Libro34 - Tratado Polologia - Indice

TRATADO
DE
PODOLOGÍA
F. MAURE TERNIA
EDITORIAL PRAYMA
Prólogo
El objetivo de este libro es facilitar a los interesados en el tema una infor

mación global, desde el concepto básico hasta el conocimiento clínico actuali
zado, necesario para efectuar una evaluación y buen manejo de un cuadro
doloroso. De esta manera, se pretende configurar una visión general funda
mentada para todo profesional que desee entender la amplia gama de aspec
tos que guardan relación con el esqueleto y la sensación dolorosa.
La podología es una disciplina de la medicina que estudia las enfermedades
de los pies y los desequilibrios físico-mecánicos que por causa de éstos apare
cen en otras zonas del aparato locomotor. Partiendo del concepto de base, en
los pies se fundamenta el edificio anatómico-arquitectónico que representa
nuestro cuerpo. Cualquier anomalía en ellos repercute, en mayor o menor
grado y directa o indirectamente, en alteraciones de la estática.
Por lo tanto, los pies que no responden a las leyes mecánico-físicas, rela
ción imprescindible para un buen funcionamiento armónico y estático, están
enfermos, aunque estén exentos de dolor.
El ejercicio completo de cada profesión hace necesario conocer sus distin
tos aspectos para el manejo adecuado cotidiano. Esto es lo que nos orientó en
el intento de llenar el espacio vacío existente entre la medicina y la física me
cánica. Esta investigación derivó hacia un estudio epistemológico con el fin de
detectar la causa latente de las alteraciones de la salud con implantación en
las distintas partes del cuerpo (pies, piernas, rodillas, cadera, columna verte
bral, tórax, brazos, etc.) y los caracteres nosológicos de etiología diferente.
Para ello se exploraba y analizaba con el máximo rigor y esmero la relación
que existía entre la dolencia en cualquier zona del aparato locomotor y los
pies y que el lector hallará entre las distintas partes de este tratado.
Al cabo de muchos años, un amplia reflexión nos ha llevado a intentar, no
sin esfuerzo, reunir con más o menos acierto una serie de experiencias vividas
profesionalmente, siempre basadas en una atenta observación y análisis de ca
sos clínicos, que nos han inducido a escribir esta obra. No se pretende, en ab
soluto, que sean «lecciones magistrales», con abundantes citas, discusión de
otras teorías o exhaustiva bibliografía, sino que se busca dar a la misma un
sentido práctico que exponga, de la forma más simple y clara posible, la doc-
�
lndice de materias
Primera parte
ESTÁTICA DEL PIE Y DEL APARATO LOCOMOTOR ..............
CAPÍTULO 1
ESTÁTICA.................................................... 3
Simetria, asimetria y proporción de las formas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Podología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
El pie........................................................ 5
Fuerzas procedentes del peso del cuerpo distribuidas en el pie . . . . . . . . . 6
Morfología del pie . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Pie plano . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Pie cavo...................................................... 9
Sesamoideos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1O
Parámetros pédicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Estudio estándar del pie humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Forma de la bóveda plantar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Tarso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Mecánica de la bóveda plantar en la cadencia del paso . . . . . . . . . . . . . . . 16
Fuerzas de caída. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Mecánica de los dedos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Sustentáculo tali. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Segunda parte
EXPLORACIÓN DEL PIE Y DEL APARATO LOCOMOTOR . . . . . . . . . 21
CAPíTULO 2
EXPLORACIÓN PODOLÓGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Anamnesis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Exploración clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Exploración en bipedestación ... ......................... : . . . . . 24
Primera parte
ESTATICA DEL PIE Y

DEL APARATO LOCOMOTOR
Estática
1
# # #
SIMETRIA, ASIMETRIA Y PROPORCION DE LAS FORMAS
A veces no resulta fácil expresar con palabras la diferencia que existe entre
dos imágenes de la misma especie si no recurrimos al dibujo. Para ello estu
diaremos las figuras 1-1 y 1-2, que representan el esqueleto humano.
La figura 1-1 muestra una imagen simétrica, de tal manera que las líneas
que pasan por los hombros, la pelvis y el plano del suelo son paralelas entre sí.
De la pelvis surge la columna vertebral perpendicular y recta. Los hernitórax
son simétricos y las extremidades iguales dos a dos. Los ángulos formados por
los fémures y la pelvis son iguales, así corno también lo son los ángulos que
forman los brazos con la cintura escapular. Asimismo, son idénticos todos los
pares de músculos que intervienen en la movilidad y equilibrio del esqueleto.
Por ejemplo, los isquiotibiales, cuadrados lumbares, psoas, pectorales, dorsa
les, trapecios, etc., forman el par de fuerzas, que la física define corno un siste
ma formado por dos fuerzas iguales en intensidad, la misma dirección y senti
dos contrarios con resultante cero.
Esta figura, al contemplarla, es capaz de provocar un sentimiento estético,
es decir, un goce superior y desinteresado, ya que, según las doctrinas estéti
cas, la belleza puede definirse como la armonía y proporción de las formas.
En cambio, en la figura 1-2 no encontrarnos la armonía y proporción de
formas, puesto que las líneas que pasan por los hombros, la pelvis y el plano
del suelo no son paralelos entre sí; no son simétricos los hemitórax ni tampo
co es recta la columna vertebral, con pérdida del par de fuerzas. Por lo tanto,
presenta una deformación consecutiva a la alteración de los valores de la está
tica debido a que el peso del cuerpo gravita sobre el esqueleto.
Al comparar estas dos figuras, se hace evidente la deformación de la 1-2
con respecto a la 1-1. Esta deformación responde al principio de Le Chatelier
(1988), que dice que «todo cambio en los factores de un equilibrio determina
una reorganización del sistema encaminada a minimizar el cambio original».
A lo largo de la obra corroboraremos la causa por la que se produce esta de
formidad y la patología que se deriva.
4 Tratado de podología
FIG. 1-1. Imagen simétrica del esqueleto hu- FIG. 1-2. Imagen asimétrica del esqueleto hu-
mano. mano.
PODOLOGÍA
Este término proviene del griego poús, pie, y lógos, tratado. Por lo tanto, la
podología será la ciencia que estudia los pies bajo un aspecto médico, y la sa
lud, el estado en que el ser orgánico ejerce normalmente sus funciones.
La podología, corno todo tratado médico, estudia las causas, las manifesta
·
ciones y los síntomas que nos indican la pérdida de salud en los pies o, por
causa de éstos, en otras zonas topográficas de nuestro esqueleto.
Es la disciplina que estudia la incidencia de la gravedad en nuestro cuerpo
cuando éste se halla comprometido por una alteración de la estática.
Las alteraciones de la estática generan desequilibrios de etiología físico-me
cánica y comprometen el sincronismo y la relación armónica entre las veinti
séis piezas o huesos que forman la arquitectura del pie y, por consiguiente,
todo lo que se sustenta en éste.
Los pies pueden presentar tres tipos diferentes de desequilibrio, a saber: los
pies valgas, los pies varas y los pies diferentes (diferencia que viene dada en
Estática 5
función de la resistencia de sostén entre ambas bóvedas plantares). De ello ha

blaremos en capítulos posteriores.
Al hablar de los desequilibrios no nos podemos sustraer de la física y sus le
yes. La mecánica como parte integrante de la física, en uno de sus tres aparta
dos, la estática, nos dice que estudia los equilibrios de los cuerpos físicos bajo
la acción de las fuerzas aplicadas. Y como las fuerzas aplicadas se pueden me
dir y calcular, este razonamiento nos lleva a definir la podología como una
disciplina médico-físico-mecánica.
Por lo tanto, el peso del cuerpo que gravita sobre el armazón del esqueleto,
cuando éste presenta una alteración de la estática, produce lesiones y síndro
mes, cuyas causas son imposibles de detectar y evaluar con los medios médi
cos actuales (radiología, analítica, TAC, RM, etc.), puesto que el mecanismo
que produce la enfermedad lo compone, por una parte, la alteración de la es
tática, y por la otra, la presión gravitatoria, y los medios médicos menciona
dos anteriormente no tienen capacidad para revelar pruebas en estos dos
campos, como tampoco para detectar la vías y causas por las que se generan
hormigueos o pinchazos en las piernas y brazos, cefalalgias de tensión, esco
zor al orinar, disminución en la potencia sexual, cansancio, rigidez, rasgos de
ansiedad o depresión, trastornos del sueño, menstruaciones dolorosas y otros
trastornos propios de la mujer, etc:, todos ellos, en la mayoría de los casos, eti
quetados como sensaciones subjetivas o psicosomáticas.
Generalmente, a las anomalías anteriores se asocian algias cervicales, dor
sales y lumbares y también problemas en caderas, glúteos, extremidades infe
riores (ciática y rodillas), etc. Ante estos síntomas, si no conocemos la causa
mórbida, de ningún modo podremos emitir un diagnóstico lógico, y de aplicar
cualquier terapia, el tratamiento siempre resultará infructuoso.
EL PIE
Según el diccionario de la lengua castellana, el pie es el extremo de cual
quiera de los dos miembros inferiores del hombre, que sirve para sostener el
peso del cuerpo y andar. Asimismo, sirve de plano de sustentación y palanca
de locomoción, y debido a la distribución topográfica de su anatomía y a la
cortedad de sus huesos, se adapta a cualquier situación irregular del suelo.
Por lo tanto, el pie es parte de la unidad motora, que comprende el tarso, el
metatarso y los dedos.
Los huesos del tarso se distribuyen en dos hileras, una posterior, con el as
trágalo encima y el calcáneo debajo, y otra anterior, con el escafoides por den
tro, las tres cuñas por delante y el cuboides por fuera.
Los metatarsianos son cinco; por detrás se articulan con las tres cuñas y el
cuboides, y por delante con las falanges de los dedos. Completando esta es-
tructura ósea, hay unos potentes tendones, procedentes de los músculos de la

pierna y de los músculos propios del pie, y ligamentos, el conjunto de los cua
les contribuye a la fijación de las piezas óseas.
Los músculos se agrupan en cuatro regiones: dorsal, plantar, plantar exter
na y plantar interna.
La irrigación del pie proviene de la arteria pedia, rama terminal de la ti
bia! anterior, y de las colecciones terminales (plantar externa e interna) de la
tibia! posterior.
La inervación depende de las ramas terminales de los nervios tibia! anterior
y posterior y ciático poplíteo interno.
El pie del hombre puede ser considerado como una estructura mecánica
perfecta, dotada de un gran sincronismo en los movimientos y una gran capa
cidad de adaptación a las presiones y tracciones, a las cuales ha de responder
durante la marcha y la carrera. En definitiva, es un órgano doble de soporte y
equilibrio del cuerpo, ayudado o asistido por los sentidos de la vista y el oído.
FUERZAS PROCEDENTES DEL PESO

DEL CUERPO DISTRIBUIDAS EN EL PIE
En el supuesto de un peso corporal de 60 kg y en estado bípedo, las fuerzas

se reparten en el pie tal como se representa en la figura 1-3.
60 kg
FIG. 1-3. Fuerzas procedentes del peso del cuerpo que recaen en el pie.
Es decir:
R1 = 92 5, 09
R2 86,409
=
Ahora queremos calcular qué porcentaje representa cada fuerza:
R1 + R2 =92,509 +86,408 = 178,917
92'509
. 100 =51 795% 1
178 ,917
Por lo tanto, R1 representa el51 7, 05% y� el48,295%.
MORFOLOGÍA DEL PIE
El pie es un apéndice semicilíndrico situado al final de la pierna, que termi

na con cinco partes prolongadas (dedos), que en contacto con el plano del
suelo forma un ángulo recto con la pierna, articulado mediante 26 huesos,
que sirven para formar una bóveda elástica y sostener el peso del cuerpo al
andar.
Estas 26 piezas están dispuestas y unidas mediante músculos y tendones,
apoyadas sobre dos pilares. El calcáneo, por una parte, y las cabezas de los
metatarsianos, por otra, forman un puente cóncavo elástico, como si fuera un
resorte.
En contacto con el suelo y en carga, este puente marca una huella que se
meja una ele mayúscula (L), siendo la rama corta la línea de las cabezas meta
tarsales y la rama larga la longitud del pie (fig.1-4 ).
PIE PLANO
En el pie plano todos los huesos, excepto el astrágalo, están en contacto con
el suelo, y por lo tanto no existe bóveda plantar.
Se ha venido discutiendo y escribiendo sobre si el pie plano provoca o no
ciertas patologías, idea atribuida a un hecho que, de por sí, es natural.
Cuando el ser humano viene a este mundo, lo hace con los pies planos, sin
dientes y oye y ve poco. Son atributos y propiedades del hombre debido a la
gran laxitud musculoligamentosa e inmadurez del sistema nervioso central.
Estática 9
\
\
\
\
FIG. l-4. Huella que se asemeja a una <<L» FIG. l-5. Apoyo en el suelo de toda la ma�a
mayúscula. plantar.
Esta laxitud musculoligamentosa hace que el calcáneo y el astrágalo cabe

ceen como lo haría un barco de popa o proa y ejerzan en el polígono de sus
tentación una presión uniforme, cediendo y apoyando en el suelo toda la
masa plantar por la condición articular de su estructura ósea, presentando
una huella como la de la figura1-5.
No se puede determinar a qué edad se forman las bóvedas plantares, puesto
que cada niño evoluciona de manera diferente, pero haciendo un cálculo apro
ximado, podemos aventurar, según observación mediante el podogramo elec
trónico, que las bóvedas plantares se forman entre uno y dos años de vida,
siempre que se trate de un niño normal. Por lo tanto, si hacemos cualquier tipo
de tratamiento a este genuino pie, estaremos aplicando una terapia errónea.
PIE CAVO
El pie cavo es todo lo contrario que el pie plano. Se caracteriza por una bó
veda plantar más arqueada o excavada que la del pie normal, pero no por eso
con menor capacidad de trabajo que éste.
El pie cavo se diferencia del pie plano y del normal por el tono muscular
que por naturaleza presenta, que es una propiedad o característica genéti-
ca que tienen unos individuos con respecto a otros, cuyos factores heredita
rios determinan la aparición de sus caracteres morfológico y funcional, dando
un genotipo concreto a cada individuo.
Del pie cavo podemos decir que presenta un aumento del tono muscular
(hipertonía), pero en ningún caso estamos de acuerdo que este tipo de pie sea
susceptible de tratamiento.
El pie cavo, al igual que los demás tipos de pie, será patológico y requerirá
un tratamiento cuando se haya alterado la estática en su funcionalidad.
Hay pies cavos que presentan dedos en garra como consecuencia de la cor
tedad del calzado, ya que el pie cavo en sentido longitudinal necesita más es
pacio que el pie normal debido a que la proyección de la ballesta que repre
senta la bóveda plantar es mayor.
Los dedos en garra hacen que en las cabezas metatarsofalángicas haya dis
minuido considerablemente la superficie, lo que da lugar a mayor probabili
dad de lesión en la zona (fig. 1-6).
SESAMOIDEOS
Los sesamoideos son unos huesos parecidos a granos de sésamo (de donde
procede su nombre), que se presentan incluidos en el espesor de los tendones
FIG. 1-6. Apoyo de una parte de la masa plan

tar (pie cavo).
Estática 11
musculares y que pueden ser inconstantes y constantes; entre los primeros es
tán los que se encuentran en la cara plantar de la segunda falange del segundo
dedo y en la parte inferior de la cabeza del segundo y quinto metatarsianos.
En cuanto a los constantes, tenemos los dos situados debajo de la cabeza del
primer metatarsiano, cuya disposición constituye una troclear, especie de po
lca o cojinete sobre la cual se desliza la articulación sin ser lesionada, en bipe
destación o en la marcha, contra el plano del suelo.
# #
PARAMETROS PEDICOS
En geometría, parámetro es la cantidad constante que entra en la ecuación

de alguna curva. Y como el pie del hombre presenta diferentes curvas, formas,
oquedades y arcos, la medida será el resultado de comparar una magnitud
con otra de su misma especie tomada por unidad.
Estudio estándar del pie humano
Para su estudio, planteamos la hipótesis de que la bóveda plantar, en senti

do longitudinal del pie, se sustenta entre dos pilares: el anterior (las cabezas
metatarsales) y el posterior (el calcáneo con el astrágalo superpuesto).
El calcáneo y el astrágalo se unen al puente plantar mediante dos carillas
articulares situadas a diferente altura y distancia una de otra. Estos dos pun
tos de apoyo inician dos arcos o líneas de fuerza en el retropié, terminando en
cinco apoyos (metatarsianos) en el antepié.
El arco interno está formado por el astrágalo, el escafoides, tres cuñas y tres
metatarsianos, y el arco exterior, por el calcáneo, cuboides y dos metatarsianos.
50 mm
4mm
14mm
FIG. 1-7. Estudio
estándar del pie hu
////////"/ '///// mano.
Por último, si se proyecta un arco circunferencial a igual distancia del vérti

ce que contacte con los lados opuestos a la base en el triángulo inscrito en el
arco plantar externo, se observa que el radio del arco externo tiene mayor lon
gitud que el radio del arco interno (figs. 1-1O y 1-11).
FORMA DE LA BÓVEDA PLANTAR
En sentido transversal de la longitud del pie, en una proyección dorsoplan

tar, la bóveda se asemeja a un trapecio geométrico, siendo el lado de mayor
longitud la parte externa del pie, y el lado de menor longitud la parte interna
del pie (fig. 1-12).
FIG. 1-12. El lado de mayor longitud es la Flc.l-13. Imagendelvolumenque dala altu-

parte externa del pie y la de menor longitud, ra de la bóveda.
la parte interna.
Flc. 1-14. Las bóvedas de los pies, al juntar

se por la cara plantar, forman un cono trun
cado.
15
Estática
i
i
i
- ·-·-·-·- ·-·-·-·-·-·- i -·-·-·-·-·-·-·-·-·-· -·-·-·
1¡
·-·-·-·-·-·-·-·-·- - ·- ·-·-·-·-·-·-· -·
1
i 1
FIG. 1-15. Eje menor de la parte externa del FIG. l-16. Eje mayor de la parte interna del
pie. pie.
Si la observación se hace en proyección lateral, la imagen presenta el volu

men que da la altura de la bóveda (fig. 1-13), como si al juntarse con la cara
plantar del otro pie tomara la forma de un cono truncado (fig. 1-14).
La abertura plantar interna es una elipse, resultado de la aproximación de
las dos caras plantares, y la abertura externa, el eje mayor de la elipse, toma
más longitud que la abertura interna. El eje menor en la abertura externa tie
ne menor longitud que en la abertura interna, como se ve en las figuras 1-15 y
1-16.
TARSO
El tarso está situado en la parte posterior del pie y compuesto por siete hue
sos, uno de los cuales se articula con la tibia y el peroné. Es el pilar más im
portante de los dos en que se apoya la bóveda plantar; sus huesos se agrupan
en dos filas: una posterior, compuesta por el astrágalo y el calcáneo, super
puestos, y otra anterior, con el cuboides, el escafoides y las tres cuñas.
El calcáneo es un hueso corto, saliente, situado por detrás del astrágalo en
una posición media y posterior, que constituye la eminencia del talón. Por la
cara plantar posterior se apoya en el plano horizontal con cierto ángulo de in
clinación en sentido longitudinal del pie, actuando de brazo de palanca, elásti
co y oscilante cuando recibe la carga del peso del cuerpo (fig. 1-17).
Este ángulo de inclinación es estable, pues cumple con el sistema de fuer
zas de los principios de la estática, a cargo de los músculos, ligamentos, ten
dones y la aponeurosis plantar, evitando el derrumbe y el desequilibrio de la
bóveda.
El astrágalo es el hueso que ocupa la posición más alta del tarso posterior.
Se encuentra en el tercio interno en la parte posterosuperior calcánea, reba-
Flc. l-17. Calcáneo con ángulo de inclina

ción oscilante al recibir el peso.
Sustentáculo
tali
FIG. 1-1 S.. Sustentáculo tali. Regulador del

equilibrio del tarso.
sando el saliente interno en forma de alerón o sustentáculo tali del calcáneo

(fig. 1-18).
; ,
MECANICA DE LA BOVEDA PLANTAR

EN LA CADENCIA DEL PASO
La bóveda plantar se halla comprendida entre el tarso y las cabezas de los

metatarsianos, donde finalmente se apoya.
Al estudiar la arquitectura del pie, hemos observado que los metatarsianos
no se hallan en el mismo plano horizontal y que se articulan en la interlínea
de Lisfranc con los cuneiformes encajados en forma de dovelas dispuestas en
arco, tronco de donde parten y se prolongan a modo de ramas los metatar
sianos.
En la marcha, el primer contacto con el suelo corresponde al talón, seguido
de los arcos externos del pie, hasta el quinto metatarsiano; después de éste
van tornando contacto los demás, como si giráramos las hojas de un libro de
derecha a izquierda en el pie derecho y de izquierda a derecha en el pie iz
quierdo, hasta el primer metatarsiano en el que recae todo el peso del cuerpo.
Los metatarsianos reciben el peso del cuerpo en orden sucesivo, del quinto
al primer metatarsiano. Cuando toma contacto el primer metatarsiano con la
línea de Meyer, el pie hace un giro helicoidal y los cuatro metatarsianos que-
FIG. 1-20. Esquema del desarrollo del paso, siempre que se trate de un pie normal. A) Posición
de las cabezas al término del paso. B) Posición de las cabezas al inicio del paso.
dan como flotando, en balancín, tomando el relevo del equilibrio de la bóveda

y del tarso el brazo de palanca que ejerce el sustentáculo tali mediante los li
gamentos deltoideos internos.
El primer metatarsiano es el encargado de transmitir, a modo de propulsor
elástico, la energía suficiente para el traslado del cuerpo en la marcha, la cual,
durante el desarrollo del paso, nos la describe el podogramo electrónico a tra
vés de los diferentes aspectos de la huella plantar (fig. 1-19).
Para ilustrar con más abundancia el tema sobre el movimiento alternativo
de cómo se suceden los metatarsianos y dedos en el desarrollo del paso, super
ponemos las cabezas metatarsales en los espacios de una corona dentada mó
vil, que girará en función de cómo reciba las presiones, mostrando así el mo
vimiento helicoidal que efectúa el pie en la cadencia del paso (fig. 1-20).
FUERZAS DE CAÍDA
Las fuerzas provenientes del peso del cuerpo transcurren a través de la tibia
e inciden en el tarso con el astrágalo superpuesto sobre el calcáneo en su ter
cio interno.
En la porción lateral interna, el calcáneo presenta una apófisis o alero de-.
nominado sustentáculo tali (véase fig. 1-18), que actúa como brazo de palanca
asistido por los ligamentos laterales internos, que cuidan de regular y mante
ner la alineación pierna-tarso sobre el plano horizontal del suelo y el equili
brio de la bóveda plantar.
En una laxitud de los ligamentos internos del pie (muy frecuente en la in
fancia por inmadurez ligamentosa), las fuerzas de caída provocan la pérdida
de alineación pierna-tarso y el derrumbe de la bóveda plantar (fig. 1-21).
hlálica 19
FIG. 1-21. Pérdida de la alineación pierna

tarso y derrumbe de la bóveda plantar.
Si la laxitud tiene lugar en los ligamentos externos, el tarso se inclina hacia

ruera y presenta un pie varo (muy frecuente en las personas adultas). Hablare
mos de ello al tratar el tema.
MECÁNICA DE LOS DEDOS

En dinámica, cuando las cabezas metatarsales y dedos toman contacto con
el plano del suelo, los dedos se agarran y se retraen, levantando la bóveda
plantar y transmitiendo el peso del cuerpo del quinto al primer metatarsiano,
momento en que éstos quedan «ingrávidos» (sin carga). El primer metatarsia
no y el primer dedo toman el relevo actuando como brazo de palanca al inicio
del paso y de propulsor después al empujar la masa del cuerpo hacia delante.
El hecho de que en un momento determinado del paso reciba toda la carga
del peso del cuerpo, nos hace suponer que sea causa suficiente para que el pri
mer metatarsiano y el primer dedo tengan más volumen y sean más fuertes
que los demás.
SUSTENTÁCULO TALI
En la cara lateral interna, el calcáneo presenta una apófisis o saliente óseo
alargado en forma de alero que se prolonga hacia dentro formando el susten
táculo tali, cuya función es hacer de palanca, apoyo y sostén y que está regula
do y sincronizado por el par de fuerzas de resultante cero a cargo de los liga
mentos laterales internos y externos, responsables de mantener el tarso ali
neado con la pierna y del equilibrio de éste.
_ Segunda parte
EXPLORA-CION DEL PIE Y

