El cuidado de enfermería es un proceso que comprende juicios y actos dirigidos a la promoción

y restablecimiento del equilibrio en los sistemas humanos.

El cuidado de enfermería se lleva a cabo gracias a la relación de colaboración entre la enfermera

y el usuario que incluye la comunicación interpersonal entre ellos y con otras personas
importantes para el usuario quienes forman parte del sistema de salud.

En tiempos pasados los cuidados de enfermería se realizaban, en forma intuitiva, no sistematizada,

pero con Florencia Nightingale se inició una nueva etapa profesionalizada en la que
progresivamente se han incorporado métodos más refinados basados en un conjunto de
conocimientos que permiten tener un juicio y un fundamento para modificar actos de acuerdo con
la situación específica, esta práctica se realiza bajo el proceso de atención de Enfermería (PAE),
él que proporciona un método lógico y racional para que la enfermera organice la información de
tal manera que el cuidado de enfermería sea eficiente y eficaz; el PAE se constituye en un conjunto
de acciones que conducen a una meta determinada, todas las fases de proceso están relacionadas
entre sí y afecten a! todo y se producen en forma secuencial.

La valoración conduce al diagnóstico, a la planificación, a las intervenciones de enfermería y la

evaluación.

Es importante señalar, que el PAE tiene un enfoque holístico, considerando tanto los problemas
físicos como los efectos de los mismos sobre el funcionamiento de la persona como ser
individualizado. El mantenimiento de este enfoque asegura que se cubran las necesidades únicas
y ayuda a la enfermera a adaptar las intervenciones al individuo (y familia) en vez de hacerlo a la
enfermedad.

El uso del enfoque de patrones funcionales facilita realizar una valoración integral y
sistematizada. Así mismo permiten a la enfermera identificar patrones funcionales y patrones
disfuncionales que constituyen los diagnósticos de enfermería, los cuales proporcionan la base de
la elección de intervenciones de enfermería que permitan alcanzar los resultados deseados en el
usuario.
Realizar la valoración teniendo en cuenta la guía aplicada.
Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente.
Establecer planes de cuidados.
Evaluar la eficacia, efectividad y eficiencia de las actividades ejecutadas
 1. VALORACION:
A. Datos Generales De Identificación:
 Nombres Y Apellidos: López Trujillo Remigio Martin
 Edad: 67 Años.
 Etapa Del Ciclo Vital: Adulto Mayor.
 Sexo: Masculino
 Dirección: Vinzos
 Grado De Instrucción: Secundaria
 Religión: Evangélica.
 Ocupación: Jubilado
 Fecha De Ingreso: 16/10/17.
 Información: Si.
 Información Proporcionada: Secundaria.
 Modo De Ingreso Al Servicio: Silla de ruedas.

B. Causa Y Motivo De La Consulta:

 Paciente ingreso por problemas en su hernia umbilical e inconsciencia.
C. Problema Actual:
C.1. Ampliación De La Consulta:
 Sobrino del paciente Lopez Trujillo Remigio Martin refiere que al paciente le
diagnosticaron cirrosis hepática hace 5 años , no teniendo los cuidados necesarios
para poder sobrellevar la enfermedad,refiere también el sobrino que el paciente
en los últimos tres meses el paciente decayó de una forma muy brusca , refiere
haber encontrado a su tio inconsciente y lo traslado al hospital.

C.2. Estado Presente De Consulta:

 Paciente postrado en cama
 Paciente en estado de conciencia Estupor .
 Paciente con Hernia umbilical.
 Paciente con Cirrosis Hepatica Child-b.
 Paciente con edema generalizado
 Paciente con ascitis severa
 Paciente con hipotensión.
  Antecedentes patológicos: Familiares niegan antecedentes patológicos
como TBC, diabetes mellitus, asma bronquial y epilepsia. Refieren no presenta
alergia a ningún medicamento, no ha recibido transfusiones.

EXAMEN FISICO
A. APARCIENCIA GENERAL:

Paciente adulto mayor de se encuentra con estado de conciencia

Estupor,presenta piel y mucosas secas(++/+++), piel con ictericia , de contextura
normal , pero con edematizado total , con fascies angustia y fastidio, presenta
secreciones, paciente con bolsa de reservorio, con vía clorurada, abdomen
distendido, Recibe tto y cuidados de enfermería.
Control de Funciones Vitales
 Temperatura: 36.6 °C
 Pulso: 86 x’
 Presión arterial: 110/60 mmHg
 Respiración: 25x’
 SpO2: 94%

Medidas Antropométricas:
 Peso actual: 67 Kg.
 Talla: 1.65 cm.
 IMC: 24.61 (normal)
B. VALORACION CEFALO CAUDAL:
 CABEZA:
 Cabellos: con canas, buena implantación.
 Cara: simétrico, con ligera palidez
 Ojos: pupilas normales, isocóricas fotoreactivas escleras con leve
ictericia .
 Orejas: simétricas, sin presencia de secreciones a nivel del
conducto auditivo; hipoacusia.
 Boca: Labios, mucosas y encías sobrehidratadas, no
presentan lesiones. Piezas dentarias incompletas
 Nariz: con buena alineación, vías aéreas permeables
 CUELLO: cilíndrico móvil no se palpan ganglios
 TÓRAX : Pulmones: 25 RP X MIN

Inspección :No deformaciones
 Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares
 F.C. = 86 lat. /min.
 P. A. = 110/60 mmHg.
 RIÑÓN:Puño percusión lateral (-).
 ABDOMEN: Distendido, diagnostico de ascitis.
 Inspección: globuloso edematoso
 Palpación: no doloroso pared edematosa
 Presencia de hernia umbilical.
  MIEMBROS SUPERIORES: Simétricos, con movilidad disminuida, con
llenado capilar en lecho ungueal, con catéter endovenoso periférico en
brazo derecho.
 MIEMBROS INFERIORES: Simétricos, con disminución de la movilidad,
presenta edemas en ambos miembros con un signo de fóvea de (4+).
 PIEL: Seca , tibia, con leve palidez e ictericia.

AYUDAS DIAGNOSTICAS:
Exámenes de laboratorio :
DIAGNOSTICO MEDICO Y TRATAMIENTO

Anatomia: El hígado está localizado en la región del hipocondrio derecho del abdomen
(normalmente no sobrepasa el límite del reborde costal), llenando el espacio de la
cúpula diafragmática, en donde puede alcanzar hasta la quinta costilla, y se relaciona
con el corazón a través del centro frénico, a la izquierda de la cava inferior. Normalmente
es blando y depresible, y está recubierto por una cápsula fibrosa. Sobre esta cápsula
fibrosa se aplica el peritoneo en la mayor porte de la superficie del hígado (excepto en
el área desnuda del hígado).

Macroscópicamente está dividido en cuatro lóbulos:

1. Lóbulo derecho, el más voluminoso.

2. Lóbulo izquierdo, extendido sobre el estómago.
3. Cuadrado, en la base, de menor tamaño que los
anteriores, entre la fosa de la vesícula biliar y el
ligamento redondo.
4. Lóbulo caudado, situado en la parte posterior de la base del hígado, entre el
surco de la vena cava inferior y la fisura del ligamento venoso.

