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Pancreatitis
aguda
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO pág. 216 VALORACIÓN GRAVEDAD pág. 221 TRATAMIENTO pág. 226

HERNÁN ANDREU
Y ÀNGELS VILELLA
Secció d’Aparell Digestiu.
Fundació Hospital Son Llàtzer.
Palma de Mallorca.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial

Diagnóstico de la Tabla 1. Diagnóstico diferencial

de la pancreatitis aguda (PA)
Puntos clave pancreatitis aguda
Ante un paciente que
acude de urgencias El diagnóstico de la pancreatitis aguda (PA) en Enfermedades que pueden cursar
con un dolor abdominal similar al de la PA
por dolor abdominal la práctica clínica no ha cambiado de manera
epigástrico, náuseas y sustancial en los últimos años, y sigue basándo- Enfermedades intraabdominales
vómitos, deberemos
descartar una pancreatitis
se en las manifestaciones clínicas, que no son Úlcera péptica perforada o penetrante
aguda (PA). específicas, y los datos de laboratorio. Aunque Perforación intestinal
las pruebas radiológicas no son imprescindibles
Oclusión intestinal
El diagnóstico de para el diagnóstico, son necesarias para el diag-
laboratorio de la PA nóstico diferencial, el diagnóstico etiológico, y Cólico biliar
se basa en la
determinación de amilasa
para la evaluación de la gravedad y el pronósti- Colecistitis
y lipasa en suero. Cifras co de la PA. Disección o ruptura de aneurisma
normales de amilasemia de aorta abdominal
no excluyen el Manifestaciones clínicas Isquemia intestinal aguda
diagnóstico. El dolor abdominal es el síntoma fundamental Apendicitis (en sus fases iniciales)
por el que se manifiesta la PA. Típicamente, el
Para mejorar la Peritonitis aguda de cualquier etiología
precisión diagnóstica dolor es de inicio agudo, brusco, se hace rápi-
damente muy intenso, es continuo, se localiza Rotura de embarazo ectópico
podrían ser útiles la
determinación en orina en epigastrio o hemiabdomen superior, y con Salpingitis
del péptido de activación frecuencia se irradia a uno o ambos flancos y a
del tripsinógeno (TAP) y el Enfermedades extraabdominales
la espalda, configurando la clásica distribución
tripsinógeno-2. Infarto de miocardio
en cinturón o hemicinturón. Este dolor suele
Pericarditis aguda
A todo paciente con acompañarse de náuseas y vómitos, malestar
sospecha de PA se general e inquietud, y puede ser refractario a
le debe realizar una los analgésicos habituales. A la exploración, el Hiperamilasemia sin dolor abdominal
radiografía simple de
abdomen habitualmente no presenta signos de
tórax y abdomen y una Macroamilasemia
ecografía abdominal; irritación peritoneal (defensa o dolor a la des-
Enfermedades de las glándulas
aunque no aportan datos compresión). Esta asociación de dolor abdomi-
salivales
específicos de PA, son nal intenso junto a escasas manifestaciones a la
útiles en el diagnóstico Alcoholismo crónico
exploración física es uno de los datos que su-
diferencial y etiológico.
giere el diagnóstico de pancreatitis. El cuadro Cetoacidosis, acidosis láctica
La TC dinámica con clínico no es específico, ya que puede ser simi- Postoperatorio de cirugía mayor
contraste intravenoso lar en otros cuadros de abdomen agudo (tabla Postoperatorio de cirugía cardíaca
es la prueba radiológica 1); por este motivo, la sospecha clínica de PA (circulación extracorpórea)
de elección para valorar la debe ser confirmada mediante determinaciones
morfología del páncreas, Insuficiencia renal
la presencia de necrosis y
de laboratorio. Neoplasias con producción ectópica
de otras complicaciones En la PA inicial no suele haber fiebre alta, de amilasa
de la PA. aunque puede haber febrícula (< 38 ºC). En
Anorexia nerviosa, bulimia
algunos casos graves puede haber signos de
shock con taquicardia, hipotensión y signos

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Pancreatitis aguda: diagnóstico y diagnóstico diferencial
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de mala perfusión tisular. Tabla 2. Órganos rar la precisión diagnóstica

