Revisión General de Distocias

* Distocia significa literalmente «parto difícil» y se caracteriza

por un avance lento anormal del trabajo de parto.

Anomalías de las fuerzas

expulsivas

Alteraciones de la presentación,
posición o desarrollo fetal

Anomalías de la pelvis materna

Alteraciones de los tejidos * Fuerzas

blandos maternos * Pasajero
* Conducto de paso
Cunningham, F, Leveno, K, et al. (2011). Williams Obstetricia. 23° ed: McGraw-Hill
 Definiciones de Distocia
* Tales anomalías suelen intervenir en la producción de un
trabajo de parto disfuncional.
Desproporción cefalopélvica*

• Disparidad entre las

dimensiones de la cabeza
fetal y la pelvis materna
• Asinclitismo
• Contracciones uterinas
ineficaciones

Detención del avance del

trabajo de parto

• Falta de dilatación progresiva

del cuello uterino o
descenso fetal
Cunningham, F, Leveno, K, et al. (2011). Williams Obstetricia. 23° ed: McGraw-Hill
 ¡¡La desproporción cefalopélvica
constituye un diagnóstico poco claro!!

* Dos terceras partes o más

de las pacientes que se
someten a cesárea por esta
causa, posteriormente dan
a luz a recién nacidos de
mayor tamaño por vía
vaginal.
Cunningham, F, Leveno, K, et al. (2011). Williams Obstetricia. 23° ed: McGraw-Hill
 Definiciones de Distocia
* Deben usarse de manera más precisa los términos y sus
definiciones para describir el trabajo de parto anormal.

Cunningham, F, Leveno, K, et al. (2011). Williams Obstetricia. 23° ed: McGraw-Hill

 Sobrediagnóstico de Distocias
* Hoy en día, las distocias constituyen la indicación más
frecuente de la primera cesárea.

Analgesia
Dx incorrecto
epidural
Recomendaciones:
Dilatación de cuello
uterino de 4 cm o
más antes de
diagnosticar distocia.
Temor a Conveniencia
litigios clínica

Cunningham, F, Leveno, K, et al. (2011). Williams Obstetricia. 23° ed: McGraw-Hill

 Mecanismos de Distocias
* Cuando concluye el embarazo, la cabeza fetal debe encontrar
un segmento uterino inferior relativamente más grueso y un
cuello sin dilatación para atravesar el conducto del parto.

Músculo del fondo uterino

Contracciones
uterinas

Resistencia
del cuello
uterino

Presión
anterógrada
ejercida por
cabeza fetal

Factores que influyen en el avance del

primer periodo de trabajo de parto
Cunningham, F, Leveno, K, et al. (2011). Williams Obstetricia. 23° ed: McGraw-Hill
 Mecanismos de Distocias
* Las anomalías de la proporción fetopélvica se tornan más
obvias una vez que alcanza el segundo periodo del parto.

Disfunción del músculo uterino Dilatación completa de CU

Sobredistensión

Trabajo de parto obstruido

Disfunción Desproporción
uterina pura fetopélvica
La pelvis ósea rara vez
limita el parto vaginal

Cunningham, F, Leveno, K, et al. (2011). Williams Obstetricia. 23° ed: McGraw-Hill

Anomalías de las Fuerzas de Expulsión
* El diagnóstico de disfunción uterina en la fase latente es difícil
y a veces sólo puede efectuarse en forma retrospectiva.

Prolongación del parto

Avances en el tx de
disfunción uterina
contribuye a morbimortalidad

Uso de soluciones
intravenosas de oxitocina

Uso más frecuente de cesárea

que de la aplicación de fórceps

Cunningham, F, Leveno, K, et al. (2011). Williams Obstetricia. 23° ed: McGraw-Hill

 Tipos de Disfunción Uterina
* Las contracciones uterinas del trabajo de parto normal se
caracterizan por un gradiente de actividad miometrial. Estas
fuerzas tienen duración e intensidad máximas en el fondo
(predominio fúndico) y disminuyen en dirección al cuello.

