Asuhan Keperawatan Pada An.

S dengan Diagnosa Medis

Comulated Parapneumonia Post Thorax
Di Ruang Lely RSUP Sanglah Denpasar
Tanggal 03-16 Agustus 2015

PENGKAJIAN

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
No.RM : 478661
Tempat/Tgl lahir : Denpasar / 20 Januari 1968
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Bali
Bahasa yang dimengerti : Bahasa Indonesia, Inggris, dan Bali
Agama : Hindu
Nama orangtua/wali : Tn.P
Pendidikan orangtua/wali : Akademi
Pekerjaan orangtua/wali : Pegawai Swasta
Alamat./ No.tlp : Tabanan / 08124xxxxxx

II. Keluhan Utama

a. Saat MRS :Pasien datang dengan
keluhan sesak napas dan batuk-batuk
b. Saat Pengkajian :Saat dilakukan pengkajian
pasien masih merasa sesak dan batuk-batuk

III.Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien mengalami demam tinggi pukul 21.00 malam. Keluarga
membawa pasien ke RSUP Sanglah Denpasar

IV. Status Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit yang pernah Dialami
Pasien mengatakan bahwa pasien pernah mengalami penyakit seperti :
demam, batuk, dan flu
b. Pernah Dirawat
Pasien mengatakan pernah dirawat inap sebelumnya di rumah sakit
Tabanan selama 7 hari
c. Kebiasaan (Merokok/Kopi/Alkohol/)
Pasien mengatakan mempunyai kebiasaan minum kopi 1x pada pagi
hari

V. Riwayat Penyakit Keluarga

 Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga seperti
TBC, Asma, dan penyakit keturunan lainnya.

VI. Riwayat Alergi

Pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap apapun seperti makanan,
minuman, dan obat-obatan.

VII. Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-Psiko-Sosio-Kultural-

Spiritual)
a. Pola Persepsi dan Managemen Kesehatan
Pasien mengatakan sakit yang dialami merupakan murni penyakit
medis bukan guna-guna dan apabila sakitnya kambuh pasien diajak
berobat ke klinik atau rumah sakit.
b. Pola Nutrisi-Metabolik
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit makan 3-4x
sehari dengan menu nasi, sayur, daging, dan buah pada hari-hari
tertentu, minum ± 3-4 gelas air mineral perhari
- Saat sakit : Pasien mengatakan saat sakit makan sesuai
dengan menu yang disediakan di rumah sakit, pasien terlihat
menghabiskan ½ porsi makanannya.
c. Pola Aktivitas dan Latihan
1) Aktivitas

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/ minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakian √
Berpindah √

0 = Mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu alat dan

orang lain, 4 = tergantung total
2) Latihan
- Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit
pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri dan
kadang-kadang berolahraga
- Saat sakit : pasien mengatakan saat sakit pasien
tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri hanya
dibantu orang lain dan pasien hanya bisa berbaring di tempat tidur.
d. Pola Istirahat dan Tidur
1) Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit
pola tidur 2x sehari dengan pola tidur siang 1x Dari jam 13:00 –
15:00, tidur malam 1x dari jam 22:00 – 06:00 WITA
2) Saat sakit : pasien mengatakan saat sakit pola
tidur tidak menentu
e. Pola Eliminasi
1) Sebelum sakit : pasien mengatakan mengatakanBAB 1x
sehari tanpa keluhan dan BAK 4-5 x sehari.
2) Saat sakit : pasien mengatakan pasien BAB sampai 1x
dengan konsistensi lembek, warna khas peses, tidak terdapat darah
pada feses sedangkan BAK nya kurang lebih 3x.

