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Palavras Chave: Manutenção de Aeronaves, Prevenção de Acidentes, Publicações Técnicas, Segurança de Voo.
- - - - Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 801 de 868 - - - -
Dessa forma, é possível concluir que as atividades de 1. Aeronave: AT-26
manutenção, quando não ocorrem de acordo com o previsto Tipo: Falha do Motor em Voo
pelas determinações pertinentes, podem se tornar algumas Ano: 2000
dessas condições de risco. Logo, a preocupação com a Descrição: a aeronave realizava missão de treinamento de
segurança durante as atividades de manutenção também é voo por instrumentos em circuito de navegação. Em um
de fundamental importância. dado momento da vetoração para pouso, o motor não
correspondeu ao movimento da manete de potência
Além disso, a manutenção associada a informações inexatas realizado pelo piloto. Diante da impossibilidade da
pode significar condições inseguras, além de colocar os realização do pouso em um aeródromo, optou-se pela
técnicos e inspetores em situações delicadas ao assinarem a ejeção. A aeronave foi direcionada para o mar, a fim de
conclusão de determinados serviços. livrar as áreas habitadas. Houve a ejeção do piloto do
assento dianteiro, o qual foi resgatado com vida. O piloto
Atualmente, a investigação de acidentes aeronáuticos no (instrutor) que ocupava o assento traseiro não logrou êxito
âmbito da aviação militar, identifica se houve contribuição ao tentar ejetar-se da aeronave, falecendo em decorrência
ou se a contribuição do “Fator Manutenção” foi do impacto da aeronave com a água. A questão
indeterminada. Seria de fundamental importância uma relacionada à documentação técnica de manutenção neste
análise aprofundada do “Fator Manutenção”, a fim de acidente, não está diretamente ligada à falha do motor em
identificar tendências e possíveis padrões que si, porém está diretamente relacionada à sobrevivência do
direcionassem a uma melhoria dos níveis de segurança da piloto que não conseguiu ejetar-se. A investigação
manutenção na aviação militar. constatou que as inspeções dos assentos ejetáveis não
estavam sendo realizadas de acordo com o previsto na
Com base nessa visão, a confecção do presente artigo teve respectiva publicação de manutenção, no que toca aos
como ponto de partida a análise dos acidentes da aviação valores de resistência dos punhos de ejeção. Dessa forma,
militar no período de 2000 a 2009. Tal análise deu-se em uma ejeção real, o piloto poderia encontrar uma
através do “Resumo de Relatórios Finais – Acidentes da resistência muito grande no punho, gerando uma falsa
Aviação Militar (CENIPA, 2000 a 2009).” O referido percepção de que a ejeção havia falhado.
Resumo engloba também as Aviações do Exército
Brasileiro e da Marinha do Brasil, porém os dados 2. Aeronave: AT-26
estatísticos e análises aqui apresentados limitam-se aos Tipo: Perda de Controle em Voo
acidentes ocorridos com aeronaves da FAB. Ano: 2000
Descrição: durante missão de treinamento de combate
Como mencionado anteriormente, o presente artigo baseou- aéreo, a asa esquerda de uma das três aeronaves
se na análise documental do “Resumo de Relatórios Finais participantes da missão, soltou-se em voo, ocasionando a
– Acidentes da Aviação Militar (CENIPA, 2000 a 2009)” e perda de controle. Os dois pilotos que estavam a bordo da
num estudo etnográfico realizado em diversas unidades da aeronave ejetaram-se. O 2P (segundo piloto) foi resgatado.
FAB, por meio de aplicação de questionário a técnicos e O corpo do 1P (primeiro piloto) não foi encontrado. A
inspetores de manutenção aeronáutica. investigação concluiu que houve falha estrutural devido a
fadiga de material, visto que, no momento da ruptura da
Após a análise dos resumos dos acidentes, verificou-se que, asa, era empregado um fator de carga de 3 g (aceleração da
dos acidentes que envolveram aeronaves da FAB, 28,4% gravidade), o qual é bem inferior ao limite estrutural da
tiveram como fator contribuinte, ou potencial contribuinte, asa, que é de 7,5 g para a referida aeronave. Dentre os
o “Fator Manutenção”. Desses, 25% estão diretamente fatores contribuintes, está presente a Deficiente
relacionados com as publicações técnicas de manutenção. A Manutenção, visto que o não cumprimento de um
relevância dessa pesquisa decorre da clara influência dos determinado Boletim de Serviço influenciou no
erros relacionados às publicações técnicas, os quais estão acontecimento do acidente. O cumprimento desse Boletim
fortemente relacionados a considerável parte dos acidentes contribuiria para a identificação das falhas antes do
do período analisado. acidente.
