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2013-2014
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PRÓLOGO
Los antibióticos han sido una de las herramientas terapéuticas que más vidas ha salvado en la
historia de la medicina. Por su habitual buena tolerancia y amplio margen terapéutico, sin
olvidar sus posibles efectos adversos, probablemente sea la clase de fármacos usados por
más médicos, independientemente de su especialidad. Desgraciadamente, los
microorganismos nos precedieron y nos sobrevivirán. Es tal su capacidad de adaptación al
medio, que desarrollan mecanismos de resistencia susceptibles de inhabilitar incluso los
antimicrobianos más modernos y potentes. En la actualidad, existen bacterias que han
desarrollado mecanismos tan sofisticados de resistencia que prácticamente no existen
antibióticos para tratarlas. Esto explica la enorme y fundada preocupación de los Organismos
Internacionales por estimular el uso prudente y científico de los antimicrobianos.
Esta Guía de Tratamiento Antimicrobiano Empírico en Adultos del Hospital Carlos Haya,
promovida y tutelada por la Comisión de Infecciones y Política Antimicrobiana, nace con la
vocación de ofrecer a los profesionales una herramienta útil para facilitar un uso clínico
adecuado, racional y eficiente de estos fármacos. Estamos convencidos de que su
implantación hospitalaria y revisión periódica a la luz de las mejores evidencias existentes en
cada momento, supondrán una mejora en el tratamiento y seguridad de nuestros pacientes, un
uso más racional y equitativo de los recursos y un menor impacto en la generación de
resistencias.
Quisiera, por último, en nombre del equipo directivo, agradecer el esfuerzo de todos los
profesionales que han dedicado su esfuerzo a hacerla posible.
Miguel Ángel Prieto
Director Médico del Hospital Regional de Málaga
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1. SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICO SIN FOCO EVIDENTE
Juan M. Mora Ordóñez, Victoria Olea Jiménez, Antonio Narváez de Linares ,Francisco Rodríguez Villanova y
Guillermo Quesada García. Servicio de Cuidados intensivos.
1. Introducción
La elevada incidencia, morbilidad y mortalidad de la sepsis grave la convierten en un
grave problema sanitario. Se estima una incidencia de sepsis grave de 100 casos / 100000
habitantes/año. La mortalidad va aumentando proporcionalmente a la gravedad clínica, siendo
de hasta el 50% en situaciones de shock séptico.
La precocidad, tanto en la detección como en las medidas de resucitación, influye de
manera directa en la probabilidad de supervivencia. En la sepsis grave el retraso conlleva más
disfunción orgánica y mayor mortalidad.
2. Definiciones
9 Infección: Respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos, o presencia de
microorganismos en tejidos normalmente estériles.
9 Bacteriemia: Presencia de bacterias en sangre. De forma similar se define la viremia, la
fungemia, etc.
9 Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): Respuesta inflamatoria
sistémica a agresiones graves. Se caracteriza por 2 o más de los siguientes signos:
‐ Tª >38ºC (fiebre) o <36ºC (hipotermia).
‐ Frecuencia cardiaca >90l/min (taquicardia).
‐ Frecuencia respiratoria >20r/min (taquipnea) o pCO2<32mmHg (hipocapnia).
‐ Leucocitos >12000cél/mm3 o <4000cél/mm3 o >10% de formas inmaduras.
9 Sepsis: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica debido a una infección.
9 Sepsis grave: Sepsis asociada a disfunción orgánica, hipoperfusión (acidosis láctica,
oliguria, alteración aguda del estado mental).
9 Hipotensión arterial: Presión arterial sistólica <90mmHg, o presión arterial media
<70mmHg, o una caída de la presión arterial sistólica en más de 40mmHg sobre las cifras
tensionales basales, en ausencia de otra causa de hipotensión.
9 Shock séptico: Sepsis con hipotensión arterial pese a una adecuada reposición de
volumen y signos de hipoperfusión tisular. Los pacientes que reciben fármacos inotrópicos
o vasopresores pueden estar en shock séptico y no presentar hipotensión arterial.
9 Síndrome de disfunción multiorgánica: Presencia de alteraciones agudas de diferentes
órganos, de manera que la homeostasis no pueda ser mantenida sin intervención.
Hipoxemia arterial, oliguria, aumento de creatinina sérica, prolongación de tiempos de
coagulación, trombopenia, íleo, hiperbilirrubinemia, confusión, coma.
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Entre los diferentes sistemas utilizados para valorar la disfunción de órganos, el SOFA
(Sequential Organ Failure Assessment) (Tabla1), es el más específico para los enfermos
sépticos. Incluye valoración de 6 órganos, con puntuación total de 24 puntos y puntuaciones
para cada uno de 0 a 4; se denomina disfunción cuando se asignan 1 ó 2 puntos y fallo cuando
alcanza la puntuación 3 ó 4. Para una puntuación total >15, la mortalidad estimada es mayor al
90%.
Puntuación SOFA 0 1 2 3 4
Respiratorio
PaO2/FiO2 o >400 <400 <300 <200 <100
SaO2/FiO2 221-301 142-221 67-141 <67
Coagulación
Plaquetas 103/mm3 >150 <150 <100 <50 <20
Hígado
Bilirrubina <1.2 1.2-1.9 2.0-5.9 6.0-11.9 >12
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o Medir la saturación venosa mixta o venosa central para mantener >65% o 70%
respectivamente.
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3.2. Medidas a implementar en las primeras 24 horas
- Administración de corticoides. Se recomienda Hidrocortisona iv a dosis de 200mg/24h en
pacientes con shock séptico que no responden a la resucitación con fluidoterapia y
vasopresores. No utilizar test de estimulación de ACTH.
- Control de glucemia tras la estabilización inicial.
- Estrategia ventilatoria protectora en pacientes conectados a ventilación mecánica. Ventilar
con volumen tidal bajo, en torno a 6ml/kg (peso ideal) y presión meseta limitada por debajo
de 30mmHg.
- Profilaxis de trombosis venosa profunda.
- Profilaxis de úlcera de estrés.
- Valorar uso de hemofiltración veno-venosa continua.
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9 Si no existe mejoría o la respuesta es lenta, además de prolongar la duración del
tratamiento tendremos que replantear el foco de la sepsis y el propio tratamiento
antimicrobiano.
9 Si se determina que el síndrome clínico es debido a causa no infecciosa, se interrumpirá
inmediatamente el tratamiento empírico.
NOTA: En pacientes con ingreso en UCI>7 días, tratamiento antibiótico de amplio espectro,
pancreatitis grave, cirugía abdominal reciente, colonización multifocal por candida spp.,
nutrición parenteral o técnica de reemplazo renal, añadir tratamiento antifúngico.
Alternativa:
Levofloxacino 500mg/12h
+
o Amikacina 15mg/kg/24h
Aztreonam 1g/8h
Tabla 2.
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Origen nosocomial o con factores de riesgo o shock séptico
Meropenem 1g/8h*
±
Tobramicina 5-7mg/kg/24h o Amikacina 15-20mg/kg/24h
±
Daptomicina 6-8mg/kg/24h**
Alternativa:
Aztreonam 2g/8h o Tigeciclina 100mg (bolus) y continuar 50mg/12h
+
Amikacina 15mg/kg/24h
+
Vancomicina 1g/12h o Daptomicina 6-8mg/kg/24h
Tabla 3
* La perfusión en 2 horas mejora los perfiles PK/PD y los resultados terapéuticos.
** Factores de riesgo para infección por Staphilococo aureus meticilin resistente (SAMR): Hospitalización y tratamiento
antibiótico en últimos 3 meses. Proviene de centro socio-sanitario o geriátrico. Hemodialisis. Portador de catéter. Alta
tasa de SAMR en área de hospitalización. Paciente colonizado.
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2. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
1 2 3 1
Mª Dolores Sebastián Gil , Antonio Plata Ciézar y Pilar Bermúdez Ruiz . Servicio de Neumología , Servicio de
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Enfermedades infecciosas y Servicio de Microbiología .
