade é um exame
normal, baritado de um exame de intestino delgado, você tá vendo que tem um monte de alça
intestinal de intestino delgado, elas fazem curvas e tal. Em média temos muito intestino (3m, 4m,
5m de intestino delgado). O cólon é fixo lá, seus 150cm, 110cm. No slide 14 é um recém-nascido
que nasceu com intestino curto, isso aqui é todo o intestino dele, ele não vai absorver. Isso pode
acontecer também depois de ressecções intestinais intensas, como isquemia mesentérica no
adulto, em crianças tem enterocolite necrotizante (patologia que também faz ressecções
intestinais intensas).
Aqui é outra cirurgia que também alterou esse trato gastrintestinal e vai alterar a absorção. Que
cirurgia é essa? É um exame baritado, está vendo o estômago, que era pra vir “pra cá”, pro
duodeno e continuar pra cá, mas tem alguma coisa passando direto. Essas pregas aqui tem um
nome e nesse caso seriam pregas coniventes no delgado, é uma anostomose gastroentérica,
está vindo do estômago direto pro intestino. Tá pulando parte de duodeno, pâncreas... Ela vem
por uma outra alça. Isso também altera em como vai ser a absorção, principalmente se a
resseção for muito intensa, diminuindo a produção de fator intrínseco. Outro motivo de
desnutrição: quando a gente opera um paciente e mexe na barriga dele, temos uma entidade
chamada de íleo adinâmico, íleo metabólico ou íleo pós-operatório, então é o tempo que aquela
alça demora para voltar a ter a propulsão, voltar a fazer o alimento caminhar pelo intestino. O
sistema mioentérico fica relaxado, inativo, a sequencia que a gente tem meio que não volta na
ordem certa, volta no meio primeiro. Sempre o intestino delgado é o primeiro a voltar, depois de 4
a 8h ele volta. O intestino delgado volta primeiro, depois o estômago e por último o cólon. O que a
gente escuta de ruído é o delgado, então é normal que no primeiro dia já tenha ruído, se não está
tendo é porque está havendo um íleo mais prolongado; o normal é de 4 a 8h o delgado, estômago
é 24h e estômago de 3-5 dias.
Avaliação nutricional: um dos parâmetros mais importantes para avaliação nutricional não é se
você é magro, gordo, tem sobrepeso ou obesidade. Quando eu falo em avaliação nutricional eu
quero saber como está sua disponibilidade de nutrientes agora, eu quero saber se hoje você está
comendo adequadamente, se está suprindo a sua necessidade e que se você tiver alguma
situação de estresse, se você vai responder adequadamente à isso. “Colocar todo mundo na
balança e medir o IMC não é um bom parâmetro.” Às vezes a pessoa que tem IMC de 22 pode
estar fazendo dieta, emagrecendo e não tá comendo adequadamente, ou ela pode ter esse IMC a
vida inteira, ou ela sempre teve um IMC de 18 e agora chegou com 22, e está engordando. O
dado que a gente usa normalmente é a perda de peso. Se ela perdeu peso involuntariamente
(sem querer). Tem uma porcentagem disso que tem significado clínico: para 1 mês, 5% de perda
de peso é significativo, ou seja, se em um mês ela perdeu 5%, ou se nos últimos meses perdeu
10% ou no último ano perdeu 20%. Isso é significativo.
O IMC é usado porque é fácil. É bom para outras coisas (para obesidade ele é excelente), para
nutrição ele não é o melhor parâmetro, porque algumas pessoas obesas tem muita deficiência de
alguns elementos, a nutrição dela não é ideal, adequada, e tem pessoas de baixo peso que tem
nutrição adequada. E no meio não dá pra dizer se o paciente está bem nutrido ou não.