Exploración 2
podológica
ANAMNESIS
La recopilación de todas las noticias y de todos los antecedentes morbo

sos relacionados con el enfermo puede aclarar algo sobre la enfermedad del
mismo.
En toda historia clínica debe constar, en primer lugar, junto con la filiación
del paciente, la edad, sexo, altura, peso, profesión, estado y número de emba
razos en la mujer.
A continuación procederemos .a un interrogatorio sobre antecedentes clíni
cos familiares, padres, hermanos y parientes colaterales que puedan tener rela
ción con la dolencia de pies, rodillas, cadera y columna vertebral, ya que la he
rencia es un factor que es menester tener presente porque el estado de salud de
los parientes consanguíneos influye en la constitución del sujeto.
Son muy importantes los antecedentes clínicos personales del paciente,
como cuándo empezó la dolencia; la zona donde se ubica; si el trastorno es in
termitente, perenne o migratorio; si molesta más por la mañana, por la tarde
o por la noche; si se hace más penoso al movimiento o en reposo, al caminar,
subir o bajar escaleras, y si hay calambres.
También hay que interrogar sobre las enfermedades padecidas en la infan
cia, principalmente en relación con los trastornos de la nutrición, raquitismo
y las enfermedades exantemáticas propias de la primera edad. Asimismo, ten
dremos en cuenta el estado ponderal en la mujer embarazada y menopáusica,
por las modificaciones hormonales (relaxinas) que favorecen la laxitud liga
mentosa.
También hay que recabar información sobre los tratamientos efectuados de
sus molestias actuales y si éstos han sido por iniciativa propia o por prescrip
ción facultativa.
En la exploración prestaremos especial atención a los reflejos rotulianos,
aquíleos, braquiales, sensibilidad, coloración de la piel, edemas, paresias uni
lateral o bilateral, latidos pédicos, hipertrofias entre ambas extremidades infe
riores, deformidad del pie en relación con el calzado y características profe-
sionales que pueden incidir sobre los pies, como las que obligan a estancias
prolongadas en bipedestación y/o sedente.
# #
EXPLORACION CLINICA
En toda exploración clínica podológica tenemos que tener presente los da
tos mencionados anteriormente y proceder al examen del paciente con un mi
nucioso reconocimiento del pie en su condición de órgano doble, que nos per
mite la comparación entre ambos y cerciorarnos de las posibles lesiones y
desequilibrios en el aparato locomotor para poder llegar a emitir un diagnós
tico.
Procederemos a la exploración con el paciente en bipedestación, en marcha
y en estado sedente.
Exploración en bipedestación
En bipedestación consideramos la alineación pierna-talón, observando si
hay desvíos laterales en valgo o varo. Los pies en situación de valgo o varo
producen desvíos lateralizados de las rodillas, lo que llamamos genu valgo y
genu varo. Examinaremos las asimetrías y la hipertrofia entre ambas extremi
dades inferiores y la diferencia de resistencia y elasticidad entre ambas bóve
das plantares.
Por último, examinaremos la abertura del ángulo de Fick, que es la divergen
cia de la punta de ambos pies con los talones, formando con el plano sagital del
cuerpo un ángulo de aproximadamente 18°. Las variaciones del ángulo de Fick
en el sentido de abertura o cierre hace que los pies en condiciones de mayor
abertura sean abductos, y con el cierre de la abertura aductos, debido al dese
quilibrio que sufre el músculo piramidal y su antagonista a nivel de la cadera,
que hacen rotar el fémur hacia fuera del plano sagital del cuerpo y viceversa.
Exploración en estado sedente

Con los pies suspendidos examinaremos los latidos en la pedía y tibial pos
terior, coloración de la piel, síntomas edematosos y trastornos de irrigación.
Valoraremos los reflejos para determinar posibles lesiones nerviosas, signo
de Babinski, etc.
Examinaremos en qué situación se hallan las articulaciones, por la posibili
dad de anquilosis en las mismas. A la palpación podemos determinar puntos
Exploración podológica 25
dolorosos en las cabezas de los metatarsianos, generalmente con lesiones en

la piel de la zona; otros puntos dolorosos pueden ser los intersticios metatar
sales o articulares del escafoides, como muestra la figura 3-6; si el dolor afecta
a todo el pie nos orienta hacia un proceso inflamatorio generalizado.
Los puntos dolorosos que muestra la figura 3-6 se manifiestan generalmen
te en los pies, y no en otros puntos del cuerpo como podrían ser las manos.
Esto nos hace pensar que el responsable de esta patología es, en gran parte, el
calzado.
Exploración de la marcha
En la marcha observaremos la inclinación que presenta la pelvis, que puede
producir una lesión en la cadera que a veces obliga al paciente a cojear. La ca
dera inclinada altera la perpendicularidad del tronco, generando la escoliosis
vertebral y la deformidad o asimetría entre los dos hemitórax (ley de la grave
dad) (véase figura 3-23). Dicha deformidad hace que los hombros aparezcan a
diferente nivel y con diferentes longitudes, peligrando la integridad y equili
brio de las vértebras del tramo cervical.
También nos cercioraremos si ha llevado o lleva plantillas ortopédicas y por
qué causa. Si lleva plantillas ortopédicas, examinaremos si éstas reflejan los
parámetros pédicos; si no los contemplan, desaconsejaremos su uso.
Sobre el calzado, orientaremos al paciente cómo debería de ser éste para no
lesionar el pie, aconsejándole sobre la longitud, anchura, sujeción al cuello del
pie con atadura n o superior a los dos centímetros de ancho, correa, cordones,
etcétera. También hay que indicarle la conveniencia de no utilizar tacón, y que
caso de usarlo, sea la mínima expresión y de superficie ancha.
PIES DIFERENTES COMO CONSECUENCIA

DE LA DESIGUALDAD
DE LOS PLANOS GRADIENTES
Los pies pueden estar clínicamente sanos y sin ninguna patología que indi
que lo contrario si los analizamos por separado; por eso los tenemos que estu
diar de manera conjunta, valorar y comparar todos los elementos de éstos y
cada una de las funciones que realicen las partes.
En términos normales, tenemos el mismo número de huesos en un pie que
en el otro, las mismas articulaciones, nervios, músculos y tendones, arterias y
venas, y una bóveda plantar en cada pie, la cual actúa como si fuera un resor
te, con resistencia y elasticidad suficientes para soportar el peso del cuerpo.
Si en la comparación y análisis obtenidos los pies están sanos individual

mente, pero son distintos en cuanto a las resistencias de sustentación entre
ambas bóvedas plantares, tendremos unos pies diferentes entre sí. Esta dife
rencia hace que la pierna que posee la bóveda plantar con menor resistencia
de sustentación resulte virtualmente más «Corta», influyendo en la oblicuidad
pélvica y en la verticalidad de la columna vertebral.
En la actualidad la medición de las extremidades inferiores se efectúa en
dos operaciones distintas: primero una pierna y después la otra. Se emplea
una cinta métrica, tomando como punto de referencia la espina ilíaca antera
superior, por un lado, y el maleolo tibia!, por otro. Si los dos puntos referencia
les son semiesféricos, la medida da lugar a una gran inexactitud, y si, además,
no tenemos en cuenta que de los maleolos al suelo se halla el pie y omitimos
su medición, como si no formara parte integrante de la extremidad inferior y
de la arquitectura anatómica de nuestro cuerpo, caeremos en otro error; ya
que al olvidar el pie y su bóveda no medimos la totalidad de la extremidad.
En el caso de la posibilidad de medir el vector pierna con unidades de lon
gitud, no debemos hacer otro tanto con el vector pie, puesto que la bóveda
plantar actúa como si fuera un muelle o ballesta, cuyo proceso de deforma
ción y recuperación a su estado normal no se mide en unidades de longitud,
sino en unidades de presión, y éstas vienen dadas en newtons o kilopondios
(véase ley de Robert Hooke, pág. 29).
Por lo tanto, no podemos hablar de diferencia de longitud entre ambas ex
tremidades inferiores, sino de diferencias de resistencia de sustentación entre
ambas bóvedas plantares, que hacen que la columna vertebral se encuentre
entre dos frentes: por un lado, la inclinación pelviana que arrastra tras de sí a
la columna vertebral, y por el otro, la presión gravitatoria que, debido a la in
clinación de la columna, presenta mayor superficie y le obliga a compensarse
con una o dos curvas a fin de eludir el peso. De ello se desprende que la esco
liosis vertebral se compensa con una o dos curvas lateralizadas de equilibrio
con la gravedad, pero no así con nuestro cuerpo, al que, como veremos en ca
pítulos posteriores, daña y lesiona, forzada por un acortamiento aparente
pero no real de una de las dos extremidades inferiores, incluidos los pies.
La escoliosis es la consecuencia derivada de una situación anómala latente
entre las dos extremidades inferiores que ha acompañado al hombre a lo largo
de su existencia.
Dadas las experiencias clínicas vividas, pensamos que la causa de la escolio
sis vertebral y de sus distintos planos gradientes es la diferencia de resistencia
y elasticidad entre ambas bóvedas plantares, y por el hecho de que esta anoma
lía la padecen colectivos familiares, pensamos en la posibilidad de que sea de
etiología genética, y que nosotros, en tono de broma, le llamamos el «gen M».
Estas diferencias de resistencias de sustentación entre ambas bóvedas plan
tares no son iguales en todos los individuos. En una escala de valores del cero
al cien, el podogramo electrónico marca diferentes grados de resistencia, aun

que sea en el seno de una misma familia. De ahí que la lesión que produce la
escoliosis vertebral y la lateralidad pélvica sean diferentes en cada caso.
EDEMA PÉDICO
El edema se produce debido a la obstaculización de la reabsorción del líqui
do intersticial en los vasos linfáticos y venosos locales. El líquido intersticial
se forma por transudación del plasma sanguíneo y se reabsorbe, en cambio,
por los vasos linfáticos y venosos l ocales, a través de los cuales fluye desde los
tejidos cargados de escorias tóxicas procedentes del recambio celular; cual
quier obstáculo que se oponga a esta reabsorción del tejido intersticial provo
ca el aumento de éste y el estado patológico edemático.
Uno de los obstáculos que se oponen a la reabsorción del tejido intersticial
es la acción de estímulos de naturaleza mecánica (traumas locales), como la
cstasis venosa (tan frecuente en los pies), que se produce después de las obs
ltucciones del conducto venoso por compresión de la pared externa de la vena
desde el exterior (cicatrices retráctiles, compresiones por ligaduras, compre
siones por calzado estrecho y corto que actúa en forma de torniquete, venda
jes demasiado apretados y microtraumatismos que se generan en el pie cuan
do éstos están desequilibrados por la situación de valgo o varo) y procesos
inflamatorios locales de origen traumático.
AYUDA DIAGNÓSTICA
Si después de una exploración el diagnóstico no queda lo suficientemente
daro, recurriremos a la valoración y medida de los parámetros pédicos me
diante el podogramo electrónico, el cual pone de manifiesto el valor numérico
de la presión que ejerce la bóveda plantar en la superficie de cada pie.
Si estas presiones son diferentes, también lo será la resistencia en cuanto al
poder de sustentación entre ambas bóvedas plantares, evidenciando el grado
de la alteración estática, susceptible de deformar el cuerpo con lesiones pato
lógicas en el aparato locomotor.
Lesiones localizadas en distintas zonas del esqueleto (en las que intervienen
estructuras musculares y nerviosas) se pueden valorar mediante el reflejo ner
vioso (fig. 2-1), que es la reacción automática e involuntaria de un estímulo
espontáneo provocado artificialmente sobre una determinada región del orga
nismo mediante percusión, que produce una retracción muscular.
Para que se pueda producir un reflejo debe entrar en acción el llamado arco
reflej o o diastáltico, compuesto por los siguientes elementos:
3 2
FIG. 2-1. Esquema del reflejo neJ.Vioso. Representación del trayecto de una sensación (flechas con
tinuas) desde la superficie corporal al cerebro y de la reacción cerebral consecutiva (flechas a tra
zos) con el movimiento del músculo adecuado. 1, encéfalo con su área cortical sensorial (2) y su
área cortical motriz (3); 4, ganglio neiVioso; S, superficie epidérm ica; 6, músculo; 7, médula espinal.
a) Un órgano sensorial periférico denominado receptor porque recibe el

estímulo de la superficie cutánea.
b) Un nervio sensitivo (sensorial) aferente que conduce el estímulo perci
bido desde la periferia al centro.
e) Una célula nerviosa (neurona) de la raíz anterior de la médula espinal,
que al recibir el estímulo elabora la respuesta funcional adecuada (el reflejo).
d) Un nervio motor eferente que parte de la raíz anterior de la médula
para conducir hasta el órgano periférico la orden que provoca la respuesta
funcional elaborada en la médula espinal.
e) Un órgano periférico (músculo, glándula, etc.), llamado efector, que
está destinado a ejecutar la reacción automática del reflejo.
Resulta claro que el reflejo puede modificarse cuando se producen lesiones

en las diversas partes constitutivas del arco diastáltico; estas lesiones pueden
ser de naturaleza irritativa (por ejemplo, la neuritis del nervio sensitivo afe
rente o del nervio motor eferente) o destructivas (neuritis degenerativas del
nervio sensitivo o del motor); las primeras provocan la exaltación y las segun
das la abolición del reflejo.
Como es lógico, a pesar de la integridad del arco diastáltico, el reflejo tam
bién falta cuando el músculo efector que debe contraerse para provocar el re-
11ejo no puede hacerlo porque está atrófico (distrofia muscular progresiva) o
porque está en contractura permanente.
También hay que tener presente que el niño hasta los tres años de edad pre
senta normalmente la inversión del reflejo plantar como fenómeno fisiológico
(y no patológico), ya que las fibras nerviosas hasta dicha edad no se han mieli
nizado completamente.
Esto demuestra la importancia de la exploración de los reflejos para el diag
nóstico de muchas enfermedades nerviosas y musculares. De no conocer bien
el tema, no se relaciona con los pies, ya que éstos, en la mayoría de los casos,
son indoloros, y ante la imposibilidad de descubrir la verdadera causa, a la en
fermedad se le llama primitiva o idiopática.
MEDIDA DE LA CAUSA DE LA ESCOLIOSIS

La escoliosis sólo es una curva de compensación lateralizada de la columna
vertebral, obligada por la inclinación de lateralidad pélvica debido a la dife
rencia de resistencia de sustentación entre ambas bóvedas plantares.
Teniendo en cuenta que las bóvedas de nuestros pies se comportan como
dos resortes, tomaremos medidas de sus fuerzas mediante un dinamómetro
recordando y aplicando la ley de Robert Hooke (1635-1703), que dice: «Los
alargamientos o acortamientos que sufre un resorte son directamente propor
cionales a las fuerzas aplicadas» y cuya fórmula viene dada por:
F
-= K
�1
de donde:
F =fuerza.
�1 alargamiento o acortamiento.
=
K constante de proporcionalidad.
=
En la actualidad, para medir las fuerzas de resistencia y sustentación en las

bóvedas plantares, empleamos el podogramo electrónico (instrumento que
aventaja al dinamómetro por la gran precisión y su fácil manejo), que es una

placa-podio en la cual se hallan incorporados sensores responsables de perci
bir las presiones que inciden en ella provenientes de los pies. Estas presiones
vienen dadas en valores numéricos y transmitidas a la pantalla de un orde
nador.
Su sensibilidad capta cualquier desequilibrio en el pie por muy sutil que
éste sea, resultando de valiosa ayuda para emitir un diagnóstico, ya que nos
da parámetros imposibles de detectar por los métodos tradicionales.
Esta tecnología representa un salto cualitativo en el estudio de los desequi
librios físico-mecánicos de los pies, base del aparato locomotor.
PODOGRAMO ELECTRÓNICO
La tecnología, mediante la cibernética electrónica, ha desarrollado máqui
nas que efectúan automáticamente cálculos complicados y otras operaciones
similares y que prestan una valiosa ayuda en el campo de la podología.
Gracias a estas máquinas, podemos detectar cualquier alteración de la está
tica en los pies, ya que nos da valores numéricos de las presiones plantares
que, de la manera más cómoda, el observador puede estudiar, analizar y com
parar con los parámetros pédicos para llegar a emitir un diagnóstico.
La técnica más asequible se efectúa en bipedestación, aunque también es
susceptible de forma dinámica.
La máquina consiste en un podio con una superficie hábil suficiente para
alojar los dos pies en bipedestación. El podio, de forma cuadrada, presenta en
la parte superior y semejando un mosaico 1.024 sensores, cubiertos por medio
de una piel artificial, alma de la sensibilidad informática.
La información que emite la máquina es recogida en una pantalla o impre
sora para su estudio. A este aparato se le llama podogramo porque lo que mide
y valora son unidades de peso.
RADIOLOGÍA
La radiología es de gran utilidad en medicina para observar y estudiar el es
tado y alteración de partes internas de nuestro organismo generalmente opa
cas, como pueden ser los huesos y cuerpos extraños, donde no se puede llegar
con la simple mirada.
En podología no se emplea demasiado, puesto que lo que estudia esta cien
cia son patologías producidas por desequilibrios físico-mecánicos no visibles
·
radiológicamente.
ELECTROMIOGRAFO
Es un aparato que registra las corrientes eléctricas producidas por la activi
dad muscular.
Es el método utilizado para registrar los cambios de potencial eléctrico que
se producen en un músculo aislado o un grupo muscular cuando se contrae
espontáneamente o por inducción a estímulos generalmente eléctricos. En po
dología se utiliza para detectar lesiones musculares y alteraciones nerviosas.
Tercera parte
PATOLOGIA DEL PIE Y

Patología
EL DOLOR
No es fácil definir el dolor. Los diferentes autores están de acuerdo en con

siderar el dolor físico como un fenómeno de irritación sensitiva, es decir, de
transición desde la periferia al centro cerebral de impresiones especiales que
al sobrepasar el límite de la conciencia se afirma en la misma como sensacio
nes desagradables de sufrimiento.
Aquí nos ocuparemos exclusivamente del dolor entendido como una sensa
ción física de etiología mecánica, y siempre referido al proceso morboso pro
ducido por compresión de naturaleza fisicomecánica por alteración de la está
tica en cualquier región del esqueleto.
ORGANIZACION FUNCIONAL
DE LA SENSACIÓN DOLOROSA
En dos individuos con el mismo grado de escoliosis y en las mismas condi

ciones profesionales y de edad, se ha comprobado que la sensibilidad entre
ambos es diferente; las manifestaciones dolorosas en uno son insoportables,
mientras que en el otro son sencillamente molestas o no las percibe. Estos dos
modos de sensibilidad en los distintos individuos no se d� por casualidad. No
es posible considerar el dolor como una modalidad sensorial unida a un siste
ma anatómicamente rígido con sus receptores, sus vías y sus centros. Un gran
número de hechos están a favor de un control y de una modulación perma
nente del mensaje propioceptivo.
Melzack y Wall (1965) propusieron un mecanismo y un lugar a este control
inhibidor: el sistema de la puerta (gate-control therapy). El control de los estí
mulos nociceptivos se produce en el asta posterior de la médula; a este nivel
existe una interacción entre las diferentes aferencias. La excitación de las fi
bras mielínicas largas que producen los impulsos específicos ejercen una ac
ción inhibidora sobre la respuesta a las aferencias de las fibras estrechas que
conducen los impulsos nociceptivos. El control inhibidor del sistema lemnis

cal en la segunda neurona espinotalámica se realiza no solamente en el nivel
segmentarlo, sino que está igualmente asegurado por las influencias supraseg
mentarias. La ruptura de este equilibrio funcional entre los dos tipos de infor
maciones somestésicas sería el origen de la sensación dolorosa.
Esta teoría permite comprender ciertos tipos de dolores en patología (dolo
res que resultan de una desaferenciación... ) y conduce a proponer nuevos me
dios terapéuticos, principalmente procedimientos que tienen como finalidad
reforzar la acción de las aferencias inhibidoras de tipo lemniscal por estimula
ción eléctrica intermitente.
El descubrimiento en el sistema nervioso de todos los vertebrados de recep
tores específicos para los opiáceos y sustancias naturales (encefalinas o endor
finas) capaces de fijarse sobre estos receptores, y por ello dotados de propie
dades analgésicas, ha venido a aportar un elemento nuevo y muy importante
en la comprensión de la sensación dolorosa.
Las endorfinas o encefalinas son péptidos con cortas cadenas de aminoáci
dos y con propiedades analgésicas que delimitan el umbral doloroso de cada
individuo, regulan la sensibilidad y controlan el estímulo nociceptivo.
PIE VARO
Los pies varos son aquellos que orientan la cara plantar hacia el plano sagi
tal de nuestro cuerpo, apoyando el borde externo y la cabeza de los últimos
metatarsianos. El pie adopta esta postura debido a la retracción o contractura
de los ligamentos deltoideos internos y a la alteración de sus parámetros.
El pie varo es exactamente lo contrario que el pie valgo. También se le de
nomina pie torcido o zambo si su deformidad es muy acusada.
La clínica que presenta el pie varo es similar a la del pie valgo, pero con la
variante de que la agresión causal es externa al pie.
En la práctica diaria venimos observando que el 95 % de la población adul
ta presenta pies varos (fig. 3-1), deformidad condicionada por la horma del
calzado al ser éste falciforme. Esto supone una gran contradicción si tenemos
en cuenta que nuestros pies en sentido longitudinal (de retropié a antepié) son
rectos.
Esta situación anómala a la que sometemos el pie a lo largo de nuestra
vida, hace que tengamos que pagar un alto precio en salud como consecuen
cia de la deformación que el calzado imprime al pie, de proceso lento y cons
tante, pero con capacidad de anquilosis y disminución de las funciones natu
rales.
El pie varo y el pie valgo siempre" van asociados a una lateralización de las
piernas y de las rodillas. La afección, que casi siempre es bilateral, se instaura
Patología 37
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FIG. 3-1. Esquema de pies varos. F!G. 3-2. Esquema de pies valgos.
en la adolescencia y se manifiesta al principio por un dolorimiento en los pies

