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DOSSARD N°

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VÉ à
Payé

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Licence ou CM

BULLETIN

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CADR
D’ENGAGEMENT individuel
Bulletin d’engagement individuel TARIFS
à renvoyer avant le 14 mars 2018 à l’ASPTT Chartres 5 km : 6€ (sur place 10€)
4, rue Jean-Perrin – 28300 Mainvilliers 10 km : 10€ (sur place 15€)
ou inscriptions directes au Village du Semi-Marthon 21,1 km : 15€ (sur place 20€)
de Chartres (stade Jacques Couvret) Les chèques d’engagement sont à libeller
le samedi 17 mars de 10 à 18h à l’ordre de ASPTT Chartres.
et le dimanche 18 mars à partir de 8h.

Sexe masculin féminin

NOM : Prénom :

Adresse :
PRÉFÉREZ
l’inscription internet sur
www.
Code Postal : Ville :
semi-marathon-de-chartres.fr
E-mail : @
Les frais de transaction
Téléphone : sont OFFERTS !
Date de naissance : / /

> JE PARTICIPE À L’ÉPREUVE (cocher la case correspondante) COURSES OUVERTES

5 km né(e) en 2004 et avant
> Aux titulaires d’une des licences sportives suivantes
10 km né(e) en 2002 et avant en cours de validité :
21,1 km né(e) en 2000 et avant - FFA Athlé compétition, Athlé Entreprise, Athlé Santé,
Loisir option running ou d’un Pass’Running.
> JE SUIS - Fédérations multisports agréées (ex : Fscf, Fsgt, Ufolep, etc),
Licencié(e) à la FFA, triathlon, Ufolep, Fsgt, Fscf sur laquelle doit apparaître par tous moyens la mention de
non contre-indication à la pratique de l’athlétisme
Licence n°
en compétition ou de la course à pied en compétition.
Non licencié(e)
- Fftri, FF pentathlon moderne
- Unss ou Ugsel pour la saison en cours dans la mesure
> JE COURS où ils sont valablement engagés par l’établissement scolaire
En individuel ou l’association sportive
En entreprise (challenge entreprises) OU
Nom ou appellation > Aux titulaires d’un certificat médical
En groupe de non contre-indication à la pratique de l’Athlétisme
Nom ou appellation en compétition ou de la course à pied en compétition
datant de moins de un an ou sa photocopie.
Prévoir 4 épingles pour le dossard.
ASSURANCE
RESPONSABILITÉ CIVILE : les organisateurs sont couverts par une police souscrite auprès de la GMF.
RESPONSABILITÉ ACCIDENT : les licenciés bénéficient des garanties accordées par l’assurance liée à leur licence.
Pour les non-licenciés, une assurance doit vous protéger.
SIGNATURE (si mineur, signature des parents ou tuteurs)
RÉGLEMENT
des courses disponible sur www.semi-marathon-de-chartres.fr

Conception : Studio Centre France Publicité - Ne pas jeter sur la voie publique -