Antrag auf Erteilung eines Schengen –Visums Foto

‫ی رواد‬ ‫م‬

Dieses Antragsformular ist unentgeltlich ‫م را ن‬ ‫ا‬

‫د‬ ‫ا‬ ‫ "ز نآ‬#
1. Name (Familienname) (x) $‫ اد‬% ‫م‬
RESERVIERT FÜR
AMTLICHE EINTRAGUNGEN

2. Familienname bei der Geburt (frühere(r) Familienname(n)) (x) '( ‫& " ای‬ $‫ اد‬% ‫م‬
Datum des Antrags:
3. Vorname(n) (Beiname(n)) (x) ‫م‬
Nr. des Visumantrags
4. Geburtsdatum (Jahr-Monat-Tag) 5. Geburtsort ./ 0 7.Derzeitige Staatsangehörigkeit 23
(‫ ه – & ل‬-‫)روز‬ *‫ر‬
6. Geburtsland ./ ‫ ر‬12 Antrag eingereicht bei
Staatsangehörigkeit bei der Geburt (falls □ Botschaft/Konsulat
nicht wie oben) ‫ھ م‬3 □ Gemeinsame
Antragsbearbeitungsstelle
8. Geschlecht 3 5 9. Familienstand .‫ ھ‬3 6 ‫و‬ □ Dienstleistungserbringer
□ männlich ‫د‬ □ ledig ‫ د‬7 □ verheiratet .‫ ھ‬8 □ getrennt ‫ ا ه‬5 □ geschieden " 9 □ Kommerzieller Vermittler
□ weiblich ‫زن‬ □ verwitwet ‫ه‬ □ Grenze
□ sonstiges (bitte nähere Angaben): (‫ داده د‬: ;9 ) ‫= ه‬
10. Bei Minderjährigen: Name, Vorname, Anschrift (falls abweichend von der des Antragstellers) und Staatsangehörigkeit des Name:
Inhabers der elterlichen Sorge / des Vormunds.‫د‬ 2‫ ذ‬3 @A ‫ د دارای‬3 ‫ و آدرس و‬$‫ اد‬% ‫م و م‬ ( & ‫ای ا اد ز‬
□ Sonstige Stelle

Akte bearbeitet durch:

11. ggf. nationale Identitätsnummer 2

12. Art des Reisedokuments " ‫ر‬C$ ‫ع‬ Belege:

□ Normaler Pass ‫ دی‬E □ Diplomatenpass & & □ Dienstpass 3 % □ Amtlicher Pass 8 ‫ □ دو‬Sonderpass ‫ه‬F ‫و‬ □ Reisedokument
□ Sonstiges Reisedokument (bitte nähere Angaben) (‫ داده د‬: ;9 ) ‫= ه‬ □ Mittel zur Bestreitung des
Lebensunterhalts
13. Nr des Reisedokuments " ‫ر‬C$ ‫ره‬ 14.Ausstellungsdatum ‫ ور‬G * ‫ ر‬15.Gültig bis @ ‫ر*ا‬ 16. Ausgestellt durch‫ ه‬2 ‫ در‬G ‫م‬ □ Einladung
□ Beförderungsmittel
17. Wohnanschrift und E-Mail-Adresse des Antragstellers ‫ ه‬2 3&‫ ا‬%‫ در‬. ‫آدرس و ا‬ Telefonnummer(n) ; ‫ره‬ □ Reisekranken-
versicherung
□ Sonstiges:

Visum:
18. Wohnsitz in einem anderen Staat als dem, dessen Staatsangehörige(r) Sie gegenwärtig sind □ Abgelehnt
‫ ؟‬8 ‫ ھ‬2 & ‫ د‬% ‫' ع‬8 ‫ ر‬12 ‫ ری = از‬12 ‫آ در‬
□ Nein % □ Erteilt:
□ Ja. " Aufenthaltstitel oder gleichwertiges Dokument Nr. .............................3 (‫ ز ا‬7 ‫ ره‬Gültig bis..................... ‫' ر‬8E‫ □ ر * ا‬A
* 19. Derzeitige berufliche Tätigkeit 2 .I □C
□ Visum mit räumlich
beschränkter Gültigkeit
* 20. Anschrift und Telefonnummer des Arbeitgebers. Für Studenten, Name und Anschrift der Bildungseinrichtung.
‫ ن م و آدرس & " آ ز‬71 ‫ ای دا‬، ‫ ر‬2 ; ‫ □ آدرس و ره‬Gültig
vom …..
bis…..