cuando el paciente permanece mucho rato de pie.
A medida que avanza el proceso, el sufrimiento se hace cada vez más mo
lesto y no permite la deambulación y la permanencia en pie de forma prolon
gada, ocasionando no sólo un gran sufrimiento, sino agravando la propia de
formidad tanto de los pies como de las rodillas.
Si esta deformidad se intenta corregir durante la primera época, cuando las
alteraciones esqueléticas del pie-pierna y la rodilla apenas se han iniciado, re
sulta relativamente fácil. Sin embargo, a medida que pasa el tiempo el proce
so se hace más lento y largo.
El tratamiento indicado en esta patología es isopresores ortopédicos, fisio
terapia y calzado funcional.
PIE VALGO
Los pies valgos son aquellos que orientan la. cara plantar hacia el borde ex
temo del pie.
El talón, junto con las cabezas metatarsofalángicas, son las dos partes más
características del pie humano, y gracias a ellas nos mantenemos habitual
mente derechos y dispuestos para la marcha.
El astrágalo y el calcáneo, aunque no estén separados de la pinza maleolar,
sí lo están de sus conexiones musculoligamentosas, y en valgo, al recibir el
peso del cuerpo, el talón se derrumba y la parte distal del calcáneo entra en
contacto con el suelo, arrastrando tras de sí la bóveda plantar. Esto significa
que cuando los ligamentos deltoideos internos están distendidos o laxos, al re
cibir el calcáneo en su tercio interno el peso del cuerpo, el tarso se desviará en
valgo, ya que los ligamentos deltoideos internos, junto con el brazo de palanca
que ofrece el sustentáculo tali, no ejercen la suficiente resistencia de conten
ción para el mantenimiento y equilibrio del talón (fig. 3-2).
El talón es el pilar más importante de los dos que sostienen el puente del
pie; su desvío en valgo o varo hace que la bóveda plantar altere la inclinación
del plano transverso, con pérdida de elasticidad y disminución del rendimien
to de trabajo debido a la posición a la que se ve forzada.
Los pies valgos son frecuentes en la población infantil y constituyen una de
formidad patológica que a veces remite hacia la normalidad por sí sola. En los
adultos, los pies valgas presentan una clínica diferente a la de los niños; se
pueden presentar con inflamación generalizada, acompañada de trastorno cir
culatorio, edema mecánico o estasis que puede alcanzar al pie o a toda la pier
na, generalmente por traumatismo entre los diferentes huesos que no ocupan
su lugar topográfico natural. Esto supone una impotencia funcional en la bi
pedestación y en la marcha y desvío lateralizado de las rodillas con crepita
ción y dolor, que imposibilita la función y disminuye su trabajo.
Estos pacientes precisan un tratamiento ortopédico, el cual, de no haber
anquilosis articular, siempre presenta resultados positivos.
PIE EQUINO
Es una deformación del pie caracterizada por la flexión plantar permanen
te, de forma que el individuo, al estar de pie o caminar, se apoya únicamente
en el antepié y, en cambio, el talón (calcáneo) permanece elevado.
El pie equino se debe a la parálisis de los músculos flexores dorsales del pie
(tibial anterior) o a la contractura (espasmo) de los músculos flexores planta
res; en estos dos supuestos se rompe el equilibrio dinámico entre los dos gru
pos de músculos de acción opuesta con predominio de los flexores plantares
que tiran del antepié flexionándolos hacia la planta.
La parálisis y la contractura de uno o más grupos musculares en el pie
equino se traduce en una lesión neuromuscular que, con rehabilitación, tien
de hacia la normalidad.
En otras ocasiones esta deformidad puede ser la consecuencia de una acti
tud prolongada de defensa del pie, por inmadurez e impotencia musculoliga
mentosa frecuente en la infancia, que hace que el tarso se desvíe en valgo al
no poder soportar el peso del cuerpo en el tercio interno del calcáneo y ante la
impotencia de los ligamentos internos encargados de mantener el equilibrio
mediante el brazo de palanca que ofrece el sustentáculo tali en el que incide la
presión gravitatoria. El niño compensa esta anomalía con la actitud de punti-
Patología 39
llas con la que elude la gravedad y disminuye la tensión ligamentosa, que por
otra parte, le resulta molesta y a veces dolorosa por la debilidad o laxitud
musculoligamentosa propias de la edad. Sin tratamiento la actitud de punti
llas se puede prolongar a períodos superiores a tres años y con tratamiento re
mite en dos o tres semanas.
Esta anomalía puede remitir por sí sola, aunque, por lo general, queda un
pie valgo.
El tratamiento del pie equino siempre será ortopédico, calzado funcional y
rehabilitación de las lesiones neuromusculares con terapia bien orientada. El
pronóstico es positivo (fig. 3-3).
PIE TALO
El pie talo es lo contrario del pie equino. Se apoya el talón y queda elevado
el antepié.
Esta deformidad es debida a la parálisis de los músculos de la pantorrilla o
a la retracción de los músculos dorsales del pie.
Es una alteración del equilibrio dinámico entre los dos grupos musculares,
generalmente por una lesión neuromuscular, que de ser reversible y con la te
rapia adecuada, se corrige con resultados positivos.
El tratamiento será ortopédico, calzado funcional y rehabilitación de la le
sión neuromuscular (fig. 3-4).
PIE ZAMBO
En caso de una lesión de los nervios tibiales, concretamente del nervio ti
bial posterior que inerva el músculo de su mismo nombre, se hipertoniza el
Frc. 3-3. Pie equino. Frc. 3-4. Pie talo. Frc. 3-5. Pie zambo.
músculo que tracciona en sentido supino-aductor. Esta anomalía, de no ser

controlada y equilibrada por el grupo muscular de los peroneos, permite el de
sarrollo de la deformidad falciforme del pie en zambo. Esta patología es muy
frecuente en personas adultas por el uso del calzado curvo actual.
El tratamiento es profiláctico: controlar la no deformación de la bóveda
plantar mediante isopresores ortopédicos, calzado funcional y rehabilitación
de la lesión neuromuscular, si es reversible (fig. 3-5).
EXOSTOSIS (ESPOLÓN) INFERIOR CALCÁNEA

La exostosis subcalcánea cursa en la mayoría de los casos sin dolor por su
lento crecimiento. Se produce como consecuencia de traumas consecutivos, a
veces de intensidad mínima pero repetidos en un determinado punto óseo y se
debe a un proceso de periostitis crónica osificante, o sea, a una inflamación
crónica del periostio, el cual, al inflamarse, entra en proliferación formando
nuevo tejido óseo, que puede originar trastornos mecánicos locales de cierta
importancia.
En efecto, la eminencia ósea puede comprimir un vaso o nervio vecino (con
los consiguientes trastornos circulatorios o nerviosos) y limitar los movimien
tos de una articulación contigua. También puede obstaculizar la contracción
de los músculos regionales.
El calcáneo, que trabaja en condiciones normales, se apoya en un punto
que le es idóneo y sin manifestaciones patológicas. Pero .si altera de manera
constante la inclinación sobre el plano de sustentación (véase fig. 1-17), habrá
modificado el punto de apoyo que le es natural, dando lugar a una lesión, so
bre todo en caso de una persona obesa (sobrecarga), o en unos pies cuyas bó
vedas plantares se hallen por debajo de los parámetros normales. Además, si
las resistencias de sustentación entre ambas bóvedas plantares son diferentes,
puede aparecer un espolón mayor en un calcáneo que en el otro, o incluso que
aparezca en un solo calcáneo.
El cuadro doloroso remitirá si corregimos los parámetros pédicos mediante
isopresores ortopédicos, o sea, el todo pédico para que funcione la parte.
El dolor también remite si se hace un bajorrelieve en el calzado donde apo
ya el calcáneo, de manera que la exostosis queda alojada en el hueco, técnica
que corrige una parte pero no consigue el equilibrio totalmente.
Otra técnica es la quirúrgica, que consiste en la extirpación de la exosto
sis. Esta terapia lesiona más la parte, si cabe, debido a las cicatrices, que di
ficultan la circulación, la formación de callosidad irreversible en la zona y
sus correspondientes recidivas exostósicas. Por ello, creemos que la cirugía
no está indicada en esta patología, puesto que con ella se trata el efecto y no
la causa.
Patología 41
ADUCCIÓN Y ABDUCCIÓN DE LOS PIES

Aducción del pie es el movimiento que aproxima los dedos al eje del cuer
po. Esta desviación crea una disminución de la superficie en el plano de sus
tentación que forma la abertura de los pies y que a veces dificulta la marcha.
La aducción la efectúan los músculos pectíneo, recto interno, aductor menor,
mediano y mayor, glúteo mayor, etc., que al retraerse producen la rotación in
terna del muslo.
La abducción es la desviación contraria a la anterior. Separa los dedos del
pie del eje del cuerpo, accionados por los músculos abductores piramidal, ob
turador interno, externo y el sartorio, entre otros, que producen la rotación
externa del muslo.
La alteración del par de fuerzas que generan estos dos grupos musculares,
aductores y abductores, hacen que el pie no se halle comprendido entre los
18° aproximadamente de abertura del ángulo de Fick. Esta anomalía es fre
cuente en la infancia, y puede ser debida a una lesión nerviosa en el claustro
materno por traspié en la deambu]ación zigzagueante propia de la edad, o por
un desafortunado pinchazo por aguja hipodérmica al transfundir un medica
mento. Hay casos que cursan por sí solos hacia el restablecimiento.
Tratamiento
La terapia que nosotros aplicamos consiste en colocar al paciente en una
camilla rígida en decúbito supino. El terapeuta asirá con una mano los dos ta
lones, deslizando su dedo índice entre los mismos, a fin de evitar molestias
por roce y como punto de fijación, e invitará al paciente a rotar las piernas en
sentido contrario al desvío.
El tiempo empleado en la práctica rehabilitadora no deberá exceder de un
minuto; lo contrario puede provocar fatiga muscular y dolor. La sesión se pue
de repetir varias veces al día. La recuperación es lenta, pero con constancia se
obtienen resultados positivos.
Conviene advertir que si el paciente está en estado sedente, los músculos
aductores y abductores de las extremidades inferiores se hallan relajados o la
xos y cualquier manipulación sobre ellos resulta negativa.
METATARSALGIAS
Entendemos como metatarsalgias el estado doloroso o patológico que se
manifiesta en las cabezas de los metatarsianos y su falange correspondiente.
El dolor está localizado en los huesos del metatarso y puede exacerbarse en

forma de crisis lancinante que se irradia a todo el pie; a veces toma el nombre
de neuroma o enfermedad de Kohler II.
Kohler II describe la enfermedad como una epifisitis de la cabeza de los
metatarsianos centrales. Dice que aparece con más frecuencia en el sexo fe
menino por microtraumatismos repetidos, debido a la compresión lateral en
el antepié por utilizar calzado con tacón, estrecho y de punta fina.
Morton describe que es una afección dolorosa de la planta del pie, provoca
da por el aplanamiento de la bóveda plantar, a consecuencia de calzado estre
cho y con tacón, con manifestaciones dolorosas localizadas en los huesos del
metatarso.
Nosotros consideramos válidas las teorías de Kohler II y de Morton y las
suscribimos en cuanto al calzado como causa desencadenante de la afección,
ya que el calzado estrecho y con punta fina hace que los dedos no tengan es
pacio suficiente para penetrar hasta la punta. Esta situación obliga a los de
dos a estar encogidos y amontonados unos encima de otros, determinando lo
que conocemos como dedos en garra, anomalía muy frecuente en el sexo fe
menino {véase fig. 6-8).
Los dedos en garra (véase el apartado sobre el pie cavo) hacen disminuir la
superficie a nivel de las cabezas metatarsofalángicas con lesión de algún file
te nervioso. Esta patología se conoce como neuritis irritativa de origen trau
mático.
Si además alteramos el reparto de fuerzas en el pie con el uso de tacón {véa
se fig. 1-3), se agravará el cuadro en función de cuál sea el plano inclinado que
presente el calzado, aumentando la lesión metatarsal. Una manifestación muy
corriente en esta zona es la lesión dérmica, con gran producción de células
duras y sin vida adheridas a la epidermis, que perpetúan la acción mecánica
traumatizante de las capas profundas del tejido, a pesar de haber restablecido
el equilibrio del pie.
Tratamiento
El tratamiento se iniciará con un calzado tan largo y ancho como sea el pie
y sin tacón, que irá atado al empeine entre la tibia y el escafoides, pero sin
montar encima de éste. La suela será dura pero flexible. Se utilizarán isopre
sores pédicos a fin de facilitar la extensión de los dedos aumentando la super
ficie en la zona y se practicará masaje en sentido centrípeto con pomadas he
parinoides para revitalizar las zonas tumefactas del pie.
Con esta terapia el dolor remite en un espacio de tiempo relativamente cor
to, no superior a los veinte días: Pero no ocurre otro tanto con los callos o du
rezas que puedan existir en el metatarso, cuya lesión dénnica anterior adheri-
Patología 43
da a la epidermis perpetúa la acción mecánica traumatizante, que habrá que

extirpar en cortos períodos de tiempo a fin de evitar su acción y dar tiempo a
la recuperación de la dermis.
PUNTOS DOLOROSOS EN EL PIE

El calzado juega un papel muy importante en las lesiones y deformaciones
que frecuentemente sufre el pie; en el apartado anterior hemos hablado de la
lesión metatarsal debida a los dedos en garra por el uso de zapato corto, estre
cho y con tacón.
Si es corto, implica una lesión por compresión en la punta de los dedos y en
la zona dorsal de éstos, disminución de la sensibilidad, lesión en la matriz de
alguna uña y engrosamiento de la misma (por ejemplo, la uña encarnada en el
primer dedo).
Kohler 11
Juanete
Lesión
interdigital
Kohler 1
FrG. 3-6. Puntos en los que con más frecuencia puede aparecer dolor.
También puede aparecer, por la misma causa, la formación de una exosto

sis en la parte distal de la falange y un hallux valgus (desviación lateral del pri
mer dedo).
El calzado estrecho ciñe el pie con una compresión lateral como lo haría la
aplicación de un torniquete, produciendo lesiones interdigitales, higroma, al
teración en la irrigación sanguínea, edemas producidos por estasis y un emi
nente pie lato.
Otros puntos dolorosos en el pie pueden aparecer en la zona dorsal del es
cafoides; generalmente este síntoma lo presenta un pie ligeramente excavado,
debido a que las solapas que atan el calzado al pie son cortas y la ligadura de
masiado ancha y desplazada hacia el antepié, quedando una abertura poste
rior (retropié) grande, ancha y holgada, dando lugar a que el zapato no se
aguante en el pie y obligando a ceñir más los cordones. Ello produce una le
sión dorsal que compromete la zona más prominente del escafoides y produce
la inflamación generalizada de la articulación.
No son pocos los pacientes que sufren estos problemas y optan por el uso
del calzado sin atar. ¿Cómo se aguanta? ¿Por qué no cae? Pues sacrificando la
anchura y la longitud del calzado y utilizando el calzador a fin de reducir y
obligar al pie a ocupar un espacio tan angosto como lesivo. Esta manera de
hacer nos lleva a una nueva patología; esta vez en la zona posterosuperior del
calcáneo: tendinitis, higroma, exostosis (espolón), etc. (fig. 3-6).
Tratamiento
Causal.
TENOSINOVITIS
La tenosinovitis seca es la inflamación conjunta del tendón de un músculo
y de la vaina sinovial que lo rodea.
Esta patología no es frecuente que aparezca en los pies, pero se han obser
vado casos en los trayectos metatarsales, donde el saco fibroso se halla hipe.r
trofiado, el endotelio sinovial inflamado y el tendón se desliza con un roce in
terno, dificultando su movilidad y función y a veces quedando atrapado en un
punto del trayecto.
Las formas típicas producen un dolor vivo, y cierta hinchazón y rubicundez
dibuja el trayecto de la vaina. Se produce crepitación durante la ejecución de
movimientos en que intervienen los tendones lesionados. Si se trata de los de
dos, el primero es uno de los más afectados por el excesivo trabajo, con res
pecto a los demás, a que está sometido. La fibrosis estenosante hace que el
tendón, al d�slizarse por la vaina, quede frenado en forma de «gatillo».
Patología 45
Las características de todos estos signos en los pies tienen claras diferen
cias con las de las metatarsalgias, con las que a veces se confunden.
Este síndrome, por lo general, es el resultado de microtraumatismos produ
cidos por un serio desequilibrio entre las partes que forman un todo armóni
co. En el caso del pie, el uso de calzado corto y estrecho hace que el tejido so
metido a las constantes presiones laterales y de longitud del calzado se lesione
e inflame.
Tratamiento
Se prescribe calzado perfectamente adaptado al pie, masaje con pomada
que ayude a la circulación sanguínea, ejercicios moderados y la corrección de
las alteraciones de la estática. El cuadro es rebelde y tarda en remitir.
LESIÓN INTERDIGITAL DEL QUINTO DEDO

Puede aparecer en cualquiera de los espacios interdigitales del pie, pero se
observa con más frecuencia en el cuarto espacio, en las zonas en donde la pre
sión es más evidente, cabezas articulares de las falanges por su mayor volu
men y en la comisura interdigital entre el cuarto y quinto dedos (fig. 3-7).
Clínica
Es una lesión interdigital con aspecto blanquecino, de forma redondeada,
tejido macerado y humectado por la sudoración y con gran componente dolo-
Frc. 3-7. Lesión producida FIG. 3-8. Lesión en la zona Flc. 3-9. La lesión se halla en
por la acción de pie varo, al externa producida por la la comisura interdigital, entre
superar en mucho el 7 % de misma acción que en la figu- los dedos 4.0 y 5.0, producida
inclinación transversa de la ra 3-7. por el mismo agente de pie
bóveda plantar. varo que en la figura 3-7.
roso; puede haber dedos en martillo y actuar como coadyuvante la acción del
calzado estrecho y corto.
Etiología
La formación de esta lesión interdigital se debe a la alteración de la estática
que posiciona el pie en varo, alterando en sentido transverso la inclinación de
la bóveda plantar y siendo su parámetro superior al 7% (fig. 3-8).
LESIÓN EN LA PARTE EXTERNA DEL QUINTO DEDO

Esta lesión se rige por el mismo mecanismo que las lesiones interdigitales.
Es una formación de tejido endurecido por compresión mecánica de forma
semicircular cuyos extremos se orientan en dirección al retropié (fig. 3-9).
Tratamiento
Equilibrar el sistema.
SOBRECARGA EN LOS PIES

Cuando un cuerpo recibe un peso, éste ofrece una resistencia igual y con
traria al peso que recae sobre él, a fin de mantener el equilibrio. En el caso de
los pies, cuya bóveda plantar es elástica y actúa como una ballesta, en carga
cederá en función al peso cargado. Y si hay un exceso ponderal, sobrepasará
el umbral de contención rompiendo el equilibrio y originando un pie impoten
te incapaz de realizar la función normal que por naturaleza le viene encomen
dada.
Las sobrecargas son peligrosas en un paciente escoliótico por la lesión que
produce la curva, favorecida por el peso y la acción gravitatoria que le agrava
aún más. También son muy peligrosas en el sexo femenino en estado de gesta
ción y menopáusico, estados naturales en los que se alteran las secreciones
hormonales y aumenta la producción de relaxinas, provocando una laxitud
musculoligamentosa general. En ocasiones a este cuadro se le asocia un sín
drome varicoso.
Debido a las sobrecargas, en las piernas aparecen generalmente manchas
causadas por una deficiente irrigación sanguínea, ligeros edemas y dolores a
Patología 47
la palpación. El enfermo relata dolor en las piernas y en los pies, hormigueo,

pesadez, calambres y que con el reposo de la noche aumenta la molestia.
El peso del cuerpo humano varía según las condiciones fisiológicas de cada
individuo (edad, altura, sexo y constitución física). Es muy conocida la rela
ción estatura-peso introducida por Quetelet: un kilogramo de peso por cada
centímetro de altura que sobrepase el metro; así, por ejemplo, un individuo
que mide 1,75 m debe pesar 75 kg.
Pedro Pons considera que a los 75 kg del ejemplo anterior hay que restarle
el 1 O % -peso ideal- para que el individuo no acumule reservas adiposas,
tan nocivas para los diferentes órganos.
Tratamiento
Debe ser etiológico y ortopédico para ayudar a mantener el equilibrio fisi
comecánico en el aparato locomotor.
...
UNA ENCARNADA
La uña encamada o incamata es una patología producida por la presión la
teral en ambos lados del pie, generalmente por la estrechez y cortedad del cal
zado. La uña, al sostener una presión lateral constante, se va curvando y los
bordes laterales caen verticalmente sobre la ranura ungueal a la que lesionan
(figs. 3-10, 3-11, 3-12 y 3-13).
Aunque puede aparecer en los demás dedos, es más frecuente en el dedo
gordo y puede afectar a un solo lado de la uña o a los dos.
FIG. 3-10. La uña está clavada en la carne. FIG. 3-11. Desbridamiento de la matriz y ra
nura ungueal, con legrado mediante cuchari
lla y resección de la zona de crecimiento.
F1G. 3-12. Aproximación de colgajo median- FIG. 3-13. Sutura completa y acabado final
te sutura. de la técnica.
Prevención
Antes de iniciar la exéresis de una uña encamada, hay que considerar la po
sible glucemia (análisis), amago séptico, vacunación antitetánica, índice de
coagulación, etc.
Tratamiento
El tratamiento conservador resulta infructuoso a pesar de las muchas técni
cas ensayadas, pues la uña curvada es difícil que remita hacia la normalidad.
El más eficaz y definitivo es el quirúrgico.
Técnica quirúrgica
Pcr lo doloroso que resulta, es conveniente aplicar anestesia local, y para
que el campo operatorio esté claro y limpio, a fin de facilitar la manipulación,
es interesante hacer un vaciado sanguíneo del dedo mediante una cinta de
goma elástica, que luego, enrollada a la raíz del dedo como un torniquete,
hace de hemostático.
A continuación se extirpa el tejido lesionado, junto con la parte de la uña
curvada y clavada que se proyecta de forma vertical sobre la ranura, prolon
gando la incisión un par de milímetros por detrás de la matriz. Seguidamente,
con una cucharilla se legra la zona de crecimiento de la uña, que comprende
Patología 49
matriz y ranura ungueal, terminando con la aproximación del colgajo de la ra

nura ungueal suturado por debajo del borde de la uña. En este momento se
retira el lazo hemostático y se cubre el dedo con una gasa seca y vendaje. Es
importante la recomendación de reposo durante 4 días.
Al tercer día de la intervención hay que levantar el apósito y lavar el dedo
en medio litro de agua templada después de hervida, en la que se incorporará
de 4 a 6 cucharadas soperas de cloruro sódico (sal), que facilita el curtido de
la piel. A continuación se seca y se vuelve a cubrir con gasa seca y vendaje,
operación que se repetirá hasta el octavo día, en el que se retirarán los puntos
de sutura, cubriendo con un apósito plástico (polimetacrilato o disulfuro de
tetrametiltiouramio.
RODILLA
La rodilla es la articulación que une el muslo con la pierna. Está formada
por los cóndilos del fémur y las cavidades articulares de la meseta tibial. En el
interior de la articulación, rodeada por una cápsula, se encuentran, entre am
bas superficies articulares, dos meniscos conjuntivos falciformes, uno externo
y otro interno, firmemente unidos· a la tibia mediante haces conjuntivos, con
dos caras lisas que se apoyan sobre las superficies articulares correspondien
tes del fémur y de la tibia. En el interior de la articulación de la rodilla se en
cuentran los ligamentos cruzados en forma de X, conexionados entre sí y en
vueltos por la membrana sinovial y con la pared posterior de la cápsula
articular formada por tejido conjuntivo laxo y de grasa.
La cápsula articular de la rodilla está reforzada en ambos lados por los liga
mentos laterales, externo e interno, y por la cara posterior por el ligamento
poplíteo oblicuo, ofreciendo en la cara anterior el tendón del músculo cuádri
ceps juntamente con la rótula o el ligamento rotuliano.
De la cavidad articular de la rodilla emergen varias bolsas serosas que lu
brican los meniscos y las superficies articulares, facilitando el deslizamiento
de una sobre otra.
La rodilla está ubicada en la parte media de la extremidad inferior, transmi
tiendo por medio de la pierna el peso del cuerpo al pie, el cual es la base don
de se sustenta todo el esqueleto anatómico de nuestro cuerpo, por lo que la ro
dilla está sujeta a todas las variaciones de equilibrio que sufra el pie.
Si el pie presenta un desvío en valgo o varo, obliga a la pierna y a la rodilla
a lateralizarse. Este desvío hace que uno de los dos cóndilos femorales esté en
contacto con la meseta tibial, pero sin ejercer el esfuerzo de la carga, mientras
que en el otro cóndilo recae todo el peso del cuerpo, con el consiguiente esti
ramiento o distensión de los ligamentos laterales en el primer caso y la retrac
ción en el segundo (figs. 3-14 y 3-15).
Rodilla derecha Rodilla izquierda
FIGS. 3-14 y 3-15. La falta de alineación de la pierna con el tarso se produce cuando el pie está
en situación de varo o valgo, o sea, lateralizados. Este desequilibrio lo comparte la rodilla hasta
situaciones penosas.
Esta lateralización de la pierna obliga a la cápsula articular de la rodilla a

efectuar su trabajo en una posición oblicua, situación que compromete seria
mente su perfecta funcionalidad.
La situación forzada de la rodilla avala a medio plazo una patología doloro
sa que el enfermo relata como sufrimiento constante, impotencia en la mar
cha y gran dificultad al subir o bajar escaleras, y que con el esfuerzo se exa
cerba el dolor y aumenta el padecimiento.
En enfermos adultos esta patología es frecuente. Tras un diagnóstico poco
riguroso, a veces se interpreta como una fractura de menisco.
Patología 51
Clínica
En el examen clínico se observa una ligera tumefacción en la rodilla; dolor
a la palpación en las inserciones de los ligamentos laterales, más acusado en
el ligamento lateral distendido; cierta limitación de la movilidad árticular, y
no pocas veces crepitación al esfuerzo.
Etiología
La causa más importante, si no la única, de la patología en las rodillas es el
desequilibrio fisicomecánico que presentan los pies, cuando éstos están incli
nados en posición de valgo o en posición de varo.
Radiología
No se observan datos dignos de ser valorados, por el inconveniente que en
traña precisar cuál de los dos cóndilos femorales presiona más en la meseta ti
bia}, el grado de oblicuidad que lesiona y qué diferencia de distensión o re
tracción existe entre los dos ligamentos laterales de la rodilla.
a = IABI = longitud del

