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Ca p ítu lo 1 0
Abordagem Familiar
Carmen Luiza C. Fernandes
Olga Garcia Falceto
Elisabeth Susana Wartchow
A família é o primeiro grupo do qual fazemos parte e
pelo qual nunca deixamos de ser influenciados, fato que a
torna o eixo estruturante da atenção primária à saúde (APS).
Sob uma concepção integral e sistêmica, é entendida como
espaço de desenvolvimento individual e de grupo, dinâmica,
de múltiplos formatos, e passível de crises ao longo do tem­
po, indissociável de seu contexto comunitário e das relações
sociais que estabelece. De acordo com essa visão sistêmica
de tratamento dos problemas de saúde, faz-se necessário que
a equipe de APS conheça métodos e técnicas de avaliação
de famílias e encare a família do paciente como contexto-
-problema e como recurso terapêutico.
Doherty e Baird, citados por McDaniel e colaboradores,1
descrevem cinco possíveis graus de envolvimento do médico
com as famílias durante sua intervenção terapêutica:
G ra u 1 —ê n fa se m ín im a n o s a s s u n to s fa m ilia re s. Existe
ap e n as o c o n ta to n e c e s s á rio p o r q u e s tõ e s p rá tic a s ou de na­
tu re z a m é d ico -le g al.
Grau 2 —colaboração com a família para trocar informa­
ções ou aconselhar. Não requer um conhecimento especial
sobre o desenvolvimento familiar ou sobre fatores estresso­
res. O profissional deve estar disposto a obter a c o la b o ra ç ã o
da família, informá-la acerca das opções de tratamento e ou­
vir suas angustias e preocupações.
Grau 3 - abordagem de apoio atendendo aos sentimentos
da família. O profissional necessita de conhecimentos sobre
desenvolvimento familiar e sobre as formas como as famílias
reagem a situações de estresse.
Grau 4 - abordagem sistêmica da família com avaliação
sistemática e planejamento de intervenção. Im p lica c o n h e c i ­
 ç ã o ll -> Ferramentas para a Prática Clínica na Atenção Primária à Saú
mentos sobre sistemas familiares e preparo para convocar e
coordenar uma reunião de família, encorajando-a a externar
seus sentimentos.
Grau 5 - terapia familiar. Exige do profissional preparo
para o tratamento de famílias com padrões disfuncionais de
interação. Habitualmente nesse nível atuam os terapeutas fa­
miliares.
São apresentados neste capítulo alguns conhecimentos
básicos para o entendimento da família que visam guiar in­
tervenções de graus 3 e 4, que podem ser aprofundados pela
leitura da bibliografia recomendada (on-line).
Estudos demonstram a eficácia da abordagem focada
na família nos cuidados de saúde: uma metanálise2 de 52
ensaios clínicos randomizados (total de 8.896 pacientes)
comparando intervenções envolvendo a família em relação a
intervenções-padrão em doenças cardiovasculares (incluindo
acidente vascular cerebral), câncer e artrite demonstrou que
o envolvimento da família resulta em resultados significati­
vamente melhores. Intervenções envolvendo mudanças nas
relações familiares tenderam a ter melhores resultados do
que intervenções apenas psicoeducativas. Os efeitos foram
moderados porém amplos, significativos e estáveis durante
longo período de tempo, envolvendo melhora do paciente e
de seus cuidadores.
0 QUE É FAMÍLIA?
Família é um tipo especial de sistema, com estrutura, pa­
drões e propriedades que organizam a estabilidade e a mu­
dança.3 É também uma pequena sociedade humana cujos
membros têm contato direto, laços emocionais e uma his-
toria compartilhada.
Partindo dessa premissa, podemos compreender famí­
lia como um sistema aberto, dinâmico e interconectado com
outros sistemas (estruturas sociais) e outros subsistemas que
compõem a sociedade, sendo assim constituída por um grupo
de pessoas que compartilham uma relação de cuidados (pro­
teção, alimentação e socialização), vínculos afetivos (relacio­
nais), de convivência, de parentesco (consanguíneo ou não),
condicionada por valores socioeconômicos, geográficos e cul­
turais, dando a esta uma significação interna contextualizada.
Toda família é única: independentemente de seu tipo ou
constituição, tem seu código próprio de funcionamento dita­
do por normas de convivência, regras ou acordos relacionais,