1. Clasificación. Etiología
Tipos de neumonía que nos podemos encontrar (aunque en determinadas ocasiones
se mezclan entre ellas o no son claramente diferenciables):
a) Típica
Streptococo pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catharralis. Estos 3
patógenos forman aproximadamente el 85% de todos los casos de neumonías filiadas.
Otras causas de neumonías asociadas a factores de riesgo: Klebsiella pneumoniae (en
alcohólicos crónicos) y Pseudomona aeruginosa (en personas con bronquiectasias,
fibrosis quística, EPOC con múltiples agudizaciones y pacientes institucionalizados).
b) Atípica
¾ Zoonóticas: En pacientes en contacto con ovejas, vacas, caballos o gatos. En
parturientas sospecharemos la presencia de infección por Coxiella burnetti. Si existe
contacto con psitácidos (loros, cotorras, otros agapornis) pensaremos en Chlamydia
psitacci, y si existe contacto con ciervos o conejos pensaremos en infección por
Francisella tularensis.
¾ No zoonóticas: Este grupo engloba Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae
o Chlamydia pneumoniae, estos 3 gérmenes representan aproximadamente el 15% de
las neumonías de la comunidad.
c) Neumonía por aspiración
Causada por gérmenes que provienen de la orofaringe y generalmente está provocada
por múltiples patógenos (polibacteriana) y generalmente se produce en personas con
deterioro del nivel de conciencia u otras circunstancias que favorecen la aspiración
como: la disfagia, sonda nasogástrica de uso prolongado, la obstrucción intestinal, la
amigdalectomía y la extracción dental, la enfermedad periodontal o la gingivitis.
2. Primera aproximación
- Constantes vitales.
- Historia clínica (epidemiología), exploración.
- Radiografía de tórax póstero-anterior y lateral.
- Hemograma, bioquímica (glucosa, creatinina, sodio, potasio y gasometría venosa) y
proteína C reactiva. Estudio de coagulación, si procede.
Decidir si el paciente puede ser alta a domicilio o debe ser ingresado. Podemos usar
alguna de las siguientes escalas:
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- FINE o PSI (Pneumonia Severity Index): Compuesto por 20 variables, poco manejable
salvo que dispongamos de aplicación informática (en ordenador o dispositivo portátil) o de
un “tríptico en el bolsillo de la bata”.
- CURB-65 (British Thoracic Society): Acrónimo de 5 variables fácilmente medibles en el
área de urgencias (CRB-65 retirando la urea del score muestra resultados superponibles):
• Confusión (desorientación espacio, tiempo o lugar).
• Urea >20 mg/dL (puede prescindirse de la urea sin merma de la S y E).
• Respiración >30resp/min.
• Blood pressure: sistólica <90mmHg o diastólica <60mmHg.
• Edad > 65 años.
Aquellos con CURB:
0 ó 1 → Domicilio.
2 → Ingreso.
≥3 → valorar UCI.
Es importante decir que los datos objetivos de las escalas siempre podrán ser suplidos
por el buen juicio clínico de los médicos, como por ejemplo por la capacidad y seguridad de
tomar medicación oral, el soporte social del paciente en domicilio o las comorbilidadas
asociadas.
3. Peticiones microbiología
Si el paciente es alta a domicilio no precisa estudios microbiológicos salvo que haya
sospecha de patógenos infrecuentes por datos epidemiológicos.
Si el paciente tiene criterios de ingreso se solicitará: Antígeno de neumococo siempre y
legionella (solo cuando existan datos epidemiológicos, clínicos o biológicos sugerentes)
en orina, Gram y cultivo de esputo y hemocultivo. Además si existiese liquido pleural
deberá tomarse una muestra para cultivo (valorar además antígeno de neumococo y
legionella en líquido pleural). Ante sospecha de gripe: aspirado nasofaríngeo o frotis
faríngeo y nasal.
Si el paciente es subsidiario de ingreso en UCI y no se puede tomar un esputo
adecuado, una vez en la UCI, añadiremos la toma de una muestra respiratoria más
agresiva (aspirado traqueal, lavado bronquiolo-alveolar, catéter telescopado…).
4. Tratamiento empírico
A la hora de prescribir un tratamiento hay que tener en cuenta que la resistencia a
derivados de la penicilina, macrólidos y quinolonas, es más frecuentes si el paciente ha tomado
alguno de estos compuestos en los últimos tres meses.
A. Neumonía que no requiere hospitalización (CURB-65 ≤1 o FINE I-II):
Esputo opcional.
− Bacteriana clásica:
Amoxicilina-Ácido clavulánico 2g/125mg vo/12h
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− Cuadro inespecífico (o alergia a β-lactámicos): (difícil diferenciar entre típica o atípica)
Levofloxacino 500mg vo/24h
o
Moxifloxacino 400mg vo/24h
Si persiste febril a las 48-72 horas deberá volver a urgencias.
Duración del tratamiento: 7-10 días.
Se recomienda escoger una opción u otra en función de los antibióticos tomados por el
paciente en los tres meses anteriores (posible selección de gérmenes resistentes).
a) Sospecha de cuadro aspirativo:
Amoxicilina-Ácido clavulánico 1-2g/62’5-125mg iv/8h
o
Clindamicina 600mg iv/8h ± Ceftriaxona 2g iv/24h
− Alergia β-lactámicos:
Aztreonam 1g iv/8h
o
Doxiciclina 100mg iv/12h + Clindamicina
c) Neumonía grave:
Ceftriaxona 2g iv/24h + Levofloxacino 500mg iv/12-24h
− Alternativa:
Ceftriaxona 2g iv/24h + Claritromicina 500mg iv/12h
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En caso de sospecha de Pseudomona se propone asociar 2 antibióticos con actividad
antiseudomanal hasta recibir el resultado del cultivo con el antibiograma:
Ceftazidima 2g iv/8h
o Ciprofloxacino 400mg iv/12h
Cefepime 2g iv/8h + o
o Amikacina 15-20mg/kg iv/24h
Piperacilina/Tazobactam 4g iv/6h
Cambio a medicación oral (Quinolonas pueden ser administradas vía oral desde el
principio): Los pacientes deben ser cambiados a vía oral cuando estén hemodinámicamente
estables y existan datos de mejoría clínica, sean capaces de tomar la medicación y tengan
buena tolerancia digestiva
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3. NEUMONÍA NOSOCOMIAL NO ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA
Y NEUMONÍA ASOCIADA A CUIDADOS SANITARIOS
Antonio Plata Ciézar, Lucía Valiente de Santis, José Mª Reguera Iglesias. Servicio de Enfermedades infecciosas.
1. Definición
Neumonía Nosocomial (NN): aquella que ocurre a las 48h o más del ingreso
hospitalario y que no se estaba incubando al ingreso, o se produce durante los primeros 7 días
del alta hospitalaria.
o Neumonía nosocomial precoz: la que ocurre en los 4 primeros días del ingreso.
Suele estar causada por microorganismos comunitarios (Staphylococcus pneumoniae,
Haemophilus infuenzae) y son sensibles a los antimicrobianos habituales.
o Neumonía nosocomial tardía: la que ocurre a partir del 5º día de ingreso y está
producida por patógenos hospitalarios multirresistentes (Pseudomona aeruginosa,
enterobacterias).
o Neumonía asociada a cuidados sanitarios (NACS): aquella que ocurre en pacientes
en estrecho contacto con servicios sanitarios y no están ingresados en el hospital. Es
una neumonía precoz que comparte la microbiología de las formas tardías (gérmenes
multirresistentes). Se considera NACS si:
− Terapia intravenosa, curas de heridas o quimioterapia iv en los 30 días previos.
− Vivir en residencias o en centros de cuidados de larga estancia.
− Hospitalización en centro de agudos durante 2 o más días en los 90 días previos.
− Haber recibido hemodiálisis en los 30 días previos.
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4. Tratamiento empírico
Las variables principales a considerar para iniciar un tratamiento empírico cabe
clasificarlas en tres apartados:
a) Gravedad de la neumonía.
b) Factores de riesgo asociados a la infección por determinados microorganismos.
c) Tiempo de aparición tras el ingreso.