f. Pola peran - hubungan

1) Sebelum sakit : Pasien mengatakan di rumah pasien
tinggal bersama kedua orang tua, nenek, saudara-saudara,serta
sepupu-sepupu dan lain-lain.
2) Saat sakit : pasien mengatakan pasien biasanya
dijenguk oleh adik maupun kerabatnya yang lain.
g. Pola Toleransi Stres – Koping
Pasien mengatakan pasien saat ada masalah sesalu menyelesaikannya
dan menceritakannya pada sahabat dan orang tuanya.
h. Pola Kognitif dan Persepsi
Pasien mengatakan penyakitnya mungkin membahayakan jiwanya oleh
karena itu, ia berusaha dan semangat untuk bisa cepat sembuh.
i. Pola Persepsi dan Konsep diri
- Citra tubuh : pasien mengatakan selama ia sakit tidak
pernah merawat badannya sendiri
- Ideal diri : pasien mengatakan tidak putus asa dengan
penyakit yang dialaminya
- Harga diri : pasien mengatakan tidak pernah malu
dengan penyakit yang dialaminya
- Peran : pasien mengatakan perannya dimasyarakat
dan di keluarga tidak terganggu akibat penyakit yang dialaminya
- Identitas diri : pasien mengatakan berjenis kelamin laki-
laki
j. Pola Seksual – Reproduksi
 1) Sebelum sakit : pasien mengatakan berjenis kelamin
laki-laki dan sudah menikah, pasien mempunyai 5 orang anak, 3
anak perempuan dan 2 orang anak laki-laki.
2) Saat sakit : pasien mengatakan berjenis kelamin
laki-laki dan sudah menikah, pasien mempunyai 5 orang anak, 3
anak perempuan dan 2 orang anak laki-laki.
k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan beragama islam, sebelum sakit pasien pun dapat
beribadah seperti biasa, saat sakit pesien tidak bisa beribadah seperti
biasa.

VIII. Pola Kesehatan

l. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan
Pasien mengatakan ia dan keluarganya selalu berusaha menjaga
kesehatan anak dan keluarga, makanan yang dimasak pun selalu
diusahakan untuk memenuhi nutrisi keluarganya, dan apabila sakit
terlebih anaknya, pasien akan langsung mencari bantuan kesehatan
seperti klinik maupun rumah sakit.
m. Nutrisi (makanan dan cairan)
- Sebelum sakit : ibu pasieng mengatakan pasien makan 3x
sehari porsi sedikit saat pagi dan porsi biasa saat siang serta sore
hari, pasien minum air kurang lebih 800cc.
- Saat sakit : saat sakit ibu pasien mengaku pasien
dipaksa untuk makan karena tidak mau makan, pasien makan 3x
namun hanya kurang lebih 1/3 porsi saja, pasien minum kurang
lebih 400 cc air, pasien sempat muntah kurang lebih 60cc (3x).
n. Aktivitas
- Sebelum sakit : istri pasien mengatakan pasien sudah bisa
makan sendiri, namun pasien masih dimandikan oleh istrinya,
pasien juga masih dibantu untuk memakai baju.
- Saat sakit :

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/ minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakian √
 Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ ROM √
0 = Mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 =
dibantu alat dan orang lain, 4 = tergantung total
o. Tidur dan Istirahat
- Sebelum sakit : istri pasien mengatakan pasien tidak
mempunyai masalah tidur, pasien tidur pada malam hari pukul
21.00 dan bangun pukul 06.00, sedangkan tidur siang kurang lebih
1-2 jam.
- Saat sakit : istri pasien mengatakan saat di RS pasien
tidur lebih cepat, yakni pukul 19.00 dan bangun pukul 06.00 tidak
ada keluhan saat bangun.
p. Eliminasi
- Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan anaknyamakan 3kali
sehari.
- Saat sakit : ibu pasien mengatakan pasien tidak mau makan
hanya mau makan 2 sampai 3 sendokteh
q. Pola hubungan
- Sebelum sakit : di rumah pasien tinggal istri, 3 orang anak
perempuan, dan 2 orang anak laki-laki
- Saat sakit : istri pasien mengatakan pasien biasanya
dijenguk oleh kakak maupun kerabatnya yang lain.
r. Koping
Istri pasien mengatakan pasien merasa lemas
s. Kognitif dan persepsi
Istri pasien mengatakan khawatir dengan kondisi suaminya saat ini.
Keluarga mengatakan pasien adalah seorang kepala rumah tangga
berusia 48 tahun, jenis kelamin laki-laki, dan merupakan anakpertama
dari 3 bersaudara, keluarga mengaku tidak malu dengan kondisi
pasien, keluarga pasien berharap agar pasien dapat segera sehat
kembali
IX. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : pasien nampak lemas dan berbaring di
tempat tidur, terpasang infus pada tangan kiri.
Tingkat kesadaran : composmentis, GCS 15 (E4V5M6)
BB : 78Kg N : 88x/m T : 39oC
TB : 168Cm RR : 24x/m
b. Kulit
Inspeksi :kulit pasien nampak bintik-bintik merah terutama
pada wajahnya.

