HISTORIA CLÍNICA ACADÉMICA

I. Interrogatorio.

Directo: ( X ) Indirecto: ( )

Ficha de Identificación.

Nombre del paciente: González García Miguel Angel

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Género: Masculino: (X ) Femenino: ( ) Edad: 65 años

Lugar y Fecha de nacimiento: O4/ 02/ 1944 Distrito Federal Iztapalapa DF México
Día/mes/año Ciudad Municipio Estado País

Domicilio: Pajarera No. 126 Ejercito constitucional

Calle y número Colonia

Iztapalapa Distrito Federal

Delegación política Municipio Entidad Federativa

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Código Postal Teléfono

Estado Civil: Soltero: ( ) Casado: (X ) Unión Libre: ( )

Divorciado ( ) Viudo ( )
(a): (a):

Escolaridad: Licenciatura Completa Profesión u ocupación: Desempleado

Religión: Católica Nacionalidad: Mexicana

X
Ocupación Empleado ( ) Pensionado: ( ) Desempleado: ( ) Jubilado: ( )
: :

Antecedentes:

Antecedentes heredo-familiares:

Madre viva portadora de Diabetes Mellitus; padre finado por accidente automovilístico. Niega HAS,
oncológicas y otras crónico- degenerativas.

Antecedentes Personales no patológicos:

Alimentación: hace 3 comidas al día (desayuno, Comida y cena), suficiente en cantidad y calidad, consume
leche de ½ a 1 litro durante el día, cereales 7/7 (avena maíz tostado, pan integral y arroz), verduras7/7,
frutas alrededor de 2 porciones7/7, no consume tortilla ni huevo, el consumo de carne de pollo 5/7, no
frecuenta consumir carne de res 1/7
Habitación: Habita en zona urbana en casa sola donde vive con 2 personas, construcción de mamapostería,
techo losa, pared tabiques, piso loseta, consta de 3 recamaras, una sala-comedor, una cocina y un baño
intradomociliario, con servicio de luz eléctrica, agua potable, drenaje, gas y teléfono.

Hábitos higiénicos: baño y cambio de ropa limpia interior y exterior diariamente, se lava las manos antes
de comer, antes y después de ir al baño, aseo dental alrededor de 4 veces al día

Uso de tiempo libre; mitad del sábado y todo el día de domingo, gusta de salir a caminar, ver Televisión,
la mayor parte del día convive con su esposa

Inmunizaciones: actualmente no cuenta con alguna inmunización para su edad.

Conciencia de enfermedad: fractura de T10

Antecedentes andrológicos: refiere vasectomia a los 37 años de edad, niega enfermedades de

transmisión sexual y trastornos de la erección.

Antecedentes personales patológicos: tabaquismo, alcoholismo, drogas interrogadas y negadas. Refiere

amigdalectomia a los 8 años y a los 32 años refiere hernioplastía inguinal, alergias y transfusiones
interrogadas y negadas.

Padecimiento Actual.

Refiere iniciar hace aproximadamente 1 mes con dolor en región torácica-lumbar posterior a realizar un
esfuerzo cargando cubetas, de manera insidiosa cursa con dolor hace una semana

Estudios paraclínicos realizados. Resultados.

Se realiza resonancia magnética donde se detecta aparentemente compromiso de vertebras T8 – T11.
Rx AP y lateral de columna torácica con presencia de fractura por osteoporosis a nivel de T10

Terapéutica empleada. Resultados.

Ingresa a servicio por manejo de dolor y protocolo de estudio.

Interrogatorio por aparatos y sistemas.

Aparato respiratorio:
Niega presencia de rinorrea, epistaxis y tos. Expectoraciones, disfonía, hemoptisis y vómica negadas. No
refiere cianosis, dolor torácico ni disnea

Aparato digestivo:.
Alteraciones de la masticación y salivación negadas. No refiere polifagia y polidipsia. Niega eructos,
meteorismo, hematemesis, ictericia. Niega pirosis, distensión abdominal, constipación ni flatulencias.
Esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito anal negados.