Esse aqui (slide 20) é o método reconhecidamente mais utilizado para avaliação em hospital e
muitas biografias citam ele como padrão ouro, porque é muito fácil de fazer – se chama
avaliação subjetiva global, a gente usa para avaliar risco nutricional no paciente. Deve ser feita
em todo paciente que interna nas primeiras 24/48h, inclusive no consultório. Ela vê casos da
história do doente, do exame físico para poder criar uma avaliação subjetiva (você vai olhar
aqueles dados e vai definir três coisas: se ele está bem nutrido, moderadamente ou suspeita de
desnutrição ou se está gravemente desnutrido). Quais são esses dados: alteração de peso nos
últimos 6 meses, qual era o peso dele, quantos kg ele perdeu (tem que sabe qual era o peso
habitual dele – se ele não sabe o peso, você pode analisar, por exemplo, através da numeração
das roupas: ah doutor, antes eu usava 46 e agora uso 42, então dá pra ter uma noção),
porcentagem de perda, a alteração nas últimas semanas (aumentou sem alteração ou diminuiu),
pra gente as útlimas semanas é o mais importante. Alteração na ingesta alimentar: ele não
alterou, ou ele alterou por quanto tempo (tô fazendo dieta há duas semanas, então faz duas
semanas que eu to comendo menos), que tipo que ele mudou: mudei a dieta, agora ela tá sólida,
ou líquida, ou liquida hipocalórica, ou tô sem comer (inanição) – tô com problema no esôfago e
não consigo comer a 7 dias. Sintomas gastrintestinais que persistem por mais de 2 semanas são
significativos, se ele está vomitando por 2 semanas seguidas, por ex. Naúseas, vômitos, diareia,
anorexia. Capacidade funcional: se ele consegue desenvolver as atividades do dia a dia ou se
tem alguma disfunção orgânica, qual a duração, por quantas semanas. O tipo de capacidade de
limitação dele: não consegue desenvolver o trabalho (passo mal no trabalho, fico tonto) e a
doença que ele tem e a relação com a necessidade nutricional. O diagnóstico primário, qual é o
diagnóstico dele, insere-se a demanda metabólica, é baixa, moderada ou elevada, ou não tem
estresse adicional, qual é sua doença? Porque você tá aqui para ser operado? Ah, eu to aqui
para ser operado da minha unha encravada (isso não altera o metabolismo); ah tô aqui para ser
operado de uma colecistite (pedra na vesícula) isso altera o metabolismo dele, porque vai ter
crise de dor, vômitos, não consegue comer adequadamente. Câncer gástrico altera muito o
metabolismo. Grandes queimados é o que mais altera o metabolismo.
No exame físico vai procurar sinais de alterações visíveis dessa desnutrição: perda de gordura
subcutânea no tríceps ou no tórax, o paciente está com aspecto cadavérico, magro. É subjetivo,
você vai colocar o que está vendo.
Perdas musculares, edema no tornozelo, edema sacral. O que importa nisso não é o que você
completou na ficha inteira, é o que você coloca no final: por esses dados eu acho que você está
bem nutrido: você não perdeu peso, não alterou sua dieta... Como você está comendo menos a
duas semanas por causa da dieta ou por causa dos vômitos, você pode estar com suspeita de ser
desnutrido ou em risco  nesse você vai dar letra B. Paciente com câncer gástrico, consegue ver
as costelas, você não consegue comer adequadamente: gravemente desnutrido. Isso é o que
importa para essa avaliação, porque toda vez que o paciente tiver B ou C deve instituir uma
terapia nutricional para ele, isso é triagem.
Essa próxima tabela (slide 21) não precisa saber: aqui ele dá alguns exemplos de quando o
paciente está bem nutrido (sem perda de peso, melhor ingesta alimentar, sem sinais
gastrintestinais, sem edema), está em risco (perde peso, alterou a ingesta alimentar, capacidade
gastrintestinal reduzida ou tem perda moderada de gordura subcutânea com ou sem edema, aqui
você já obriga a fazer terapia nutricional – elaborar um plano terapêutico para ele se alimentar) ou
está desnutrido grave (perda de peso mais de 10% nos últimos 4 meses, alteração da ingesta
alimentar na última semana, transtorno gastrintestinal como vômitos e diarreia, perda grave de
gordura subcutânea com presença de edema).
Alguns dados de laboratório são importantes: o mais usado e mais importante é albumina sérica,
porque é muito fácil, altamente disponível. O normal é maior que 3,5. Depleção leve: 3,0 a 3,5.
Depleção moderada: 2,4 a 2,9. Depleção grave: menor que 2,4. A albumina menor que 3,0
normalmente não opera o doente, faz terapia nutricional para objetivar esse valor. O ideal é
operar o doente bem nutrido, com albumina maior que 3,0. Menor que 3,0 está associado a má-
cicatrição, maior resposta inflamatória e desfecho ruim pro paciente. A vida média da albumina no
sangue é de 8 a 20 dias, então quando você dosa ela, você não está vendo a nutrição de
agora/hoje. “Iniciei terapia nutricional para operar ele daqui 10 dias, se eu dosar albumina de
novo, vai ser um bom parâmetro? Eu dosei hoje, vou dar alimento adequadamente por 10 dias
para ele, no 10º dia que eu quero operar... é albumina que eu vou pedir? Não, a albumina demora
até 20 dias para poder subir.” Outras que podem ser usadas: transferrina (aumenta na fase
aguda, inflamação), a gente também dosa ela para analisar nutrição.
Depleção leve: 150 a 200; moderada: 100 a 150 e grave: menor que 100.
A transferrina tem vida menor, de 7 a 8 dias. Ela serve para ser avaliada semanalmente.
A pré-albumina, que eu nunca vi ser usada no dia-a-dia, o normal é maior que 20; depleção leve:
10 a 15; moderada de 5 a 10 e grave: menor que 5. Tem meia-vida de 2 a 3 dias.