A estas tres variables cabría añadir la correspondiente al área geográfica de estudio,
especialmente útil cuando se conoce el mapa bacteriológico local.
A. Neumonía nosocomial precoz
− Tratamiento de elección:
Ceftriaxona 2g iv/24h
o
Amoxicilina-Ácido clavulánico 2g/125mg iv/8h
o
Levofloxacino 500mg iv/24h
Vía oral si la situación lo permite.
− Alternativa:
Aztreonam 1g iv/8h + Quinolona + Vancomicina o Linezolid.
5. Forma de infusión
Dado el incremento de los patógenos multirresistentes y panresistentes implicados en
el desarrollo de la NNAVM o NACS, hay estrategias basadas en las propiedades
farmacocinéticas y farmacodinámicas de cada antimicrobiano para optimizar su acción:
Incremento de dosis en antimicrobianos concentración dependiente como aminoglucósidos y
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quinolonas. Prolongar la infusión o hacerla continua en los antimicrobianos tiempo-
dependientes como los β-lactámicos.
Objetivo: Aumentar las posibilidades de eficacia de la terapia aumentando el tiempo por
encima de la concentración mínima inhibitoria (CMI), Impedir la emergencia de resistencias y
obtener un beneficio farmacoeconómico potencial.
La perfusión extendida es la estrategia más usada:
o Piperacilina-Tazobactam 4-0’5g iv/6h infundidos durante 3h o infusión
continua16g en 24h.
o Meropenem 1g/8h infundido durante 4h.
o Cefepime 2g/8h infundidos durante 3h.
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4. NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA
Juan M. Mora Ordóñez, Victoria Olea Jiménez, Emilio Curiel Balsera, Francisco Rodríguez Villanova y Guillermo
Quesada Garcia. Servicio de Cuidados intensivos.
1. Introducción
La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) es la principal infección
adquirida en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Conlleva un aumento de la morbilidad y la
mortalidad pese al avance en terapia antimicrobiana y la mejora en los cuidados intensivos.
Aumenta el tiempo en ventilación mecánica y la estancia en UCI ocasionando un aumento del
coste sanitario.
La mortalidad cruda de la NAVM es del 24-76% según estudios, siendo en pacientes
tras cirugía cardiaca y EPOC, así como en aquellos donde el germen causante es
multirresistente (SAMR, Pseudomona aeruginosa y Acinetobacter baumannii) donde la
mortalidad atribuible es mayor.
2. Definición
La NAVM, puede ser considerada como un subgrupo de neumonía nosocomial. Se
define como la inflamación parenquimatosa del pulmón causada por agentes infecciosos en
pacientes conectados a ventilación mecánica mediante tubo orotraqueal, nasotraqueal o cánula
de traqueostomía y que no estaba presente, ni en periodo de incubación en el momento de la
conexión a ventilación mecánica. Es la neumonía que aparece en pacientes tras 48 horas de
ventilación mecánica. También se incluye las neumonías diagnosticadas en las 72 horas tras la
retirada del ventilador.
3. Diagnóstico
Destaca la falta de metodología diagnóstica universalmente aceptada (Tabla 4 y Figura 1).
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Paciente sin enfermedad cardíaca* o pulmonar que tiene una o más series de
radiografía de tórax o scanner cardiotorácico, con una imagen sugerentes de
neumonía
Nueva aparición de esputo purulento o cambio en las Nueva aparición de esputo purulento o cambio en las
características del esputo. características del esputo.
4. Tratamiento empírico
El tratamiento debe ser precoz, adecuado y teniendo en cuenta la epidemiología y los
patrones de susceptibilidad local.
Basándonos en los datos del ENVIN-HELICS de los últimos 5 años, en nuestra UCI:
o Microorgansimos más frecuentes responsables de la NAVM precoz:
‐ Enterobacterias no multirresistentes (Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus mirabilis,
Serratia marcescens).
‐ Staphilococo aureus meticilin sensible (SAMS).
‐ Haemophilus influenzae.
o Microorganismos más frecuentes responsables de la NAVM tardía, a los anteriores
se añaden:
‐ Acinetobacter baumanii multirresistente y Pseudomona aeruginosa multirresistente.
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El algoritmo de tratamiento empírico incluye 2 grupos. Grupo 1 (Tabla 5) que no
necesita antibioterapia de amplio espectro, porque la neumonía es de presentación precoz y el
paciente no presenta factores de riesgo para patógenos multirresistentes y grupo 2 (Tablas 6 y
7), aquellos que requieren antibioterapia de amplio espectro por neumonía de presentación
tardía o por tener factores de riesgo para patógenos multirresistentes.
NOTAS:
‐ Si disponemos de la información de la tinción Gram de la muestra, orientaremos el
tratamiento empírico con o sin cobertura frente a Gram +s.
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‐ Valorar la posibilidad de patógenos resistentes en pacientes colonizados previamente o
en aquellos que se encuentren en áreas donde existen pacientes colonizados o
infectados.
‐ En pacientes inmunodeprimidos habrá que tener en cuenta los hongos como posibles
patógenos causantes de la neumonía, asociando al tratamiento empírico antifúngicos.
o Si el paciente mejora:
• Cultivos positivos: Desescalada antibiótica. La terapia antimicrobiana debe
reducirse y centrarse en el patógeno aislado. Curso corto de antibiótico.
• No patógeno aislado: Desescalada antibiótica tras 5 días, reduciendo la doble
cobertura antipseudomónica a un sólo fármaco (suspendiéndose aminoglucósido) y
suspendiendo fármaco frente a Gram +. Curso corto de antibiótico.
o Si el paciente no mejora:
• Si tenemos patógeno aislado, revisar si el microorganismo es sensible a nuestro
antibiótico, penetración y dosis de administración.
9 Valorar complicaciones de la enfermedad, empiema, absceso, sobreinfección,
infección en otra localización, fiebre medicamentosa.
9 Valorar otras posibilidades no infecciosas: Atelectasia, SDRA, embolismo
pulmonar, hemorragia pulmonar, neoplasia.
• No patógeno aislado: Si seguimos pensando en la neumonía como causante de la
enfermedad, ampliar tratamiento y extraer nueva tanda de cultivos.
Como herramientas para valorar la evolución y mejoría del paciente, son útiles la
puntuación en la escala CPIS (Tabla 8) y el descenso de los marcadores biológicos proteína C
reactiva y procalcitonina. Un valor CPIS <6 al tercer día apoya la opción de curso corto de
antibiótico.
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6. Duración del tratamiento
La terapia antibiótica se completará durante 7 días, (curso corto antibiótico) en caso de:
‐ Mejoría del paciente.
‐ Microorganismo aislado no sea Pseudomona aeruginosa o un germen
multirresistente.
Puntaje CPIS 0 1 2
Secreciones traqueales Escasas Abundantes Purulentas
>4000 y <4000 y <4000 y >11000, y formas
Leucocitos (mm3)
<11000 >11000 inmaduras
Temperatura (ºC) 36.5-38.4 38.5-38.9 >39 ó <36
PaO2/FiO2 >240 o ARDS - ≤240 y sin ARDS
Radiografía de tórax Sin infiltrado Infiltrado difuso Infiltrado localizado
Cultivo de aspirado
Negativo - Positivo
traqual
Tabla 8. Escala de valoración clínica de infección pulmonar.
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5. INFECCIÓN DE PIEL Y PARTES BLANDAS
1. Introducción
Las infecciones de piel y partes blandas (IPPB) se pueden clasificar según: localización
anatómica, tipo de lesión cutánea elemental, mecanismo patogénico, etiología microbiana,
existencia o no de necrosis etc. Pero la forma más clínica y eficiente de hacerlo es clasificarlas
en base a su potencial gravedad y/o necesidad de un tratamiento médico o médico-quirúrgico.
3. Celulitis primarias
En el diagnóstico de cualquier infección de la piel y los tejidos blandos lo más
importante es determinar si existe necrosis, la profundidad de la lesión, el grado de afectación
sistémica y los factores de riesgo de mala evolución.