Clínicamente, y quirúrgicamente sobre todo, se emplea

el concepto de segmento hepático, basándose en las
divisiones arteriales y en el hecho de que haya pocas
anastomosis entre segmentos. Si miramos por la cara
antero-superior el hígado podemos distinguir de
derecha a izquierda un segmento posterior, en el borde
del lado derecho, seguido de un segmento anterior, un
segmento medial y un segmento lateral que forma el
límite izquierdo.El hígado se relaciona principalmente
con estructuras situadas al lado derecho del abdomen,
muchas de las cuales dejan una impresión en la cara
inferior del lóbulo derecho del hígado. Así tenemos de atrás a adelante la impresión
cólica, la impresión duodenal, pegada a la fosa cística, y la impresión renal, menos
marcada. En la cara inferior del lóbulo izquierdo están la impresión gástrica y la
escotadura del esófago en el borde posterior. Las relaciones con el diafragma y con el
corazón completan los órganos vecinos al hígado. La base del hígado da entrada al hilio
hepático, que no es sino la zona de entrada del omento (epiplón) menor con la vena
porta, la arteria hepática y la salida del conducto hepático. El omento (epiplón) menor
(fijado en una prominencia de la cara inferior denominada tubérculo omental) reviste el
fondo de los surcos de la base del hígado (surco del ligamento venoso, surco del
ligamento redondo) y alcanza el borde posterior de la cara inferior, en donde el peritoneo
que lo recubre pasa a revestir el diafragma y la pared posterior formando el ligamento
hepatorrenal. Por delante el peritoneo reviste la cara diafragmática hasta su límite
superior, en donde salta a revestir la cara abdominal del diafragma. Entre los dos
repliegues de peritoneo que saltan de la superficie del hígado al diafragma queda
comprendida la cara desnuda del hígado, zona en la que el peritoneo no recubre la
cápsula hepática. Por esta zona la cava inferior se relaciona con el hígado y recibe las
venas hepáticas.El ligamento falciforme puede ser considerado como los restos del
mesogastrio ventral (en la porción no desarrollada del septum transversum por la
invasión embrionaria del brote duodenal) que se extiende por el mesogastrio ventral y
que contribuye a la formación del hígado. Este ligamento, al llegar a la parte posterior
de la cara diafragmática del hígado se divide en dos hojas, dando lugar al ligamento
coronario (límite superior del área desnuda del hígado). Cada una de estas hojas se
dirige hacia cada uno de los bordes derecho e izquierdo del hígado, en donde se una a
la hoja peritoneal de la cara visceral del hígado que se refleja sobre el diafragma,
formando los ligamentos triangulares derecho e izquierdo (éste último más definido que
el derecho). La estructura del hígado va a seguir estrechamente las divisiones de la
vena porta. Tras la división en ramos segmentarios, las ramas de la vena porta,
acompañadas de las de la arteria hepática y de las divisiones de los conductos
hepáticos, se encuentran juntos en el espacio porta (vena interlobulillar, arteria
interlobulillar y conductillos interlobulillares).

Cada espacio porta se encuentra en la confluencia de los lobulillos hepáticos, que son
formaciones más o menos hexagonales de células hepáticas y que posee en el centro
la vena centrolobulillar. La confluencia de venas centrolobulillares da lugar a las venas
hepáticas, que finalmente drenan en la vena cava inferior. Por lo tanto, la sangre rica en
nutrientes de la absorción intestinal (vena porta) y en oxígeno (arteria hepática) se
mezclan en los sinusoides hepáticos (espacios entre hepatocitos), para elaborar los
metabólicamente y sinterizar las sales biliares. Fenómenos infecciosos, tóxicos,
inflamatorios, etc. desestrucuran los lobulillos hepáticos y los espacios porta,
conduciendo a la hipertensión portal porque este flujo vascular está obstaculizado. El
drenaje linfático del hígado corre a cargo de vasos que desembocan hacia la cava
inferior o hacia los ganglios hepáticos que siguen el recorrido inverso de la arteria
hepática.El aporte nervioso también le proviene del plexo celíaco que inerva al hepático,
mezcla de fibras simpáticas y parasimpáticas. Estos nervios llegan al hígado junto a la
arteria hepática.
Fisiología del hígado:

 El hígado desempeña múltiples funciones en el organismo como son:

 Producción de bilis: El hígado excreta la bilis a la vía biliar y de allí al duodeno.
La bilis es necesaria para la digestión de los alimentos.
 Metabolismo de los carbohidratos:
 Gluconeogénesis: Es la formación de glucosa a partir de ciertos aminoácidos,
lactato y glicerol.
 Glucogenólisis: Es la formación de glucosa a partir del glucógeno.
 Glucogenosíntesis: Es la síntesis de glucógeno a partir de glucosa.
 Eliminación de insulina y de otras hormonas.
 Metabolismo de los lípidos:
 Síntesis de colesterol.
 Producción de triglicéridos.
 Síntesis de factores de coagulación como el fibrinógeno, factores III, V, VII, IX y
XI.
 Neutralización de toxinas, la mayoría de fármacos y de la hemoglobina.
 Transformación del amonio en urea.
 Depósito de múltiples sustancias como glucosa en forma de glucógeno, vitamina
B12, hierro, cobre...
 En el primer trimestre del embarazo, el hígado es el principal órgano de
producción de glóbulos rojos. A partir de la semana 42 de la gestación, la médula
ósea asume esta función.
Cirrosis Hepatica child-B:

La cirrosis hepática es un estado patológico del hígado, por el que se destruyen los
tejidos y la estructura vascular del hígado. El hígado se endurece y se encoge, lo que
produce cambios en su estructura original. Con el tiempo, en el hígado va proliferando
el tejido conjuntivo. Este estado también es conocido como hígado cirrótico. Los
cambios limitan las funciones del hígado, lo que con el tiempo y si se da un
empeoramiento, puede llevar a complicaciones que pongan en peligro la vida del
afectado.Según el aspecto que presenta el hígado se pueden clasificar tres tipos de
cirrosis hepática: la cirrosis micronodular, la macronodular y un tipo mixto, que presenta
tanto nódulos pequeños como de gran tamaño. Cuando la cirrosis se debe al consumo
excesivo de alcohol en la mayoría de los casos se presenta la cirrosis micronodular,
mientras que cuando las causas son el virus de la hepatitis suele tratarse de cirrosis
macronodular o del tipo mixto.

Causas:

La cirrosis hepática es la consecuencia de distintas enfermedades del hígado que se

producen por diversas causas. En unos pocos casos no es el alcohol ni el virus de la
hepatitis el desencadenante de la cirrosis. Entre las causas poco comunes se
encuentran ciertos trastornos metabólicos hereditarios como la enfermedad de Wilson,
en la que se produce un trastorno de la excreción de cobre, o como la hemocromatosis,
en la que se da una mayor capacidad del almacenamiento del hierro. Además, en casos
aislados, la cirrosis hepática puede estar producida por medicamentos, sustancias
químicas o enfermedades tropicales como la disentería amebiana o cólera.

