Evaluación clínica pediátrica de acuerdo a los patrones funcionales de

Marjory Gordon

Datos generales: Edad____ Sexo____

1. Patrón percepción-manejo de la salud

Hace referencia a la percepción de salud del paciente o cuidador primario y las

prácticas que pueden prevenir enfermedades.

Consultas médicas de manera periódica: _________________

Alergia(s) a alimentos y/o medicamentos: __________________

Hábitos higiénico-dietéticos, lavan la fruta y verdura que consume: Si ( ) No ( )

Inmunizaciones recibidas:

Vacuna Enfermedad Dosis Edad y Fecha de

frecuencia vacunación
BCG Tuberculosis Única Al nacer
Primera Al nacer
Hepatitis B Hepatitis B
Segunda 2 meses
Tercera 6 meses
Primera 2 meses
Pentavalente Difteria
acelular Tosferina Segunda 4 meses
Tétanos
DPAT+VP₂+HIB Poliomielitis
Infecciones por Tercera 6 meses
H. Influenzae tipo
B
Cuarta 18 meses

DPT Difteria Refuerzo 4 años

Tosferina
Tétanos
Rotavirus Diarrea por Primera 2 meses
rotavirus Segunda 4 meses
Tercera 6meses

Vacuna Enfermedad Dosis Edad y Fecha de

 que previene frecuencia vacunación

Infecciones Primera 2 meses

Neumocócica por Segunda 4 meses
conjugada neumococo
Tercera 1 año
Otras:
Influenza Influenza Primera 6 meses
Refuerzo 7 meses
Revacunación Anual hasta los
35 meses
SRP Sarampión, Primera 1 año
Rubeola
y Parotiditis
Refuerzo 6 años

Sabin Poliomielitis Adicionales

SR Sarampión y Adicionales
rubeola

Otras vacunas

¿Hay mascotas en casa? no ( ) si ( ) ¿Qué tipo y cuántas?

_________________________________________________________________

Tiene contacto con enfermos infectocontagiosos: no ( ) si ( ) ¿Qué

enfermedad?
_________________________________________________________________

¿De qué se enferma con mayor frecuencia?

_________________________________________________________________

Medicamentos que toma con mayor frecuencia: ___________________________

¿Padece actualmente de alguna enfermedad? : no ( ) si ( ) ¿Qué

enfermedad?
_________________________________________________________________

Patrón alterado: Si ( ) No ( )

2
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

2. Patrón nutricional–metabólico

Determina las costumbres del consumo de alimentos y líquidos, en relación con

las necesidades metabólicas del individuo, su disponibilidad y problema en su
ingesta. Se valoran las características de la piel, mucosas y el estado de las
mismas y se obtienen datos antropométricos y temperatura.

 Somatometría

o Peso (kg): ________

o Talla (cm): ________

o IMC:_____________

Regla del Dr. Federico Gómez.

o Grado de clasificación: __________

 Perímetros

o Perímetro cefálico: _____________

o Perímetro torácico: _____________
o Perímetro abdominal: ___________
o Circunferencia brazo____________
o Circuferencia pierna_____________

 Temperatura: ____________
 Glicemia ________________

Valorar las siguientes manifestaciones clínicas y características con un “si” o “no” y

especificar la causa.

 Anorexia ______________  Pirosis: _______________

 Náusea ______________  Disfagia_______________
 Vómitos ______________  Regurgitaciones _____

3
 Incapacidad para succionar ____  Dolor gastrointestinal _____
 Existencia de cambios recientes en el peso: _ ____________________.
 Alimentación acostumbrada en el hogar (en relación al inicio de la ablactación)
_______________________________________.
 Ingesta habitual de líquidos. __ _______________________.
 Número de comidas al día. __________________________
 Con que frecuencia consume los siguientes alimentos:

Alimentos
Frecuencia Leche Huevo Carne Carne Verduras Frutas Leguminosas Cereales
blanca roja
Diario
Cada 3er día
Semanalmente

Evaluar las características de:

 Piel:___ ________________________
 Cabello: ________________________
 Uñas: __________________________
 Mucosa oral: _____________________
 Dientes: _________________________
 Encías:_ _________________________
 Lengua: _________________________
 Labios: ____ ______________________
 Faringe: _ ________________________

Patrón alterado: Si ( ) No ( )

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

3. Patrón eliminación

Describe el patrón de la función excretora (intestinal, urinaria y de la piel) y todos

los aspectos relacionados con ella: rutinas personales, uso de dispositivos o
materiales para su control o producción y características de las excreciones.