La erisipela (celulitis superficial) y las celulitis no necrosantes que afectan sólo a piel y
tejido celular subcutáneo, suelen tener buen pronóstico. Salvo circunstancias poco habituales
(exposición de la piel al agua o contacto con pescado) las celulitis son producidas en más del
95% de los casos por Cocos Gram + (Staphylococcus pyogenes, la erisipela, Streptococcus y
Staphylococcus spp, las celulitis no erisipelosas).
El diagnóstico de estas infecciones es clínico y no requiere habitualmente la toma de
muestras para cultivos. Solo se debería hacer una tinción de Gram y cultivar el aspirado de las
flictenas caso de existir. Salvo situaciones clínicas concretas (pacientes neutropénicos,
inmunodeprimidos, con sepsis grave o shock), la rentabilidad del hemocultivo es baja, por lo
que no se aconseja su realización rutinaria. El tratamiento empírico recomendado se muestra
en la Tabla 9.
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Cuadro clínico Tratamiento de elección Alternativa
Penicilina G
Erisipela o Clindamicina VO
Amoxicilina VO
Cefazolina Clindamicina
Celulitis o o
Cloxacilina Moxifloxacino
Linezolid
o
Sospecha
Vancomicina Clindamicina
MRSA
o
TMT-SMX
Mordeduras
Amoxicilina-Ácido clavulánico Clindamicina + Quinolona
humanas
Fluorquinolona Trimetropim/Sulfametoxazol
Inmersión agua
o o
dulce
Piperacilina/Tazobactam Aminoglucosido
Inmersión agua
Doxiciclina + Cefotaxima Doxiciclina + Quinolona
salada
Piperacilina/Tazobactam Tigeciclina
o o Aztreonam
Fascitis
Imipenem + Metronidazol Vancomicina + o + Metronidazol
sinérgica Tipo I
o o Quinolona
Ceftriaxona Linezolid
Fascitis
necrosante Cefazolina + Clindamicina Clindamicina + Quinolona
Tipo II
Mionecrosis
Penicilina G + Clindamicina Clindamicina + Moxifloxacino
postraumática
Tabla 9.Tratamiento antibiótico de las infecciones severas de piel y tejidos blandos.
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4. Infección del pie diabético
Con el término de infección del pie diabético (IPD) se incluye cualquier infección
inframaleolar en una persona con diabetes mellitus.
Los microorganismos implicados en las IPD son muy variados. Los cocos Gram +s
Staphylococcus aureus y Streptococcus β-hemolítico (grupos B pero también A, C, y G)
producen la mayoría de las infecciones agudas y superficiales. Por el contrario, en las úlceras
crónicas y de las extremidades mal vascularizadas predomina una flora mucho más compleja a
menudo mixta, que incluye enterococos, diversas enterobacterias, anaerobios, Pseudomona
aeruginosa, y otras bacterias Gram -s no fermentadoras.
Por este motivo, en los casos graves el diagnóstico microbiológico adecuado es
fundamental para prescribir los tratamientos antimicrobianos más adecuados. El tratamiento
empírico de las infecciones del pie diabético se muestra en la Tabla 10.
La escala PEDIS (Perfusion, Extent/size, Depth/tissue loss, Infection, and Sensation.
International consensus on the diabetic foot) que mide la profundidad y gravedad de la lesión
se muestra en la Tabla 11.
No precisa tratamiento
1
antibiótico.
Clidamicina
3 sin tratamiento
Cloxacilina o
antibiótico previo
Quinolona
3 previamente
Amoxicilina-Ácido clavulánico Clidamicina + Quinolona
tratada*
Clidamicina + Ciprofloxacino
3 previamente tratada Ceftazidima o
y con isquemia o + Vancomicina Tigeciclina
severa** Aztreonam o
Linezolid + Ciprofloxacino
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Manifestaciones clínicas Severidad PEDIS
Ulceración sin pus ni signos inflamatorios. No Infectada 1
Presencia de ≥2 signos de inflamación (secreción purulenta o eritema,
dolor, tumefacción, calor o induración), pero con cualquiera de los
signos inflamatorios que no se extiende ≤2cm de la úlcera, limitándose Leve 2
la infección a los tejidos superficiales y sin que presente el paciente
signos de respuesta sistémica ni mal control metabólico.
Infección que no se extiende ≤2cm de la úlcera, limitándose la
infección a los tejidos superficiales pero que tiene ≥1 de las siguientes
características: celulitis extensa, linfangitis, afectación de tejidos Moderada 3
profundos, gangrena o afectación de tendones, músculos,
articulaciones o huesos.
Infección con sepsis o mal control (fiebre, escalofrío, SRIS, confusión,
vómitos, leucocitosis, acidosis, hiperglucemia severa, ascenso de Grave 4
creatinina).
Tabla 11. Clasificación clínica de la infección del pie diabético.
NOTA. La isquemia del pie incrementa la severidad de cualquier infección. Cuando la isquemia
es crítica la infección por definición es grave.
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Escenario clínico Tratamiento de elección Alternativas
El tratamiento antibiótico de las úlceras por presión sólo está indicado existen datos
inequívocos de infección; fiebre no atribuible a otras causas, inflamación neta de los bordes,
secreción maloliente, supuración o zonas de necrosis húmeda.
Los cultivos superficiales son poco representativos de la infección profunda, por esa
razón deben tomarse antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano hemocultivos si existe fiebre
y SRIS, cultivos profundos tras desbridar las zonas necróticas o de la biopsia de un borde con
signos inflamatorios.
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Lugar de origen Tratamiento de elección Alternativas
Amoxicilina-Ácido clavulánico
Metronidazol
o
Comunitario Ciprofloxacino + o
Cefalosporina 3ªG +
Clindamicina
Metronidazol
Piperacilina-Tazobactam
Levofloxacino + Metronidazol
Nosocomial o
± Linezolid
Meropenem ± Vancomicina
Tabla 13.
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6. ENDOCARDITIS INFECCIOSA
José Mª Reguera Iglesias y Antonio Plata Ciézar. Servicio de Enfermedades infecciosas.
1. Introducción
Ante todo paciente con alguno de los siguientes criterios primarios:
• Fiebre sin foco aparente.
• Patología cardiaca predisponente; prótesis cardiaca, marcapasos, valvulopatía
reumática etc.
• Antecedentes de procedimiento diagnóstico o terapéutico productor de
bacteriemia (sondajes, catéteres, manipulación dentaria…).
28
Ecocardiograma: Ante toda sospecha de endocarditis es necesario realizar un
ecocardiograma transtorácico. La decisión de un ecocardiograma transesofágico será
consensuada entre el Servicio de Cardiología y el Servicio de Enfermedades infecciosas.
2. Tratamiento empírico
Sospecha de endocarditis, pendiente de resultado del hemocultivo, una vez conocido el
resultado se cambiará al tratamiento dirigido según germen.
A. Válvula nativa:
• Comunitaria: β-lactámicos 4-6 semanas. Aminoglucosidos 1-2 semanas.
Cloxacilina 2g/4h + Ampicilina 2g/4h + Gentamicina 3mg/kg/24h
B. Válvula protésica:
• Endocarditis precoz (<1 año desde implante): Daptomicina / Vancomicina,
Rifampicina y Cefepime 6 semanas. Gentamicina 2 semanas.
Vancomicina 1g/12h
Gentamicina Rifampicina Cefepime
o + + ±
3mg/kg/24h 900mg/24h 2g/8h
Daptomicina 8-10mg/kg/24h
29
La asociación Vancomicina + Aminoglucósidos por su elevada nefrotoxicidad requiere
monitorización estrecha de la función renal, se podría valorar Daptomicina especialmente en
pacientes con edad avanzada o predispuestos a insuficiencia renal.
3. Indicación quirúrgica
Se consideran endocarditis subsidiarias de Cirugía y obligan a contactar sin demora
con el Servicio de Cirugía cardiovascular las siguientes:
− Fallo cardiaco progresivo afectación valvular aórtica.