La cirrosis hepática se manifiesta a través de diferentes síntomas que pueden presentar

distinta gravedad dependiendo de cada caso. Hasta en el 25% de todos los pacientes
no se presentan síntomas, y es lo que se conoce en medicina como cirrosis hepática
latente. Cuando se trata de una cirrosis hepática manifiesta se muestran signos de que
el hígado está dañado o de que existe la enfermedad.
Existen unos síntomas generales que, normalmente, siempre se manifiestan
independientemente de la causa que produzca la cirrosis:

 Agotamiento
 Presión o sensación de hinchazón por encima del ombligo
 Malestar general
 Pérdida de peso
 Nauseas y vómitos
 Otros síntomas característicos de la cirrosis hepática son los signos que se
muestran en la piel; son estos:
 Telangiectasias (arañas vasculares), que aparecen sobre todo en la parte
superior del cuerpo, en el cuello y el rostro. Aparecen en forma de
nódulos vasculares puntiformes, de los que salen pequeños capilares
como si se tratara de una tela de araña.
 Enrojecimiento del pulgar y el meñique (eritema palmar)
 Labios y lengua muy rojos y brillantes
 Prurito
 Uñas totalmente blancas
 Adelgazamiento de la piel. La piel se muestra muy delgada y arrugada,
los vasos capilares se ven claramente.

Los signos de un claro empeoramiento de la función hepática son los siguientes:

 Coloración amarilla del blanco de los ojos y de la piel (ictericia)

 Trastornos en la coagulación de la sangre
 Presión arterial elevada en la circulación hepática (llamada hipertensión portal)
y sus consecuencias, tales como las varices del esófago (varices esofágicas) o
del bazo (hiperesplenismo)
 Encefalopatía hepática, que ocurre cuando el hígado no puede realizar
adecuadamente su función de desintoxicación y se acumulan altas
concentraciones en sangre de sustancias tóxicas para el tejido nervioso.
Diagnostico:

El diagnóstico de la cirrosis hepática se suele realizar atendiendo a las causas y a las

posibles enfermedades de base del paciente. Sin embargo, en algunos casos es difícil
hallar las causas que desencadenan el estado patológico del hígado.La cirrosis hepática
producida por el exceso de alcohol, medicamentos o por sustancias tóxicas (como
productos químicos) puede diagnosticarse la mayoría de las veces gracias a la
información que proporciona el paciente. Además, se realizan pruebas de laboratorio
para confirmar la existencia de cirrosis. Por otro lado, las imágenes médicas (por
ejemplo, exploración del flujo sanguíneo del hígado) también pueden ser útiles. Para
asegurar el diagnóstico cuando se muestran los síntomas característicos de la cirrosis,
puede ser necesaria una biopsia hepática, en la que el médico, con la ayuda de una
aguja, extrae una prueba del tejido hepático.Una de las causas de la cirrosis hepática
puede ser la existencia de hepatitis crónica que cause los correspondientes anticuerpos
y la conocida como actividad viral en la sangre. En los casos de cirrosis hepática el
tratamiento consiste en medidas generales junto con el tratamiento de la enfermedad
que la causa. Además, las posibles complicaciones deben ser tratadas a tiempo.
Independientemente de las causas del estado patológico de su hígado, los pacientes
deben llevar a cabo siempre las siguientes medidas:

 Evitar el consumo de sustancias nocivas para el hígado como el alcohol y

determinados medicamentos.
 Alimentarse con una dieta equilibrada, rica en proteínas y vitaminas, xcepto en
casos en los que el cerebro está dañado debido a una mala función de
desintoxicación del hígado (conocida como encefalopatía hepática), en cuyo
caso deberá evitarse el consumo de proteínas.
 Tratar de contribuir a la defecación, para contribuir a la función de
desintoxicación.
 Corregir las alteraciones del balance electrolítico (como carencia de potasio) y
del equilibrio ácido base.
 Si junto a la cirrosis hepática se dan complicaciones como síntomas neurológicos
(encefalopatía hepática) o hemorragias por varices esofágicas, debe seguirse un
tratamiento inmediatamente.
 En los casos graves, el único tratamiento posible es un transplante de hígado.
Esta operación sólo se lleva a cabo cuando en un centro de trasplantes se decide
que los criterios requeridos para el trasplante son suficientes.realizar a través de
un análisis de sangre.
TRATAMIENTO GENERAL :

 Albumina: La albúmina es una proteína plasmática

cuya función más importante es el mantenimiento de
la presión oncótica y la capacidad de transporte de
hormonas, medicamentos,etc. Es utilizado para : -
Terapia de sustitución de albúmina en pacientes con
deficiencia grave de albúmina, como ocurre en
síndromes hipovolémicos. Hipoproteinemia debida a
enfermedades renales crónicas, cirrosis hepática o
desnutrición grave. -Coadyuvante al tratamiento en
ascitis, nefrosis agudas, síndrome nefrótico agudo,
pancreatitis, infecciones intraabdominales,
insuficiencia hepática aguda.

 Ceftriaxona: La inyección de ceftriaxona se usa para tratar

algunas infecciones provocadas por bacterias como la
gonorrea (una enfermedad de transmisión sexual),
enfermedad pélvica inflamatoria (infección de los órganos
reproductivos de la mujer que puede causar infertilidad),
meningitis (infección de las membranas que rodean el
cerebro y la columna vertebral), e infecciones de los
pulmones, oídos, piel, tracto urinario, sangre, huesos,
articulaciones, y abdomen. La inyección de ceftriaxona
también se administra algunas veces antes de ciertos tipos de cirugía para prevenir
infecciones que pueden presentarse después de la operación. La inyección de
ceftriaxona pertenece a una clase de medicamentos llamados antibióticos de
cefalosporina. Funciona matando las bacterias. Los antibióticos como la inyección de
ceftriaxona no funcionan para combatir resfriados, influenza u otras infecciones
virales.Usar antibióticos cuando no son necesarios aumenta su riesgo de contraer una
infección más adelante, que se resista al tratamiento con antibiótico.

