HEALING SETELAH PEMBEDAHAN

Luka dapat berasal dari trauma bedah yang termasuk insisi, eksisi, luka patologis
maupun trauma. Konsep terpenting dari proses penyembuhan secara umum adalah perbedaan
antara regenerasi dan repair. Tujuan dari prosedur pembedahan adalah regenerasi, yaitu
mengembalikan jaringan pada fungsi dan bentuk yang normal seperti semula. Sedangkan repair
menghasilkan pembentukan jaringan parut.

Proses penyembuhan terdiri dari 3 fase yang saling overlapping yaitu fase inflamasi,
fase proliferasi dan fase maturasi. Pada bedah endodontik, penyembuhan jaringan dapat dibagi
menjadi :

1. Penyembuhan jaringan lunak

Fase Inflamasi

Fase inflamasi pada proses penyembuhan ini dibagi menjadi 3, yaitu clot formation,
early inflamation dan late inflamation.

Clot formation

Dimulai dengan 3 kejadian antara lain: 1. kontraksi pembuluh darah, yang diawali oleh
degranulasi platelet serotonin yang berperan pada sel endotelial dan meningkatkan
permeabilitas pembuluh darah, mengalirkan exudasi protein pada lokasi luka. 2. Terjadinya
sumbatan trombosit, terutama melalui agregasi trombosit intravaskular. 3. Aktivasi mekanisme
pembekuan ekstrinsik maupun intrinsik. Beberapa kejadian yang terjadi secara simultan
termasuk aktivasi kinin, komplemen dan sistem fibrinolitik dan plasmin. Kejadian ini
menstabilkan hemostasis dan memulai memproduksi mitogen dan kemoatraktan dan
mengawali terjadinya dekontaminasi luka. Hasil dari proses ini adalah koagulan yang terdiri
dari anyaman fibrin dengan eksudat serum, eritrosit, debri jaringan serta sel inflamasi. Tekanan
pada flap denga iced gauze segera setelah tindakan bedah adalah untuk meminimalkan
terjadinya fibrin clot yang tebal, dengan demikian akan memepercepat proses penyembuhan
yang optimal.

Early inflamation

Sebagai hasil produksi dari kemoatraktan oleh komponen clot yg bervariasi, PMN mulai
memasuki lokasi luka dalam 6 jam. Jumlah PMN bertambah terus sampai 24-48 jam setelah
injury. 3 hal yang memengaruhi migrasi PMN pada lokasi injury, 1) pavementing, sel darah
merah melakukan aglutinasi intravaskular yang dapat membuat PMN melekat pada sel
endotelial. 2) emigration, PMN secara aktif melewati dinding vaskuler, 3) migration, PMN
dengan gerak amoeboid dibawah pengaruh mediator kemotaksis bergerak menuju lokasi injuri.
Prinsip dari PMN adalah dekontaminasi luka dengan memfagositosis bakteri. Jumlah PMN di
jaringan relatif berumur pendek, dan jumlahnya semakin menurun secara cepat setelah hari
ketiga.

Late Inflamation

Setelah populasi PMN menurun, makrofag mulai memasuki lokasi injuri. Mencapai puncaknya
pada hari ketiga/keempat. Sel ini merupakat derivat dari monosit, meninggalkan aliran darah
dibawah pengaruh kemoatraktan ke arah injuri. Monosit berubah manjadi makrofag dan
berusia lebih panjang dari PMN serta tetap ada sampai proses penyembuhan selesai. Mirip
dengan PMN makrofag mempunyai peranan penting pada dekontaminasi luka emalui proses
fagositosis dan penelanan dari mikroorganisme dan debri jaringan.

Makrofag lebih bioaktif dibandingkan dengan PMN dan dapat mensekresi sitokin. Fungsi dari
substansi bioaktif ini adalah inisiasi fase proliferasi dari proses healing yang diiringi dengan
pembentukan jaringan granulasi. Dua fungsi utama dari makrofag adalah penelanan dan
menghasilkan antigen untuk mengeluarkan limfosit T yang nantinya akan memasuki luka
setelah makrofag.

Fase Proliferasi

Karakteristik fase proliferasi adalah terbentuknya jaringan granulasi pada daerah injuri. Dua
sel utama yang terlibat yaitu, fibroblast dan sel endotelial. Jaringan granulasi merupakan
struktur yang rapuh yang terdiri dari matrix ekstraseluler fibrin, fibronektin,
glikosaminoglikan, sel proliferasi endotelial, kapiler dan fibroblas yang bercampur dengan
makrofag dan limfosit. Sel epitelial juga aktif selama fase ini dan bertanggung jawab terhadap
penutupan luka. Prosedur GTR (guided tissue regeneration) merupakan prosedur yang didasari
oleh pengontrolan sel epitel pertumbuhan selama fase ini.