Lectura rápida Ocasionalmente, en pancre- en la PA. Inicialmente des-
y secreciones que contienen
atitis graves, pueden apare- amilasa pertaron mucha expectación
cer manchas equimóticas en las pruebas de determinación
región periumbilical o en el de la elastasa-1 y de la tripsi-
flanco izquierdo del abdo- Páncreas na inmunorreactiva, aunque
men (signos de Cullen y de en estudios posteriores no
Glándulas salivales
Grey-Turner, respectiva- han demostrado mejorar la
mente), procedentes del le- Trompas de Falopio sensibilidad y especificidad
El diagnóstico de PA
cho pancreático. Pulmón de la determinación de ami-
se basa en datos clínicos,
pruebas de laboratorio y lasa/lipasa. Sin embargo, sí
Tiroides
pruebas de imagen. Laboratorio parece ser de utilidad la de-
Valores de amilasas y El diagnóstico de PA se basa Amígdalas terminación fecal de elasta-
lipasas en sangre en la elevación de amilasa y Neoplasias malignas sa-1 para valorar el grado de
superiores a 3 veces la
lipasa en suero. La determi- Leche materna
insuficiencia pancreática
normalidad son altamente
específicos de PA, aunque nación de amilasa ha demos- exocrina en la pancreatitis
trado una buena sensibilidad Sudor crónica7.
cifras normales de
amilasemia no descartan (75-92%), pero presenta una Lágrimas Dentro de los nuevos mar-
el diagnóstico. baja especificidad (20-60%) cadores de laboratorio, uno
por originarse este enzima de los más interesantes es la
Un dolor similar al de la en muchos otros órganos prueba rápida del tripsinó-
PA también puede además del páncreas (tabla 2)1. Cuando se uti- geno-2 en orina, por la posibilidad de ser rea-
deberse a patología lizan como referencia valores superiores a 3 ve- lizado a pie de cama del enfermo y obtener el
extraabdominal, como ces la normalidad aumenta su especificidad, resultado en 5 min. El tripsinógeno es una
infarto de miocardio o
pero a costa de su sensibilidad. La amilasa séri- pro-proteasa con dos isoenzimas, tripsinóge-
pericarditis.
ca disminuye rápidamente después del episo- no-1 y tripsinógeno-2, que se secretan en el
dio agudo de PA debido a su eliminación re- jugo pancreático y se activan en el duodeno
La amilasa sérica nal. Se pueden hallar cifras normales de amila- convirtiéndose en tripsina. Ambas isoenzimas
disminuye rápidamente sas en algunos pacientes con PA, especialmente se eliminan por el riñón, pero la reabsorción
después del episodio
cuando se asocia a hiperlipidemia, en reagudi- tubular del tripsinógeno-2 es inferior, con lo
agudo de PA debido a su
eliminación renal. Se han zaciones de pancreatitis crónicas y en casos de cual su concentración en orina es mayor. En
descrito cifras normales de PA de larga evolución. la PA se ha descrito un aumento muy precoz
amilasas hasta en un 19% La lipasa tiene una mayor especificidad para el de los valores de tripsinógeno-2 en sangre y
de pacientes con PA, diagnóstico y permanece elevada durante más en orina en las primeras horas del proceso in-
principalmente cuando se
tiempo que la amilasa2, por lo que su determi- flamatorio. Esta elevación es más marcada en
asocia a hiperlipidemia, en
reagudizaciones de nación es particularmente útil en fases más tar- las formas graves, y puede durar hasta 4 se-
pancreatitis crónicas y en días de la enfermedad3. Valores superiores a 3 manas8. En el estudio de Kemppainen et al9
casos de PA de larga veces la normalidad son muy específicos de un esta prueba mostró una sensibilidad del 94% y
evolución. origen pancreático; se han descrito valores mo- una especificidad del 95%, con un valor pre-
deradamente altos en pacientes con insuficiencia dictivo negativo del 99%. Otros investigado-
La lipasa tiene una mayor renal grave sin pancreatitis, pero sin alcanzar es- res han confirmado una excelente especifici-
especificidad para el tos niveles. dad (100%) pero una menor sensibilidad
diagnóstico y permanece La determinación conjunta de amilasa y lipa- (53%), especialmente en pacientes con PA no
elevada durante más sa aumenta la especificidad en el diagnóstico grave10. Estos datos apoyarían su utilización
tiempo que la amilasa, por
de PA, pero no la sensibilidad. Aunque de in- como prueba para descartar PA en pacientes
lo que su determinación es
particularmente útil en dudable valor diagnóstico, los niveles de ami- que acudieran a los servicios de urgencias con
fases más tardías de la lasa y lipasa no tienen valor pronóstico ni se dolor abdominal.
enfermedad. correlacionan con la gravedad de la enferme-
dad4,5. Pruebas de imagen
La medición de la amilasa urinaria y del acla- Radiografía simple de tórax y abdomen. No pro-
ramiento de amilasa/creatinina no superan el porcionan datos específicos para el diagnóstico
valor diagnóstico de la amilasa y lipasa séricas, de PA, pero su realización es necesaria para el
pero siguen siendo de utilidad para el diagnós- diagnóstico diferencial (excluir perforación de
tico diferencial con macroamilasemia. La de- víscera hueca, obstrucción intestinal, etc.) y pa-
terminación de las isoenzimas de la amilasa en ra tener unas imágenes radiológicas basales
suero ha caído en desuso porque se ha demos- para comparar con otras posteriores en caso
trado elevación de la isoenzima pancreática en necesario6,11.
enfermedades no pancreáticas . 6 En la radiografía de tórax el hallazgo más fre-
En estos últimos años han aparecido nuevos cuente es un pequeño derrame pleural12; en
marcadores de laboratorio que intentan mejo- los casos graves puede haber alteraciones