 Propranolol: se utiliza para tratar hipertensión arterial, ritmo cardíaco irregular,

feocromocitoma (tumor en una pequeña glándula cerca de los riñones), ciertos tipos de
temblores y estenosis subaórtica hipertrófica (una enfermedad del músculo del
corazón).
 Omeprazol: El omeprazol con receta se usa solo o con otros medicamentos para tratar
la enfermedad por reflujo gastroesofágico (GERD, por sus siglas en inglés), una afección
en la que el flujo retrógrado del contenido gástrico del estómago provoca acidez
estomacal y una posible lesión del esófago (el conducto que une la garganta y el
estómago). El omeprazol con receta se usa para tratar los síntomas de la GERD, permitir
que el esófago cicatrice y prevenir más daños esofágicos. El omeprazol con receta
también se utiliza para tratar las afecciones en las que el estómago produce demasiado
ácido, como el síndrome de Zollinger-Ellison. Además, el omeprazol con receta se utiliza
para tratar úlceras (lesiones en el revestimiento del estómago o del intestino) y también
se utiliza con otros medicamentos para tratar y prevenir la reaparición de las úlceras
provocadas por un determinado tipo de bacterias (H. pylori). El omeprazol sin receta (de
venta libre) se utiliza para tratar la acidez estomacal frecuente (acidez estomacal que
ocurre, al menos, 2 o más días a la semana). El omeprazol pertenece a una clase de
medicamentos denominados inhibidores de la bomba de protones. Actúa disminuyendo
la cantidad de ácido que el estómago produce.

 Lactulosa: es un azúcar sintético usado para tratar el estreñimiento (constipación). Se

procesa en el colon en sustancias que extraen el agua del cuerpo y la evacuan hacia el
colon. Esta agua ablanda las heces. La lactulosa también se usa para reducir la cantidad
de amoníaco en la sangre de los pacientes con problemas al hígado. Funciona al extraer
el amoníaco de la sangre al colon donde se desecha del cuerpo. Este medicamento
también puede ser prescrito para otros usos
 DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETOS

Control de Funciones Vitales

Familiar del paciente refiere
 Temperatura: 36.6 °C preocupación.
 Pulso: 86 x’ Familiar del paciente refiere
ansiedad e impotencia
 Presión arterial: 110/60 mmHg Familiar del paciente refiere
tristeza por ver a su familia asi
 Respiración: 25x’ Familiar refiere percepción de la
posible perdida de su familiar.
 SpO2: 94%

Medidas Antropométricas:
- Peso actual: 67 Kg.

- Talla: 1.65 cm.

- IMC: 24.61 (normal)

Contextura normal
Paciente con abdomen distendido.
Postrada En Cama.
Piel Reseca.
Paciente con ascitis
Paciente con hernia umbilical
Paciente con edema general .
Paciente con varices esofágicas.
Doloroso A La Palpación.
Escala de glasglow 7
Hipertension
Gestos De Dolor.
Bilirrubina : 4.6 mg/dl
Albumina 2.30 o/dl
Presencia De sonda Foley
Paciente con sonda nassogastrica
Presencia de vías periferias
Cloruro de sodio.
Ceftriaxona.
Propranolol
Albumina
Omeprazol
Le Realizaron Exámenes De Laboratorio Y
Ecografía Abdominal anteriormente.
Diagnostico Medico Cirrosis hepática child-B
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

DATOS PATRON CONFRONTACION CON LA LITERATURA CONCLUSION

SIGNIFICATIVOS DIAGNOSTICA

La intubación nasogástrica es un procedimiento en el que se

 Paciente estado inserta un tubo delgado de plástico en la nariz, hacia el esófago y
de conciencia hasta el estómago.
en estupor Una vez que la sonda nasogástrica está correctamente asegurada,
 Paciente con un profesional de la salud, tales como enfermeras a domicilio,
sonda pueden entregar alimentos y medicamentos directamente en el
nasogástrica estómago.
ALTERACION DE LA
La técnica se utiliza a menudo para entregar alimentos y medicinas
 Peso 67 kg Alimentación INGESTA DE ALIMENTOS
a un paciente cuando no son capaces de comer o tragar. RELACIONADO CON
Los tubos nasogástricos son generalmente cortos y se utilizan INCAPACIDAD PARA
sobre todo para la aspiración de contenido gástrico y secreciones. DEGLUTIR EVIDENCIADO
El estupor es una ausencia de respuesta de la que solo se puede CON USO DE SONDA
salir mediante una estimulación física vigorosa. El coma es una NASOGASTRICA Y NIVEL
situación de falta de respuesta de la que el sujeto no puede salir. DE CONCIENCIA ESTUPOR.
El estupor y el coma suelen estar causados por algún trastorno o
fármaco que afecta a zonas extensas en ambos lados del cerebro
o a zonas especializadas del cerebro responsable del
mantenimiento de la consciencia.
 DATOS PATRON CONFRONTACION CON LA LITERATURA CONCLUSION
SIGNIFICATIVOS DIAGNOSTICA

 Paciente con
presencia de El dolor es una señal del sistema nervioso de que algo no anda bien. Es
hernia una sensación desagradable, como un pinchazo, hormigueo, picadura,
ardor o molestia. El dolor puede ser agudo o sordo. Puede ser
umbilical. intermitente o ser constante. Puede sentir dolor en algún lugar del cuerpo,
 Paciente con como la espalda, el abdomen, el pecho o la pelvis. O puede sentir dolor
cirrosis hepática generalizado. El dolor puede ayudar a diagnosticar un problema. Sin
 Paciente con dolor, usted podría lastimarse gravemente sin saberlo o no darse cuenta DOLOR AGUDO
ascitis. Sentimiento de que tiene un problema médico que requiere tratamiento. Hay dos tipos RELACIONADO CON
de dolor: Agudo y crónico. En general, el dolor agudo aparece de repente,
 Paciente con OBSTRUCCION DE
debido a una enfermedad, lesión o inflamación. A menudo puede ser CONDUCTOS BILIARES
facies de dolor diagnosticado y tratado. Generalmente desaparece, aunque a veces MANIFESTADO CON
 Paciente con puede convertirse en dolor crónico. El dolor crónico dura mucho tiempo y FACIES DE DOLOR Y
quejidos . puede causar problemas graves. QUEJIDOS.
 DATOS PATRON CONFRONTACION CON LA LITERATURA CONCLUSION
SIGNIFICATIVOS DIAGNOSTICA

 Cirrosis La presencia de líquido ascitico se debe a una indeficiencia del hígado

Hepatica “Cirrosis” Al ver que las proteínas en el cuerpo no realizan una adecuada
función (presión oncotica) en el torrente circular dándose como resultado
 Paciente con la estribación del líquido al tercer espacio.
ascitis . De La teoría tradicional de la formación del edema en la cirrosis, se basa en
 Paciente con
Intercambio la disminución del volumen plasmático efectivo, secundario a la
obstrucción venosa a nivel hepático, que produce hipertensión portal con
edema Exceso de volumen de
aumento de la presión hidrostática venosa de la porta. El aumento en la
generalizado . presión hidrostática provoca la movilización de plasma hacia los vasos líquidos r / c fallo de los
linfáticos de las sinusoides hepáticos, los cuales exceden su capacidad mecanismos reguladores a
 Paciente con de remover la linfa, expulsando ésta hacia la cavidad peritoneal, daño hepático e/c edema
hernia formando la ascitis. La disminución en el volumen vascular efectivo generalizado y presencia
produce la retención renal de agua y sodio; al mismo tiempo se suma la de líquido ascético en
umbilical.
disminución en la síntesis hepática de proteínas y la hipoalbuminemia
contribuye a la formación del edema. Adicionalmente en la cirrosis se ha
cavidad abdominal.
demostrado que hay vasodilatación periférica con disminución del
volumen plasmático efectivo. Una segunda teoría propuesta por
Lieberman y coL, se basa en el aumento del volumen plasmático efectivo
(overflow) y refiere a que hay un aumento en el volumen del espacio
extracelular dentro de la cavidad peritoneal, por la alteración de las
fuerzas de Starling, secundarias a la hipertensión portal y a la
hipoalbuminemia
 DATOS PATRON CONFRONTACION CON LA LITERATURA CONCLUSION
SIGNIFICATIVOS DIAGNOSTICA