Tem um outro dado que a gente usa que é a avaliação imunológica. A hemoglobina varia com
muita coisa, sangramento, carência de ferro, anemia falciforme, talassemias, tudo varia a
hemoglobina, não sendo um bom parâmetro.
Leucócitos também não é bom parâmetro, porque quando está inflamado ou sofreu um trauma,
aumenta leucócitos.
Linfócitos totais: é um bom parâmetro. Menor que 2000: depleção leve; menor que 1200:
depleção moderada; menor que 800: depleção grave.
Terapia nutricional enteral: meu doente está desnutrido ou em risco de desnutrição e eu preciso
dar uma terapia nutricional para ele, ou em cirurgias de grande porte, aquele paciente que vai
perder o estômago por câncer gástrico e por mais que ele seja nutrido hoje, eu sei que ele vai
desnutrir por causa da cirurgia, então tem que fazer plano terapêutico para ele.
Ela é para os pacientes que não podem, não devem comer, não comem o suficiente ou
não querem comer o suficiente. “Conjunto de procedimentos terapêuticos empregados para
manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio de nutrição enteral.” No pré-
operatório já está provado que terapia nutricional com menos de 7 dias até pode reduzir
complicação, mas não altera mortalidade. Se você der alimento ali por 2 ou 3 dias e daqui 4 dias
operar: não é o ideal, precisa de pelo menos 7 a 10 dias para reduzir morbidade/mortalidade.
De 5 a 7 dias reduz complicações. Para os pacientes que não estão comendo adequadamente,
não conseguem comer pelo TGI, a nutrição parenteral total no pós-operatório diminui tempo de
internação. Por exemplo: vamos dizer que ele está desnutrido agora e vou iniciar terapia
nutricional para ele, quando eu operá-lo, se for uma cirurgia grande, ele não vai poder comer por
1, 2 ou até 3 dias. Nesses casos que ele já tá desnutrido o ideal é que não se espere esse
período, deve dar por outra via do trato digestivo a nutrição pra ele. Nesses casos a NPT está
indicada.
Nos casos de desnutrição severa ou cirurgias de grande porte, sempre por 7 a 10 dias no pré-
operatório. Como saber quanto de nutrição/alimento deve se dar ao paciente? Essa é a formula
clássica, que se chama gasto energético total – Harris e Benedict. É o método que a gente usa
para calcular qual o gasto metabólico do paciente.
Essa é a formula: slide 26
“Taxa metabólica basal x fator de atividade x outros fatores que a gente vai falar daqui para
frente”.
A gente calcula a taxa metabólica basal, ou seja, qual o gasto energético do seu corpo quando
você está parado, sem mexer seu corpo.
Existe uma fórmula para homens e outra para mulheres e varia de acordo com o peso, estatura e
idade. (Não vou cobrar essa fórmula, não vou querer que vocês calculem). Pode cair dessa forma
em provas de residência: quais dados são importantes para calcular a taxa metabólica basal, ou a
taxa metabólica basal varia conforme tal atividade... Isso pode cair.
O que altera pro gasto energético? Fator de atividade: se o paciente está acamado, mas anda
ou ele anda, então aumenta 10% a mais se ele está acamado para andando, só dele conseguir
levantar da cama aumenta 10% o gasto energético dele. Efeito térmico dos alimentos: por você
estar se alimentando por via oral esses alimentos tem um gasto metabólico e eles aumentam em
10% também a taxa metabólica. Fator térmico: conforme sua temperatura: se você está febril
você vai gastar mais energia para produzir calor do que a pessoa que não está febril e a cada 1ºC
aumenta em 10% o gasto; a partir de 37ºC (37º é a normalidade de todo mundo), 37,5ºC é
febrícula (não considera) e a partir de 38ºC em diante aumenta 10% a cada 1ºC. Ou seja, vamos
multiplicando um pelo outro até saber quanto vai dar o gasto.
Fator de lesão de injúria: se o paciente não está complicado, não tem injúria; ou um pós-
operatório de câncer, é uma fratura, sepse, peritonite, multitraumas aumenta em 50% a mais o
gasto metabólico do paciente. Multitraumas mais sérios 60% a mais; queimaduras e grandes
queimados depende da extensão. Os grandes queimados podem chegar até a dobrar o gasto
energético dele.
Essa conta não é feita todo dia, ela é teórica, não é feita na prática. No dia-a-dia a gente sabe,
de forma geral, que o gasto de um paciente acamado em média é de 30kcal/kg/dia, se ela
está sedentária 35kcal/kg/dia; moderada atividade 40 a 45kcal/kg/dia e se ela tem muita
atividade 50kcal/kg/dia. Essa é a regra de bolso, e pode ser usada via enteral ou parenteral.