ritos, jogos, crenças, mitos e a história da família, modos es­
peciais de expressar e interpretar emoções e comunicações e
uma forma particular de tomar decisões.
Uma das principais funções da família é econômica (prover
meios, bens e recursos). Também é função da família oferecer
acolhimento e investimento afetivos para o crescimento e cujos
objetivos sejam a independência e a autonomia, além de cui­
dado com a saúde, lazer, socialização e educação/formação. O
que define a família são os sentimentos, as sensações especiais
de união, pertenci mento, vínculo, interação e interdependência.
A abordagem familiar deve estar presente transversal­
mente nas discussões, desenvolvendo um olhar para a família
e para o sujeito na família e um aprimoramento constante da
equipe de atenção primária.
0 CUIDADO SISTÊMICO ÀS FAMÍLIAS
O trabalho a ser desenvolvido exige a aquisição de ferra­
mentas de abordagem e de conhecimentos específicos, além do
desenvolvimento das habilidades de observação, comunicação,
intuição, intervenção e a capacidade de trabalhar em equipe.
Inicia-se a abordagem familiar por meio de três leituras:
1. Anatomia da família: utiliza-se o genograma como for­
ma de conhecer a estrutura (arquitetura familiar), nomes,
datas, vínculos, profissão, escolaridade, origem, entre
outros. Este pode ser complementado pelo ecomapa, que
mostra a rede de apoio da família.
2. Desenvolvimento familiar: analisa-se o ciclo de vida fa­
miliar e determina-se o estágio do ciclo em que os inte­
grantes da família se encontram, como passaram as fases
anteriores, se houve crises acidentais, e como superaram
as adversidades ao longo do tempo.
3. Funcionamento familiar: identificam-se as regras de fun­
cionamento da família, a partir da história, da observação
da família e de suas relações no processo de evolução da
vida familiar e do contexto em que estiveram inseridas.
Inúmeras ferramentas estão disponíveis para realizar
abordagem familiar, mas é importante que o profissional do­
mine a ferramenta e, por esse motivo, parece adequado que
minimamente saiba fazer genograma, ecomapa, abordagem
do ciclo de vida e entrevista familiar. Essas ferramentas hoje
já são parte do cotidiano de várias unidades de saúde no Bra­
sil e estão cada vez mais fazendo parte das unidades da Es­
tratégia de Saúde da Família do Ministério da Saúde. Outras
ferramentas, como FIRO4,5 e PRACTICE,56 que também são
bastante usadas em serviços de medicina de família no Ca­
nadá e na Inglaterra, exigem treinamento específico, motivo
pelo qual não são detalhadas neste capítulo (ver Leituras Re­
comendadas, on-line).
ANATOMIA DA FAMÍLIA: GENOGRAMA E
ECOMAPA
Genograma
O genograma é uma ferramenta muito útil para estabele­
cer vínculo e para organizar informações, como o nome dos
membros da família, relacionamentos, datas significativas
e toda a estrutura familiar.1,3,7 É um mapa visual, de leitura
 Medicina A m bulatorial
fácil e dinâmica, que fornece informações estruturais, fun­
cionais e relacionais da família ao longo do tempo e facilita
a compreensão e a elaboração de hipóteses. A partir do geno-
grama, é possível identificar temas (pautas) intergeracionais,
biomédicos e psicossociais. Ele também permite mostrar os
problemas presentes na família, facilitando uma priorização
destes para intervenção, além de identificar os obstáculos
para a cooperação ou para o estabelecimento de vínculo, ade­
são e acompanhamento médico-paciente e família-equipe.
O genogram a pode também ter um foco biom édico,
como um caminho para organizar as informações clínicas e
genéticas de uma família, e ainda auxiliar na contextualiza-
ção das informações, mediante visualização das relações en­
tre o contexto familiar e a doença. Auxilia também na visua­
lização da necessidade de intervenções preventivas. Pode ser
útil em inúmeras situações corriqueiras na APS (TABELA 10. 1 ).
Ele pode ser completado quando a história familiar é obtida e
pode ser atualizado nas visitas subsequentes.
A fig u r a 10.1 ilustra símbolos que podem ser utilizados na
construção de um genograma. Há variações nos símbolos, de­