 Paciente en
cama. La presencia de aumento de líquido abdominal conlleva a
 Paciente con presionar el músculo del diafragma y este no logra expandirse
estado de completamente conllevando a un incremento de la frecuencia
Seguridad respiratoria. La piel es la frontera del organismo con el medio
conciencia de /protección
conciencia externo, su función es la adaptación y la conexión con el medio
ambiental; actúa como barrera física protegiendo al organismo de
Estupor
las abrasiones físicas de la invasión bacteriana. La piel sana e
 Paciente con
integra reduce la probabilidad de lesiones de los tejidos y órganos
distinción subyacentes y es la primera línea de defensa contra agentes
abdominal. nocivos, es el mayor órgano del cuerpo, cubre toda la superficie Deterioro de la integridad
 Presencia de corporal y su epitelio de los orificios externos en las vías digestivas, cutánea r/a
edemas. respiratorias y genito urinario.La ictericia es un síntoma de la disminución de la taza
 Ictericia . metabólica y la
cirrosis, es la coloración amarilla de la piel, debido a la incapacidad
infiltración del liquido en
 Piel seca del hígado para eliminar de la sangre una sustancia llamada los tejidos intersticiales e/c
bilirrubina debido a la retención de sales biliares, es frecuente que edema y sequedad de la piel
haya escozor (prurito) y la piel esta seca en pacientes ictéricos.Los
pacientes con edema padecen de circulación alterada e irrigación
deficiente a los tejidos cutáneos y están sujetos a la irritación y la
lesión de la piel.Por el proceso patológico del paciente presenta
ictericia en todo la piel, también tiene la piel seca en el resto del
cuerpo, siendo susceptible a cualquier grieta, ulcera e infección.
 DATOS PATRON CONFRONTACION CON LA LITERATURA CONCLUSION
SIGNIFICATIVOS DIAGNOSTICA

 Paciente en
cama. La presencia de aumento de líquido abdominal conlleva a presionar el
 Paciente con músculo del diafragma y este no logra expandirse completamente
bolsa de conllevando a un incremento de la frecuencia respiratorias.
De intercambio
reservorio.
 Paciente con La ascitis en la cirrosis aparece debido al aumento de la presión en las
falla hepática vena porta y sus ramas (aumento de la presión portal o hipertensión Patrón respiratorio ineficaz
 Respiración 25 portal). Estas venas llevan la sangre desde el tubo digestivo al hígado. r/c comprensión del
x´ Se asocia posteriormente una disminución de la llegada de sangre al diafragma por dilatación
 Paciente con riñón (flujo sanguíneo renal), y se incrementa la secreción de una abdominal producido por
hormona (aldosterona), que hace que el riñón retenga agua y sal, y aumento de la ascitis
ascitis. asociado a falla hepatica e/c
disminuya la formación de orina. taquipnea (25 resp x min.)
 DATOS PATRON CONFRONTACION CON LA LITERATURA CONCLUSION
SIGNIFICATIVOS DIAGNOSTICA

 Paciente estado
de conciencia Una de las complicaciones de la cirrosis hepática es la
en estupor encefalopatía hepática que se trata de la acumulación de toxinas ALTERACION DEL NIVEL DE
 Paciente con Percepcion en el cerebro, lo que puede provocar cambios en la personalidad, CONCIENCIA
cirrosis hepática insomnio durante la noche y somnolencia o cambios de humor por RELACIONADO CON
el día. Incluso, puede tener lugar una disminución de la conciencia INCAPACIDAD DEL HIGADO
 Bilirrubina : 4.6
y llevar al coma. PARA METABOLIZAR
mg/dl CIERTAS ENZIMAS
En el caso de que un adulto presente ictericia, o un análisis de
 Edad : 67 años EVIDENCIADO CON
sangre revele que su nivel de bilirrubina en sangre es anormal, su
ESCALA DE GLASGLOW 7
médico le indicará la necesidad de realizarse otras pruebas para
determinar cuál es la causa de esta anomalía, ya que existen
diversas enfermedades que pueden provocar niveles anormales
de esta sustancia, generalmente relativas a problemas en el
hígado
 DATOS PATRON CONFRONTACION CON LA LITERATURA CONCLUSION
SIGNIFICATIVOS DIAGNOSTICA

 Paciente con Seguridad

cirrosis hepática Las varices esofágicas son venas anormalmente dilatadas que se
 Paciente con encuentran en la parte final del esófago, por las que circula parte de la
sangre que en condiciones normales debería pasar a través del hígado.
ascitis. RIESGO DE HEMORRAGIA
Su dilatación es consecuencia de la dificultad que el hígado con cirrosis
 Albumina 1.5 ofrece al paso de la sangre.
RELACIONADO CON
mg /dl PRESENCIA DE VARICES
ESOFAGICAS
 Presencia de El problema principal de las varices esofágicas es el riesgo de rotura. que
EVIDENCIADO CON
varices puede suceder cuando la presión en el interior de la varice supera la
NIVELES DE ALBUMINA
esofágicas resistencia de su pared. La hemorragia por rotura de varices esofágicas
ANORMALES.
suele ser muy abundante y es una complicación grave, de tal forma que
la posibilidad de morir como consecuencia de la hemorragia es del 20 por
ciento.
A excepción de una posible hemorragia, las varices esofágicas no
producen síntomas, de tal forma que para saber si existen debe hacerse
una detección especifica buscando varices. La hemorragia por varices es
habitualmente muy evidente y se manifiesta por heces negras, con o sin
vómitos de sangre reciente. o digerida.

