Instituto Politécnico Nacional

Escuela Superior de Enfermería y

Obstetricia

Alumno(a):
Ramos Sebastián Guadalupe Inés

Tema 2.3.6
CIE 10

Grupo:
6EM1

Profesor (a):
Pliego Padilla Ma. Eugenia

Fecha de Entrega:
11/Marzo/2018
 CIE 10
Es una clasificación de enfermedades puede definirse como “Sistema de
categorías a las cuales se les asignan entidades morbosas de acuerdo con
criterios establecidos “.
Propósito:

 Permitir el registro sistemático, el análisis, la interpretación y la

comparación de los datos de mortalidad y morbilidad recolectados
en diferentes países o áreas y en diferentes épocas.

Convertir los términos diagnósticos y de otros problemas de salud, de

palabras a códigos alfanuméricos que permiten su fácil almacenamiento y
posterior recuperación para el análisis de la información. En la práctica se
ha convertido en una clasificación diagnóstica estándar internacional para
todos los propósitos epidemiológicos generales y muchos otros de
administración de salud. La C.I.E., no es adecuada para indagar entidades
clínicas individuales y es adecuada para clasificar enfermedades y otros
tipos de problemas de salud, consignados en distintos tipos de registros
vitales y de salud.

El CIE-10 Es un sistema de clasificación de los trastornos mentales con ejes

diagnósticos variables, entre ellos:

 Eje I (Síndromes psiquiátricos clínicos)

 eje II (Trastornos específicos del desarrollo)
 Eje III (Nivel intelectual)
 Eje IV (Condiciones médicas),
 Eje V (Situaciones psicosociales)
 Eje VI (Evaluación global de la discapacidad).

Dentro del Eje V, (Situaciones psicosociales) letra F, en donde están todas las
patologías psiquiátricas, existen apartados correspondientes a la psiquiatría
infantil:

 F0: Trastornos mentales orgánicos, incluyendo los sintomáticos.

 F1: Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de
sustancias psicotrópicas
 F2: Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas
delirantes.
 F3: Trastornos del humor (afectivos).
 F4: Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y
somatomorfos.
 F5: Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones
fisiológicas y a factores somáticos.
 F6: Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto.
 F7: Retraso Mental.
 F8: Trastornos del desarrollo psicológico.
 F9: Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo
habitual en la infancia y adolescencia.
Códigos Título
I A00-B99 Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias
II C00-D48 Neoplasias
III D50-D89 Enfermedades de la sangre y de los órganos
hematopoyéticos y otros trastornos que afectan el
mecanismo de la inmunidad

IV E00-E90 Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas

V F00-F99 Trastornos mentales y del comportamiento

VI G00-G99 Enfermedades del sistema nervioso
VII H00-H59 Enfermedades del ojo y sus anexos
VIII H60-H95 Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides
IX I00-I99 Enfermedades del sistema circulatorio
X J00-J99 Enfermedades del sistema respiratorio
XI K00-K93 Enfermedades del aparato digestivo
XII L00-L99 Enfermedades de la piel y el tejido subcutáneo
XIII M00-M99 Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido
conectivo
XIV N00-N99 Enfermedades del aparato genitourinario
XV O00-O99 Embarazo, parto y puerperio
XVI P00-P96 Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal

XVII Q00-Q99 Malformaciones congénitas, deformidades y

anomalías cromosómicas
XVIII R00-R99 Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de
laboratorio, no clasificados en otra parte
XIX S00-T98 Traumatismos, envenenamientos y algunas otras
consecuencias de causa externa
XX V01-Y98 Causas externas de morbilidad y de mortalidad
XXI Z00-Z99 Factores que influyen en el estado de salud y contacto
con los servicios de salud
XXII U00-U99 Códigos para situaciones especiales
 Instituto Politécnico Nacional
Escuela Superior de Enfermería y
Obstetricia

Alumno(a):
Ramos Sebastián Guadalupe Inés

Tema 2.3.7
Historia clínica de Enfermería

Grupo:
6EM1

Profesor (a):
Pliego Padilla Ma. Eugenia

Fecha de Entrega:
11/Marzo/2018
La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios genera una
serie de información médica y administrativa sobre los mismos. Dicha información
se registra en varios documentos, siendo el conjunto de estos documentos lo que
constituye la historia clínica.

