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HEMODIÁLISIS

Por: Julio César Contreras Viveros.


10º Semestre
Médico Cirujano.
EL ACCESO VASCULAR EN LA
HEMODIÁLISIS
 Desde que la hemodiálisis se empezó a
utilizar en la práctica clínica como
tratamiento básico sistemático de la
insuficiencia renal crónica terminal, el
acceso a la circulación sanguínea ha sido
una práctica esencial.
 Es el “Talón de Aquiles” de las técnicas
de depuración extracorpórea.
ACCESOS VASCULARES
TEMPORALES
 INDICACIONES:
2. Fracaso renal agudo reversible.
3. Tratamiento de intoxicaciones diversas
mediante hemoperfusión o hemodiálisis.
4. Recambio plasmático mediante plasmaféresis.
5. Insuficiencia renal crónica, trombosis,
infección de acceso, (por falta transitoria del
acceso vascular definitivo)
6. Fracaso del transplante renal.
CATETERIZACION DE LA VENA
FEMORAL.
 Es un buen acceso para realizar un número
limitado de sesiones en tratamientos de
intoxicaciones y/o plasmaféresis.
 Esta vía permite la colocación de un catéter de
doble luz o uno o dos catéteres de una luz que
pueden alojarse en la misma vena femoral a
distinta altura o bien cada vena femoral,
permitiendo la realización de todas las técnicas
de depuración extracorpórea.
CATETERIZACIÓN DE LA VENA
YUGULAR
 Buen acceso para situaciones de
urgencia.
 Infección menor en este tipo de acceso.
 Permite la colocación de catéteres de
doble luz, con los que se obtienen buenos
parámetros de hemodiálisis.
CATETERIZACIÓN DE LA VENA
SUBCLAVIA
 Para situaciones de emergencia, asi como
para la realización de tratamientos a
mediano plazo.
 Contraindicada su utilización, salvo en
situaciones especiales como edema
agudo de pulmón o neumotórax.
 Si se lesiona esta vena, genera una
estenosis lo que aumenta el riesgo de
trombosis.
ACESSOS VASCULARES PERMANENTES:
FÍSTULA ARTERIOVENOSA INTERNA

 El objetivo es arterializar una vena


superficial o de fácil acceso, derivando por
ella una parte de flujo sanguíneo de la
arteria anastomosada para facilitar su
punción.
 Pasado 1-2 meses la vena se dilata por
efecto del flujo sanguíneo arterializado,
facilitando su localización y acceso
periódico.
COMPLICACIONES DE LAS FÍSTULAS
ARTERIOVENOSAS INTERNAS

 DIMINUCIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO.