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contribuintes, está a Deficiente Manutenção, no fato de As publicações de manutenção são a principal forma de
que o desgaste do diafragma da válvula de sangria do comunicação entre o fabricante e o operador. É através delas
motor deixou claro que os procedimentos de limpeza e que o fabricante determina os procedimentos e serviços a
inspeção preconizados para este item no respectivo serem executados com vistas ao bom funcionamento do
manual do fabricante não estavam sendo cumpridos. material bem como sua operação dentro dos padrões de
segurança.
4. Aeronave: T-25
Tipo: Falha do motor em Voo Dessa forma, o fabricante deve preocupar-se com a exatidão ao
Ano: 2005 confeccionar tais documentos. Deve focar em entregar a
Descrição: durante um voo de deslocamento entre duas informação na quantidade e formato corretos, nas mãos certas,
cidades, o motor da aeronave apresentou oscilações, no tempo certo e no lugar certo.
vibração e perda de potência. O piloto realizou os
procedimentos de emergência previstos, fazendo com É ideal que, tanto técnicos quanto inspetores de manutenção
que o motor recuperasse a potência. O piloto decidiu sejam capazes de ler a documentação adequada ao
por retornar para o aeródromo de partida. Durante o procedimento a ser realizado, compreendê-la e cumprir os
retorno, o motor apresentou a mesma pane e deixou de passos da tarefa de forma correta.
funcionar em seguida. Foi realizada uma amerissagem
e o piloto e o passageiro que estavam a bordo foram É fundamental para o desenvolvimento deste trabalho, a
resgatados com vida. A investigação concluiu que, análise de questões abordadas em um seminário realizado pela
muito provavelmente, a falta de realização de Federal Aviation Administration (FAA, 2012), em Atlanta,
procedimentos de manutenção do grupo moto- Estados Unidos da América. Durante esse evento, estiveram
propulsor e do sistema de combustível, previstos nas presentes representantes de fabricantes de aeronaves,
documentações técnicas, contribuiu para a ocorrência autoridades da área de segurança da aviação, representantes de
da falha do motor. empresas de manutenção, representantes de empresas de
transporte aéreo, cientistas e provedores de gerenciamento de
5. Aeronave: T-27 dados. Nele foram discutidos os principais problemas
Tipo: Falha do motor em Voo relacionados às documentações técnicas de manutenção no
Ano: 2008 âmbito da aviação norte-americana bem como propostas
Descrição: após a decolagem para uma missão de soluções a médio e longo prazo para tais problemas.
instrução, a aproximadamente 500ft de altura,
percebeu-se um “estouro” no motor da aeronave. O Dos problemas reportados pelos participantes desse evento,
Instrutor assumiu os comandos e tentou realizar um 48% estão relacionados com a produção e sustentação de um
retorno à pista. Ao observar que não seria possível o produto final (publicações) de qualidade de acordo com FAA
pouso, o instrutor comandou a ejeção do piloto aluno e (2012, p. 8), 28% relacionam-se a situações em que os técnicos
executou a sua própria ejeção. Os pilotos saíram ilesos de manutenção aeronáutica se deparam com documentação de
e a aeronave ficou totalmente destruída. Na baixa qualidade conforme FAA (2012, p. 8), e 24% estão
investigação, conclui-se que a não-conformidade no ligados a características organizacionais que influenciam as
procedimento de fixação das palhetas do disco da questões envolvendo publicações técnicas segundo FAA
turbina do motor (previstos em manual de manutenção (2012, p. 8).
do fabricante), pode ter contribuído para o acidente.
De acordo com os resultados desse seminário, raramente as
6. Aeronave: VU-35 informações necessárias à realização dos serviços estão
Tipo: Falha do Trem de Pouso concentradas em apenas um local. Tal fato obriga o técnico a
Ano: 2008 consultar vários manuais e boletins diferentes e a assimilar
Descrição: após a decolagem, verificou-se a indicação diversas informações.
relativa às portas do trem de pouso destravadas. Foram
realizados ciclos de recolhimento do trem de pouso, Nesse seminário, também foi observado, através da análise dos
porém a condição permaneceu. Diante disso, reportes dos participantes, que as falhas em cumprir os
prosseguiu-se para o pouso de precaução. Na procedimentos previstos nas publicações aconteciam devido ao
aproximação para pouso, havia a indicação do trem de fato de que alguns deles eram confusos ou conflitantes entre si.
pouso baixado e travado bem como a de não Outros erros comuns observados foram: coleta da
travamento da porta do trem principal esquerdo. Após documentação inadequada ao procedimento, falhas durante a
o pouso, o trem esquerdo cedeu (moveu-se para trás). leitura, falhas de compreensão e falhas durante a execução.
