ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PENINGKATAN TEKANAN INTRA

KRANIAL

Nama Mahasiswa : Siti Umrah

NIM : 173145901099
Ruang Praktek : ICU
Tanggal Pengkajian : 26-02-2018

I. Data Demografi
a. Biodata Pasien
Nama : Tuan S.
TTL/Usia : Bulukumba, 16 – 05 – 1996 / 21 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa Medis : Kesadaran Menutun Susp HS
Tanggal Masuk ICU : 17 – 02 - 2018
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
b. Biodata Penanggung Jawab
Nama : Tuan A.
Usia : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Hubungan dgn pasien : Saudara

II. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama
Keluarga klien mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran, GCS : samnolen
E3V2M6
b. Riwayat Penyakait Sekarang
Keluarga klien mengatakan klien masuk dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1
jam yang lalu, riwayat muntah (+), nyeri kepala tidak diketahui, riwayat trauma tidak
diketahui, riwayat penyakit jantung (-)
c. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga klien mengatakan sebelumnya tidak pernah masuk rumah sakit
d. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti klien
III. Pengkajian primer
a. Airway
Tidak ada sumbatan dijalan nafas klien
b. Breathing
Pernapasan 26 x/m, pergerakan dada simetris, tidak terdapat pernapasan cuping
hidung, SaO2 99%, tidak menggunakan otot bantu pernapasan.
c. Circulation
Nadi 71 x/m regular, tidak terjadi sianosis, akral hangat, kulit tidak pucat
d. Dissability
Kesadaran: samnolen, GCS : E3V2M6, refleks cahaya +/+, pupil isokor
e. Exposure
Tidak ada luka dibagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 36,5oc

IV. Pengkajian sekunder

a. Tanda-tanda vital (vital sign)
Tanggal Tekanan darah Nadi Suhu RR SaO2
26-02-2018 110/63 mmHg 71 x/m 36,5oc 26 x/m 99
27-02-2018 109/59 mmHg 58 x/m 37oc 20 x/m 98
28-02-2018 106/61 mmHg 53 x/m 36,8oc 18 x/m 100

b. Pemeriksaan fisik
1. Kesadaran : samnolen
GCS : E3V2M6
Keadaan umum : Lemah
2. Kepala
 Inspeksi :
Bentuk kepala : bulat (lonjong)
Kesimetrisan : (+)
Warna rambut : hitam
 Palpasi :
Nyeri tekan : (+)
3. Mata
 Inspeksi :
Kelopak mata : Normal
Konjungtiva : anemis
Sclera : tidak ikterik
Pupil : isokor
Reaksi cahaya : +/+
 Palpasi :
Massa tumor : (-)
Nyeri tekan : (+)
4. Hidung
 Inspeksi :
Bentuk : Simetris
Secret : (-)
 Palpasi :
Sinus : (-)
Nyeri tekan : (-)
5. Mulut dan tenggorokan
 Inspeksi :
Gigi geligi : (-)
Caries : (-)
Gangguan bicara : (+)
Kesulitan menelan : (+)
6. Leher
 Inspeksi :
Bentuk : simetris
 Palpasi :
Kelenjar tiroid : (-)
Kelenjar limfe : (-)
Vena jugularis : (-)
7. Dada, paru dan jantung
 Inspeksi :
Bentuk dada : simetris
Ekspansi dada : (-)
 Palpasi :
Nyeri tekan : (-)
Massa tumor : (-)
Taktil fremitus : (-)
 Auskultasi :
Suara nafas : suara tambahan ronchi
8. Abdomen
 Inspeksi :
Kesimetrisan : (+)
 Auskultasi :
Peristaltik : 10 x/m
 Perkusi :
Timpani : (-)
 Palpasi :
Hepar : (-)
Ginjal : (-)
9. Genetalia
 Inspeksi :
Bentuk penis : Normal
Skrotum : Normal
 10. Status neurologis
GCS : E3V2M6
Syncop : (+)
Refleks patologis : kerning sign (+), brudzinsky (+), chaddock (-)
Refleks fisiologis : bisep (-), trisep (-), patella (-)
11. Ekstremitas
Keadaan ekstremitas : simetris
Edema : (-)
Capilarry refiling : < 2 detik
Nyeri : (-)
Kekuatan otot : 10
Akral : hangat
12. Eliminasi
BAK : Terpasang cateter urin (4800 cc)
Warna : Kuning
Bau : Khas
BAB : 1 x/hari
Warna : Kuning
Bau : Khas
13. Status cairan
Tanggal : 26-02-2018
Intake : 600 cc
Output : 4800 cc
Balance cairan : intake parenteral
- IVFD RL 16 tpm
- Nacl 0,9% 30 tpm
Intake enteral
- Susu entramix 3 x 200 cc (4 takar)
- Jus / bubur saring 3 x 200 cc