pendendo da bibliografia utilizada ou do serviço.8,9 O impor­
tante é que os símbolos façam sentido para o profissional e a
equipe que estarão construindo e interpretando o genograma.
Ecomapa
O ecomapa é a construção de um genogram a simples,
identificando também a rede social e de apoio da família. Faz
parte dos instrumentos de avaliação familiar, mas enquan­
to o genogram a identifica as relações e ligações dentro do
sistema multigeracional da família, o ecomapa identifica as
relações e ligações da família com o meio onde habita. De-
TABELA 10.1 -> Situações em que é útil ter 0genograma
Abertura de prontuário para conhecer a família e seu entorno
Pré-natal
Puericultura
Doenças crônicas
Má adesão a tratamento
Problemas genéticos
Doenças de incidência familiar
Doença mental
Pacientes limitados ao domicílio (acamados)
Violência intrafamiliar
Violência doméstica
Famílias em vulnerabilidade social
Famílias acompanhadas em programas prioritários: gestante, hipertensão arterial
sistêmica, diabetes, tuberculose, tabagismo, entre outros
Consultadores frequentes
Famílias com intervenções institucionais: conselho tutelar, reclusão, ministério públi­
co, conselho do idoso, delegacia da mulher, entre outros
senha o seu sistema ecológico, identificando os padrões or­
g a n i z a c i o n a i s da fam ília e a natureza das suas relações com
o meio, m ostrando o equilíbrio entre as necessidades e os
recursos da família.
Assim como para o genogram a, há sím bolos padroniza­
dos para desenhar o ecom apa, que tam bém podem variar de
acordo com a bibliografia utilizad a.1011 A torça da relação
entre um indivíduo/fam ília e algum elem ento externo é re­
presentada pela linha que os une. U m a linha simples indica
que há uma ligação. Os dem ais sím bolos usados para repre­
sentar relações (relação próxim a, relação m uito próxima, re­
lação distante, relação conflituosa, ruptura, etc.) podem ser
os mesmos em pregados na construção do genograma. Outro
elem ento frequentem ente incluído no ecom apa é a direção
do fluxo de energia, representada por um a seta. A direção da
seta indica se o indivíduo/fam ília gastam energia na relação
com algum elem ento da rede social, se eles se beneficiam
dessa relação, ou se am bos ocorrem .
A análise da exposição gráfica das relações pode ser usa­
da para questionar a fam ília/indivíduo sobre o investimento
que é feito e a validade desse investim ento. Todos esses da­
dos devem ser aproveitados na construção do plano de in­
tervenção. Assim, se o indivíduo ou a fam ília despenderem
grande esforço na relação com algum elem ento de sua rede
social, sem o retorno esperado (p. ex., trabalho estressante,
mas pouco gratificante e com rem uneração abaixo do que 0
indivíduo poderia obter em outro em prego), pode-se ques­
tionar a utilidade de despender esse esforço ou elaborar in­
tervenções para tornar esse fluxo recíproco (ou seja, que 0
indivíduo/família tam bém receba o devido benefício).
Outras vezes, o esforço parte predom inantem ente de al­
gum elemento da rede social, sem a participação esperada da
família (p. ex., quando um a equipe de saúde despende gran­
de estorço para auxiliar um a fam ília, m uitas vezes precisan­
do fazer busca ativa, e esta não dem onstra atitudes concretas
para m elhorar sua situação).
A fig u r a 10.2 m ostra um exem plo de ecom apa, ilustrando
o uso desses elem entos gráficos.
DESENVOLVIMENTO FAMILIAR: 0
CICLO VITAL DA FAMÍLIA E AS CRISES
PREVISÍVEIS DO DESENVOLVIMENTO
Cham a-se de ciclo vital o processo evolutivo pelo qual
a família passa ao longo da vid a.1214 São etapas com proble­
mas previsíveis e tarefas específicas a serem cumpridas. O
em estar e o crescim ento biopsicossocial de seus membros
depende da solução adequada desses problemas. As etapas,
am m c amadas de crises evolutivas, exigem mudança na
organização da lam ília e requerem m últiplos ajustes de seus
em ros ao longo do tempo. A form a com o os membros da
ramilia evoluem nesse processo determ ina se irão passar para
seguinte m antendo um desenvolvim ento a d e q u a d o
 >eção II - * Ferramentas para a Prática Clínica na Atenção Primária à Saúde 5 |

