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UPACIONALES.
OSOS E INCIDENTES .
EGURIDAD Y SALUD.
DAD O EMERGENCIA.
REGISTRO DE ACCIDENTES
N° REGISTRO
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERAD
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA AS
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERAD
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA AS
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR
TIEMPO DE
PUESTO DE SEXO TIPO DE
ÁREA ANTIGÜEDAD EN TURNO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO F/M CONTRATO
EL EMPLEO D/T/N PUESTO DE TRABAJO
Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.
H1B1
Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al
H2B2
MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
DÍA MES
1.-
2.-
3.-
H3B3
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
A, OTROS:
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
Nº DNI/CE EDAD
E DE TRABAJO
DEL ACCIDENTE
SER EL CASO) Nº DÍAS DE Nº DE TRABAJADORES
DESCANSO MÉDICO AFECTADOS
TOTAL PERMANENTE
DE TRABAJO
N EL ACCIDENTE DE TRABAJO
VAS
LA INVESTIGACIÓN
Fecha: Firma:
Fecha: Firma:
REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPA
N° REGISTRO
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
RAZÓN SOCIAL O
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS
AÑO DE
INICIO DE LA
ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADOR
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS
AÑO DE INICIO
DE LA ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADOR
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR
N° ENFERMEDADES
TIPO DE AGENTE OCUPACIONALES PRESENTADAS EN
QUE ORIGINÓ LA CADA MES POR TIPO DE AGENTE
ENFERMEDAD NOMBRE DE LA
OCUPACIONAL AÑO: ENFERMEDAD
(VER TABLA OCUPACIONAL
REFERENCIAL 1 ) E F M A M J J A S O N D
Hoja2B1
TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES
FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO
Otros, indicar F9
Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores
Hoja2B2
Hoja2B3
MEDIDAS CORRECTIVAS
1.-
2.-
Hoja2B4
Nombre: Cargo:
Nombre: Cargo:
WESCON-SSOMA-RGSST-002
EDADES OCUPACIONALES
LÍNEAS DE PRODUCCIÓN
MPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Y/O SERVICIOS
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
ATISTA, OTROS:
LÍNEAS DE
MPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL
Otros, indicar P6
icar una breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la enfermedad.
DAS CORRECTIVAS
EGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Fecha: Firma:
Fecha: Firma:
REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
Nº REGISTRO:
TIEMPO DE
PUESTO DE SEXO TURNO
ÁREA ANTIGÜEDAD EN TIPO DE CONTRATO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO F/M D/T/N
EL EMPLEO PUESTO DE TRABAJO
Describa solo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.
Hoja3B1
Cada empresa, entidad pública o privada puede adoptar el modelo de determinación de las causas que mejor se adapte a sus características.
Hoja3B2
MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA
RESPONSABLE
ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA
DÍA MES
1.-
2.-
Hoja3B3
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Cargo: Fecha:
A, OTROS:
Nº DNI/CE EDAD
N° HORAS TRABAJADAS
EN LA JORNADA LABORAL
(Antes del suceso)
OSO O INCIDENTE
ROSO O INCIDENTE
IDENTE
IPO DE ATENCIÓN
ROS AUXILIOS
R EL CASO)
OSO O INCIDENTE
us características.
S
FECHA DE EJECUCIÓN
Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de
la implementación de la medida correctiva (realizada,
pendiente, en ejecución)
MES AÑO
A INVESTIGACIÓN
Fecha: Firma:
Fecha: Firma:
REGISTRO DE MONITOREO
N° REGISTRO
DATOS DEL EMPLEADOR:
DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL O ACTIVIDAD
RUC (Dirección, distrito, departamento,
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA
provincia)
INDICA
ÁREA MONITOREADA FECHA DEL MONITOREO A SER MONITOREADO (AGE
PSICOSOCIALES Y FACTO
Hoja4B1
Hoja4B2
Hoja4B3
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MO
Incluir las medidas que se adoptarán para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.
Hoja4B5
ADJUNTAR :
- Programa anual de monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite p
metodología empleada, tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
WESCON-SSOMA-RGSST-004
OREO
ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL
ECONÓMICA CENTRO LABORAL
EO
Nº TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL
CENTRO LABORAL
OREO
ACIONES PRESENTADAS
STRO
REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDA
Y SALUD EN EL TRABAJO
N° REGISTRO:
Hoja5B1
RESULTADO DE LA INSPECCIÓN
Hoja5B2
Hoja5B3
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Hoja5B4
ADJUNTAR :
- Lista de verificación de ser el caso.
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
TERNAS DE SEGURIDAD WESCON-SSOMA-RGSST-005
RABAJO
CCIÓN INTERNA
INSPECCIÓN
S DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN
OMENDACIONES
REGISTRO
ESTAD
N° REGISTRO:
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
REGISTRO DE DATOS PARA REGISTRO DE
ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
NOMBRE
WESCON-SSOMA-RGSST-006
DAD OCUPACIONAL
N°
N° Trabaj. ÁREA/ N° ÁREA/
INCIDENTES
Tasa de Con SEDE INCIDENTES SEDE
PELIGROSOS
Incidencia Cáncer
Profesional
SEGURIDAD Y SALUD
Hoja7B1
Hoja7B2
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Hoja7B3
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
WESCON-SSOMA-RGSST-008
REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
N° REGISTRO: 1
DATOS DEL EMPLEADOR:
RAZÓN SOCIAL O Nº TRABAJADORES
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL EN EL CENTRO LABORAL
WESCON INGENRIERÍA Y
20600730500 AV. JAVIER PRADO ESTE N° 560 OF 2301 - SAN ISIDRO INGENIERÍA Y CONSTRUCCIÓN 26
CONSTRUCCIÓN
MARCAR (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA
Hoja8B1
LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)
FECHA DE FECHA DE
N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI ÁREA FIRMA
ENTREGA RENOVACIÓN
1
10
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
MAVIC-SSOMA-RGSST-001
REGISTRO DE CAPACITACIÓN
N° REGISTROS 1
DATOS DEL EMPLEADOR:
DOMICILIO ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC
(Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
Servicios
Jr. Las Granadas N°4189-Urb.Micaela Bastidas-Los
CONSTRUCTORA MAVIC SAC 20407873999 Generales,Transportes y
Olivos
construcción
MARCAR (X)
TEMA:
FECHA:
Nº HORAS
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
REGISTRO DE AUDITORIA
N° REGISTRO
RAZÓN SOCIAL O
DOMICILIO (Dirección, distrito, ACTIVIDAD
DENOMINACIÓN RUC
departamento, provincia) ECONÓMICA
SOCIAL
Hoja10B1
Hoja10B2
NÚMERO DE
INFORMACIÓN A ADJUNTAR
NO CONFORMIDADES
FECHA DE EJECUCIÓN
DESCRIPCIÓN DE NOMBRE DEL
MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE
DÍA MES
Hoja10B4
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
WESCON-SSOMA-RGSST-010
RIA
N° REGISTRO
N A ADJUNTAR
A EL CIERRE DE NO CONFORMIDADES
CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD
FECHA DE EJECUCIÓN
Completar en la fecha de
ejecución propuesta, el ESTADO de la
implementación de la medida correctiva
MES AÑO (realizada, pendiente, en ejecución)
TRO