KALENDER KEHAMILAN DAN PERSALINAN

UNIT KERJA PUSKESMAS MUNJUL 20__

BULAN : _________________________ 20 __
DATA MASA KEHAMILAN DATA MAS PERSALINAN NAMA
NO NAMA KELUARGA RUJUKAN WAKTU PERSALINAN KONDISI
ALAMAT NO. TELP HPHT TP KONDISI BIDAN
BUMIL SUAMI PKM RSU TANGGAL TEMPAT PENOLONG IBU BAYI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Munjul, _______________________, 20 __
Kepala Puskesmas Munjul,

MULYADI, S.Kep
NIP. 19650102 199203 1 010