A aeronave perdeu a reta para a esquerda, vindo a sair
da pista, deslocando-se por cerca de 100m fora da Outro aspecto levantado foi o fato de que o processo de
mesma. Os tripulantes saíram ilesos e a aeronave confecção das publicações não considera a realidade
sofreu danos graves. Conclui-se durante a investigação encontrada nas oficinas de manutenção, contendo
que a montagem da perna de força do trem de pouso procedimentos que, por vezes, têm sua execução inviável.
principal esquerdo não cumpriu o preconizado pelo
manual de manutenção do respectivo fabricante, sendo No passado, o formato básico da documentação de manutenção
este fator contribuinte para a ocorrência do acidente. era o impresso. Desse modo, tanto a entrega desse material
quanto as suas atualizações eram muito lentos. Além disso, o
CONSIDERAÇOES RELEVANTES E processo de comunicação entre fabricante e operador seguia o
ESTUDOS RELACIONADOS mesmo padrão de lentidão, comprometendo os reportes por
parte do operador e recomendações por parte do fabricante.
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Atualmente, devido à facilidade de se obter uma operador tem a respeito das publicações, ou seja, os reportes do
comunicação rápida, várias empresas são capazes de operador são importantes para que o fabricante realize
entregar manuais e suas atualizações praticamente em melhorias em seus manuais e atualizações.
tempo real, representando uma significativa melhora nas
dificuldades do passado. Tal melhoria é objetivo de várias RESULTADOS OBTIDOS
empresas de vanguarda do setor aeronáutico.
Com o objetivo de traçar o panorama geral citado na
A melhoria das publicações também objetiva que o introdução, foi confeccionado um questionário, o qual foi
mantenedor tenha, por exemplo, uma visão gráfica sobre aplicado a técnicos e inspetores de manutenção aeronáutica de
“onde” olhar, “o quê” remover e “como” realizar esse diversas unidades da FAB. A questão chave constante da
procedimento. A intenção é ligar as ferramentas visuais aos primeira parte do mesmo visa, através de onze opções a serem
manuais escritos. A partir dessa linha de pensamento, assinaladas, identificar as seguintes características das
existem fabricantes que consideram os manuais no formato documentações técnicas de manutenção usadas durante os
Portable Document Format (PDF) como itens do passado, serviços diários, a saber: grau de organização das informações;
devido às suas limitações em auxiliar o técnico durante a eficiência das informações; qualidade do texto e da
execução do serviço. documentação como um todo; e possíveis falhas na sua
confecção e abrangência. Ainda na primeira parte, uma das
O desenvolvimento e a entrega das publicações devem opções avalia o aspecto da capacitação do mantenedor para
considerar três aspectos: processos das publicações, fatores interpretar as publicações.
humanos e fontes de informação.
A segunda parte do questionário visa identificar os traços da
Dentro do aspecto dos processos, devem ser observados a cultura organizacional quanto à segurança durante o
evolução tecnológica (utilizá-la para melhorar a qualidade cumprimento dos procedimentos previstos nas documentações.
do produto final), a utilização de código de cores para Por fim, a última questão deixa o mantenedor livre para
realçar condições de “perigo” e “cautela” (por exemplo), a expressar as suas dificuldades de acesso às documentações.
utilização de gráficos 3D visando proporcionar ao leitor
uma maior consciência acerca do procedimento, dentre Confecção e organização das Publicações
outros.
O questionário, constante do APÊNDICE, foi aplicado a
Acerca dos fatores humanos, deve-se buscar, durante a duzentos e vinte três militares da área de manutenção (técnicos
confecção da publicação, o estabelecimento de uma e inspetores), de organizações da FAB de dez localidades
“navegação” de forma intuitiva, bem como a diferentes. A Fig. 1 resume os resultados obtidos na primeira
disponibilização de dicas de treinamento sobre como parte do questionário, contendo as respostas à questão: “Você
utilizar determinado manual, por exemplo. Outra questão já sentiu dificuldades durante a consulta às publicações
importante a ser considerada, é que a linguagem a ser técnicas de manutenção? Assinale abaixo as que você já
utilizada na escrita deve ser adequada aos técnicos e vivenciou ou observou.”
inspetores.
