Abordagem do paciente

com adenomegalia
Prof. Emmanuel Magalhães
Médico - UFC
Residência em Dermatologia – EPM/UNIFESP
Especialização em Dermatologia Cirúrgica – EPM/UNIFESP
Mestrando do PPGCM - UNIFOR
 Objetivos
 Conhecer as principais causas de
adenopatia
 Identificar pacientes com sinais de
alarme para possível causa maligna
 Estabelecer um roteiro de abordagem
diagnóstica
Introdução
Introdução
Introdução
Introdução
 Pontos-chave
 Embora possa estar relacionada a doenças
graves, na maioria das vezes as adenomegalias
estão relacionadas a doenças infecciosas
benignas
 O diagnóstico na maioria das vezes é dado
apenas pela história e exame físico
 Nas adenomegalias localizadas devemos
procurar causas adjacentes e excluir
adenomegalias generalizadas
 Em geral linfonodos>1cm são considerados
anormais
 Pontos-chave
 Linfonodos supraclaviculares são os mais
sugestivos de malignidade
 Nos quadros sugestivos de benignidade, é
prudente um período de observação de 3 a 4
semanas
 Adenomegalias generalizadas devem sempre
ser investigadas
 Quando houver indicação de biópsia, fazer
excisão completa do linfonodo mais anormal, o
que aumenta a acurácia da biópsia
Pontos-chave

O principal papel do clínico é diferenciar

aqueles pacientes com doenças potencialmente
graves daquelas mais benignas e banais
 Definições
 Linfadenopatia: linfonodos alterados em
tamanho, número ou consistência
 Temos cerca de 600 linfonodos no corpo
 “Causas benignas” e causas malignas
 Linfadenopatia reacional
 Linfadenopatia inflamatória ou linfadenite
 Outras linfadenopatias
 Definições
 Indivíduos saudáveis podem ter linfonodos
palpáveis submandibulares, axilares ou
inguinais
 Classificação simples e útil
• Generalizada: acometimento de duas ou mais
cadeias não contíguas
• Localizada: uma área envolvida
 Epidemiologia
 Dados escassos
 Em um trabalho americano, houve três casos
de malignidade em 238 pacientes
 A idade é significativa: acima de 40 anos, a
chance de malignidade parece ser 10 vezes
maior

Williamson HA Jr. Lymphadenopathy in a family practice: a descriptive study of 249 cases. J Fam Pract. 1985;20:449–58.
Epidemiologia
 Principais causas
 Virais:vírus de Epstein Baar, CMV
 Bacterianas: tuberculose, brucelose, sífilis,
hanseníase, donovanose, doença da
arranhadura do gato
 Fúngicas: paracoccidioidomicose, criptococose,
histoplasmose, ficomicoses
 Protozoários: leishmaniose, toxoplasmose,
balantidíase, amebíase
 Agentes inanimados: beriliose, sarcoidose,
doença de Crohn, doença de Whipple
 Medicações
 Linfomas
 Abordagem diagnóstica
 Os elementos centrais são a história e o exame
físico
 Na maioria dos casos, são suficientes para o
diagnóstico
 Mesmo quando não permitem concluir o
diagnóstico, indicam o caminho a seguir
 Nas adenopatias localizadas com dados
clínicos de alerta e nas adenopatias
generalizadas está indicada investigação
adicional, usualmente biópsia linfonodal
Abordagem diagnóstica
 Aspiraçãocom agulha fina é uma alternativa à
biópsia, mas apresenta um índice elevado de
resultados inconclusivos e pode levar à
formação de fístulas
Abordagem
diagnóstica
Abordagem
diagnóstica
Abordagem
diagnóstica
Abordagem
diagnóstica
Abordagem
diagnóstica
Abordagem
diagnóstica
Abordagem
diagnóstica
Abordagem
diagnóstica
Abordagem
diagnóstica
Abordagem
diagnóstica
Abordagem
diagnóstica
Abordagem
diagnóstica
Abordagem diagnóstica
 Cuidado com alguma linfadenopatias
reacionais, que podem levar a quadro
histopatológico semelhante a linfoma
História
 Quatro pontos chave:
• Há sintomas ou sinais sugestivos de infecção
ou neoplasia em algum sítio específico?
• Há sintomas constitucionais como febre,
perda de peso, fadiga ou sudorese noturna?
• Há dicas epidemiológicas?
• O paciente está tomando medicação que
pode causar linfadenopatia?
Epidemiologia
Exposição Possível diagnóstico

