Formulir 1

FORMAT KETERSEDIAAN OBAT DAN RENCANA KEBUTUHAN OBAT 2017

KABUPATEN/KOTA……

PEMAKAIAN
PREDIKSI SISA RENCANA
SISA STOK PER RATA-RATA PER KETERSEDIAAN HARGA SATUAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK 31 DES PENGADAAN JUMLAH OBAT JUMLAH HARGA (Rp)
30 SEPT 2016 BULAN SELAMA (BULAN) (Rp)
2016 2017
2016

a b c d e f=d-(3*e) g h=f+g i=h/e j k=g*j

TOTAL HARGA

Mengetahui Tempat/Tanggal
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Instalasi Farmasi
Kab/Kota, Kab/Kota,

Nama Nama
NIP NIP

Keterangan :
a. Nomor urut
b. Nama obat adalah seluruh item obat yang ada di Instalasi Farmasi
Kabupaten/Kota.
c. Satuan adalah satuan terkecil dari masing-masing item obat.
d. Sisa stok 30 Sept 2016 adalah sisa stok obat pada 30 Sept 2016, sisa stok yang
dihitung adalah sisa stok efek.
e. Pemakaian rata-rata per bulan adalah pemakaian rata-rata obat di IF selama
tahun 2016 (periode Januari-September).
f. Prediksi sisa stok 31 Des 2016 adalah perkiraan sisa stok efektif pada 31 Des
2016 yaitu sisa stok 30 Sept 2016 dikurangi 3 bulan pemakaian.
g. Rencana pengadaan 2017 adalah jumlah obat yang akan diadakan pada tahun
2017 (E-Monev).
h. Jumlah obat adalah prediksi sisa stok per 31 Des 2016 ditambah dengan
Rencana Pengadaan 2017.
i. Ketersediaan adalah jumlah obat dibagi dengan pemakaian rata-rata perbulan.
j. Harga satuan adalah harga satuan terkecil.
k. Jumlah harga adalah jumlah obat dikali dengan harga satuan.
 Formulir 2

KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN
MENJAMIN KETERSEDIAAN OBAT DAN BMHP DI KAB/KOTA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan……….
SatuanKerja :

Menyatakan bahwa penggunaan Dana Alokasi Khusus (DAK)

Subbidang Pelayanan Kefarmasian TA 2017, Kabupaten/Kota…..sebesar
Rp. ………………dengan rincian sebagai berikut:

No Uraian Alokasi (Rp)

DAK Fisik Reguler
1 Pemenuhan obat dan BMHP
2 Pembangunan Baru/Rehabilitasi IFK
3 Pengadaan sarana pendukung IFK
DAK Non Fisik
1 Biaya Distribusi Obat dan BMHP dari IFK ke
Puskesmas
2 Biaya operasional dukungan manajeman E
Logistik

Dengan pemanfaatan ini, kami menyatakan bertanggung jawab untuk

menjamin ketersediaan obat dan BMHP di pelayanan kesehatan dasar
kab/kota............., untuk kebutuhan minimal selama 18 bulan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………..,,
Mengetahui,
Bupati/Walikota, Kepala Dinas Kesehatan,

Nama. Nama
NIP.
 Formulir 3

KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kadinkes Provinsi/Kab/Kota ........................

Dengan ini menyatakan :

Sanggup dan bersedia untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan Petunjuk

Teknis DAK TA 2017 yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan RI

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat sebagai komitmen untuk mendukung

pelaksanaan DAK Kesehatan TA 2017.

…………………………,……….
Mengetahui,
Bupati/Walikota, Kepala Dinas Kesehatan,

TTD dan Stempel Instansi TTD dan Stempel Instansi

Nama Nama/NIP
 Formulir 4

KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kadinkes Provinsi/Kab/Kota ........................

menyatakan bahwa :

Kegiatan DAK Bidang Kesehatan 2017 Subbidang Pelayanan Kefarmasian akan

digunakan untuk :

1. Penyediaan Obat dan BMHP sebesar Rp. …………………….

2. Analisa Kebutuhan biaya Penyediaan Obat dan BMHP :
Kebutuhan Obat dan Pemenuhan Obat dan Pemenuhan Obat dan
BMHP TA 2017 BMHP dari DAK TA 2017 BMHP dari APBD TA
2017
(1 = 2+3) (2) (3)
Rp. ……………….. Rp. …………………………. Rp. ……………………..

3. Pemda Kab/Kota menjamin alokasi anggaran biaya operasional, biaya distribusi

obat dan BMHP serta biaya lain terkait proses pengadaan obat dan BMHP di
Kabupaten/Kota.
4. Penggunaan DAK dilaksanakan sesuai dengan Petunjuk Teknis DAK yang
ditetapkan oleh Menteri Kesehatan RI

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat sebagai komitmen untuk mendukung

pelaksanaan DAK Kesehatan TA 2017.

