HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

Nombre completo del paciente iniciando por apellidos, coma, nombre (s). Fecha de
nacimiento. Número de expediente clínico de la Institución. Dirección, anotando calle,
número, colonia, delegación política, municipio, estado. Teléfono del hogar o celular.
Grupo sanguíneo y Rh del paciente. Quien proporciona la información, padre, madre,
familiares. Fecha de elaboración.
ANTECEDENTES.
Edad de la madre cuando la gestación del enfermo. Número de gesta, para, cesáreas.
Abortos. Número de semanas de la gestación del enfermo. Si fue prematuro, edad
gestacional al nacer, tiempo de intermiento, complicaciones que tuvo, peso con que fue
egresado. Control médico periódico materno, ingesta de ácido fólico, vitaminas, hierro,
calcio. Ingesta durante la preñez. Hiperémesis, infecciones vías urinarias, hipertensión
arterial, leucorreas, infecciones respiratorias, amenaza de aborto, parto prematuro,
internamientos, ultrasonografías practicadas, hallazgos en las mismas. Lugar de
nacimiento, eutocia, distocia, causas de esta, tipo de anestesia usada, Apgar
proporcionado al paciente, peso, estatura, complicaciones, si las hubo, tiempo de
internamiento. Ictericia en el periodo neonatal, duración, problemas del cordón
umbilical, infecciones, malformaciones detectadas en los cuneros o la consulta externa.
Problemas de alimentación del lactante, cambios de fórmulas y causas. Anormalidades
metabólicas, de sobrepeso, desnutrición, etc.
ALIMENTACIÓN del infante. Apetito, grado del mismo para las comidas. Alimentos
que desayuna, come y cena. Consignar los que en promedio ingiera en el hogar, la
escuela o guardería, si dobla raciones, si es incompleta la ingesta en desayuno, comida,
cena, colaciones o entre comidas, antojitos, dulces, refrescos, etc.
VACUNAS. Se solicitará la Cartilla Nacional de Vacunación (CNV) a la madre y se
verificará la aplicación de todas las vacunas aplicadas en México, inclusive Varicela,
Hepatitis A y Papiloma Humano. Consignar las faltantes. Traer consigo la CNV.
HÁBITOS. Baño corporal, frecuencia, cambio de ropa. Cepillado de dientes, frecuencia.
Defecación cotidiana, número de veces. Ejercicio, tipo, frecuencia, duración en la
semana. Sedentarismo. Picas, come uñas, barro, yeso, tierra, etc. Adicciones, alcohol,
drogas, estimulantes, etc.
ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES, en padres, abuelos, tíos,
primos. No omitir obesidad, hipertensión, diabetes. Defunciones en familiares, causas.
Enfermedades crónicas, malformaciones congénitas. Estado de salud de padres y
hermanos.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS. Enfermedades del primer año de
vida, subsecuentes, médicas, quirúrgicas, alérgicas, agudas, crónicas, internamientos,
etc.
Por zonas corporales.
Cabeza. Macrocefalia, microcefalia, TCE, trastornos de la forma.
Encéfalo. Convulsiones febriles, epilepsia en sus diversas modalidades, parciales,
generalizadas, Salam, ausencias, tics, parálisis, traumatismos craneoencefálicos,
malformaciones, cefalea, migraña, etc., tratamientos previos.
visión. Uso de lentes para miopia, astigmatismo, percepción de colores, conjuntivitis
crónica, epifora, diplopia, estrabismo.
Oidos. agudeza auditiva, cuerpos extraños, tinnitus, mareos, trastornos del equilibrio,
taponamientos por cerumen, prurito conductos auditivos, otitis media agudas y crónicas.
Vias respiratorias. Epistaxis frecuentes, prurito nasal, estornudos frecuentes, congestión
nasal, respiración con boca abierta, trastornos del olfato, cuerpos extraños en el pasado,
sinusitis aguda, crónica.
Cavidad oral. Caries actuales, alineación arcadas dentales, atopias piezas dentarias,
malformaciones dento-faciales, ortodoncia. Herpes bucal recidivante. Gingivitis.
Frenillo corto. Amigdalitis crónica, halitosis, abscesos amigdalinos, retro-faríngeos,
trastornos de la deglución, reflujo gastro-esofágico, paladar o encías hendidos,
trastornos en la fonación, trastornos del gusto, trastornos de la mordida, desviaciones de
comisuras bucales. Otros.
Cuello. Adenopatías, orificios anormales, implantación baja de pelo, cuello corto, cuello
alado, masas anormales, torticolis. Disfonía.