Durante a análise dos resultados obtidos, este autor priorizou o
O aspecto das fontes de informação, envolve a necessidade aprofundamento nos cinco problemas que mais foram
de o fabricante considerar os comentários (feedback) que o reportados nos questionários recebidos. Tal atitude deve-se ao
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fato de que as soluções que serão propostas para os mesmos
interferem de forma direta na melhoria dos demais.
9% SIM
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Dessa forma, o operador tem a oportunidade, através do parque
Pela análise da Fig. 6 é possível concluir que os central, de reportar ao fabricante a realidade das suas oficinas
respondentes observaram que, diante de falhas ou de manutenção, o perfil dos técnicos que utilizam as
negligências no cumprimento de determinados publicações e as restrições existentes nas oficinas. A partir
procedimentos previstos, a segurança foi comprometida. disso, o fabricante reúne dados tanto para trabalhar na melhoria
Tal fato vem a contribuir para a relação evidente que existe de seus boletins e atualizações quanto para a melhoria das
entre o cumprimento dos procedimentos previstos e a publicações relativas a projetos futuros de novas aeronaves.
manutenção da segurança de voo.
É de grande importância a participação da chefia do setor de
manutenção no que diz respeito ao incentivo ao reporte de
todas as dificuldades encontradas durante a utilização das
publicações técnicas, para que esse fluxo de informações possa
chegar ao fabricante. Tal incentivo pode se desenvolver através
5% da criação de mecanismos de reporte, como um relatório ou
SIM
formulário de discrepâncias.
42%
NÃO
53% De acordo com a MCA 66-7 (Brasil, 2014), um técnico de
NÃO manutenção sugerirá melhorias ou correções sempre que
RESPONDERAM encontrar deficiências em manuais técnicos de manutenção
emitidos pelo fabricante através da Ficha de Coleta de Dados
de Defeito (FCDD).
Figura 6 - Em alguma ocasião você já verificou alguma
situação na qual a segurança da operação de uma Dificuldades com o idioma
aeronave foi comprometida pela falha ou negligência no
cumprimento de um procedimento previsto em Esta dificuldade deve receber atenção especial, visto que, a
publicação técnica? partir dela todas as outras já mencionadas neste artigo podem
surgir. As dificuldades de interpretação podem acontecer
Dificuldades de acesso às publicações mesmo que a publicação seja escrita na língua portuguesa.
Dessa forma, os problemas podem ser maiores quando a leitura
A última pergunta do questionário proporcionou ao é feita em outro idioma.
respondente a oportunidade de reportar dificuldades de
acesso às publicações técnicas. A dificuldade mais Primeiramente, se o curso do idioma consta do currículo do
recorrente foi a respeito das atualizações dos manuais e curso de formação do mantenedor, é recomendável que seja
boletins de manutenção, principalmente quanto à demora na feita uma avaliação da qualidade do mesmo.
realização desse procedimento.
Em segundo lugar seria interessante o levantamento estatístico
Outra dificuldade bastante recorrente foi a falta de para avaliar a capacitação do pessoal de manutenção quanto ao
computadores para o acesso às publicações em mídia domínio do idioma em questão. Tal avaliação poderia ser feita
digital. Alguns respondentes informaram que há por aplicação de testes. Diante dos dados obtidos, seria
computadores disponíveis, porém os mesmos não possuem possível à autoridade competente realizar planejamento com
programas instalados que viabilizem o acesso às vistas à necessária capacitação do pessoal.
publicações.
Uma segunda opção, porém melhor que a primeira, seria a
Além das dificuldades anteriores, muitos respondentes tradução dos manuais para a língua portuguesa. Talvez a
reportaram problemas quanto à distância física entre as tradução de manuais já existentes seja inviável. Para projetos
bibliotecas técnicas de manutenção e os locais onde são futuros, seria interessante a entrega das publicações escritas em
realizados os serviços. língua portuguesa, quando do início da operação da aeronave.
As duas opções demandam tempo, recursos humanos e
PROPOSTAS DIANTE DAS DIFICULDADES financeiros. Cabe à autoridade competente avaliar a opção
ENCONTRADAS mais viável.
