ANALGESIA MULTIMODAL

Andres Bader, Hospital Italiano de Buenos Aires

 PROGRAMA
 Definiciones

 Fisiología de la vía sensitiva

 Valoración del dolor posoperatorio

 Grupos de fármacos

 Reversión/antagonismo

 Métodos no farmacológicos
 DEFINICIONES
 DOLOR

- Experiencia desagradable tanto sensorial como emocional (subjetiva)

asociada a una lesión tisular.

- Producto de un conjunto de mecanismos neurofisiológicos que

modulan la información del daño físico a diferentes niveles y en
diferentes partes del sistema nervioso.

The International Association for the Study of Pain (IASP)

 DEFINICIONES
 ANALGESIA MULTIMODAL
- Enfoque de tratamiento que utiliza varios métodos y drogas, actuando a diferentes
niveles de las vías del dolor.

- Reduce la necesidad de utilizar un sólo fármaco (opioides), disminuyendo las dosis y los
efectos adversos de los mismos.

- Hay evidencia de mejores resultados a corto y largo plazo (dolor crónico,

complicaciones respiratorias, retraso en motilidad intestinal, estadía hospitalaria)

- Concepto de SINERGISMO.
 DEFINICIONES
 SINERGIA

- Procede de un vocablo griego que significa “cooperación”.

- Incremento de la respuesta de diversas drogas cuando actúan conjuntamente.

- Pueden actuar por la misma vía (sinergismo de suma) o no (sinergismo de

potenciación)
 DEFINICIONES
 ANALGESIA PREVENTIVA

- Uso de agentes analgésicos previo al daño (incisión quirúrgica) con el objetivo

de modificar el impacto del estímulo y así prevenir la sensibilización central.

- Aunque los estudios apoyan de forma mayoritaria el concepto de analgesia

preventiva, no hay suficiente evidencia que lo avale.
 DEFINICIONES
 ALODINIA

- Percepción errónea de dolor ante estímulos no nocivos.

HIPERALGESIA

- Estado de sensibilidad aumentada a un estímulo en la zona de injuria.

 FISIOPATOLOGÍA
La cirugía produce lesiones con la consiguiente liberación de
mediadores inflamatorios,
(bradicininas,prostaglandinas,serotonina, etc.)

 Estos mediadores activan receptores periféricos de dolor, que

inician la transducción y transmisión de la información al sistema
nervioso central (SNC).
 FISIOPATOLOGÍA
 Los estímulos nocivos (injuria o daño) son transmitidos por las fibras nerviosas
desde la periferia hacia las astas posteriores de la médula espinal, donde se
produce la integración y modulación de la información.

 Algunos impulsos pasan hasta las astas anteriores (motoras) para iniciar
respuestas reflejas.

 Otros son transmitidos al cerebro y dan lugar a la percepción y al componente

afectivo (subjetivo) del dolor.
 VALORACIÓN
Debe realizarse de forma regular y repetida, así como la evaluación de la respuesta al
tratamiento.

 En reposo y movimiento, en reposo nos da información acerca del confort; y en

movimiento (de la zona o tosiendo, por ejemplo) nos orienta sobre la respuesta al
tratamiento a fines de la rehabilitación.

 Los mejores métodos son los llamados “de autoevaluación” dado el componente
subjetivo del dolor. El paciente nos da un valor puntual de su dolor.

Las herramientas mas utilizadas a este fin son las diferentes escalas.
 VALORACIÓN
 ESCALAS CATEGÓRICAS
- Utilizan palabras para describir la magnitud del dolor.
- El ejemplo mas común es la Escala verbal descriptiva (EVD) que utiliza 4 a 6 adjetivos: leve,
moderado, grave, insoportable.
- Son rápidas y fáciles de aplicar pero no tan precisas como las numéricas y visuales.
 ESCALAS NUMÉRICAS
- Pueden ser verbales (EVN) o escritas.
- Es una escala de 0 a 10 que es explicada al paciente que va desde la ausencia de dolor hasta el peor de
su vida.
- Un valor de 4 o más se usa como límite para una intervención.
 VALORACIÓN
 ESCALA VISUAL ANALOGA (EVA)
- Utiliza una línea recta que une el cero y el diez.
- El paciente debe trazar una línea a nivel del dolor que siente.
- Puede confundir al paciente aunque es muy sensible.

 EXPRESIÓN FACIAL
- Pediátricos.

 MULTIDIMENSIONALES
- Complejas/engorrosas.
 FÁRMACOS
 OPIOIDES

- Entre los agentes mas efectivos para el tratamiento del dolor.

- Incluyen a la morfina y a sus derivados, sintéticos o no.

- Históricamente fueron el principal fármaco para el manejo del dolor POP.

- Se asocia con importantes efectos secundarios.

- Su administración limitada por aparición de tolerancia y dependencia

 FÁRMACOS
 OPIOIDES
- Su mecanismo de acción es a nivel del encéfalo, medula espinal y neuronas
periféricas.

- Actúan sobre receptores Mu, Kappa, Delta, Sigma (epsilon?) que están
involucrados en su acción analgésica y también en los efectos adversos.