− Fallo cardiaco completo o rápidamente progresivo en localización mitral que no
responde completamente a tratamiento médico intensivo o que recidiva.
− Dehiscencia protésica u obstrucción de la misma.
− Complicaciones paravalvulares (abscesos o fístulas intracardiacas).
− Episodios embólicos múltiples (2 o más) tras una semana de tratamiento
antimicrobiano correcto.
− Bacteriemia (hemocultivos positivos) persistente más de 7 días a pesar de
tratamiento antimicrobiano adecuado.
− Pericarditis purulenta.
− Recidiva. En caso de ser la primera recidiva puede intentarse nuevo tratamiento
médico, durante 6-8 semanas a las máximas dosis permitidas.
− Endocarditis por hongos.
4. Anticoagulación
Todo paciente con sospecha de endocarditis o endocarditis confirmada en caso que
precise anticoagulación ésta se realizará con heparina de bajo peso molecular, NUNCA con
Acenocumarol por riesgo de embolismo y hemorragia cerebral posterior.
− Resistente a Meticilina:
Vancomicina 1g/12h
o Gentamicina 3mg/kg/24h
±
Daptomicina 8-10mg/kg/24h durante 3-5 dias
4-6 semanas
30
B. S. aureus o S. epidermidis /coagulasa negativo sobre válvula PROTÉSICA:
Tratamiento de Elección:
− Sensible a Meticilina: Cloxacilina y Rifampicina se mantendran 6 semanas,
Gentamicina 2 semanas.
Cloxacilina 2g/4h 4-6 semanas + Rifampicina 900mg/24h + Gentamicina 3mg/kg/24h
− Como alternativa:
Sustituir Penicilina por Ceftriaxona 2g/12h especialmente en pacientes con insuficiencia
cardiaca por exceso de sal de la Penicilina G sódica.
D. Enterococcus faecalis:
Tratamiento de elección:
Ampicilina 2g/4h durante 4 semanas + Gentamicina 2-4 semanas
Si insuficiencia renal:
Ampicilina 2g/4h + Ceftriaxona 2g/12h 4 semanas
E. Otros gérmenes menos frecuentes (Bacilos Gram -s, Hongos, Fiebre Q…): Precisan
tratamientos individualizados que se escapan de protocolos.
31
7. BACTERIEMIA RELACIONADA CON CATÉTER (BRC)
1 1 2 1
José Mª Reguera Iglesias , Antonio Plata Ciézar y José Porras Ballesteros . Servicio de Enfermedades infecciosas y
2
Servicio de Microbiología .
1. Criterios diagnósticos
A. Con retirada de Catéter: Crecimiento del mismo germen en punta del catéter (MAKI
> 15 UFC) y en el hemocultivo de sangre periférica.
B. Sin retirada de Catéter: Crecimiento del mismo germen en hemocultivo de sangre
periférica y de sangre del catéter siempre que:
o La diferencia de tiempo > 120 minutos a favor del catéter.
o El número de UFC/ml sea 3 veces mayor en sangre del catéter.
32
2.1. Tratamiento antibiótico
A. Pacientes sin sepsis grave, no supuración local, ausencia de material protésico y de
inmunosupresión:
o Si retiramos el catéter podemos no hacer tratamiento hasta disponer de los resultados
de microbiología o comenzar con:
Cloxacilina 1g vo o 2g iv/6h
o
Vancomicina 1g/12h
NOTA: (nuestro hospital tiene una baja prevalencia de SAMR pero alta de estafilococos coagulasa negativos
resistentes a meticilina).
B. Paciente con sepsis grave o shock séptico o signos de infección local, presencia de material
protésico o inmunosupresión.
o Cuando queremos mantener el catéter o existe alta sospecha de SAMR:
Daptomicina 8-10mg/kg/24h.
33
• Nutrición parenteral.
• Cateterización femoral.
• Antibioterapia prolongada
Fluconazol 400mg iv/12h
• Si el paciente está hemodinámicamente inestable o tiene tratamiento previo
con azoles:
Anidulafungina 200mg iv (dosis de carga) y 100mg iv/12h
o
Caspofungina 70mg iv (dosis de carga) y 50mg iv/24h
(Micafungina podría también ser usada)
34
8. INFECCIÓN INTRAABDOMINAL
Manuel Ruiz López y Jose Aranda Narvaez. Servicio de Cirugía general y digestiva.
1. Colecistitis, Colangitis
La presencia de coledocolitiasis, ictericia, diabetes mellitus, edad superior a 70 años,
cirugía biliar previa e inmunosupresión se ha asociado a mayor riesgo de colonización biliar
bacteriana.
En colecistitis aguda el tratamiento es quirúrgico aunque no se considera urgencia
quirúrgica inmediata salvo en peritonitis difusa, y se tratan de forma conservadora cuando el
diagnóstico se realiza varios días después de la instauración del cuadro clínico, ante la
existencia de importante plastrón local o en pacientes de elevado riesgo. En estos casos se
puede valorar la realización de una colecistostomía percutánea.
En colangitis, según la gravedad se valorará la realización dentro de las primeras 48-
72h de un drenaje de la vía biliar mediante CPRE.
El tratamiento se inicia al diagnóstico y se mantiene hasta la exéresis de la vesícula o
de 5 a 7 días después en caso de colecistitis enfisematosa o gangrenosa o signos de infección.
La etiología más común son las enterobacterias y en menor grado microorganismos
anaerobios, sobre todo en ancianos y pacientes sometidos previamente a cirugía biliar.
En las infecciones de la vía biliar adquiridas en la comunidad, no es necesario cubrir a
enterococo.
35
Cefepime 1-2g iv/8-12h
o
Meropenem 1g iv/8h
C. Colecistitis alitiásica:
La elección vendrá dada en función de los antibióticos que el enfermo haya recibido
previamente y el antibiograma por lo que será tratamiento dirigido. En general puede
emplearse la asociación de un carbapenem con un glucopéptido y considerar añadir
fluconazol.
36
existiendo un predominio de BGN entre la flora causal aunque con un menor porcentaje de
Escherichia coli con una mayor presencia de otros microorganismos como Enterobacter spp y
Pseudomona aeruginosa. Entre los Gram +s destaca Enterococcus spp. y en aquellos casos
con peritonitis persistente y sometidos a tratamiento antibiótico prolongado (peritonitis terciaria)
hay que considerar además la presencia de Staphylococcus coagulasa-negativo y Candida
spp.
D. Peritonitis terciaria:
• Elección:
37
Meropenem 1g iv/6h + Vancomicina 15-20mg/kg iv/8-12h + Fluconazol 200mg iv/12h
• Alternativa:
Amoxicilina-Ácido clavulánico 500/125mg/8h/3-7días o Cefuroxima 500mg/12h/3-7días.
B. Neutropénicos y trasplantados:
o Tratamiento dirigido según información del cultivo y antibiograma.
2. Cistitis no complicada
Infección en mujer no embarazada, sin anomalías de la vía urinaria, sin sonda vesical, ni
instrumentación urinaria previa, ni diabetes, ni inmunodeprimida. No precisa urocultivo pretratamiento.
38
o Elección:
Fosfomicina-Trometamol 3g, repetir en 48-72h
o
Nitrofurantoína 100mg/12h/5días
o Alternativa:
Amoxicilina-Ácido clavulánico 500/125mg/8h/5días
o
Cefuroxima 500mg/12h/5días
o
Ciprofloxacino 250mg/12h/3días
o
Levofloxacino 500mg/24h/3días (Usar solo en mujeres jovenes con infección adquirida en la comunidad,
sin infección ni tratamiento previos).
3. Cistitis complicada
Realizar siempre urocultivo pretratamiento. Estos pacientes pueden manejarse ambulatoriamente
excepto en los casos en los que la tolerancia oral está comprometida.
o Elección:
Fosfomicina-Trometamol 3g, repetir en 48-72h
o Alternativa:
Amoxicilina-Ácido clavulánico 875/125mg/8h
o
Cefixima o Ceftibuteno 400mg/24h
Modificar el tratamiento según resultado antibiograma y mantener 10 días.