Características de la función intestinal:

4
-Melena
-Diarrea

5
-Halitosis
-Flatulencia
-Esfuerzo al defecar
-Constipación
-Dolor al evacuar
-Urgencia para defecar
-Masa rectal palpable
-Distención abdominal
-Fisura anal
-Incontinencia fecal
-Fecaloma
-Peristaltismo intestinal
*Otros

Especificar _______________________________________________________.

Sistema de ayuda:
-Laxantes
-Supositorios
-Enemas
-Ostomía

Eliminación intestinal habitual (en 24 hrs.): especificar características y frecuencia:

__________________________________________________________________
Evacuaciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar:

Empleo de auxiliares o medicamentos para la defecación (si) (no) en caso

afirmativo especificar
¿Cuáles y frecuencia?:____________________________________________

6
Características de la función renal:
-Goteo y salida de orina
-Enuresis
-Anuria
-Piuria
-Disuria
-Oliguria
-Poliuria
-Hematuria
-Coluria
-Proteinuria
-Glucosuria
-Polaquiuria
-Nicturia
-Incontinencia urinaria
-Otros

Especificar _______________________________________________________.

Sistema de ayuda:
Sonda vesical calibre ________
Ostomía

Eliminación urinaria habitual (en 24 hrs.): especificar características, volumen y

frecuencia: ___________________________________________________
Micciones en 24 horas durante la hospitalización, especificar:
__________________________________________________________________
Empleo de auxiliares o medicamentos para la micción (si) (no) en caso afirmativo
especificar
¿Cuáles y frecuencia?:____________________________________________

7
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha):

Resultados de examen general de orina (EGO):

Resultados de examen coproparasitoscópico (CPS):
El patrón está alterado si ( ) no ( ):

 Intestinal:
____________________________________________________________
____________________________________________________________

 Urinario:
____________________________________________________________
____________________________________________________________

4. Patrón actividad-ejercicio

Describe los patrones de actividad, ejercicio, ocio y entretenimiento e incluye:

actividades de la vida diaria y factores que interfieren en la realización de las
actividades deseadas.
 Actividades que puede realizar para el autocuidado (especificar: alimentación,
higiene, funciones de eliminación y vestido).

Estancia hospitalaria:

Baño: diario ( ) Otra: ________

Esponja ( ) Regadera ( )
Solo ( ) Ayuda ( )

Cambio de ropa:
Diario ( ) Otro: ________

Comidas al día:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Casa:

8
Baño: diario ( ) Otra: ________
Cambio de ropa:
Diario ( ) Otro: ________
Comidas al día:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

 Actividades de recreación habituales, especificar ¿Cuáles y frecuencia?

Realiza alguna de estas actividades

Actividad Si No Frecuencia
Deporte
Caminata
Jugar en el parque
Jugar video juegos en
casa
Otros

 Actividades recreativas durante la hospitalización, especificar ¿Cuáles y

frecuencia? ___________________________________________

 Realización de prácticas deportivas, especificar ¿Cuáles y frecuencia?

______________________________________________________

 Capacidad de los padres de crear un entorno propicio para el crecimiento y

desarrollo del niño ( ) en caso de respuesta negativa, especificar ¿Por qué?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

 Participación de los padres en las actividades lúdicas y deportivas del niño ( )

en caso negativo, especificar ¿Por qué?

Estado Físico actual

(anotar los valores obtenidos)

Frecuencia cardíaca
Frecuencia del pulso

9
Tensión arterial
Frecuencia respiratoria

Características de:
Pulso
Llenado capilar
Ritmo cardíaco
Respiración
Fuerza muscular
Postura

Presencia de:
(marcar con una X)

Soplos Disnea
Aleteo nasal
Sudoración fría

Palpitaciones Cianosis

Acúfenos Tos

Fosfenos Tiros intercostales

Falta de energía Quejido espiratorio

Malestar y
debilidad con el Apoyo ventilatorio
ejercicio
Inflamación de Contracturas
articulaciones musculares
Limitaciones para
el movimiento

 Antecedentes heredofamiliares que puedan alterar el patrón

_________________________________________________

 Patrón alterado: Si ( ) No ( ), especificar:

____________________________________________________________
____________________________________________________________

5. Patrón reposo–sueño

Describe los patrones de sueño, descanso y/o relajación a lo largo del día,
además de los usos y costumbres individuales para conseguirlos.