21. Hauptzweck(e) der Reise: ;& G‫ ا‬. ‫د‬ Anzahl der Einreisen:
□ Tourismus 8 ‫ر‬ □ Geschäftsreise ‫ ری‬7 □ Besuch von Familienangehörigen oder Freunden ‫ ن‬8&‫ ن دو‬8 ‫د ار‬ □ 1 □ 2 □ mehrfach
□ Kultur ‫ھ‬ □ Sport ‫ورز‬ □ Offizieller Besuch &‫د ار ر‬
□ Gesundheitliche Gründe L M . K‫ □ د‬Studium . N/ □ Durchreise N ‫ ر‬12 " ‫' ر از آ ن‬E □ Flughafentransit 3 M ‫ا‬ Anzahl der Tage:
□ Sonstiges (bitte nähere Angaben)(‫ داده د‬: ;9 ) ‫= ه‬
22. Bestimmungsmitgliedstaat(en) ;& G‫ ا‬N @E ‫ ر‬12 23. Mitgliedstaat der 1. Einreise " ‫ز ورود‬ ‫او‬

24. Anzahl der beantragten Einreisen 3&‫ ا‬%‫رد در‬ ‫ ت ورود‬6 ‫د‬ 25. Dauer des geplanten Aufenthalts oder der
□ Einmalige Einreise ‫' ر ورود‬L Durchreise ‫ه‬ P 3 (‫ت ا‬
□ Zweimalige Einreise ‫دو ر ورود‬
□ Mehrfache Einreise ‫ ر‬L ‫ورود‬ Anzahl der Tage angeben ‫د‬ 2‫ اد روزھ ذ‬6
Die mit * gekennzeichneten Felder müssen von Familienangehörigen von Unionsbürgern und von Staatsangehörigen des EWR oder der Schweiz (Ehegatte,
Kind oder abhängiger Verwandter in aufsteigender Linie) in Ausübung ihres Rechts auf Freizügigkeit nicht ausgefüllt werden. Diese müssen allerdings ihre
Verwandtschaftsbeziehung anhand von Dokumenten nachweisen und die Felder Nr. 34 und 35 ausfüllen. (x) Die Felder 1-3 sind entsprechend den Angaben
im Reisedokument auszufüllen.
3 TE ‫ از &* دادن " ارد دارای‬U & ، ‫ دی ارو‬N8(‫ " ا‬9 EWR ، ‫ د " ارو‬/ ‫"( ا ' ع ا‬8 ‫ وا‬5 ‫ وا‬، ‫ ز‬، ‫ )ھ‬S "5‫ ن در‬8 ، ‫ د " ارو‬/ ‫ ا ' ع ا‬8 (‫ ( ا ا‬Q'‫ط‬
. 3& M 35 ‫ و‬34 ‫ " ھ ی ره‬% ‫ و‬3&‫ا ا‬M ‫ ا‬3' ‫' ت‬Y‫ ا‬305 ‫" رک‬V‫ رت ارا‬N ‫ در ا‬. 8 ‫ ف ھ‬6 * ‫ ره‬8&
. " ‫ر‬C$ ‫ ت‬N[1 Q'‫( ط‬3 1 ‫ " ھ ی‬%) × ‫ر‬ 3 TE ‫ " ھ ی دارای‬%
26. Schengen-Visa, die in den vergangenen drei Jahren erteilt wurden ‫ه‬ C%‫ ا‬%‫ & ل ا‬3 ‫" در‬2 ‫رواد ھ ی‬
□ Keine \ ‫ھ‬
□ Ja. " Gültig von * ‫از ر‬ bis ‫ا‬

27. Wurden Ihre Fingerabdrücke bereits für die Zwecke eines Antrags auf ein Schengen-Visum erfasst?
‫؟‬3&‫ آ ه ا‬. 6 ‫ ری‬31 ‫ا‬ ‫از‬ ‫ای‬M ‫ و‬3&‫ ا‬%‫ در‬305 ‫ ن‬2 ‫آ‬
□ Nein % □ Ja."
………………………………………….. Datum (falls bekannt) ( ‫ ھ‬$‫ رت آ‬G ‫ر * )در‬
28. Ggf. Einreisegenehmigung für das Endbestimmungsland ‫ ؟‬8 ‫ ھ‬N ‫ ر‬12 " ‫ ز ورود‬7 ‫ آ دارای‬،‫وم‬M ‫ رت‬G ‫در‬