Con frecuencia el paciente presenta síntomas asociados a la perdida

brusca de sangre como: mareo. Sudoración e incluso perdida de
consciencia. En caso de hemorragia siempre hay que acudir al hospital
 DATOS PATRON CONFRONTACION CON LA LITERATURA CONCLUSION
SIGNIFICATIVOS DIAGNOSTICA

El estrés es una alteración en que la persona responde a cambios producidos

en su estado de equilibrio normal.
Familiar refiere
El estrés hace referencia a cualquier evento en el cual en el cual las demandas
ansiedad Percepcion del entorno, las demandas internas, o ambas, abruman o exceden los recursos
Paciente en cama . adaptativos de un individuo, de un sistema social o de un sistema tisular. una
Paciente inconsciente. reacción común a la enfermedad por que considera que plantea amenazar
Paciente con facies de al funcionamiento del organismo tales como amenaza general a la vida , fatiga, Ansiedad R/C proceso de
dolor. cambios de dieta , restrinsion de movimientos , aislamiento ,comportamientos hospitalización E/P
imprensindibles de la fisura autoritarias de las que depende el bienestar inquietud y facies de dolor.
personal , frustración, metas u otras expectativas .
La teoría transaccional del estrés abarca un conjunto de respuestas cognitivas,
afectivas y adaptativas que surgen de las transacciones entre persona y entorno.
Una estrategia de afrontamiento es una manera innata o adquirida de
responder a un entorno cambiante o a un problema o una situación específica.
Las estrategias de afrontamiento difieren entre los individuos, y con frecuencia
están relacionadas con la percepción individual de los sucesos estresantes.
Una de las manifestaciones psicológicas del estrés incluye la ansiedad, la cólera,
la cual se manifiesta en un tono de voz alterado como una comunicación de
desistir de la acción u otra cosa. La expresión de la cólera puede ser considerada
como un aviso a los demás de un malestar psicológico interno y una llamada de
ayuda para hacer frente al estrés. Por lo contrario la hostilidad está marcada
habitualmente por un abierto antagonismo y un comportamiento perjudicial o
destructivo. Lo que podemos evidenciar en el paciente al quejarse de los
procedimientos que le realizan, refiriendo que ya no quiere que le hagan nada.
 DATOS PATRON CONFRONTACION CON LA LITERATURA CONCLUSION
SIGNIFICATIVOS DIAGNOSTICA

Familiares refieren De
desconocimiento El conocimiento suele entenderse como:
conocimiento
Familiares refieren
Hechos o información adquiridos por una persona a través de la experiencia o la
tristeza
educación, la comprensión teórica o práctica de un asunto referente a la
Paciente no tuvo los realidad.
cuidados necesarios Lo que se adquiere como contenido intelectual relativo a un campo
cuando le determinado o a la totalidad del universo. Deficit de conocimientos
diagnosticaron la Conciencia o familiaridad adquirida por la experiencia de un hecho o situación. relacionado con falta de
enfermedad Representa toda certidumbre cognitiva mensurable según la respuesta a «¿por familiaridad con los
qué?», «¿cómo?», «¿cuándo?» y «¿dónde?». recursos informativos
No existe una única definición de «conocimiento». Sin embargo existen muchas manifestado con solicitud de
perspectivas desde las que se puede considerar el conocimiento; siendo la información por parte de los
familiares.
consideración de su función y fundamento, un problema histórico de la reflexión
filosófica y de la ciencia. La rama de la filosofía que estudia o que relaciona el
conocimiento es la epistemología o teoría del conocimiento. La teoría del
conocimiento estudia las posibles formas de relación entre el sujeto y el objeto.
Se trata por lo tanto del estudio de la función del entendimiento propio de la
persona.
 DATOS PATRON CONFRONTACION CON LA LITERATURA CONCLUSION
SIGNIFICATIVOS DIAGNOSTICA

Paciente con El duelo anticipado se refiere a la reacción que se produce luego

enfermedad crónica . de la noticia de la pérdida inminente de un familiar debido a una
Familiar del paciente enfermedad terminal. Esto no significa que no debas realizar el
refiere tristeza por ver proceso de duelo posterior a su muerte ni que acortes su tiempo DUELO ANTICIPADO
a su familia asi de elaboración sino que se trata de un período de aceptación de RELACIONADO CON
esta muerte que permite cerrar la relación con el ser querido y PERCEPCION FAMILIAR DE
Familiar refiere
decir adiós sin rencores ni culpas. Es un momento propicio para POSIBLE PÉRDIDA DE SER
percepción de la dar y recibir perdón llegando a una conciliación en la relación. QUERIDO MANIFESTADO
posible perdida de su SENTIMIENTO Este proceso incluye la aceptación de diversos cambios en el CON EXPRESIONES DE
familiar contexto familiar, económico y social como la incertidumbre SUFRIMIENTO.
financiera, los cambios de roles familiares, la pérdida de los
proyectos en común, etc.
 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA POR PRIORIDAD

1. Alteracion del nivel de conciencia relacionado con incapacidad del hígado para
metabolizar ciertas enzimas evidenciado con escala de glasglow 7
2. Patrón respiratorio ineficaz relacionado con comprensión del diafragma por
dilatación abdominal producido por aumento de la ascitis asociado a falla
hepática evidenciado con taquipnea (25respiracion por minuto).
3. Alteración de la ingesta de alimentos relacionado con incapacidad para deglutir
evidenciado con uso de sonda nasogástrica y nivel de conciencia estupor.
4. Dolor agudo relación con obstrucción de conductos biliares manifestado con
facies de dolor y quejidos.
5. Exceso de volumen de líquidos relacionado con fallo de los mecanismos
reguladores a daño hepático evidenciado con edema generalizado y presencia
de líquido ascítico en cavidad anormal.
6. Deterioro de la integridad cutánea relacionado a disminución de la taza
metabólica y la infiltración del líquido en los tejidos intersticiales evidenciado con
edema y sequedad de la piel .
7. Riesgo de hemorragia relacionado con presencia de varices esofágicas y niveles
de albumina anormales.
8. Ansiedad relacionado con proceso de hospitalización evidenciado por inquietud
y facies de dolor.
9. Deficit de conocimiento relacionado con falta de familiaridad con recursos
informativos manifestado con solicitud de información por parte de los familiares.
10. Duelo anticipado relacionado con percepción familiar de posible pérdida de ser
querido evidenciado con expresiones de sufrimiento.
IV.- PLANEACION
CONCLUSION RESULTADO ACCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION
DIAGNOSTICA ESPERADO

ALTERACION DEL Se espera que el 1.- Determinar los factores 1.- Influye en la elección de las intervenciones.El Se le realizo al
NIVEL DE CONCIENCIA paciente mejore relacionados con la situación deteriorio de los ginos y síntomas neurológicos puede paciente sus
RELACIONADO CON su estado de individual y su estado de conciencia indicar una disminución de la capacidad de adaptación control de signos
ENCEFALOPATIA conciencia y sus intracraneal . vitales y el control
2.- Controlar signos vitales.
HEPATICA CIERTAS niveles de neurológico y su
2.- Las fluctuaciones de la presión arterial pueden
ENZIMAS bilirrubina en el manifestarse debido a la presión y la lesión cerebral en
evaluación de
EVIDENCIADO CON transcurso de su la región vasomotora del cerebro. pupilas
ESCALA DE estancia 3.- Observar frecuencia cardiaca y
GLASGLOW 7 hospitalaria. ritmos cardiacos, auscultar para 3.-Los cambios de la frecuencia, especialmente la
detectar soplos. taquipnea pueden producirse debido a la alteración de
la conciencia. Las arritmias y los soplos pueden indicar
una cardiopatía.
4.- Controlar y comprobar el estado
neurológico con frecuencia. 4.- Realizar con frecuencia el examen de escala de
Glasglow pues se va a ir observando cual es su
5.- Evaluar las pupilas,Observando evolución.
su tamaño, forma, uniformidad y
reacción a la luz. 5.- Las reacciones pupilares estar reguladas por el par
craneal oculomotor (III) y son útiles para comprobar si el
troncoencefalico esta intacto. El tamaño y la
uniformidad pupilar se determinan por el equilibrio
entra la inervasion parasimpática y simpática.La
respuesta a la luz indica una función combinada de
sendos pares craneales óptico (II) y oculomotor (III)
CONCLUSION RESULTADO ACCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION
DIAGNOSTICA ESPERADO