segmento AS
b=IBCI
e= ICDI
FIG. 3-16. Esquema de la estructura de la FIG. 3-17. Ángulo de desplazamiento en la

pierna-pie. alineación de la pierna y el pie.
Flc. 3-19. Cálculo para valorar beta en función de alfa, estu

diando e l triángulo CBD.
FIG. 3-18. Triángulo para calcular la desviación de la rodilla.
Tratamiento
Restablecer el equilibrio en los pies.
La alteración del equilibrio en la base (pie) en valgo o varo hace que se late
ralice la pierna, obligando a la rodilla a trabajar forzada.
Para estudiar este problema, consideraremos la estructura formada por tres
piezas rígidas unidas en los puntos By e por dos articulaciones (fig. 3-16).
Supongamos ahora que el punto e se desplaza hasta la posición e', o sea,
en varo, como se indica en la figura 3-17.
Si a. es el ángulo formado por los segmentos Dey De', entonces, puesto que
las piezas son rígidas, el sistema considerado quedará como se observa en la
figura 3-18.
Suponiendo que � es el ángulo formado por el segmento BC y la prolonga
ción del segmento AB, si queremos calcular ahora el valor de � en función de
a., nos interesa estudiar el triángulo eBD (fig. 3-19).
Sabemos que:
. h
sena.=-
e
h
sen�=
b
Patología 53
Por lo tanto, tenemos:
e· sen a
A=
senp ---
b
o sea:
(e· sen a
�= are sen \
)
b
Esta fórmula nos permite calcular � conociendo a. En la tabla 3-1 pre

sentamos los valores de � para algunos valores de a, siendo b = 38,2 cm y
e= 6,7 cm.
Por lo tanto, si el pie se encuentra en posición de varo, la rodilla se laterali
za hacia el plano sagital, o sea, en valgo.
TABLA 3-1. Valores de alfa y beta
o• o•
0,5• 0,0877°
1o 0.1754°
1,SO 0,2637°
20 0,3507°
2,5• 0,4383°
0
3 0,5259°
3,5• 0,6135°
0
4 0,701°
4,5· 0,7885°
5. 0,8759°
FUNCIÓN MUSCULAR
Los músculos son los órganos activos del movimiento en los animales. Al
contraerse desplazan las palancas óseas sobre los que están insertos. Existen
tres clases de músculos: los estriados o esqueléticos, el cardíaco y los múscu
los lisos. Aquí nos ocuparemos solamente de los músculos esqueléticos, que
son, propiamente, los músculos de la vida de relación, están bajo la acción de
la voluntad y se inervan por el sistema cerebroespinal.
El músculo está cubierto por una aponeurosis de envoltura, el perimisio,
que forma un tabique a través de la masa muscular, dividida así en haces de
fibras musculares, cada una de las cuales contiene varios núcleos celulares y
un gran número de miofibrillas.
En la contracción de los músculos, que es un proceso químico sumamente
complejo, son las miofibrillas las que se contraen.
Para que el músculo se contraiga, el sistema nervioso transmite un impulso
a una neurona motora que está en el asta ventral de la médula espinal, y esta
neurona lo envía por su axón hasta la unión neuromuscular, desde donde, por
último, recorre toda la longitud de la fibra muscular.
Por lo general, cada neurona motora inerva de unas pocas a varios centena
res de fibras musculares. Al conjunto de esta inervación se le denomina uni
dad motora, que es la verdadera unidad funcional del sistema neuromuscular.
Cuando el impulso eléctrico llega al terminal del axón, se inicia la libera
ción del neurotransmisor acetilcolina en forma de paquetes de energía llama
dos cuantos.
La acetilcolina y enzimas como la acetilcolinesterasa, de efecto despolari
zante que desdobla la acetilcolina, hacen que los músculos ejecuten la fun
ción que les es propia y las fibras nerviosas coordinen los movimientos de
las neuronas motoras en la médula espinal que van directamente a los mús
culos.
De los 31 pares de nervios que inervan nuestro organismo, resulta evidente
la perfecta simetría en dos mitades: derecha e izquierda; esta simetría se com
pagina con un sistema perfectamente idéntico en todos los demás aspectos de
·
la constitución orgánica.
Esta distribución homolateral nerviosa, motora y sensitiva asegura la moti
lidad muscular, la cual, de haber una lesión nerviosa en la raíz o plexo de etio
logía mecánica, se vería favorecida por una alteración estática pédica siempre
unilateral. Esto hace que los músculos o grupos musculares inervados por
nervios lesionados no reciban el masaje o estímulo o que éste no sea lo sufi
cientemente claro debido a la irritación motora que ha alterado la función
muscular provocando contractura o espasmo en uno o varios músculos, los
cuales han alterado el sincronismo con sus homólogos y contralaterales al
perturbar el par de fuerzas de resultante cero que generan entre ambos. Esto
evidencia la deformidad del tronco, el hundimiento del flanco torácico, cuya
asimetría presenta un aspecto antiestético y una gran incapacidad para la ex
pansión pulmonar (véase fisiología pulmonar) (véase figs. 3-23 y 3-26).
ALTERACIÓN DE LA CADERA
Como hemos indicado al hablar de los pies diferentes, cuando los valores
de las resistencias de sustentación de las dos bóvedas plantares no son iguales,
ocurre que una pierna, en función de la menor resistencia entre ambas bóve-
Patología 55
das, desciende, arrastrando tras de sí la cadera y adoptando ésta una posición

oblicua (fig. 3-20).
La cabeza del fémur se aloja en la cavidad cotiloidea, presentando en la
zona superior un rodete o ceja que presiona contra la cabeza del fémur y que
provoca una lesión, la cual se conoce como osteocondritis y también como
epifisitis superior del fémur, coxa plana o enfermedad de Legg-Calvé-Perthes.
Se presenta por igual en ambos sexos, de forma unilateral y con manifestacio
nes a veces tardías.
En el niño, la enfermedad se presenta con ciertas molestias en la cadera en
una primera fase y, como el conjunto de afecciones del sistema esquelético, es
numeroso y comprende las alteraciones tanto de los núcleos epifisarios como
de los cartílagos yuxtaepifisarios. De éstos últimos depende el desarrollo regu
lar longitudinal de los huesos largos (fémur, tibia, etc.) y, por lo tanto, del cre
cimiento. Este cuadro, al no detectar ninguna causa que justifique el dolor, se
ha dado en llamar «dolor del crecimiento» u osteocondrotrofopatía del creci
miento.
En una segunda fase, a la luz de una examen radiológico, se descubre la
existencia en las epífisis de los huesos largos (cabeza del fémur, etc.) de unas
manchas claras de etiología isquémica por compresión, que, de subsistir, por
rarefacción de la trama ósea, se oscurecen debido a la condensación y a me
nudo el diagnóstico de la enfermedad se confunde con la coxitis tuberculosa.
La afección siempre es unilateral. La pierna del lado de la cadera lesionada,
al tomar contacto con el suelo y cargar el peso del cuerpo, claudica al advertir
FIG. 3-20. Inclinación lateral pélvica, favore- FIG. 3-21. Osteocondritis coxofemoral con de-
ciendo la osteocondritis coxofemoral (Perthes). formación de la cabeza del fémur.
el paciente dolor y falta de fuerza en ella. El dolor y falta de fuerza en la pier

na en la deambulación hace cojear al paciente, y con el paso del tiempo se ob
serva una hipotrofia muscular al compararla con su homóloga (manifestacio
nes de las leyes biológicas: el uso hace al órgano y la forma es consecuencia de
la función) y cierta rigidez de la articulación de la cadera.
La oblicuidad de la pelvis genera serias alteraciones en la cadera y en la co
lumna vertebral. En el examen radiológico (visto de frente) de una cadera in
clinada por el efecto que producen unos pies diferentes, encontraremos dife
rencias de abertura entre los ángulos que forma la pelvis con el fémur
correspondiente. Esta asimetría alcanza no solamente al esqueleto pélvico y a
los fémures, sino que también afecta a la armonía y tono de la función muscu
lar, de la que depende en gran parte la circulación de retorno.
En algunos casos, cuando al enfermo se le ha sometido a reposo absoluto
de la articulación de la cadera y fémur, mediante la inmovilización con venda
je enyesado en toda la extremidad durante mucho tiempo, se ha observado
que esta fijación favorece la isquemia debido a la compresión constante entre
la cavidad cotiloidea y la cabeza del fémur, privando a éste del crecimiento en
la zona comprimida y contribuyendo a su deformación, debido a que pierde
su redondez y adopta una forma ovoide (fig. 3-21).
Otro tratamiento que se propone en la enfermedad de Perthes u osteocon
dritis es la exéresis de la articulación coxofemoral, muy corriente en la actua
lidad.
Teniendo en cuenta lo que hemos explicado con respecto a la cadera incli
nada, anomalía que se produce por la falta de resistencia de sustentación de
una de las aponeurosis de las bóvedas plantares, entendemos que la fijación
coxofemoral con yesos o la exéresis de ésta son terapias que no actúan sobre
la causa.
OBLICUIDAD PÉLVICA
La oblicuidad lateral pélvica arrastra tras de sí a la columna vertebral y la
inclina, haciendo que por la acción de la gravedad se curve a fin de compen
sarse (escoliosis) con la gravedad, pero no con nuestro cuerpo. Esta anomalía,
junto con la cadera, lesionan estructuras circulatorias, nerviosas y musculares
por compresión, estiramiento o traumatismo.
Circulación
La circulación de retorno libera a los tejidos de las escorias del metabolis
mo, que de no ser eliminadas se acumularían en los tejidos y producirían una
Patología 57
grave intoxicación, con la consiguiente disminución de su actividad funcional

específica. Esta funcionalidad queda alterada por la obliteración que puede
alcanzar en una o varias venas, al ser comprimidas a nivel de la cintura pel
viana.
Estructura nerviosa
Los nervios motores son aquellos que, partiendo del sistema nervioso cen
tral (cerebro, médula espinal), alcanzan los diversos órganos, tejidos y zonas
corporales de la periferia orgánica, transportando las órdenes del cerebro a
los músculos locales. Si las fibras nerviosas de las neuronas motoras están
comprometidas por una agresión mecánica, traumatismo directo, estiramien
to o compresión; el mensaje queda interrumpido a veces, presentando una
gravedad desigual. En una primera fase se puede presentar la disminución de
la función motora muscular (paresia), generalmente a nivel de las piernas
(pantorrillas), duras y dolorosas a la palpación. Si la compresión, traumatis
mo o estiramiento se mantienen, en una segunda fase es inminente la altera
ción sensitiva, consecutiva a lesiones del sistema nervioso (parestesia), con la
aparición de un síndrome de sufrimiento radicular (los calambres).
Los calambres son contracturas musculares violentas de corta duración
provocadas por agotamiento o fatiga muscular. Pero si se trata de una lesión
neurológica preexistente, correspondiente a un desequilibrio de las leyes de la
estática (oblicuidad pélvica, que es el caso que nos ocupa), los calambres son
constantes, traduciéndose, por ejemplo, en ciática y en «piernas inquietas».
PARESTESIAS («PIERNAS INQUIETAS>>)

Las parestesias son sensaciones anormales, a veces no dolorosas, consecuti
vas a lesiones por compresión del ciático poplíteo interno y tibial posterior.
Proceden de L4, LS' SI ' S2 y S3 y son favorecidas por una insuficiente irriga
ción sanguínea.
Se presentan con hormigueo, enervamiento y «picor del hueso». Es una
sensación profunda que asienta únicamente en las pantorrillas, brazos y ma
nos y que procede de C5, C6, C C8, D1 y 02. A menudo es bilateral y muy dolo
z:
rosa. Algunos enfermos la calitican de «espantosa».
La agitación motriz que acompaña a las parestesias es un hecho constante
con sensaciones desagradables que el enfermo neutraliza al levantarse y cami
nar, pero la molestia reaparece al sentarse o en decúbito. Son enfermos que se
ven privados de viajar en coche, hacer visitas largas y asistir a espectáculos,
por la imposibilidad de permanecer sentado durante mucho tiempo.
Constituye un síndrome funcional a la vez que sensitivo y motor, con mo

lestias que pueden durar muchos años y agravarse.
Es una enfermedad insufrible, con repercusión psíquica importante. .
Etiología
Alteraciones de la estática (véase pies diferentes).
Tratamiento
Restablecer equilibrios pédicos.
CIRCULACION DE RETORNO
Favorecida por la fuerza de la gravedad, la oblicuidad pélvica comprime es
tructuras musculares, nerviosas y circulatorias y compromete seriamente el
retomo de la sangre hacia el corazón con el consiguiente estancamiento de la
sangre en las venas, que luego se aflojan y dilatan.
A la inclinación pélvica, a veces le acompañan causas concomitantes o se
cundarias. Entre las más frecuentes, citaremos el estreñimiento, por la con
tractura de los músculos abdominales que impiden la salida de la sangre ve
nosa de las extremidades inferiores durante un cierto tiempo, y el embarazo,
por la compresión sobre las venas ilíacas al crecer el útero. También coadyuva
a la enfermedad la situación de aquellas personas que, por su profesión, se
ven obligadas a permanecer mucho tiempo de pie.
Las causas secundarias no tendrían mayor importancia si no estuviera pre
sente la inclinación pélvica. Si esto no fuera así, no tendría explicación el que
una persona con estreñimiento, encinta, etc., sufriera de varices y en cambio
otras no.
Las piernas varicosas presentan una serie de relieves nudosos de color azu
lado provocados por las venas dilatadas. Cuando la dilatación se localiza en
las venas del cordón espermático del que pende el testículo, se le denomina
varicocele.
En la exploración debe ser una práctica habitual (a la menor sospecha)
comprobar la relación entre la presión arterial del tobillo y la del brazo. Para
ello se divide la presión sistólica del tobillo por la del brazo, lo que constituye
el denominado índice tobillo-brazo (ITB), el cual puede convertirse en un sen
cillo método de seleccionar grupos de personas con mayor riesgo de padecer
Patología 59
deficiencias vasculares en las extremidades inferiores o algunas enfermedades

cardiovasculares.
Es útil conocer el ITB como factor de riesgo cuando éste tiene un valor de
0,9 o menos. Para que esto suceda, la presión sistólica del tobillo ha de ser
menor que la del brazo.
Un ITB inferior a 0,9 representa un aumento de las probabilidades de en
fermedades vasculares y cardiovasculares. Para medir el ITB se necesita to
mar la tensión arterial en el brazo y en el tobillo, en la zona de la arteria tibial
posterior que se localiza gracias a un «doppler».
VARICOCELE
Es una dilatación varicosa de las venas que acompañan al cordón espermá
tico del que pende el testículo.
Es una afección generalmente de la gente joven, de etiología igual a la ex
plicada al tratar la circulación de retomo.
En los casos leves puede pasar inadvertida para el paciente; en los casos
más graves se manifiesta con una sensación molesta de tensión local, rara
mente con fuerte dolor.
Al disminuir la actividad del testículo por el trastorno de la circulación lo
cal que provoca el varicocele, el joven advierte una disminución de su poten
cia sexual. Esta anomalía se presenta generalmente de forma unilateral, y me
diante la palpación de la vena se advierten una serie de nódulos pequeños y
blandos que desaparecen con la presión.
Tratamiento
Preventivo y restablecimiento del equilibrio de la cadera.
EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA ESCOLIOSIS VERTEBRAL

Ante un paciente aquejado de molestias en el raquis y sus contornos, des
pués de la anamnesis correspondiente, procederemos al examen físico, recu
rriendo a una proyección macroscópica y disponiendo al enfermo con el torso
descubierto, brazos distendidos y en bipedestación o en marcha de frente y de
espalda.
Si hay curva o curvas escolióticas, se apreciará una oblicuidad pélvica late
ralizada más o menos pronunciada, una imagen asimétrica del tronco, cuello
desplazado del centro y un hombro más bajo que el otro, que es el que perte
nece a la concavidad de la curva de la columna y a la pierna del mismo costa
do aparentemente más larga.
En este costado se observa que desde los dedos medios de la mano, la dis
tancia al suelo es menor que en la otra mano, y que el hemitórax, por el hecho
de estar hundido debido a la concavidad de la curva, resulta menos volumino
so que el del otro costado, desplazando la escápula en posición alada.
La curva o curvas de la columna vertebral no siempre son claramente de
tectables. Algunos de los datos antes mencionados pueden no ser identificados
por el observador, pero siempre hay los suficientes para cercioramos que nos
encontramos ante un paciente escoliótico.
La curva o curvas de la columna vertebral se producen cuando las extremi
dades inferiores no son iguales, al haber una diferencia de resistencia y elasti
cidad entre ambas bóvedas plantares (véase pies diferentes).
Tipos de curvas en la escoliosis

Las curvas más conocidas en la escoliosis vertebral son la torácica, la tora
columbar, la lumbar y en forma de «ese». La primera compromete seriamente
un lóbulo pulmonar, con vértebra apical, cuello lateralizado del tronco, hom
bro descendido, rotación de la columna que arrastra el flanco torácico, posi
cionando la escápula alada, y oblicuidad pélvica lateralizada (fig. 3-22).
La curva toracolumbar abierta (fig. 3-23) presenta afectación pulmonar, es
cápula alada, vértebra apical en zona lumbar y oblicuidad pélvica.
La curva lumbar muestra vértebra apical, oblicuidad pélvica y cuello latera
lizado del tronco (fig. 3-24).
La curva en forma de «ese» presenta hombro descendido, cuello lateraliza
do del tronco, vértebra apical y oblicuidad pélvica (fig. 3-25).
En todas las figuras vistas de frente se aprecia, en uno de los hemitórax,
mayor volumen debido a la convexidad que sufren las costillas en el flanco to
rácico.
Las costillas del lado convexo se hacen deformes, provocando una gran mo
dificación de la estética y una seria alteración de la función pulmonar en el
lado cóncavo (alteración que ampliaremos al tratar la fisiología pulmonar).
Las curvas escolióticas, si no son tratadas a edad temprana, con el paso del
tiempo conducen a graves cambios en la estructura anatómica del tronco, que
se inclina hacia el lado convexo, con manifestaciones penosas a edades más
avanzadas. Todo ello debido a la acción de la gnwedad que lleva a la deforma
ción y a la lesión en su máxima expresión.
No hay ninguna evidencia de que la escoliosis vertebral aparezca a una
edad determinada, pero sí que ésta está latente en todas las edades si los pies
son diferentes en cuanto a las resistencias de sustentación entre ambas bóve

das plantares.
En un paciente con antecedentes familiares escolióticos, al valorarlo me
diante el podogramo electrónico, siempre aparece el exponente escoliótico po
sitivo. En este caso, con tratamiento preventivo correcto, se puede conseguir
que la columna vertebral permanezca recta y perpendicular a la pelvis. No hay
razón en contra para que esto no sea extensivo en el caso de hemivértebras,
aunque éstas sólo estén presentes en un lado e incluso en caso de «barras»
unilaterales (una «barra» es una unión ósea entre dos o más vértebras).
En un paciente de corta edad, sin tratamiento o que éste sea incorrecto, en
un corto espacio de tiempo se produce una alteración de la salud y una asime
tría del tronco, puesto que las curvas lateralizadas de la columna vertebral es
coliótica presionan y comprometen seriamente estructuras físicas orgánicas y
nerviosas. En su inicio, esta compresión puede ser anodinia, pero dificulta la
irrigación sanguínea y compromete a los nervios espinales o medulares que se
originan en la médula espinal y que se distribuyen por la periferia de nuestro
organismo a fin de transmitir las órdenes motoras a los músculos que de ellos
dependen (nervios motores). La escoliosis también puede dificultar la fundón
de los nervios que confluyen en la propia médula espinal, cuya misión princi
pal es transmitir a ésta, desde la periferia, los diversos estímulos que inciden
sobre nuestro cuerpo y que han sido captados por los órganos periféricos de
los sentidos (nervios sensitivos), y que posteriorinente, desde la médula, se
transmiten al cerebro.
COMPRESIÓN POR LA ESCOLIOSIS VERTEBRAL
El mismo mecanismo que actúa en las alteraciones de la cadera y su obli

cuidad lateral (véase pies diferentes), está presente en toda la columna verte
bral, desplazándose ésta hacia la pelvis como consecuencia de la inclinación
que presenta esta última.
La columna vertebral inclinada ofrece mayor superficie, lo que hace recaer
sobre ella mayor peso por el efecto gravitatorio, al que compensa con una re
acción antigravitatoria con una o dos curvas, a la que llamamos escoliosis.
Por tanto, escoliosis es la desviación o curva lateral de la columna verte
bral; esta desviación o curva lateral casi nunca es única, porque a las exigen
cias del equilibrio de la primera curva se añade casi siempre una incurvatura
contraria de compensación; de esta forma la columna vertebral adquiere for
ma de «S», con la consiguiente torsión de la médula espinal interna.
Esta compensación estática de la columna vertebral conforma espacialmen
te el equilibrio gravitatorio vertebral, pero no el equilibrio fisicomecánico cor
poral.
Patología 65
fig. 3-26); la extremidad inferior de la médula no pasa el borde inferior de la

vértebra L1; por debajo de este nivel, el fondo de saco dura! contiene las raíces
que forman la cola de caballo y el filum terminal (fig. 3-27). .
El filum terminal contiene en su parte superior una prolongación del canal
ependimario que se extiende desde el cono terminal al fondo del saco dural, y
desde allí hasta el cóccix. La médula, encerrada en este canal inexténsible, es
eminentemente sensible a los procesos compresivos patológicos que reducen
la luz. Por acción mecánica directa, pero también por intermedio de perturba
ciones circulatorias locales y de una isquemia, las compresiones medulares
lentas determinan, a nivel del parénquima nervioso, alteraciones de naturale
za primero funcional y después lesiona!, volviéndose cada vez menos rever
sible.
El síndrome medular evoluciona progresivamente hacia la agravación. En
algunos casos, en esta evolución progresiva se presenta, en un momento cual
quiera, una modalidad evolutiva correspondiente a un reblandecimiento me
dular unido a la compresión de un tronco arterial importante (arteria espinal
anterior; arteria radiculomedular) con severas manifestaciones dolorosas, que
requieren un tratamiento urgente de las compresiones para evitar lesiones
medulares irreversibles.
LESIÓN DE LAS R4ÍCES, PLEXOS

