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Ansätze zur psychoanalytischen Erforschung und

Behandlung des manisch-depressiven Irreseins

und verwandter ZuständeV

Während die nervösen Angstzustände in der psychoanalytischen


Literatur eingehend behandelt worden sind, haben die Depressions-
zustände nicht die gleiche Berücksichtigung gefunden. Und doch ist
der depressive Affekt über alle Formen der Neurosen und Psychosen
ebenso verbreitet wie der Angstaffekt. Oft findet man beide Affekte bei
dem gleichen Individuum nebeneinander oder in zeitlicher Folge. Der
an Angstneurose Leidende ist depressiven Stimmungen unterworfen ;
der tief verstimmte Melancholiker klagt über Angst.

Eines der frühesten Ergebnisse der Freud'schen Neurosen-


forschung lautete: die neurotische Angst stammt von der Sexual-
verdrängung. Durch diese ihre Herkunft ist die neurotische Angst von
der Furcht geschieden. Ganz entsprechend trennen wir den Affekt der
Trauer oder Niedergeschlagenheit von der unbewußt motivierten, d. h.
auf Verdrängung beruhenden neurotischen Depression.

Zwischen Angst und Depression besteht ein analoges Verhältnis


wie zwischen Furcht und Trauer. Wir fürchten ein kommendes Unheil;
wir trauern über ein eingetretenes. Der Neurotiker wird von Angst
befallen, wenn sein Trieb einer Befriedigung zustrebt, die zu erreichen
seine Verdrängung ihm verbietet. Die Depression setzt ein, wenn er
erfolglos, unbefriedigt sein Sexualziel aufgibt. Er fühlt sich liebesunfähig
und ungeliebt; darum verzweifelt er am Leben und an der Zukunft.
Dieser Affekt hält an, solange seine Ursachen nicht in Wegfall gekommen
sind, — sei es durch tatsächliche Änderung der Situation, sei es
durch psychische Verarbeitung der unlustbetonten Vorstellungen. Jeder
neurotische Depressionszustand enthält, die Tendenz zur Lebens-
verneinung, ganz wie der ihm wesensverwandte Angstzustand.

1 Mit Benützung eines Vortrages auf dem lll. psychoanalytischen Kongreß in


Weimar (21. September 1911). Zuerst veröffentlicht im .Zentralblatt für
Psychoanalyse«
U. Jahrgang; Heft 6, 1912.

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Mit den obigen Bemerkungen sage ich denjenigen, welclie die


Neurosen unter den Gesichtspunkten der F r e u d'schen Lehren betrachten,
kaum etwas Neues, obwohl die Literatur auffallend wenig über die
Psychologie der neurotischen Depression enthält. Der depressive Affekt
im Rahmen der Psychosen harrt dagegen noch der genaueren
Untersuchung. Die Aufgabe seiner Erforschung wird dadurch kompliziert,
daß ein Teil der in Frage kommenden Krankheiten „zirkulär" verläuft,
einen Wechsel melancholischer und manischer Zustände erkennen läßt.
Die wenigen bisher erschienenen Vorarbeiten^ beschäftigen sich aber
jeweilen nur mit einer der beiden Phasen.

Im Laufe mehrerer Jahre konnte ich in der psychotherapeutischen


Privatpraxis sechs einschlägige Fälle beobachten. Zwei davon waren
leicht manisch-depressive Patienten, deren einen ich freilich nur
vorübergehend behandelte (Fälle von sogenannter Zyklothymie) ; eine
dritte Kranke litt an kurzen, aber rasch aufeinander folgenden Depressions-
zuständen mit typisch-melancholischen Erscheinungen. Bei zwei Patienten
handelte es sich um erstmalige depressive Psychosen; schon früher
hatte bei ihnen die Neigung zu leichten manischen und depressiven
Stimmungsschwankungen bestanden. Ein Patient endlich war mit
45 Jahren an einer schweren und hartnäckigen Psychose erkrankt.

Die Depressionszustände des fünften Dezenniums werden nach


K r a e p e 1 i n's Vorgang von den meisten Psychiatern nicht dem manisch-
depressiven Irresein zugerechnet. Wegen der weitgehenden Überein-
stimmung der psychischen Struktur, wie sie durch die Analyse aufgedeckt
wurde, reihe ich den letztgenannten Fall hier denjenigen an, deren
Zugehörigkeit zum manisch-depressiven Irresein keinem Zweifel
unterliegen kann. Zur Frage der Abgrenzung dieser Psychosen gegen-
einander will ich damit nicht Stellung genommen haben.

Auf die Depressionszustände im Krankheitsbilde der Dementia


praecox beabsichtige ich nicht einzugehen.

Schon zu Beginn der ersten Analyse einer depressiven Psychose


fiel mir auf, wie sehr diese in ihrem Aufbau der Zwangsneurose
ähnelte. Beim Zwangsneurotiker^ — ich habe hier die schweren,

1 Maeder, Psychoanalyse bei einer melancholischen Depression. Zentralblatt


für Nervenheilkunde und Psychiatrie. 1910.

Brill, Ein Fall von periodischer Depression psychogenen Ursprungs. (Ober-


setzung.) Zentralblatt fUr Psychoanalyse, Bd. I. p. 158.

Jones, Psycho- Analytic Notes on a Gase of Hypomania. Bulletin of the Ontario


Hospitals for the Insane. 1910.

2 Die folgende kurze Charakteristik hält sich eng an die Darstellung Freud's
in den „Bemerkungen über einen Fall von Zwangsneurose«. (Jahrbuch für psychoanalyt.
Forschungen. Bd. I.)

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ausgeprägten Fälle im Auge — kann die Libido sich nicht in normaler


Weise entfalten, weil zwei verschiedene Tendenzen — Haß und Liebe
— einander dauernd beeinträchtigen. Die Neigung zur feindseligen
Einstellung auf die Außenwelt ist so groß, daß die Liebesfähigkeit
aufs äußerste herabgemindert ist. Gleichzeitig aber wird der Zwangs-
neurotiker durch Verdrängung des Hasses (oder allgemeiner gesagt:
der ursprünglich überwiegenden sadistischen Komponente seiner Libido)
schwach und energielos. Eine ähnliche Unsicherheit besteht bei der
Objektwahl in bezug auf das Geschlecht des Objektes. Die Unfähigkeit,
der Libido eine bestimmte Einstellung zu geben, führt zu einem
allgemeinen Gefühl der Unsicherheit, weiterhin zur Zweifelsucht. . Der
Zwangsneurotiker vermag keinen Entschluß zu fassen, keine klare
Entscheidung zu treffen; er leidet in jeglicher Situation unter Gefühlen
der Insuffizienz und steht dem Leben hilflos gegenüber.
Ich teile nun in möglichster Kürze die Geschichte eines Zyklothymen
mit, wie sie sich nach erfolgter Analyse darstellt.