Patrón respiratorio Persona mejorara 1. Se controla funciones vitales. 1. Las funciones vitales sirven para
ineficaz r/c patrón identificar signos de alarma que puede
comprensión del respiratorio producir desequilibrio del estado
diafragma por mediante las 2. Valorar FR y características,
hemodinamico
2.Para obtener parámetros básales
dilatación abdominal intervenciones de profundidad y frecuencia
y determinar la suficiencia del patrón
producido por enfermería c/30 min. respiratorio.
aumento de la ascitis durante estancia 3.Nos indican el estado hemodinamico del
asociado a falla hospitalaria 3. Monitorizar la SPO2 paciente y nos registra si las células se
hepatica e/c están oxigenando al 100%.
taquipnea (25 resp x
min.) 4.-Mantener al paciente en 4.La posición semifowler disminuye la
posición semi fowler. resistencia al flujo de aire y mejora la
expansión pulmonar.
5.-Medir el perímetro 5. Nos permite tener referencia en caso de
abdominal en punto fijo. incremento de líquido ascético y/o
complicaciones.
6.-Valorar exámenes de 6. Para elaborar el plan de trabajo a
laboratorio. seguir.

7.-Realizar auscultación 7. Para valorar presencia de líquido

pulmonar ascitico en espacio pleural.
CONCLUSION RESULTADO ACCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION
DIAGNOSTICA ESPERADO

Alteración de la Se espera que el 1.- Evaluar el abdomen , 1.- Con frecuencia se observan dilatación gástrica y Se le realizo al
ingesta de alimentos paciente por observando presencia y las atonía instestinal, que provocan disminución o paciente los
relacionado con medio de la sonda características de los ruidos ausencia de ruidos intestinales.Al encontrar estos cuidados
incapacidad para nasogástrica logre intestinales y la dilatación mismo serán una señal para retirar la sonda de necesarios a
mantener una abdominal. aspiración gástrica. excepción de la
deglutir evidenciado
alimentación prueba de glicemia
con uso de sonda
adecuada para su 2.- Proporcionar frecuentes 2.- Reduce el estimulo del vomito y la inflamación
nasogástrica y nivel estado. cuidados orales. de las membranas mucosas secas asociadas con la
de conciencia deshidratación y la respiración por la boca al
estupor. colocarse la sonda.
3.- Observar el color,
consistencia y la cantidad de las 3.- Para evitar que se produzcan una esteatorrea
heces. por la digestión incompleta de las grasas.

4.- La detección precoz de la utilización inadecuada

4.- Realizar las pruebas de de la glucosa puede prevenir la aparición de una
glucemia a pie de cama . crisis hiperglucemica.
CONCLUSION RESULTADO ACCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION
DIAGNOSTICA ESPERADO

Se espera 1.- Investigar las referencias 1.- El dolor suele ser difuso, intenso e implacable, es por Se le proporciono
disminuir el dolor verbales de dolor, observando eso que debe observarse el lugar exacto del dolor y la al paciente
del paciente con localización especifica e intensidad. expresividad de la persona ante este. medidas de
Dolor agudo relación los cuidados confort , se le
2.- Proporcionar medidas
con obstrucción de necesarios y darle administro el
adicionales de confort. 2.- Reducira la presión abdominal y la estimulación
conductos biliares una calidad de digestiva, favorecerá la relajación .
medicamento
manifestado con vida . 3.- Administrar analgésicos IV de necesario y con los
facies de dolor y forma programada. 3.- Un dolor intenso y prolongado puede agravar el cuidados de
quejidos. choque, es mas difícil de aliviar y requieren mayores limpieza
dosis de medicamentos que pueden enmascarar necesarios.
complicación subyacentes y contribuir a una depresión
4.- Mantener una limpieza respiratoria.
escrupulosa de la piel,
especialmente una presencia de 4.- Las paredes biliares pueden digerir la piel y los
fistulas que drenen en la pared tejidos de la pared abdominal, causando una
abdominal quemadura química.
CONCLUSION RESULTADO ACCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION
DIAGNOSTICA ESPERADO

Paciente No se pudo
disminuira 1.-Valorar funciones vitales. 1.-Las funciones vitales sirven para identificar signos completar en total
volumen de de alarma que puede producir desequilibrio del estado las actividades.
Exceso de volumen líquidos mediante 2.-Valorar peso de ingreso. hemodinamico.
de líquidos r / c las intervenciones 2.-Para tener referencia en caso de aumento de líquidos
fallo de los de enfermería 3.-Iniciar Balance Hídrico. intra abdominal.
durante estancia
mecanismos
hospitalaria 4.-Realizar monitorización de la 3.-El Balance Hídrico nos permite registrar la entrada de
reguladores a
hemodinámica del paciente. agua al organismo igual como el total de salida
daño hepático e/c
de este y nos permite identificar complicaciones
edema generalizado
5.- Valorar características del como hipovolemia o hipervolemia
y presencia de
abdomen (auscultar, percutir, palpar 4.-Para registrar signos de alarma shock
líquido ascético en
e inspeccionar). tempranamente (taquicardia),hipotensión tomar
cavidad abdominal.
decisiones y actuar de manera rápida.
6.-Valorar características de liquido 5.-Para tener referencia de la cantidad y
ascético (cantidad, color) y registrar. complicación de patología.

7.- Administrar diurético según 6.-Estos datos nos permite contribuir con el diagnostico.
indicación 7.-Los diuréticos actúan favoreciendo la
Eliminación de exceso de líquidos.
CONCLUSION RESULTADO ACCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION
DIAGNOSTICA ESPERADO

Persona
disminuirá 1.-Evaluar aspecto turgencia de la 1.-Nos indican hidratación y la presencia de
deterioro piel y presencia de edemas. edemas es signo característico de una alteración
Deterioro de la de la en los mecanismos reguladores de la función
integridad cutánea integridad metabólica.
r/a
disminución de la
cutánea con
2.-Realizar cambios posturales y 2.-Los cambios posturales facilitan la circulación y
taza metabólica apoyo del
fomentar la movilización asistida. preservan la integridad de la piel.
y la personal de
infiltración del enferme ía
liquido en los tejidos durante
intersticiales e/c
3.- Pesar diariamente a la 3.- Es el indicador mas preciso para identificar una
estancia persona. sobrecarga o perdida de liquido y además es un
edema y sequedad
de la piel
Hospitalaria dato muy importante al realizar el balance hídrico.