Regras para fazer um genograma

1. Faça sempre no mínimo três gerações a partir do
paciente identificado ou informante.
2. Utilize símbolos reconhecidos pelo seu serviço ou
reconhecidos internacionalmente.
3. Tenha sempre uma legenda, data da realização e
das atualizações e o nome de quem colheu as informações.
4. Se achar necessário, utilize cores.
5. Sempre coloque a família de origem da pessoa
de referência ou que deu as informações.
6. Tudo o que não souber representar
escreva para discussão posterior.

0 genograma deve induir

1. Nomes 7. Datas de eventos traumáticos

2. Idades 8. Ocupações
3. Estado marital 9. Emoções de proximidade, distância ou
4. Casamentos prévios conflito entre os membros
5. Filhos 10. Outras informações relevantes
6. Doenças importantes

Que símbolos usar

□ Homem
Inserir idade dentro do
símbolo. Por exemplo,
Se óbito, inserir x dentro do
símbolo. Por exemplo,
Inserir, ao lado, profissão, doenças
ou outras informações

o Mulher ©Eva
(Eva, mulher de
32 anos)
X João
2001 (João, falecido
aos 45 anos, em
2001) © Maria
Aposentada
Diabetes, HAS
IAM recente

Abuso de álcool Recuperação de abuso Problema físico ou Abuso de álcool/drogas e

ou drogas de álcool ou drogas mental grave problema físico ou mental grave

a [1 Q
Linha de casamento Linha de união Linha de separação Linha de divórcio

O 0 - 0 0+0 * o

Os filhos aparecem em ordem cronológica de nascimento, o mais velho à esquerda

Filho Filho Aborto Gestação Gêmeos Gêmeos

biológico adotivo idênticos bivitelinos (continua)

FIGURA 10.1 - > Símbolos usados no genograma.

(funcional) ou se serão acometidos por transtornos físicos e Fases do eido vital

psíquicos (desenvolvimento disfuncional).
Conhecer o ciclo vital de uma família com suas crises previ­
síveis e imprevisíveis permite avaliar sua adaptabilidade,
fundonalidade, resiliência e seus fatores de risco e proteção.
Adulto jovem independente
Vivendo sozinho ou com sua família, a consolidação da
etapa de vida do adulto jovem - pela construção de sua autono­
mia emocional e financeira - é fundamental para que as etapas
posteriores da vida familiar possam realizar-se com solidez.
 Que símbolos usar

Quando uma mulher teve múltiplos parceiros com filhos

Símbolos para relações

Proximidade Relação conflituosa Ruptura

0 = 0 0 W ' AAO O K 3
Relação conflituosa e de
Muita proximidade/fusão proximidade Abuso sexual

Q w vn ^ O
Ligação fusionada e
Distanciamento conflituosa Abuso físico

Q - D
IZ h —O
FIGURA 10.1 -> (continuação)

No Brasil, são poucos os jovens que moram sozinhos
antes do casamento. Entretanto, há uma tendência social de
aumento desse número, já que o casamento em alguns gru­
pos é preterido devido às dificuldades socioeconômicas que
postergam a independência do jovem.
Nas classes populares, com mais frequência do que nos
outros extratos sociais, o jovem, muitas vezes ainda adoles-
cente, vive maritalmente com seu parceiro na casa dos pais.
Essa situação se deve, em geral, a uma gravidez inesperada.
A equipe de APS tem um papel fundamental no acompa­
nhamento e na educação continuada das famílias para preparar
seus jovens a poderem pensar como querem organizar suas vi­
das. 0 mais frequente é que as conversas nesse sentido sejam
raras, mas isso pode aumentar por influência do profissional
de saúde. Sugere-se que o foco seja: como é sua família atual?
Como você deseja que seja a construção de sua própria família?

