ANEXO N° 1

FICHA DE POSTULACIÓN
(FORMATO DE HOJA DE VIDA)
La información contenida en el presente documento tiene carácter de Declaración Jurada.

En los siguientes formatos complete la información requerida de acuerdo a lo indicado en la Convocatoria para la
Contratación Administrativa de Servicios (CAS) al que postula.
Verifique que la información proporcionada este debidamente llenada para que su inscripción sea válida.
I.DATOS PERSONALES
APELLIDOS COMPLETOS BALDERA MONJS
NOMBRES COMPLETOS JHANS CARLOS
DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI) 47019401
NUMERO DE R.U.C. 10470194010
FECHA DE NACIMIENTO 27/09/1990
DIRECCIÓN DE DOMICILIO ACTUAL P.J. JORGE BASADRE MZ d LT 15 -
DISTRITO CHICLAYO
PROVINCIA Y DEPARTAMENTO CHICLAYO - LAMBAYEQUE
TELÉFONO DE CASA (u otro de referencia) -
Teléfono Celular 978094779
Correo electrónico jhans_126@hotmail.com

II.INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA
2.1 SERVICIO AL QUE POSTULA
NUMERO CONVOCATORIA CAS 0105
NOMBRE DEL SERVICIO OPERADOR EN EDICION
AREA AL QUE POSTULA Oficina zonal Lambayeque
2.2 CONDICIÓN DEL POSTULANTE
PERSONA CON DISCAPACIDAD SI NO X

LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS SI NO X

2.3 ¿Ha prestado o presta servicios en el Organismo de Formalización de la Propiedad Informal COFOPRI?

No ( )

SI ( ) Por favor, precise: Servicio:................................ Área:...................................

Vigencia del ÚLTIMO contrato: Inicio:...../....../... Final: ...../..../.....

2.4 ¿Anteriormente ha postulado a alguna Convocatorias CAS del Organismo de Formalización de la Propiedad Informal

COFOPRI? NO ( ) SI ( )

Ratifico la veracidad de lo declarado, sometiéndome, de no ser así, a las acciones administrativas y

penales que correspondan.

............................................ .............................................
(Ciudad), (fecha) FIRMA
 CÓDIGO DE CONVOCATORIA: CAS N° 0105-2017

III.DOCUMENTACIÓN REQUERIDA POR EL PERFIL DE SERVICIO

Registrar los datos según corresponda y dejar en blanco aquellos que no aplique. Adjuntar copia
simple (legible) de los documentos que acrediten el cumplimiento de los requisitos señalados en
los Términos de referencia.

3.1.FORMACIÓN REQUERIDA: FORMACIÓN ACADEMICA, GRADO ACADÉMICO Y/O NIVEL DE

ESTUDIO. (Como mínimo debe acreditar el/los nivel/es señalado/s y requerido/s en la
convocatoria).
NOMBRE DE GRADO O PROFESIÓN MES O AÑOS DE Fecha de
ESTUDIOS (Solo
CONCEPTO LA NIVEL O Referencial) Emisión del FOLIO
INSTITUCIÓN ACADÉMICO ESPECIALIDAD DESDE HASTA documento N°
FORMACIÓN universidad nacional Titulado INGENIERO
UNIVERSITARIA pedro ruiz gallo AGRICOLA
MAESTRÍA (Estudiant.
Egresado, Grado)
DOCTORADO
DIPLOMADO(S)
ESPECIALIZACIÓN
FORMACIÓN TÉCNICA
OTROS ESTUDIOS
(SECUNDARIOS, ETC)
 3.2.INFORMACIÓN RESPECTO A LA COLEGIATURA (Adjuntar sólo si es requisito exigido en la
convocatoria).
DIPLOMA DE COLEGIO FECHA DE FOLIO
COLEGIATURA PROFESIONAL EMISIÓN N°

SI ( ) NO ( )