Palpasi :
- Turgor kulit elastic
- CRT < 2 detik
- Akralterabahangat
- Tidakterabanyeritekan

c. Kepala
Inspeksi :
- Bentukkepalasimetris (normochepali)
- Tidak nampak lesi
- Tidak nampak ubun-ubuncekung
- Persebaranrambutmerata
Palpasi :
- Tidakterabanyeritekan
- Tidakterabaubun-ubuncekung
- Tidakterababenjolan/masa
d. Mata
Inspeksi :
- Konjungtiva ananemis
- Sclera anemik
- Tidakterlihat edema palpebra
- Pupil isokor
- Tidakterdapat strabismus/nistagmus
Palpasi :
- Tidak teraba nyer itekan
- Tidak teraba benjolan
- Tidak teraba peningkatan TIO
e. Telinga
Inspeksi :
- Kedua telinga nampak simetris
- Tidak ada serumen
- Tidak terlihat adanya benjolan
Palpasi :
- Tidakterabanyeritekanpada tragus
- Tidakterabaadanyamasa
f. Hidung
Inspeksi :
- Bentukhidungsimetris
 - Tidaknampakadanya secret
- Tidakterdapatpernafasancupinghidung
Palpasi :
- Tidakterabamasa/benjolan
- Tidakterabanyeritekan
g. Mulut
Inspeksi :
- Tidaknampaklesi
- Tidak nampak gusi berdarah
- Mukosabibirlembab
- Tidak nampak stomatitis
Palpasi :
- Tidakterababenjolan/masa
- Tidakterdapatnyeritekan
h. Leher
Inspeksi :
- Tidak nampak lesi
- Tidaknampakhiperpigmentasi
- Tidak nampak kemerahan
- Tidakterlihatpembesaran vena jugularis
Palpasi :
- Tidakterdapatnyeritekan
- Tidakterabapembesarankelenjartiroid
- Tidakterabapembesarankelenjarlimfe
i. Dada
Inspeksi :
- Pergerakan dada nampak simetris
- Tidakterlihatpernafasanintercosta
- Tidaknampakretraksi dada
- Tidaknampakbekasluka
Palpasi :
- Tidakteraba benjolan/masa
- Tidakterabanyeritekan
- Teraba vocal premituspadakedualapangparu
Perkusi:
- Terdengarsuarasonor di kedualapangparu
Auskultasi:
- Terdengarsuaranafasvesikuler
Jantung :
Inspeksi :
- Tidakterlihatluka/bekasluka

Palpasi :
 - Tidakterabanyeritekan
- Tidakterababenjolan/masa
Perkusi :
- Suara dullness di ICS 3-5
Auskultasi:
- Terdengarsuara S1S2 tunggal regular,
tidakterdengarsuaratambahan
j. Abdomen
Inspeksi :
- Perut nampak simetris
- Tidak nampakluka/bekasluka
Auskultasi :

Palpasi :
- Terabadistensipada abdomen
- Ketikadilakukanpalpasipasienmengakunyeri
Perkusi :
- Terdengar suara timpani
k. Genetalia
Inspelsi :
- Genetalia nampak lengkap
- Kebersihancukup
Palpasi :
- Tidakterabamasa/benjolan
- Tidakterabanyeritekan
l. Ekstremitas
Atasdanbawah
Inspeksi :
- Tidak nampak lesi
- Tidaknampaksianosis
- Terpasang infuse di tangankiri
Palpasi :
- Akralterabahangat
- Turgor kulit elastic
- CRT < 2 detik
- Tidakterabapiting edema