O cálculo é: pacientes traumatizados com resposta inflamatória: 20 a 25kcal/kg/dia; pacientes
desnutridos sem trauma ou infecção (dá mais para o paciente desnutrido; Porque não faz terapia
nutricional para paciente muito inflamado? Porque ele não consegue absorver e pode piorar a
inflamação dele), mas de uma forma geral é isso que a gente usa no dia a dia, de 20 a
25kcal/kg/dia para todos os pacientes que estão internados com alguma doença – ESSA é
a fórmula de bolso, além de adicionar micronutrientes e oligoelementos.
Aqui (slide 31) é pra vocês saberem: quando eu calculo ali eu estou calculando a quantidade de
energia que eu preciso dar para aquele doente em 24h, essa energia vai ser distribuída em
proteínas, lipídeos e carboidratos; então de uma forma geral eu dou até 20% de proteína, 20 a
35% de lipídeos e carboidratos 50 a 70% do valor estimado para ele.
A distribuição de macronutrientes é: 50% carboidratos, 20% proteínas e 30% de lipídeos.
Como eu administro isso? Carboidratos não estão em forma de calorias, estão em forma de
gramas de alimentos. Vou calcular: isso dá 1800kcal/24h, metade vai ser 900cal. 1gr de qualquer
carboidrato dá 4cal – divide 900/4, que dá 225gr de carboidratos. Proteínas: 1gr de proteína é
igual a 4cal, 1200 por 20% é 360, dividindo por 4, dá 90. Lipídeos: 30% - 1 gr de lipídeos tem
9cal, divide por 9, dá 60gr de lipídeos.
Isso é o que eu preciso dar para esse doente em 24h: 225gr de carboidratos, 90gr de proteínas e
60gr de lipídeos. É isso que a nutróloga calcula no hospital.
Tem que saber fazer essas contas para a prova!
Explicando de novo: 1gr de qualquer carboidrato  dá 4kcal (ex: vamos dizer que 80gr de arroz
tenha 80gr de carboidrato, 18gr de proteína e 2gr de lipídeos... quando eu for somar todos os
alimentos que o paciente vai comer no dia eu tenho que dar esse total para o paciente, tenho que
dar 1800cal... metade tem que ser de carboidrato, então 1800x0,5=900cal de carboidratos; 1gr de
carboidrato dá 4kcal, então eu divido por 4 para saber quantas gramas de carboidrato vai ter por
dia, que será 225; para proteínas também é 4, mas é só 20% de proteína, então 1800x0,2= 90gr
de proteínas, e 30% de lipídeos, que vai ser dividido por 9 e vai dar mais calorias).
O valor de caloria totais varia de adulto para adulto, geralmente vai de 1600 a 1800 (é calculado
pela regra de bolso ou pela regra de Harris).
Na prova ou eu vou dar o peso pra vocês calcularem a regra de bolso entre 25 a 35%, ou já
dou as calorias.
Vias de acesso: via oral, por sonda nasogástrica, nasoentérica (duodenal ou jejunal), essas
sondas aqui são por curto período de tempo: tem local que fala por 4 semanas, 6 semanas, 8
semanas, com média geral de 6 semanas. Sonda nasoentérica e nasogástrica são por 6
semanas, as oostomias (gastrostomia e jejunostomia) vão ser usadas por mais de 6 semanas,
pacientes com lesão cerebral por exemplo, paciente com trauma de face extenso.
Qual é a melhor forma de dar comida para esse paciente? É direto na veia, com o alimento pronto
para ele não precisar digerir ou para ele comer, digerir e absorver? Qual é melhor? Enteral ou
parenteral? A melhor é a enteral. Ela é superior à parenteral, porque pelo fato de dar comida para
ele, tem efeito trófico, a vilosidade intestinal mantem ela inteira, ela vai atrofiando se eu não dou
alimento. Reduz a translocação bacteriana, o intestino atrofia e fica mais fácil para a bactéria
invadir a parede intestinal. Ela dá suporte ao tecido linfoide associado ao intestino, Gault, Mault...
Promove a secreção e função da IgA (é a imunoglobulina que é excretada no intestino, nas
secreções, na saliva, no suor), ela tem um custo mais baixo (é mais barato dar comida pra ele do
que aminoácidos prontos).
A nutrição parenteral usa acesso venoso central, tem risco de infecções e complicações
metabólicas.
Vias de acesso: como vou escolher a via de acesso: se a via digestiva está disponível, ela é
sempre a primeira escolha, ou oral ou enteral (falando do estômago para baixo, o paciente não
precisa mastigar o alimento). Ou é uma sonda, ou gastrostomia ou jejuno, sempre que falar
enteral entenda-se isso: o paciente não precisa mastigar esse alimento. Se não está disponível,
aí eu penso na parenteral, não recomenda-se iniciar a nutrição parenteral apenas no pós-
operatório. Se ele não está comendo antes, eu já começo a NPT.