Y NERVIOS PERIFERICOS
Una lesión aislada de un elemento nervioso periférico revela casi siempre

una agresión mecánica (traumatismo directo, estiramiento o compresión) de
gravedad desigual.
La compresión de un nervio ocasiona, en un espacio corto de tiempo, una
interrupción funcional, siendo totalmente reversible si la compresión no se
mantiene.
Las lesiones de desmielinización segmentaría y un bloqueo de conducción
duradera pueden ser consecuencia de una compresión prolongada y de micro
traumatismos repetidos como los que tienen lugar a propósito de una acción
mecánica por la escoliosis vertebral. La regresión comienza rápidamente
cuando la causa de la agresión se elimina (remielinización). El alargamiento
de la duración de recuperación explica la compresión prolongada que ha le
sionado los cilindroejes.
Algunas lesiones por estiramiento, compresión o por una isquemia pueden
ocasionar un trastorno funcional severo y una interrupción cilindroaxil con
degeneración walleriana. Si la causa que lo provoca no se mantiene, la regre
sión obedecerá a las leyes de la regeneración a partir del cabo proximal a ra
zón de 1,5 milímetros cada día.
Si no hay rotura de los tubos del endoneuro, la recuperación funcional es

satisfactoria, y si la hay, es ineficaz si no se aproximan las extremidades sec
cionadas.
En todo caso, la rotura de un nervio periférico tiene como consecuencia la
degeneración walleriana del cabo distal, comprometiendo el valor funcional
de la regeneración a pesar de la aproximación por sutura de las extremidades
seccionadas.
DEGENERACIÓN WALLERIANA
La prolongación de una neurona está rodeada por células de Schwann colo
cadas longitudinalmente. La degeneración es la consecuencia de una lesión
por compresión de la neurona. Se desarrolla en la parte distal de una fibra
que ha sido separada del cuerpo celular y progresa de manera centrífuga. Aso
cia una degeneración del axón y una diferenciación de la vaina de Schwann.
La relación del axón y de las células de Schwann da cuenta de los caracte
res de la degeneración y de la regeneración de las fibras nerviosas en el curso
de las neuropatías periféricas.
DOLOR LUMBAR
Si a nivel lumbar el raquis presenta una curva de naturaleza escoliótica, el
grado de curva determinará una lesión más o menos amplia. El síndrome se
traduce por la afectación de una o varias raíces nerviosas a nivel de la com
presión, con manifestaciones dolorosas radiculares y trastornos motores (pa
resia). Al comienzo, la marcha puedle estar perturbada sólo de manera inter
mitente, con fatigabilidad de la pierna, que aparece al cabo de cierto tiempo
de caminar y que obliga al enfermo a detenerse algunos instantes.
Aunque al principio la claudicación intermitente no es dolorosa, más tarde
los trastornos se vuelven permanentes y la marcha es rígida, espástica y final
mente imposible.
# #
COMPRESION DE LA MEDULA LUMBOSACRA

Como causa desencadenante y lesiva de las raíces que rodean la parte ter
minal de la médula, una compresión poco extensa interesa varios segmentos
medulares y varias raíces; la sintomatología periférica corre el riesgo de que, a
Patología 67
medida que se aproxima a la extremidad de la médula, enmascare la sintoma

tología medular. Trastornos esfinterianos y genitales son constantes y preco
ces. Ante una parálisis fláccida del cuádriceps y una arreflexia rotuliana aso
ciada a una hiperreflectividad aquilea y a un signo de Babinski bilateral, hay
que sospechar una compresión de la médula lumbar.
COMPRESIONES DE LA COLA DE CABALLO

En el cono terminal de la médula sacra y en los últimos pares del plexo pu
dendo, una compresión subsidiaria de una curva escoliótica puede determinar
parálisis fláccida y arreflexias de los miembros inferiores asociadas a impor
tantes trastornos esfinterianos. Este cuadro es parecido al de las compresio
nes de la cola de caballo, que cursa con una parálisis de los miembros inferio
res de tipo periférico; flaccidez con amiotrofia; abolición del reflejo aquíleo y,
a veces, rotuliano; trastornos sensitivos; dolores que irradian de la región lum
bar hacia las nalgas, los miembros inferiores y el periné; déficit sensitivo obje
tivo alcanzando la región perineal y los órganos genitales externos y exten
diéndose más o menos a la cara posterior de los muslos y de las piernas;
trastornos genitales y urinarios; impotencia; pérdida de necesidad de orinar, e
incontinencia o retención con micciones por rebosamiento.
A nivel de L4, las compresiones añaden a los trastornos precedentes una
afectación en el territorio ciático, con disminución o abolición del reflejo
aquíleo.
COMPRESIONES ALTAS
Éstas alcanzan el territorio del plexo lumbar (nervio crural, el más grueso
del plexo, y el nervio obturador; ambos en la cara anterior) y proceden de Ll'
�
L2, L y L4. También afectan al nervio glúteo superior y a nervio glúteo infe
d
rior e la región dorsal, que proceden de L4, L5, S1 y S2, cuya irritación cons
tante hace que se produzca dolor en la pierna, con marcha claudicante y la
formación de nódulos o protuberancias de consistencia blanda en la región
glútea, que a veces nos puede conducir a la falsa impresión de un cuadro de
naturaleza tumoral si no consideramos la compresión ejercida por una curva
escoliótica.
También pueden aparecer nódulos o protuberancias que se exteriorizan en
la línea media, susceptibles de ocasionar una repercusión plurirradicular y
una obliteración raquídea.
La evolución es frecuentemente aguda y se anuncia por dolores ciáticos
muy violentos. En muchos casos la agravación se manifiesta por un déficit
motor, una anestesia en silla y trastornos esfinterianos; en ocasiones se obser

va un hemisíndrome de la cola de caballo. A menudo, los síndromes de la cola
de caballo tienen un comienzo unilateral y los dolores son parecidos a los de
una neuralgia ciática.
NERVIO FEMOROCUTÁNEO
Procede de L y Ly pasa por detrás del músculo psoas mayor o a través del
1
mismo y por de ante del músculo cuadrado lumbar, penetra en la fosa ilíaca
interna y se distribuye por la piel de la región externa del muslo hasta la rodi
lla. Asegurar la sensibilidad de la cara externa del muslo es su principal fun
ción, aunque contribuye a la inervación del tensor de la fascia lata.
Su lesión se manifiesta por meralgia parestésica y sensación desagradable
de hormigueo o de la piel atirantada en la cara externa del muslo, que se tra
duce por alteraciones de las leyes de la estática vertebral, subsidiaria a una
compresión a nivel de las raíces por una curva escoliótica.
NERVIO CRURAL
Procede de Ll' L2, L3 y L4. Es el nervio más grueso del plexo y se extiende
por detrás del músculo psoas mayor, hacia abajo y afuera, en busca del surco
entre el psoas y el músculo ilíaco; pasa bajo la arcada crural por dentro de
los vasos ilíacos y se reparte en sus ramas terminales, siendo la más larga el
nervio safeno interno, que representa en cierto modo la prolongación del ner
vio crural; recorre la cara interna del muslo y desprende finos ramos cutá
neos hacia la cara interna del muslo y la rodilla y un ramo articular hacia la
articulación de la rodilla, descendiendo hasta la parte media del borde inter
no del pie.
La parálisis crural afecta al psoas, al cuádriceps, al pectíneo y al abductor
medio. La parálisis del cuádriceps impide al sujeto subir una pendiente o es
caleras por el riesgo que corre de caer al flexionar la rodilla.
La amiotrofia es evidente y se pone de manifiesto con la imposibilidad de
flexionar el muslo sobre la pelvis y de extender la pierna sobre el muslo. Está
abolido el reflejo rotuliano. Los trastornos sensitivos, dolores, hipoestesia y
anestesia ocupan el territorio del nervio.
Las lesiones del nervio crural son evidentes cuando éste se halla expuesto
a una agresión compresiva por la acción de una oblicuidad pélvica o una cur
va escoliótica lumbar. Las lesiones de L4 ocasionan una parálisis del tibia! an
terior.
Patología 69
NERVIO OBTURADOR
·d
Procede del L1, L2, L3 y L . Se extiende sobre el músculo psoas mayor en i
1
rección descendente entre e nervio crural y el tronco lumbosacro. Se relacio
na por su lado interno con la vena y la arteria ilíaca internas, después con el
uréter, y.cruza, en la mujer, la cara externa del ovario. En el interior del con
ducto subpubiano se ramifica hacia la cara dorsal del músculo obturador ex
terno, dividiéndose después en dos ramas terminales: la superficial,que inerva
la piel y asegura la sensibilidad de la cara interna del muslo, bifurcándose en
dos ramales motores hacia los músculos mediano y menor (aductores), pro
longándose hacia el músculo recto interno y, con frecuencia, al músculo pectí
neo. La segunda de las ramas en que se divide el nervio obturador es la pro
funda, que envía ramificaciones motoras a los músculos aductores y filetes
sensitivos a las articulaciones de la cadera y de la rodilla.
El nervio obturador es el encargado de la aducción del muslo. La parálisis
del músculo obturador impide la aducción del muslo y limita la rotación in
tema. La hipoestesia puede estar asociada a dolores que se manifiestan por el
estiramiento o compresión en el canal subpubiano (neuralgia del obturador).
El nervio obturador puede ser lesionado por la acción mecánica que ejerce
la inclinación lateral pélvica, acompañada de una curva escoliótica lumbar.
También puede ser lesionado en el curso del parto debido al esfuerzo.
NERVIO CIÁTICO
El ciático es el nervio más grueso del organismo y asegura la inervación de
los isquiotibiales y la mayor parte de los músculos de la píema y del pie y tie
ne una función mixta sensitiva y motora. Procede de L4, L5, SI' S2 y S y sale
d
de la pelvis por la porción infrapiramidal del agujero ciático mayor y escien
de pasando entre la tuberosidad isquiática y el trocánter .mayor, cubierto por
el músculo glúteo mayor. Recorre la cara posterior del muslo, donde se divide
antes de alcanzar el hueco poplíteo en dos ramas: nervio poplíteo interno y
nervio poplíteo externo, que descienden hasta el pie.
NEURALGIAS DEL NERVIO CIATICO

El síndrome que aparece a consecuencia del sufrimiento del nervio ciático
se caracteriza por dolor y alteraciones de la motricidad y de la sensibilidad de
los reflejos en el territorio inervado por este nervio.
Las ciáticas aparecen a consecuencia del estiramiento o compresión sufrida

en las raíces nerviosas a la salida de la columna vertebral. Una lesión sobre
una raíz sensitiva se traduce por una neuralgia radicular.
El dolor ciático se acompaña de una lumbalgia y se manifiesta en una sola
pierna; a menudo es vivo y desgarrador. Se inicia en la región lumbosacra,
donde se origina el nervio. El trayecto doloroso es la nalga, cara posterior del
muslo, pierna y pie.
En la ciática L5, el dolor se extiende a la parte posteroexterna del muslo y la
cara externa de la pierna hasta el dorso del pie. El déficit sensitivo puede ob
servarse en la cara externa de la pierna y s obre el dorso del pie hasta los tres
dedos medios; de existir un déficit motor, se manifiesta en el extensor común
de los dedos y los peroneos.
En la ciática SI' el dolor se extiende a la cara posterior de la nalga, muslo,
pantorrilla, talón y planta del pie. El déficit sensitivo puede tener lugar en la
planta del pie y 5.0 dedo. El déficit motor se observa a nivel del tríceps sural.
El reflejo aquíleo está abolido.
En la neuralgia L4, el dolor se extiende a la cara externa del muslo, al borde
anterior de la pierna hacia el maleolo interno y al dedo gordo. Si hay déficit
motor, afecta al tibial anterior, y el reflejo rotuliano está debilitado.
Etiología
El origen parte de una acción mecánica por estiramiento o compresión que
ejerce la inclinación lateral pélvica, acompañada de una curva lumbar por el
efecto escoliótico (véase pies diferentes).
Tratamiento
Restablecer las alteraciones de la estática.
PLEXOS BRAQUIAL Y CERVICAL

El plexo es el lugar de tránsito entre las raíces y los troncos nerviosos y en
el que se mezclan y anastomosan fibras de raíces vecinas.
El plexo braquial está menos protegido a la acción traumática que el plexo
lumbar y el plexo sacro, lo que explica los síndromes de esta región. Los sig
nos neurológicos (considerando las tres variantes de lesiones radiculares: C5 y
C6, síndrome radicular superior; C 7, síndrome radicular medio; C8 y D1, sín-
Patología 71
FIG. 3-28. Disposición típica de las

vértebras y de las costillas en la esco
liosis torácica.
drome radicular inferior a nivel braquial) ocasionan trastornos sensitivos, dé

ficit motor y abolición o disminución de los reflejos osteotendinosos.
Las características de estos síndromes revelan generalmente una etiología
traumática de acción mecánica de naturaleza compresiva, estiramiento y tor
sión del raquis, consecutiva a la desviación escoliótica cervical.
El estiramiento tiene lugar en el desfiladero de los músculos escalenos, an
gular del omoplato y serrato mayor, y es favorecido por la curva escoliótica
cervical (fig. 3-28), que hace descender el hombro a la misma vez que rota el
raquis junto con el tronco, inclinando la escápula hasta la posición alada con
deformación de la jaula torácica, produciéndose el hundimiento de las costi
llas del flanco correspondiente.
El hundimiento del flanco torácico modifica la estructura torácica, reduce
su capacidad interior y altera la funcionalidad y rendimiento de los diferentes
órganos (pulmón, corazón), ubicados en el mismo lugar, de cuya fisiología ha
blaremos en capítulos posteriores.
El estiramiento del plexo braquial en el desfiladero costoescalénico mani
fiesta signos neurológicos importantes, parestesias, hipoestesias en el territo
rio D 1 y a veces déficit motor y amiotrofia.
A estos signos neurológicos pueden asociarse signos vasculares, síndrome
de Raynaud, enfermedad producida por los espasmos (contracturas) accesio
nales de las paredes arteriales que se localizan en las extremidades de ambos
miembros superiores. Estos espasmos provocan un déficit irrigatorio en los
tejidos locales.
La enfermedad es provocada por la alteración de la inervación neurovegeta
tiva de las propias paredes arteriales, en virtud de la cual sufren espasmos ac
cesionales cuya causa desencadenante es la alteración de la estática del esque
leto al gravitar en éste el peso del cuerpo.
La alteración estática a nivel del esqueleto evoluciona hacia el desarrollo de
lesiones nerviosas generalmente unilaterales, y la vía motora principal no es-
capa durante mucho tiempo al proceso de desmielinización. En bastantes ca

sos se trata de una semiología motora severa, que interviene de forma predo
minante (marcha espástica) o se asocia a desórdenes sensitivos (marcha ata
xoespasmódica).
Ataxia significa sin orden e indica la pérdida de capacidad de coordinación
de los diversos movimientos entre sí. Se conocen, entre otras, la ataxia estáti
ca y la dinámica, que demuestran la existencia de lesiones anatómicas más o
menos graves de los centros nerviosos (cerebelo) y de las vías nerviosas, que
presiden la compleja función de la coordinación de los diversos movimientos
musculares entre sí y el mantenimiento del equilibrio corporal estático y diná
mico; asimismo, las lesiones de cualquier etiología de las vías nerviosas que se
dirigen al cerebelo o se originan en él, pueden determinar la aparición de poli
neuritis o ataxia cerebelosa. Un 50 %de la población con alteraciones de la es
tática revela síntomas tardíos, lo que hace apartarse de la norma conocida
para poderlos evaluar, al ser la causa latente y anodinia.
Es frecuente que los síntomas que provocan estas anomalías aparezcan con
más precocidad en la mujer menopáusica o en estado gestante, períodos en
que la mujer libera relaxina, hormona sexual femenina que se forma proba
blemente en los ovarios y que provoca la relajación y distensión de la sínfisis
púbica y, por tanto, puede influir en la iniciación del parto.
Las hormonas ováricas no actúan sólo en la esfera sexual, sino que en el
resto del organismo tienen también acciones muy importantes, sobre todo en
el sistema neurovegetativo. Una alteración de la estática acompañada por una
relajación debida a la acción hormonal favorece de manera considerable lesio
nes neuromusculares en la mujer.
NEURALGIA Y AMIOTROFIA
EN LA CINTURA ESCAPULAR
Comienza por dolores muy intensos en la región del hombro, extendiéndo
se a un miembro superior. La afectación es unilateral, pero a veces los dos
hombros pueden ser lesionados sucesivamente y aparecer un déficit motor
que afecta a los supraespinosos e infraespinosos, al serrato mayor, al deltoides
y a veces también al bíceps, al tríceps y al trapecio. Es una afección favorecida
por el estiramiento y compresión que provoca la curva escoliótica cervical,
cuya acción mecánica a nivel de las raíces C5, C6, C7, C8 y D1 puede lesionar
los nervios frénico (C3 y C4), serrato mayor (C5, C6 y C7), circunflejo (C5y C6),
musculocutáneo (C5 y C6), radial (CS' C6, C7, C8 y D1), mediano (C6, C7, C8 y
D 1), cubital (C7, C8 y D1), etc.
En las lesiones de las raíces de los nervios mediano y cubital se observa con
frecuencia (en el nervio mediano) la aparición de acroparestesias (sensación
Patología 73
de hormigueos penosos, de dolor y de quemazón) que interesa a la extremidad

del miembro superior y que se percibe en la mano, territorio del nervio del
brazo y antebrazo. Los trastornos son más agudos con el reposo y se asocian a
trastornos tráficos cutáneos, déficit motor, amiotrofia de los músculos inerva
dos por este nervio y paresia del abductor corto y del oponente del pulgar que
impide la realización de la pinza pulgar-índice.
El ner:vio cubital desciende a la cara interna del antebrazo, pasa a la muñe
ca por delante del ligamento anular del carpo y termina en el borde externo
del pisiforme. Es el nervio de la prensión y puede ser lesionado en cualquier
punto de su trayecto.
Los trastornos sensitivos consisten en parestesias que ocupan los últimos
dedos y el borde cubital de la mano. La hipoestesia ocupa más o menos total
mente el territorio de inervación del nervio.
La semiótica de la causalgia cursa con dolor tipo quemaduras y es ardiente,
constante y exagerado en todas las estimulaciones. Se observa después de la
lesión parcial de ciertos nervios del brazo (nervios mediano y cubital) y de las
piernas (nervio ciático). Se acompaña de perturbaciones vasomotoras regio
nales y de trastornos tráficos. Es rebelde a los antiálgicos. La causalgia y to
dos los trastornos sensitivos y vasomotores remiten al corregir las alteraciones
de la estática, excepto cuando en el.curso de una polineuritis el factor mecáni
co (aplastamiento, compresión, estiramiento) no ha consolidado una amielini
zación irreversible.
Teniendo en cuenta que los nervios periféricos están dotados de un elevado
poder de regeneración, la curación completa es posible incluso después de
una neuritis grave. Si se ha logrado individualizar la causa, el mejor trata
miento es el etiológico o causal.
ESTENOSIS DEL CANAL RAQUÍDEO CERVICAL

En las mielopatías cervicales, el factor mecánico escoliótico revela compre
siones con microtraumatismos repetidos sobre una médula sujeta en un canal
raquídeo estrecho y reducido aún más por el engrosamiento de la misma, tur
gencia favorecida por el traumatismo que produce el estrechamiento de la luz
en el canal raquídeo y dificultad del paso de la sangre.
En estas mielopatías cervicocompresivas de naturaleza mecánica interviene
un mecanismo vascular en la determinación de las lesiones de la médula que
perturba su función y altera su estructura como consecuencia de los microtrau
matismos que sufre. Las mielopatías por cervicocompresiones resultan de la re
percusión sobre la médula cervical de una estrechez anormal del canal raquídeo.
Las etiologías pueden ser varias, pero en este apartado nos ocuparemos de
la más frecuente, que está constituida por la doblez circunscrita a la zona y
que evidencia la acción mecánica que ejerce la escoliosis cervicobraquial, pro

ductora del engrosamiento de las vértebras de los ligamentos y de las modifi
caciones del raquis.
Las compresiones a nivel de C1 y C4 ocasionan en la médula cervical una
cuadriplejía espástica; entre las manifestaciones del síndrome lesiona!, es pre
ciso insis tir en la compresión del nervio frénico, parálisis de un hemidiafrag
ma y del espinal medular, parálisis del estemocleidomastoideo, del trapecio,
etcétera.
A veces hay un síndrome s ublesional relacionado con una prolongación en
docraneal tumescente, producida por los microtraumatismos que genera la
compresión por la acción escoliótica cervical, y un sufrimiento de la raíz des
cendente espinal del trigémino que se extiende sobre la altura del bulbo y de
los tres primeros segmentos cervicales, donde es posible que se pueda produ
cir alguna lesión. Las fibras simpáticas que proceden de la médula cervicodor
sal (C8 a D2) emergen de las raíces anteriores correspondientes y caminan por
el ganglio es trellado y la cadena simpática cervical, antes de producirse el re
levo en el ganglio cervical superior. Acompañan a la carótida interna y exter
na, las primeras destinadas al ojo y las segundas a los tegumentos de la cara.
FISIOLOGÍA PULMONAR DEL PACIENTE ESCOLIÓTICO

Es importante describir los cambios pulmonares que tienen lugar a medida
que avanza la edad de un escoliótico. El cuadro será tanto más grave cuanto
más cerrada sea la curva escoliótica, favoreciendo la estrechez de la cavidad
torácica y disminuyendo el espacio para la expansión pulmonar.
La curva escoliótica arrastra tras de sí al tórax, al cual deforma, provocan
do una restricción respiratoria que se agrava con la edad (véase figs. 3-22,
3-23, 3-24 y 3-25).
En la capacidad total pulmonar se distinguen dos componentes: el volumen
residual, es decir, el aire que queda en los pulmones después de un esfuerzo
respiratorio máximo, y la capacidad v�tal, que es la cantidad de aire que queda
disponible para el intercambio respiratorio.
La escoliosis se acompaña de déficit pulmonar restrictivo a causa de la de
formidad torácica y del aumento del volumen del corazón.
En los enfermos con escoliosis, el volumen residual varía muy poco, en tan
to que la capacidad vital está disminuida en proporción directa con la grave
dad de la deformación. Esto último comporta, por tanto, una disminución de
la capacidad total pulmonar.
El envejecimiento del paciente se acompaña por un cierto grado de enfise
ma, lo cual provoca un aumento del volumen residual y reduce ulteriormente
la capacidad pulmonar total. Además, el aire debe ser distribuido a las áreas
Patología 75
del pulmón que están siendo perfundidas por la sangre. Esta relación es cono
cida como el cociente de ventilación/perfusión o cociente V/Q, en donde «V»
es la ventilación por minuto y «Ü» la perfusión por minuto en la parte del pul
món que sea estudiada.
En un individuo normal en bipedestación, el cociente V/Q sufre un fuerte
aumento a favor de la ventilación V en los campos pulmonares superiores y un
fuerte aumento a favor de la perfusión Q en los campos pulmonares inferiores.
Cuando un paciente escoliótico desarrolla neumonía o atelectasia, se verifi
ca una perfusión de las zonas pulmonares no ventiladas, lo cual conduce a un
cortocircuito de sangre del lado derecho al izquierdo del corazón. El cociente
V/Q disminuye y se produce anoxia.
A medida que el paciente escoliótico grave se hace más viejo, hay menos
ventilación alveolar adecuada, observándose en la sangre arterial altos niveles
de pC02 y un pH y un p02 bajos. Esta situación puede conducir a cor pulmo
nale y a la muerte.
Una mayoría de enfermos escolióticos graves, sin que para ello intervenga
de manera ineludible la edad, se ven obligados a privarse del estornudo y de la
tos para evitar el dolor que en forma de puñalada aparece con el esfuerzo.
El tratamiento siempre será el preventivo, que consiste en equilibrar las al
teraciones de la estática.
LA CAMA
La cama es el espacio donde pasamos la tercera parte de la vida, lugar de
descanso y reparador de la fatiga acumulada a lo largo de la jornada. Para
dormir bien, hay que considerar algunas condiciones que debe reunir la cama:
1
FIG. 3-29. Elemento conserva
dor del equilibrio del esqueleto.
l. El lugar que ocupa el somier debe ser sustituido por un armazón rígido
sin posibilidad de flexión, como se ve en la figura 3-29. Lo contrario favorece
una línea cóncava que curva la columna vertebral, como se ve en la figura 3-30.
2. El colchón y la cama forman un todo armónico, y no es posible un
buen descanso si falla algún componente. El colchón debe ser de lana, con un
grosor no inferior a 20 cm, o para su mejor manejo, dos superpuestos de 1 O a
15 cm cada uno. La almohada debe ser de lana y con poco volumen, y cuando
uno u otra se apelmazan se deben esponjar.
3. La fibra de lana tiene capacidad suficiente para evitar al cuerpo la du
reza de la cama y permitir que se hundan en ella las partes prominentes del
esqueleto (cinturas escapular y pelviana), quedando así recta la columna ver
tebral (fig. 3-31 ).
4. Si el colchón de lana es delgado, las partes prominentes penetran hasta
alcanzar la dureza de la cama, curvando l a columna (fig. 3-32). Si el colchón
Flc. 3-30. Debido a la falta de puntos de apoyo de la madera, el peso la hace cóncava, curvan
do la columna vertebral.
FTG. 3-31. La rigidez de la madera y el grosor y esponjosidad del colchón permiten que el es
queleto quede totalmente recto.
Patología 77
Frc. 3-32. Si la madera es rígida y el colchón poco grueso o duro, la columna se ve obligada a
curvarse.
es duro o semiduro (la mayoría de ellos son de fabricación alámbrica), no de