Casamento
Tradicionalmente, ou de maneira ideal, em nossa socie­
dade, a família nuclear surge do encontro de dois adultos jo­
vens, já independentes e diferenciados de suas famílias de
origem, que se escolhem livremente após um período de na­
moro e noivado, significando um período em que ambos se
dedicam a preparar sua nova vida como casal.
A tarefa íundamental do início do casamento é o conhe­
cimento recíproco e a construção de regras próprias de fun­
cionamento, que guardam sem elhanças mas que podem dife­
rir daquelas das famílias de origem. É um período no cjual o
casal vive mais distanciado de suas famílias, renegociando as
relações com seus pais e com seus amigos, velhos e novos.
Nessa fase, é comum que um dos cônjuges procure o
serviço de saúde com queixas orgânicas que podem ser a ex­
FIGURA 10.2 -> Exemplo de ecomapa. pressão das dificuldades de adaptação (ver Capítulo Queixas
Somáticas sem Explicação Médica). São as mulheres que o
fazem com maior frequência por sintomas como infecções
urinárias, vaginites, dispareunia, cefaleias ou problemas com
anticoncepção, que podem ser a manifestação das dificulda­
des do casal tanto em seu relacionamento quanto no processo
de independização das famílias de origem, seja por questões
afetivas ou financeiras.
O médico deve conversar com o jovem casal em conjun­
to e também com cada um individualmente. Deve procurar
entender as características do relacionamento entre ambos e
as expectativas de cada um. A maior parte das separações e
divórcios se dá nessa fase, por falta de capacidade de nego­
ciar as diferenças entre o casal e construir objetivos em co­
mum. Os profissionais de APS podem aprender a motivar e
mediar essas conversas. Parte da discussão deve ser também
a sua preparação para a parentalidade, definindo em conjunto
como desejam educar seu filho.
Nascimento do prim eiro filh o
O período da gravidez é um momento de profundas
transformações na vida do casal, forçando uma reavaliação
e criando a necessidade de questionamentos de alguns acor­
dos. A gravidez toma a mulher mais sensível e introspectiva,
necessitando de apoio, atenção e carinho do marido, o qual,
por sua vez, pode não entender essas mudanças e se afas­
tar, ou agir favoravelmente, solidificando a relação. Muitas
vezes, cabe ao médico esclarecer a normalidade da situação
de insegurança, aproveitando a consulta para promover uma
aproximação do casal e criar um espaço para que discutam
as dificuldades, falem das fantasias e negociem os futuros
papéis de pai e mãe.
Com o nascimento do primeiro filho, constitui-se a famí­
lia propriamente dita, e os pais passam a desempenhar novas
funções. A passagem de uma díade (casal) para uma tríade
(mãe, pai e filho) requer uma reorganização do casal. A mãe
está ligada ao bebê e sente-se sobrecarregada pelas tarefas;
o pai pode ficar distante, muitas vezes sem saber como se
aproximar. Os problemas trazidos por essas transformações
devem ser antecipados e discutidos durante o pré-natal e nas
consultas de puericultura, quando também se deve enfatizar
a importância do apoio do pai à amamentação, para que esta
seja bem-sucedida.15
As dificuldades das famílias de bom funcionamento em
geral decorrem das exigências externas de trabalho, em que o
pai, a mãe ou ambos são muito solicitados pelos seus inves­
