Diagnóstico y tratamiento

de la hemorragia digestiva
alta no variceal

HASS
 INTRODUCCION

 Se puede definir HEMORRAGIA

DIGESTIVA (H.D) como toda pérdida de
sangre procedente del aparato digestivo.
 Es una patología muy frecuente en
Urgencias con una mortalidad media del
10%.
 Menores de 60 años sin Enf. previa: 2.6%
 Mayores de 60 años con Enf. previa: 47%

Jiranek GC, Kozarek RA. A cost-effective approach to the patient with peptic ulcer
bleeding Surg Clin North Am.1996;76:83-103
 INTRODUCCION

 Tasa de mortalidad varia en función de

factores pronósticos tales como la edad,
enfermedades asociadas, cuantía del
sangrado y etiología de la hemorragia.
 Su localización respecto al ángulo de Treitz
las clasifica en H.D. ALTA (HDA) y BAJA
(HDB), respectivamente.
 INTRODUCCION

 El 80% de HDA se autolimitan y el 20%

constituyen el grupo de pacientes críticos
con persistencia ó recurrencia del sangrado.
 Mas común en hombres que mujeres y
aumenta con la edad

Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic ulcer

N Engl J Med. 1994;331:717-27
 INTRODUCCION

 Constituye la principal urgencia

gastroenterologica, y la primera causa de
muerte después del cáncer , asociado a la
edad y enfermedades concomitantes.
 Prevalencia 170 casos/100 000 adultos al año.
 Costo estimado de 750 millones de dólares
anuales.

Blatchford O, Davidson LA, Murray WR, Blatchford M, Pell J. Acute

upper gastrointestinal haemorrhage in west ofS cotland: case
scertainment study BMJ. 1997;315:510-4.
 CAUSAS MAS FRECUENTES

CAUSAS DE HDA: REPORTE 4,243 PCTES

 Ulcera Duodenal : 1,248 30.0 %

 Ulcera Gástrica : 1,021 24.0 %
 Várices : 777 18.0 %
 Gastritis Hemorragica : 316 7.5 %
 Gastropatía Hipert Portal : 178 4.0 %
 Cancer Gástrico : 140 3.3 %
 HDA OND : 89 2.0 %
 Otros : 474 11.2 %
 MANIFESTACIONES CLINICAS

 Hematemesis: vómito de sangre fresca o

restos hemáticos digeridos
 Melenas: heces negras, brillantes, pastosas,
pegajosas y malolientes.
 Hematoquecia
 Síntomas de hipovolemia sin
manifestaciones externas de sangrado:
mareo, hipotensión ortostática, palidez, disnea,
angor, síncope...
 MANEJO Y OBJETIVOS

 Valoración del estado hemodinámico y medidas

generales.
 Rápida anamnesis (Ant. Patológicos y forma de
presentación)
 Confirmar la hemorragia digestiva (localización
y etiología ) y evaluar su actividad.
 Tratamiento de urgencia e ingreso.
 ESTADO HEMODINAMICO
 Es el objetivo fundamental; es imprescindible conocer en
todo momento la situación hemodinámica del paciente,
lo que implica que:
 Un paciente no puede permanecer esperando a
ser atendido sin valorar al menos su FC, TA y
signos de perfusión periférica.
 Si está inestable pasarlo a una camilla y atenderlo
prioritariamente.
 Es más importante mantener la estabilidad
hemodinámica que historiar y diagnosticar el tipo
de hemorragia, por lo que en primer lugar se le
tomarán al paciente las constantes y se le
canalizarán una o dos vías venosas para reponer
volumen si fuera necesario.
ESTADO HEMODINAMICO
 ESTADO HEMODINAMICO