Ausgestellt durch :#& ‫ دره‬G………………………………. Gültig von‫' ر از‬8E‫………………… ر * ا‬. Bis ‫…………………… ا‬

29. Geplantes Ankunftsdatum im Schengen-Raum 30. Geplantes Abreisedatum aus dem Schengen-Raum
" 9 " ‫' ورود‬ *‫ر‬ " 9 ‫ وج از‬% ' *‫ر‬

* 31. Name und Vorname der einladenden Person(en) in dem Mitgliedstaat bzw. den Mitgliedstaaten. Soweit dies nicht zutrifft,
bitte Name des/der Hotels oder vorübergehende Unterkunft (Unterkünfte) in dem (den) betreffenden Mitgliedstaat(en)
angeben.
.‫د‬ 2‫ در آ ن ذ‬3( (‫ ه )ھ ی‬8 (‫ ا‬.8‫م ھ‬ ' ‫ ل‬A . "L ‫ ر‬G ‫ در‬.‫ ه در آ ن‬2 ‫ ت‬E‫ د‬$‫ اد‬% ‫م و م‬

Adresse und E-Mail-Anschrift der einladenden Person(en) / jedes Hotels / jeder Telefon und Fax UL ‫; و‬
vorübergehenden Unterkunft ‫ ه ھ‬8 (‫ ھ ا‬.8‫ھ‬ ،‫ ه‬2 ‫ ت‬E‫ د‬. ‫آدرس و ا‬

* 32. Name und Adresse des einladenden Unternehmens/der einladenden Telefon und Fax des Unternehmens/der
Organisation ‫ ه‬2 ‫ ت‬E‫& " د‬ 32 ‫ م و آدرس‬Organisation " & 32 UL ‫; و‬

Name, Vorname, Adresse, Telefon, Fax und E-Mail-Anschrift der Kontaktperson im Unternehmen/in der Organisation
" & 32 ‫ه‬ . ‫ و ا‬،UL ، ; ،‫ آدرس‬، $‫ اد‬% ‫م و م‬

* 33. Die Reisekosten und die Lebenshaltungskosten während des Aufenthalts des Antragstellers werden getragen
‫؟‬3&‫ " ھ ی ز ا‬M$ ‫ از‬S ‫ ام‬2 ‫ ه‬0E " ‫ ن‬L&‫ [ رج &; و ا‬.'
□ durch den Antragsteller selbst 8 _[ ‫ د‬% ‫ ه‬0E " □ durch andere (Gastgeber, Unternehmen, Organisation), bitte
nähere Angaben( " & ،32 ،‫ ه‬2 ‫ ت‬E‫ ه [_ د )د‬0E
□ siehe Feld 31 oder 32 ‫" د‬65‫ ا‬32 31 "
Mittel zur Bestreitung des Lebensunterhalts ‫ " ھ‬M‫ ھ‬3%‫ ه دا‬/ □ von sonstiger Stelle (bitte nähere Angaben) ( ‫ دھ‬: ) ‫ ه رد د‬0E
□ Bargeld "5‫و‬
□ Reiseschecks S`
□ Kreditkarte ‫' ری‬8E‫ رت ا‬2 Mittel zur Bestreitung des Lebensunterhalts ‫ " ھ‬M‫ ھ‬3%‫ ه دا‬/
□ Im Voraus bezahlte Unterkunft ‫ ه‬3%‫ دا‬P 1 3 (‫ " ا‬M‫ھ‬ □ Bargeld "5‫و‬
□ Im Voraus bezahlte Beförderung‫ ه‬3%‫ دا‬P ‫ و آ ھ از‬3 ‫ " ر‬M‫ □ ھ‬Zur Verfügung gestellte Unterkunft P /" 0 ‫ ن‬2‫ ا‬b‫ ه از ھ‬8 (‫ا‬
□ Sonstiges (bitte nähere Angaben) (‫ داده د‬: ;9 ) ‫= ه‬ ‫ه‬
□ Übernahme sämtlicher Kosten während des Aufenthalts .' ‫م [ رج‬
‫ه‬
□ Im Voraus bezahlte Beförderung ‫ ه‬3%‫ دا‬P ‫ و آ ھ از‬3 ‫ " ر‬M‫ھ‬
□ Sonstiges (bitte nähere Angaben) ( ‫ دھ‬: ;9 ) ‫= ه‬