Gatos DAG toxoplasmose

Carne mal-passada Toxoplasmose

Mordida de carrapato Doença de Lyme, tularemia

Contato com TB Adenite tuberculosa

Transplante ou transfusão recente CMV, HIV

Comportamento sexual de risco HIV, sífilis, HSV, CMV, hepatite B

Uso de drogas injetáveis HIV, endocardite, hepatite B

Contato com MH Hanseníase

Caçadores Tularemia

Áreas endêmicas Doença de Chagas

Medicações
Alopurinol Hidralazina
Atenolol Penicilina
Captopril Fenitoína
Carbamazepina Primidona
Cefalosporinas Pirimetamina
Sais de ouro Quinidina
Sulfonamidas
Exame físico
 Quando a adenopatia é localizada, deve-se
examinar a região de drenagem à procura de
infecções, lesões cutâneas ou tumores
 As demais cadeias devem ser cuidadosamente
examinadas para se excluir adenopatia
generalizada
 Em um estudo, 17% dos pacientes com
adenopatia generalizada referiram apenas
lesões localizadas
 Exame físico
LOCATION LYMPHATIC DRAINAGE CAUSES

Submandibular Tongue, submaxillary gland, lips and Infections of head, neck, sinuses, ears, eyes, scalp, pharynx
mouth, conjunctivae

Submental Lower lip, floor of mouth, tip of tongue, Mononucleosis syndromes, Epstein-Barr virus, cytomegalovirus,
skin of cheek toxoplasmosiss

Jugular Tongue, tonsil, pinna, parotid Pharyngitis organisms, rubella

Posterior cervical Scalp and neck, skin of arms and Tuberculosis, lymphoma, head and neck malignancy
pectorals, thorax, cervical and axillary
nodes

Suboccipital Scalp and head Local infection

Postauricular External auditory meatus, pinna, scalp Local infection

Preauricular Eyelids and conjunctivae, temporal External auditory canal

region, pinna

Right supraclavicular Mediastinum, lungs, esophagus Lung, retroperitoneal or gastrointestinal cancer

node

Left supraclavicular Thorax, abdomen via thoracic duct Lymphoma, thoracic or retroperitoneal cancer, bacterial or fungal
node infection

Axillary Arm, thoracic wall, breast Infections, cat-scratch disease, lymphoma, breast cancer, silicone
implants, brucellosis, melanoma

Epitrochlear Ulnar aspect of forearm and hand Infections, lymphoma, sarcoidosis, tularemia, secondary syphilis

Inguinal Penis, scrotum, vulva, vagina, Infections of the leg or foot, STDs (e.g., herpes simplex virus,
perineum, gluteal region, lower gonococcal infection, syphilis, chancroid, granuloma inguinale,
abdominal wall, lower anal canal lymphogranuloma venereum), lymphoma, pelvic malignancy, bubonic
plague
Exame físico
 Descrição da adenomegalia
• Tamanho: até 1 cm usualmente estão
associados a causas benignas
• Dor/sensibilidade: usualmente reflete
crescimento rápido em causas inflamatórias,
mas não é um bom preditor
• Consistência: pétrea sugere malignidade
metastática. Borrachosa sugere linfoma.
Amolecidos sugerem causa infecciosa ou
inflamatória. Flutuação sugere supuração
Exame físico
 Descrição da adenomegalia
• Coalescência: ocorre tanto em doenças
benignas (tuberculose, sarcoidose ou
linfogranuloma venéreo) como malignas (
carcinoma metastático ou linfomas)
• Localização: pode ajudar no diagnóstico
diferencial. DAG tipicamente causa
adenopatia cervical ou axilar, mononucleose
causa adenopatia cervical e DSTs causam
adenopatia inguinal
Exame físico
 Descrição da adenomegalia
• Localização: supraclavicular tem a maior
associação com malignidade (90% acima dos
40 anos).
À esq: nódulo de Virchow – recebe linfa do
tórax e abdome, pode significar patologia nos
testículos, ovários, rins, pâncreas, próstata,
estômago e vesícula
À dir: drena mediastino, pulmões e esôfago
Exame físico
Exame físico
 Exame físico
 Adenomegalias difusas: o exame deve focar em
sinais de doenças sistêmica.
Os achados mais úteis são exantema, lesões
mucosas, hepato-esplenomegalia e artrite.
 Esplenomegalia e adenopatia ocorrem
conjuntamente em muitas condições, como sd
mononucleose, leucemia linfocítica, linfoma e
sarcoidose
DOENÇA ACHADOS ASSOCIADOS TESTES