V. Pengkajian fisik tiap sistem

a. Sistem pernapasan (B1)
Airway : bebas
RR : 26 x/m
Retraksi iga : -/-
SpO2 : 99%
b. Sistem cardiovaskuler (B2)
CRT : < 2 detik
Nadi : 71 x/m
TD : 110/63 mmHg
Suhu : 36,5oc
 c. Sistem syaraf (B3)
Kesadaran : samnolen
GCS : 10 E3V2M6
Refleks cahaya : +/+
Pupil : isoko 2/2
Motorik : 5
5
d. Sistem perkemihan (B4)
Balance cairan : intake (500 cc), output (4800 cc), warna (kuning)
e. Sistem pencernaan (B5)
Nutrisi yang diterima : sonde (bubur saring / jus 3 x 200 cc, susu entramix 3 x 200
cc/4 takar)
muntah : (-)
mual : (-)
f. Sistem musculoskletal (B6)
Ekstremitas : Hemiparesis (5)

VI. Pemeriksaan penuunjang

1. Laboratorium
tanggal pemeriksaan hasil satuan Nilai normal
26-02-2018 HB 12,3 g/dl 11,0 – 16,0
Leukosit 11,82 /mm3 3,5 – 5,50 (106)
PCV/HCT 39,4 % 35,0 – 50,0
Trombosit 367 100 -300 (x103)
28-02-2018 SGOT 22 u/l <37
SGPT 35 u/l <43
BUN 24 mg/dl 9,0 – 18,0
Creatinin 0,94 mg/dl 0,6 1,1
Natrium 141,6 mmol/l 135 – 145
Kalium 4,06 mmol/l 3,5 – 5,5
Clorida 106,6 mmol/l 94 - 110

2. Radiologi : 17 februari 2018

Telah dilakukan pemeriksaan MSCT Scan kepala tanpa pemberian kontras, brain-
bone window, rekonstruksi aksial, dan coronal dengan hasil sebagai berikut :
- Tampak lesi perdarahan pada pons, mid brain kanan dan capsula interna kanan
serta intraventrikel IV.
- Tak tampak mid line shift
 - Kedua CPA tampak baik
- Sella dan parasellar tampak normal
- Ventrikel lateralis kanan kiri dan ventrikel III serta ventrikel IV tidak dilatasi
- Sistem sisterna dan fissure sylvii normal
- Aerasi sinus paranasalis normal
- Septum nasi ditengah, concha nasalis tampak normal
- Tulang-tulang intak.
Kesan : perdarahan pons, mid brain kanan dan capsula interna kanan serta
intraventrikel IV

VII. Terapi yang diberikan

Nama obat Rute Dosis
IVFD RL IV 16 tpm
Ambroxol NGT 3 X 1 Cth
Metamicil IV 1 gr / 12 jam
Mecobelamin Drips 1 amp / 24 jam
Nebu bisolvon Inhalasi 3 cc / 12 jam
Vip albumin NGT 3x2
Piracetam IV 3 gr / 12 jam
Cetrizine NGT 1x1
Tetes nistatin Oral 1 ml
Santagesik IV 1 amp/ 12 jam

VIII. Klasifikasi data

Data subyektif Data obyektif
1. Keluarga klien mengatakan klien - Ku lemah
mengalami penurunan kesadaran - Kesadaran menurun
- GCS 11 E3V2M6
- Skala nyeri 7
- Klien tampak meringis
- Pupil isokor
- Reaksi cahaya +/+
- Terpasang O2 nasal 3 Lpm
- Terpasang NGT
- Rambut klien acak-acakan
- Mulut klien terlihaat kotor
- Hemiparesis (5)
- TD : 110/63 mmHg
Suhu : 36,6oc
Nadi : 71 x/m
RR : 26 x/m
SaO2 : 99 %
IX. Analisis data
No Data penunjang Masalah Keperawatan
1. Ds : Keluarga klien mengatakan
klien mengalami penurunan
kesadaran
Do : - Ku lemah
- Kesadaran menurun
ketidakefektifan perfusi jaringan
- GCS 11 E3V2M6
- Ct Scan Brain cerebral
- Pupil isokor
- Reaksi cahaya +/+
- TD : 110/63 mmHg
Suhu : 36,6oc
Nadi : 71 x/m
RR : 26 x/m

2. Ds : -
Do : - Ku lemah
- Kesadaran menurun
- TD : 110/63 mmHg Ketidakefektifan pola napas
Suhu : 36,6oc
Nadi : 71 x/m
RR : 26 x/m
3. Ds :-
Do : - Ku lemah
- Kesadaran menurun
- Skala nyeri 7 Nyeri akut
- Klien tampak meringis
- TD : 110/63 mmHg
Suhu : 36,6oc
Nadi : 71 x/m
RR : 26 x/m
4. Ds : -
Do : - Ku lemah
- Kesadaran menurun
- Terpasang NGT Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
- TD : 110/63 mmHg
kebutuhan tubuh
Suhu : 36,6oc
Nadi : 71 x/m
RR : 26 x/m

X. Diagnosa keperawatan
No Diagnosa keperawatan prioritas Tgl ditemukan Tgl teratasi
1. ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral 26 – 02 -2018 -
2. Ketidakefektifan pola napas 26 – 02 -2018 -
3. Nyeri akut 26 – 02 -2018 -
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari 26 – 02 -2018 -
kebutuhan tubuh