FOLIO
CONSTANCIA HABILITACIÓN PROFESIONAL VIGENTE HASTA EL
N°

SI ( ) NO ( )
 3.3. CONDICIÓN DEL POSTULANTE (Si lo acredita con la documentación respectiva indicar el
número de folio).
FOLIO
PERSONA CON DISCAPACIDAD
N°
En aplicación a lo establecido por el artículo 48°, 76° y 78° de la Ley N° 29973, Ley General de
Personas con Discapacidad. (De presentar discapacidad, acreditarlo con la respectiva certificación).
FOLIO
LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS
N°
De conformidad con la Ley N° 29248 y su reglamento. Recordado por la Resolución de Presidencia
Ejecutiva N° 107-2011-SERVIR/PE, en la que refiere que de ser Licenciado, deberá acreditarlo
documentalmente.
 3.4.CAPACITACIÓN RECIBIDA: (Adjuntar la documentación de acuerdo a los requisitos exigidos
en la convocatoria y presentarlo de manera ordenada del más reciente al más antiguo).
TIPO DE Según corresponda, precise el FOLIO
N° INSTITUCIÓN NOMBRE O TITULO
EVENTO Año/s
tiempo
Mes/es
que acredita
Día/s en:
Hora/s N°
1 CONSEJO DIPLOMADO EN DIPLOMADO 0 3 1
IBEROAMERICANO - ADECI ESPECIALISTA EN
RECURSOS HIDRICOS
 3.5.EXPERIENCIA / EXPERIENCIA LABORAL / EXPERIENCIA PROFESIONAL:
-Según corresponda, adjuntar la documentación (constancias, certificados) de acuerdo a los requisitos exigidos en
la convocatoria, que acredite haber prestado servicios por el periodo que se indica. (Presentarlo de manera legible
y ordenada del más reciente al más antiguo).
-Los profesionales de la Salud que hayan realizado el Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud (SERUMS),
según Ley N° 23330, presentar Resolución que acredite el inicio y la culminación del mismo.
-Se considera experiencia profesional a partir de la obtención del Diploma de Bachiller en los que el postulante ha
hecho uso de los alcances de sus estudios profesionales, para ello deberá adjuntar copia simple del diploma de
bachiller, caso contrario la experiencia profesional se computará desde la fecha de obtención del título profesional.

1.INSTITUCIÓN. FECHAS DE: Total del tiempo de FOLIO

N° FUNCION PRINCIPAL
2.CARGO INICIO FIN Año/s
servicioMes/es
acreditado
Día/s
en: N°
1 1. DIRECCION REGIONAL ASISTENTE DE RESIDENTE DE OBRA, EN LA INSTALACIoN DE DEFENSA 29/12/2016 12/02/2017 0 1 15

DE AGRICULTURA DE RIBERE?A EN LA MARGEN DERECHA RIO HUAURA, SECTOR ZoSIMO,

LIMA - DRAL 2.ASISTENTE DISTRITO DE HUAURA, PROVINCIA DE HUAURA - LIMA

DE RESIDENTE DE OBRA

2 1. PROGRAMA CONTROL Y SEGUIMIENTO TOPOGRaFICO EN LOS TRABAJOS REALIZADOS 02/11/2015 02/12/2015 0 1 0

SUBSECTORIAL DE POR LAS MAQUINARIAS.

IRRIGACIONES (PSI) COORDINAR, DIRIGIR, EJECUTAR Y SUPERVISAR LAS ACTIVIDADES EN

2.RESPONSABLE DEL CAMPO.

CONTROL TOPOGRaFICO

Y ACTIVIDADES EN

CAMPO.

3 1. PROGRAMA CONTROL Y SEGUIMIENTO DE MAQUINARIA EN LOS TRABAJOS 21/09/2015 27/10/2015 0 1 6

SUBSECTORIAL DE REALIZADOS EN CAMPO.

IRRIGACIONES (PSI) COORDINAR LAS ACTIVIDADES EN CAMPO.

2.CONTROL DE

MAQUINARIA Y

ACTIVIDADES EN CAMPO

4 1. FUNDO RIVASPLATA ? CONTROLAR LA APLICACIoN SIMULTANEA DE AGUA Y FERTILIZANTES A 06/07/2015 31/08/2015 0 1 26

MOCUPE ? CHICLAYO TRAVeS DEL SISTEMA DE RIEGO.