La historia clínica debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente en
el hospital, debiendo existir un sistema eficaz de recuperación de la información
clínica.

La principal función de la historia clínica es la asistencial ya que permite la atención

continuada a los pacientes por equipos distintos. Otras funciones son: la docencia,
el permitir la realización de estudios de investigación y epidemiología, la evaluación
de la calidad asistencial, la planificación y gestión sanitaria y su utilización en casos
legales en aquellas situaciones jurídicas en que se requiera.

Para cumplir estas funciones la historia clínica debe ser realizada con rigurosidad,
relatando todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnóstico y
el tratamiento y con letra legible. La historia clínica debe tener un formato
unificado, tiene que haber una ordenación de los documentos y a ser posible, una
unificación en el tipo de historia a realizar (narrativa, orientada por problemas, etc.).

1. Anamnesis

Es donde se recogen datos de filiación, motivo de consulta, antecedentes

personales y familiares, historia de la enfermedad actual. Sin embargo, este
esquema varía de acuerdo con las diferentes instituciones psiquiátricas e
incluso con las distintas modalidades del terapeuta según sea conductista,
psicoanalista o biologista.
2. Exploración psicopatológica

También conocida como examen mental, es la parte de la valoración

clónica que describe la suma total de observaciones e impresiones del
médico acerca del paciente, en el momento preciso de la entrevista, ya
que se debe considerar que el estado mental del sujeto puede variar de un
momento a otro.

Se debe describir el estado mental del paciente, y para ello es importante

tener un esquema ordenado, que se ajusta de acuerdo a las condiciones
de la entrevista, pero que de todas formas debe ser completo.
3. Exploración física y neurológico

Es muy importante para descartar posibles causas orgánicas enmascaradas

por síntomas psiquiátricos o concomitantes, en ningún caso debería omitirse.
4. Pruebas complementarias

Físicas y psicométricas: Test psicológicos, neurológicos o de laboratorio

según estén indicadas: Electroencefalograma, imagen de tomografía
computada, resonancia magnética, test para establecer o descartar otras
enfermedades, test de escritura y de comprensión de la lectura, test de
afasia, test de proyección psicológica, test de supresión de dexametasona,
análisis de orina por probable intoxicación, etc.
5. Impresión diagnóstica

Una vez recogida y ordenada la exhaustiva información aportada por la

anamnesis, las pruebas psicológicas y somáticas y por la exploración
psicopatológica, debemos "comprender, explicar, analizar e interpretar"
para establecer un diagnóstico inicial; de ahí que no seamos concluyentes,
puesto que dependiendo de la evolución posterior del paciente se podrá
modificar para encaminarnos a la elaboración de un diagnóstico definitivo.
6. Tratamiento y evolución

Se reflejará el tratamiento administrado al paciente y el consecuente

proceso evolutivo. En las sucesivas entrevistas debe valorarse si la respuesta
terapéutica es favorable o no, si precisa sustitución de fármacos, si
aparecen o no efectos secundarios o desfavorables y la intensidad de los
mismos.
7. Pronóstico

No en todas las historias clínicas se hace alusión a este apartado, sobre todo
si es de poco tiempo. En algunas situaciones es importante hacerlo constar
cuando el paciente lleva largo tiempo bajo nuestra supervisión, lo
conocemos a fondo, ya que dependerá entre otras cosas de la intensidad
y evolución de la enfermedad y del apoyo socio-familiar que dispone el
paciente.
8. Epicrisis

Cuando se trate de un paciente hospitalizado que sea dado de alta para

continuar una supervisión ambulatoria, o bien deba derivarse a otro Centro
de Salud Mental, se debe realizar una valoración general de la evolución
del caso, donde se anotará de forma resumida y concreta los aspectos más
importantes de su historia clínica, las disquisiciones diagnósticas, el
pronóstico, los diferentes tratamientos empleados, así como las conclusiones
definitivas. De esta forma el nuevo profesional que atienda al paciente
tendrá una visión objetiva, general y concisa del proceso patológico.