Tórax, Antecedentes de neumonías, bronquitis, asma, cuerpos extraños, laringitis, tos
crónica, sibilancias. Soplos, cardiopatías congénitas, insuficiencia cardiaca. Espina
bífida, mielomeningocele, escoliosis, lordosis.
Abdomen. Enfermedades diarreicas, constipación, herniaciones umbilicales, inguinales,
malabsorción, disenterías, parasitosis, últimos antiparasitarios ingeridos, tipo, personal o
familiar, hepatitis, ictericias, trastornos del bazo, páncreas, renales, vías urinarias.
Genitales. Testículos no descendidos, fimosis, adherencias balano-prepuciales,
circuncisión, atopias del meato, genitales ambiguos, enfermedades venéreas, manejo.
En las niñas, leucorreas, prurito vaginal, anal,
Cadera. Antecedentes de Luxación congénita de cadera, manejo, duración, tx
quirúrgicos.
Miembros inferiores. Genu valgo, varo, pie plano, pied Bot, polidactilia, acortamientos
de miembros inferiores, hipodactilia.
Piel. Dermatitis atópica, nevos anormales, situación, manejo, alergias, dermatitis
crónicas.
HABITAT. Tipo de vivienda, propia, alquilada, servicios públicos (agua, drenaje, luz),
hacinamiento, convivencia con diversos animales, aves, felinos, canes, otros.
ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS. Inicio de la menarca, del estirón
estatural. Fecha de última regla, dias de duración promedio, dismenorrea, poli u
oligomenorrea. Inicio de relaciones sexuales, enfermedades venéreas, manejo.
Embarazo. Para el sexo masculino, inicio del estirón, emisiones nocturnas, relaciones
sexuales, enfermedades venéreas.
PADRES. Edades, tipo de empleo.
PADECIMIENTO ACTUAL . Es el motivo de ingreso hospitalario. Se interrogará la
fecha de inicio, omitiendo mencionar: ayer, anteayer, hace unos días. Mencionar la
fecha como día del mes. Lo mismo en la evolución del problema. Se investigarán los
signos o síntomas de inicio, su evolución hasta la fecha actual con todo y sus
características semiológicas. Por ejemplo, del dolor, situación, intensidad en escala del
uno al 10, continuo, intermitente, irradiaciones, fenómenos que le atenúan, que le
exacerban, etc. Así para cada síntoma o signo. Se consignará el tratamiento recibido,
medico, quirúrgico, rehabilitatorio, etc. El relato se llevará en el tiempo hasta el
momento en que ingresó al Servicio de Urgencias o ingreso por Admisión. En caso que
la historia sea de egreso, incluirá toda la evolución hospitalaria. El padecimiento actual
incluye estudios de gabinete, laboratorio, especiales, etc. Una vez terminado esta
sección, seleccionar los signos y síntomas principales, para consignarlos en el formato
hospitalario de la Historia Clínica a la sección previa al padecimiento actual.
 Exploración física.
Es conveniente iniciar con la antropometría del paciente: estatura, peso, perímetro
cefálico, longitud del pie, temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
tensión arterial
Se continúa con la inspección general, observando el medio en que se encuentra el
paciente mientras interrogamos. Incluye el sexo, integridad, conformación corporal,
estado de nutrición, coloración de piel, blanca, morena, ictérica, marmórea, etc., la
hidratación de las mucosas, presencia de defectos, malformaciones, actitud, forzada o
libremente escogida, encamado, deambula, con alguna forma de tratamiento establecido
en el medio, orientación en persona, tiempo, lugar, movimientos anormales,
introvertido, extrovertido, cooperador, reacio, coherente, etc. En los recién nacidos, en
este espacio es conveniente insertar escalas como Silverman Anderson, signos de
deshidratación, Glasgow, etc. enlistando los signos presentes o ausentes.