Disfunción • No hipertonía
uterina • Gradiente normal
hipotónica • Presión insuficiente

Disfunción • Hipertonía
uterina • Gradiente anormal
hipertónica • Asincronía completa

Cunningham, F, Leveno, K, et al. (2011). Williams Obstetricia. 23° ed: McGraw-Hill

 Trastornos de la Fase Activa
* Las anomalías del trabajo de parto se dividen clínicamente en:
- Avance menor comparado con el normal (trastorno por retraso)
- Interrupción completa del avance (trastorno por detección)

Detención Retraso
Ausencia de
dilatación durante 2
Presencia de
hr o más
dilatación de cuello
uterino menor de 1
cm/hr durante
Contracciones
mínimo 4 hr
uterinas menores de
180 U Montevideo

Cunningham, F, Leveno, K, et al. (2011). Williams Obstetricia. 23° ed: McGraw-Hill

 Trastornos de la Fase Activa
Valor Normal:
90-250 UM

Las unidades Montevideo se calculan al restar la presión uterina basal de la

presión máxima de cada contracción en un espacio de 10 min y al sumar las
presiones generadas. En el ejemplo, hay cinco contracciones que producen
cambios de presión de 52, 50, 47, 44 y 49 mmHg, respectivamente. La suma
de esas cinco contracciones corresponde a 242 U Montevideo.

Cunningham, F, Leveno, K, et al. (2011). Williams Obstetricia. 23° ed: McGraw-Hill

Trastornos del Segundo Periodo
* La duración del segundo periodo del trabajo de parto se limita
en 2 hr en nulíparas y se amplia a 3 hr en analgesia regional.
Para multíparas, el límite es 1 hr con ampliación a 2 hr en
presencia de analgesia regional.

Cunningham, F, Leveno, K, et al. (2011). Williams Obstetricia. 23° ed: McGraw-Hill

Fuerzas que Resultan del Pujo Materno
* En ocasiones, la fuerza creada por las contracciones de la
musculatura abdominal es afectada lo suficiente para reducir
la velocidad o incluso impedir el parto vaginal espontáneo.

Sedación profunda

Analgesia regional

Dolor intenso del pujo

Cunningham, F, Leveno, K, et al. (2011). Williams Obstetricia. 23° ed: McGraw-Hill

Altura de la Presentación al Inicio del
Trabajo de Parto Activo
* El descenso del borde de la parte corporal fetal que se
presenta hasta las espinas ciáticas de la pelvis materna
(estación o altura 0) se define como encajamiento.

Mayor altura de la
presentación fetal Distocia

Detención
Factor de
del trabajo
riesgo
de parto

Cunningham, F, Leveno, K, et al. (2011). Williams Obstetricia. 23° ed: McGraw-Hill

 Causas de Disfunción Uterina
• Prolongación del • Infección materna
primero y segundo durante el parto
periodo de parto • Actividad uterina
• Descenso fetal más anómala
lento • Dx oportuno

Analgesia
Corioamnionitis
epidural

Posición
Inmersión en materna
agua durante el
parto
• Uso de tina o baño • Decúbito dorsal o
como método de ambulación (1°
relajación periodo)
• Complicaciones • Posiciones erguidas
neonatales (2° periodo)

Cunningham, F, Leveno, K, et al. (2011). Williams Obstetricia. 23° ed: McGraw-Hill

Rotura de Membranas sin Trabajo de Parto
* La rotura de membrana en ausencia de contracciones uterinas
espontáneas ocurre en casi 8% de los embarazos a término.

Tx. Expectante
• Corioamnionitis
• Metritis
• Ingreso a UCIN

Parto inducido

Gel de
Oxitocina I.V
Prostaglandina E2
Cunningham, F, Leveno, K, et al. (2011). Williams Obstetricia. 23° ed: McGraw-Hill
Trabajo de Parto y Parto Precipitado
* Según Hughes (1972), el trabajo de parto precipitado culmina
con la expulsión del feto en menos de 3 h.
Baja resistencia anómala
de las partes blandas del
conducto del parto

Presencia de contracciones
uterinas y abdominales
anormalmente fuertes

Ausencia de sensaciones
dolorosas
¡¡Falta de percepción del
trabajo de parto vigoroso!!
Cunningham, F, Leveno, K, et al. (2011). Williams Obstetricia. 23° ed: McGraw-Hill
Trabajo de Parto y Parto Precipitado
Efectos Maternos

Cuello Contracciones
uterino uterinas

Vagina
Canal de Cuello
parto uterino
Perineo

No complicaciones Complicaciones

Rotura uterina o laceraciones

amplias de cuello uterino,
vagina, vulva y perineo
Embolia de líquido amniótico
Cunningham, F, Leveno, K, et al. (2011). Williams Obstetricia. 23° ed: McGraw-Hill
Trabajo de Parto y Parto Precipitado
Efectos en el Feto y Recién Nacido
* Las contracciones uterinas desordenadas, muchas veces con
intervalos muy breves de relajación, impiden el riego uterino
y la oxigenación fetal apropiados.
* La resistencia del conducto del parto tal vez origine
traumatismo craneal en ocasiones infrecuentes.