Der Patient erinnert sich, daß der Geschlechtstrieb bei ihm sehr
frühzeitig, d. h. schon vor dem sechsten Lebensjahre, mit großer
Heftigkeit hervorbrach. Als sein erstes Sexualobjekt aus dieser Zeit
nannte er eine Kindergärtnerin, deren Gegenwart ihn erregte. Auch in
der Phantasie beschäftigte er sich lebhaft mit ihr. Die damalige
Erregung führte zur Onanie, die er ausübte, indem er sici^ auf die
Bauchseite legte und dann reibende Bewegungen ausführte. In dieser
Betätigung wurde er durch die Kinderfrau (früher Amme) gestört. Sie
verbot ihm sein Tun eindringlich, prügehe ihn wiederholt, wenn er
dem Verbot zuwiderhandelte und stellte ihm in Aussicht,
sich auf diese Weise für sein ganzes Leben unglücklich
Während der Schuljahre hatte Patient eine mehrere Jahre
erotische Schwärmerei für einen Mitschüler.

Im elterlichen Hause fühlte Patient sich während der Kindheit


und auch später nie zufrieden. Er hatte stets den Eindruck, daß die
Eltern den ältesten Bruder bevorzugten, weil dieser sich als besonders
intelligent erwies, während er selbst nur mittelmäßig veranlagt war.
Ebenso war er der Ansicht, daß der jüngere Bruder, der kränklich
war, von der Mutter mit größerer Aufmerksamkeit bedacht wurde als
er. Daraus ging eine feindselige Einstellung gegenüber den Eltern
hervor, während die Brüder seine Eifersucht und seinen Haß erregten.
Wie intensiv diese Haß-Einstellung war, geht aus ein paar impulsiven
Handlungen in seiner Kindheit hervor. Aus Anlaß eines geringen
Streites wurde er gegen den jüngeren Bruder zweimal so gewalttätig, daß
dieser zu Fall kam und beide Male ernstliche Verletzungen davontrug.

er werde

machen.

dauernde

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Diese Gewalttätigkeit fällt besonders auf, wenn wir hören, daß


Patient während der Schulzeit stets der Kleinste und Schwächste unter
seinen Mitschülern war. Er fand nie rechten Anschluß, hielt sich meist
allein. Er war fleißig, brachte es aber nicht zu entsprechenden Erfolgen.
In der Pubertät erwies sich dann deutlich, daß seine Triebe, die sich
zuerst so stark gezeigt hatten, durch Verdrängung lahm gelegt waren.
Er fühlte sich — im Gegensatz zu seinem Verhalten in der Kindheit!
— vom weiblichen Geschlecht nicht angezogen. Seine Sexualbetätigung
war die schon in der Kindheit geübte, die sich aber nicht im wachen
Zustande, sondern nur im Schlaf oder Halbschlaf vollzog. Freunde
hatte er nicht. Er bemerkte selbst, wenn er sich mit anderen verglich,
das Fehlen der rechten Lebensenergie. Zu Hause fand er keine
Ermutigung; im Gegenteil bekam er vom Vater geringschätzige
Bemerkungen zu hören. Zu allen diesen deprimierenden Momenten
gesellte sieh noch ein besonderes psychisches Trauma. Ein Lehrer
beging die Roheit, ihn vor versammelter Klasse als einen körperlichen
und geistigen Krüppel zu bezeichnen. Bald danach brach der erste
Depressionszustand aus.

Auch später fand er nicht den Anschluß an andere Menschen,


hielt sich aber auch absichtlich von ihnen zurück, weil er fürchtete,
doch nur für beschränkt gehalten zu werden. Einen guten gemütlichen
Rapport hatte er nur mit Kindern, denen gegenüber ihn nicht die
sonst gewohnten Insuffizienz-Gefühle 'befielen. Im übrigen hielt er sich
isoliert. Vor Frauen hatte er geradezu Angst. Zum normalen Sexual-
verkehr war er fähig, empfand aber eigentlich keine Neigung dazu
und entbehrte auch der Befriedigung durch ihn. Die Schlafonanie
blieb auch in späteren Jahren die hauptsächlichste Sexuälbetätigung
des Patienten. Im praktischen Leben zeigte er sich wenig energisch ;
besonders fiel es ihm immer schwer, in zweifelhafter Situation zu
einem Entschluß oder einer Entscheidung zu gelangen.

Diese Vorgeschichte deckt sich in allen Einzelheiten mit derjenigen,


wie wir sie bei den Zwangsneurotikern ermitteln. Aber wir finden bei
unserem Patienten nicht Zwangserscheinungen, sondern zirkuläre
Stimmungsschwankungen, die sich seit nunmehr etwa 20 Jahren viele
Male wiederholt haben.

In der depressiven Phase ist die Stimmung des Patienten


— je nach der Schwere des Zustandes — „deprimiert" oder „apathisch".
(Ich gebe hier die vom Patienten selbst gebrauchten Bezeichnungen
wieder.) Er ist gehemmt, muß sich auch zu einfachen Verrichtungen
mühsam zwingen, spricht langsam und leise, wünscht sich den Tod
und hegt Selbstmordgedanken. Seine Vorstellungen haben einen

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depressiven Inhalt. Oft sagt er zu sich selbst: „Ich bin ein


Ausgestoßener", „ein Verfluchter", „ein Gezeichneter" ; „ich habe keine
Zugehörigkeit zur Welt". Er hat ein unbestimmtes Gefühl, als treffe
der Depressionszustand ihn als Strafe. Er hat das Gefühl der Nichtigkeit ;
er malt sich häufig aus, wie er spurlos vom Erdboden verschwände.
Während dieser Stimmungslage leidet er an Mattigkeit, Angst und
Druckgefühlen im Kopf. Die Dauer der depressiven Phase betrug
meist einige Wochen; manchmal war sie kürzer. Die Intensität der
Depression schwankt ebenfalls zwischen den einzelnen Attacken;
Patient hatte im Laufe eines Jahres etwa zwei oder drei schwerere
■ melancholische und etwa sechs oder noch mehr leichtere Zustände.
Im Verlauf jeder einzelnen Attacke war ein allmähliches Ansteigen,
ein Verweilen auf der Höhe der Depression und ein allmähliches
Absinken der Verstimmung sowohl dem Patienten fühlbar als auch
objektiv deutlich wahrnehmbar.

