SINDROMES

PLEURALES
Dentro de los síndromes pleurales se incluyen
aquellos cuadros en los que existe líquido a nivel del
espacio pleural (derrames pleurales), aire
(neumotórax) o procesos inflamatorios de las hojas
pleurales sin derrame (pleuritis seca).

Derrames
pleurales
La acumulación anormal de líquido en la cavidad
pleural ocurre:

 cuando aumentan las fuerzas hidrostáticas y(o

cuando disminuyen las fuerzas oncóticas,
produciéndose entonces un derrame con las
características de un trasudado cuya composición
se asemeja a un ultrafiltrado del plasma. En este
caso el derrame se denomina hidrotórax.

 Cuando se altera la permeabilidad de la

membrana por procesos inflamatorios a nivel de
las hojas pleurales. Es el caso de los exudados en

Síndromes
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 los cuales el líquido se asemeja más en su
composición al plasma. En estos casos se habla
de derrame pleural inflamatorio, o pleuresía.
De acuerdo con las características del líquido
éstas se dividen en: serofibrinosas, hemorrágicas
y purulentas.

Cuando existe obstrucción al drenaje linfático de la

pleura y el pulmón, el derrame puede adquirir un
aspecto lechoso, denominándose quilotórax.
Causas de hidrotórax:

 Insuficiencia cardíaca congestiva.

 Hiponcosis vinculada a déficit de

síntesis de proteínas o su pérdida
urinaria.

Causas de derrame inflamatorio:

 Serofibrinoso: TBC, neumopatía aguda,

neoplasmas, TEP, hidatidosis.

 Hemorrágicas: neoplasmas de pleura,

TEP.

 Purulentos (empiemas): complicación

de neumopatías agudas.

Síndromes
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  Quilosos (quilotórax): traumatismos,
linfomas, metástasis ganglionares que
obstruyen el conducto torácico.

La presencia de líquido en la cavidad pleural se

traducirá siempre por la asociación de: submatidez
o matidez; disminución o abolición de vibraciones; y
disminución o abolición del MAV.

En los derrames de tipo inflamatorio se asocian

signos de irritación pleural (puntada de lado, roce
pleural) y signos vinculados a la participación del
parénquima subyacente (soplo tubopleural y
egofonía).

Del interrogatorio se debe consignar:

 Existencia de dolor tipo puntada de lado.

 Tos y expectoración. La tos seca puede constituir
un signo de irritación pleural.
 Disnea.
 Fiebre, chuchos solemnes, sudoración a
predominio nocturno.
 Repercusión general: astenia, anorexia y
adelgazamiento.
 Síntomas de compresión mediastinal: cefaleas,
disfonía, disfagia, etc.

Del examen físico:

Síndromes
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  Presencia de fascies tóxica.
 Fiebre.
 Polipnea y cianosis, vinculadas a una insuficiencia
ventilatoria de tipo restrictivo por derrame.
 Hipocratismo digital.
 Cuello: desplazamiento de la tráquea y presencia
de adenopatías.
 CV: desplazamiento de choque de punta.
Elementos de IVD: IY, RHY, edemas de MMII.
 Abdomen: descenso del hígado en los derrames
derechos. Hepatomegalia. Ascitis.

 PP:
- Abombamiento de hemitórax.
- Zonas de calor, rubor y dolor a la palpación.
- Palpación: disminución de expansibilidad y de
la motilidad diafragmática del lado del
derrame; disminución o abolición de
vibraciones; frémito pleural.
- Percusión: submatidez o matidez; debe
limitarse el límite superior de la matidez que
generalmente describe una curva (curva de
Damoisseau); en los derrames izquierdos
puede desaparecer el espacio de Traube;
presencia de matidez en sector inferior de
columna dorsal.

Síndromes
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 - Auscultación: ausencia de MAV, En los
derrames inflamatorios se agrega: roce
pleural, soplo tubopleural y egofonía.