timentos profissionais, difíceis de conciliar com as intensas
demandas do bebê e com as angústias criadas pelos novos
papéis. É fundamental ajudar o casal com questões práticas
dos cuidados e com a formação de uma rede social efetiva
que, na maioria dos casos, é fundamentada nas famílias de
origem. Podem aparecer dificuldades de relacionamento com
os avós, muitas vezes relacionadas com conflitos sobre como
cuidar do filho. O médico pode esclarecer as diferenças e
ajudar no diálogo intergeracional.
Nessa fase, é importante que o profissional possa avaliar
se as consultas frequentes do casal, por problemas do bebê, são
uma forma de externar os conflitos desse período de transição
de casal para família. Os problemas que motivam consultas
com maior frequência são as dificuldades na amamentação, o
choro intenso, as cólicas e os transtornos do sono do bebê.
E essencial lembrar que vários transtornos psicológicos
dos adultos aparecem nesse período, sendo o mais prevalen-
te a depressão na mulher, que muitas vezes se associa à de­
pressão do parceiro.16 E também nesse período que se pode
trabalhar preventivamente o risco de abuso de álcool, sobre­
maneira no homem.16
Família com filhos pequenos
O nascimento dos outros filhos apresenta características
distintas. Devem ser antecipadas aos pais as possíveis difi­
culdades entre os irmãos, como a regressão de habilidades já
adquiridas (fala, controle esfmcteriano), agressões aos pais e
ao bebê, dificuldades na escola e outras formas de manifesta­
ção de ciúme e medo de abandono. Esses sintomas tendem a
ser leves e limitados no tempo, não afetando o funcionamen­
to global da criança.
Com a chegada de novos membros à família, as exigên­
cias se multiplicam de forma geométrica, e as incapacida-
des de atender as demandas acabam recaindo sobre os filhos
maiores. Pode haver, por exemplo, desnutrição porque a
amamentação é cortada em favor do irmão menor, negligên­
cia e violência doméstica (como expressão de depressão e/ou
drogadição ou associadas a elas).
À medida que os filhos crescem, a família vai gradativa-
mente abrindo-se para o exterior, fazendo contato cada vez
mais íntimo com a sociedade, por meio de creches, maternais
e da escola de ensino fundamental.
O ingresso na escola representa para as famílias um mo­
mento de auto e heteroavaliação e desafio, e alguns pais até
o protelam, antevendo a dificuldade da separação. Muitas
vezes, os pais relutam em aceitar a crescente autonomia dos
filhos e a influência do mundo externo sobre sua família.
O médico pode ajudar a família a discutir as diferentes
modalidades educativas, como usar a autoridade parental, a
importância do estímulo à curiosidade infantil, mas também
a colocação de limites. Pode facilitar a discussão sobre que
tipo de creche/escola escolher. Frequentemente o conflito
dos pais se relaciona com sua própria criação e com pressões
atuais exercidas por seus próprios pais.
Família com filhos adolescentes
Quando os filhos chegam à adolescência, os pais estão
chegando à meia-idade e os avós, à aposentadoria e a velhice.
Não só o adolescente, mas toda a família vive uma crise de
desenvolvimento. Em geral, esta se manifesta por biigas dos
filhos com os pais por mais liberdade. Quanto mais em paz
estão os pais e os avós com a nova etapa de suas próprias vi-