10
 Presencia actual de (marcar con una X):

 Temblor de manos: ___________________

 Párpados inflamados: ______________________
 Enrojecimiento de conjuntivas: _______________
 Bostezos: ________________________________
 Irritabilidad: _______________________________
 Ansiedad _______________________
 Otros: ___________________________________
 Hábitos del niño para conciliar el sueño, (medicamentos, rutinas, etc.)
____________________________________________
 Características del espacio donde duerme y/o descansa: _________________
 Calidad del sueño, especificar. ______________________________
 Horas que duerme durante la noche: _________________________
Horas que duerme durante el día: __________________

Patrón alterado: Si ( ) No ( ), especificar:

_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

6. Patrón cognitivo–perceptual, sensorial, motor y alteraciones neurológicas

Se observa la adecuación de las funciones visuales, auditivas, gustativas, táctiles
y olfativas. También se comprueban las capacidades cognitivas relativas a la toma
de decisiones, la memoria y el lenguaje. Asimismo se identifican alteraciones
neurológicas.

Valoración del estado de conciencia:

Escala de coma de Glasgow modificada para lactantes y niños.

Puntuación > 1 año < 1 año

Respuesta apertura ocular
4 Espontánea Espontánea
3 A la orden verbal Al grito
2 Al dolor Al dolor
1 Ninguno Ninguna
Respuesta Motriz
6 Obedece ordenes Espontánea
5 Localiza el dolor Localiza el dolor
4 Defensa al dolor Defensa al dolor
3 Flexión anormal Flexión anormal
2 Extensión anormal Extensión anormal
1 Ninguna Ninguna

11
Respuesta verbal
5 Se orienta- conversa Balbucea
4 Conversa confusa Llora- consolable
3 Palabras inadecuadas Llora persistente
2 Sonidos raros Gruñe o se queja
1 Ninguna Ninguna

Estado de Conciencia: ___________________________

Problemas con:

 Memoria (en caso de responder “Si”, especificar): Si ( ) No ( )

Remota ( ) Reciente ( ) Inmediata ( )

 Concentración: Si ( ) No ( )

El niño al interactuar con los demás, comunica sus ideas de manera:

Comprensibles Si ( ) No ( )
Incomprensibles Si ( ) No ( )
Orientación tiempo Si ( ) No ( ) espacio Si ( ) No ( )

Marca con una “X” la respuesta

Edad Lenguaje Evaluación

Vuelve la cabeza al oír
15-33 semanas
una voz
23-45 semanas Imita sonidos
Reconoce objetos por su
12 meses
nombre
Dice mamá o papá
22-40 semanas
inespecífico
Dice tres palabras a parte
47-82 semanas
de mamá y papá
Señala alguna parte
57-92 semanas
mencionada del cuerpo
59 semanas-2.8 Obedece dos o tres
años ordenes

12
 Proporciona su nombre y
2-3.9 años
apellido
2.9-4.11 años Reconoce colores 3 de 4
Escribe su nombre
4.2-5.6 años Copia una figura

Edad Motricidad gruesa Evaluación

5-12 semanas Levanta la cabeza 90°
Levanta pecho y se apoya
8-17 semanas
en brazos
9-19 semanas Se rueda
Carga algo de peso en las
12-31 semanas
piernas
40 semanas Se sienta, gatea
19-31 semanas Se sienta sin apoyo
Puede lanzar una pelota
Camina sosteniéndose de
29-51 semanas
los muebles
39-55 semanas Se para bien solo
Puede cambiar una silla
de lugar
18 meses Camina sin caerse
57-87 semanas Sube las escaleras
2 años Corre bien
84 semanas-3
Pedalea el triciclo
años
3 años Se para sobre un pie

13
 Edad Motricidad fina Evaluación
5-15 semanas Junta las manos
10-17 semanas Toma la sonaja
16 semanas Rasca y agarra
Pasa un objeto de una
19-31 semanas
mano a otra
Golpea los objetos que
28-49 semanas
tiene en la mano entre si
47semanas- Hace “garabatos”
2 años espontáneamente
48-80 semanas Forma torre de dos cubos
Sostiene un lápiz como lo
3 años
hace un adulto
Dibuja un humano de tres
3.3-5.1 años
partes

Reflejos Neonatales
Reflejo Respuesta Si No
Movimiento rítmico de succión al
Succión tocar el perímetro próximo de los
labios.
Si al presionar cerca de la boca,
Búsqueda desplaza la cabeza hacia ese
lado.
Cierra fuertemente la mano al
Prensión palmar estimular la palma, si es
presionada con algún objeto.
Cierra los ortejos al estimular con
Prensión plantar
presión el ortejo mayor.
Responde a un fuerte e
inesperado ruido,
experimentando un cambio de
Moro
posición drástico, separa los
brazos e inmediatamente los
regresa al pecho.
Abre los ortejos en forma de
abanico, al tazar un eje vertical
Babinski desde el talón hacia el ortejo
menor terminando en el ortejo
mayor.
Cervical Si la cabeza se mantiene rotada

14
tónico/asimétrico hacia derecha o izquierda, las
extremidades correspondientes a
ese lado se extienden y las otras
permanecen flexionadas.