Desde el punto de vista de la agrupación

sindromática, debe definirse:

 Síndrome en menos dado por la asociación de:

disminución o abolición de vibraciones;
submatidez o matidez; disminución o abolición
de MAV.
 Luego, definir que se trata de un derrame
pleural, por tratarse de un síndrome en menos
con expansión, es decir, con aumento del
volumen del hemitórax, con matidez de la
columna dorsal baja, desaparición del espacio de
Traube (en los derrames izquierdos) y,
eventualmente, desviación del mediastino hacia
el lado contralateral.
Estas características permiten diferenciarlos de
otras causas de síndrome en menos.
 Definir si se trata de un derrame en cavidad libre
(curva de Damoisseau y matidez desplazable) o
tabicado (no presente límite superior curvo ni
matidez desplazable; es el caso de derrames
supurados o empiemas).
 Definir si se trata de un hidrotórax o de un
derrame pleural inflamatorio. En el hidrotórax no
existen signos de irritación pleural ni de

Síndromes
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 condensación del parénquima pulmonar
subyacente.
En el derrame pleural inflamatorio (pleuresía), al
síndrome en menos se asocian:
- curva de Damoisseau
- puntada de lado
- roce pleural
- soplo pleurítico, egofonía.
 Definir la magnitud del derrame a través de:
-presencia de curva de Damoisseau
-desaparición del espacio de Traube
-extensión de la matidez
-repercusión funcional manifestada
fundamentalmente por el síndrome de
insuficiencia ventilorrespiratoria.
 Si se concluye que se trata de un derrame
pleural inflamatorio y en cavidad libre, puede
plantearse el diagnóstico de tipo de derrame,
fundamentalmente si se trata de un derrame
serofibrinoso o hemorrágico.
 Plantear diagnóstico etiológico.

Exámenes complementarios:
-Rx tx
-Toracocentesis

Neumotórax
Síndromes
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 En condiciones fisiológicas la presión dentro de la
cavidad pleural al final del ciclo respiratorio se
encuentra por debajo de la atmosférica, es decir, es
negativa.
Este hecho es debido a la oposición entre la
tendencia del pulmón a retraerse y la tendencia de
la pared torácica a expandirse, y permite que el
pulmón se mantenga expandido.
Por neumotórax se entiende la presencia de aire en
la cavidad pleural, debida a la instalación de una
fístula broncopleural, lo que causa por un lado
expansión de la pared torácica y por otro colapso
del pulmón subyacente.
Esto es lo que ocurre en el neumotórax isotensivo,
en el cual la presión itrapleural es igual a la
atmosférica debido a que la fístula broncopleural se
ha cerrado, o que en caso de persistir permite la
libre entrada y salida de aire.
Cuando la fístula broncopleural actúa como un
mecanismo valvular, es decir permitiendo la entrada
de aire durante la inspiración pero no su salida, o
cuando la fístula se produce en un paciente
ventilado a presión positiva, la presión intrapleural
se vuelve positiva (neumotórax hipertensivo). En
este caso el mediastino es desviado en mayor grado
hacia el lado contralateral, con la compresión del
pulmón no afectado (lo que determina insuficiencia
ventilorrespiratoria progresiva) y con compromiso
del gasto cardíaco debido a que la presión positiva

Síndromes
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endotorácica disminuye el retorno venoso al
corazón.
En los neumotórax además de la presencia de aire
en la cavidad pleural puede asociarse derrame
pleural, constituyéndose de acuerdo a su tipo:
hidroneumotórax (en caso de trasudado),
pioneumotórax (pus), hemoneumotórax, etc.

Puede ocurrir en forma “espontánea”, sin patología

pulmonar ostensible, o puede ser secundario a
diversas patologías.
Se hará referencia a los síntomas y signos del
neumotórax espontáneo que ocurre en presencia de
pulmón sano, dado que la semiología clásica del
neumotórax puede estar modificada en el caso de
los neumotórax secundarios.

Se traduce por:
 dolor asociado a síndrome
neurovegetativo vinculado a la
perforación pleural;
 repercusión funcional respiratoria y
cardiovascular;
 signos derivados de la presencia de aire
en la cavidad pleural;
 eventualmente signos determinados por
la presencia de una fístula
broncopleural.