Ungefähr im 28. Lebensjahre des Patienten traten Verstimmungen


entgegengesetzter Art hinzu; seither findet ein ständiger Wechsel
hypomanischer und depressiver Zustände statt.

Im Beginn der manischen Phase erwacht Patient aus seiner


Apathie, wird geistig rege, allmählich sogar überrege. Er ist vielgeschäftig,
kennt keine Ermüdung, erwacht früh vor Tag und beschäftigt sich
dann mit beruflichen Plänen, Er ist unternehmend, traut sich große
Leistungen zu, ist redselig und zum Lachen und Scherzen geneigt.
Er neigt zu Wortspielen und Wortwitzen. Er bemerkt selbst, daß seine
Gedanken etwas Flüchtiges an sich haben; objektiv läßt sich ein
leichter Grad von Ideenflucht nachweisen. Er spricht in schnellerem
Tempo, lebhafter und lauter als sonst. Die Stimmung ist heiter und
leicht gehoben. In den höheren Graden der manischen Verstimmung
pflegt die Euphorie in Reizbarkeit und impulsive Heftigkeit überzugehen.
Stört ihn z. B. jemand bei der Arbeit, tritt ihm jemand in den Weg,
fährt ein Automobil rasch an ihm vorüber, so macht sich ein heftiger
Wutaffekt bemerkbar. Patient möchte den Missetäter am liebsten auf
der Stelle niederschlagen. Er bekommt in diesem Zustand öfter auch
wirklich Streitigkeiten, in denen er sich dann sehr schroff benimmt.
— Während in den Depressions-Zeiten der nächtliche Schlaf ruhig
ist, tritt während der manischen Phase, besonders in der zweiten
Hälfte der Nacht, eine lebhafte Unruhe ein. In den meisten Nächten
macht sich eine explosive sexuelle Erregtheit bemerkbar.

Der Kranke, dessen Libido sehr frühzeitig und mit großer Energie
hervorgetreten war, hat die exekutive Fähigkeit zu Liebe und Haß
größtenteils eingebüßt. Auf gleichem Wege wie die Zwangsneurotiker

7*

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ist er lebensunfähig geworden. Freilich liegt keine Impotenz bei ihm


vor; allein er entbehrt des eigentlichen Sexualgenusses. Die Pollution
bringt ihm größere Befriedigung als der Koitus, Seine Sexualbetätigung
ist im wesentlichen auf den Schlaf verwiesen. Es zeigt sich hier das
auch den Neurotischen eigene autoerotische Bestreben, sich von der
Außenwelt zu isolieren. Solche Menschen können nur in gänzlicher
Abgeschlossenheit Lust genießen. Jedes lebende Wesen, jeder tote
Gegenstand wird störend empfunden. Erst wenn ein völliger Abschluß
gegen jeden von außen kommenden Eindruck erzielt ist — wie dies
im Schlaf der Fall — erleben sie träumend die Befriedigung ihrer
sexuellen Wünsche. Unser Patient äußert sich dazu mit den Worten :
„Ich fühle mich im Bett am wohlsten; da bin ich wie im eigenen Hause" ^

In der Pubertätszeit mußte Patient in besonderem Maße bemerken,


daß er in wichtigen Beziehungen hinter seinen Altersgenossen zurück-
stand. Körperlich hatte er sich diesen nie ebenbürtig gefühlt. In
geistiger Hinsicht fürchtete er — besonders im Vergleich mit seinem
älteren Bruder — ebenfalls inferior zu sein. Jetzt kam das Gefühl
sexueller Unzulänglichkeit hinzu. Gerade in dieser Zeit traf ihn die
Kritik des Lehrers („geistiger und körperlicher Krüppel") wie ein
Keulenschlag. Ihre Wirkung erklärt sich zu einem wesentlichen Teil
daraus, daß sie, wie Patient angibt, die Prophezeiung der Amme in
seine Erinnerung zurückrief. Sie hatte ihm ja gedroht, er werde sich
durch seine Masturbation fürs ganze Leben unglücklich machen. Gerade
in dem Zeitpunkt also, da er zum Mann werden und sich männlich
fühlen sollte wie seine Altersgenossen, erhielten die schon früher in
ihm wohnenden Gefühle der Insuffizienz eine bedeutende Verstärkung.
Im Anschluß daran entstand der erste dem Patienten erinnerliche
Depressionszustand.

Der Ausbruch der eigentlichen Krankheit erfolgte — ganz wie


wir es bei der Zwangsneurose so oft erweisen können — als über
die Einstellung des Patienten auf die Außenwelt, über die zukünftige
Verwendung seiner Libido die endgültige Entscheidung getroffen
werden sollte. In den anderen analysierten Fällen hatte ein Konflikt
der gleichen Art den Anlaß zum ersten Ausbruch eines Depressions-
zustandes gegeben. So hatte sich z. B. einer der Patienten verlobt. Bald
darauf überwältigte ihn das Gefühl mangelnder Liebesfähigkeit; er
verfiel in eine schwere melancholische Depression.

1 Ich bemerke hier, daß die anderen männlichen Patienten, deren depressive
Psychosen ich analysieren konnte, sich ganz ähnlich verhielten. Impotent war keiner
von ihnen. Aber für alle war das autoerotische Verhalten von jeher lustvoller,
während
ihnen jede Applikation an weiblichen Personen beschwerlich und lästig war.

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In sämtlichen Fällen hatte die Krankheit erweislich ihren Ausgang


genommen von einer das Liebesvermögen paralysierenden Haßeinstellung.
•Ganz wie in der Psychogenese der Zwangsneurose erwiesen sich aber
auch hier noch andere Konflikte im Triebleben der Patienten als
krankmachende Faktoren. Ich betone hier besonders die Unsicherheit
in bezug auf die Geschlechtsrolle. In, Maeders Fall trat dieser ,

Konflikt zwischen männlicher und weiblicher Einstellung besonders .;

hervor. Bei zweien meiner Patienten erhob ich einen Befund, der dem
von Maeder geschilderten überraschend ähnlich war.

In der weiteren Entwicklung aber entfernen die beiden Krankheiten


sich voneinander. Die Zwangsneurose schafft an Stelle der unerreich-
baren Sexualtriebe Ersatzziele; die Betätigung im Sinne dieser
letzteren ist mit den Erscheinungen des psychischen Zwanges verbunden.
Anders ist der Vorgang bei der Entstehung der depressiven Psychosen.
Zu dem Verdrängungsprozeß gesellt sich hier der Vorgang, welcher
uns, besonders aus der Psychogenese gewisser Geistesstörungen, unter
dem Namen „Projektion" geläufig ist.