Síndromes de mononucleose Fadiga, mal estar, febre, linfocitose

atípica

Epstein-Barr Esplenomegalia em 50% Monospot, sorologia

Toxoplasmose 80 to 90% dos pacientes são IgM toxoplasma

assintomáticos

Citomegalovírus Geralmente sintomas leves, pode IgM CMV, cultura viral da urina ou
haver hepatite sangue

Estágios iniciais da infecção pelo Síndrome flu-like, exantema Sorologia HIV

HIV

Doença da arranhadura do gato Febre em um terço dos pacientes; Usualmente critérios clínicos,
nódulos cervicais ou axilares biópsia se necessário

Faringite por estreptococos do Febre, exsudatos faríngeos, Cultura de material da garganta

grupo A ou gonococos nódulos cervicais

Linfadenite tuberculosa L. cervicais coalescentes indolores PPD, biópsia

Sífilis secundária Exantema VDRL, FTA-Abs

Hepatite B Febre, náuseas, vômitos, icterícia Testes de função hepática, HBsAg

Linfogranuloma venéreo Linfonodos inguinais coalescentes, Sorologia

 Causas mais comuns

DOENÇA ACHADOS ASSOCIADOS TESTES

Linfoma Febre, sudorese noturna, perda de peso em Biópsia
20-30% dos pacientes

Leucemia Alterações hemograma, sangramentos Esfregaço sangue e medula

Doença do soro Febre, mal estar, artralgia, urticária; Critérios clínicos, exames complementares
exposição to antissoro ou medicações

Sarcoidosis Nódulos hilares, lesões cutâneas, dispnéia Biópsia

Kawasaki disease* Febre, conjuntivite, exantema, lesões Critérios clínicos

mucosas
 Causas menos comuns
DOENÇA ACHADOS ASSOCIADOS TESTES

Doença de Lyme Rash, artrite IgM sorologia

Sarampo Febre, conjuntivite, Critérios clínicos, sorologia

exantema, tosse

Rubéola Exantema Critérios clínicos, sorologia

Tularemia Febre, úlcera no local de Hemocultura, sorologia

inoculação

Brucelose Febre, sudorese, mal estar Sorologia, hemocultura

Febre tifóde Febre, calafrios, cefaléia, Sorologia, hemocultura

queixas abdominais

Doença de Still Febre, lesões cutâneas, Critérios clínicos, FAN, FR

artrite

Dermatomiosite Fraqueza proximal, Enzimas musculares,

alterações cutâneas ENMG, biópsia
 Abordagem
 Tiraras dúvidas do paciente
 Orientar a retornar se recidiva!
 Caso 1
Juvenal, 49 anos, agricultor, natural de Holambra-
SP e procedente de Guaramiranga, fuma
cachimbo desde os 13 anos de idade. Sua esposa
já tentou de tudo para fazer seu marido largar o
vício, sem sucesso. Agora ela tem implicado com
a tosse e as lesões labiais que seu Juvenal tem
apresentado. De tanto ela insistir, ele resolve ir ao
posto de Saúde da região. Durante a consulta,
refere tosse há 3 meses, dispnéia leve e febre
vespertina eventual. Além disso, emagreceu 7 Kg
nos últimos meses.
 Caso 1
Ao exame: emagrecido, hidratado, hipocorado
(+/4+), eupnéico, afebril. Não apresenta
alterações à ausculta pulmonar ou cardíaca.
Exame de abdome e MMII também inalterados.
Presença de linfonodos cervicais anteriores
palpáveis, pequenos, de consistência elástica.
O que chama a atenção é a presença de lesões
úlcero-vegetantes no lábio inferior e superior,
cada uma medindo cerca de 3 cm².
Caso 1
 Caso 1

1) Quais as hipóteses diagnósticas?

2) Que exame você solicitaria para esclarecer o
diagnóstico? O que espera encontrar?
3) Você faria biópsia linfonodal?
Abordagem
diagnóstica
Caso 1
Caso 1
 Paracoccidioidomicose
 Micose sistêmica causada pelo fungo dimórfico
Paracoccidioides brasiliensis
 Maior frequência nas regiões sul, sudeste e
centro-oeste
 A forma crônica do adulto mais frequente é de
disseminação multifocal, com envolvimento dos
pulmões, linfonodos, pele e mucosas
 O diagnóstico etiológico se baseia na achado
de P. brasiliensis no exame microscópico direto
de espécimes clínicos
 Causa linfadenite específica
 Caso 2
Márcio, 16 anos, apresenta-se ao posto de Saúde
queixando-se de febre, astenia, hiporexia e
odinofagia há cerca de 10 dias.
À ectoscopia, vê-se um exantema maculopapular
pruriginoso no tronco. No restante do exame
físico, foram detectados: linfadenopatia cervical
anterior com linfonodos pequenos, pouco
dolorosos, não aderidos a planos profundos,
sem sinais inflamatórios, febre (38,3°C) e
hipertrofia amigdaliana, com exsudato
membranoso. Baço palpável a 2 cm do RCE,
fígado impalpável.
Caso 2
 Caso 2
Exames laboratoriais : Hb=13 g/dL, Ht=41%,
115.000 plaquetas, 13.600 leucócitos (61%
linfócitos).