X. Pemeriksaan Diagnostik Penunjang

a. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 16 Agustus 2015

Test Result ABN Normal Units

WBC 14.12 4.1-11.0 10e3/NL
RBC 4.01 4.5-5.9 10e6/NL
HGB 11.5 13.7-17.5 9/dl
 HCT 34,9 41.0-53.0 %
MCV 87,0 80-100 FL
MCH 28,8 26.0-34.0 pg
MCHC 33,1 31.0-36.0 9/dl
CHCM 34,3 30-37 9/dl
RDW 10.9 11.6-14.8 %
HDW 3,04 2.2-6.8 9/dl
PLT 589 150-440 10e3/HC
MPV 7,4 6.80-10.0 FC
%NEUT 91.4 47.0-80.0 %
%LYMPH 2.0 13.0-40.0 %
%MoNo 2,1 2.0-11.0 %
%EOS 0 0.0-5.0 %
%BASO 0 0.0-2.0 %
%LUC 0,4 0.00-4.0 %
#NEUT 13.32 2.5-7.5 10E3/NL
#LYMPH 0.42 1.0-4.0 10E3/NL
#MoNo 0,30 0.1-1.20 10e3/NL
#EOS 0,01 0.0-0.55 10e3/NL
#BASO 0 0.0-0.1 10e3/NL
#LUC 0,06 0-0.4 10e3/NL
IG +
LS +++

b. Pemeriksaan radiologi

c. Hasil konsultasi

d. Pemeriksaan penunjang diagnostik lain

XI. Teraphy Yang Diperoleh

Nama obat Dosis Kegunaan Rute

Levafloksasin 3x500 mg
Metronidazol 3x500 mg
Nacl 0,9 % 500 ml 30 tpm Keseimbangan Lewat infuse
cairan
Sefoperazol 3x500 mg
 XII. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS : px menyatakan Jamur. Inhalasi mikroba Ketidakefektifan jalan
batuk yang disertai masuk melalui udara napas berhubungan
dahak dengan sekresi
DO : px terlihat tidak berlebihan sekunder
nyaman dan terus Reaksi inflamasi hebat terhadap infeksi ditandai
menerus batuk batuk.
R : 24x/menit Membran paru
meradang

RBC,WBC, cairan
keluar melalui alveoli

Sekresi, edema dan

bronkusme

Batuk

Ketidakefektifan jalan
napas

2 DS : px mengatakan etiologi melalui udara perubahan nutrisi kurang

nafsu makan dari kebutuhan tubuh
menurun reaksi inflamasi hebat berhubungaan dengan
DO : px tampak menurunnya nafsu
lemah anoreksia mual muntah makan sekunder
terhadap mual dan
perubahan nutrisi muntah ditandai dengan
kurang dari kebutuhan mual.
tubuh

3 DS : px mengeluh Konsolidasi paru Intoleransi aktivitas

susah bergerak berhubungan dengan
DO : px terlihat Luas permukaan ketidak seimbangan
susah untuk bergerak membran respirasi antara suplai dan
karena sesak kebutuhan ditandai
Penurunan rasio dengan lemas, sulit
vertilasi perfusi bernapas, tampak lemah
sesak
Kapasitas difusi
menurun
 Hipoksemia

Intoleransi aktivitas

XIII. Identifikasi Masalah

a. Rumusan Masalah
1. Pasien mengalami Ketidakefektifan jalan napas
berhubungan dengan sekresi berlebihan sekunder terhadap
infeksi ditandai batuk.
2. Pasien mengalami perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungaan dengan menurunnya nafsu
makan sekunder terhadap mual dan muntah ditandai dengan
mual.
3. Pasien mengalami Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan
ditandai dengan lemas, sulit bernapas, tampak lemah sesak
b. Analisa Masalah
1. P : Ketidakefektifan jalan napas
E : Inhalasi mikroba (jamur)
Proses Terjadi : Adanyan reaksi inflamasi yang hebat,
sehingga membuat membran paru meradang

Akibat : Terjadilah jalan napas yang tidak efektif

2. P : Keseimbangan nutrisi kurang

dari
kebutuhan tubuh
E : Inflamasi hebat
Proses Terjadi : Pasien mengalami Anoreksia
Akibat : Nutrisi yang dibutuhkan belum
tercukupi
3. P : Intoleransi aktivitas
E : konsolidasi paru
Proses Terjadi : Pasien mengalami hipoksemia
Akibat : Pasien dilarang untuk melakukan
Aktivitas

XIV. Diagnosa Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

JAM
DITEMUKAN TERATAS
I
 1 04/8/2015 Ketidakefektifan jalan napas berhubungan dengan sekresi
sekunder terhadap infeksi ditandai batuk
09 : 00 WITA

2 04/8/2015
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan
09 : 00 WITA antara suplai lemas, sulit bernapas, tampak lemah dan sesak