das, mais tranquila é a adolescência dos lilhos. O adolescente
tem por tarefa principal encontrar a sua própria identidade.
Na classe média, esse período costuma ser longo, configu­
rando uma etapa do ciclo vital. Nas classes populares, essa
fase é cada vez mais curta; os adolescentes frequentemente
transformam-se em pais sem rituais de passagem, encurtando
e antecipando fases do ciclo vital dessas famílias.
Nesse processo, sobretudo nos primeiros anos da adoles­
cência, o jovem apresenta ansiedade e períodos de depressão
acompanhados de conflitos, em geral não muito intensos, com
os pais. A ideia de que a adolescência seria um período de con­
flitos graves não é comprovada por estudos epidemiológicos.
A prevenção das disfunções deve ser foco de trabalho da
equipe de saúde e é obtida trabalhando-se o difícil equilíbrio
que há entre dar liberdade e colocar limites, sendo necessário
para o desenvolvimento tanto da capacidade de aceitar quan­
to da de negociar as opiniões diferentes dentro da família. O
médico pode orientar os pais a respeito das necessidades do
jovem e facilitar a conversa e as negociações com o jovem
durante a própria consulta. Frequentemente o tema central
é o desejo de maior liberdade do adolescente ao qual os pais
contrapõem seus medos relacionados ao mundo exterior. E
ambos os lados têm razão. Cabe ao médico ajudá-los a en­
contrar acordos adequados para a sua realidade particular.
A característica mais importante que a família deve ter
nessa etapa é a flexibilidade para mudar algumas de suas re­
gras, tornando suas fronteiras mais permeáveis ao exterior,
permitindo ao adolescente exercer sua recém-construída au­
tonomia dentro e fora da família.
Quando a comunicação entre pais e adolescentes falha,
são comuns transtornos no comportamento do jovem que se
expressam sob a forma de dificuldades escolares, abuso de
drogas e álcool, tentativas de suicídio, acidentes e gravidez
indesejada. O papel do médico nessas situações é muito mais
difícil, precisando ajudar a diminuir os danos, encontrando
novas formas de relacionar-se dentro e fora da família. Nes­
sas situações com frequência já há psicopatologia instalada
e é necessário avaliar a necessidade de outras intervenções,
desde o uso de psicofármacos, a indicação de psicoterapia
familiar e/ou individual, ou mesmo internação hospitalar.
Ninho vazio
Quando os filhos começam a sair de casa, deixam atrás
de si os pais novamente sozinhos, face a face consigo mes­
mos e um com o outro, vivendo a crise da meia-idade e a
perspectiva da morte de seus próprios pais, que também re­
mete à própria finitude. Nessa fase, inicia-se a chamada “sín-
drome do ninho vazio”.
É comum a procura do serviço de saúde pela mulher de
meia-idade com queixas vagas e múltiplas, como cefaleia,
desânimo, transtornos de sono, dispareunia e leucorreias. Es­
sas queixas podem ser a expressão das dificuldades de adap­
tação à nova situação de vida.
Esse período é, sem dúvida, o que mais tem sofrido mo­
dificações. Ocorre cada vez mais cedo nas classes populares,
pois as mulheres ficam sós precocemente em tunção de re­
lações de curta duração, sendo forçadas a chefiar e sustentar
famílias por um longo período de tempo, e cada vez mais tar­
de na classe média, uma vez que as mulheres esperam mais
tempo para ter filhos e porque a crise financeira dificulta a
independência econômica dos jovens. Com o aumento na ex­
pectativa de vida, essa fase pode ser a mais longa do ciclo vi­
tal, e o serviço de saúde vem sendo cada vez mais procurado
nesse momento, em especial pelas mulheres.
As questões que o médico precisa abordar vão desde a
prevenção com o planejamento da aposentadoria e prepara­
ção para a velhice até o tratamento de depressão que não é
rara entre os velhos. Outro desafio do médico é acompanhar
p s ic o lo g ic a m e n te as difíceis consequências das doenças
crônicas e a própria incapacitação progressiva do envelheci­
mento, enfatizando a manutenção de uma rede social ativa e
que se envolva nos cuidados. Já está bem demonstrado que
a abordagem familiar nesses casos é mais eficaz do que a
abordagem individual.2A etapa do processo de morte em si é
extremamente desafiadora e pode ser um período de grande
desenvolvimento pessoal para quem se aproxima dela, sua
família, amigos e mesmo o médico. Aprender a prestar os
cuidados adequados para facilitar uma “boa” morte, se pos­
sível em casa, é um dos maiores desafios atuais da medicina
(ver Capítulo Cuidados Paliativos).4
Particularidades das famílias de classe popular
As famílias de classe popular possuem características
próprias delimitadas pelo seu contexto. A infância é um pe­
ríodo relativamente curto, sem rito de passagem para a vida
adulta e desta para a fase dos filhos adultos e o ninho que, em
geral, nunca fica vazio.
As crianças de classe popular assumem precocemente
papéis de adulto, como cuidar de irmãos menores, cuidar de
idosos, medicações, compras e assuntos dependentes da sua
escolaridade e inserção digital maior que a dos seus pais.
A fase adulta da classe popular costuma iniciar-se aos
13-14 anos, com o primeiro relacionamento amoroso, que
possui características e consentimento velado ou não para o
início da vida procriativa. Segue-se então a formação do ca­
sal, que muitas vezes ocorre para promover independência
da família de origem. A fase adulta prolonga-se por muito
tempo, terminando em geral com o fim do período reprodu­
tivo na mulher.
E frequente que ocorram vários relacionamentos ao lon­
go do tempo e como consequência muitos filhos de pais di-
erentes, que costumam ficar com a mãe e, em muitos casos,
sem figura masculina de características parentais.
Nesta fase do ciclo vital, a chefe de família g e ra lm e n te é
uma avo que organiza e sustenta várias gerações de filhos e
netos, muitas vezes sendo a única fonte regular de sustento.