Diante dos problemas diretamente relacionados à confecção Quanto aos problemas relacionados às atualizações, seria
e organização das publicações, tem-se que a chave para o adequada uma fiscalização maior por parte do parque central
seu combate é a comunicação. Ao verificar o problema, junto aos Centros de Distribuição e Controle de Publicações
como, por exemplo, a falta de clareza, instruções pouco Técnicas das bases aéreas e das bibliotecas técnicas das
detalhadas ou dificuldade de encontrar o assunto unidades operadoras, com vistas a identificar dificuldades no
pretendido, o técnico deve realizar um reporte a quem de processo.
direito. Esgotadas todas as possibilidades no âmbito da
FAB, ou seja, inspetor da especialidade, chefia do setor de Quanto à falta de equipamentos adequados para o acesso às
manutenção e inspetoria, comando da unidade, comando publicações em mídia digital, é aconselhável que a autoridade
superior e parque central, haja o contato com o fabricante competente verifique, junto ao fabricante, os requisitos
reportando detalhadamente as dificuldades encontradas. mínimos do equipamento para um acesso de qualidade às
publicações por ele disponibilizadas. A partir disso, deve-se
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realizar planejamento para aquisição e distribuição às bases específico das documentações técnicas, é essencial que se
e unidades operadoras. reúna dados e que haja um perfeito fluxo de informações para
que as autoridades competentes saibam quais são os desafios
Cultura Organizacional enfrentados pelo pessoal de manutenção e possam tomar as
atitudes necessárias. É interessante que cada parque central
Como foi descrito anteriormente, existem tendências de reúna as informações recebidas das unidades operadoras de
desvio em relação ao cumprimento de procedimentos seus projetos, com vistas a solicitar, quando for o caso,
previstos na cultura organizacional. É aconselhável que seja providências e melhorias junto aos fabricantes.
feito levantamento acerca dos motivos pelos quais existe
essa tendência, uma vez que tal atitude pode representar REFERÊNCIAS
uma ameaça à segurança de voo.
FAA, Federal Aviation Administration. AVS TECHNICAL
Outra questão que merece atenção é o fato de que pessoas DOCUMENTATION WORKSHOP PROCEEDINGS, 2012,
cumprindo o procedimento previsto podem sofrer Atlanta, GA, USA. Technical Documentation Challenges in
constrangimento por parte de críticas de companheiros de Aviation Maintenance: A Proceedings Report: 2012. 41p.
trabalho. Esta situação pode ser contornada através da
conscientização e do estabelecimento de recompensas para
BRASIL. Comando da Aeronáutica. Comando Geral de Apoio.
atitudes que venham a valorizar a cultura de segurança.
Diretoria de Material Aeronáutico e Bélico. Manual de
A cultura organizacional é um dos aspectos mais difíceis de Manutenção do SISMA: Doutrina, Processos e Documentação
serem trabalhados dentro das unidades. Diante disso, é de Manutenção: MCA 66-7. Rio de Janeiro, RJ, 2014.
fundamental que exista em cada unidade e em cada base
aérea um elemento ou setor responsável pelas atividades de PEREIRA, J. C.; LIMA, G. B. A. Fatores de Risco
segurança de voo especificamente voltadas à área de Operacionais Críticos na Indústria de Manutenção
manutenção. Para tanto, a autoridade competente deve Aeronáutica. In: XXXII ENCONTRO NACIONAL DE
prover gestões com vistas a planejar a capacitação de ENGENHARIA DE PRODUCAO, 2012, Bento Gonçalves,
pessoal na referida área. RS, Brasil.
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APÊNDICE - QUESTIONÁRIO
Este questionário servirá de base para confecção de artigo científico na área de segurança de voo em manutenção. Seu
preenchimento é voluntário. É interessante que seja o mais sincero possível durante o preenchimento. A sua identificação é
facultativa. O verso poderá ser utilizado para complementações. Sinta-se a vontade para tecer comentários que, ao seu ver,
contribuem para a melhoria da atividade de manutenção com vistas à segurança de voo no que toca à documentação técnica.
Você já sentiu dificuldades durante a consulta às publicações técnicas de manutenção? Assinale abaixo as que você já vivenciou
ou observou.
1.Você já foi orientado a cumprir um procedimento não previsto em publicação? ( ) SIM ( ) Não
3.Ao cumprir o procedimento previsto na publicação você já foi alvo de crítica negativa vinda de seus companheiros de trabalho?
( ) SIM ( ) Não
4. Em alguma ocasião você já verificou alguma situação na qual a segurança da operação de uma aeronave foi comprometida pela
falha ou negligência no cumprimento de um procedimento previsto em publicação técnica?
( ) SIM ( ) Não
5. Você já sentiu que o procedimento que você realizou pode representar ou gerar uma condição insegura para a operação da
aeronave? Por quê? ( ) SIM ( ) Não
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