PANDUAN PELAYANAN AMBULANCE

RUMAH SAKIT H.L. Manambai Abdul Kadir

Sumbawa Besar
2017
 PEDOMAN PELAYANAN AMBULANCE

I. PELAYANAN
1. Rumah Sakit menyelenggarakan pelayanan ambulance kepada masyarakat secara terus
menerus selama 24 jam, 7 hari kerja.
2. Pelayanan Ambulance Rumah Sakit H.L. Manambai Abdulkadir Sumbawa adalah
Ambulance Gawat Darurat untuk melakukan evakuasi pasien gawat darurat, yaitu
evakuasi pasien yang tidak mengalami ancaman jiwa dan korban dalam keadaan cukup
baik/stabil/sudah memungkinkan untuk dipindahkan.
3. Pendamping pasien adalah petugas medis (perawat), jika perlu didampingi oleh dokter
sesuai dengan kondisi medis pasien.

II. PENGORGANISASIAN :
Pelayanan ambulance berada di bawah organisasi Unit Gawat Darurat.

III. KETENAGAAN :
Petugas ambulance terdiri dari dokter, perawat dan supir ambulance yang telah memenuhi
kualifikasi tertentu.

IV. FASILITAS :
1. Persyaratan kendaraan dan fasilitas ambulance mengikuti persyaratan dari Departemen
Kesehatan RI.
2. Ambulance merupakan kendaraan roda empat dengan luas ruangan yang cukup
memadai untuk membawa pasien dalam keadaan berbaring beserta petugas medis dan dapat
melakukan tindakan medis yang diperlukan.
3. Ambulance dilengkapi peralatan untuk monitoring dan pelayanan Bantuan Hidup Dasar.
4. Ambulance harus memiliki penampilan dan dilakukan pemeliharaan yang baik karena
merupakan media promosi rumah sakit.
5. Pemeliharaan kendaraan dikelola oleh bagian rumah tangga
V. PENCATATAN DAN PELAPORAN
1. Seluruh tindakan medis yang dilakukan di ambulance harus dilakukan pencatatan pada
berkas rekam medis pasien.
2. Seluruh kegiatan ambulance dilakuan kegiatan pencatatan, pelaporan dan evaluasi
secara rutin dan merupakan bagian dari pelaporan IGD
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Evakuasi dan transportasi merupakan salah satu bagian penting dalam pelayanan gawat darurat.
Melalui evakuasi dan transportasi yang tepat dapat membantu penanganan penderita gawat darurat
dengan baik. Pada pelayanan gawat darurat terkadang diperlukan merujuk pasien karena
penanganan di tempat tersebut tidak dapat dilakukan oleh karena keterbatasan sarana dan
prasarana serta sumber daya manusia yang memungkinkan untuk dilakukan penanganan yang
definitif. Untuk itu dibutuhkan sarana evakuasi dan transportasi yang memadai berupa
ambulance yang lengkap dengan sarana prasarananya.

B. Tujuan
Mendukung pelayanan medis dalam :
1. Pengangkutan pasien dari satu fasilitas pelayanan medik ke tempat lain untuk rujukan atau
melakukan pemeriksaan penunjang.
2. Untuk menjemput pasien dari suatu tempat ke Rumah Sakit H.L. Manambai Abdulkadir Sumbawa

C. Sasaran
Untuk meningkatkam pelayanan dalam keamanan dan kenyamanan saat melakukan
transfer pasien, baik keluar rumah sakit ataupun kedalam rumah sakit
 BAB II
ORGANISASI DAN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Pelayanan ambulance berada di bawah organisasi instalasi gawatr darurat secara struktural,
dengan struktur organisasi sebagai berikut :

