Farmacología: Insulinas e hipoglicemiantes orales

Insulinas

Corresponde a la primera línea de tratamiento en pacientes con DM1 y también según progresión en
pacientes con DM2.
Para DM2 el tratamiento de primera línea es la metformina.

*De reporte de la ADA.

La principal meta terapéutica es: Mantener la hemoglobina glicosilada normal (máximo 7%). No
hay diferencia entre hombres y mujeres.

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Integración de contenidos

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Insulina: Aumenta la captación de glucosa, y desde el punto de vista bioquímico es una hormona
anabólica, que también permite la reserva. Por esta razón, la hiperinsulinemia se encuentra asociada al
incremento de peso en pacientes con resistencia a la insulina o pre-diabéticos.
En un estado de hiperinsulinemia, los receptores de insulina están constantemente activándose. Esto
genera que la glucosa sea captada a nivel celular y que a nivel de otros tejidos haya captación de otros
componentes. En consecuencia hay crecimiento, aumento de la masa muscular, entre otras cosas.
A nivel clínico, un estado hiperinsulinémico podría confundirse con un hipotiroidismo.

La insulina suele estar aumentada postprandial. Su secreción se grafica como un peak acompañado de
una meseta. La razón de esto, se encuentra en que el primer peak secreción es desde las vesículas y la
meseta corresponde a la síntesis de novo.

En personas en reposo (o postradas), existe un tono basal de insulina.

Si hay consumo constante de alimentos, la insulina no solo actuará como hipoglicemiante sino que
también como anabólico.

Cuando hay un estado de hiperinsulinemia, con el tiempo puede desarrollarse una desensibilización de
los receptores o down regulation. Esto genera mayor requerimiento de insulina para poder activar a
los receptores. Existe tolerancia.

Glucagón: Induce la gluconeogénesis. La glucosa también se puede formar a partir de aminoácidos.

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Como siempre hay glucosa en la sangre, siempre hay síntesis de insulina. Si hay un aumento grande de
glucosa, el GLUT2 va a permitir a nivel del páncreas, su entrada. Cuando la glucosa ingresa a la célula se
fosforila impidiendo de este modo su salida (la fosforilación evita que un sistema difunda).
La glicólisis permite que se genere ATP.

El ATP es un regulador alostérico, inhibidor de canal de K. Si se inhibe, el potencial de acción cambia y

ocurren despolarizaciones. Luego de la despolarización se activan canales de Ca. Esto genera la liberación
de vesículas. Su manifestación gráfica es el primer peak de insulina.
Luego, todas las vesículas que se están formando, se unen inmediatamente a la membrana. Este es el
punto de la meseta que acompaña al peak de insulina. Ambos mecanismos, permiten que exista insulina
suficiente para mantener la glicemia a raya (2-4 horas).

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Cuando la insulina se secreta se va a la sangre. Luego comienza a actuar en los tejidos donde hay
receptores (tejido adiposo, musculo esquelético y cardíaco, hígado). A cerebro, la insulina entra por otros
mecanismos.

Reacciones anapleróticas: Vías alternativas (las usa bastante el cerebro).

En pacientes con DM1, los cuerpos cetónicos están elevados.

La actividad del receptor de insulina se debe al acoplamiento con la tirosina quinasa que provoca una
dimerización y luego fosforilación. La fosforilación permite que se comiencen a reclutar proteínas de
andamiaje o scaffold. Al generar “andamios”, ocurre reclutamiento de otras proteínas generándose así
una serie de segundos mensajeros.
La actividad de la insulina permite que los GLUT del citosol se vayan a la membrana para que haya
control de la glucosa.

Tipos de insulina

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La clasificación de las insulinas está dada por la farmacocinética, es decir, la velocidad y el tiempo con el
que actúan, cuánto cambia la concentración en el tiempo.
Acción ultrarrápida Lispro
(análogos de la insulina) Aspart
Glulisina
Acción rápida o estándar Cristalina, neutra corriente o regular
Acción inmediata NPH
Acción prolongada Giargina
(análogos de la insulina) Detemir
Degludec
Giargina U 300

Para poder comparar las insulinas, la referencia es la insulina de acción rápida. Este tipo de
insulina es igual a la humana.

Nemotecnia para aprender insulinas de acción ultrarrápida: ULAG (Ultrarrápida, Lispro, Aspart,
Glusilina).

Además existen premezclas:

Insulina Aspártica o bifásica 30% aspártica

Insulina lispro bifásica
Insulina humana bifásica
70% aspártica +protamina
25% lispro
75% lispro + protamina
30% insulina rápida
70% insulina NPH

PROTAMINA: Antagonista de la heparina. Su efecto es hacer que acción de la insulina sea más
extendida en el tiempo, transformando las mezclas en análogos de acción intermedia.

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Farmacocinética de las insulinas

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*Las rápidas emulan el efecto de la insulina tras las comidas. La insulina cristalina puede activar por más
tiempo a los receptores. Por lo tanto, existe mayor probabilidad de que genere un incremento de peso en el
paciente (por su efecto anabólico también es usado por personas que hacen halterofilia).
*La NPH es convenientemente usada en la mañana y en la noche. Sobre todo en la noche para mantener el
estado basal de insulina.
*La curva negra es la insulina propia del cuerpo

Recordar: La insulina es una proteína de estructura terciaria formada por 51 aminoácidos.

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*Diferencias entre tipos de insulinas según las moléculas que se le agreguen.
*El gripo myristoyl, permite que la insulina se una y el grupo se adhiera a los fosfolípidos de membrana. Eso
prolonga el efecto.
*Las insulinas deben ser bien mantenidas y guardadas. Deben seguir la cadena de frío.

Conservación

 Entre 2 a 8°C.
 Duración 24 a 36 meses.
 Temperatura ambiente.
- 4 a 6 semanas.
 Si están en uso inmediato en un paciente puede estar a T° ambiente.
 Deben estar protegidas de la luz debido a que se destruyen los puentes disulfuro por oxidación.

Usos específicos
- Manejo ambulatorio en niños con DM tipo I
- Manejo ambulatorio en adolescentes con DM tipo I.
- Manejo ambulatorio en adultos con DM tipo I.
- Manejo Hospitalario en neonatos, niños, adolescentes y adultos con CETOACIDOSIS
DIABÉTICA.
- DM tipo 2 descompensada o avanzada.

Efectos adversos o inconvenientes y barreras de la insulinoterapia

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  Rechazo a múltiples inyecciones.
 Temor a que aparezca hipoglicemia.
 Aumento de peso en algunos pacientes
 Alteraciones temporales de la visión.
 Edema transitorio
 Alteraciones musculares.
 Lipohipertrofia (acumulación de grasa en tejido subcutáneo)
 Reacciones alérgicas

Imagen de Lipohipertrofia

Insulinas y embarazo

Las insulinas son de Categoría B. Por lo tanto, es indicación en mujeres embarazadas con DM. Se debe
tener precaución en el primer trimestre.

RECORDAR:
Categoría A  Medicamento seguro (ácido fólico, sulfato ferroso, eutirox)
Categoría B  Medicamento casi seguro (existe sospecha en animales que haya alteraciones congénitas)
Categoría C  Medicamento donde debe evaluarse el costo-beneficio. Está demostrado en animales que
hay alteraciones congénitas, sin resultados concluyentes en humanos.
Categoría D  Vida o muerte
Categoría X  Medicamento prohibido. Altamente teratogénico.

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