Fibroblast: fibroplasia

Stem sel mesenkim undiferentiated pada jaringan perivaskular dan fibroblas pada jaringan ikat
yang berdekatan bermigrasi ke area injuri/luka pada hari ketiga setelah terjadinya injuri dan
mencapai puncaknya pada hari ketujuh. Aksi ini distimulasi oleh kombinasi sitokin (fibroblas
growth factor (FGF), insuline-like growth factor-1 (IGF-1), dan 2-15 platelet-derived growth
factor (PDGF)) yang awalnya diprodksi oleh platelet dan makrofag serta limfosit. Ketika
jumlah makrofag menurun dan jumlah fibroblast meningkat, jaringan pada luka berubah dari
jaringan granulomatosa menjadi jaringan granulasi.

Fibroblas merupakan sel rekontruksi yang penting pada penyembuhan, karena memproduksi
struktur protein terbanyak yang membentuk matriks ekstraseluler (kolagen). Kolagen
pertamakali terdeteksi pada hari ketiga setelah injuri. Pada awalnya fibroblas memproduksi
kolagen tipe III yang kemudian akan berubah menjadi kolagen tipe I seiring dengan matangnya
perlukaan. Jaringan kolagen terbentuk dibawah, sedangkan sel endotelial dan sel otot halus
mulai bermigrasi pada luka. Seiiring dengan progres penyembuhan jaringan kolagen terbentuk
menjadi saling terajut yang akan memperkuat daerah luka dari tekanan.

Myofibroblast merupakan tipe fibroblast yang mempunyai peranan penting pada kontraksi
luka, khususnya pda luka tipe sayatan. Myofibroblast tersusun paralel dengan permukaan luka
dan menggabungkan tepi luka. Sel ini tereliminasi oleh apoptosis setelah penutupan luka.

Sel Endotelial : Angiogenesis

Kuncup kapiler yang berasal dari pembuluh darah pada tepi luka dan memanjang pada daerah
luka. Terjadi bersamaan dengan proliferasi fibrblas dan dimulai sejak 48-72 jam setelah injury.
Tanpa angiogenesis, luka tidak mendapat suply darah yang diperlukan untuk proses healing.
Kapiler menyebar untuk bergabung membentuk jaringan loop kapiler ( capillary plexuses) pda
luka.

Pada kondisi konsentrasi oksigen di daerah luka rendah, beberapa faktor teridentifikasi sebagai
stimulator angiogenesis, termasuk vascular endothelial growth factor (VEGF), basic fibroblast
growth factor (bFGF), acidic FGF (aFGF), transforming growth factor-alpha (TGF-alpha) dan
transforming growth factor beta (TGF-beta), epidermal growth factor (EGF), interleukin 1 (IL-
1), dan tumor necrosis factor alpha (TNF-alpha), sebaik asam laktat. Semua elemen ini
menstimulasi pembentukan pembulih darah baru.

Epithelium

Kejadian pertama dalam healing epitel adalah pembentukan seal epitel pada permukaan
pembekuan fibrin. Proses ini dimulai dari tepi luka, dimana bagian sel prikel basal dan
suprabasal bermitosis secara cepat. Sel bermigrasi sepanjang fibrin clot (0.5-1 mm per hari).
Sel epitel monolayer ini terus bermigrasi disepanjang scaffold fibrin sampai dibawah clot.
Migrasi akan terhenti ketika sel epitel berkontak dengan tepi luka lainnya. Ketika epitel dari
kedua sisi luka bertemu maka penutuan epitel akan tercapai biasanya terjadi pada 21-28 jam
setelah kedua tepi luka didekatkan.