O paciente que está nutrido e tem intervenção cirúrgica de grande porte no aparelho digestivo, vai
ter um período maior de jejum, recomenda-se usar NPT para ele? O paciente vai ser operado e
vai ser tirado o estômago, eu uso a NPT? Não... Classicamente a recomendação é essa, mas tem
uma recomendação mais atual, que é fazer uma jejunostomia, então perdeu o estômago, aí eu
vou colocar uma sonda direto no jejuno, para não ter o risco de perder o trofismo intestinal, ou ele
piorar o quadro e ter quer dar NPT pra ele. O ideal para cirurgia de grande porte é planejar a
jejunostomia para nutrir esse doente. Se não é possível nutrição enteral, aí eu faço terapia mista
para manter trofismo intestinal e evitar transmissão bacteriana, ele fez uma cirurgia grande e não
pode comer, mas suco de frutas sem resíduos, ou chá ele pode tomar? Pode sim, então mantém
o chá, mantém a agua de coco. Por mais que ele esteja em NPT eu nunca deixo a via alimentar
sem nada, sempre vou dar alguma coisa para manter o trofismo.
Como escolher a dieta enteral para o paciente? A dieta enteral varia algumas coisas, então eu
posso escolher a densidade calórica, quantas calorias vai ter em cada ml daquela substância que
eu vou dar enteral. Enteral é a terapia por sondas.
Osmolaridade e osmolalidade: vias de acesso que submetem a administração, a fonte e
complexidade de nutrientes e caracterização das dietas enterais.
Densidade calórica: se refere a quantas calorias vai ter em cada ml. Um indivíduo adulto sadio,
em média, precisa de 25 a 40ml/kg/dia. Ex: paciente de 70gr, precisa entre 1400 a 2800ml de
líquidos por dia. O problema é que ninguém bebe isso por dia.
Quando vai fazer terapia por sonda, o uso é esse, em média 2000ml/dia. A meta é 2000ml/dia
para todo mundo, nem se calcula mais. Lembrar que as vezes o paciente tem restrição hídrica, ai
tem que diminuir.
Se o paciente não tem restrição hídrica ele pode tomar os 2000ml/dia, então vamos dar pra ele
1cal/ml, que vai dar 2000cal/24h.
Pergunta: E se tomar mais que isso, tem problema? R: a dose tóxica da água é de 7 a 8l, se não
for mais que isso não tem problema. Mais que isso, você ultrapassa o limiar mínimo do rim e ele
acaba perdendo sais, você não consegue reabsorver e manter os sais.
Em pacientes com insuficiência cardíaca você tem que restringir volume, então você faz restrição
hídrica pra ele. Ex: paciente tem insuficiência cardíaca, é renal crônico e está dialisando, ele só
pode tomar 1000ml/dia e você precisa dar comida pra ele, então você aumenta a quantidade de
calorias por ml. Você vai dar 1000ml pra ele, sendo que agora ao invés de ter 1caloria por ml
dessa dieta, vai ter 1,5 a 2cal. Em 1000ml você está conseguindo dar 2000cal. Isso é a densidade
calórica. Tem as muito baixas, menores que 6, baixas de 6 a 8 (não precisa decorar isso aqui). O
padrão é 1 em toda dieta. Quando é alta densidade normalmente se usa 1,5. Fresubin ... renal é o
nome de uma dieta industrializada que tem 1,5kcal/ml.
Osmolaridade: esse é um problema da dieta enteral. “Se você for no Bob’s e tomar um milk-
shake de 700ml, você vai ficar cheio, mas não vai ter diarreia. Agora, se for uma paciente que não
tem estômago ou que fez uma bariátrica, ela vai ter vômito, diarreia, vai passar mal. Porque? O
estômago aceita qualquer osmolaridade. A osmolaridade é a quantidade de solutos num solvente.
No estômago não tem problema, pode jogar hipertônica que não vai ter problema. Qual é a
osmolaridade sérica? O que é uma coisa isosmolar? Qual a osmolaridade do sangue/plasma?
Aqui para a dieta se usa o valor de 300. Porque pode ter hipotônica, isotônica ou levemente
hipertônica? Se no estômago pode qualquer coisa, no jejuno é diferente, não pode. Se você der
uma dieta hipertônica no jejuno vai sequestrar liquido do intestino para dentro da alça, porque ele
vai diluir aquilo; o liquido vai deixar de ser reabsorvido e vai sair, produzindo diarreia e não vai
dissolver aquele alimento, isso é ruim. No estômago pode dar qualquer osmolaridade, no resto do
intestino não pode. Você pode reduzir essa osmolaridade: dei uma isosmolar e ele teve diarreia,
então reduz a osmolaridade da dieta. Existem outras táticas também: infundir a dieta mais
devagar para o corpo se adaptar naquela osmolaridade e aceitar.