KOMITE MEDIS MANAJER PELAYANAN MEDIS

KEPALA INSTALASI
GAWAT DARURAT

STAF ADMINISTRASI IGD

KEPALA KEPERAWATAN
DOKTER JAGA BLUE TEAM AMBULANCE
INSTALASI GAWAT DARURAT

PJ SHIFT
INSTALASI GAWAT DARURAT

PELAKSANA
INSTALASI GAWAT DARURAT
1. Tugas dan tanggung jawab :
No JABATAN
1 Kepala Departemen
IGD
2 Kepala Perawat UGD
3 Perawat Ambulance
4 Supir Ambulance
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
a. Bertanggung jawab terhadap kelancaran pelayanan ambulance :
 Ketersediaan dan kesiapan tenaga (SDM)
 Kelengkapan fasilitas
 Perencanaan dan
 Evaluasi kegiatan.
b. Mengkoordinir penyusunan SPO ambulance.
a. Menyusun jadwal tugas perawat dan supir ambulance
(berkoordinasi dengan Bagian HR & GA jika supir bukan
perawat)
b. Perencanaan dan pengecekan rutin alat medis, BHP dan obat-
obatan.
c. Merekap data pelayanan ambulance dari buku kegiatan.
a. Menyiapkan alat medis, BHP dan obat-obatan agar selalu dalam
keadaan siap pakai.
b. Melakukan pendampingan pasien.
c. Melakukan pendokumentasian tindakan medis keperawatan
pada BRM pasien.
d. Pencatatan pada buku kegiatan ambulance
a. Menjadi supir kendaraan pada saat melakukan pelayanan
b. Membantu perawat dalam proses evakuasi pasien
c. Melakukan pengecekan dan memastikan kendaraan ambulance
siap pakai (termasuk pengisian bahan bakar)
d. Mengisi catatan pemakaian kendaraan
e. Menjaga kebersihan kendaraan
f. Memonitor jadwal service kendaraan

2. Kualifikasi dan kompetensi SDM

No K Kompetensi
1 Dokter : Memenuhi syarat kompetensi dokter jaga IGD/blue team
dokter umum
2 Perawat : Memenuhi syarat kompetensi perawat transfer pasien antar
Akper Rumah Sakit
3 Supir Ambulance : Memiliki SIM A dan pengalaman menyetir mobil minimal
SMA/SPK/Akper 2 tahun
Memiliki kemampuan Bantuan Hidup Dasar

4. Pendidikan dan pelatihan : dimasukkan dalam program orientasi dokter dan perawat IGD
 BAB III
MEKANISME KERJA
1. Masing-masing rumah sakit memiliki minimal 2 unit kendaraan untuk pelayanan
ambulance.
2. Ambulance harus selalu standby selama 24 jam, 7 hari kerja untuk mendukung pelayanan
kepada pasien.
3. Sebelum berangkat harus dilakukan pengecekan terhadap kesiapan kendaraan, fasilitas dan
peralatan yang ada
di ambulance termasuk ambulance kit.
4. Pada saat transportasi / merujuk pasien, harus didampingi oleh dokter atau perawat yang
terlatih, dimana dokter perawat yang mengantar wajib menunggu hingga pasien diterima di
tempat rujukan.
5. Pada evakuasi pasien untuk rujukan pemeriksaan penunjang atau konsul dokter ahli , pasien
ditunggu (didampingi petugas medis) sampai pemeriksaan selesai dan diantar kembali ke
Rumah Sakit Sari Asih
6. Seluruh tindakan medis yang dilakukan di ambulance harus dilakukan pencatatan pada
berkas rekam medis pasien.
7. Tata Tertib :
a. Sewaktu menuju tempat penderita boleh menggunakan lampu rotator.
b. Pada saat mengangkut penderita hanya boleh menggunakan syrine dan lampu rotator.
c. Semua peraturan lalu lintas harus ditaati.
d. Kecepatan kendaraan maksimum 40 km / jam di jalan biasa dan 80 km / jam di jalan
bebas hambatan.
e. Petugas medis duduk di samping pasien.
f. Petugas membuat / mengisi laporan keadaan penderita selama transportasi, yang disebut
dengan lembar catatan penderita yang mencakup identitas, waktu dan keadaan
penderita.
g. Petugas memakai seragam Rumah Sakit Sari Asih dan menggunakan name tag.
h. Setelah selesai kegiatan, petugas ambulance (supir dan petugas medis) mengecek dan
mencatat seluruh pemakaian alat medis, obat, dan BHP yang digunakan pada buku
catatan pemakaian fasilitas ambulance, dan segera dilakukan penggantian agar kembali
sesuai dengan standar.
 BAB IV
FASILITAS DAN PERALATAN