3 04/8/2015
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh perubahan
09 : 00 WITA dengan menurunnya nafsu makan sekunder terhadap mual
dan muntah ditandai dengan mengeluh mual

XV. Rencana Tindakan Keperawatan

Rencana Perawatan Ttd
Hari/
No Dx Tujuan dan Kriteria
Tgl Intervensi (NIC) Rasional
Hasil (NOC)

Selasa 1 Setelah dilakukan - Posisikan px - Posisikan px

asuhan keperawatan semifowler akan membantu
4/08/2015
selama 3x24 jam melancarkan
diharapkan jalan napas sirkulasi
efektif dengan kH : pernapasan

- Sesak hilang
- Batuk hilang - Membantu Membantu
- RR normal
oksigenasi menghilangkan sesak
20x/menit

- Untuk
memantau
- Pantau TTV
Selasa pasien

04/8/2015

Setelah dilakukan
- Agar mual
 asuhan keperawatan pasien hilang
selama 3x24 jam
- Berikan obat - Agar nutrisi

diharapkan nutrisi penghilang pasien terpenuhi

tubuh pasien terpenuhi rasa mual

- Anjurkan
dengan Kh :
pasien untuk
2 - Nutrisi menghabiskan
terpenuhi porsi
Selasa - Mual hilang
04/8/2015 - Nafsu makan makannya

meningkat

Setelah dilakukan
tindakan - Agar pasien bisa
keperawatan/asuhan melatih
keperawatan selama pergerakan
3x24 jam diharapkan ototnya
tidak ada intoleransi - Bantu px
aktivitas dengan Kh : melakukan
aktivitas
- Pasien mampu
secara mandiri
melakukan
aktivitas
secara mandiri
- TTV : 120/80
mmHg

XIV. Implementasi Keperawatan

Tindakan
Hari/ Tgl/Jam No Dx Evaluasi proses Ttd
Keperawatan
Selasa, 4/08/2015
08.00 Melakukan wawancara
09.00 1 Melakukan oksigenasi Pasien terlihat tidak sesak
09.30 3 Memposisikan pasien Pasien terlihat nyaman
 10.00 2 Mengganti cairan infus Memenuhi kebutuhan
11.00 1 TTV
cairan
11.30 1 Memberikan obat oral
Memantau keadaan pasien
12.30 3 Anjurkan px untuk Pasien terlihat mau
14.00
beristirahat minum obat
Observasi keadaan pasien Agar pasien tidak
Rabu 5/08/2015
08.30 kelelahan
09.00 2 Memantau perkembangan
Melakukan badmaking
10.00 2
Memberi makan pasien pasien
11.30
Mengganti cairan infus
13.00 2
TTV Tempat tidur Px terlihat
14.00
Mengganti cairan infus
bersih
Observasi keadaan pasien
Kamis, 6/08/2015 Nutrisi pasien terpenuhi
20.00 1 Cairan tubuh px terpenuhi
21.00 3 Memantau keadaan pasien
Memasang O2
22.00 2 Cairan tubuh pasien
Memberi Injeksi perset
05.30 1
Mengganti cairan infus terpenuhi
06.00 1
TTV
08.00
Nebulezer
Obserpasi pasien Pasien terlihat tidak sesak
lagi
Pasien terlihat lebih
nyaman
Cairan tubuh Px terpenuhi
Memantau keadaan Px
Pasien terlihat tidak sesak
Memantau keadaan Px

XVI. Evaluasi

Hari/Tgl
No No Dx Evaluasi TTd
Jam

1 Kamis, 1 S : Pasien mengatakan sesak nafas dan batuknya sudah

6/8/2015
mulai berkurang
O: Pasien terlihat sudah tidak sesak lagi, batuk
berkurang
 R : 22 kali/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Repra dilanjutkan
2 Kamis, 2
6/8/2015 S: Pasien mengatakan nafsu makan mulai
bertambah.
O: Pasien terlihat lebih segar dan mampu
menghabiskan satu porsi makanannya.
A: Masalah teratasi
P: Repra dilanjutkan
3 Kamis, 3
6/8/2015 S: Pasien mengatakan masih susah untuk bergerak
atau kebelakang karena jika banyak bergerak
maka sesak pada pasien akan timbul
O: Pasien terlihat belum mampu untuk melakukan
aktivitas secara mandiri
A: Masalah belum teratasi
P: Repra dilanjutkan