Complexidade dos nutrientes: existem dietas poliméricas, oligoméricas e elementares. Uma
dieta polimérica tem polímeros, tem várias cadeias de alguma coisa. Aqui vamos ter cadeias de
aminoácidos, que são as proteínas. Então polímeros são aquilo que está na sua forma intacta,
por exemplo, se você está comendo carne batida no liquidificador, tomando soja...
Oligoméricas são as dietas onde se pega as proteínas, quebram elas e dão oligopeptídeos,
parcialmente hidrolisadas, por exemplo: proteína hidrolisada do soro do leite – whei protein, ele é
um oligopeptídeo, é uma proteína que foi quebrada para facilitar a absorção dela por você.
Elementares: já se administra digerido, está indo aminoácidos, carboidratos, gordura. A parenteral
dada na veia é assim.
Dietas por sondas enterais: temos uma pequena variação no uso dessa sonda aqui. Quando o
paciente tem estômago e a gente vai usar essa sonda, ela deve estar na posição pré-pilórica
(gástrica) ou pós-pilórica. O que isso muda? As vantagens, se ela está no estomago eu posso dar
qualquer fórmula, osmolaridade ou volume; o estômago enche e ele consegue segurar isso lá
dentro; tem boa aceitação hiperosmótica; progressão rápida pra alcançar o VET (“o que é o VET?
Valor energético total), “às vezes a pessoa precisa de 1800, dou um frango, uma pizza, só vai
comer isso agora... não é assim que a gente faz a dieta enteral. Às vezes a pessoa não quer
comer, não consegue comer, daí você vai estimulando, vai dando até conseguir alcançar o que
você quer pra ele”.
Então no estômago é mais fácil de receitar, não tem diarreia, não fica inchado, suporta
essa capacidade. Posso dar grandes volumes por causa da dilatação gástrica; é receptiva e faço
posicionamento da sonda, passo a sonda, jogo arzinho, se está no estomago, acabou, sei que tá
lá.
Rx mostrando a sonda em posição gástrica. –Imagens do RX, falando da localização da
sonda dentro do estomago. (slide 42 e 43).
Localização duodenal ou jejunal:
Vantagens: menor risco de aspiração, no estomago com sonda, o esfíncter esofágico inferior
fica aberto, é fácil a dieta voltar do estômago para o esôfago, a sonda mantem o esfíncter aberto,
podendo ter refluxo, broncoaspiração que pode gerar uma pneumonia. Então se for ficar muito
tempo com essa sonda, é melhor fazer uma gastrostomia; maior dificuldade da saída acidental
da sonda, se tiver no estômago e eu puxar ela sai, se ela tiver lá pra “dentrão” e eu puxar não vai
sair, é mais difícil. Permite nutrição enteral quando a nutrição gástrica é inconveniente e
inoportuna (se ele está com uma ulcera gástrica no estômago e colocar alimento no estômago
vai irritar a ulcera, se eu passar uma sondinha depois não tem problema nenhum).
Desvantagens: se eu puxar, ela não ira sair, mas pode voltar pro estômago e se eu as vezes não
quero alimentar no estômago, pode ser prejudicial pro paciente e dar refluxo gástrico.
Aqui (slide) passou do estômago, precisa de dieta normo ou hipo osmolares, pra não desidratar o
doente, qualquer dieta hiperosmolar desidrata ele, porque rouba líquido pra dentro da alça.
A sonda tem que fazer esse desenho pra estar dentro do duodeno, ela tem que vir no estômago,
fazer a curvinha e voltar. Não é fácil colocar essa sonda na posição, ela tem um peso na ponta
que a gente pode inserir e deixar o intestino levar, meço e o intestino vai ajudar a levar, a posição
de decúbito lateral direito ajuda; depois de 2-3 horas vejo se ela está onde eu quero, às vezes ela
está no estomago. O que aconteceu com essa sonda? “O doente tá tossindo um pouco aqui
doutor, posso liberar a sonda?” Tá no esôfago e se liberar ele vai broncoaspirar.