1. PERSYARATAN UMUM (Acuan : Standar Depkes RI) :

a. Kendaraan roda empat / lebih dengan suspensi lunak.
b. Warna kendaraan putih dengan pengenal khusus (pada tulisan nama rumah sakit dan
ambulance) yang memantulkan cahaya
c. Tulisan AMBULANCE pada bagian depan kendaraan ditulis terbalik dan memantulkan
cahaya
d. Di belakang dan di samping kiri dan kanan kendaraan terdiri dari : logo dan nama rumah sakit
e. Logo Rumah Sakit Sari Asih Sangiang Tangerang di pintu depan kanan dan kiri.
f. Pintu belakang tidak mengganggu keluar masuknya stretcher.
g. Lampu rotator warna biru terletak di tengah atap kendaraan.
h. Dinding dan lantai kendaraan tidak membentuk sudut, dengan lantai landai.
i. Ruang dalam kendaraan cukup luas untuk bekerja dan infus dapat menetes dengan baik.
j. Tempat duduk bagi petugas / pendamping di ruang penderita dapat dibuka / dilipat (captain
seat).
k. Ruangan penderita mempunyai akses dengan tempat pengemudi.
l. Gantungan infus 2 (dua) buah terletak sekurang-kurangnya 90 cm di atas tempat tidur
penderita.
m. Didalam ambulance terdapat peta wilayah setempat.
n. Tulisan sponsor (jika ada) hanya boleh diletakkan di samping belakang kiri dan kanan dengan
ukuran maksimal 10 x 50 cm.