jan penetrar las ]partes prominentes y, por tanto, no se adapta a la irregulari
dad del cuerpo y curvan la columna. En estas condiciones, en el caso de un es
coliótico con algias en el raquis, más que como reparador y descanso, la cama
constituye una pesadilla.
Postura en la cama
Hay autores que afirman que la mejor postura para dormir es la posición
lateral, cosa que suscribimos. La postura en decúbito prono (boca abajo)
aplasta el estómago y el tórax y obliga al esqueleto a curvarse por la zona dor
sal. Los niños y lactantes soportan la posición de decúbito prono adoptando la
postura del conejo, que consiste en apoyar las rodillas flexionadas y la parte
superior del tórax, punto que por el peso del cuerpo se hunde, disminuyendo
la capacidad torácica y posiblemente la dificultad de ventilación pulmonar.
La postura de decúbito supino (boca arriba) durante el sueño nos sugiere
cierto riesgo, puesto que la lengua cae hacia atrás (síndrome de Pierre Robin),
dificultando la ventilación pulmonar; este riesgo se incrementa cuando se trata
de niños o lactantes debido al reflujo gastroesofágico. Además, el decúbito su
pino ofrece mayor superficie a la gravedad, cosa que provoca mayor presión.
GIMNASIA CORRECTORA
La gimnasia correctora nunca puede ser el único tratamiento para corregir
la escoliosis vertebral.
Básicamente sólo hay un tratamiento esencialmente válido para que no se

produzca una escoliosis vertebral: iniciar el tratamiento a una edad muy tem
prana y evitar que la gravedad repercuta sobre el desequilibrio estático obli
gando a la columna a compensarse provocando una o dos curvas lateralizadas
(escoliosis).
Como la escoliosis se desarrolla por el mecanismo que hemos explicado en
apartados anteriores, para más información remitimos al lector a lo tratado
sobre los pies diferentes.
La gimnasia correctora sólo será útil cuando se haya conseguido corregir
las alteraciones de la estática. Sólo en este caso el ejercicio resulta un valioso
coadyuvante terapéutico para todo el cuerpo. Ayuda a la circulación sanguí
nea general, moviliza el sistema articular, descongestionándolo, y tonifica el
sistema muscular.
FIG. 3-34. Las flexiones dilatan la caja torácica,

facilitando espacio vital al pulmón, tonificando el
músculo y favoreciendo la circulación sanguínea.
FIG. 3-33. Las genuflexiones tonifican el

músculo y favorecen la circulación venosa.
FIG. 3-35. Cuando los pies están dolori

dos o tumefactos, la flexión y la extensión
favorecen la irrigación articular y la tonifi-
cación del músculo.
Patología 79
La figura 3-33 muestra la forma de realizar genuflexiones, que nunca serán

superiores a 20 en una sola serie para no producir fatiga e hipertrofia muscular.
La figura 3-34 muestra cómo llevar a cabo la movilidad de las articulacio
nes del tronco, lo cual ayuda a la circulación, tonifica los músculos y dilata la
caja torácica, facilitando más espacio vital al pulmón. Este ejercicio no debe
sobrepasar las 16 veces seguidas; lo contrario podría provocar hiperpnea, fati
ga rnusc.ular e hipertrofia.
Otro ejercicio que se recomienda cuando los pies están doloridos o tume
factos, es la flexión y extensión de los pies y la flexión y extensión de los dedos
en operaciones distintas, con un tiempo en cada ejercicio no superior a medio
minuto, y siempre después de un masaje en sentido centrípeto con pomada
que ayude a la vascularización de la zona, generalmente desde los pies hasta
las rodillas en la posición que muestra la figura 3-35.
ALZAS EN EL CALZADO
Cuando tras el diagnóstico tenernos la certeza de que existe una escoliosis
vertebral, la terapéutica debe orientarse hacia un tratamiento con capacidad
suficiente para erradicar la causa del dolor que provoca la escoliosis, y las al
zas no son la solución adecuada. Veamos por qué.
Nuestro cuerpo se sustenta en el suelo mediante dos columnas (piernas) y
dos bases (pies). Tanto las piernas corno los pies son de la misma naturaleza,
pero con funciones distintas; las piernas son dos entidades de consistencia rí
gida y articuladas por la rodilla, mientras los pies son dos entidades de consis
tencia elástica. Las bóvedas plantares actúan corno dos muelles o ballestas
con igualdad de resistencia y elasticidad para sustentar el peso del cuerpo.
Pero si una bóveda plantar ofrece menor resistencia que la otra, la de me
nor resistencia de sustentación estará más próxima al suelo, y por lo tanto, en
función de la menor resistencia, la pierna descenderá, lo que le dará un aspec
to de cortedad aparente pero no real, puesto que es la bóveda plantar la que
desciende y arrastra la pierna tras de sí.
En el terreno práctico, las piernas son iguales en longitud; lo único que
puede ser diferente es la resistencia de sustentación entre ambas bóvedas
plantares.
Por lo tanto, si como tratamiento a esta anomalía aplicarnos la mencionada
alza (medida que se torna en unidades de longitud, centímetros), mal pode
rnos corregir una alteración de presión ejercida por un cuerpo elástico (cuyas
unidades de medida vienen dadas en newtons o kilopondios).
En el supuesto de la igualdad de longitud de las piernas, damos el valor X, y
en el supuesto de longitud en altura del alza, darnos el valor Y. Tendremos
que: X X + Y, ecuación que sólo se cumplirá si Y O.
= =
Cuarta parte
� �
.
CLINI. CA, DIAGNOSTICO

Y TRATAMIENTO
Casos clínicos i
4;:!
A continuación presentamos el testimonio de algunos casos clínicos experi

mentales que avalan los resultados obtenidos aplicando la técnica de diagnós
tico y tratamiento desarrollada a lo largo de toda la obra.
PRIMER CASO
I. O. B. Enfermo de 65 años que aporta un informe de 28 de julio de 1987.
Exploración: columna.
Examen: TAC con el siguiente dictamen:
- Signos de degeneración del disco lumbosacro, con un fragmento hernia

do que invade la cara anterior del canal raquídeo, colapsando la grasa epidu
ral del receso lateral derecho y comprimiendo el infundíbulo radicular S1
(cortes 12 y 13).
- Protrusión global del disco en L4 y L5 que deforma la cara anterior del
saco dural (cortes 6 y 7).
- Estenosis del agujero de conjunción derecho en L4 y L5 (corte S).
- Hernia de Schmorl de la plataforma discal superior en L3 y L4 (corte 2).
Ante los resultados del examen, se le comunica al paciente la necesidad de

tratamiento quirúrgico (artrodesis lumbar), que el enfermo rechaza.
Dictamen podológico
El 8 de agosto de 1987 el paciente acude a nuestro servicio.
Exploración
Escoliosis de la columna vertebral, con protrusiones más acentuadas en
la zona lumbar, cierta rigidez del tronco, turgencia en ambas rodillas y pies varos.
Clínica
Escoliosis vertebral que evidencia una lumbociática con situaciones peno
sas, con antecedentes de varios años de evolución. Rodilla con turgencia bila
teral indolora. Pies varos indoloros.
Tratamiento
Restablecer la alteración estática, masaje y ejercicios. A los diez meses de
tratamiento, remite todo síntoma doloroso, y el paciente puede hacer vida
normal.
SEGUNDO CASO
J. E. T. Enfermo de 62 años que aporta un informe de 26 de noviembre de
1990.
Exploración: columna lumbar.
Examen: TAC con el siguiente resultado:
- Se observan osteófitos anteriores en las· plataformas discales de los es

pacio estudiados (L3-L4, L4-L5 y L5-S1).
- Espacios L3-L4 y L4-L5 sin alteraciones discales valorables (secciones 1,
2, 3, 6, 7, 8 y 9).
- A nivel lumbosacro, imagen de protrusión discal posterolateral izquier
da que deforma al infundíibulo sl izquierdo y bloquea parcialmente la grasa
epidural del receso lateral izquierdo (secciones 13, 14, 15 y 16).
- Los diámetros del canal raquídeo son normales.
A la vista del diagnóstico, se le propone al paciente tratamiento quirúrgico,

al que se opone.
El 31 de diciembre de 1990 el paciente acude a nuestro servicio.
Exploración
- Escoliosis de columna vertebral, con protrusiones en la zona lumbar.
- Cierta rigidez del tronco.
- Pies varos.
Casos clínicos 85
Clínica
Escoliosis vertebral que evidencia una lumbociática de varios años de evo
lución y meralgias parestésicas en ambas piernas. Pies varos indoloros.
Tratamiento
Restablecer la alteración estática, masaje y ejercicios.
A los once meses de tratamiento había remitido todo síndrome doloroso.
En la actualidad hace vida normal.
TERCER CASO
J. L. C. C. Enfermo de 40 años que aporta un informe de 28 de septiembre
de 1990.
Exploración: columna cervical.
Examen: EMG con la siguiente conclusión:
- Los hallazgos son compatibles con una lesión radicular tipo axonotme
sis a nivel de C7 derecha. Se objetivan signos de reinervación que sugieren es
perar una tendencia a la lenta recuperación clínica. Es aconsejable un nuevo
control electromiográfico evolutivo dentro de 3 meses.
Segundo informe: 3 de octubre de 1990.
Exploración: columna cervical.
Examen tomodensitométrico cervical, con la siguiente conclusión:
- Estudio tomodensitométrico de los segmentos discales comprendidos

entre C3-C7, visualizándose un canal raquídeo de tamaño normal, aunque re
ducido en C c C6, debido a la presencia de osteófitos marginales de platafor
mas vertebrales.
- Hernia discal de predominio derecho en C5-C6 que colapsa los espacios
subaracnoideos anteriores. Asimismo, se observa una estenosis de ambos ca
nales de conjunción con predominio en el lado derecho por uncoartrosis (to
mogramas 11, 12 y 13). Se le sugiere tratamiento quirúrgico, que el enfermo
rechaza.
El 22 de diciembre de 1990 acude a nuestro servicio.
Exploración
- Escoliosis vertebral.
- Protrusiones lumbares, aunque menos turgentes que en la región cer-
vical.
- Tumescencia en ambas rodillas. Fue intervenido de menisco en la rodi
lla derecha hace 12 años.
- Pies varos.
Clínica
Escoliosis vertebral. Protrusiones vertebrales. El paciente refiere algias
constantes en el raquis de más intensidad en la zona cervical de varios años
de evolución. Meralgias parestésicas en ambos brazos con situaciones penosas
de sufrimiento. Gonalgia bilateral. Pies varos indoloros.
Tratamiento
Corrección de las alteraciones de la estática, masaje y ejercicios. A los siete
meses de tratamiento, había desaparecido el dolor, aunque en la rodilla dere
cha, tras largos paseos, aparecían algias e inflamación, que aumentaban pro
gresivamente de intensidad en los cambios atmosféricos.
CUARTO CASO
A. V. A. Enfermo de 37 años que acude a este servicio el 9 de abril de 1982.
No aporta informe.
El paciente relata sus antecedentes clínicos. A los cinco años de edad apro
ximadamente (no recuerda bien), refiere episodios de algias coxofemorales en
el lado derecho. Diagnóstico: «dolor del crecimiento» en proceso evolutivo
hasta los ocho o diez años de edad, por lo que le inmovilizan la articulación
coxofemoral derecha mediante vendaje de escayola durante un período de cin
co meses, siguiéndole otro período de recuperación.
En una nueva revisión aconsejan al enfermo sobre la conveniencia de la co
locación de una alza de dos centímetros de altura en el zapato del pie derecho,
terapia que no mejoró el cuadro a pesar de los años de uso de la citada alza.
Por ello, el enfermo es enviado al servicio de reumatología. Solicitamos un in
forme a ese servicio, obteniéndolo el 20 de junio de 1984 (dos años más tarde).
Casos clínicos 87
El informe afirma que el paciente presenta espondiloartritis anquilopoyéti

ca con deformidad articular coxofemoral derecha.
Tratamiento
Indometacina, alternando con fenilbutazolona, oxifenilbutazolona y para
cetamol. Con el tiempo este tratamiento le provoca situaciones insostenibles
(trastornos gastrointestinales, cefaleas, vértigo y sensación de aturdimiento),
por lo que el enfermo decide abandonarlo.
El 9 de abril de 1982 acude a nuestro servicio.
Exploración
Revela una escoliosis vertebral. Oblicuidad pélvica. Protrusiones en el ra
quis. Deformación torácica y cierta contractura muscular. Hipotrofia de la
pierna derecha. Pies varos, con cierta anquilosis y articulaciones libres. Cojera
provocada por el alza, deformación de la cabeza del fémur y cierta limitación
articular coxofemoral derecha.
Exploración radiológica
Se observa osteocondritis y deformación articular coxofemoral derecha.
Clínica
El enfermo relata episodios de algias constantes en la zona cervical, lumbar
y cadera derecha. Este cuadro ha sido favorecido por la oblicuidad pélvica
(Perthes) y por los cinco meses de inmovilidad de la cadera y de la pierna. Se
evidencia una isquemia constante en la zona superior del crecimiento y una
alteración de éste en la cabeza del fémur, el cual presenta una deformación
ovoidal (véase fig. 3-21).
El flanco del hemitórax izquierdo está hundido por la acción mecánica que
produce la escoliosis vertebral y manifiesta cierto déficit de ventilación pul
monar que el paciente acusa con cierta frecuencia.
Pies varos dolorosos y ligero edema.
Tratamiento
Corrección de la alteración estátic_a, masaje y ejercicios. En los pies hubo
que recurrir a la acción de variaciones térmicas mediante pediluvios acuosos
(templado uno, con un minuto de duración para cada pie, y natural el otro,
con el mismo tiempo). Acto seguido, masaje y ejercicios, por este orden, y la
ingesta de 3 g diarios de relajantes musculares, que hubo que suspender a los
dos meses de la toma por la somnolencia que producía.
Resultad�
A los doce meses de tratamiento remite el síndrome doloroso en el raquis y
en las piernas. A los diecinueve meses, remite el dolor en los pies. A los dos
años el déficit de ventilación pulmonar se sitúa en términos normales, según
valoración subjetiva del paciente. En la actualidad hace vida normal, aunque
acusa ciertas molestias en la cadera en los cambios de presión atmosférica.
Hay que destacar que no hubiera sido posible restablecer este caso sin la es
trecha colaboración y el gran interés por parte del enfermo, al que felicitamos
desde estas líneas.
QUINTO CASO
D. V. V. Paciente de 19 años que aporta dos informes.
Informe primero
Este informe es del 15 de enero de 1988 y reza así:
Paciente afecto de lumbalgia crónica irradiada a EID. El enfermo está afec
to de doble protrusión discal, canal estrecho congénito e isquiotibiales cortos.
Se le aconseja natación y ejercicios de estiramiento de los isquiotibiales. No
puede realizar gimnasia escolar. Con la terapia aconsejada el paciente no me
jora, y se decide el estiramiento de los isquiotibiales mediante tratamiento
quirúrgico.
Informe segundo
Fecha de admisión: S de mayo de 1989; fecha de alta: 8 de mayo de 1989. El
informe dice así:
Casos clínicos 89
Paciente que ingresó el día S de mayo de 1989 para tratamiento quirúrgico

del canal estrecho que aqueja. La intervención tuvo que suspenderse por cau
sas no médicas (según testimonio del paciente y sus familiares, hubo huelga
de personal sanitario), que podrían haber comprometido el normal desarrollo
de la intervención en el curso del posoperatorio. En estas condiciones se auto
rizó el alta hospitalaria y se puso nuevamente al paciente en lista de espera.
El 21 de marzo de 1991 acude a nuestro servicio.
Exploración
- Protrusiones en el raquis. Oblicuidad pélvica. Rigidez del tronco y con-
tracturas musculares generalizadas.
- Hipotrofia en la pierna derecha.
- Pies varos.
En estado sedente, el paciente tiene que hacer un gran esfuerzo para incor
porarse, y en bipedestación siente dolor y tirantez en los isquiotibiales con la
sensación de caer de espalda.
Clínica
Escoliosis vertebral y oblicuidad pélvica. Es evidente una lumbalgia y una
osteocondritis coxofemoral derecha (Perthes) con situaciones penosas de va
rios años de evolución. Glutalgia con fuerte tirantez, favorecida por la inter
vención quirúrgica de los isquiotibiales. Pies varos indoloros.
Antecedentes familiares
·Padres y hermanos escolióticos. El padre fue intervenido quirúrgicamente
de una hernia discal.
Tratamiento
Corrección de la alteración estática, masaje y ejercicios. A los cuatro meses
de tratamiento, había remitido todo síndrome doloroso. En la actualidad hace
vida normal, pero con cierta tirantez de los isquiotibiales, aunque sin dolor�
SEXTO CASO
D. V. P. Paciente de 11 años que aporta dictamen hospitalario de 14 de junio
de 1988.
Diagnóstico: sinovitis de la cadera izquierda.
Tratamiento: médico.
Paciente de 7 años sin antecedentes personales de interés que consulta por
dolor en la cadera izquierda de un mes de evolución y rebelde al tratamiento
conAINE.
Exploración física: anodinia, excepto dolor en la cadera izquierda con ligera
limitación de las rotaciones.
Pruebas complementarias: radiológicamente se objetiva un ligero aplana
miento de ambas cabezas femorales con un cierto grado de irregularidad en el
cotilo izquierdo. La analítica es normal.
Evolución
Se instaura tratamiento con tracción de partes blandas y AAS. La evolución
es correcta, cediendo la clínica. Durante su ingreso se practican tomografías
que no evidencian patología en las cabezas femorales. Es dado de alta el 20 de
junio de 1988 para seguir control ambulatorio.
A pesar del tratamiento, el dolor persiste con la misma intensidad que al
inicio, cosa que manifiesta el paciente en el primer control ambulatorio; por
ello le aconsejan la colocación de un alza de 3 milímetros de altura en el zapa
to del pie izquierdo, terapia que, lejos de mejorar la clínica, resultaba incómo
da al paciente, abandonándola.
El 9 de noviembre de 1991 acude a nuestro servicio.
Exploración
Escoliosis vertebral. Oblicuidad pélvica con ligera limitación articular coxo
femoral izquierda. Hipotrofia de la pierna izquierda. Pies varos.
Radiología
Evidencia una osteocondritis (Perthes) coxofemoral en la cabeza izquierda.
Casos clínicos 91
Clínica
Algias coxofemorales en el lado izquierdo y cierto espasmo muscular. Pies
varos indoloros.
Tratamiento
Corrección de la alteración de la estática y práctica de cualquier deporte o
juego habituales.
Resultado
A los dos meses de tratamiento desaparece toda la manifestación clínica.
Actualmente hace vida normal.
SÉPTIMO CASO
J. B. P. Paciente de 28 años que aporta un informe de 3 de marzo de 1990
con RM y el siguiente dictamen:
- Canal raquídeo de morfología normal, con hipertrofia de láminas y cari

llas articulares que reducen los recesos laterales en 1 -1 .
3 4
- Hernia discal mediolateral derecha en 15-S1, emigrada ligeramente ha
cia SI' que deforma el infundíbulo radicular de S1 con semicolapso de la grasa
peridurallateral.
Tratamiento
Se le propone tratamiento quirúrgico (artrodesis lumbar), que el paciente
rechaza.
El 27 de marzo de 1990 acude a nuestro servicio.
Exploración
- Protrusiones a los distintos niveles del raquis.
- Deformación torácica.
- Oblicuidad pélvica.
- Pies varos.
Clínica
Lumbociática y cervicalgia que evidencia meralgias parestésicas en ambos
brazos con situaciones penosas de sufrimiento. Pies varos indoloros.
Tratamiento
Corrección de la alteración estática y ejercicios. A los cuatro meses de tra
tamiento había remitido toda semiótica dolorosá. Actualmente hace vida normal.
OCTAVO CASO
C. G. O. Paciente de 18 años que acude a nuestro servicio el30 de marzo de
1982. No aporta ningún informe.
Exploración
- Protrusiones lumbares.
- Rodillas lateralizadas tumefactas, cierta limitación articular, crepitación
con la movilidad e imposibilidad a la genuflexión.
- Pies varos con ligeros edemas.
Clínica
- Lumbalgia de cuatro años de evolución.
- Protrusiones lumbares dolorosas a la percusión.
- Gonalgias bilaterales de dos años de evolución con situaciones penosas
de sufrimiento.
- Pies indoloros
Casos clínicos 93
Tratamiento
Corrección de la alteración estática, masaje y ejercicios. A los tres meses de
tratamiento remite la lumbalgia. A los cuatro meses y medio de tratamiento
remiten las gonalgias. En la actualidad hace vida normal.
NOVENO CASO
M. M. M. Paciente de 39 años que acude a nuestro servicio ellO de julio de
1984. No aporta ningún informe.
Exploración
- Protrusiones lumbares y cierta rigidez lumboarticular.
- Rodillas con ligera turgencia en la izquierda e imposibilidad a la genu-
flexión.
- Pies varos.
Clínica
- Lumbociática de diez años de evolución.
- Gonalgia bilateral de cuatro años de evolución.
- Pies varos indoloros.
Tratamiento
Restablecimiento de la alteración de la estática, masaje y ejercicios. A los
tres meses de tratamiento, remiten las algias en las rodillas. A los ocho meses
de tratamiento, remite la lumbociática. Actualmente hace vida normal.
DÉCIMO CASO
J. P. O. Paciente de 50 años que acude a nuestro servicio el 23 de marzo
de 1991. No aporta ningún informe.
Exploración
- Rodillas con limitación articular y dificultad para la genuflexión.
- Tumescencia en las cabezas metatarsales y lesión dérmica en las cabe-
zas del pie izquierdo.
- Retracción digital en ambos pies.
- Pies varos.
Clínica
- Ligeras algias en el raquis.
- Gonalgia bilateral de 15 años de evolución.
- Metatarsalgia bilateral con lesión dérmica del metatarso del pie izquier-
do de 12 años de evolución, con situaciones penosas de sufrimiento.
Tratamiento
Restablecimiento de la alteración estática, masaje y ejercicios. A los seis
meses de tratamiento remiten las algias en el raquis. A los nueve meses de tra
tamiento remiten las gonalgias. Después de un mes de tratamiento remiten las
metatarsalgias, pero no así la lesión dérmica en las cabezas metatarsales del
pie izquierdo, siendo resecado posteriormente a intervalos cortos el acúmulo
de hiperqueratosis de la zona para evitar que sirva de cuerpo traumatizante a
la dermis. La lesión, aunque indolora, tarda en recuperar su vitalidad (a los
veintiséis meses de tratamiento).
El éxito del tratamiento no hubiera sido posible sin el esfuerzo y el interés
del paciente. En la actualidad hace vida normal.
DECIMOPRIMER CASO
O. A. D. Paciente de 62 años que aporta dos informes.
Informe primero: 12 de septiembre de 1985.

El paciente fue intervenido de hallux rigidus en enero de 1984. Desde en
tonces refiere espisodios de algias a la carga que aumenta progresivamente de
intensidad.
Casos clínicos 95
Ha sido tratado con diferentes tipos de plantillas ortopédicas sin resultados

positivos.
En la actualidad presenta el siguiente estado funcional:
- Movilidad de la articulación metatarsofalángica (MTF) limitada en los

últimos 1 O grados de flexoextensión.
- Dedos en hiperextensión de las MTF.
- Carga en las cabezas del segundo, tercero y quinto metatarsianos que es
dolorosa.
- Dolor en toda la extremidad inferior derecha por marcha incorrecta.
Precisa realizar el siguiente tratamiento:
- Ultrasonidos subacuáticos en las cabezas de los metatarsianos.

- Electroterapia antiinflamatoria.
- Movimientos asistidos de la articulación MTF.
- Terapia sin resultados positivos y que el paciente abandona.
Informe segundo: 11 de abril de 1989.
- Canal raquídeo de tamaño y morfología dentro de los límites normales.