In den- „Bemerkungen zu einem autobiographisch beschriebenen


Fall von Paranoia" (Jahrb. f. psychoanalyt. Forschungen, Bd. III)
gibt Freud eine bestimmte Formulierung über die Psychogenese der
Paranoia. In kurzen Formeln präzisiert er die Stadien, welche bis zur
Bildung des paranoischen Wahnes durchlaufen werden (I. c. S. 55 f.). 4

Auf Grund meiner Analysen depressiver Geistesstörungen möchte ich f

hier eine ähnliche Formulierung für die Genese der depressiven .

Psychosen zu geben versuchen. j

Freud sieht — mindestens in einem großen Teil der Fälle von |

paranoischer Wahnbildung — den Kern des Konfliktes in der homo- t

sexuellen Wunschphantasie, ein Individuum des gleichen Geschlechtes


zu lieben. [Formel: Ich (ein Mann) liebe ihn (den Mann).] Der 11
Verfolgungswahn erhebt Widerspruch gegen diese Einstellung, „indem i

er laut proklamiert: ich liebe ihn nicht, ich hasse ihn ja." .Da die »

innere Wahrnehmung bei der Paranoia durch eine Wahrnehmung von |

außen ersetzt wird, so wird der eigene Haß als eine Folge der von
außen her erduldeten Gehässigkeiten hingestellt. Die dritte Formel
lautet nun: „Ich liebe ihn ja nicht — ich hasse ihn ja — weil er .

mich verfolgt." , |

In den uns hier beschäftigenden Psychosen verbirgt sich ein !

anderer Konflikt. Er nimmt seinen Ausgang von einer überwiegenden j

Haß-Einstellung der Libido, die sich zuerst den nächsten Angehörigen


gegenüber geltend macht, sich dann aber verallgemeinert. Sie läßt .

sich durch folgende Formel ausdrücken: |

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1, Ich kann die Menschen nicht lieben; ich muß sie hassen.

Von dieser unlustvollen „inneren Wahrnehmung" nehmen die


schweren Insuffizienzgefühle dieser Kranken ihren Ausgang. Wird nun
der Inhalt der Wahrnehmung verdrängt und nach außen projiziert, so
gelangt das Individuum zu der Auffassung, von seiner Umgebung —
zunächst sind es wieder die Eltern usw., dann ein weiterer Kreis von
Personen — nicht geliebt, sondern gehaßt zu werden. Diese Auffassung
wird aus ihrem ursprünglichen ursächlichen Zusammhang mit der
eigenen Haß-Einstellung des Individuums losgelöst und mit andern —
psychischen oder körperlichen — Mängeln in Zusammenhang gebrachte
Es scheint, daß ein reichliches Vorhandensein solcher Minderwertigkeiten
die Entstehung depressiver Zustände begünstigt.

So ergibt sich die zweite Formel:

2. Die Menschen lieben mich nicht; sie hassen mich . . . weil ich
mit angeborenen Mängeln behaftet bin 2. Darum bin ich unglück-
lich, deprimiert.

Die verdrängten sadistischen Regungen aber ruhen nicht. Sie


zeigen die Tendenz, ins Bewußtsein zurückzukehren und erscheinen
in mancherlei Formen wieder: in Träumen und Symptom handlungen,
besonders aber in quälerischen Neigungen gegen die Umgebung, in
heftigen Rachegelüsten oder kriminellen Impulsen. Derartige Anwand-
lungen kommen gewöhnlich nicht zur direkten Beobachtung, weil sie
meist unausgeführt bleiben. Bei intimerem Eingehen auf die Kränken
— eventuell in der Kataranese — erfährt man genug darüber. Wer
sie in der depressiven Phase übersehen hat, findet übrigens reichlichere
Gelegenheit, sie in der manischen Phase zu beobachten. Darüber später.
Gerade hinsichtlich dieser Gelüste nach Rache, gewalttätigen
Handlungen usw. tritt die Neigung hervor, sie von dem quälenden
Gefühl körperlicher oder seelischer UnvoUkommenheit abzuleiten,
anstatt von dem eigenen, mangelhaft verdrängten Sadismus. Jeder
Kranke der manisch-depressiven Gruppe neigt zu den Folgerungen
Richards des Dritten. Der enthüllt mit schonungsloser Grausamkeit
gegen sich selbst alle seine Gebrechen und zieht daraus das Fazit:

„Therefore, since I cannot prove a lover


I am determined to prove a villain."

1 In manchen Fällen — anscheinend besonders in den leichteren -r- geht der


ursprüngliche Zusammenhang nur teilweise verloren. Doch bleibt die Verschiebungs-
tendenz auch dann deutlich erkennbar.

» Man beachte in der deutschen Sprache die Etymologie von .häßlich": was
den Haß erregt.

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Wegen seiner Gebrechen kann Richard nicht lieben; er wird um


ihrer willen gehaßt. Dafür will er Rache nehmen. Ganz ebenso wollte
jeder .unserer Kranken; aber er kann nicht, weil die Aktivität seiner
Triebe durch Verdrängung paralysiert ist.

Für ihn gehen aus der Unterdrückung dieser oft genug auftauchenden
Regungen des Hasses, der Rache usw. neue krankhafte Erscheinungen
hervor: die Ideen der Verschuldung. Nach den bisherigen
Erfahrungen glaube ich sagen zu dürfen : je heftiger die unbewußten
Regungen der Rache sind, umso ausgeprägter ist die Neigung, Wahn-
ideen der Verschuldung zu bilden. Dieser Wahn kann, wie bekannt,
ins Ungeheure gehen, so daß der Kranke etwa angibt, er allein habe
seit Weltbeginn alle Sünden verschuldet, oder alles Böse in der Welt
stamme allein von ihm. Es handelt sich hier um Individuen mit einem
ins Unbewußte verdrängten unersättlichen Sadismus, der sich gegen
alle und alles richten möchte. Freilich ist die Vorstellung einer so
ungeheuren Schuld dem Bewußtsein im höchsten Maße qualvoll;
einem solchen Grade des verdrängten Sadismus entspricht eine besondere
Schwere des depressiven Affektes. Dennoch enthält die Verschuldungs-
idee die Erfüllung eines Wunsches: des verdrängten Wunsches, ein
Verbrecher allergrößten Stiles zu sein, mehr Schuld auf sich zu laden
als alle anderen Menschen zusammengenommen. Auch hier werden
wir an gewisse psychische Vorgänge bei den Zwangsneurotikern
erinnert. Ich nenne nur die Vorstellung dieser Kranken bei der
„Allmacht" ihrer Gedanken. Sie leiden häufig an der Angst, durch
Gedanken an den Tod gewisser Personen deren Tod tatsächlich
verschuldet zu haben. Auch beim Zwangsneurotiker sind die sadistischen
Triebregungen unterdrückt. Da er nicht gemäß seinem ursprünglichen
Triebe handeln kann, gibt er sich unbewußt der Phantasie hin,
durch Gedanken töten zu können ; dem Bewußtsein wird dieser
Wunsch nicht als solcher, sondern als quälende Beängstigung
bemerkbar.
Aus der Verdrängung des Sadismus sehen wir Depression, Angst
und Selbstvorwürfe hervorgehen. Wird aber die wichtige Lustquelle
der aktiven Triebbetätigung versperrt, so ist die Hinwendung zum
Masochismus die selbstverständliche Folge. Der Patient stellt sich
passiv ein; er zieht Lust aus seinem Leiden, aus der beständigen
Selbstbespiegelung. Im tiefsten melancholischen Elend ist so noch ein
versteckter Lustgewinn enthalten.