Exploración de los pares craneales:

Par Nombre Alteración

I Nervio olfatorio
II Nervio óptico
III Motor ocular común
IV Nervio coclear
V Nervio trigémino
VI Nervio ocular externo
VII Nervio facial
VIII Nervio vestibulococlear
IX Nervio glosofaríngeo
X Nervio vago
XI Nervio espinal
XII Nervio hipogloso

Tono muscular: Normotono ( ) Hipertono ( ) Hipotono ( )

Patrón alterado: Si ( ) No ( )

Especificar:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Patrón rol–relaciones
Describe el papel o rol social, que juega el individuo en el seno familiar o escolar.

 ¿Qué lugar ocupa en la familia? (de mayor a menor) _____________

 Número de hermanos: _____________________________________
 Estado civil de los padres: _________________________________
 Actualmente vive con: Madre ( ) Padre ( ) Ambos ( ) Otro especifique
_____________________
 La casa que habitan ¿es propia o rentada?____________________
 ¿Cuáles son los servicios con los que cuenta la vivienda?
Electricidad ( ) Drenaje ( ) Agua ( ) Teléfono ( ) Todos ( )
 Nivel socioeconómico familiar: Bajo ( ) Medio ( ) Alto ( )
 ¿Con quién pasa la mayor parte del día?:______________________
 ¿Quién está a cargo de la educación del (la) niño(a)? ___________

15
 ¿Presenta problemas de relación escolar?
 ¿Tiene amigos el (la) niño(a)?: ____________________.
En este momento el niño presenta:
Sí No

 Alegría ( ) ( )
 Incomodidad ( ) ( )
 Llanto ( ) ( )
 Tristeza ( ) ( )
 Enojo ( ) ( )
 Apatía ( ) ( )
 Euforia ( ) ( )
 Miedo ( ) ( )

 Ha tenido pérdidas significativas: Si ( ) No ( ) especificar _________

 Interés de padres o tutores por la salud del niño ____________________.
 Capacidad de los padres de crear un entorno propicio para el crecimiento y
desarrollo del niño Si ( ) No ( ) en caso de respuesta negativa, especificar
¿Por qué? ______________________________________________________

 Participación de los padres en las actividades lúdicas y deportivas del niño

Si ( ) No ( ) en caso negativo, especificar ¿Por qué? ____________________

Patrón alterado: Si ( ) No ( ), especificar:

____________________________________________________________________
________________________________________________________________________

8. Patrón afrontamiento-estrés (
Describe el patrón general de adaptación y efectividad en términos de tolerancia al
estrés. Incluye la reserva individual o la capacidad para resistirse a las amenazas
para la propia integridad, formas de manejar el estrés, sistemas de apoyo
familiares o de otro tipo y capacidad percibida para controlar y manejar las
situaciones.

Presencia actual de:

Si No
Inquietud ( ) ( )
Tensión muscular ( ) ( )
Manos húmedas o sudorosas ( ) ( )
Boca seca ( ) ( )

16
Berrinches ( ) ( )

¿Cuál es la respuesta del niño ante la hospitalización?______________________

¿Cuál es la respuesta familiar ante la hospitalización? ______________________

¿Cómo reacciona la madre ante un berrinche del niño? _____________________

¿Cuáles son las causas de estrés del niño?_______________________________

¿Cómo reacciona ante estas situaciones el niño? (llora, se enoja, es agresivo, se

aísla) _____________________________________________________________

¿Cómo reacciona la madre ante esta situación en el menor?_________________

¿Ha habido un cambio importante en la familia?____________________________

¿Cómo afrontan estos problemas la madre y el niño?_______________________

Existen dificultades familiares para afrontar el problema de salud del niño:

Si No
Dificultad de hospedaje ( ) ( )
Dificultad económica ( ) ( )
Dificultad de transporte ( ) ( )
Dificultad para la adquisición de alimentos ( ) ( )
Dificultad para la atención sanitaria ( ) ( )

Antecedentes familiares de:

Si No
Delincuencia ( ) ( )
Abuso de drogas ( ) ( )

17
Alcoholismo ( ) ( )
Suicidio ( ) ( )
Enfermedades mentales ( ) ( )

Resumen de los datos reportados por:

Laboratorio y gabinete:

Evaluación médica:

Evaluación de trabajo social:

Evaluación de otros servicios:

Comentarios u observaciones (no repetir los datos ya reportados)

Resumen clínico de enfermería (debe ser elaborado tomando como base

toda la información anteriormente señalada, de acuerdo a los patrones
funcionales, subrayando los problemas identificados y que servirán de base
para la elaboración de los diagnósticos de enfermería que se abordarán
durante el turno).

18