Gravedad de la Alteraciones
hemorragia hemodinámicas

Presión arterial sistólica (PAS) > 100 mmHg

Hemorragia Leve
y frecuencia cardíaca (FC) < 100 lat/min

Presión arterial sistólica (PAS) < 100 mmHg

Hemorragia
y frecuencia cardíaca (FC) > 100 lat/min
Grave

Gastroenterol Hepatol 2003; 26(2); 70-85

 VALORACIÓN DE LA HEMORRAGIA
 Hemorragia Grave: Se considera ante la presencia
de shock hipovolémico al ingreso ó la necesidad de
más de 5 paquetes globulares.
 Hemorragia Persistente: El paciente precisa de
más de 5 PG en 24 horas y hay signos de
hemorragia durante las primeras 24 horas.
 Hemorragia Recidivante: Reaparición de signos
de hemorragia tras haber cesado durante seis o
más horas.
 Hemorragia Leve: No ocurre ninguna de las
circunstancias que definen otras hemorragias.
 MEDIDAS GENERALES

Actuaciones iniciales
 Catéteres venosos: 1-2 vías periféricas gruesas
 Reserva de concentrados de hematíes
 Analítica con pruebas de coagulación
 Sonda nasogástrica
 Reposición de la volemia
 En hemorragia grave, valorar: oxigenoterapia,
vía central, sonda vesical, intubación traqueal o
necesidad de ingreso en unidad de cuidados
intensivos
Control de constantes vitales
 MEDIDAS GENERALES

 Transfusión:
Valorar transfusión de concentrados de hematíes
con:
●
Hematocrito < 25%
●
Hb < 8 g/dl
Valorar transfusión de plasma fresco en caso de
politransfusión
 Alimentación: aconsejable ayuno o dieta líquida
durante las primeras 24 h
Transfusión de concentrados de hematíes

 No se dispone de mucha información pero se ha

sugerido que la conducta restrictiva en la
transfusión se asocia a un mejor pronóstico y una
menor incidencia de la recidiva de la hemorragía.

 La transfusión precoz anula la hipotensión compensatoria que

proporcina estabilidad al coágulo formado en la lesión ulcerosa
y mantiene la hemostasia.
 Altera la coagulación.
 Dificulta la liberación de oxígeno a los tejidos.
 Tiene un efecto inmunosupresor.
Alimentación

 La ingesta precoz no parece influir negativamente

en la evolución de la hemorragia causada por
lesiones con riesgo moderado de recidiva
 En pacientes con lesiones de alto riesgo es
aconsejable mantener en ayuno o una ingesta
líquida durante las primeras 12 – 24 horas para no
interferir con la posible endoscopía terapéutica o
cirugía urgente.
 MANEJO Y OBJETIVOS

 Valoración del estado hemodinámico.

 Rápida anamnesis (Ant. Patológicos y forma de
presentación)
 Confirmar la hemorragia digestiva (localización
y etiología ) y evaluar su actividad.
 Tratamiento de urgencia e ingreso.
RÁPIDA ANAMNESIS: HISTORIA CLÍNICA

ANTECEDENTES PERSONALES:
 Historia de dispepsia ulcerosa, reflujo, úlcera o HDA
previa.
 Etilismo, cirrosis, hábitos tóxicos.
 Coagulopatías o tto con anticoagulantes.
 Sd constitucional, neoplasias.
RÁPIDA ANAMNESIS: HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA ACTUAL:
 Características del sangrado, tiempo transcurrido,
síntomas desencadenantes (vómitos, estrés...) y
acompañantes: disfagia, dolor, pirosis, acidez, cambios
en el ritmo intestinal, Sd constitucional o síntomas de
hipovolemia.
 Importante recoger si existe ingesta de AINES,
corticoides, alcohol, cáusticos u otros
gastroerosivos y descartar ingesta de hierro o
alimentos que puedan causar falsas melenas.
 MANEJO Y OBJETIVOS

 Valoración del estado hemodinámico.