4. Pielonefritis no complicada
A. Sin criterios de gravedad. Imprescindible realizar urocultivo pretratamiento
o Elección:
Ceftriaxona 1g
o
Gentamicina 5mg/kg y 12 horas de Observación
o Alternativas:
Ciprofloxacino 500mg/12h/7días
o
Levofloxacino 750mg/24h/5días. (Usar solo en mujeres jóvenes con infección de la comunidad
sin infección ni tratamiento prévios).
39
o Adquisición extrahospitalaria sin riesgo de uropatógenos productores de BLEE
(Infección o colonización previa por gérmenes productores de BLEE, contacto con el
sistema sanitario, tratamiento previo con β-lactámicos o Quinolonas):
• Elección:
Ceftriaxona 1-2g/24h/7-10días
• Alternativa:
Amoxicilina-Ácido clavulánico 1g-125mg/8h
o
Gentamicina 5mg/kg/24h/7días + Levofloxacino 500mg/24h
o
Aztreonam 2g iv/8h/7-10días
• Alternativa:
Aztreonam 2g iv/8h/7-10días
o
Amikacina 15mg/kg/24h/7-10días
Desescalar precozmente tras conocer resultado de urocultivo.
5. Pielonefritis complicada
Todos requieren ingreso hospitalario. Realizar hemocultivo y urocultivo pretratamiento.
• Alternativas:
Aztreonam + Gentamicina
o
Ciprofloxacino 200mg iv/12 h + Amikacina
Desescalar precozmente tras conocer resultado de urocultivo
• Alternativa:
Aztreonam + Gentamicina
40
o
Ciprofloxacino + Amikacina
Desescalar precozmente tras conocer resultado de urocultivo
o Adquisición nosocomial:
• Elección:
Meropenem 1g iv/8h
• Alternativa:
Piperacilina-Tazobactam 4-0’5g iv/6-8h/7-10días
o
Ceftazidima + Amikacina
o
Aztreonam + Amikacina
o
Ciprofloxacino + Amikacina
• Alternativa:
Piperacilina-Tazobactam 4-0’5g iv/6h + Amikacina 5mg/kg/24h
o
Aztreonam + Amikacina + Ampicilina
o
Aztreonam + Amikacina + Vancomicina 1g/12h
Tratamiento parenteral hasta apirexia, desescalada precoz y completar 2 semanas.
41
10. INFECCIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
1 1 2 1
Juan Diego Ruiz Mesa , Lucía Valiente de Santis y Juan M. Mora Ordóñez . Servicio de Enfermedades infecciosas y
2
Servicio de Cuidados intensivos .
Sospecha de meningitis
bacteriana
Inmunodepresión. Enfermedad del SNC. Convulsión. Papiledema.
Deterioro de conciencia. Focalidad neurologica
NO SI
‐Realizar punción lumbar y ‐Tac de cráneo indicado
hemocultivos inmediatos ‐Realizar hemocultivos inmediatos
‐ Iniciar tto ATB empirico y ‐ Iniciar tto ATB empirico y
dexametasona dexametasona
TAC de cráneo negativo
Hallazgos en LCR compatibles
con meningitis bacteriana Realizar punción lumbar
Tinción de gram LCR
Positiva Negativa
Dexametasona Dexametasona
+ tratamiento + tratamiento
dirigido empírico
42
Recomendaciones corticoides:
• Administrar ante toda evidencia de meningitis bacteriana comunitaria en nuestro medio.
• Dosis: 8-10mg/6h/4días.
• Cuando: 10-20min antes o concomitante con antibiótico.
• Suspender cuando se confirme germen distinto a neumococo
43
Alergia a β-lactámicos: Sustituir por Levofloxacino 750mg/24h iv, Ciprofloxacino 400mg/12h
iv, Aztreonam 2g/8h iv. En caso de sospecha de Listeria monocytogenes sustituir por
Cotrimoxazol 320/1600mg/6-8h.
44
11. NEUTROPENIA FEBRIL
1 2 3
Antonio Plata Ciézar , Manuel Barrios García y M. Concepción Mediavilla Gradolph . Servicio de Enfermedades
1 2 3
infecciosas , Servicio de Hematología y Servicio de Microbiología .
1. Definición
Se considera neutropenia febril el aumento de temperatura (38ºC o más) en paciente
con cifra de neutrófilos absolutos <500/mm3 (o <1000/mm3 si se espera un descenso en
siguientes 48h).
Otro aspecto que debe ser considerado para decidir tratamiento ambulatorio es si el
paciente tiene RIESGO DE COMPLICACIONES. Los siguientes grupos de pacientes se
consideran de alto riesgo y precisan ingreso y tratamiento intravenoso:
a) Neutropenia severa (<100cél/ml) o que se prevé dure más de 7días. (generalmente
aplicable a pacientes hematológicos en tratamiento por leucemia aguda o
sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos).
45
b) Alguno de los siguientes problemas médicos:
9 Inestabilidad hemodinámica.
9 Mucositis gastrointestinal que impide la deglución o produce diarrea severa.
9 Síntomas gastrointestinales (dolor abdominal, nausea o vómitos o diarrea) que dificulta el
tratamiento oral.
9 Alteración del estado de conciencia.
9 Sospecha de infección del catéter.
9 Nuevo infiltrado pulmonar, hipoxemia o enfermedad pulmonar subyacente previa.
9 Insuficiencia hepática (transaminasas x5) o insuficiencia renal (ClCr <30ml/min).
Una vez valorado el paciente y extraídos los cultivos, el tratamiento antibiótico empírico
debe iniciarse lo antes posible.
3. Tratamiento Empírico
3.1. Si puede ser tratado ambulatoriamente con tratamiento oral (el paciente debe tener
teléfono para poder contactar con él en caso de positivad en hemocultivos):
• Elección:
Amoxicilina-Ácido clavulánico 2g-125mg/12h + Ciprofloxacino 500mg/12h
3.2.b. Neutropenia febril con sepsis grave o shock séptico y sin focalidad:
• Elección:
Vancomicina 1g/12h
Meropenem* 1-2g/8h + o ± Amikacina 20mg/kg/24h
Daptomicina 6-10mg/kg/24h
* La perfusión en 2 horas mejora los perfiles PK/PD y los resultados terapéuticos.
46
Aztreonam 1g/iv/8h + Ciprofloxacino 200mg/12h + Vancomicina 1g/12h
3.2.c. Neutropenia febril con focalidad: (Tabla 18).
Vancomicina
Catéter Cefepime + o Considerar retirar el catéter
Daptomicina
Bilateral: Considerar
Neumonía Cefepime + Levofloxacino
Trimetropim/Sulfametoxazol
Infiltrado focal o o
si no profilaxis para
bilateral Cefepime + Levofloxacino
Pneumocystis jiroveci
Considerar antifúngico si
Abdominal Piperacilina-Tazobactam
mucositis importante
Considerar tratamiento
Perianal Piperacilina-Tazobactam
quirúrgico
Considerar Cefepime +
Piel y partes blandas Cefepime + Cefazolina Linezolid si sospecha de
SAMR
Tabla 18.
4. Consideraciones
Será importante conocer infecciones previas o colonización por gérmenes resistentes
(consultar histórico de Servolab) por si hubiera que cubrir BLEE (β-lactamasas de espectro
extendido) con Meropenem 1g/8h o SAMR (Staphylococcus aureus Meticilin Resistente) con
Vancomicina 1g/12h o Daptomicina 6-10mg/kg/24h.
Extraer siempre hemocultivos antes de iniciar tratamiento antibiótico, si es alta a
domicilio también, el paciente deberá tener teléfono para avisarlo en caso de que sean
positivos.