Aparato cardiovascular:
No refiere palpitaciones por las noches ni disnea paroxística nocturna. Niega disnea de esfuerzo y apnea.
Edema en miembros pélvicos referidos únicamente cuando ha permanecido mucho tiempo sentado. Tinnitus,
cianosis, síncope negados.
Aparato renal y urinario:
Niega poliuria, disuria, polaquiuria, pujo y tenesmo vesical. Incontinencia, urgencia negadas. Características
del chorro: concentrado, amarillo.

Aparato genital masculino:

Disminución del libido, niega alteraciones en la erección, heterosexual,; secreción uretral, priapismo, dolor
testicular, alteraciones escrotales, enfermedades de transmisión sexual negados.

Sistema endocrino:
No refiere polidipsia, polifagia y poliuria. Aumento de peso aproximadamente 2 kg en los últimos 4 meses.
Sin alteraciones en la tolerancia al frío y al calor. Niega aumento de volumen del cuello.

Sistema hematopoyético y linfático:

Niega palidez, disnea, astenia, sangrado. No refiere fatiga ni presencia de petequias, equimosis.

Piel y anexos:.
Sin cambios de coloración en piel y ni prurito. Niega lesiones en uñas. Hiperhidrosis y xerodermia negadas.

Musculoesqueléticos:
Refiere dolor en región torácico-lumbar. Sin alteraciones en la marcha, hipotonía ni disminución del volumen
muscular. Limitación de movimientos y deformidades negados.

Sistema nervioso:
Cefalea, vértigos y mareos; Paresias, plegias, parálisis, parestesias, movimientos anormales (temblores, tics,
corea), alteraciones en la marcha negados

Órganos de los sentidos:

Ha disminuido la función de su visión Sin alteraciones en el oido, olfato, gusto y tacto, mareo y sensación de
líquido en el oído negado

Esfera psíquica:
Inquietud e insomnio tristeza ocasional, niega sentirse con miedo y angustia; Euforia, hipersomnia, disomnia,
terrores nocturnos, ideaciones (alucinaciones, delirantes, obsesivas, suicidas), irritabilidad, apatía negados.

Síntomas generales:
No refiere adinamia, fiebre, astenia ni aumento o perdida de peso. Modificaciones del hambre (hiporexia,
anorexia, hiperorexia) negado
 II. Exploración Física.

Signos vitales y somatometría:

76 120/80 36.5
Pulso _____ por min. Presión arterial (PA) _________mmHg Temp ________ ºC
Frecuencia respiratoria (FR) _20 por min Frecuencia cardiaca (FC)_75 por min. Peso 56.4 Kg
Talla 1.62 m Índice de masa corporal _21.49

Inspección general (habitus exterior)

Masculino de edad aparente aparente igual a la cronológica, buen estado de alerta, bien orientado en
tiempo, persona y lugar, cooperador, bien nutrido, sin facies aparentes, constitución media, bien
conformado, ectomorfico, actitud libremente escogida, lenguaje bien articulado, sin movimientos anormales,
piel de coloración blanca, sin cicatrizases aparentes

Cabeza y cuello.
Cráneo: A la inspección: normocefalo, simétrica, superficie sin aumento o disminución de volúmenes, cabello
escasa, implantación uniforme con escaso cabello en las partes laterales, de color negro con canas y
quebrado.

Cara: de forma convexa de piel bien hidratada y coloración uniforme la piel tiene arrugas, a la palpación la
consistencia de la piel es flácida y de temperatura normal.

Ojos: cejas de implantación uniforme, simétrica, pequeñas y escasas de color blancas, pestañas implantación
escasa y de pequeña longitud, se dirigen hacia fuera del globo ocular, los parpados son de color uniforme y
no tienen compromiso, forma convexa, con movimientos espontáneos, la conjuntiva palpebral es rosada, la
superior es blanca, las dos están bien hidratadas, los ojos son simétricos y uniformes en tamaño y volumen,
cornea sin alteraciones aparentes, escleras un poco amarillas con exceso de vasos sanguíneos visibles, iris de
color café simétricas y uniformes, pupila redonda y sin alteraciones.

Oídos: pabellón auricular de forma ovalada de forma y diámetro normal, simétricas y coloración uniforme.
Conducto auditivo externo de forma tubular se dirige en dirección postero-antero-inferior, su superficie tiene
cerumen de consistencia dura, permite ver la membrana timpánica es de coloración asalmonada con forma
oval sin alteraciones aparentes.