Fase Maturasi

Pada kondisis ideal, maturasi luka dimulai pada 5-7 hari setelah injuri. Pengurangan fibroblas,
vaskularisasi dan cairan ekstraseluler menandai fase maturasi ini. Pada saat stage awal dari
maturasi luka, matrix luka terdiri dari fibronektin dan asam hyaluronic. Seiring dengan
bertambahnya tensile strentgh dari luka, terjadi upregulasi fibrogenesis kolagen. Remodeling
kolagen, dengan terbentuknya bundel kolagen yang lebih besar dan terjadi perubahan
intermolekular cross linking. Hasilnya adalah berubahnya jaringan granulasi ke jaringan ikat
fibrosa dan berkurangnya pararelisasi kolagen pada luka. Agregasi bundel fibrin kolagen
meningkatkan tensile strength luka. Seiring dengan berkembangnya penyembuhan kolagen
terorgnisir secara gradual, hal ini memerlukan degradasi dan re agregasi kolagen. Degradasi
kolagen dikontrol oleh enzim kolagenase. Remodeling menghasilkan pengurangan gradual
seluler dan vaskuler pada jaringan reparatif, hal ini sebagai tanda pembentukan scar tissue yang
meluas. Remodeling scar tissue ini dapat berlanjut sangat pelan selama hidup.

Maturasi lapisan epitel dengan cepat diikuti pembentukan seal epitel. Sel monolayer
membentuk seal epitel yang berdiferensiasi dan bermitosis serta maturasi membentuk lapisan
definitif dari stratified squamous epithelium. Pada saat ini berier epitel yang terbentuk
melindungi luka dibagian bawahnya dari invasi bakteri. Barier epitel terbentuk 36-42 jam
setelah suturing luka dan karakteristiknya dalah penambahan kekuatan luka yang signifikan.

2. Penyembuhan jaringan keras : excisional dentoalveolar wound

Fase inflamasi dan proliferasi pada penyembuhan pada jaringan keras mirip dengan jaringan
lunak. Pembentukan bekuan pada bone crypt dan proses inflamasi terjadi yang melibatkan
PMN dan makrofag. Hal ini diikuti dengan pembentukan jaringan granulasi dan komponen
angiogenesis. Fase maturasi pada healing jaringan keras berbeda dengan jaringan lunak,
terutama karena jaringan yang terlibat yaitu tulang kortikal, tulang kanseluls, alveolar bone
proper, endosteum, ligamen periodontal, sementum, dentin dan jaringan mukoperiosteum
bagian dalam.

Osteoblasts: Osteogenensis

Penyembuhan tulang yang telah dipotong dengan diameter sebesar 1cm, sama dengan
penyembuhan pada tulang panjang. Progres healing dari hematoma sampai inflamasi, eliminasi
debri non vital, ploriferasi jaringan granulasi, pembentukan kalus, perubahan dari woven bone
menjadi lamellar bone dan terakhir adalah remodeling membentuk tulang yang utuh. Bekuan
yang awalnya terbentuk akan memperlambat penyembuhan dan harus dihilangkan untuk
mempercepat penyembuhan.

Perbedaan utama antara penyembuhan jaringan lunak dan jaringan keras adalah terdapat
osteoklast, yang berfungsi sebagai pembersih jaringan nekrotik pada tepi tulang yang cedera,
seperti fungsi makrofag yang menghilangkan debri dari bakuan. Jaringan granulasi mulai
berploriferasi dari ligamen periodontal yang terputus pada hari ke 2-4 setelah reseksi akar.
Jaringan ini secara cepat membungkus ujung akar. Dilanjutkan dengan proliferasi endosteal
pada koagulum yang terjadi dari permukaan bagian dalam tepi tulang. Koagulum dalam bony
crypt dengan cepat berubah menjadi jaringan granulasi. Sel yang bermigrasi kedalam
koagulum yaitu sel osteoprogenitor, prosteoblas, dan osteoblas. Sel ini mulai membentuk
woven bone dalam massa jaringan granulasi. Formasi tulang baru terbentuk sekitar 6 hari
setelah pembedahan.

Formasi tulang dapat diketegorikan menjadi 2 tipe, yang masing –masing mempunyai beberapa
fase. Fasenya berbeda, tergantung pada jenis formasi yang terlibat. Salah satu jenis
pembentukan tulang adalah proses yang berdasar vesikel matrikx, dan jenis lainnya didasarkan
pada sekresi osteoid. Dalam kedua proses tersebut, osteoblast menghasilkan matriks tulang,
dan mengeluarkan zat dasar yang kaya kolagen yang sangat penting untuk mineralisasi.
Osteoblas juga menyebabkan kalsium dan fosfor terendapkan dalam darah.

Dalam pembentukan woven bone, yang terjadi adalah proses berbasis matriks, osteoblas
menghasilkan matriks vesikula melalui eksositosis membran plasma (pelepasan zat yang
terkandung dalam vesikel dalam sel dengan suatu proses dimana membran yang mengelilingi
vesikel menyatu dengan membran yang membentuk dinding luar sel). Kristal hidoksiapatit
bertambah di vesikula, kemudian menjadi membesar dan akhirnya pecah. Proses ini dimulai
dengan pengendapan dan pertumbuhan kristal hidroksiapatit di daerah pori. Kristal kemudian
membentuk struktur yang dikenal denga spherulites. Persatuan hasil spherulites yang terpisah
dalam mineralisasi.