5. Evolución
Se deben realizar valoraciones diarias de la evolución del paciente (respuesta,
toxicidad, analítica, cultivos). Entre 2 y 5 días tras el comienzo del tratamiento empírico,
reevaluar éste para introducir, modificar o retirar fármacos.
a) En caso de EVOLUCIÓN FAVORABLE (desaparición de la fiebre): Continuar
tratamiento empírico (o modificar según cultivos y antibiograma) hasta recuperación
leucocitaria (N>500 /mm3 y en aumento).
En estos casos es posible plantear paso de tratamiento intravenoso a oral, si el germen
y el estado del paciente lo permiten.
b) Si la EVOLUCIÓN es DESFAVORABLE (no desaparición de la fiebre):
• Bajo riesgo: en paciente con tratamiento domiciliario, plantear ingreso hospitalario y
tratamiento intravenoso.
• Alto riesgo: si la infección está documentada, ajustar antibioterapia. Si no lo está,
considerar nuevas pruebas complementarias y ampliar cobertura antiinfecciosa:
47
o En el paciente estable, se pueden esperar resultados de pruebas
complementarias.
o En el paciente inestable, iniciar pruebas complementarias y asociar
Vancomicina (si no se administraba previamente), cubrir gérmenes
resistentes (SAMR, BLEE, etc) y hongos.
6. Tratamiento antifúngico
El tratamiento antifúngico se debe establecer sólo en pacientes de alto riesgo tras 4-
7días sin respuesta a un tratamiento empírico correcto. La elección del antifúngico dependerá
de la estrategia de tratamiento y de la existencia de profilaxis antifúngica previa:
48
12. OSTEOMIELITIS VERTEBRAL
1 1 2
Juan de Dios Colmenero Castillo , Lucia Valiente de Santis y Francisco Villanueva Parejo . Servicio de Enfermedades
1 2
infecciosas y Servicio de Cirugía ortopédica y traumatología .
1. Definición
La osteomielitis vertebral (OV) es un proceso inflamatorio de etiología infecciosa que
afecta al cuerpo, disco y/o apéndices articulares (láminas, apófisis).
La OV en una infección relativamente infrecuente, pero que depara una alta morbilidad,
elevado consumo de recursos sanitarios e importantes secuelas funcionales. Estudios de
amplia base poblacional estiman su incidencia en 2.4 casos/105 habitantes. La OV afecta por
igual a ambos sexos y su incidencia aumenta con la edad, con un pico máximo entre los 50-70
años. El incremento de la longevidad, la agresividad de los procedimientos médicos y del
número de pacientes sometidos a cirugía raquídea, contribuirá a un aumento de su incidencia
en los próximos años.
2. Localización
Puede afectar a cualquier segmento raquídeo incluido el sacro. Aunque
ocasionalmente la OV puede ser monotópica, lo habitual es que afecte a dos cuerpos y su
disco intervertebral
3. Etiología
Existen dos grandes grupos etiológicos:
o Granulomatosas: Tuberculosis y Brucella.
o Piógenas: bacterias y hongos.
Cualquier microrganismo puede producir OV piógena pero los más frecuentes son
aquellos que por su mayor agresividad producen bacteriemia; Staphylococcus aureus,
Streptococcus spp y bacilos Gram -. La etiología de la OVP posquirúrgica difiere algo de la
hematógena, aumentado porcentualmente en la primera de forma significativa S. coagulasa – y
los casos polimicrobianos.
4. Criterios de sospecha
o Dolor raquídeo de ritmo inflamatorio.
o Dolor raquídeo de cualquier naturaleza acompañado de fiebre.
o Aparición, persistencia o aumento del dolor en pacientes con instrumentación raquídea
previa (incluida anestesia epidural).
o Fístulización crónica que paciente con fijación vertebral mecánica.
5. Aproximación diagnóstica
o Historia clínica (infecciones o episodios de bacteriemia previa, TBC o exposición a
Brucella, instrumentación o cirugía raquídea previa).
49
o Exploración física: Completa (buscando signos de inflamación local, deformidad, dolor
raquídeo a la presión directa o axial, contractura paravertebral o déficits neurológicos).
o Hemograma, VSG, proteina C reactiva, bioquímica con proteinograma y ADA.
o Serología a Brucella (RB, SAT y Bcapt).
o Hemocultivo con incubación prolongada.
o Mantoux y/o Quantiferón.
o Radiografía simple antero-posterior y lateral del segmento afectado.
o Resonancia magnética con gadolinio del segmento afectado.
o El TAC sólo estaría indicado si se va a realizar biopsia percutánea.
o La gammagrafía con Tc99 si se sospecha que el cuadro podría ser metastático.
6. Criterios de ingreso
Excepto aquellos casos de clara etiología tuberculosa o brucelar que aporten en su
primera visita una resonancia magnética y no tengan indicación quirúrgica, TODOS los
pacientes con sospecha de OV u OV confirmada deben ingresarse para un diagnóstico rápido y
tratamiento oportuno.
7. Tratamiento Empírico
Salvo que el paciente esté séptico o tenga meningitis secundaria (circunstancias
excepcionales ambas), el tratamiento se comenzará una vez establecido el diagnóstico
etiológico, o al menos una vez tomadas las muestras adecuadas (hemocultivos y biopsia
vertebral).
A. Sospecha de etiología Brucelar comenzar con:
Estreptomicina sulfato 1g im
Doxiciclina 100mg iv-vo/12h + o
Gentamicina 5mg/kg iv/24h
E. Pacientes postquirúrgicos:
Vancomicina 1g iv/12h
o + Levofloxacino 500mg/12h
Daptomicina* 8mg/kg/24h
*Si riesgo de SAMR o presencia de material de fijación.
50
8. Tratamiento Definitivo
El tratamiento definitivo será dirigido frente al microorganismo aislado. Normas
generales:
A. OV de etiología brucelar:
Estreptomicina 1g im/3sem
o
Doxiciclina 100mg/12h 3 meses + Gentamicina 240mg/24h/15días
o
Rifampicima 900mg vo/24h/3meses
B. OV de etiología tuberculosa:
2 meses (INH+ RIF+PZ) + 7 meses (INH+ RIF).
9. OV de etiología no definida
A. Adquisición comunitaria:
Cloxacilina + Levofloxacino iv 3sem, seguido de Cloxacilina 1g vo/6h + Levofloxacino vo 5sem
51
13. ARTRITIS SÉPTICA NO PROTÉSICA
1 2 3
Juan de Dios Colmenero Castillo , Gabriel Jiménez Núñez y Begoña Palop Borrás . Servicio de Enfermedades
1 2 3
infecciosas , Servicio de Reumatología y Servicio de Microbiología .
1. Introducción
La artritis séptica (AS) es una urgencia médica cuya incidencia es difícil de conocer
porque los datos proceden de cohortes retrospectivas, dada la naturaleza infrecuente de dicha
patología.
2. Etiología
El agente etiológico más frecuente es Staphylococcus aureus seguido de
Streptococcus spp. Staphylococcus aureus meticilin resistente constituye el 6–8% de los casos
de artritis séptica, con una incidencia creciente.
Los bacilos Gram - representan entre un 10-20% de las AS, siendo los más frecuentes
Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella y Enterobacter. Son más frecuentes en
inmunodeprimidos y ancianos. Existe riesgo de infección por Pseudomona aeruginosa en
ADVP, traumatismos abiertos, inmunodeprimidos, amputados por insuficiencia vascular y
diabetes mellitus (DM) mal controlada. En jóvenes sexualmente activos hay que valorar
siempre la posibilidad infección por Neisseria gonorrhoeae.
3. Criterios de sospecha
Debe sospecharse una AS en pacientes con fiebre y malestar, con dolor localizado,
tumefacción, rubor y disminución de la movilidad articular de 1 a 2 semanas de evolución, en
presencia de factores de riesgo.
Factores de riesgo: edad >65 años, artritis reumatoide u otra enfermedad articular,
procedimientos articulares invasivos, diabetes, enfermedades de la piel, de trasmisión sexual o
inmunodeficiencias.