34. Persönliche Daten des Familienangehörigen, der Unionsbürger oder Staatsangehöriger des EWR oder der Schweiz ist
U & ،EWR ‫ دی ارو‬N8(‫ " ا‬9 ، ‫ د " ارو‬/ ‫ و ا‬0 "2 ‫ اده ای‬% @E ‫ ت‬N[1
Name(n): $‫ اد‬% ‫م‬ Vorname(n): ‫م‬

Geburtsdatum *‫ر‬ Nationalität 3 Nr. des Reisedokuments oder

des Personalausweises
& ‫ رت‬2 ‫ رت‬c& ‫ره‬

35. Verwandtschaftsverhältnis zum Unionsbürger oder Staatsangehörigen des EWR oder der Schweiz U & ، ‫ د " ارو‬/ ‫ ا‬، EWR ‫ و‬0 3'
□ Ehegatte ‫ھ‬ □ Kind ‫ز‬ □ Enkelkind ‫ه‬ □ abhängiger Verwandter in aufsteigender Linie "8 ‫ وا‬5 ‫وا‬
36. Ort und Datum ‫نو ر‬ 37. Unterschrift (für Minderjährige Unterschrift des Inhabers der elterlichen
Sorge / des Vormunds)
:( ‫ا ا ا‬ ‫ر و در‬ ‫ا‬ ‫) ای ا اد ز‬ ‫ا‬
Mir ist bekannt, dass die Visumgebühr bei Ablehnung des Visumantrages nicht erstattet wird. .‫ دد‬$ ‫ د‬8 ‫ " آن‬M‫ا ھ‬M ‫ی و‬ ‫ رت رد‬G ‫" در‬2 ‫ ھ دارم‬$‫آ‬
Im Falle der Beantragung eines Visums für mehrfache Einreisen (siehe Feld 24): :( 2 "65‫ ا‬24 " )‫ ر‬L ‫ای ورود‬M ‫ی و‬ ‫ رت‬G ‫در‬
Mir ist bekannt, dass ich über eine angemessene Reisekrankenversicherung für meinen ersten Aufenthalt und jeden weiteren Besuch im Hoheitsgebiet der
Mitgliedstaaten verfügen muss .b d& " ‫ دارای‬3 @E ‫ رھ ی‬12 ‫ از آن " ( و‬U ‫&; ھ ی‬ ‫" ای او &; و‬2 ،‫ ھ دارم‬$‫آ‬
Mir ist bekannt und ich bin damit einverstanden, dass im Hinblick auf die Prüfung meines Visumantrags die in diesem Antragsformular geforderten Daten
erhoben werden müssen, ein Lichtbild von mir gemacht werden muss und gegebenenfalls meine Fingerabdrücke abgenommen werden müssen. Die Angaben
zu meiner Person, die in diesem Visumantrag enthalten sind, sowie meine Fingerabdrücke und mein Lichtbild werden zwecks Entscheidung über meinen
Visumantrag an die zuständigen Behörden der Mitgliedstaaten weitergeleitet und von diesen Behörden bearbeitet.

Diese Daten sowie Daten in Bezug auf die Entscheidung über meinen Antrag oder eine Entscheidung zur Annullierung, Aufhebung oder Verlängerung eines
Visums werden in das Visa-Informationssystem (VIS)1 eingegeben und dort höchstens fünf Jahre gespeichert; die Visumbehörden und die für die
Visumkontrolle an den Außengrenzen und in den Mitgliedstaaten zuständigen Behörden sowie die Einwanderungs- und Asylbehörden in den Mitgliedstaaten
haben während dieser fünf Jahre Zugang zum VIS, um zu überprüfen, ob die Voraussetzungen für die rechtmäßige Einreise in das Gebiet und den
rechtmäßigen Aufenthalt im Gebiet der Mitgliedstaaten erfüllt sind, um Personen zu identifizieren, die diese Voraussetzungen nicht bzw. nicht mehr erfüllen,
um einen Asylantrag zu prüfen und um zu bestimmen, wer für diese Prüfung zuständig ist. Zur Verhütung und Aufdeckung terroristischer und anderer
schwerer Straftaten und zur Ermittlung wegen dieser Straftaten haben unter bestimmten Bedingungen auch benannte Behörden der Mitgliedstaaten und
Europol Zugang zu diesen Daten. Die für die Verarbeitung der Daten zuständige Behörde des Mitgliedstaates ist: Bundesverwaltungsamt, D-50728 Köln,
EU-VIS@bva.bund.de.