- Discreta protrusión discal difusa en L -L5 que invade la cara anterior del
;j
canal raquídeo, respetando la grasa epidur de ambos recesos laterales (escá
ner 8-9).
- No se observan alteraciones discales valorables en L3-L4 ni en L5-S1•
- Agujeros de conjunción libres.
- Saco dural de aspecto normal.
- Calcificaciones aortoilíacas bilaterales.
- No se evidencian otras modificaciones valorables.
- Al enfermo se le propone tratamiento quirúrgico, que rechaza.
El11 de septiembre de 1991 acude a nuestro servicio.
Exploración
- Protrusiones cervicales y lumbares.
- Inflamación bilateral de las cabezas metatarsales.
- Ligeros edemas pédicos.

- Pies varos.
Clínica
El paciente refiere algias cervicales y lumbares irradiadas al glúteo y a la
cadera lateral derecha y episodios dolorosos en los pies con predominio en las
cabezas metatarsales de 12 años de evolución.
Tratamiento
Restablecimiento de la estática, masaje y ejercicios. A los seis meses de tra
tamiento remite todo síndrome doloroso en el raquis y en los pies, aunque en
largas caminatas se resiente e inflama el' dedo intervenido de hallux valgus.
DECIMOSEGUNDO CASO
L. S. R. Paciente de 45 años que aporta informe de fecha 11 de noviembre
de 1991, con el siguiente resultado:
- Espacios L3-L4 sin alteraciones significativas.

- Moderada protrusión discal medial del espacio L4-L5 que bloquea la gra-
sa epidural anterior.
- Hernia discal mediolateral derecha del espacio lumbosacro que deforma
la cara anterior del saco dura! y comprime el infundíbulo radicular del S1 de
recho (secciones 18, 19 y 20).
- Los diámetros del canal raquídeo están dentro de los límites normales.
- Se le propone tratamiento quirúrgico, que el enfermo no acepta.
El S de febrero de 1992 acude a nuestro servicio.
Exploración
- Evidencia una escoliosis vertebral.
Casos clínicos 97
- Tumefacción y cierta limitación articular en las rodillas.

- Pies varos.
Clínica
- Lumbociática.
- Gonalgia bilateral.
Tratamiento,
cuatro meses de tratamiento, remite la lumbociática, y a los cinco meses de
tratamiento remiten las gonalgias. En la actualidad hace vida normal.
DECIMOTERCER CASO
J. S. M. Paciente de 39 años que aporta electromiograma y dictamen médi
co. Se han explorado los músculos vasto externo, tibial anterior, peroneo late
ral largo, extensor propio del dedo gordo, pedio y gemelo interno. Durante el
reposo no se detecta actividad espontánea discreta a nivel del tibial anterior,
peroneos, extensor propio y pedio. Durante la actividad voluntaria los traza
dos obtenidos son todos de tipo deficitario muy discreto, a excepción del vasto
interno, en que los trazos son de tipo intermedio e inespecíficos.
La presente exploración es compatible con una afectación discreta de los
territorios dependientes de las raíces 15 de lado derecho.
El informe clínico indica lumbalgia de esfuerzo de larga evolución, acropa
resia y parestesias de las extremidades superiores, nucalgias, astenia y ano-
rexia. .
En el examen radiológico se aprecia columna lumbar, discartrosis avanzada
de la primera y segunda vértebras lumbares con espondilolistesis y osteófitos
marginales.
La columna cervical presenta espondiloartrosis con afectación del segmen
to medio e inferior, destacando la discopatía de la quinta y sexta vértebras cer
vicales.
Tratamiento
Analgesia y reposo.
El día 19 de jun�o de 1982 el paciente es examinado en nuestro servicio.
Manifiesta llevar cuatro años de larga enfermedad y en la actualidad trami
ta la inutilidad total.
Exploración
- Escoliosis vertebral y contracturas musculares en el tronco lateral dere-
cho, asimetría y deformación de los hemitórax de éste.
- Protrusiones a nivel cervical y lumbar.
- Oblicuidad pélvica.
- Hipotrofia de la pierna izquierda.
- Inflamación bilateral en las rodillas, con limitación articular e imposibi-
lidad de genuflexión.
- Pies varos.
Clínica
El paciente refiere episodios de algias de varios años de evolución en las zo
nas cervical (hombros y brazos) y lumbar y en las rodillas.
- Cervical: meralgias parestésicas en ambos brazos.

- Lumbar: lumbociática.
:- Rodillas: gonalgia bilateral.
Tratamiento
Restablecimiento de la alteración estática, masaje y ejercicios. A los cuatro
meses de tratamiento remiten las parestesias de ambos brazos. A los once me
ses de tratamiento remiten las algias cervicales. A los doce meses de trata
miento remite la lumbociática. A los trece meses de tratamiento remiten las
algias en las rodillas.
En adelante el paciente comenzó a trabajar en todo tipo de tareas agrícolas.
Se k recomienda la necesidad de un control por nuestro servicio con una pe
riocidad no muy superior a medio año. En el último, de 2 de febrero de 1987,
su estado físico funcional era normal. En la actualidad, seis años más tarde,
seguimos sin noticias.
Casos clínicos 99
DECIMOCUARTO CASO
P. de la S. E. Paciente de 33 años que aporta dos informes, el primero de
ellos es de 12 de septiembre de 1988:
Los hallazgos electrofisiológicos son compatibles con la existencia de una
neuropatía de ambos nervios medianos, con mayor afectación del derecho. No
existen signos de radiculopatía motora en los niveles explorados.
El segundo informe es de 10 de noviembre de 1988:
Pequeña protrusión discal en C4-C (corte 8), que deforma ligeramente la
b
cara anterior del saco dural sin modi car el resto de las estructuras blandas
intrarraquídeas. No se aprecian alteraciones en la morfología y tamaño del ca
nal raquídeo. Agujeros de conjunción libres. El resto del examen está dentro
de los límites normales.
Tratamiento
Analgésicos y el uso de collarín, incluso para dormir.
Dictamen poclológico
El lS de septiembre de 1992 el paciente acude a nuestro servicio.
Exploración
- Protrusiones discales con predominio cervical.
- Turgencia bilateral en las rodillas, limitación articular y cierta dificultad
a la genuflexión.
- Inflamación bilateral del metatarso.
- Retracción digital en ambos pies.
- Pies varos.
Clínica
- Episodios dolorosos en las cervicales, brazos, rodillas y pies de varios
años de evolución, con situaciones penosas de sufrimiento.
- A nivel cervical existen algias y parestesias en ambos brazos.
- Gonalgias bilaterales.
- Metatarsalgias en ambos pies.
Tratamiento
Restablecimiento de la alteración de la estática, masaje y ejercicios. Al mes
de tratamiento remiten las algias metatarsales en ambos pies. A los tres me
ses de tratamiento remiten las parestesias en los brazos. A los cinco meses de
tratamiento remiten las algias cervicales. A los siete meses de tratamiento re
miten las algias y la funcionalidad de las rodillas y se sitúa dentro de la nor
malidad. En la actualidad hace vida normal.
DECIMOQUINTO CASO
F. T. M. Paciente de 56 años que aporta examen tomodensitométrico lum
bar de 6 de marzo de 1991.
Informe
- Estudio tomodensitométrico lumbar de los segmentos discales com
prendidos entre L3 y S2 (considerando el último segmento discal como S(S2).
- Hernia discal foraminal y externa izquierda en L3-L4•
- Protrusión discal global en L -Si' con pequeña herniación posterolateral
izquierda que comprime el fondo del saco dural y especialmente el infundíbu
lo radicular S1 izquierdo (tomogramas 11, 12 y 13).
En vista de los resultados del examen, se le propone el tratamiento quirúr

gico, que el paciente no acepta.
El22 de marzo de 1991 acude a nuestro servicio.
Exploración
- Protrusiones a nivel cervical y lumbar.
Casos clínicos 101
- Ligeros edemas pédicos.

- Pies varos.
Clínica
El paciente refiere episodios dolorosos en las cervicales, brazos, zona lum
bar y pierna izquierda. Dolor generalizado en los pies.
Tratamiento
dos meses de tratamiento remiten las algias en los pies y las parestesias en
ambos brazos. A los seis meses de tratamiento remiten las algias cervicales.
A los nueve meses de tratamiento remite la lumbociática. En la actualidad
hace vida normal.
DECIMOSEXTO CASO
V. L. D. Paciente de 38 años que acude a este servicio el 2 1 de diciembre de
1990.
Exploración
- Protrusiones en la columna vertebral, con predominio en la zona cervical.
- Rodillas: cierta turgencia bilateral y limitación articular.
- Pies varos.
Clínica
El paciente refiere episodios dolorosos de muchos años de evolución en las
cervicales, brazos, manos, zona lumbar y rodillas. Pies varos indoloros.
Tratamiento
siete meses de tratamiento remiten las algias cervicales y las meralgias pares-
tésicas en brazos y manos. A los cinco meses de tratamiento remite la lumbal

gia. A los diez meses de tratamiento remiten las gonalgias. En la actualidad
hace vida normal.
DECIMOSÉPTIMO CASO
J. G. R. Paciente de 57 años que aporta un informe clínico.
- Fecha de ingreso: 22 de julio de 1987.

- Paciente con historia de 13 años de evolución de dolor lumbosacro con
irradiación ciática izquierda hasta el dedo gordo del pie izquierdo. En trata
miento ortopédico con mejoría parcial hasta diciembre de 1986 que nota nue
vamente dolor y disminución de la fuerza en el pie izquierdo.
- TAC de la columna: protrusión discal de proyección mediolateral iz
quierda del disco en L4-L5, radiculopatía en L4-L5 del lado izquierdo irritativa
y deficitaria y hernia discal centrolateral izquierda.
- El 23 de julio de 1987 se realiza hemilaminectomía en L4-L5 del lado iz
quierdo y disectomía.
Tratamiento posoperatorio
Dexametasona: 4 mg cada 8 horas.
Ranitidina: 150 mg cada 12 horas.
Analgésicos tipo gelocatil.
Medicación de alta
Neuromade forte: 1 comprimido cada 6 horas si existe dolor.
Gelocatil: 1 comprimido cada 6 horas si existe dolor.
Ranitidina: 150 mg cada 12 horas.
Después de la intervención quirúrgica, pasó el tiempo pero no el dolor, a pe
sar de la medicación a la que estuvo sometido.
Tres años más tarde de la primera intervención le proponen una segunda,
que el paciente no acepta.
El2 de septiembre de 1991 acude a nuestro servicio.
Casos clínicos 103
Exploración
- Contractura muscular lateral izquierda, con gran doblez del tronco.
- Pies varos.
Clínica
El paciente refiere episodios dolorosos lumbares irradiados hasta el dedo
gordo del pie izquierdo y lumbociática de muchos años de evolución. Señala
una falta de sensibilidad en las asentaderas después de la intervención quirúr
gica, hasta el punto de que no distingue la blandura de un cojín de lana de la
dureza de una piedra, anomalía, pensamos nosotros, que puede ser debida a
una lesión nerviosa en el área intervenida. Pies varos, con dolor en el pie iz
quierdo debido a la irradiación ciática.
Tratamiento
cuatro meses de tratamiento remite la contractura muscular. A los cinco me
ses de tratamiento las algias de la ciática se localizan solamente en el muslo.
A los doce meses de tratamiento remite la lumbociática.
En adelante el paciente efectúa todo tipo de tareas, aquejando ciertas mo
lestias en la zona lumbar como consecuencia de los cambios de presión at
mosférica.
Nota
Este caso fue tratado experimentalmente, a fin de conocer la evolución de
una hemilaminectomía. Cuando se trata de una artrodesis vertebral, el cuadro
resulta más lesivo.
DECIMOCTAVO CASO
M. J. R. Paciente de 65 años que aporta un informe de fecha 15 de septiem
bre de 1986, que dice: «Paciente que aqueja dolor de tobillo izquierdo desde
hace dos meses, acompañado de un ligero edema difuso del tarso y de la re
gión maleolar, con desvío en valgo descompensado.»
Tratamiento
Elevación de la suela del zapato 8 mm por la parte interna (la que corres
ponde al dedo gordo), desde la puntera hasta el talón.
La terapia aconsejada, según dice la paciente, le resultaba incómoda, le li
mitaba el paso en la deambulación y el plano inclinado transverso que forma
ba la suela del zapato hacía que el pie se deslizara hacia el borde externo de
éste, lo que resultaba insoportable.
Dos meses más tarde comunicó a su médico la imposibilidad de seguir con
aquella terapia, que se derivó hacia el tratamiento quirúrgico que no aceptó la
paciente.
El 9 de octubre de 1992 accede a nuestro servicio.
Exploración
- Turgencia bilateral de las rodillas, limitación articular e imposibilidad a
la genuflexión.
- Pies: valgo el izquierdo y varo el derecho, con limitación articular en
ambos y cierto edema.
Clínica
La paciente refiere algias de muchos años de evolución en varias zonas del
esqueleto. Las de la zona lumbar dice que son soportables, pero no así las de
las rodillas, que resultan insoportables, así como las de los pies, más en el iz
quierdo por causa de una metatarsalgia.
Tratamiento
Corrección de la alteración de la estática, masaje y ejercicios. Al mes de tra
tamiento la metatarsalgia era anodinia. A los cuatro meses de tratamiento re-
Casos clínicos 105
mite el dolor lumbar. A los catorce meses de tratamiento remiten las gonal
gias. A los dieciséis meses de tratamiento remite el dolor de los pies. En la ac
tualidad hace vida normal.
DECIMONOVENO CASO
M. C. P. Paciente de 25 años que aporta un informe de exploración de co
lumna vertebral, de fecha 13 de octubre de 1992:
TAC de los espacios L3-L4 y L4-L5, sin alteraciones discales significativas.
Pinzamiento del espacio lumbosacro, discreta retrolistesis de L5 sobre S e
�
imagen de hernia discal medial lumbosacra que deforma la cara anterior del
saco dural (escáner 19 y 20).
Tratamiento
Se le recomienda la intervención quirúrgica, que el paciente rechaza.
El S de diciembre de 1992 acude a nuestro servicio.
Exploración
- Pies varos
Clínica
El paciente refiere episodios lumbares irradiados hasta el dedo gordo del
pie derecho (lumbociática) de tres años de evolución. Pies varos indoloros.
Tratamiento
Corrección de la alteración de la estática y ejercicios. A los siete meses de
tratamiento remite el cuadro doloroso. En la actualidad hace vida normal.
VIGESIMO CASO
J. R. F. Paciente de 36 años que aporta examen de resonancia magnética de
rodillas, de fecha 12 de enero de 1994.
RM: Se han realizado secuencias spin-eco T2 y densidad protónica en el pla
no sagital, secuencias eco de gradiente en el plano sagital, secuencias eco de
gradiente T1 y T2 en el plano cordal y secuencia eco de gradiente T2 en el pla
no axial.
Resultados
La exploración no muestra alteraciones significativas en las estructuras
óseas de la rodilla.
El menisco externo presenta una morfología en intensidad de señal normal.
En el cuerpo posterior del menisco medial se observa una hiperseñal comple
ja que contacta con la superlicie articular, compatible con una rotura meniscal.
El ligamento cruzado anterior presenta una morfología e intensidad de se
ñal normales.
Ambos ligamentos colaterales presentan una morfología, alineación e in
tensidad de señal normales.
El ligamento cruzado posterior presenta una morfología discretamente re
dundante, con una intensidad de señal normal.
Por detrás de la inserción tibia! se observa una imagen nodular de 15 mm
de diámetro máximo, de características quísticas, correspondientes a un gan
glión intraarticular.
Mínima cantidad de líquido intraarticular libre.
Conclusiones
Rotura del cuerno posterior del menisco medial.
Quiste del ligamento cruzado posterior.
Tratamiento
Al paciente le ofrecen tratamiento quirúrgico, que rechaza.
El día 2 8 de enero de 1994 es visitado en nuestro servicio.
Casos clínicos 107
Exploración
- Rodillas tumefactas con limitación articular.
- Pies varas.
Clínica
El paciente refiere espisodios dolorosos en ambas rodillas de 17 meses de
evolución, que le imposibilitan ejercer su profesión habitual. Pies varas indo
loros.
Tratamiento
dos meses de tratamiento desaparece la inflamación y parte del dolor, y a los
siete meses no se detecta limitación articular y ha desaparecido el dolor. El
paciente hace vida normal.
CONCLUSIÓN
Se ha considerado necesario exponer algunos casos clínicos de los muchos
que han sido tratados aplicando la terapia que se ha venido mencionando a lo
largo de esta monografía, y que aplicaremos si hay una alteración de la estáti
ca en el esqueleto, para evitar la deformación del cuerpo y posterior dolor. El
tratamiento constará de tres factores terapéuticos:
lsopresores ortopédicos
Utensilios correctores de la alteración de la estática en los que se reflejan
los parámetros pédicos.
Calzado funcional
Es el que contiene todos los requisitos necesarios para que el pie ejerza li
bremente sus funciones fisiológicas.
Cama apropiada
Sitio donde pasamos un tercio de nuestra vida, lugar de reposo y recupera
ción si sus distintos planos horizontales mantienen en equilibrio el cuerpo.
El único inconveniente que presenta este método de tratamiento consiste
en la lentitud con que remite el cuadro doloroso, que oscila, en términos gene
rales, entre dos meses y un año, dependiendo de la edad, el tiempo de evolu
ción del cuadro, el grado de anquilosis que presenta cada enfermo y el interés
de éste, sin olvidar la gran dificultad que presenta el calzado convencional, ya
que al ser curva la horma y recto nuestro pie lo tuerce y deforma alterando el
reparto de fuerzas que inciden en la superficie plantar, disminuyendo la efica
cia del tratamiento y alargando el período de recuperación más allá de lo de
seado.
La técnica ha sido en parte experimental y analítica, pasando del todo a las
partes con los medios científicos a nuestro alcance; en virtud de ello y de la
naturaleza de los resultados, creemos que estamos en la línea correcta para
poder erradicar con medios fisicomecánicos el dolor que produce la deforma
ción del cuerpo debido a la alteración de la estática.
Quinta parte
MOLDES E ISOPRESORES
ORTOPÉDICOS
Moldes de
5
escayola para
la confección de
isopresores®*
MOLDES
Para la confección de moldes se utilizan vendas de escayola de 15 cm de an

chura con tres hojas superpuestas para mayor consistencia, que se adaptan y
moldean al pie previa saturación con agua; después de unos minutos, ya fra
guada la escayola, se retira el molde endurecido al que llamamos negativo. El
proceso continúa hasta la obtención del modelo del pie, que consiste en relle
nar el molde con yeso gelatinoso, previo lavado con agua jabonosa de la parte
interna de éste a fin de evitar la adherencia del molde de escayola al yeso, ex
trayéndolo después del fraguado.
El negativo de escayola es el molde de un pie, que de antemano se sabe que
está desequilibrado, es decir, defectuoso para ejercer su función. Si en la con
fección del molde sobre el pie se manipulan ambas cosas (molde y pie) con
ayuda de sólo los diez dedos de las manos, difícilmente se podrá corregir el
desequilibrio de los 26 huesos de cada pie en dos operaciones diferentes.
Con esta técnica resulta imposible conocer el valor de la intensidad de la
fuerza aplicada y el valor del empuje que ejerce cada de�o. Por lo tanto, des
conoceremos el producto brazo-fuerza aplicable a cada hueso para devolverlo
a su lugar topográfico.
Un hecho es cierto: con la manipulación molde-pie se enmascara el cuadro,
aún más si cabe, con nuestra arbitrariedad.
El molde del pie nos sirve para saber la anchura de éste y los límites de lon
gitud hasta los que pueden llegar los isopresores (figs. 5-1 y 5-2).
La altura de la bóveda plantar, la anquilosis, la limitación articular o la fle
xibilidad del pie serán determinados en el diagnóstico y se constatarán en la
historia del paciente, que se tendrá en cuenta para un correcto tratamiento.
Modelo patentado elll/3/96, bajo el número 9600545, propiedad de F. Maure Temia.

*
FIG. S-l. Molde de escayola y límites hasta donde puede llegar la longitud del isopresor pédico.
cm
FIG. S-2. Anchura del pie en centímetros. El

isopresor pédico será un centímetro más estre
cho en la parte anterior del pie.
ISOPRESORES PÉDICOS
El isopresor se puede definir como un muelle laminar al que se aplican los
diferentes parámetros pédicos para conseguir el equilibrio de las magnitudes
gradientes de los pies.
La función de los isopresores es la de corregir alteraciones de la estática en
el esqueleto.
Moldes de escayola para la confección de isopresores 113
Confección de isopresores
Para la confección de isopresores es indispensable conocer los materiales
que existen en el mercado y las propiedades de cada uno de ellos, teniendo en
cuenta:
l. Material a emplear.
2. Grosor-del material.
3. Resistencia, elasticidad y capacidad de recuperación del isopresor al
deformarse por la presión.
4. Otros materiales.
S. Repujado de isopresores.
6. Técnica para confeccionar los isopresores.
7. Período de adaptación a los isopresores.
Material a emplear
Los isopresores deben ser fabricados con materiales de gran afinidad y co
herencia molecular, resistencia a la rotura y con capacidad de recuperación al
ser deformado por la presión ponderal. A estas características responden po
cos materiales: el duroaluminio y algún tipo de plástico.
Grosor del material

Para no reducir la luz del calzado y para que resulte lo menos molesto al
pie, el grosor del material debe ser el menor posible. El duroaluminio permite
utilizar una lámina delgada sin menoscabo de la función del isopresor.
Para un peso de 10 a 15 kg se emplea 1 mm de grosor; de 15 a 35 kg,
1,5 mm, y para pesos hasta 120 kg, 2 mm de grosor.
Resistencia del material, elasticidad y capacidad de

recuperación de éste al deformarse por la presión
Como hemos dicho en capítulos precedentes, la bóveda plantar se compor
ta como un resorte. A fin de facilitar la función de la propiedad natural que
posee la bóveda plantar, tenemos que considerar:
l. La resistencia de sustentación del material, que será proporcional al

peso del paciente.
2. La elasticidad y capacidad de recuperación del material al deformarse

por la presión, cuyo comportamiento será semejante al que por naturaleza tie
ne la bóveda plantar.
La resistencia, la elasticidad y la recuperación al deformarse se encuentran

en el duroaluminio. Este material, con el que llevamos trabajando muchos
años, nunca nos ha planteado problemas ni ha producido anomalías de tipo
venoso, articular o muscular en el pie. Tiene poco grosor y peso y sostiene
bien el peso del cuerpo.
De acuerdo con los resultados de los isopresores de duroaluminio, no pode
mos estar en absoluto de acuerdo con los que dicen que traumatizan las par
tes blandas del pie, aplastan la plantilla venosa y atrofian los músculos.
Los pies adaptados a los isopresores de duroaluminio, material que posee
un factor importante de elasticidad y suspensión, obtienen una armonía arti
cular de equilibrio y óptimo rendimiento de trabajo.
Otros materiales
Otros materiales que se emplean en la confección de isopresores son los
plásticos tipo plexidur y plastazote. Estos materiales poseen las mismas pro
piedades de resistencia, de sustentación al peso y de recuperación al defor
marse por la presión que el duroaluminio. Pero para conseguir el mismo re
sultado, es necesario aplicar más del doble de grosor.
Mientras que con el duroaluminio, para un peso de 120 kg es suficiente con
2 mm de grosor, con el plástico hay que emplear S mm, lo que rellena enorme
mente el espacio en el calzado, resultando incómodo al paciente.
Otro inconveniente que presenta el plástico es el repujado, proceso para el
que es necesaria una temperatura superior a 100 °C, con lo que el plástico
pierde la rigidez en el momento de darle forma. Con la temperatura adquiere
un estado pastoso que, en un tiempo mínimo, se aprovecha para moldear la
lámina; de lo contrario, vuelve al estado rígido natural sin haber terminado la
operación.
Por lo tanto, la temperatura debe ser aplicada parcialmente a la superficie a
moldear para poder dar a las partes las curvas y formas que exijan los pará
metros pédicos.
Confección de los isopresores

Para la confección de isopresores, hay que considerar los siguientes crite
rios.
l. Límites de anchura y de longitud.