4. Aproximación diagnóstica
La artrocentesis diagnóstica es el elemento más importante en el abordaje de esta
patología. En el líquido articular se solicitará examen citológico, determinación de glucosa,
proteínas, LDH, tinción de Gram y cultivo en medios ordinarios, y Brucella o micobacterias si
procede. Cuando exista duda de la naturaleza infecciosa de la artritis, es recomendable realizar
un examen a microscopía óptica de luz polarizada para descartar la presencia de cristales de
ácido úrico o pirofosfato cálcico dihidratado.
52
Siempre se realizará hemograma, bioquímica, proteína C reactiva y hemocultivo
convencional, que se incubará durante 2 semanas en caso de sospecha de Brucelosis.
Ante la sospecha de una AS debe realizarse siempre una radiografía simple de la
articulación afecta y contralateral. La ecografía está indicada para la detección de derrame en
articulaciones profundas así como la realización de una artrocentesis dirigida.
5. Criterios de ingreso
La simple sospecha de una AS obliga siempre al ingreso hospitalario.
6. Tratamiento empírico
Es suficiente la sospecha de AS para iniciar el tratamiento antimicrobiano empírico tras
la artrocentesis y toma de hemocultivos. El tratamiento se ajustará al germen aislado en los
cultivos. Dicho tratamiento debe ser al menos 2 semanas vía intravenosa, y posteriormente si
buena evolución vía oral hasta completar 4-6 semanas.
53
Tinción
Antibioterapia de elección Antibioterapia alternativa
Gram
Ceftriaxona 2g Vancomicina 1g
Ciprofloxacino 400mg
Negativa iv/im/24h iv/12h
Cloxacilina iv/12h o 750mg vo/12h
o no + o o +
2gr iv/4h o
realizada Cefotaxima 1- Daptomicina 6-
Amikacina 15mg/kg/24h
2g iv/8h 8mg/kg/24h
Cloxacilina
Vancomicina 1g
Cocos 2gr iv/im/4h Gentamicina 3-
± iv/12h Gentamicina 3-5mg/kg
Gram + o 5mg/kg/24h/3- ±
o iv/24h/3-5días
Cefazolina 5días
Levofloxacino
2gr iv/8h
Riesgo Daptomicina 6-8mg/kg iv/24h
de o Vancomicina ± Rifampicina
SAMR Linezolid 600mg iv/vo/12h
Ceftriaxona 1g iv/24h Ciprofloxacino 400mg iv/12h o 750mg vo/12h
Cocos
o o
Gram -
Cefotaxima 1g iv/8h* Levofloxacino 500mg iv/vo/24h
Ceftriaxona
1gr Amikacina
Bacilos iv/im/12h 15mg/kg Ciprofloxacino 400mg iv/12h o 750mg vo/12h ±
±
Gram - o iv/im/24h/3- Amikacina 15mg/kg iv/24h/3-5 días
Cefotaxima 5días
2gr iv/8h
Tabla 19.
54
14. INFECCIÓN PROTÉSICA ARTICULAR
1 1 2
Juan de Dios Colmenero Castillo , Beatriz Sobrino Díaz y Juan M. Hernández Molina . Servicio de Enfermedades
1 2
infecciosas y Servicio de Microbiología .
1. Introducción
Ante sospecha de infección de una protésica articular (IPA) no se recomienda el
inicio de tratamiento antimicrobiano de forma empírica hasta haber sido establecida la
indicación quirúrgica y haberse obtenido las muestras clínicas intraoperatorias pertinentes (4-6)
para cultivo. Una vez hecho esto, la primera dosis del tratamiento empírico debe ser
administrado en el mismo quirófano. No se recomienda la profilaxis habitual con Cefazolina
previa a la cirugía.
Sólo se recomienda el inicio de tratamiento empírico en caso de síndrome febril de
alto grado con repercusión moderada-severa del estado general, situación de sepsis o shock
séptico o ante la coexistencia de contraindicaciones para la cirugía o negativa del paciente a la
misma. En estos casos, la terapia antimicrobiana se comenzara la vez hayan sido recogidas las
muestras pertinentes para cultivo:
‐ Hemocultivo en todos los casos.
‐ Frotis exudado profundo herida quirúrgica o fistula si existieran (al menos 2).
‐ Líquido articular por artrocentesis si fuese posible.
‐ Aspirado de colecciones profundas periarticulares (ECO o TAC) si las hubiere.
55
1 2
*Factores de riesgo para infección por MRSA y/o Pseudomonas :
1
Diabetes, dermatosis crónicas, ADVP, colonización o infección previa por MRSA ingresos hospitalarios
recientes, portadores de catéteres vasculares, pacientes en hemodiálisis, tratamiento antibiótico previo
(especialmente Fluorquinolonas).
2
Neoplasia activa, desnutrición, grandes quemados, estancia en UCI, portadores de sonda vesical.
**Factores de riesgo para infección por enterobacterias productoras de BLEE: Infección o colonización previa por
gérmenes productores de BLEE. Estancia hospitalaria previa, residentes en centros de larga estancia, contacto habitual
con el sistema sanitario, portadores de sonda vesical, tratamientos antimicrobianos previos con quinolonas o β-
lactámicos.
***Siempre se desescalará en el momento de conocer la etiología.
2.3.- Infección protésica tardía (Tabla 21) (transcurridas más de 4 semanas desde el
implante):
Pauta recomendada Pauta alternativa
Alergia a β-lactámicos:
Ceftazidima 2g iv/8h
Ciprofloxacino 400mg iv/12h + Vancomicina 1g iv/12h
+
Alergia a Vancomicina o Insuficiencia renal:
Vancomicina 1g iv/12h
Ceftazidima 2g iv/8h + Daptomicina 10mg/kg/24h
Tabla 21.
Desascalar el tratamiento tras identificar y testar la sensibilidad del agente etiológico.
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15. ÍNDICE DE AUTORES POR PROTOCOLO
Juan M. Mora Ordóñez, Victoria Olea Jiménez, Antonio Narváez de Linares, Francisco
Rodríguez Villanova y Guillermo Quesada García. Unidad de Cuidados intensivos.
Mª Dolores Sebastián Gil1, Antonio Plata Ciézar2 y Pilar Bermúdez Ruíz3. Servicio de
Neumología1, Servicio de Enfermedades infecciosas2 y Servicio de Microbiología3.
Antonio Plata Ciézar, Lucía Valiente De Santis y José Mª Reguera Iglesias. Servicio de
Enfermedades infecciosas.
Juan M. Mora Ordóñez, Victoria Olea Jiménez, Emilio Curiel Balsera, Francisco
Rodríguez Villanova y Guillermo Quesada García. Servicio de Cuidados intensivos.
José Mª Reguera Iglesias1, Antonio Plata Ciézar1 y José Porras Ballesteros2. Servicio de
Enfermedades infecciosas1 y Servicio de Microbiología2.
Manuel Ruiz López y Jose Aranda Narváez. Servicio de Cirugía general y digestiva.
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10. Protocolo de tratamiento empírico en la infección sistema nervioso central.
Juan Diego Ruiz Mesa1, Lucía Valiente de Santis1 y Juan M. Mora Ordóñez2. Servicio de
Enfermedades infecciosas1 y Servicio de Cuidados intensivos2.
Juan de Dios Colmenero Castillo1, Gabriel Jiménez Núñez2 y Begoña Palop Borrás3.
Servicio de Enfermedades infecciosas1, Servicio de Reumatología2 y Servicio de
Microbiología3.
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16. ANEXOS
Anexo 1.
Anexo 2.
Factores de riesgo para infección/colonización por enterobacterias productoras de BLEEs
Ingreso hospitalario reciente(3 meses)
Tratamiento antibiótico previo (3 meses) con quinolonas o β-lactámicos
Infección o colonización previa por BLEEs
Residencia en centros de larga estancia, geriátricos
Contacto habitual con el sistema sanitarios
Portadores de sonda vesical permanente
Alta tasa de BLEEs en el área de hospitalización
Anexo 3.
Factores de riesgo para infección por Pseudomonas
Neoplasia activa
Desnutrición
Grandes quemados
Estancia en UCI prolongada
Portadores de sonda vesical permanente
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