Nariz: recta, alargada hacia abajo y de abertura oblicua, sin movimientos respiratorios, no se observan
secreciones, fosas nasales con mucosas hidratadas y color marrón, con abundante vello nasal, se observan
cornetes medio e inferior normal.

Boca: labios simétricos, delgados de color marrón y piel reseca, la cavidad bucal con mucosa bien hidratadas
rosadas, sin tumores ni ulceraciones, lengua rosada, simétrica, sin otra alteración, paladar rosado, ausencia
de algunas piezas dentales, encías rosadas pilares y amígdalas normales y de coloración normal, úvula
simétrica en forma de cono.

Cuello: pierde consistencia flácida, con arrugas sin cicatrices ni manchas, forma normal sin alteraciones
aparentes, no se denotan deformidades, se observan movimientos e deglución produce movimientos del
cuello sin ninguna dificultad (extensión, flexión, rotación). . a la palpación no se denota crecimiento de
ganglios, alteración en la conformación de los músculos, cartílago tiroides, traquea simétrica, no se nota
crecimiento de la tiroides, se palpa pulso carotideo, que es de ritmo regular y buena intensidad, no se palpa
latido aortico en hueco supraesternal.
Tórax:
Forma cónica, simétrica, coloración de piel uniforme, movimientos respiratorios normales de buena
frecuencia, amplitud y simetría, no se observan otras tumefacciones ni hundimientos. Palpación,
consistencia de la piel flácida, con buena sensibilidad y discriminación, de temperatura normal, con
movimientos de ampliación y amplexación normales de buena intensidad y fuerza. A la percusión de la
zona pulmonar se encontraron sonidos claros con variaciones de matidez en la periferia de los pulmones.
Auscultación se escucha murmullo vesicular de buena intensidad que disminuye en zona cardiaca y hepática
y aumenta en los vértices, no se auscultan ruidos agregados. Vibraciones vocales de buena intensidad, no
existe nitides de ninguna de las palabras.

Región precordial:
No se percibe choque del ápex del corazón en la pared torácica. A la palpación se reconoce el latido de la
punta del corazón en el 5to espacio intercostal izquierdo a la altura de la línea medio clavicular de baja
intensidad. A la percusión del área cardiaca se escucha tono de matidez, que va disminuyendo en la
periferia del corazón. Auscultación, foco aortico; de buena intensidad se escuchan los dos ruidos, sin ruidos
agregados, foco pulmonar; de baja intensidad, mitral, de gran intensidad sin ruidos agregados, tricuspideo;
de intensidad normal. En general el latido del corazón es de buena intensidad ritmo y frecuencia
corresponde a la edad y condiciones del paciente, no se encontraron otras alteraciones

Glándulas mamarias:
simétricas, piel laxa, pezones redondos pequeños de color marrón, con areolas pequeñas de diámetro igual,
sin retracciones ni tumefacciones. Palpación, bordes inferiores mas delgados, no se detectaron nódulos
linfoides ni tejido fibrotico.

Abdomen:
Forma plana, blando, depresible, simétrico, piel uniforme, no se observa perístalsis, se notan movimientos
respiratorios. Auscultación se escuchan ruidos intestinales presentes, no se escucha la aorta descendente
en epigastrio. A la Palpación no hay hipersensibilidad cutánea ni profunda en ninguno de los cuadrantes, se
palpa el hígado en hipocondrio derecho, no hay crecimiento excesivo, signo de Murphy (-), signo de rebote
(-), se palpa hipocondrio izquierdo y no se encuentran datos importantes, se exploran ambos flancos se hace
exploración profunda y no se sienten masas agregadas y no se encuentran otros datos,, no se signo de
Giordiano (-), mesogastrio sin datos importantes, puntos uretrales (-), signo de Mc Burney (-), signo del
obturador (-), en fosa iliaca izquierda se palpa colon descenderte, en hipogastrio no se palpa la vejiga.
Percusión, se escucha matidez en la región hepática, en epigastrio a la altura del estomago hay sonido
timpanico, no se palpa pulsación aortica, matidez en región esplénica y del colon transverso sonido
timpanico en flanco y fosas iliacas izquierdas.