4.-Para observar pérdidas insensibles y si fuere

4.-Establecer balance hídrico a necesario la hidrataron de la persona.
horario.
CONCLUSION RESULTADO ACCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION
DIAGNOSTICA ESPERADO

Riesgo de hemorragia El paciente 1.- Evaluar los signos de 1.- El tracto digestivo es la fuente mas habitual El paciente no
relacionado con mantendrá la hemorragia digestiva , debido a la fragilidad de su mucosa y a alteraciones presento signos si
presencia de varices homeostasis con observando el color y la de la homeostasis asociadas con la cirrosis. síntomas de
esofágicas y niveles de ausencia de consistencia de las heces , el hemorragia.
albumina anormales. hemorragias. drenaje nasogástrico o el
vomito. 2.- Se puede producir una coagulación
intravascular diseminada subaguda, secundaria a
2.- Observar la presencia de la alteración de los factores de coagulación.
petequias, equimosis y
hemorragias en mas de una
zona. 3.- Un incremento del pulso puede indicar la
perdida de volumen de sangre circulante, que
3.- Revisar pulso. requiere evaluación adicional.
4.- Los cambios pueden indicar una disminución de
4.- Observar cambios en el la perfusión cerebral secuandaria a hipovolemia,
estado cognitivo. hipoxemina.

5.-Recomendar evitar los 5.- Estos productos pueden prolongar la

productos que contengan coagulación y potencia de riesgo de hemorragia.
acetilsalicílico.
.
6.- Administrar medicamentos
según lo indique.
CONCLUSION RESULTADO ACCIONES DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICA ESPERADO
Estimular al paciente para
que verbalice y exprese sus
Ansiedad R/C emociones y sentimientos.
proceso de
hospitalización Brindarle apoyo emocional;
E/P inquietud y además de confort y
facies de dolor. comodidad.
Valorar la presencia de
indicadores no verbales de
dolor, tales como agitación,
tensión, contorsiones,
posición de defensa, etc
FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION
El compartir las preocupaciones y
expresar emociones pueden reducir los
sentimientos de soledad y situación de
estrés del paciente.
El confort y comodidad del paciente
servirá para que disminuya su
ansiedad y se mantenga tranquilo
durante su recuperación.
El paciente puede no verbalizar su
dolor, pero la observación de las
expresiones faciales, postura, tensión
corporal, pueden ayudar a valorar la
gravedad del dolor y su relación con la
actividad y postura
CONCLUSION RESULTADO ACCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION
DIAGNOSTICA ESPERADO

Los familiares del 1. Proporciona una base de conocimientos

paciente 1. Revisar el proceso sobre la que el paciente puede tomar
Deficit de verbalizaran la patológico, su pronostico decisiones informadas.
conocimientos comprensión del y las expectativas del 2. Algunos fármacos son hepatotoxicos ,
relacionado con falta proceso futuro. además el hígado lesionado tiene menor
de familiaridad con los patológico, el 2. Informar a los familiares capacidad metabolizar todos los
recursos informativos pronóstico y sus los efectos alterados de fármacos, lo que potencia los efectos
manifestado con posibles la medicacion con la acumulativos y agrava la tendencia a
solicitud de complicaciones. cirrosis y la importancia hemorragia.
información por parte de consumir solamente 3. Minimiza la ascitis y la formación de
de los familiares. fármacos prescritos . edema. El uso excesivo puede provocar
3. Explicar las restricciones otros desequilibrios electrolíticos.
de sodio y sustitutos de
sal .
4. Identificar peligros 4. Puede desencadenar problemas en el
ambientales. sistema respiratorio.
CONCLUSION RESULTADO ACCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION
DIAGNOSTICA ESPERADO

Los familiares del 1) La información ayuda a comprender que

DUELO ANTICIPADO paciente 1. Evaluar el grado de es capaz de hacer los familiares para
RELACIONADO CON verbalizaran sus deterioro y de mantener el mayor grado de
PERCEPCION preocuopaciones afrontamiento. independencia y la manera de sobrellevar
FAMILIAR DE y diferentes el proceso.
POSIBLE PERDIDA
DE SER QUERIDO
sentimientos 2. Ofrecer un entorno 2) Anima a los familiares a hablar de sus
MANIFESTADO CON abiertamente. abierto a la discusión. sentimientos y problemas de forma
EXPRESIONES DE realista.
SUFRIMIENTO.
3. Vigilar las afirmaciones 3) Puede ser algún indicativo de ideas
de desesperación, suicida.Las conductas de ira pueden ser
desesperanza y la forma en que el paciente afronta sus
expresiones de ira. sentimientos de desesperación .

4. Ser honestos, no dar 4) La honestidad fomenta una relación de

falsas esperanzas ni confianza. Las expresiones funestas no
predicciones funestas ayudan .
para el futuro.
 EJECUCION

1.- Determinar los factores relacionados con la situación individual y su estado de conciencia

2.- Controlar signos vitales.

3.- Observar frecuencia cardiaca y ritmos cardiacos, auscultar para detectar soplos.

4.- Controlar y comprobar el estado neurológico con frecuencia.

5.- Evaluar las pupilas,Observando su tamaño, forma, uniformidad y reacción a la luz.

6.-Valorar FR y características, profundidad y frecuencia c/30 min.

7.-Monitorizar la SPO2

8.-Mantener al paciente en posición semi fowler.

9.-Medir el perímetro abdominal en punto fijo.

10.-Valorar exámenes de laboratorio.

11.-Realizar auscultación pulmonar

12.- Evaluar el abdomen , observando presencia y las características de los ruidos intestinales y
la dilatación abdominal.

13.- Proporcionar frecuentes cuidados orales.

14.- Observar el color, consistencia y la cantidad de las heces.

15.- Investigar las referencias verbales de dolor, observando localización especifica e

intensidad.

16.- Proporcionar medidas adicionales de confort.

17.- Administrar analgésicos IV de forma programada.

18.- Mantener una limpieza escrupulosa de la piel, especialmente una presencia de fistulas que
drenen en la pared abdominal

19.Valorar peso de ingreso.

20.Iniciar Balance Hídrico.

21.Realizar monitorización de la hemodinámica del paciente.

22.Valorar características del abdomen (auscultar, percutir, palpar e inspeccionar).

23.Valorar características de liquido ascético (cantidad, color) y registrar.

 EVALUACION

VALORACIÓN:

Dificultad a observar minuciosamente para llevar a cabo el examen físico.

DIAGNOSTICO:

Dificultad para agrupar mis datos significativos.

Dificultad para llevar a cabo la conclusión diagnostica.

PLANEAMIENTO:

Dificultad al realizar los resultados esperados.

Dificultad para realizar las acciones de enfermería y su fundamento.

EJECUCIÓN:

Se ejecutó con normalidad, hubo pocas limitaciones.

EVALUACIÓN:

Es la última etapa donde realice la evaluación de todas las etapas ya

realizadas donde evaluó el inicio y la terminación del proceso dando un
buen resultado sobre la paciente y sobre el proceso realizado.