Síndromes
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 Si el neumotórax no es total puede ser
asintomático.

Del interrogatorio consignar:

 dolor tipo puntada de lado muy
intenso, de instalación brusca, a veces
asociado a manifestaciones
neurovegetativas. La asociación de
esta sintomatología se describe como
síndrome perforativo pleural.
 Disnea de aparición brusca o
agravación de la misma.
 A veces tos seca irritativa.
 AP de: neumotórax previos, patología
pleuropulmonar: asma, bronquitis
crónica, EPOC, TBC, etc.; traumatismos
torácicos y sus características; vías
venosas por punción yugular o
subclavia.

Del examen físico se debe destacar:

 Fiebre.
 Polipnea y cianosis, vinculadas a
insuficiencia respiratoria de tipo
restrictivo.
 Cuello: desviación de tráquea.

Síndromes
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  CV: desplazamiento de choque de
punta, taquicardia, caída de la PA, IY
bilateral sin latidos.
 Abdomen: hígado palpable, a veces
doloroso.
 PP: signos determinados por la
presencia de aire en la cavidad pleural
y, eventualmente, por la presencia de
fístula broncopleural permeable y/o
derrame pleural asociado.
 Aumento de los diámetros del
hemitórax.
 A la palpación, hipomovilidad del
hemitórax; presencia de enfisema
subcutáneo dado por sensación de
crepitación a la palpación; disminución
de vibraciones.
 A la percusión, hipersonoridad con
timbre timpánico, con desaparición de
las zonas mates normales cardíaca y
hepática, en los neumotórax derechos.
 A la auscultación, disminución de MAV;
si existe fístula broncopleural
permeable: soplo anfórico, de timbre
metálico.
A todo esto se agregará, en caso de derrame
pleural, la semiología de un síndrome en menos.

Síndromes
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 Desde el punto de vista de la agrupación
sindromática se debe definir:

Síndrome perforativo pleural, dado por el

dolor asociado a elementos neurovegetativos.
Síndrome de enrarecimiento torácico
unilateral, dado por la asociación de:
disminución o abolición de vibraciones,
hipersonoridad con timpanismo, disminución
o abolición de MAV.

En base a estos síndromes se planteará el

diagnóstico presuntivo de neumotórax, cuya
confirmación y entidad se valorarán por la
radiología.

Se considerará si existe o no derrame pleural

asociado, es decir si se trata de un neumotórax puro
o con derrame.

El siguiente paso consiste en analizar la tolerancia

del neumotórax, es decir si es bien o mal tolerado,
lo que se valora en base a la repercusión sobre la
función cardiorrespiratoria. El neumotórax mal
tolerado es aquel que cursa con insuficiencia
ventilorrespiratoria y(o insuficiencia cardíaca por
hipodiastolía (manifestada por síndrome de gasto
bajo, ingurgitación yugular, hígado palpable
congestivo).

Síndromes
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 Si el neumotórax es mal tolerado, debe plantearse
siempre que se trata de un neumotórax
hipertensivo, dado que requiere una conducta
terapéutica inmediata.

Exámenes complementarios:

 Radioscopia:

- Hiperclaridad de un hemitórax sin derrame

visible.
- Desviación del mediastino hacia el lado
contralateral.
- Signo de la balanza: por ascenso del diafragma
del lado afectado durante la inspiración.

 Rx Tx:

- Hiperclaridad del campo pulmonar afectado con

ausencia de trama vascular.
- Muñón pulmonar retraído.
- Ambas zonas están separadas por una imagen
lineal correspondiente a la pleura visceral.
- Aumento de los espacios intercostales y
descenso del diafragma.

Síndromes
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 En los neumotórax hipertensivos se observa
desviación mediastinal hacia el lado contralateral.
Si existe derrame pleural asociado al neumotórax,
se observa un nivel hidroaéreo horizontal.
Puede verse también neumomediastino radiológico.

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