Cabeza. Observar la forma, braquicéfala, dolicocéfala, turricéfala, oxicéfala,
plagiocéfala, su simetría observándola de arriba abajo, la presencia de la fontanela
anterior, su forma, tensión en los lactantes, zonas de alopecia, tumoraciones como los
céfalo hematomas, hundimientos en las fracturas, reblandecimientos en la osteomalacia,
presencia de heridas, suturas palpables o separadas anormalmente. Cara, simetría,
presencia de exoftalmos, microftalmos, puentes nasales deprimidos, epicanto,
posiciones anormales de los ojos, fisuras en los labios superiores, presencia de
mamelones preauriculares, coloraciones anormales, cianosis, plétora en labios,
respiración con la boca abierta, macroglosia, sialorrea, prognatismo, implantación
anormal de orejas. En los ojos, los reflejos pupilares, los conjugados, convergencia,
coloración de conjuntivas, presencia de secreciones, trastornos morfológicos del iris, las
pupilas, transparencia de la córnea, presencia de nistagmus, anormalidades de los
párpados, cejas, pestañas. Nariz, integridad de los huesos propios de la nariz,
permeabilidad de fosas nasales, rectitud del tabique nasal, hipertrofia de los cornetes,
fosas nasales obstruidas, presencia de moco, su coloración, el color de las mucosas,
huellas recientes o lejanas de epistaxis, costras hemáticas. Particularidades de los
pabellones auriculares, deformes, grotescos, señas particulares, conducto auditivo
externo, presencia de tapones de cerumen, cuerpos extraños, dolor a la exploración,
membrana timpánica integra, con soluciones de continuidad, perforaciones,
deformidades, secreciones. Defectos de los labios, sobre todo las hendiduras,
ulceraciones, presencia de secreciones en su cara interna mucosa. Cavidad oral, revisión
de encías, surcos gingivales, piso de la boca, caras visibles de la lengua, dentadura,
anormalidades, caries, alineaciones deficientes, piezas supernumerarias, paladar duro,
blando. Pilares anteriores, posteriores, lechos amigdalinos, úvula, formas anormales de
ésta, reflejo nauseoso, orofaringe, presencia de secreciones en la misma u otras
anormalidades como tumoraciones, abscesos, hipertrofia amigdalina, hipertrofia
adenoidea detectada con el espejo laríngeo, presencia de disfonía, voz nasal, respiración
con boca abierta. Nuca, implantación baja del cabello, hipertonías, flacidez, pterigion
colli (cuello alado), corto, largo, asimétrico, puntos dolorosos en la línea media. Cara
anterior de cuello, simetría, presencia de tumoraciones u orificios en la línea media,
laterales, adenopatías con sus características.
Tórax, forma, estado de la piel, vello axilar en los adolescentes, deformidades
anteriores o posteriores, presencia de rosario costal, depresiones o prominencias del
esternón, de signos de insuficiencia respiratoria: retracciones, tiros intercostales,
supraesternales, supraclaviculares, disociación tóraco abdominal. Situación de los
pezones respecto a las líneas claviculares, por dentro, fuera, en, pezones
supernumerarios, deformidades de la columna dorsal, manchas, hemangiomas cutáneos,
ensanchamiento de las uniones condrocostales. Exploración de área cardiaca, campos
pulmonares.
Miembros escapulares. Medir brazada, segmento superior (cabeza a pelvis).
Anormalidades anatómicas, funcionales, volumen de la musculatura, limitaciones,
angulaciones de codos en el sentido longitudinal, número de dedos de manos, color y
estado de los lechos ungueales.
Abdomen, forma, volumen, prominente, excavado, presencia de hernias umbilicales,
inguinales, estado de la piel, exploración de los cuatro cuadrantes, en búsqueda de
puntos dolorosos de abdomen: epigástrico, Murphy, pancreático, vesicular,
apendiculares, etc., crecimientos viscerales, consignándolos en centímetros, sea bazo,
hígado, tumoraciones. Zonas de hiper o hipoestesia, rigideces musculares, presencia de
heridas o cicatrices. Distribución del vello pubiano en adolescentes.
Dorso, deformidades, puntos dolorosos, manchas, lunares, zonas de hipertricosis,
movilidad, escoliosis, lordosis, tumoraciones, sensibilidad, asimetrías, puntos de
Giordano, hipoestesias, hiperestesias.
Genitales. Integridad en el sexo masculino, presencia de orificios anormales en parte
dorsal o ventral de pene, prepucio adherido al balano o retráctil, condiciones de higiene,
integridad de meato urinario, ambigüedad de genitales, condiciones del escroto,
presencia de testículos, sus dimensiones, dolor, líquido o tumoraciones intraescrotales,
transiluminación si líquido, positiva o negativa, presencia de herniaciones inguinales,
escrotales. En el sexo femenino, anormalidades de labios mayores, menores, de la
situación del meato urinario, hipertrofia de clítoris, himen oclusivo, vello pubiano antes
de la adolescencia, orificios anormales en vagina, periné, leucorrea. Constatar
normalidad del esfínter anal, huellas de rascado, cicatrices. Exploración en recién
nacidos y lactantes de signos de luxación congénita de cadera.
Miembros inferiores, forma, volumen, anormalidades de piernas, rodilla, muslos, pies.
Rodillas en valgo, varo. Longitud igual de ambos miembros inferiores. Pies, número de
dedos, uñas, espacios interdigitales, planta del pie en valgo, cavo, lo mismo el talón.