INSTITUCIÓN EDUCATIVA

“NUEVA REQUENA”
CODIGO MODULAR 0595025

"Año del diálogo y la reconciliación nacional"

FICHA DE DERIVACIÓÓ N AL AREA DE PSICÓLÓGIA

Fecha de Derivacióó n:
I.- ANTECEDENTES PERSÓNALES (adólescente)
Nómbre:
Gradó y Seccióó n:
II.- MÓTIVÓ PÓR EL CUAL SE DERIVA (Marcar las que sean necesarias)

AÓ mbitó Persónal (1) AÓ mbitó Familiar (2) AÓ mbitó sóció-cómunitarió(3) ()

Repitencia ó Pre-desercióó n Familia presente con Sectóres caracterizadós pór la
escólar incumplimiento parcial de roles presencia de grupós cón
o con conductas negligentes cónductas infractóras, tales
cómó: cónsumó y traó ficó de
drógas, cónsumó excesivó de
alcóhól y viólencia.
Cónsumó nó próblemaó ticó Adultos/as con baja escolaridad Deó bil tejidó de apóyó sócial.
de dróga y/o con precariedad del empleo
Baja autóestima Establecimiento de vínculos Discriminacióó n en el accesó ó
intrafamiliares basados en la usó de la red sócial; aplicacióó n
violencia sostenida de sanciónes tales cómó
castigós, cóndiciónalidad y
expulsióó n.
Descónfianza en el mundó Presencia de adultós/as cón
adultó cónsumó de drógas, alcóhól
y/ó cón cónductas
transgresóras.
Cónductas transgresóras,
referidas principalmente a
faltas
Ejercició de trabajós
permanentes que merman
las pósibilidades de
desarróllar intereses
(escólares, recreaciónales
u ótrós).
Cónducta callejera
recurrente.
Cónductas recurrentes de
agresióó n verbal y fíósica
hacia ótrós/as
ANTECEDENTES RELEVANTES DEL ADÓLESCENTE.
Pór infórme de la prófesór(a)…………………………………………………………..pór diversas
causas. Se sugiere seguimientó e infórme al tutór(a) y cóórdinacióó n de Tutóríóa.

¡CIENCIA, PRUDENCIA Y FÉ!

Av. Nueva Requena Mz. 1 Lt. 23 Distrito Nueva Requena – Prov. Coronel Portillo – Reg. Ucayali
 INSTITUCIÓN EDUCATIVA
“NUEVA REQUENA”
CODIGO MODULAR 0595025

"Año del diálogo y la reconciliación nacional"

FICHA DE DERIVACIÓÓ N AL AREA DE PSICÓLÓGIA

Fecha de Derivacióó n: 01 de Diciembre del 2017

I.- ANTECEDENTES PERSÓNALES (adólescente)
Nómbre: Luíós Mamertó Sinacay Serna

II.- MÓTIVÓ PÓR EL CUAL SE DERIVA(Marcar las que sean necesarias)

AÓ mbitó Persónal (1) AÓ mbitó Familiar (2) AÓ mbitó sóció-cómunitarió(3) ()

Repitencia ó Pre-desercióó n Familia presente cón Sectóres caracterizadós pór la
escólar incumplimientó parcial de presencia de grupós cón
róles ó cón cónductas cónductas infractóras, tales
negligentes cómó: cónsumó y traó ficó de
drógas, cónsumó excesivó de
alcóhól y viólencia.
Cónsumó nó próblemaó ticó Adultós/as cón baja Deó bil tejidó de apóyó sócial.
de dróga escólaridad y/ó cón
precariedad del empleó
Baja autóestima Establecimientó de víónculós Discriminacióó n en el accesó ó
intrafamiliares basadós en la usó de la red sócial; aplicacióó n
viólencia sóstenida de sanciónes tales cómó
castigós, cóndiciónalidad y
expulsióó n.
Descónfianza en el mundó Presencia de adultós/as cón (2)
adultó cónsumó de drógas, alcóhól
y/ó cón cónductas
transgresóras.
Cónductas transgresóras,
referidas principalmente a
faltas
Ejercició de trabajós
permanentes que merman
las pósibilidades de
desarróllar intereses
(escólares, recreaciónales
u ótrós).
Cónducta callejera
recurrente.
Cónductas recurrentes de (1)
agresióó n verbal y fíósica
hacia ótrós/as
ANTECEDENTES RELEVANTES DEL ADÓLESCENTE.
Pór infórme de ófició de la cóórdinacióó n de Tutóríóa cón cónócimientó de la tutóra.
Se sugiere seguimientó e infórme al tutór(a) y cóórdinacióó n de Tutóríóa.

¡CIENCIA, PRUDENCIA Y FÉ!

Av. Nueva Requena Mz. 1 Lt. 23 Distrito Nueva Requena – Prov. Coronel Portillo – Reg. Ucayali