2.ASISTENTE

5 1. JUNTA DE USUARIOS REALIZAR EL INVENTARIO DE INFRAESTRUCTURA HIDRaULICA Y DRENAJE 02/02/2015 05/03/2015 0 1 1

DEL DISTRITO DEL RIEGO DEL SUB-SECTOR DE RIEGO MUY FINCA ? MOCHUMI ? LAMBAYEQUE

CHANCAY - LAMBAYEQUE

2.ASISTENTE DEL

PROYECTO DE

INVENTARIOS DE

INFRAESTRUCTURA

HIDRaULICA Y DRENAJE.
6 1. PROGRAMA ELABORACIoN DE INFORMES TeCNICOS DE ACTIVIDAD. 03/11/2014 12/01/2015 0 2 10

SUBSECTORIAL DE ?DIRIGIR LOS TRABAJOS DE TOPOGRAFiA, Y LAS ACTIVIDADES DE

IRRIGACIONES ? OFICINA LIMPIEZA Y DESCOLMATACIoN. ?ELABORACIoN DEL INFORME DE

DE GESTION ZONAL LIQUIDACIoN TeCNICA FINANCIERA.

PIURA 2.ASISTENTE DE

SEGUIMIENTO Y

MONITOREO EN LA

ACTIVIDAD DE

PREVENCIoN ?LIMPIEZA,

DESBROCE Y

DESCOLMATACIoN DEL

DREN SAN PABLO ?

DISTRITO CATACAOS ?

PIURA - PIURA?.

7 1. JUNTA DE USUARIOS APOYO EN ELABORAR, Y DIFUNDIR OPORTUNAMENTE, LOS PLANES, 10/02/2014 29/08/2014 0 6 20

DEL SECTOR HIDRAULICO MANUALES Y PROGRAMACIoN DE LA OPERACIoN, MANTENIMIENTO Y

DEL MEDIO Y BAJO PIURA DESARROLLO DE LA INFRAESTRUCTURA HIDRaULICA, PLANIFICANDO

2.ASISTENTE DEL JEFE DE ESTRATeGICAMENTE EL USO SOSTENIBLE DE LOS RECURSOS HiDRICOS.

MANTENIMIENTO DE APOYO EN SUPERVISAR, EVALUAR Y CONTROLAR EL DESARROLLO DE LAS

INFRAESTRUCTURA DE ACTIVIDADES DE OPERACIoN, MANTENIMIENTO Y DESARROLLO DE LA

RIEGO Y DRENAJE INFRAESTRUCTURA HIDRaULICA, ENCARGADAS A LAS COMISIONES DE

USUARIOS DE AGUA.

8 1. COMISION DE REALIZAR EL INVENTARIO DE INFRAESTRUCTURA HIDRaULICA Y DRENAJE 02/09/2013 27/12/2013 0 3 26

USUARIOS DEL DEL SUB-SECTOR DE RIEGO TUCUME ? LAMBAYEQUE.

SUBSECTOR DE RIEGO ?SUPERVISAR, EVALUAR Y CONTROLAR EL DESARROLLO DE LAS

TUCUME-CHANCAY-LAMB ACTIVIDADES DE OPERACIoN, MANTENIMIENTO Y

AYEQUE 2.: ASISTENTE DESARROLLO DE LA INFRAESTRUCTURA HIDRaULICA, ENCARGADAS

EN EL AREA TeCNICA ? POR LA COMISIoN DE USUARIOS.

OPERACIoN Y

MANTENIMIENTO.

9 1. COMISION DE CONTRIBUIR A LA CONSOLIDACIoN DE LA GESTIoN INTEGRADA DE LOS 04/02/2013 30/08/2013 0 6 27

USUARIOS DEL RECURSOS HiDRICOS, MEDIANTE EL USO

SUBSECTOR DE RIEGO RACIONAL, EFICAZ, EFICIENTE Y RESPONSABLE DE eSTOS EN EL

SASAPE Y SECTOR SASAPE.

TUCUME-CHANCAY-LAMB ?APOYO EN LA PARTICIPACIoN PLENA DE LOS USUARIOS EN ARMONiA

AYEQUE 2.PRACTICAS CON LA LEY DE RECURSOS HiDRICOS,

PRE PROFESIONALES EN SU REGLAMENTO Y DEMaS DISPOSICIONES QUE EMANEN DE LA

EL AREA TeCNICA ? AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA.

OPERACIoN Y ?PROMOVER, FORMULAR Y EJECUTAR PLANES, PROGRAMAS,

MANTENIMIENTO. PROYECTOS Y ACCIONES DE SENSIBILIZACIoN,

CAPACITACIoN, DIFUSIoN, ASISTENCIA TeCNICA Y SOCIAL A LOS

USUARIOS QUE PERMITA MEJORAR LA

GESTIoN DE LOS RECURSOS HiDRICOS, EL FORTALECIMIENTO

INSTITUCIONAL.

