UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA

Oficina de Cooperación Técnica Internacional

Av. Don Diego de Día 228 - Los Huertos San Antonio - Surco
Teléfono: (511) 270-2020

FORMULARIO DE ADMISIÓN PARA COLOCAR

INTERCAMBIO/ MOVILIDAD FOTOGRAFÍA A
COLOR TAMAÑO
ESTUDIANTIL PASAPORTE
CON UNIVERSIDADES EXTRANJERAS

Ficha COD 1 20 Fecha Feb 2012

I. INFORMACIÓN PERSONAL

APELLIDOS

NOMBRES

TELÉFONO 2 CELULAR
EMAIL 01 EMAIL 02
FEMENINO
PASAPORT
DNI GÉNERO MASCULIN
E
O
DIRECCIÓN COD.
RESIDENCIA POSTAL
PROVINCIA CIUDAD DISTRITO

PAÍS DE PAÍS de
NACIMIENTO RESIDENCIA
FECHA de Haga clic aquí para escribir una
NACIONALIDAD
NACIMIENTO fecha.
GRUPO ALERGIAS 3
SANGUÍNEO

1
Este código le será proporcionado por la OCTI-Oficina de Cooperación Técnica Internacional
2
Coloque el teléfono siguiendo el orden Código de País +Código de Ciudad + Teléfono.
3
Indicar si sufre o no de alergias, especificar el tipo de alergia (medicinas, alimentos) y el medicamento que
utiliza para contrarrestar el ataque.

UIGV - OFICINA DE COOPERACIÓN TÉCNICA INTERNACIONAL

 UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA
Oficina de Cooperación Técnica Internacional
Av. Don Diego de Día 228 - Los Huertos San Antonio - Surco
Teléfono: (511) 270-2020

UIGV - OFICINA DE COOPERACIÓN TÉCNICA INTERNACIONAL

 UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA
Oficina de Cooperación Técnica Internacional
Av. Don Diego de Día 228 - Los Huertos San Antonio - Surco
Teléfono: (511) 270-2020

EN CASO DE EMERGENCIA:
PERSONA de RELACIÓN CON
CONTACTO 01 EL POSTULANTE
TELÉFONO CELULAR
DIRECCIÓN EMAIL 01
PERSONA de RELACIÓN CON
CONTACTO 02 EL POSTULANTE
TELÉFONO CELULAR
DIRECCIÓN EMAIL 01

II. INFORMACIÓN ACADÉMICA

CARRERA
FACULTAD
AÑO de PROMEDIO
CICLO 4
CARRERA PONDERADO 5
6
IDIOMAS
BÁSICO BÁSICO OTRO: BÁSICO
INTERMEDI INTERMEDI ___________
INGLÉS O
FRANCES O
INTERMEDIO

AVANZADO AVANZADO AVANZADO

SI Si marcó SI, por favor
¿Posee usted algún certificado que acredite su
indique el nombre del
nivel de conocimiento del idioma? NO certificado
¿Conoce usted el idioma del lugar donde desea realizar el periodo de movilidad / SI
intercambio estudiantil? NO
UNIVERSIDAD A Intercambio Estudiantil
LA QUE DESEA MODALIDAD
POSTULAR Movilidad Estudiantil
FACULTAD CARRERA
FECHA EN LA MES-DIA-AÑO CICLO AL
QUE DESEA QUE
ESTUDIAR POSTULA
Lista de ▪
cursos/materias
que desea
llevar.

4
Señalar el ciclo que está cursando, si lleva cursos de diferentes ciclos, colocar el que ciclo del que lleve la
mayor cantidad de cursos.
5
Señalar el promedio ponderado del último ciclo cursado.
6
Señalar el nivel de conocimiento global del idioma (lectura, escritura y conversación)

UIGV - OFICINA DE COOPERACIÓN TÉCNICA INTERNACIONAL

 UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA
Oficina de Cooperación Técnica Internacional
Av. Don Diego de Día 228 - Los Huertos San Antonio - Surco
Teléfono: (511) 270-2020

III. INFORMACIÓN FINANCIERA

¿Posee usted los recursos financieros necesarios para solventar su estadía SI
durante el período de estudios al que postula? NO
Si marcó SI, pase al apartado IV INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA,
Si contestó NO, pase a la siguiente pregunta.
Cobertura Total de Matrícula y pensión
Señale el tipo de ayuda económica Cobertura parcial de Matrícula y pensión
que precisaría: Cobertura de gastos académicos y manutención
Cobertura parcial de gastos académicos y manutención

IV. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

ALOJAMIENTO
Me alojaré en casa de familiares. Señale la relación con el postulante 7_________________
Me alojaré en casa de amigos
Me alojaré en una pensión para estudiantes. Su nombre es ____________________________
No he encontrado alojamiento aún, pero yo me ocuparé de ello
Necesito apoyo para encontrar alojamiento
DISCAPACITADOS
SI
¿Requerirá servicios especiales para discapacitados?
NO
Si marcó SI, sírvase señalar el tipo de servicios que requerirá.

7
Señalar si el lugar donde se alojará pertenece a sus padres, hermanos, tíos, etc.

UIGV - OFICINA DE COOPERACIÓN TÉCNICA INTERNACIONAL

 UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA
Oficina de Cooperación Técnica Internacional
Av. Don Diego de Día 228 - Los Huertos San Antonio - Surco
Teléfono: (511) 270-2020

V. DECLARACIÓN DEL ESTUDIANTE

He leído y contestado todas las preguntas de esta solicitud de manera

completa y veraz. En caso de ser admitido en el Programa de
Intercambio de la Universidad extranjera a la que postulo, estoy de
acuerdo en seguir su reglamento, así como el de la Facultad a la que
asista.

Fecha Nombre Firma

UIGV - OFICINA DE COOPERACIÓN TÉCNICA INTERNACIONAL