- Se pueden administrar por vía enteral o parenteral (IV, IM, SC, TD, TM)
 FÁRMACOS
 OPIOIDES
- Depresión respiratoria: Dosis dependiente. Disminuye la frecuencia respiratoria
(parámetro a monitorizar) a altas dosis puede producir apnea. (bolos Remifentanilo!)
- TORAX LEÑOSO: Depresion respiratoria + rigidez torácica
- Bradicardia: por estimulación central del vago (x) en medula espinal.
- Miosis (contracción de la pupila) por estimulación del III par craneal (ayuda al
diagnóstico)
- Náuseas y vómitos: Muy importante criterio de satisfacción y calidad de atención.
- Estreñimiento (ILEO): Disminución de la motilidad intestinal
 FÁRMACOS
AINES: Inhiben la síntesis de prostaglandinas

- Son utilizados como co-adyuvantes (“ayudan” a fármacos mas potentes)

- Han demostrado dismuir las dosis de opioides así como sus efectos adversos

- Ketorolac, Diclofenac e Ibuprofeno disponibles por vía IV.

- Contraindicados en insuficiencia renal, trastornos plaquetarios/anticoagulantes,

historia de úlcera péptica, alergia.
 FÁRMACOS
 PARACETAMOL: mecanismo de acción desconocido/↓síntesis PG

- Útiles en combinación con AINES (sinergismo)

- Efecto analgésico, antipirético.

- Toxicidad hepática
 FÁRMACOS
 KETAMINA: Inhibidor no competitivo de receptores NMDA (excitatorios)

- Actuaría sobre receptores opioides en SNC.

- Reduce hiperalgesia, dosis de opioides.

- Indicado en cirugías de alto impacto (tórax, columna, abdomen superior)

- Uso limitado por aparición de alucinaciones y estado disociativo (reflejos y

movimientos coordinados pero no conscientes)
- NISTAGMUS
 FÁRMACOS
 MAGNESIO: bloquea receptores NMDA (excitatorios)

- Reduce la dosis de opioides.

- Sinergia con Ketamina

- Depresión respiratoria a altas dosis

 FÁRMACOS
 ANESTÉSICOS LOCALES actúan bloqueando canales de sodio

- Bloquean la conducción del impulso nervioso.

- Utilizados habitualmente en anestesia regional.

- Pueden ser usados por vía IV.

 FÁRMACOS
 AGONISTAS ALFA2 Mecanismo analgésico desconocido.

- Clonidina/dexmedetomidina

- Previenen los efectos desagradables de la supresión de opioides.

- Estabilidad hemodinámica. Precaución: frecuencia cardiaca

 REVERSIÓN
 CONCEPTOS
- Agonista: molécula que se une a un receptor y genera una respuesta
determinada.

- Antagonista: molécula que tiene afinidad por el mismo receptor, al cual se une
sin generar respuesta (por lo tanto bloquea al receptor y “revierte” los efectos de
la droga utilizada)

- Agonista parcial: aquella que se une al receptor generando una respuesta pero
con una eficacia menor. Al competir con el agonista total por el mismo receptor,
termina por disminuir la eficacia neta del mismo.
 REVERSIÓN
 CONCEPTOS
- En contexto del tratamiento con opioides, a fines de abolir o revertir los efectos
de los mismos en casos de sobredosis o ante la presencia de efectos adversos
graves se usan:

* Antagonistas – ej NALOXONA
elimina efecto adverso + revierte efecto deseado

* Agonistas Parciales – ej BUPRENORFINA/NALBUFINA

puede revertir efectos adversos permitiendo actividad remanente
 NO FARMACOLÓGICOS
 ANESTESIA REGIONAL
- Efecto a nivel segmentario (en un sector del cuerpo) disminuyendo efectos
adversos de las drogas sistémicas (Intravenosas x ejemplo). Menos
complicaciones a corto y mediano plazo.

- Control prolongado y “regulable” del dolor (catéteres)

- Facilita el retorno de la motilidad gastrointestinal

- Disminuye la limitación respiratoria por dolor en cirugía de tórax

- Menor consumo de opioides sistémicos. Recuperación mas rápida.

 NO FARMACOLÓGICOS
 ANESTESIA REGIONAL
- Puede ser axial (central): EPIDURAL / INTRATECAL O SUBARACNOIDEA

- Tambien periféricas: bloqueos regionales

- Se puede inyectar drogas de acción prolongada o dejar catéteres para manejo

de dolor posoperatorio.

 LOCAL
- Intercostal, paracervical, infiltración de herida quirúrgica, TAP (transversus-
abdominal-plane) block.
 NO FARMACOLÓGICOS
 REGIONAL
- Riesgo en pacientes anticoagulados, con trastornos de la coagulación o riesgo de
coagulopatía (NEUROAXIAL).

- Uso de anestésicos locales +/- opioides (en menor dosis).

- Riesgo de intoxicación por Anestesicos Locales (sobredosificación/punción

hemática accidental)

- Anestesia epidural contínua (catéter) analgesia intra y postoperatoria.

 NO FARMACOLÓGICOS
 COMPLICACIONES
- Hematomas/ abscesos epidurales.

- Lesión nerviosa

- Anestesia espinal total (por punción intratecal accidental con depresión

respiratoria y SNC)

- Cefalea postpunción.
MUCHAS GRACIAS

baderandres@gmail.com