1) Qual a hipótese diagnóstica principal?

2) Que exame você solicitaria para esclarecer o
diagnóstico? O que espera encontrar?
3) Você faria biópsia linfonodal?
Abordagem
diagnóstica
 Síndrome mononucleose
 Clínica: linfadenopatia, febre, mal estar, fadiga
 Linfocitose atípica
 Causa mais comum: vírus de Epstein-Baar
 Diagnosticada por sorologia
 Pode estar negativa nos primeiros dias: repetir
após 7-10 dias
 Outras causas: CMV, toxoplasmose, faringite
estreptocócica, hepatite B e HIV
 Cursa com linfadenopatia reacional
 Caso 3
Gumercindo, 53 anos, chega ao ambulatório de
Clínica Médica queixando-se de uma massa
cervical desde que começou a tomar alguns
remédios (captopril, furosemida, espironolactona,
carvedilol e warfarin), há 2 meses. Além disso,
queixa-se de febre noturna quase diária. “Sabia
que esse monte de remédio ia me fazer mal” – diz
enquanto esconde o maço de cigarros guardado
no bolso, que ameaçava cair.
 Caso 3
Ao exame: paciente hidratado, hipocorado (+/4+),
anictérico, acianótico, afebril, eupnéico.
Tireóide palpável, tópica, tamanho normal,
consistência fibroelástica.
ACV: RCI, B3, BNF, SSFM (2+/6+), sem
irradiação. Sem turgência jugular patológica ou
refluxo hepatojugular.
PA 110x60, FC 66 bpm. AR: MVU, sem RA.
Abdome atípico, sem visceromegalias palpáveis.
MMII com edema perimaleolar (+/4+), com cacifo.
 Caso 3
Presença de um grande linfonodo cervical à
direita, medindo 6 cm, doloroso, endurecido,
aderido a planos profundos, sem fistulização.
 Caso 3
1) Quais as hipóteses diagnósticas?
2) Que exame você solicitaria para esclarecer o
diagnóstico? O que espera encontrar?
3) Você faria biópsia linfonodal?
Abordagem
diagnóstica
Caso 3
 Anatomopatológico: linfoma de Hodgkin
 Linfoma de Hodgkin
 Incidência da doença de Hodgkin bimodal,
com pico em torno dos 20 anos e a partir dos 55
anos
 A apresentação mais comum é adenomegalia
cervical indolor
 Febre, sudorese noturna, emagrecimento
também podem estar presentes
 O diagnóstico é histopatológico, com a
visualização das células de Reed-Sternberg
 Caso 4
Caio, 32 anos, chega ao posto de saúde
queixando-se de “bolinhas no pescoço” há meses.
Acha que não é nada demais, porque não está
sentindo mais nada, além de “caspa” e certa
descamação no rosto há 3 meses. Só veio ao
posto por insistência da esposa, que quer saber
se as lesões no pescoço são alguma coisa grave.
No restante da história, o único dado que chama a
atenção é o histórico de relações sexuais
desprotegidas.
 Caso 4
Ao exame: exame físico normal, à exceção de
dermatite seborréica importante e de
adenomegalias cervicais, axilares e inguinais,
pequenas, móveis, fibroelásticas, indolores e não
coalescentes.
Caso 4
Caso 4
Abordagem
diagnóstica
 Caso 4
 Sorologia para HIV: positiva
 Infecção pelo HIV
 Adenopatia em dois ou mais sítios extra-
inguinais por mais de três meses é denominada
adenopatia generalizada persistente
 Comum nas fases iniciais da infecção pelo HIV
 Pode ser vista em fases avançadas em
associação com toxoplasmose, tuberculose,
sarcoma de Kaposi, CMV, criptococose, sífilis e
linfomas
 Obrigado!
emmanuelpbm@hotmail.com