Manche Kranke sind, bevor ein eigentlicher Depressionszustand


bei ihnen einsetzt, besonders tätig im Berufsleben oder auf anderen
Gebieten. Sie sublimieren — oft gewaltsam — die Libido, die sie

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ihrem eigentlichsten Zwecke nicht zuführen können. Sie täuschen sich


damit über die Konflikte in ihrem Innern hinweg und wehren den
depressiven Stimmungen, die in ihr Bewußtsein einbrechen wollen.
Das gelingt oft recht lange Zeit hindurch, freilich nie vollkommen.
Wer dauernd mit der Abwehr störender Einflüsse zu tun hat, kommt
nie zu innerer Ruhe und Sicherheit. Eine Situation, welche eine
bestimmte Entscheidung in Sachen der Libido zur Notwendigkeit
macht, hebt dann plötzlich das mühsam erhaltene psychische Gleich-
gewicht auf. Mit dem Beginn des Depressionszustandes kommen die
vorherigen Interessen (d. h. Sublimierungen) des Patienten plötzlich in
Wegfall; daraus resultiert die Einengung des geistigen Gesichtskreises,
die bis zum sogenannten „Monideismus" gehen kann.

Ist die depressive Psychose manifest geworden, so tritt als Kardinal-


erscheinung die allgemeine psychische Hemmung hervor. Sie erschwert
den Rapport zwischen dem Kranken und der Außenwelt. Unfähig zu
einer nachhaltigen, positiven Applizierung seiner Libido, sucht der
Kranke unbewußt die Abgeschlossenheit von der Welt. Dieses auto-
erotische Streben gibt sich in der Hemmung des Kranken kund. Nun
stehen freilich in der Symptomatik der Neurosen und Psychosen auch
andere Mittel zur Verfügung, die einer autoerotischen Tendenz Ausdruck
verleihen können. Daß gerade die Hemmung und nicht ein beliebiges
anderes Ausdrucksmittel hier in die Erscheinung tritt, erklärt sich einwand-
frei daraus, daß die Hemmung gleichzeitig noch anderen, unbewußten
Tendenzen zu dienen vermag. — Ich nenne hier besonders die Tendenz
der Lebens Verneinung. Namentlich die höheren Grade der Hemmung,
die man als depressiven Stupor bezeichnet, stellen ein symbolisches
Sterben dar. Der Kranke bleibt selbst auf Applikation starker äußerer
Reize reaktionslos, als gehörte er nicht mehr zur lebenden Welt.
Ausdrücklich sei bemerkt, daß im vorstehenden nur zwei durchgängige
Ursachen der Hemmung behandelt worden sind. Die Analyse ergibt
in jedem Falle noch weitere, mit den individuellen Verhältnissen
zusammenhängende Determinationen.

Gewisse Einzelerscheinungen des Depressionszustandes werden


uns verständlich, wenn wir auf gut gegründete psychoanalytische
Erfahrungen zurückgreifen. Genannt sei hier die so häufige Idee der
Verarmung. Der Patient klagt etwa, er und seine Familie seien dem
Verhungern preisgegeben. Ist dem Ausbruch der Krankheit tatsächlich
ein pekuniärer Verlust vorausgegangen, so behauptet der Patient, diesen
Schlag unmöglich überstehen zu können; er sei vollkommen ruiniert.
Diese eigentümlichen, den Kranken oft gänzlich beherrschenden
Gedankengänge erklären sich aus einer uns geläufigen Identifizierung
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von Libido und Geld, von sexuellem und pekuniärem „Vermögen".


Für den Kranken ist, sozusagen, die Libido aus der Welt gegangen ;
während andere mit ihrer Libido die Objekte der Außenwelt besetzen
können, fehlt ihm dieses Kapital. Die Idee der Verarmung entspringt
aus der verdrängten Wahrnehmung der Liebesunfähigkeit.

Befürchtungen oder ausgesprochene Wahnideen mit derartigem


Inhalt begegnen uns besonders häufig in den Depressionszuständen des
Involutionsalters. Soweit meine noch nicht sehr umfangreichen analytischen
Erfahrungen über diese Zustände einen Schluß zulassen, handelt es sich
um Personen, deren Liebesleben dauernd unbefriedigend verlaufen ist.
In den vorausgegangenen Jahrzehnten hatten sie diesen Tatbestand
verdrängt, hatten ihre Zuflucht zu allerhand Kompensierungen genommen.
Der klimakterischen Revolution ist die Verdrängung nicht gewachsen.
Diese Menschen halten jetzt gleichsam Rückschau über ihr verlorenes
Leben und empfinden gleichzeitig, daß es nun für eine Änderung zu
spät ist. Gegen alle hierher gehörigen Vorstellungen sträubt sich ihr
Bewußtsein mit größter Heftigkeit; zu schwach, um sie völlig zu bannen,
muß es ihnen den Zutritt in maskierter Form gewähren. In der Ver-
hüllung des Verarmungswahnes sind sie immer noch peinvoll, aber nicht
mehr unerträglich in dem vorherigen Maße.