2. La superficie a repujar en los dos isopresores debe ser igual, porque en
bipedestación y en la marcha la masa del cuerpo recae sobre los dos pies a
partes iguales (fig. S-3).
3. El repujado será tratado con un martillo de plástico a fin de no lesionar
la coherencia molecular del material.
4. En el repujado el isopresor no se debe adaptar al modelo, ya que éste
contiene la alteración estática del pie, sino que hay que seguir los criterios de
los parámetros pédicos tratados en capítulos precedentes.
La función de los isopresores es restablecer la relación de equilibrio entre

las diferentes partes del pie (músculos, tendones, huesos, articulaciones, etc.).
Por lo tanto, el tratamiento mediante isopresores debe ir encaminado a tratar
el todo y no solamente la parte, puesto que los componentes anatómicos del
pie deben formar un todo sincrónico para un correcto funcionamiento que, a
su vez, son parte integrante de la unidad motora.
En el supuesto de un desequilibrio pédico, en el sentido de valgo, varo,
equino, talo, zambo, etc., los isopresores, al contener los parámetros del pie,
corregirán todo el conjunto y el cuadro remitirá hacia el estado del equilibrio
estático.
F!G. S-3. Isopresores antes de darles forma, con igual superficie, recordándonos la figura de un
triángulo isósceles truncado.

FIG. S-4. Pieza metálica para moldear los iso

presores.
/o
Técnica para confeccionar los isopresores

Se dispondrá de una superficie plana, lisa y, a ser posible, metálica que
constituirá el banco de pruebas, donde quepan los dos isopresores a la vez
para la comparación entre ambos. Un yunque o pieza metálica con un par de
huecos o vacíos en la superficie de la parte superior, circular uno y cuadrado
el otro, de unos cinco centímetros de diámetro aproximadamente (fig. S-4), a
fin de facilitar al repujado la forma del isopresor (fig. 5-S).
La parte anterior del isopresor presentará una ligera curva en forma de es
quí para evitar que se clave en la suela del calzado, que, junto con la parte
posterior, será paralelo a la superficie del banco de pruebas.
FIG. 5-5. Isopresor ya moldeado sobre el banco de pruebas.

En la zona donde se eleva la bóveda como consecuencia del proceso de me

canización, se tendrá en cuenta la altura, parámetro ya mencionado, a la que
se le sumará el grosor del material con el que se pretenda confeccionar e\ iso
presor. Una vez acabado el isopresor, se continuará el mismo proceso con su
homólogo, comparándolos en el banco de pruebas a fin de que sean iguales e
inversos, como deben ser las bóvedas plantares en su estado ideal.
La bóveda plantar consta de unos arcos en sentido longitudinal, siendo la
altura del arco interno cuatro milímetros superior al extremo, y el radio de
este último arco mayor que el interno.
Aplicando los parámetros pédicos a los isopresores, entre el arco interno y
el arco externo se forma un plano inclinado transverso del 7 % de desnivel,
que es el que por naturaleza tiene la ibóveda plantar.
Período de adaptación a los isopresores

Los pies sufren un proceso de adaptación que viene dado por el desequili
brio y cierto grado de anquilosis que éstos pueden presentar. Este proceso
evoluciona hacia la normalidad en un período de 10-15 días en pacientes adul
tos, siendo menor en los niños, aúnque siempre hay alguna excepción, como
el caso 4 del capítulo 4.
La adaptación en algunos casos resulta molesta y dolorosa, pero hay pocos
pacientes que no la superen, siempre que de antemano se les informe de cuál
es el período doloroso y de adaptación y qué conducta deben seguir en cada
caso, siempre bajo control médico.
Al enfermo se le hará un seguimiento, con períodos no superiores a seis
meses, supervisando posibles desequilibrios en los isopresores y aconsejan
do qué conducta debe seguir sobre la deformación y desgaste que presente su
calzado.
En el período de adaptación, así como en el proceso descendente de cual
quier síndrome doloroso en el aparato locomotor, por alteración de la estática,
el calzado juega un papel importantísimo. Sobre este tema trataremos en el
capítulo 6.
PLANTILLAS ORTOPÉDICAS
Cuñas
Hace algunos años, debido a que no se conocía el funcionamiento mecáni
co bajo un punto de vista estático del pie, para confeccionar plantillas ortopé-
Sexta parte
CALZADO
Características
6
del calzado
CALZADO FUNCIONAL®•
Se entiende por calzado funcional aquel cuya norma se ajusta a la lógica

funcionalidad del pie y que evita cualquier agresión sobre éste. La finalidad
del calzado debe ser proteger el pie de los diferentes elementos corno el frío,
calor, humedad, compresiones, inmovilidad articular y situaciones molestas
e incómodas, objetivos que se conseguirán teniendo en cuenta los siguientes
criterios.
Longitud del pie
Medir la longitud del pie no es tarea fácil, ya que la medida de un pie con
dedos deformados, retraídos o en garra puede variar en dos o tres números.
Otro dato a tener en cuenta es la arcada de la bóveda plantar. No alcanzará
la misma longitud un pie normal que un pie cavo. El pie cavo, al tener más ar
cada, posee más ballesta y alcanzará más longitud que el normal cuando uno
y otro sean deformados por la carga. Lo mejor es emplear el medidor del pie
(fig. 6-1).
Anchura del pie
La anchura se tornará en centímetros a nivel de las cabezas de los metatar

sianos y se optará por la mayor entre los dos pies, si la hay.
Al hablar de la anchura en el calzado, nos referiremos a la capacidad donde
se aloja el pie. Si se mide la anchura por la parte inferior de la suela, hay que
sumar los bordes o viras, si los tiene. En este caso, la anchura será la del pie
más la suma de las dos viras o bordes, uno interno y otro externo (fig. 6-2).
*
Calzado funcional patentado el 1113/96, bajo el número 9600589, propiedad de F. Maure
Temía.
Características del calzado 123
Suela del calzado

La suela del calzado debe ser dura y muy flexible: dura para soportar por
igual el peso del cuerpo, ya que, de lo contrario, favorecería cualquier dese
quilibrio pédico, y flexible, para no condicionar la función articular, la flexión
y la extensión del pie en la marcha.
Horma del calzado
La horma del calzado debe ajustarse a la forma del pie, el cual nos recuerda
la figura de un triángulo isósceles truncado, cuya bisectriz coincide con la de
nuestro pie inscrito en el triángulo, con la diferencia de que la base del pie
comparada con la base del triángulo es irregular por la desigualdad de la lon
gitud de los dedos. De ello se deduce que el pie en sentido longitudinal es rec
to (fig. 6-3).
FIG. 6-3. La bisectriz de un triángulo isósce

les coincide con la bisectriz del pie inscrito en
dicho triángulo.
FrG. 6-4. Calzado atado en el espacio entre

la tibia y el escafoides.
Calzado atado al empeine del pie
El calzado debe ir atado al empeine del pie o «Cuello del pie», o sea, en el
espacio entre el escafoides y la tibia (fig.6-4). Más abajo, hacia la punta del
pie, comprime y lesiona el escafoides y limita la movilidad de éste, condicio
nando la articulación de Chopart.
El calzado no sujeto al empeine del pie, si es tan largo y ancho como el de
la figura 6-4, la resistencia que ofrece la suela al doblarse en la cadencia del
paso le hace caer de la parte posterior.
Contrafuerte en la parte posterior del calzado
El contrafuerte en la parte posterior del calzado sirve para evitar la defor

mación de éste. Sus dimensiones no deben sobrepasar la longitud del calcá
neo; de lo contrario, el zapato se convierte en un armazón rígido, incómodo y
no funcional para la movilidad del pie (fig. 6-5).
Punta redonda en el calzado
Con el fin de que los dedos tengan espacio suficiente para movilizarse y
ejercer su función, la punta del calzado debe ser redonda. Una punta aguda
disminuye el espacio y los dedos no caben, provocando en éstos deformacio
nes, retracciones, lesiones, uñeros, hallux valgus, higromas, isquemias, etc.
(fig. 6-6).
1 O cm de abertura en el adulto
�y menor en el niño
FIG. 6-5. El contrafuerte posterior sirve para evitar la deformación del calzado.
FIG. 6-6. Calzado de horma recta y punta re

dondeada.
Materiales a utilizar en la confección del calzado

El corte siempre será de cuero o de fibras naturales como la lona. La suela
puede ser de cuero, caucho, crepé o de plástico, además de dura, delgada y
flexible.
El material con el que se confecciona el calzado ha sido sometido a diferen
tes tratamientos de curtición, vulcanización y teñido mediante productos quí
micos.
Sustancias con propiedades cáusticas e irritativas, dañinas a la piel del pie,
se pueden evitar con el uso de calcetines o medias.
Calzado del pie izquierdo y del pie derecho

El calzado de horma recta siempre tendrá la característica de zapato del pie
izquierdo o zapato del pie derecho, puesto que el pie es más alto en el borde
interno que en el externo (fig.6-7).
Borde interno Borde externo
FIG. 6-7. En el corte transversal, el pie es más alto en el borde interno que en el externo.
Calcetines o medias
Los calcetines o medias son prendas con dos funciones: una, proteger la
piel del pie, y la otra, actuar de termorregulador.
Resguardan la piel del pie del contacto con el cuero del calzado, general
mente tratado con sustancias químicas en el proceso de curtición y teñido. Es
tas sustancias poseen propiedades tóxicas e irritantes capaces de producir, por
contacto, eccemas, erosiones, alergias, maceración de la piel, etc.
Los calcetines o medias juegan un papel muy importante siempre que el
material del que estén confeccionados sean fibras naturales como algodón,
lana, lino, etc., por su capacidad de absorción, que evita la fermentación del
sudor pédico.
La otra función es la de mantener una homogeneidad de la temperatura en
las diferentes estaciones. Por eso es conveniente, al usar calzado, proteger la
piel del pie con calcetines o medias, a pesar de la creencia de que en verano
dan calor.
Al elevarse la temperatura en la estación estival, los cuerpos se dilatan, ra
zón por la cual, el pie, si está comprimido, se congestiona. Si se evita esta
compresión, usando la medida adecuada de calzado y calcetines o medias
apropiadas, no por ello sufriremos ninguna incomodidad.
TACÓN EN EL CALZADO
El uso de tacón en el calzado transforma a éste en un plano inclinado por el

que se desliza el pie, resultando nocivo para la salud de los pies, piernas y co
lumna vertebral.
En los pies
Al alterar la estática, la resultante en el paralelogramo de fuerzas se desvía

hacia las cabezas metatarsales, lesionando éstas con posibles tenosinovitis,
dedos en garra, deformaciones, callosidades, etc. (fig.6-8).
En las piernas
La altura del tacón provoca una retracción de los músculos de la pantorrilla

(tríceps sural), apelotonados por debajo de la corva de la pierna (hueco poplí
teo). Producen un aspecto antiestético con limitación de la estabilidad, dismi-
A B
FJG. 6-8. A) R es el resultante de la descomposición de fuerzas en el paralelogramo sobre un

plano inclinado. B) El gráfico muestra que a medida que aumenta la altura del tacón disminuye
la superficie en el plano de sustentación, con alteración de la estabilidad del equilibrio y limita-
ción de los movimientos corporales que se hacen lentos y torpes.
nución de la fuerza motriz y ralentización de los movimientos. La altura del

tacón altera la funcionalidad de los músculos de la pierna, retrayéndolos, y si
lo suprimimos, la retracción prodúce dolor en los músculos hasta que éstos
vuelven a la normalidad.
En la columna vertebral
La columna se sustenta por medio de las piernas y pies en el plano inclina

do que ofrece el calzado con tacón. Esta base orientará el cuerpo hacia la per
pendicularidad del plano, que al estar inclinado ofrece mayor superficie a la
presión gravitatoria, lo que obliga a la columna a compensarse con una curva
FJG. 6-9. Abertura en la parte posterior por

efecto del plano inclinado por el que se desli
za el pie hasta que los dedos chocan contra la
puntera del calzado, donde se retraen y lesio-

nan.
b
a-·100=%
b
�
1 0
·100=5,5%
Elevando el tacón 1 centímetro = 5,5 % de plano inclinado

2 = 1 1 , 1 o/o " " "
3 = 16,6% "
4 = 22,2% "
5 = 27,7% "
7 = 38,8% "
FIG. 6-10. Según este cálculo, cualquier elevación del tacón altera el reparto de fuerzas en la
superficie del pie.
lumbar llamada lordosis, y para compensar ésta y la gravedad se forma la

contracurva dorsocervical llamada cifosis o jiba, que, aunque no es molesta, sí
es antiestética y deformante del cuerpo, provocando movimientos torpes y asi
métricos y alteración de la motricidad. Al deambular, la postura es ligeramen
te inclinada en el sentido de la marcha, obligadla por la inclinación del plano y
forzada por la fuerza de la gravedad (fig. 6-9).
El plano inclinado que produce el tacón en el calzado por el que se desliza
el pie comprende desde el talón hasta la cabeza de los metatarsianos, que es
de 18 cm de longitud en un pie del40; si estas medidas son inferiores y acor
des con el tacón, el plano inclinado será mayor.
Para su estudio, se eleva el tacón centímetro a centímetro y se observan los
distintos valores que toma el plano inclinado con las diferentes alturas que se
observan en la figura 6-10.
Según el cálculo de la figura 6-1 O, cualquier elevación del tacón altera el re
parto de fuerzas en la superficie del pie.
, ,
DESPROPORCION DEL TACON
El tacón presenta algunas características que enumeraremos a continua

ción:
l . El tacón es perpendicular a la línea que forma el ángulo de Fick del po

lígono de sustentación y a la perpendicular proyectada sobre la línea de la
Tratado de podología
130
Unea de
la marcha
FlG. 6-12. Tacón de Thomas y la desproporción de la superficie con respecto a la línea de la

marcha.
f
P=
s
de donde:
P= presión, f= peso, s = superficie.
60
P = -f = - = S kps/cm2 en la parte externa.
S 12
P=..!. = � = 3 kps/cm2 en la parte interna.

S 20
Por lo tanto, e l desgaste de la parte externa será mayor al recibir más pre
sión en función de la menor superficie, formándose un plano inclinado trans
verso en un corto espacio de tiempo.
INCONVENIENTES DEL CALZADO ACTUAL
El calzado actual presenta algunas características en sus diferentes partes

que-vamos a analizar.
Primera parte
En este apartado vamos a tratar de la horma curva (fig. 6-13). Para su estu
dio se traza una línea longitudinal central que divida la suela del calzado en
FIG. 6-13. El rado i del segmento circular FIG. 6-14. El inconveniente está �n introdu
que presenta el calzado actual equivale apro cir el pie de forma rectilínea en el calzado de
ximadamente a 83 cm. La línea recta indica horma curva. Si el pie no fuera tan articula
la dirección del pie y el desvío tangencial con do, no sería posible su ensamblaje con el cal-
respecto al calzado. zado.
FIG. 6-17. El pie se sale del zapato por

los laterales externos.
cante como es un pie varo, producido generalmente por la horma curva del
calzado, y que tanto dolor produce a una parte de nuestro esqueleto.
Nosotros pensamos que la medicina se debe fundamentar en el cuidado de
la suma de las pequeñas cosas.
Segunda parte
El calzado actual, llamado atado o acordonado, ciñe y comprime el escafoi
des y limita la movilidad articular de Chopart, lesionando a ambos. Debe ir
atado en la garganta del pie y no más abajo (véase fig. 6-4).
Si la garganta del pie queda libre (o sea, atado hacia los dedos) y el calzado
es tan largo y ancho como el pie, al levantar el talón en la cadencia del paso,
al no estar atado al empeine, el calzado caerá hacia atrás, lo cual lleva a la
conclusión de que el zapato es grande, sobre todo la abertura posterior del
calzado, resultando incómodo su uso. Para que el calzado resulte cómodo, la
abertura no debe situarse más allá de los 1 O cm en las personas adultas, sien
do algo menor en los niños (véase fig. 6-4). En todos los casos, siempre entre
la tibia y el escafoides.
Tercera parte
Generalmente, el calzado lleva tacón, el cual produce un plano inclinado en
sentido longitudinal en el que el pie se desliza hacia un plano estable. Los de
dos chocan contra la puntera del calzado, torciéndose y lesionándose debido
al exceso de abertura en el empeine del pie, produciendo incomodidad en la
marcha (véase fig. 6-9).
A A
Charnela
móvil
B B
FIG. 6-18. El pie y el calzado se deforman a FIG. 6-19. La deformación del pie y del cal
la misma vez. zado es similar a la de la figura 6-18.
t
1
FIG. 6-20.
Bibliografía
Cambier, J.; Masson, M., y Dehen, H.: Manual de neurología, 2.3 ed. Masson. Barcelo
na, 1981.
Gartenhaus, S.: Física. Interamer icana. México, 1979.
Jacquier, C. P., y Saavedra, H.: El dolor: aspectos básicos y clínicos. Mediterráneo. San-
tiago de Chile, 1990.
Laurence, E., y Miller, A. jr.: Fisiología del ejercicio, 6.3 ed. Ateneo. Buenos Aires, 1981.
Lelievre, J.: Patología del pie, 4.3 ed. Masson. Barcelona, 1987.
Rey, A.: El eterno retorno y la filosofía de la física. 1980.
Segatore, L.: Diccionario médico, 3.3 ed. Teide. Barcelona, 1963.
Spalteholz, W.: Atlas de anatomía humana, z.a ed. Labor. Barcelona, 1965.

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TRATADO

El objetivo de este libro es facilitar a los interesados en el tema una infor­

ESTÁTICA DEL PIE Y DEL APARATO LOCOMOTOR ..............

Simetria, asimetria y proporción de las formas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

EXPLORACIÓN DEL PIE Y DEL APARATO LOCOMOTOR . . . . . . . . . 21

ESTATICA DEL PIE Y

SIMETRIA, ASIMETRIA Y PROPORCION DE LAS FORMAS

función de la resistencia de sostén entre ambas bóvedas plantares). De ello ha­

tructura ósea, hay unos potentes tendones, procedentes de los músculos de la

FUERZAS PROCEDENTES DEL PESO

En el supuesto de un peso corporal de 60 kg y en estado bípedo, las fuerzas

Ahora queremos calcular qué porcentaje representa cada fuerza:

R1 + R2 =92,509 +86,408 = 178,917

Por lo tanto, R1 representa el51 7, 05% y� el48,295%.

MORFOLOGÍA DEL PIE

El pie es un apéndice semicilíndrico situado al final de la pierna, que termi­

Esta laxitud musculoligamentosa hace que el calcáneo y el astrágalo cabe­

FIG. 1-6. Apoyo de una parte de la masa plan­

En geometría, parámetro es la cantidad constante que entra en la ecuación

Estudio estándar del pie humano

Para su estudio, planteamos la hipótesis de que la bóveda plantar, en senti­

Por último, si se proyecta un arco circunferencial a igual distancia del vérti­

FORMA DE LA BÓVEDA PLANTAR

En sentido transversal de la longitud del pie, en una proyección dorsoplan­

FIG. 1-12. El lado de mayor longitud es la Flc.l-13. Imagendelvolumenque dala altu-

Flc. 1-14. Las bóvedas de los pies, al juntar­

Si la observación se hace en proyección lateral, la imagen presenta el volu­

Flc. l-17. Calcáneo con ángulo de inclina­

FIG. 1-1 S.. Sustentáculo tali. Regulador del

sando el saliente interno en forma de alerón o sustentáculo tali del calcáneo

MECANICA DE LA BOVEDA PLANTAR

La bóveda plantar se halla comprendida entre el tarso y las cabezas de los

dan como flotando, en balancín, tomando el relevo del equilibrio de la bóveda

FIG. 1-21. Pérdida de la alineación pierna­

Si la laxitud tiene lugar en los ligamentos externos, el tarso se inclina hacia

MECÁNICA DE LOS DEDOS

EXPLORA-CION DEL PIE Y

La recopilación de todas las noticias y de todos los antecedentes morbo­

Exploración en estado sedente

dolorosos en las cabezas de los metatarsianos, generalmente con lesiones en

PIES DIFERENTES COMO CONSECUENCIA

Si en la comparación y análisis obtenidos los pies están sanos individual­

al cien, el podogramo electrónico marca diferentes grados de resistencia, aun­

a) Un órgano sensorial periférico denominado receptor porque recibe el

Resulta claro que el reflejo puede modificarse cuando se producen lesiones

MEDIDA DE LA CAUSA DE LA ESCOLIOSIS

En la actualidad, para medir las fuerzas de resistencia y sustentación en las

aventaja al dinamómetro por la gran precisión y su fácil manejo), que es una

PATOLOGIA DEL PIE Y

No es fácil definir el dolor. Los diferentes autores están de acuerdo en con­

En dos individuos con el mismo grado de escoliosis y en las mismas condi­

conducen los impulsos nociceptivos. El control inhibidor del sistema lemnis­

en la adolescencia y se manifiesta al principio por un dolorimiento en los pies

músculo que tracciona en sentido supino-aductor. Esta anomalía, de no ser

EXOSTOSIS (ESPOLÓN) INFERIOR CALCÁNEA

ADUCCIÓN Y ABDUCCIÓN DE LOS PIES

El dolor está localizado en los huesos del metatarso y puede exacerbarse en

da a la epidermis perpetúa la acción mecánica traumatizante, que habrá que

PUNTOS DOLOROSOS EN EL PIE

También puede aparecer, por la misma causa, la formación de una exosto­

LESIÓN INTERDIGITAL DEL QUINTO DEDO

LESIÓN EN LA PARTE EXTERNA DEL QUINTO DEDO

SOBRECARGA EN LOS PIES

El objetivo de este libro es facilitar a los interesados en el tema una infor

función de la resistencia de sostén entre ambas bóvedas plantares). De ello ha

El pie es un apéndice semicilíndrico situado al final de la pierna, que termi

Esta laxitud musculoligamentosa hace que el calcáneo y el astrágalo cabe

FIG. 1-6. Apoyo de una parte de la masa plan

Para su estudio, planteamos la hipótesis de que la bóveda plantar, en senti

Por último, si se proyecta un arco circunferencial a igual distancia del vérti

En sentido transversal de la longitud del pie, en una proyección dorsoplan

Flc. 1-14. Las bóvedas de los pies, al juntar

Si la observación se hace en proyección lateral, la imagen presenta el volu

Flc. l-17. Calcáneo con ángulo de inclina

FIG. 1-21. Pérdida de la alineación pierna

La recopilación de todas las noticias y de todos los antecedentes morbo

Si en la comparación y análisis obtenidos los pies están sanos individual

al cien, el podogramo electrónico marca diferentes grados de resistencia, aun

No es fácil definir el dolor. Los diferentes autores están de acuerdo en con

En dos individuos con el mismo grado de escoliosis y en las mismas condi

conducen los impulsos nociceptivos. El control inhibidor del sistema lemnis

También puede aparecer, por la misma causa, la formación de una exosto

matriz y ranura ungueal, terminando con la aproximación del colgajo de la ra

Flc. 3-19. Cálculo para valorar beta en función de alfa, estu

Esta fórmula nos permite calcular � conociendo a. En la tabla 3-1 pre

el paciente dolor y falta de fuerza en ella. El dolor y falta de fuerza en la pier

Constituye un síndrome funcional a la vez que sensitivo y motor, con mo

son diferentes en cuanto a las resistencias de sustentación entre ambas bóve

El mismo mecanismo que actúa en las alteraciones de la cadera y su obli

medida que se aproxima a la extremidad de la médula, enmascare la sintoma

motor, una anestesia en silla y trastornos esfinterianos; en ocasiones se obser

drome radicular inferior a nivel braquial) ocasionan trastornos sensitivos, dé

capa durante mucho tiempo al proceso de desmielinización. En bastantes ca

que evidencia la acción mecánica que ejerce la escoliosis cervicobraquial, pro

es duro o semiduro (la mayoría de ellos son de fabricación alámbrica), no de

FIG. 3-35. Cuando los pies están dolori

A continuación presentamos el testimonio de algunos casos clínicos experi

- Signos de degeneración del disco lumbosacro, con un fragmento hernia

- Se observan osteófitos anteriores en las· plataformas discales de los es

El informe afirma que el paciente presenta espondiloartritis anquilopoyéti

- Canal raquídeo de morfología normal, con hipertrofia de láminas y cari

En vista de los resultados del examen, se le propone el tratamiento quirúr

tésicas en brazos y manos. A los cinco meses de tratamiento remite la lumbal