2. STANDAR FASILITAS, sebagai berikut :

No FASILITAS STANDAR
A. Kendaraan
Mobil Tipe van dengan suspensi
lunak/aman untuk pasien
Tinggi kendaraan 2 meter – 2,2 meter
Kaca Mobil Ruang pasien tidak dapat dilihat
dari luar
Ruang Pasien Cukup luas untuk untuk bekerja dan infus dapat
menetes dengan baik
Berisi 1 stretcher, 2 kursi petugas, lemari alat
 dan obat
B. Perlengkapan Kendaraan
Lantai ruang pasien Modifikasi lantai dengan lapisan
vinyl antimikroba
Pendingin ruangan AC, double blower
Sirine (1-2 nada)
Lampu rotator warna biru
Sabuk pengaman pengemudi
Sabuk pengaman petugas
Sabuk pengaman pasien
C. Isi ruangan
Alat-alat medis Ambulance memiliki set alat medis
sendiri (terpisah dari alat medis
yang digunakan IGD)
Lemari alat medis Lemari dibuat rak khusus (dari
kayu) sesuai ukuran alat dan
diberi penahan dari karet untuk
meletakkan alat medis (monitor,
infuse pump, syringe pump,
ventilator, defibrillator) supaya
tidak jatuh saat kendaraan
bergerak.
Kursi petugas 2 buah (ruang ruang di bawah kursi
dapat dimanfaatkan untuk peletakkan alat –
alat)
Lampu penerangan Menggunakan jenis neon (warna
putih) ditambah dengan lampu
senter portable
Sumber listrik Menggunakan AC / DC converter
1000 Watt dengan 6 stop kontak
untuk :
1. Suction portable
2. Infuse pump
3. Suction pump
 4. Monitor EKG
5. Isolet transport
6. Ventilator mobile
Gantungan Infus Tipe sliding untuk 2 gantungan,
stainless steel
Oksigen 2 tabung oksigen @ 10 kg +
regulator + humidifier + flowmeter :
1. Tambahkan selang pada tabung
oksigen 1 dan 2
2. Gunakan triway untuk menyambung ke
wall outlet
3. Pasang humidifier + flowmeter di wall
outlet
Stretcher 1 Stretcher ditambahkan tiang
untuk menggantung infuse pump
atau syringe pump
Scoope stretcher 1
D. Alat Medis 1
Bag valve mask bayi 1
Bag valve mask anak 1
Bag valve mask dewasa 1
Laryngoscope anak 1
Laryngoscope dewasa 1
Magil forceps 1
Manset anak 1
Pen light 1
Pulse Oxymetri 1
Sphygmomanometer 1
Stetoskop anak 1
Stetoskop dewasa 1
Stylet anak 1
Stylet dewasa 1
Suction unit 1
Sudip lidah 1
 Tabung oksigen portable 1 kg 2
Termometer 1
Monitor pasien 1
Syringe pump 1
Infuse pump 1
E. Bahan medis habis pakai
ETT (no. 2,5 - 8) 12
Infuse Set 1
IV Cathether no. 24 – 18 @1
Lubricating jelly 1
Microphore 1 inchi 1
Microphore 0.5 inchi 1
Nasal canule anak 1set
Nasal canule dewasa 1
Neck splint / collar splint * 1
Non rebreathing mask anak * 1
Non rebreathing mask 1
dewasa *
Oropharyngeal airway 1set
Rebreathing mask anak * @1
Rebreathing mask dewasa * 1
Simple mask anak * 1
Simple mask dewasa * 1
Tegaderm 1
Wipi 10
Sarung tangan 1box
Surgical face mask 1box
F. Perlengkapan Obat-obatan Life Saving
Aspilet 80 mg
Dextrose 40 %
Dexamethason inj.
Diazepam inj.
Dormicum
Epinefrin inj.
 Morphin inj.
NaCl 0,9 % 500 ml
Nitrogliserin tab.
(ISDN tab.) 5 mg
Ringer lactate
Sulfas Atropin inj.
Stesolid supp.
(5 mg, 10 mg)
G. Lain-lain
Kit untuk peletakan alat
medis dan obat-obatan
Tempat sampah tertutup
Alat komunikasi Radio komunikasi dan Mobile
phone
Kelengkapan Administrasi : Buku pemakaian kendaraan 1 buah
Buku petunjuk pemeliharaan kendaraan
1 buah
Manual almed 1 buah
Buku petunjuk pemeliharaan alat 1
buah
Buku catatan pemakaian obat / BHP 1
buah
Meja jalan 1 buah

Keterangan :
 Pemakaian alat medis, BMHP tidak di tagihkan ke pasien (masuk dalam penghitungan unit
cost tarif ambulance) kecuali yang bertanda *.
 Bila sedang tidak digunakan, alat medis, obat-obatan dan BMHP disimpan di IGD
 Ventilator jika dibutuhkan dapat menyewa ke rekanan/pihak ketiga atau diadakan oleh
Departemen Logistik (untuk back up).

3. Pengelolaan ambulance :
Pengelolaan kendaraan (pemeliharaan) dilakukan oleh Bagian Rumah Tangga
 BAB V
PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI
1. Setiap melakukan pelayanan ambulance, perawat IGD melakukan pencatatan pada buku
kegiatan ambulance (format terlampir). Setelah selesai kegiatan buku diletakkan di IGD
untuk pelaporan.
2. Staf administrasi Instalasi Gawat Darurat merekap buku kegiatan setiap bulannya untuk
dianalisa oleh Ka. Inst. Gawat Darurat dan dilaporkan ke Direksi melalui Manajer Pelayanan
Medis.
3. Bagian Rumah Tangga membuat program dan jadwal pemeliharaan kendaraan serta buku
catatan pemeliharaan kendaraan.
4. Evaluasi pelayanan ambulance dilakukan secara berkala setiap triwulan.
 REFERENSI

1. Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu. Depkes. 2006

2. Equipment for Ambulances (American Colleges of Surgeons Committee on Trauma,
American College of Emergency Physicians, National Association of EMS Physicians,
Pediatric Equipment Guidelines committee, American Academy of Pediatrics)
3. Standar Pro Ambulance
4. Standar Medical Evacuation

DAFTAR LAMPIRAN

1. Lampiran 1 Gambar Desain Luar Ambulans

2. Lampiran 2 Layout Ambulans
3. Lampiran 3 Format Buku Kegiatan Ambulans

Keterangan :
1. Denah diatas menununjukkan area lokasi penempatan alat medis
2. Ambulance kit berisi seluruh alat kesehatan dan obat-obatan
3. Jika ambulance telah menggunakan oksigen sentral maka perlu disediakan 1 buah tabung
oksigen cadangan
4. Jika ambulance tidak digunakan untuk pelayanan maka seluruh peralatan medis, tabung
oksigen dan ambulance kit
5. diletakkan di IGD, kecuali alat kesehatan yang diletakkan pada lokasi BMHP : masker,
sarung tangan bersih.
6. Buku kegiatan ambulance diletakkan di IGD
lampiran
1. format buku ambulanc
n tangga Jam Nama diagnos Asal tujuan bmhp Petugas
o l beraangka pasien a pasien pendamping
t dan no rm N Juml
a ah
m
a

2. Technical Specifications for Evacuation & Disease Infections Ambulance

No Technical Requirements
A. Mandatory Technical
Requirements
Model Minimum Year 2008
Type of vehicle Van or can be converted into a van
Engine volume Ranging from 1800 to 3000 cc
Emission standard Minimum euro standard
Gear Type Manual Transmission
Number of seats person front seat including driver
Ground clearance Above 200 mm
Partitiont Permanent partition with sealed see through glass
window between driver room and patient room with
at least one exhaust fan
Patient room Patient room with negative pressure with exhaust
fan
Number of doors 4 doors (2 front doors, 1 swing or sliding side door,
1 hatchback door)
Colour of vehicle White or beige with logo & lettering with
fluorescent scotchlite 3M
Height of vehicle 2000 to 2200 mm
Width of vehicle 1700 to 2000 mm
Length of vehicle 3000 to 5300 mm
 Power steering
Central locking system with
remote
Audio System Radio + cassette player with speakers
Communication radio VHF radio station mounted in the drivers
compartment & portable VHF radio communication
for paramedic in the patient compartment
Air conditioned
Spare Tyre
Manufacturer standard tool
kit
.Engine Diesel
Wheel 14” to 15” aluminium alloy
B. Exterior Equipment
Each ambulance shall be
equipped with rotary light bar
Each ambulance to be
equipped with a minimum
100 watt external sirene
speaker and an internal
control unit, capable of
making three to seven distinct
sirene tones (pulsar, yelp,
alert, and high-low, etc), with
external PA system, internal
noise concealing microphone
Stainless steel rear bumper
cover to enabling the
stretcher
for easy slide
Rear spot light with
adjustable
mounting base
C. Interior equipment
Floor modification with anti
microbial vinyl covering
Medical equipment
compartment
& bracket to place & to
mounted / space requirement
for
a. Acrylic wash basin
b. Infusion hanger slidin type
for tw ampoules, stainless
steel
c. Ambulance stretcher roll
in chair cot
d. Personal protection
equipment (4 set of PPE)
e. Folding scoop stretcher
Supply of additional
equipment
 Capacity 160 kg
 Stretcher base with scoop stretcher or
backboard compartment, plywood frame with vinyl
and stainless steel
 Included 1 mattress and2 patient straps
fastening system
 Goggles to protect spray & droplets
 Mask
 Suit for biological & chemical proff made
from polypropylene (inner material) &
polyethylene (outer material)
 Gloves, latex 240 mm
 Boot biological & chemical proff made from
polypropylene (inner material)
 Open canister permits vertebral coloumn x-
rays
 Opens and / or hinges from both ends
 Heavy gauge alumunium construction
 1 Metal buckle straps
 1 Segments type
 Dimension : ± 120 x 38 x 9 cm
 Weight max : 10 kg
a. Seat for paramedic and attendant back seat with
compartment underneath
 and space requirements
Central oxygen system built
in
the vehicle
Supply and installation of a
separate three outlet 12 volt
auxiliary plug box for
additional
equipment
b. Fixed reclining paramedic/doctor seat
c. Fire extinguisher
d. Adjustable lighting for patient (sliding type)
e. Ultraviolet lamp complete with inverting system
(AC power outlet)
a. oxygen cylinder with regulator
b. set high pressure tubing
c. humidifier
d. flowmeter - AHP
e.