Mir ist bekannt, dass ich berechtigt bin, in jedem beliebigen Mitgliedstaat eine Mitteilung darüber einzufordern, welche Daten über mich im VIS gespeichert
wurden und von welchem Mitgliedstaat diese Daten stammen; außerdem bin ich berechtigt zu beantragen, dass mich betreffende Daten, die unrichtig sind,
korrigiert und rechtswidrig verarbeitete Daten, die mich betreffen, gelöscht werden. Die konsularische Vertretung, die meinen Antrag prüft, liefert mir auf
ausdrücklichen Wunsch Informationen darüber, wie ich mein Recht wahrnehmen kann, die Daten zu meiner Person zu überprüfen und unrichtige Daten
gemäß den Rechtsvorschriften des betreffenden Mitgliedstaats ändern oder löschen zu lassen, sowie über die Rechtsmittel, die das Recht des betreffenden
Mitgliedstaats vorsieht. Zuständig für Beschwerden über den Schutz personenbezogener Daten ist die staatliche Aufsichtsbehörde dieses Mitgliedstaats:
Der Bundesbeauftragte für den Datenschutz und die Informationsfreiheit, Husarenstraße 30, D-53117 Bonn, Tel.: +49 (0)228-997799-0, Fax: +49 (0)228-
997799-550, poststelle@bfdi.bund.de, www.bfdi.bund.de

Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe und dass sie richtig und vollständig sind. Mir ist
bewusst, dass falsche Erklärungen zur Ablehnung meines Antrags oder zur Annullierung eines bereits erteilten Visums führen und die Strafverfolgung nach
den Rechtsvorschriften des Mitgliedstaats, der den Antrag bearbeitet, auslösen können.

Ich verpflichte mich dazu, das Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten vor Ablauf des Visums zu verlassen, sofern mir dieses erteilt wird. Ich wurde davon in
Kenntnis gesetzt, dass der Besitz eines Visums nur eine der Voraussetzungen für die Einreise in das europäische Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten ist. Aus
der Erteilung des Visums folgt kein Anspruch auf Schadensersatz, wenn ich die Voraussetzungen nach Artikel 5 Absatz 1 der Verordnung (EG) Nr. 562/2006
(Schengener Grenzkodex) nicht erfülle und mir demzufolge die Einreise verweigert wird. Die Einreisevoraussetzungen werden bei der Einreise in das
europäische Hoheitsgebiet der Mitgliedstaaten erneut überprüft.

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Der Bundesbeauftragte für den Datenschutz und die Informationsfreiheit

Husarenstraße 30, D-53117 Bonn, Tel.: +49 (0)228-997799-0, Fax: +49 (0)228-997799-550, poststelle@bfdi.bund.de, www.bfdi.bund.de

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Ort und Datum * ‫ و ر‬./ Unterschrift (für Minderjährige Unterschrift des Inhabers der
elterlichen Sorge / des Vormunds)
:(3&‫ا ا‬M ‫ ا‬b ( ‫ا @ ر و در‬ ( & ‫ا @ ) ای ا اد ز‬

1
Soweit das VIS einsatzfähig ist.
Belehrung nach § 54 Abs. 2 Nr. 8 i.V.m. § 53 AufenthG

Ein Ausländer kann ausgewiesen werden, wenn er falsche oder unvollständige Angaben zur Erlangung eines deutschen Aufenthaltstitels oder eines Schengen-
Visums macht.

Der Antragsteller ist verpflichtet, alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen zu machen. Sofern er Angaben verweigert oder bewusst falsch oder
unvollständig macht, kann dies zur Folge haben, dass der Visumantrag abgelehnt bzw. der Antragsteller aus Deutschland ausgewiesen wird, sofern ein Visum
bereits erteilt wurde. Durch die Unterschrift bestätigt der Antragsteller, dass er vor der Antragstellung über die Rechtsfolgen verweigerter, falscher oder
unvollständiger Angaben im Visumverfahren belehrt worden ist.

_______________________ _______________________________
Ort, Datum Unterschrift

‫آ(ن‬- & ‫ع‬9‫ا‬ ‫نا‬ 53 ‫ و ده‬8 ‫( ره‬# 2 ' 54 ‫ ده‬5 6 23 +1

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