Pembentukan tulang lamela tidak memerlukan produksi vesikel matriks, sebaliknya proses ini
dilanjutkan dengan proses sekresi osteoblas. Osteoblas mengeluarkan matriks organik yang
terdiri dari fibril kolagen matriks yang dipajang secara longitudinal (terutama kolagen tipe I).
Mineralisasi terjadi oleh deposisi mineral secara langsung disepanjang fibrils kolagen. Pada
tahap ini dikaitkan dengan kenaikan pH, kemungkinan besar karena enzim alkaline phospatase
yang disekresikan oleh osteoblas dan sel lainnya dan berperan penting dalam mineralisasi.
Peran tepat alkali fosfatase selama mineralisasi tidak jelas. Beberapa hipotesa menyatakan
bahwa alkali fosfatase mempromosikan mineralisasi melalui kombinasi mekanisme yang
melibatkan berbagai sel, protein matriks ekstraseluler dan unsur-unsur. Interaksi alkali
fosfatase dan fofoprotein baik pada tulang dan dentin tampaknya sangat erat pada proses
mineralisasi.

Molekul penghambat, seperti pirofosfat dan protein tulang non-kolagen asam, mengatur
mineralisasi. Beberapa faktor pertumbuhan juga telah diidentifikasi sebagai komponen kunci
dalam produksi jaringan osseus. Ini termasuk TGF-beta, protein morfogenetik tulang (bone
morphogenetic protein / BMP), PDGF, FGF, dan IGF.Satu studi klinis menunjukkan bahwa
penambahan konsentrat platelet autologous ke tempat bedah mengurangi nyeri pascaoperasi
dan dapat mempercepat proses penyembuhan.
Tiga sampai 4 minggu setelah operasi, luka osisional excisional adalah 75% sampai 80% yang
dipenuhi dengan trabekula yang dikelilingi oleh sel osteoid dan osteoblastik yang sangat aktif.
Sebuah periosteum reformasi dapat dilihat pada permukaan luar luka; itu sangat selular dan
memiliki lebih banyak jaringan ikat fibrosa yang berorientasi sejajar dengan bidang pelat
kortikal sebelumnya. Pada 8 minggu setelah operasi, trabekula lebih besar dan lebih padat dan
osteoblas kurang aktif; Sel-sel ini menempati sekitar 80% luka asli. Juga, sel-sel osteoid yang
lebih sedikit dikaitkan dengan trabekula. Periosteum di atasnya telah direformasi dan
berhubungan dengan tulang yang baru dibentuk. Cacat osseus biasanya dipenuhi jaringan
tulang hingga 16 minggu setelah operasi. Namun, piring kortikal belum sepenuhnya
direformasi. Maturasi dan remodeling jaringan osseous berlanjut selama beberapa bulan lagi.
Penyembuhan lokal juga dipengaruhi secara sistemik oleh sistem endokrin dan tiga kategori
umum hormon: regulator polipeptida (hormon paratiroid, kalsitonin, insulin, dan hormon
pertumbuhan), hormon steroid (vitamin D3, glukokortikoid, dan hormon seks), dan hormon
tiroid.
Sementoblas: Sementogenensis
Selama regenerasi jaringan periradikular, sementum terbentuk di atas permukaan
akar yang telah direseksi. Sementogenesis penting, karena sementum relatif tahan terhadap
resorpsi (osteoklas memiliki sedikit afinitas untuk melekat pada sementum).
Sementogenesis dimulai 10 sampai 12 hari setelah reseksi akar. Sementoblas
berkembang pada tepi akar dan berjalan secara terpusat ke arah saluran akar. Sel yang mengatur
sementogenesis berasal dari sel ectomesenchymal gigi bukan dari tulang atau jaringan
sekitarnya lainnya. Migrasi dan pelekatan presementoblas ke dentin permukaan akar dipantau
oleh mediator dari dalam dentin itu sendiri. Cementum melindungi akar yang telah direseksi
pada sekitar 28 hari. Serat PDL yang baru terbentuk, tertata secara fungsional yang melibatkan
reorientasi serat yang tegak lurus terhadap bidang akar yang resected, membentang dari
sementum yang baru dibentuk ke trabekula woven bone. Ini terjadi sekitar 8 minggu setelah
operasi.