3. Referensi pedoman Ambulance

MATRIKS PERSYARATAN TEKNIS AMBULANCE
No Janis Ambulanc Transportasi Gawat darurat RS Lapangan
1 HARD WARE
Jenis Kendaraan Roda 4 / Roda 4 / Roda 4 /
lebih lebih lebih
Warna cat Putih atau Putih atau Putih atau
kendaraan kuning kuning muda kuning muda
muda
Perlengkapan kendaraan
Pendingin
ruangan (AC)
Sirine (1-2
nada)
Lampu rotator
warna biru
Sabuk
pengaman
pengemudi
 Sabuk
pengaman
petugas
2. Isi dan luas ruangan kendaraan
Penempatan
alat-alat medis
Almari obat
Lampu
penerangan
Sumber listrik
12 volt DC
(stop kontak)
Luas ruang
kendaraan
Lampu Cukup  Cukup terang  Cukup terang
ruangan terang  Dapat bergerak  Dapat bergerak
dan dilipat dan dilipat
 Spot light untuk  Spot light untuk
pasien pasien
Inkubator
transport
Tambahan  Petugas  Petugas
setempat setempat
 Meja dapat  Meja dapat
dilipat dilipat
 Air bersih dan
 penampungan
limbah
 Loudspeaker
PPE
Rescue tools
3. Kualifikasi petugas
Dokter PPGD, dll PPGD, dll
Paramedis  PPGD  PPGD
  Komunikasi  Komunikasi
 Transportasi  Transportasi
bayi bayi
Non medis
4. Perlengkapan medis
Umum
Pemeriksaan
Emergency kit
5. Airway and breathing
Ventilator
mobile/portable
Tabung oksigen
portable
Suction unit
Bag valve
mask
Laryngoscope
Pulse oxymetri
Oxyhood
6. Irculation set
Vena sectie
set
2. Hanging
blood
preassure
monitor
Automatic
external
defibrilator
EKG monitor
Intra osseus
needle
7. Trauma set
Neck splint /
 collar splint
Long spine
board
Wound toilet
set
Extrication
device
Minor surgery
set
ransport
evakuasi
Stretcher
Scoope
stretcher

Inkubator
transport

8. Lain - lain
Kateter
umbilikal
Kantongjenazah
Perlengkapan
obatobatan

Obat bantuan
hidup
Obat-obat
stabilisasi
Obat-obat
definitif
Cairan infus
kristaloid
Radio medik
Mobile phone
Buku
operasional
Buku petunjuk
pemeliharaan
kendaraan
9. Peralatan medis
Buku petunjuk
operasional
Buku petunjuk
pemeliharaan
alat
10. SOP

Penanganan
pasien
Operasional
ambulans (tata
tertib)
Komunikasi
dan informasi