......., ………………………..
TTD dan Stempel Instansi
Nama/NIP
Catatan:
 Jumlah Kebutuhan Obat dan BMHP TA 2017 (1) harus sama dengan Jumlah dari Kolom
Pemenuhan Obat dan BMHP dari DAK TA 2017 (2) ditambah Kolom Pemenuhan Obat
dan BMHP dari APBD TA 2017 (3)
 Formulir 5

KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kadinkes Kab/Kota/Provinsi........................

menyatakan bahwa :

Kegiatan DAK Bidang Kesehatan 2017 Subbidang Pelayanan Kefarmasian akan

digunakan untuk :
1. SaranaPenyimpanan/SaranaDistribusi/Sarana
Telekomunikasi/SaranaPengamanan/SaranaPengolah Data/SaranaPenunjang di
Instalasi FarmasiProvinsi/Kab/Kota*)
2. Lokasi : ...................................................
3. Kriteria DTPK : Ya/ Tidak**) Pemekaran : Ya/Tidak **)
4. Ketersediaan sumber daya manusia untuk operasional alat: Ada/tidak**)
Terdiri dari:.......................................................................................................
5. Penyediaan terdiri dari
Jenis Sarana Jenis Volume Unit Cost Total (Vol X
Unit Cost)
Sarana Penyimpanan
a........
b.....dst
SaranaDistribusi
a........
b.....dst
Sarana dst
Total

6. Total penyediaan pada poin 5 adalah = Rp............................................ yang

akan dibiayai dari DAK Kesehatan 2017 dan pendampingnya.
7. Pemda Kab/Kota/Provinsi akan menjamin biaya operasional sarana dan
prasarana yang disediakan dari DAK Kesehatan.
8. Tidak mengalihfungsikan Sarana Pendukung IFK/IFP

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat sebagai komitmen untuk mendukung

pelaksanaan DAK Kesehatan TA 2017.
.......,November 2016
TTD dan Stempel Instansi

Nama/NIP

*) Pilih sesuai usulan dalam Rakontek DAK 2016

**) pilih salah satu
 Formulir 6

KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kadinkes Provinsi/Kab/Kota........................

menyatakan bahwa :

Kegiatan DAK Bidang Kesehatan 2017 Subbidang Pelayanan Kefarmasian akan

digunakan untuk :
1. Pembangunan Baru/Rehabilitasi/Perluasan Instalasi Farmasi
Provinsi/Kab/Kota (IFP/IFK) *)
2. Lokasi : ...................................................
3. Kriteria DTPK : Ya/ Tidak Pemekaran : Ya/Tidak **)
4. Surat keterangan dari Dinas PU untuk rusak berat/total. Ada/Tidak ada**)
5. Ketersediaan sumber daya manusia yang akan ditempatkan pada IFP/IFK yang
dibangun/direhabilitasi yaitu :
 Jumlah Apoteker : ………… orang
 Jumlah Asisten Apoteker : ………… orang
 Tenaga Kesehatan Lainnya : ………….orang
 Tenaga Administrasi : ………… orang
6. Luas tanah : .................. m 2 Rencana luas bangunan : ..... m2
7. Kebutuhan biaya : Luas bangunan x unit cost per m2 (standar Pemda setempat)
jadi : ....................x .................................= Rp. ................................,-
8. Total bangunan (poin 7) = Rp............................................ yang akan dibiayai
dari DAK Kesehatan 2017 dan pendampingnya.
9. Lahan/Bangunan IFK/IFP merupakan aset milik Pemerintah Provinsi/Kab/Kota.
10. Pemda Provinsi/Kab/Kota akan menjamin biaya operasional Instalasi Farmasi
Provinsi/Kab/Kota yang akan dibangun/direhabilitasi tersebut diluar DAK.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat sebagai komitmen untuk mendukung

pelaksanaan DAK Kesehatan TA 2017.

.......,November 2016
TTD dan Stempel Instansi

Nama/NIP

*) Pilih sesuai usulan dalam Rakontek DAK 2016

**) pilih salah satu
 Formulir 7

CONTOH SPESIFIKASI KENDARAAN DISTRIBUSI

OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI RODA DUA

Spesifikasi :

1. Kapasitas mesin motor 110 – 150 cc

2. Memiliki box untuk penyimpanan distribusi obat yang terpasang secara
permanen
 Formulir 8

CONTOH SPESIFIKASI KENDARAAN DISTRIBUSI

OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI RODA EMPAT

Spesifikasi :

1. Kapasitas mesin 1500 – 3000 cc

2. Memiliki box untuk penyimpanan distribusi obat yang terpasang secara
permanen
3. Box mempunyai pendingin udara
 Formulir 9

KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kadinkes Provinsi/Kab/Kota........................

menyatakan bahwa :

Kegiatan DAK Bidang Kesehatan 2017 Subbidang Pelayanan Kefarmasian akan

digunakan untuk : Penyediaan Kendaraan Distribusi Roda 2/Roda 4
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota ... berkomitmen untuk:

1) Menyediakan biaya operasional sarana distribusi obat (biaya bahan bakar, biaya
pemeliharaan) dan lain-lain.
2) Tidak mengalihfungsikan sarana distribusi obat menjadi kendaraan
penumpang/pribadi.
3) Spesifikasi memperhatikan kebutuhan distribusi dan kesesuaian geografis
wilayah.
4) Menyediakan tenaga yang mampu mengoperasionalkan.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat sebagai komitmen untuk mendukung

pelaksanaan DAK Kesehatan TA 2017.

.......,November 2016
TTD dan Stempel Instansi

Nama/NIP