TRATAMIENTO:
*No se ha comprobado el
beneficio de tocolíticos ni
anestesia general
*Interrumpir cualquier
oxitócico

Cunningham, F, Leveno, K, et al. (2011). Williams Obstetricia. 23° ed: McGraw-Hill

 Desproporción Cefalopélvica
* Esta desproporción surge de una disminución de la capacidad
pélvica, de una talla excesiva del feto o, más a menudo, de
una combinación de ambas.

Estrechez del
plano de entrada
pélvico

Estrechez del
Capacidad
plano medio de
Pélvica
la pelvis

Estrechez del
plano de salida
de la pelvis

Cunningham, F, Leveno, K, et al. (2011). Williams Obstetricia. 23° ed: McGraw-Hill

 Tipos de Pelvis
El estrecho superior
Es una pelvis
es redondo,
masculina, reducido
predomina el
en todos sus
diámetro transverso
diámetros en relación
sobre el
a la pelvis femenina.
anteroposterior.

El estrecho superior
Reducción de
es de forma ovalada,
diámetros
los diámetros
anteroposteriores
anteroposteriores son
del estrecho
mayores a los
superior.
transversos.

Cunningham, F, Leveno, K, et al. (2011). Williams Obstetricia. 23° ed: McGraw-Hill

 Estrechez del Plano de Entrada
* Suele considerarse estrecho el plano de entrada de la pelvis si
su diámetro AP más pequeño es <10 cm o su diámetro
transversal mayor mide menos de 12 cm.

Límites del Plano de Entrada

- Atrás; por el promontorio y las
alas del sacro
- Lateral; por la cresta pectínea
-Adelante; por las ramas
horizontales y la sínfisis del pubis

Conjugado Diagonal <11.5 cm

Cunningham, F, Leveno, K, et al. (2011). Williams Obstetricia. 23° ed: McGraw-Hill

 Estrechez del Plano Medio
* Este trastorno es más frecuente que el del plano de entrada.
* Suma de diámetro transversal + sagital posterior = 13.5 cm.

El plano obstétrico de la pelvis

media se extiende desde el
borde inferior de la sínfisis del
pubis hacia las espinas ciáticas
y alcanza el sacro cerca de la
unión entre la cuarta y la
quinta vértebras.

Transversal = 10.5 cm
Anteroposterior = 11.5 cm
Sagital posterior = 5 cm

Cunningham, F, Leveno, K, et al. (2011). Williams Obstetricia. 23° ed: McGraw-Hill

 Estrechez del Plano de Salida
* Este fenómeno suele definirse por la presencia de un
diámetro biisquiático de 8 cm o menos.
* Es inusual la estrechez del plano de salida sin una
concomitante del plano medio.
Última vértebra sacra
Borde P-I sínfisis del pubis

Diámetro biisquiático
Cunningham, F, Leveno, K, et al. (2011). Williams Obstetricia. 23° ed: McGraw-Hill
 Fracturas Pélvicas
Fracturas bilaterales de ramas del pubis

Afección del conducto de parto

Formación de callos y uniones defectuosas

Radiografías pélvicas

Pelvimetría por TAC

Cunningham, F, Leveno, K, et al. (2011). Williams Obstetricia. 23° ed: McGraw-Hill

Cálculo de la Capacidad Pélvica

Conjugado
diagonal

Diámetro
biciático

Arco pélvico estrecho, menor

Diámetro de 90%  pelvis estrecha.
biisquiático

Cabeza fetal no encajada 

tamaño excesivo o una
disminución plano de entrada.

Cunningham, F, Leveno, K, et al. (2011). Williams Obstetricia. 23° ed: McGraw-Hill

 Pelvimetría Radiológica

Limitada para la atención del

trabajo de parto en las
presentaciones cefálicas

885 mrad
No es única para establecer el
pronóstico exitoso del parto
vaginal

Cunningham, F, Leveno, K, et al. (2011). Williams Obstetricia. 23° ed: McGraw-Hill

 Tomografía Computarizada

• Menor exposición
a las radiaciones
• Mayor precisión
• Fácil desempeño

250-1500 mrad
Ventajas de
Pelvimetría CT

Cunningham, F, Leveno, K, et al. (2011). Williams Obstetricia. 23° ed: McGraw-Hill

Imagen por Resonancia Magnética
¿¿Volumen
pélvico y cabeza
fetal??
• Ausencia de radiación
ionizante
• Mediciones precisas
• Estudios de imagen fetales
completos
• Posibilidad de valorar
tejidos blandos

Ventajas de
Pelvimetría MRI

Cunningham, F, Leveno, K, et al. (2011). Williams Obstetricia. 23° ed: McGraw-Hill