Extremidades:
Extremidades superiores integras sin alteración de arcos de movilidad extremidades inferiores, presentes,
integras sin alteraciones en arcos de movilidad, fuerza muscular conservado desde L2-S1 con fuerza 5/5
bilateral, sensibilidad en miembro pélvico derecho 2/2 desde L1 – L3 2/2 , L3-L4 ½, L5-S1 2/2 ROTS patelar
presente, disminuido en lado izquierdo, Aquileo presente, no datos de alteraciones de esfinteres

Columna vertebral:
A la palpación de columna torácica con contractura de paravertebrales, sin irradiación hacia otra zona dorsal

Exploración neurológica:
Conciente, cooperador, orientado en tiempo, espacio y persona, sin alteraciones en el lenguaje. Adecuada
respuesta a reflejos profundos y superficiales normales.

Pares craneales:

I. identifica los olores en cada una de las fosas nasales

II. agudeza visual disminuida, se examinaron cuadrantes nasal, temporal, superior e inferior y están en
condiciones aceptables, buena Irrigación de la retina, se observa la papila, la macula y fovea.
III, IV, VI. Se observa simetría de ojos no hay caída de parpados Pupilas: igualdad y respuesta directa,
combinada a la luz y a la acomodación Movimientos extraoculares en todas las direcciones sin ninguna
alteración

V. No se observa Atrofia muscular o temblor de músculos masticadores

Tienen bien tono y fuerza se explora Dolor superficial y táctil de cada rama Reflejo corneal (+) existe
sensibilidad táctil de los 2/3 anteriores de la lengua.

VII. al hacer gesticulaciones se observa simetría e los rasgos, buen tono y fuerza para abrir la boca y cerrar
los ojos con fuerza

VIII. hay una buena percepción del sonido, no se notan alteraciones en la marcha y el equilibrio

IX y X. Fonación y deglución normales. Elevación del velo del paladar adecuada y simétrica, úvula sin
desviaciones, reflejo nauseoso presente. Evaluación de sensaciones gustativas no realizada.

XI, tono y fuerza de ECM

XII, hay simetría de la lengua y los movimientos son normales, no existen temblores, buena intensidad de
sonidos linguales.

Diagnósticos
Fractura T10

Plan de manejo, pronósticos y criterios de referencia.

Plan de manejo y tratamiento sugerido.

Tratamiento quirúrgico y analgésico
Hospitalización 2009-07-29
Pronósticos: para la vida, el órgano, la función, la calidad de vida, la estética.

Criterios de referencia:

Nombre del RUIZ TAFOYA DIANA GABRIELA Grupo: 3332

alumno:

Vo. Bo. Tutor-clínico Vo. Bo. Tutor-Coordinador

(Nombre y firma) (Nombre y firma)

Referencias consultadas (Tres):

Anexo A
Concentrado de exámenes de laboratorio, gabinete e imagenología

Biometría Hemática.
Fecha Hb Hto CMHG Número de Fórmula V.S.G.
leucocitos diferencial

Química Sanguínea
Fecha Glucos Urea Creatinin Acido úrico Colesterol y Triglicérido
a a ésteres s

Pruebas de Coagulación.
Fecha Plaquet Tiempo de Tiempo de Tiempo de Tiempo parcial
as sangrado coagulación protrombina de
trombopiastina

Bacterología
Fecha Examen Resultados
Coprocultivo
Urocultivo
Exudado faríngeo
Exudado cérvicovaginal
Exudado uretral
BAAR
Bacterioscópico
Inoculación

Micología (Seleccione: microscopia o cultivo)

Fecha Examen Resultados
Serología

Fecha Examen Resultados

Reacciones febriles
VDRL
VIH
Otros

Parasitología

Fecha Examen Resultados

Plasmodio
Coproparasitoscópicos
1 2 3
Raspado perianal
Amiba en fresco

Otros exámenes

Fecha Examen Resultados

Papanicolaou
Antigeno prostático
Otros

Exámenes de Gabinete e Imagenología

Fecha Examen Resultados

ECG
EEG
Otros
Radiografía
Tomografía
Ultrasonido
Mastografía
Otros