 TROMBOSIS Y ESTONOSIS.
 INFECCIÓN
 ISQUEMIA (SECUNDARIO A SÍNDROME
DEL ROBO).
 INSUFIECIENCIA CARDIACA.
 EDEMA DE LA MANO.
 ANEURISMAS Y PSEUDOANERISMAS
PRINCIPIOS DE LA
HEMODIALISIS
 La diálisis es un proceso mediante el cual se
intercambian bidireccionalmente el agua y los
solutos entre dos soluciones de diferente
composición y que están separadas entre sí por
una membrana semipermeable.
 Permite el paso de agua y moléculas de
pequeño y mediano peso molecular (50,000
Daltons), pero impide el paso de Albúmina
(69,000 Daltons) o moléculas de mayor peso
molecular o células.
 Los solutos y el agua se transportan a
través de una membrana por dos
mecanismos básicos: La difusión y La
Convección.
ELEMENTOS DE LA
HEMODIÁLISIS: EL DIALIZADOR.
 Formado por un recipiente que contiene
los sistemas de conducción, por los que
circulan la sangre y el líquido de diálisis,
separados entre sí por una membrana
semipermeable.
SE ESTERILIZAN CON ÓXIDO DE
ETILENO, VAPOR DE AGUA O
RADIACIÓN GAMMA.
EL CIRCUITO
EXTRACORPÓREO
 La sangre del acceso vascular es conducida
mediante un circuito de línea arterial hasta el
dializador, donde una vez realizada la diálisis
retorna al paciente por la línea venosa.
 El volumen del circuito extracorpóreo oscila
entre 150 y 290 ml.
 Controlado por monitores de presión, detector
de aire en el circuito venoso, detector de fugas
de sangre, que indica la rotura de la membrana
y el paso de sangre al líquido de diálisis.
LÍQUIDO DE DIÁLISIS.
 Constituido fundamentalmente de agua, iones
(Na, K, Cl, Ca, Mg), glucosa y un alcalinizante:
acetato o bicarbonato a 37 ºC.
 La solución de diálisis contiene generalmente
138-143 mmol/l de sodio y 1.5-2 mmol/l de
potasio.
 El calcio en el líquido de diálisis oscila entre
1.25 y 1.75 mmol/l (2.5-3.5 mEq/l)
 Magnesio 0.5-1 mmol/l.
 Glucosa de 100-150 mg/dl
 Hasta hace poco tiempo el acetato era el
alcalinizante más utilizado en
hemodiálisis. Sim embargo, produce
hipotensión, mala tolerancia a la diálisis,
náuseas, vómitos, vasodilatación y
depresión miocárdica.
 Hoy se utiliza más el bicarbonato, se
recomienda su uso en forma de polvo
estéril que es diluido y posteriormente
añadido al líquido de diálisis recién
generado. Su concentración varia entre
32 y 40 mEq/l.
ANTICOAGULACIÓN
 Durante la circulación extacorpórea de la sangre
se activa la vía intrínseca de la coagulación, por lo
que es necesario mantener anticoagulado al
paciente durante la hemodiálisis.
 La heparina sódica intravenosa, mediante bolo
inicial y otros posteriores o bien en perfusión
continua.
 Prevención de trombosis durante la hemodiálisis:
 En hemodiálisis la dosis varía ampliamente de
paciente a paciente. Normalmente se requiere una
dosis inicial de 1.000 a 1.500 UI y una dosis de
mantenimiento de 1.000 a 2.000 UI/hora.
TIPOS DE DIÁLISIS
 CONVENCIONAL: Flujos de sangre entre 200 y
300 ml/min, flujo de líquido de diálisis a 500
ml/min.
 DE ALTA EFICACIA: Se aumenta la superficie de
la membrana de diálisis (1.8-2.2 m²), y de 300-400
ml/min y flujo de líquido de iálisis de 700-1,000 ml/
min.
 DE ALTO FLUJO: Dializadores de alta
permeabilidad a moléculas de peso medio.
 HEMOFILTRACIÓN: Utiliza transporte convectivo.
No hay líquido de diálisis circulando en sentido
contrario a la sangre. Ultrafiltración del plasma
ASPECTOS A CONSIDERAR AL
INICIO DE LA DIÁLISIS CRÓNICA
 UREMIA GRAVE SINTOMÁTICA.
 HIPERPOTASEMIA NO CONTROLABLE CON
MEDICACIÓN.
 ACIDOSIS METABÓLICA GRAVE.
 Y SOBRECARGA DE VOLUMEN CON EDEMA
AGUDO DE PULMÓN.
 HIPERTENSIÓN ARTERIAL REFRACTARIA.
 DEBE INDICARSE CUANDO EL
ACLARAMIENTO DE CREATININA ES
INFERIOR A 5-10 ML/MIN.
COMPLICACIONES DE LA
HEMODIÁLISIS CRÓNICA
 HIPOXEMIA ASOCIADA:
PO2 cae entre 5-40
mmHg.
 HIPOTENSIÓN.
 SX. DE
DESEQUILIBRIO:
Nauseas, vómitos,
cefalea, desorientación,
hipertensión,
convulsiones,
obnubilación, coma, tras
la correción rápida de la
uremia.
 REACCIONES
ANAFILÁCTICAS.
 HEMORRAGIAS: Por el
uso de anticoagulante.
 HEMÓLISIS: Por el
trauma mecánica al que
se somete los
componentes de la
sangre.
 ARRITMIAS.
 INFECCIONES: Ya sea
por el catéter o por la
manipulación del
acceso vascular.