In der äußeren Erscheinung ist die manische Phase der zirkulären


Störungen das volle Gegenteil der depressiven. Für die oberflächliche
Betrachtung sieht eine manische Psychose sehr lustig aus; verzichtet
man auf ein tieferes Eindringen mit Hilfe der Psychoanalyse, so kann
man zu dem Schluß gelangen, die beiden Phasen ständen auch inhaltlich
im Gegensatz zueinander. Die Psychoanalyse aber läßt mit Sicherheit
erkennen, daß beide Phasen unter der Herrschaft der gleichen —
nicht etwa entgegengesetzter — Komplexe stehen. Verschieden ist nur
die Einstellung des Kranken auf die sich gleichbleibenden Komplexe.
Im depressiven Zustand läßt er sich vom Komplex niederdrücken und
sieht keinen anderen Ausweg aus seinem Elend als den Tod^ ; im
manischen Zustand setzt er sich über den Komplex hinweg.

Zum Ausbruch der Manie kommt es dann, wenn die Verdrängung


dem Ansturm der verdrängten Triebe nicht mehr standzuhalten vermag.
Der Kranke wird, besonders in den Fällen schwererer manischer
Erregung, von seinen Trieben wie im Taumel mitgerissen. Hier sei
ganz besonders betont, daß positive und negative Libido (Liebe und
Haß, erotisches Verlangen und aggressive Feindseligkeit) sich gleicher-
maßen ins Bewußtsein drängen.

• Manche Kranke verfechten auch die Meinung, geheilt werden zu können durch
die ErfüUung einer äußeren Bedingung, die allerdings unerfüllbar zu sein pflegt.

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Gerade dadurch, daß libidinöse Regungen von beiderlei Art


wieder Zutritt zum Bewußtsein erhalten, wird ein Zustand geschaffen,
wie der Patient ihn schon einmal durchlebt hat: in seiner frühen
Kindheit. Während in der depressiven Phase alles zur Lebensverneinung,
zum Tode drängt, fängt der Manische das Leben von Neuem an. Er
kehrt in ein Stadium zurück, in dem die Triebe der Verdrängung
noch nicht anheimgefallen waren, in dem er von dem heraufziehenden
Konflikt noch nichts ahnte. Charakteristischerweise äußern die Patienten
öfter, — so auch in dem oben beschriebenen Fall — sie fühlten sich
„wie neugeboren". Die Manie birgt in sich die Erfüllung des Wunsches:

,Gib ungebändigt jene Triebe,


Das tiefe schmerzenvolle Glück,
Des Hasses Kraft, die Macht der Liebe,
Gib meine Jugend mir zurück."

Die Stimmung des Maniacus ist, gegenüber dem normalen oder


dem depressiven Zustand verändert, teils im Sinne einer sorglosen
oder ausgelassenen Heiterkeit, teils im Sinne erhöhter Reizbarkeit und
gesteigerten Selbstbewußtseins. Je nach der Individualität herrscht diese
oder jene Veränderung vor; auch in verschiedenen Krankheitsstadien
kann diese oder jene Stimmungslage vorherrschen.

Der Lustaffekt der Manie läßt sich aus denselben Quellen


ableiten wie die Witzeslust. Die folgenden Ausführungen können
sich daher aufs engste an die von Freud gegebene Theorie des
Witzes 1 anschließen.

Während der Melancholische sich im Zustand allgemeiner Hemmung


befindet, kommen mit dem Ausbruch der Manie auch die beim
Normalen vorhandenen Hemmungen der Triebe teilweise oder ganz in
Wegfall. Die hierdurch bedingte Hemmungsersparnis wird zur Lust-
quelle, und zwar zu einer dauernd fließenden, während der Witz nur
eine vorübergehende Aufhebung von Hemmungen mit sich bringt.

Die Ersparnis an Hemmungsaufwand ist jedoch keineswegs die


alleinige Quelle der manischen Lust. Durch Wegfall von Hemmungen
werden alte Lustquellen wieder zugänglich, auf denen die Unterdrückung
lag ; gerade hierin zeigt es sich, wie sehr die Manie im Infantilen wurzelt.
Als dritte Lustquelle ist die Technik der manischen Gedankenproduktion
zu nennen. Die Aufhebung des logischen Zwanges und das Spielen mit
Worten — zwei wesentliche Züge des manischen Vorstellungsablaufs —
bedeuten eine weitgehende „Wiederherstellung infantiler Freiheiten".

„Der Witz und seine Beziehung zum Unbewußten«. Wien 1905.

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Der melancholischen Hemmung des Gedankenablaufs entspricht


als gegensätzliches Symptom in der manischen Phase die Ideenflucht.
Dort Einengung des Ideenkreises, hier schnelles Wechseln des
Bewußtseinsinhaltes. Der haupsächlichste Unterschied zwischen Ideen-
flucht und normalem Denken liegt darin, daß der Gesunde, während
er denkt oder spricht, dem Ziel der Denkoperation konsequent zustrebt,
der Manische dagegen die Zielvorstellung sehr leicht veriiert^. Damit
ist das Formale der Ideenflucht gekennzeichnet, nicht aber ihre Bedeutung
für den Manischen. Es muß betont werden, daß die Ideenflucht dem
Kranken bedeutende Möglichkeiten der Lustgewinnung bietet. Daß
durch den Wegfall des logischen Zwanges, durch die Einstellung auf
den Wortklang statt auf den Wortsinn psychische Arbeit erspart wird,
wurde bereits erwähnt. Darüber hinaus hat aber die Ideenflucht noch
eine zweifache Funktion. Sie ermöglicht das spielende Hinweggehen
über solche Vorstellungen, welche dem Bewußtsein peinlich sind, so
z. B. über die Vorstellungen der Insuffizienz. Sie begünstigt also —
ähnlich wie der Witz — das Hineingelangen in einen anderen
Vorstellungskreis. Und ferner eriaubt die Ideenflucht, das sonst unter-
drückte Lustvolle scherzend zu streifen.

In einer Anzahl von Zügen prägt sich die Ähnlichkeit der manischen
und der kindlichen Psyche aus. Hier sei nur noch ein einzelner Hinweis
nach dieser Richtung gegeben. In den Zuständen leicht manischer
Exaltation findet man eine Art der sorglosen Heiterkeit, die einen
offensichtlich kindlichen Charakter trägt. Der Psychiater, der viel mit
solchen Kranken zu verkehren hat, bemerkt deutlich, daß sein gemüt-
licher Rapport mit ihnen ein ganz gleichartiger ist wie der mit einem
etwa fünfjährigen Kinde.

Die höheren Grade der Manie gleichen einem Freiheitsrausch.