 Rápida anamnesis (Ant. Patológicos y forma de
presentación)
 Confirmar la hemorragia digestiva (localización
y etiología ) y evaluar su actividad.
 Tratamiento de urgencia e ingreso.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

La endoscopia ha demostrado su elevado valor para

identificar la lesión responsable de la hemorragia y
establecer el pronóstico; además, permite aplicar un
tratamiento hemostático si está indicado.
 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
Ventajas
 Nos permite detectar aquellos pacientes con
lesiones de bajo riesgo y que pueden ser dados de
alta precozmente
 En pacientes con lesiones de alto riesgo podremos
aplicar un tratamiento hemostático, lo que disminuye
la recidiva, la cirugía y la Mortalidad.
 Tiene un efecto positivo sobre el coste de la
asistencia, ya que evita ingresos innecesarios de
pacientes de bajo riesgo y acorta la estancia de
aquellos con lesiones de alto riesgo
 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
 La endoscopia inicial debe realizarse tan pronto
como sea posible. En pacientes con hemorragia
grave se puede realizar cuando se consiga su
estabilidad hemodinámica.
 Si no es posible y persiste la hipovolemia grave,
debemos valorar la indicación de cirugía urgente con
una eventual endoscopia peroperatoria.
 En el resto de pacientes, la mayoría de autores
coinciden en que la endoscopia debería realizarse
dentro de las 12 h siguientes al ingreso por
hemorragia digestiva, y nunca después de las 24 h,
porque disminuye notablemente el rendimiento
diagnóstico
 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
 La terapia endoscópica ha demostrado ser altamente
eficaz en úlceras de alto riesgo, como aquellas con
hemorragia activa, vaso visible no sangrante y
coágulo adherido sobre la lesión.
 En estas situaciones, el tratamiento endoscópico es
el de primera elección.
 En general, no es necesario realizar controles
endoscópicos posteriores de la lesión porque ello no
mejora el pronóstico ni la incidencia de recidiva. Sólo
es necesario repetir la endoscopia en caso de
recidiva o para obtener biopsias de úlceras gástricas
o esofágicas.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

Será importante una correcta descripción de las

lesiones y la presencia de signos de hemorragia
reciente, para lo cual puede ser de utilidad la
clasificación de Forrest para la úlcera péptica
PRONOSTICO Y ESTRATIFICACION DE GRUPOS
DE RIESGO
PRONOSTICO Y ESTRATIFICACION DE GRUPOS
DE RIESGO (Cálculo del índice pronóstico de Rockall.)

Riesgo bajo, = 2 puntos*; intermedio, 3-4; alto, = 5.

ACTUACION SEGUN GRUPOS DE RIESGO
Riesgo bajo
 No es necesario el ayuno
 No hay que recolocar la sonda nasogástrica
 Tratamiento erradicador por vía oral
 Considerar el alta antes de 24 h
Riesgo intermedio/alto
 Monitorizar constantes vitales
 Valorar si precisa presión venosa central y
control de diuresis
 Sonda nasogástrica: aconsejable en
pacientes con signos endoscópicos de alto
riesgo
 Ayuno o dieta líquida durante 24 h
 Alta a partir de 3-4 días
 TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
Indicaciones

 El tratamiento endoscópico es el de primera elección en la

úlcera péptica gástrica o duodenal que presente los
siguientes estigmas de hemorragia reciente en la endoscopia
diagnóstica:
●
Hemorragia activa en forma de chorro o babeo.
●
Vaso visible no sangrante
●
Coágulo adherido, que no se desprende con los lavados.
 En las siguientes lesiones no se ha demostrado en ensayos
controlados la eficacia del tratamiento endoscópico, pero
existen evidencias suficientes para aplicarlo si encontramos
estigmas de hemorragia reciente: úlcera esofágica, esofagitis,
enfermedad de Dieulafoy y angiodisplasia
 TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
Indicaciones

 En el caso del Mallory-Weiss, se ha publicado

recientemente un estudio que demuestra un claro
efecto beneficioso del tratamiento endoscópico en las
lesiones con estigmas de hemorragia reciente.
 En los pacientes con neoplasia esofágica o gástrica
con hemorragia activa, el tratamiento endoscópico
debería individualizarse según el pronóstico de la
enfermedad de base.
 TRATAMIENTO MEDICO

Existen numerosas evidencias que indican que el

ácido gástrico y la pepsina alteran el
mecanismo normal de formación del coágulo
en la lesión sangrante y aceleran el proceso de
fibrinólisis.
 TRATAMIENTO MEDICO