?SUPERVISAR, EVALUAR Y CONTROLAR EL DESARROLLO DE LAS

ACTIVIDADES DE OPERACIoN, MANTENIMIENTO Y

DESARROLLO DE LA INFRAESTRUCTURA HIDRaULICA, ENCARGADAS

POR LA COMISIoN DE USUARIOS.

10 1. COMISION DE CONTRIBUIR A LA CONSOLIDACIoN DE LA GESTIoN INTEGRADA DE LOS 02/01/2012 28/12/2012 0 12 1

REGANTES DEL RECURSOS HiDRICOS, MEDIANTE EL USO RACIONAL, EFICAZ, EFICIENTE Y

SUBSECTOR DE RIEGO RESPONSABLE DE eSTOS EN EL SECTOR TuCUME.

TUCUME-CHANCAY- ?APOYO EN LA PARTICIPACIoN PLENA DE LOS USUARIOS EN ARMONiA

LAMBAYEQUE CON LA LEY DE RECURSOS HiDRICOS, SU REGLAMENTO Y DEMaS

2.ASISTENTE EN LA DISPOSICIONES QUE EMANEN DE LA AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA.

DISTRIBUCIoN DEL AGUA ?PROMOVER, FORMULAR Y EJECUTAR PLANES, PROGRAMAS,

PROYECTOS Y ACCIONES DE SENSIBILIZACIoN, CAPACITACIoN, DIFUSIoN,

ASISTENCIA TeCNICA Y SOCIAL A LOS USUARIOS QUE PERMITA MEJORAR

LA GESTIoN DE LOS RECURSOS HiDRICOS, EL FORTALECIMIENTO

INSTITUCIONAL.

?SUPERVISAR, EVALUAR Y CONTROLAR EL DESARROLLO DE LAS

ACTIVIDADES DE OPERACIoN, MANTENIMIENTO Y DESARROLLO DE LA

INFRAESTRUCTURA HIDRaULICA, ENCARGADAS POR LA COMISIoN DE

USUARIOS.

11 1. ?NH TRABAJOS DE CAD Y APOYO EN LAS ACTIVIDADES EN OBRA. 04/10/2010 17/12/2010 0 2 14

CONSTRUCCIONES?

S.A.C 2.AUXILIAR DE FORMACION COMPLEMENTARIA

DISE?O EN

ARQUITECTURA Y

AYUDANTE EN OBRA.
3.6.OTROS REQUISITOS: De acuerdo a lo requerido en la convocatoria y sólo si logra adjuntar
los documentos que acrediten cualquiera de los requisitos señalados:

3.6.1.ESTUDIOS INFORMÁTICOS: De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria

(Marque con un aspa el nivel máximo alcanzado).
NIVEL ALCANZADO
N° CENTRO DE ESTUDIOS CONOCIMIENTOS EN FOLIO N°
BASICO INTERMEDIO AVANZADO
1 CIP-LAMBAYEQUE SISTEMA DE
INFORMACION
GEOGRAFICA CON ARC
GIS
2 CIP-LAMBAYEQUE AUTOCAD CIVIL 3D
3 COMPUTACION BASICA INSTITUTO DE
SUPERIOR
TECNOLoGICO ?
UNIVERSIDAD
NACIONAL PEDRO RUIZ
GALLO

3.6.2.ESTUDIO DE IDIOMAS: De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria (marque

con un aspa el nivel máximo alcanzado).
NIVEL ALCANZADO
N° CENTRO DE ESTUDIOS IDIOMAS FOLIO N°
BASICO INTERMEDIO AVANZADO
1 unprg Ingles Si

3.6.3.OTROS CONOCIMIENTOS: Solo si logra acreditar algún otro conocimiento, de acuerdo a

los requisitos señalados en la convocatoria.
FOLIO
CONOCIMIENTO
N°
1.
2.
3.

Declaro bajo juramento que la información que he proporcionado en el presente Formato de

Hoja de vida, es veraz y asumo las responsabilidades y consecuencias legales que ello
produzca.

________________________ _______________
(Ciudad), (fecha) Firma