Essa é a sonda de gastrostomia (slide 49), a gente insufla o balão lá e ajusta pra colocar,
dai a gente faz a dieta pra gastrostomia. Então esse aparato fixa ela e deixa ela lá, esse é o
aparelho ideal. O aparato impede dela entrar, porque se ela entrar o balão obstrui o antro e ele
vai ter vômito, refluxo e vai vazar dieta. Ela não pode sair, se sair vai deixar um buraco aberto. O
padrão ouro para colocar essa sonda é pela via endoscópica. Isso aqui é uma jejunostomia, não
temos uma sonda ideal, dai usamos essa sonda de aspiração. Foley só usa pra gastrostomia, se
usar na jejunostomia a gente rompe a alça dele. O problema da Foley no jejuno é que se a gente
tracionar o balão inflado, ele, depois de um tempo, vai necrosar a parede do jejuno e criar um
buraco, por isso usamos a técnica Wixell, que faz um túnel e deixa a sondinha lá dentro, esse é o
problema maior. Técnica de administração, intermitente ou contínua, o que é isso? Eu posso dar
a dieta 400ml por vez, isso é intermitente, dou um bolus, por mais que a gente coloque o
frasquinho (ou tracinho, não entendi não) lá, com a gravidade ele entra na sonda e sai no
estômago, ou em bomba de infusão. No hospital, de forma geral, a gente usa bomba de infusão
porque consegue controlar melhor, a gente sabe quanto está indo, quanto foi e o quanto ainda
falta. Na bomba fica indo 80ml/h, então aquela dieta de 2000 vai correr em 18h e na intermitente
eu dou 500ml a cada 6h, essa é a diferença.
Classificação das fórmulas:
A gente não usa mais a formula artesanal, aquela que a gente bate tudo misturado no
liquidificador, porque tem risco de contaminação, então usamos fórmulas industrializadas, semi-
prontas ou prontas. É a formula pronta na bomba de infusão correndo pro doente. Aqui (slide)
quando a gente faz em bolus. Vai lá o bebezinho, a cada 4h a gente injeta dieta nele.

Nutrição parenteral
Indicação: No pré-operatório é quando o paciente é portador de desnutrição com perda de 15%
do peso corpóreo com doença obstrutiva do trato gastrointestinal; complicações cirúrgicas pós-
operatórias: vai usar NPT naquele paciente que complicou após a cirurgia, que tem uma fístula
intestinal (uma lesão no delgado que eu dei um ponto, não cicatrizou e criou uma fístula), então
tudo que eu der vai vazar na fístula. Pra ela fechar a gente usa NPT, pra deixar o intestino
inflamar, não ter débito ali e fechar a fístula. Íleo paralítico prolongado também entra como
complicação pós-cirúrgica: o paciente não consegue se alimentar. O íleo prolongado é uma
entidade cirúrgica que acontece quando se passou de 48h, na verdade a gente fala que a partir
do quarto dia (se com 4 dias o intestino não voltou a funcionar, não tá conseguindo comer,
vomita, vomita), é íleo prolongado. A complicação de Infecção peritoneal ocorre quando tem
abscesso na barriga toda e o intestino não funciona.
Pós-traumáticas: com lesões múltiplas, queimaduras graves ou infecção, como dobra a
necessidade da caloria que ele precisa, por mais que ele coma, não consegue atingir o VET,
então precisa dar NPT junto – “Oh, você vai tomar NPT 1000 por dia e vai comer o que você
conseguir, para tentar alcançar aquilo dali.”
Desordens gastrintestinais como vômitos crônicos e doença intestinal infecciosa.
Moléstia inflamatória intestinal como colite ulcerativa e doença de Crohn.
Condições pediátricas: em pediatria é usado muito NPT, em prematuros (principalmente por
causa da enterocolite necrotizante, às ele não está maturo o suficiente e acaba tendo que usar
NPT), má formação congênita do TGI (atresia esofágica intestinal), diarreia crônica intensa.
Esse slide (não achei esse slide no que ele passou e nem o slide com o esquema que ele se
refere abaixo) está aqui só para vocês saberem que existe. A NPT, de forma geral, é feita por via
central, acesso central, por causa da osmolaridade. Se for dada em veia periférica, vai causar
flebite. Porém existe nutrição parenteral periférica, era pra ser feita por acesso periférico, por
curto período e baixa osmolaridade, ela não consegue dar tudo que você precisa, porque só pode
dar pouco volume. “Nunca vi usar em lugar nenhum, mas existe.”
De forma geral: passa o acesso central e usa NPT.
Esquema: só o cateter central não funciona, se é inacessível (cirurgia de cabeça e pescoço,
obstrução total), não atinge a nutrição mesmo que ele precise comer (trauma grave, sepse,
queimados, outras (fístulas, principalmente do ducto torácico, é uma lesão do ducto torácico que
você perde lipídeos, perde gordura. O ducto torácico começa em T12, linfáticos em membros
inferiores e abdominais, se junta a nível de T12, forma o ducto torácico, que desemboca na veia
subclávia esquerda. Lesões nele fazem perder linfa, gordura pura, então as vezes você precisa
dar NPT só pra repor essa gordura que ele está perdendo).
A NPT tem muitas complicações. É feita por acesso central. Complicações de cateter: acidentes
de canulação venosa, pneumotórax e hemotórax, lacerações arteriais, embolia gasosa e embolia
de cateter, localização inadequada do cateter ou perda do cateter, trombose venosa, perda do
acesso. Complicações metabólicas: a dieta que eu dou é hiperosmolar, não dou carboidratos e
proteínas, eu dou aminoácidos, glicose e lipídeos. As coisas são dadas bem quebradas. São elas:
Hiperglicemia ou hipoglicemia, distúrbios do ácido graxo, desequilíbrio ácido-base.