INHIBIDORES DE BOMBA DE PROTONES

Numerosos estudios han confirmado que, tanto el

omeprazol91-93 como el pantoprazol, administrados
en forma de un bolo i.v. de 80 mg seguido de una
infusión continua de 8 mg/h, consiguen un pH > 6
durante más del 90% del tiempo de administración.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Consensus
Recommendations for
Managing Patients with
Nonvariceal Upper
Gastrointestinal
Bleeding
Alan Barkun, MD, MSc; Marc Bardou,
MD, PhD; John K. Marshall, MD, MSc,
for the Nonvariceal Upper GI Bleeding
Consensus Conference Group*
November 2003 | Volume 139 Issue 10 |
Pages 843-857
RECOMENDACIÓN 1:
 Los hospitales deberian desarrolar
protocolos especificos para un manejo
multidiciplinario que incluya acceso a un
endoscopista capacitado en hemostasia
endoscopica.
Recomendación C
Evidencia 3
Recomendación 2
 Evaluación inmediata y resucitación
apropiada son criticas en el manejo.

Recomendacion C
Evidencia 3
Recomendación 3
 Colocar SNG en pacientes seleccionados
tiene importancia como valor pronostico.

Recomendación B
Evidencia II-3
Recomendación 4
 La estratificación clínica de pacientes
como bajo y alto grado de resangrado, es
importante para el manejo apropiado.
Recomendación B
Evidencia II-2
Recomendación 5
 La estratificación precoz en categorías de
grado alto o bajo de resangrado y
mortalidad basados en criterios clínicos y
endoscopicos son importantes para el
manejo adecuado.

Recomendación A
Evidencia 1
Recomendación 6
 Endoscopia precoz (dentro 24 primeras
horas) con clasificación de riesgo por
criterios clínicos y endoscopicos;
proporciona seguridad para el alta en
aquellos clasificados como bajo riesgo
(Recomendación A , Evidencia 1); y
mejora el resultado de los pacientes
clasificado como alto riesgo
( Recomendación C , Evidencia II-2)
Recomendación 7
 EL hallazgo de estigmas de bajo riesgo
endoscopico ( base ulcerosa limpia, o mancha
plana oscura) no son indicación para terapia
endoscopica hemostática (Recomendación A , NE 1).
 EL Hallazgo de estigmas endoscopicos de alto
riesgo (sangrado activo o vaso visible en el
nicho ulceroso) Son indicacion de terapia
endoscopica inmediata. (Recomendación A ,NE1)
Recomendación 8
 Ninguna solución de terapia de inyección
endoscopica es superior a otra.
Recomendación A , NE I
Recomendación 9
 Ningún método de terapia endoscopica es
superior a otro
Recomendación A , NE I
Recomendación 10
 LA monoterapia con inyección o con
coagulación térmica es una técnica
endoscopica efectiva para estigmas de
alto riesgo , sin embargo la combinación
es superior.

Recomendación B , Evidencia I
Recomendación 11
 En casos de resangrado , esta indicado
un segundo intento de terapia
endoscopica.
Recomendación A , Evidencia I
Recomendación 12
 LA consulta quirúrgica deberá ser
considerada en aquellos que fracaso la
terapia endoscopica.

Recomendación B , Evidencia II-2

Recomendación 13
 No esta recomendado los Anti H-2 , en
pacientes con HDA

Recomendación D , Nivel de evidencia I

Recomendación 14
 La Somatostatina y el octreotide , no
están recomendados en el manejo
rutinaria de pacientes con HDA NV

Recomendación C , NE I
Recomendación 15
 IBP en bolo y luego en infusión continua
es efectivo en la disminución del
resangrado en pacientes que tuvieron una
terapia endoscopica exitosa.

Recomendación A , Evidencia I
Recomendación 16
 En pacientes que están esperando
endoscopia se deberá empezar terapia
con IBP a altas dosis

Recomendación C , Evidencia III

Recomendación 17
 Pacientes considerados como bajo grado
de resangrado pueden ser alimentados
dentro de las primeras 24 horas

Recomendación a , Evidencia I
Recomendación 18
 Pacientes con HDA deberán ser
evaluados sobre la presencia de HP y
recibir terapia erradicadora si la infección
esta presente

Recomendación A , Evidencia I