Die sadistische Triebkomponente ist ihrer Fesseln entledigt. Alle
Zurückhaltung schwindet; statt dessen zeigt sich die Neigung zu
rücksichtslosem, aggressiven Verhalten. Auf einen geringen Anlaß hin
reagiert der Manische in diesem Stadium mit heftigen Wutausbrüchen,
mit übertriebener Rache. Der zyklothyme Patient, von dem oben die
Rede war, spürte, wenn die Exaltation eine gewisse Höhe erreicht
hatte, den Impuls, jemanden niederzuschlagen, der ihm auf der Straße
nicht sogleich Platz machte. Die Kranken pflegen gleichzeitig ein
übertriebenes Kraftgefühl zu äußern; sie messen ihre Kraft nicht an
den wirklichen Leistungen, sondern an der Heftigkeit der Triebe, die
ihnen jetzt in ungewohnter Weise fühlbar wird. Nicht selten finden

1 Liepmann, Über Ideenflucht. Halle 1904.

108

sich Größenideen, die dem Renommieren eines Kindes mit seiner


Kraft oder seinem Können äußerst ähnlich sehen.

Eine sehr wichtige Frage, die sich aus dem ausführlicher


beschriebenen Fall von Zyklothymie ergibt, wage ich nicht bestimmt
zu beantworten. Es bleibt zu erklären, warum zu den schon lange
vorher aufgetretenen depressiven Zuständen ungefähr im 28. Lebensjahre
des Patienten manische Exaltationen hinzutraten. Ich vermute, es
handle sich hier um eine der körperlichen Reifung verspätet nachfolgende
psychosexuelle Pubertät. Wir sehen bei Neurotikern die Entwickelung
des Trieblebens oft in so verspäteter Weise erfolgen. Der Patient hätte
also in der Pubertät nicht eine Verstärkung seines Trieblebens erfahren,
sondern einen weiblichen Verdrängungsschub durchgemacht, während
erst gegen Ende des dritten Dezenniums ein gewisses Erwachen der
Triebe in Gestalt des ersten manischen Zustandes erfolgte. Tatsächlich
hat in dem bezeichneten Alter sein Sexualinteresse sich mehr als früher
dem weiblichen Geschlecht zugekehrt und vom Autoerotismus mehr
abgewandt.

Ich habe nunmehr noch über die therapeutische Wirkung der


Psychoanalyse zu berichten.

Der Krankheitsfall, über den ich am ausführlichsten berichtet


habe, war zur Zeit meines Referates in Weimar soweit analysiert, daß
seine Struktur im ganzen durchsichtig wurde. Im einzelnen blieb
dagegen noch manches zu tun. Ein therapeutischer Erfolg war erst
in den Anfängen erkennbar; er ist in den seither verflossenen
2^2 Monaten deutlich geworden. Ein abschließendes Urteil kann in
dieser Hinsicht natürlich noch nicht gefällt werden; denn nach
zwanzigjährigem Kranksein, das überdies gelegentlich durch freie
Intervalle von verschiedener Dauer unterbrochen war, bedeuten zwei
Monate der Besserung noch sehr wenig. Immerhin sei das bisherige
Ergebnis mitgeteilt. In der genannten Zeit ist kein Depressionszustand
mehr eingetreten, nachdem schon der letztvorausgegangene auffallend
leicht verlaufen war. Infolgedessen war Patient während dieser Zeit
dauernd arbeitsfähig. Nach der manischen Seite hat in gleichem
Zeitraum zweimal eine Stimmungsschwankung stattgefunden, die der
sorgfältigen Beobachtung zwar nicht entgehen konnte, aber dem Grade
nach hinter früheren Exaltationen ganz erheblich zurückblieb und
gewisser sonst regelmäßig beobachteter Erscheinungen überhaupt
entbehrte. Zwischen (Riesen beiden manischen Phasen lag nicht —
wie sonst — eine depressive, sondern ein Zustand, den man mangels
aller zyklothymen Erscheinungen als normal bezeichnen durfte. Hier
muß uns der fernere Verlauf belehren. Nur eine Bemerkung sei

109

hinzugefügt. Wenn es in diesem Falle lediglich gelänge, einen Zustand


wie den der letzten zwei Monate dauernd aufrecht zu erhalten, so
wäre für den Patienten auch ein partieller Erfolg dieser Art von
Wert. — In dem andern, eingangs erwähnten Fall von Zyklothymie
war die Beobachtungszeit zu kurz, um über die therapeutische
Einwirkung ein Urteil zu gestatten, während sich bezüglich der
Struktur der Krankheit von Anfang an überraschende Analogien mit
dem ersten Fall herausstellten.

Der eingangs angeführte dritte Fall erwies die Wirksamkeit der


Analyse in schlagendster Weise, trotzdem äußere Verhältnisse den
Abbruch der Behandlung nach etwa 40 Sitzungen erzwangen. Schon
in der ersten Zeit der Behandlung gelang es einmal, eine frisch
entstandene melancholische Depression zu kupieren, was früher auf
keine Art zu erzielen gewesen war. Die Einwirkung wurde im Laufe
der Zeit nachhaltiger; sie äußerte sich in einer deutlichen Hebung
der Stimmungslage und in einer bedeutenden Zunahme der Arbeits-
fähigkeit. Nach Unterbrechung der Behandlung ist in den folgenden
Monaten die Stimmung nicht wieder auf das frühere Niveau herab-
gesunken. An dieser Stelle sei bemerkt, daß der Fall mit besonderer
Deutlichkeit das Überwiegen der Haßeinstellung, das Gefühl der
Liebesunfähigkeit, die Verknüpfung der Depression mit dem Insuffizienz-
gefühl erkennen ließ.

Die oben erwähnten zwei Fälle von erstmaliger melancholischer


Depression gestatteten eine konsequente Durchführung der Analyse
nicht, weil ihr von außen her Schwierigkeiten in den Weg gelegt
wurden. Die Einwirkung war dennoch unverkennbar. Vor allem gelang
es durch die psychoanalytische Klarstellung gewisser Tatsachen und
Zusammenhänge, einen psychischen Rapport mit den Patienten zu
gewinnen, wie ich ihn früher niemals zu erlangen vermocht hatte. Die
Herstellung der Übertragung ist bei diesen Kranken, die sich in ihrer
Depression von aller Welt abkehren, außerordentlich erschwert; die
Psychoanalyse, die mir bisher allein ermöglicht hat, das Hindernis zu
überwinden, erscheint mir deshalb als einzige rationelle Therapie der
manisch-depressiven Psychosen.