Slide 63: que complicação é essa? R: se você hemotórax é uma hipótese muito boa, mas nesse
caso não é. O acesso está no tórax. Na verdade isso é um hidrotórax – o soro todo está dentro do
tórax.
Slide 64: O acesso passou no forame oval e saiu no átrio esquerdo.
Slide 65: O acesso está na jugular. Isso é normal acontecer, por isso que sempre tem que tirar
raio-x. As vezes o pescoço vira o pescoço e o ângulo abre para a jugular. A cabeça deve estar
centrada, não se deve abrir, girar pescoço, para evitar isso.
Slide 66: Isso é um dispositivo implantável e a ponta dele quebrou e ocasionou embolia de
cateter. Vai na hemodinâmica e consegue tirar. Paciente não morre.
Slide 67: Cateter veio, jugular à direita e foi para subclávia esquerda. Não dá para alimentar ou
colocar droga vasoativa aqui.
Slide 68: “Doutor, o paciente está com muita falta de ar, não tá conseguindo respirar”. Tem um
pneumotórax muito grande (não é o sinal da seta que deve ser observado). A seta está
mostrando o cateter, que está no lugar certo.
Slide 69: infecção do cateter, infecção do sítio de punção.
Slide 70: Esse é o totalmente implantável. Ele fica embaixo da pele, entra na jugular e cai na veia
central.
Complicações: Gastrintestinais: colestase, esteatose hepática, atrofia intestinal, hiperacidez
gástrica. Infecciosas: tromboflebite química, flebite séptica e bacteriana, imunossupressão,
desnutrição grave, diabetes, infecções remotas, uso prolongado de antibióticos, contaminação
das soluções. Metabólicas: hiperglicemia, hipoglicemia, distúrbios de ácido graxo, desequilíbrio
ácido-base.
Características da prescrição dietética: não cai na prova, deve saber para vida! Quando você
prescreve a dieta, você deve colocar como quer que ela seja administrada, a consistência, o
fracionamento, energia, macro e micronutrientes. O ideal de qualquer prescrição seria isso, mas a
gente não faz isso. “Dieta por via oral, de consistência pastosa, fracionada de 4/4h, com cinco
refeições, com tantas calorias, sendo tantas gramas de proteínas, tanto de carboidrato, tanto de
lipídeos.. A dieta deve ser restrita em: sódio”.
Dietas especiais: isso é como a gente vai dar a dieta oral para o doente. Uma dieta normal não
apresenta restrições específicas a alimentos, nem mesmo à forma de preparo dos mesmos.
Entretanto, qualquer alimento capaz de causar desconforto abdominal deve ser evitado. Isso é
dentro do hospital.
Dieta branda: você está querendo níveis relativamente baixos de celulose e tecido conjuntivo
(carne sem muita fibra, carne pelo menos de 2ª, não de 3ª, 4ª), os quais são modificados pela
cocção. As frituras são omitidas, sendo a dieta especificamente composta de alimentos cozidos,
grelhados ou assados. Utilizado quando deseja facilitar o trabalho mecânico na ingestão dos
alimentos.
Dieta pastosa: inclui alimentos moídos e em forma de purê (purê de lentilha, cenoura, batata) ou
pastas, tendo sido modificados por cocção e fracionamento. Normalmente não é uma dieta que
apresenta boa aceitação.
Dieta semi-líquida: daqui para frente são dietas que não conseguem dar nutrição ideal para o
paciente.
A dieta líquida dá no máximo 1000cal somente de carboidratos. Não dá nada de proteínas e nem
de gordura. A dieta semi-líquida dá no máximo 1500cal por dia, com um pouco de carboidratos.
A semi-líquida tem consistência semifluida, composta de caldos espessos, purês ralos, cremes e
pastas. Tem por finalidade propiciar repouso digestivo ou atender às necessidades do paciente
quando alimentos sólidos não são bem tolerados. Usa-se muito semi-líquida ou pastosa em pós-
operatório.
Temos líquida completa que é qualquer líquido.
As líquidas restritas, você quer restringir alguma coisa. Ex: líquidos claros, como chá.... Ex:
líquido sem resíduo, onde tudo deve ser coado.
Redução de nutrientes: hipolipídica, hipocalórica, hipoglicídica, hipoprotéica, hipossódica.
Aumento de nutrientes: hipercalórica, hiperprotéica, hiperprotéica – hipercalórica.
Essas são as dietas de terapia oral. Posso até perguntar alguma coisa pra vocês, mas isso aqui é
mais para a vida. Para você não chegar ao hospital e falar que não sabe nem o que é isso.