Der sechste oben angeführte Fall gibt zu dieser Auffassung eine


noch größere Berechtigung, besonders deswegen, weil die Behandlung
bis zum Schluß durchgeführt werden konnte. Sie endete mit einem
außerordentlich schönen Erfolg. Der Kranke kam nach IVJähriger
Dauer seines Leidens in meine Behandlung; vorher hatte der Aufenthalt
in verschiedenen Sanatorien nur palliativ gewirkt, resp. einzelne
Krankheitserscheinungen günstig beeinflußt.

110

Einige Wochen nach Beginn der Psychoanalyse fühlte der Kranke


sich zeitweise erleichtert. Nach vier Wochen begann die schwere
Depression zu weichen. Patient äußerte, es liomme ihm zuweilen ein
Hoffnungsgefühl, als werde er doch noch wieder arbeitsfähig werden.
Er gelangte zu einem gewissen Grad von Einsicht: „Ich bin ja jetzt
so egoistisch, daß ich mein Geschick für das tragischeste halte." Im
dritten Monat der Behandlung war die Stimmung im ganzen freier;
alle psychischen Äußerungen trugen nicht mehr im früheren Grade
den Charakter der Hemmung. Es kamen bereits halbe oder ganze
Tage vor, an denen Patient sich gut befand und sich mit Zukunftsplänen
befaßte. Er sagte in dieser Zeit einmal in bezug auf seine Stimmung:
„Wenn sie gut ist, so bin ich so sorglos und zufrieden wie nie zuvor."
Im vierten Monat erklärte er, von der eigentlichen Depression sei
keine Rede mehr. Während des fünften Monats, in welchem die
psychoanalytischen Sitzungen nicht tnehr täglich stattfanden, waren
noch deutlich Schwankungen des Befindens bemerkbar, die Tendenz
zur Besserung aber ließ sich nicht verkennen. Im sechsten Monat
konnte Patient die Behandlung verlassen ; die Veränderung seines Wesens
im günstigen Sinne fiel auch seinen Bekannten auf. Seither ist ein
halbes Jahr verflossen, ohne daß ein Rückfall eingetreten wäre.

Diagnostisch liegt der Fall insofern durchaus klar, als es sich


mit Sicherheit um eine depressive Psychose und nicht etwa um eine
Neurose des klimakterischen Alters handelte. Ich bin leider nicht in
der Lage, die Einzelheiten des Falles zu veröffentlichen; sie sind so
eigenartig, daß das Inkognito des Patienten sich nicht genügend wahren
ließe. Auch andere Rücksichten liegen vor, die zu ganz besonderer
Diskretion nötigen, wie sie mir im Interesse der- Wissenschaft durchaus
nicht erwünscht sind. Nur einem Einwand in therapeutischer Hinsicht
habe ich zu begegnen. Es könnte der Eindruck entstehen, als hätte
ich einen Fall von Melancholie, — der auch ohne mein Zutun geheilt
wäre — gerade in dem Stadium erwischt, als er sich zur Rekonvaleszenz
wandte. Daraus ergäbe sich der Einwand, der Psychoanalyse komme
der Heilwert, den ich ihr beilegen wolle, nicht zu.

Demgegenüber betone ich, daß ich von Anfang an darauf bedacht


war, mich vor derartigen Selbsttäuschungen zu schützen. Als ich die
Behandlung übernahm, hatte ich einen dem Anschein nach ganz
unbeeinflußbaren Kranken vor mir, der unter seiner Krankheit zusammen-
gebrochen war. Ich stand dem Erfolg der Behandlung sehr skeptisch
gegenüber. Um so erstaunter war ich, als ich nach Überwindung
beträchtlicher Widerstände zur Aufklärung gewisser, den Patienten
völlig beherrschender Ideen gelangte und die Wirkung dieser Aufklärungs-

111

arbeit beobachtete. Unmittelbar an die Auflösung ganz bestimmter


Verdrängungsprodukte schloß sich sowohl diese erste als auch jede
fernere Besserung an. Während des gesamten Verlaufs der Analyse
ließ sich mit 3ller Deutlichkeit beobachten, daß sich die Fortschritte
der Besserung an die Fortschritte der Analyse anschlössen. —

Indem ich die wissenschaftlichen und praktischen Ergebnisse


meiner bisherigen Psychoanalysen bei exaltativen und depressiven
Psychosen mitteile, bin ich mir der Unvollständigkeit des Gebotenen
durchaus bewußt. Ich hebe diese Mängel meiner Arbeit selbst hervor.
Ich war nicht in der Lage, meine Anschauungen in dem Maße, wie
ich es gewünscht hätte, durch ausführliche Wiedergabe der analysierten
Fälle zu belegen. In bezug auf einen unter ihnen wurden die Gründe
bereits erwähnt. In drei weiteren, sehr instruktiven Fällen, bin ich
ebenfalls durch besondere Pflichten der Diskretion an der Mitteilung
irgendwelcher Einzelheiten verhindert. Eine einsichtsvolle Kritik wird
mir nach dieser Richtung hin keinen Vorwurf machen. Diejenigen,
welche an der Psychoanalyse ein ernstes Interesse nehmen, werden
den Mangel meiner Publikation durch Untersuchungen an eigenem
Material ersetzen.

Das weitere Untersuchungen erforderlich sind, soll ebenfalls


ausdrücklich betont werden. Gewisse Fragen sind im obigen überhaupt
nicht berührt oder nur gestreift worden. Erinnert sei besonders daran,
daß wir zwar zu erkennen vermochten, bis zu welchem Punkt ihrer
Psychogenese Zwangsneurose und zirkuläre Psychose miteinander
übereinstimmen; daß wir aber nichts über die Ursachen ermittelt
haben, warum von diesem Punkt an die eine Gruppe von Individuen
diesen, die andere jenen Weg beschreitet.

In therapeutischer Beziehung sei noch ein Wink gegeben. Es


dürfte sehr vorteilhaft sein, bei solchen Kranken, welche zwischen ihren
einzelnen manischen oder depressiven Attacken längere, freie Zwischen-
zeiten haben, die Psychoanalyse während dieser letzteren Zeiten
vorzunehmen. Der Vorteil liegt auf der Hand. An schwer gehemmten
melancholischen und unaufmerksamen manischen Kranken wird man
sie nicht durchführen können.

Mögen unsere Resultate gegenwärtig unvollkommen und lückenhaft


sein — die Psychoanalyse allein ist es dennoch, die uns die bisher
verborgene Struktur einer großen Gruppe von psychischen Erkrankungen '
enthüllt. Überdies berechtigen uns die ersten therapeutischen Ergebnisse
auf diesem Gebiet zu der Erwartung, der Psychoanalyse werde es
vorbehalten sein, die Psychiatrie von dem Alp des therapeutischen
Nihilismus zu befreien.