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Pancreatitis aguda: diagnóstico y diagnóstico diferencial
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compatibles con síndrome del distrés respira-

torio. En la radiografía de abdomen simple Lectura rápida
puede observarse dilatación de una asa intes-
tinal aislada (asa “centinela”), signos de íleo
generalizado, la “amputación” de colon ascen-
dente o transverso, o un borramiento del
músculo psoas o de la silueta renal. Ninguno
de estos hallazgos es específico de la PA.
También puede haber imágenes cálcicas com-
La determinación conjunta de
patibles con litiasis biliar o con pancreatitis amilasa y lipasa aumenta
crónica calcificada13,14. la especificidad en el
diagnóstico de PA, pero no
Ecografía abdominal. No es estrictamente nece- Figura 1. Mujer de 80 años con pancreatitis la sensibilidad. Los niveles de
saria para el diagnóstico de la PA, pero es de amilasa y lipasa, aunque de
aguda. La ecografía abdominal muestra una
indudable valor diagnóstico,
gran utilidad para el diagnóstico etiológico (p. gran colección líquida retrogástrica, de 10 × 3 cm no tienen valor pronóstico ni
ej., litiasis biliar) y el diagnóstico diferencial de diámetro, situada por delante de páncreas. se correlacionan con la
(fig. 1). Hallazgos ecográficos habituales son gravedad de la enfermedad.
un páncreas aumentado de tamaño y una pe-
queña cantidad de líquido libre intraabdomi-
La amilasa sérica puede
nal. El rendimiento de la ecografía abdominal estar moderadamente
en la PA es limitado, porque hasta en un 50% elevada en muchos cuadros
de los casos el gas intestinal impide la visuali- agudos intraabdominales,
zación completa del páncreas15-18. pero no suele alcanzar el
triple del valor normal.
Tomografía computarizada (TC). La TC diná-
mica (con inyección de contraste intraveno- Es necesario considerar
so) es la técnica de imagen de elección para la la macroamilasemia en
evaluación de la gravedad de la PA y el diag- el diagnóstico diferencial
nóstico de las complicaciones locales, pero no de la amilasa sérica
elevada. Debe sospecharse
es necesario realizarla rutinariamente en to- cuando la amilasemia está
dos los pacientes con PA, sino sólo en aque- Figura 2. En la misma paciente, la TC persistentemente elevada
llos con mala evolución clínica, criterios de en ausencia de signos de
abdominal muestra un páncreas edematoso y
mal pronóstico, o en caso de dudas respecto patología pancreática o
desestructurado, de contornos irregulares, con
al diagnóstico diferencial o etiológico19. La salival, con amilasuria no
edema de la grasa peripancreática y una gran elevada, en pacientes con
TC dinámica permite delimitar la morfología
colección líquida peripancreática anterior que función renal normal.
del páncreas y puede mostrar edema pancreá-
tico o peripancreático, colecciones líquidas y desplaza estómago hacia adelante. Calcificación
áreas de necrosis (que no captan el contraste de aorta y arteria mesentérica. Litiasis renal En la PA se ha descrito un
intravenoso). También puede detectar líquido izquierda. Quiste simple de riñón derecho. aumento muy precoz de los
niveles de tripsinógeno-2 en
libre intraabdominal, litiasis biliar u otra pa- sangre y en orina en las
tología intraabdominal20 (fig. 2). Los hallaz- primeras horas del proceso
gos de la TC tienen valor diagnóstico y pro- dios clínicos26, en casos de PA grave se reco- inflamatorio. Por su alto
nóstico y, según estos, se puede estratificar mienda evitar en lo posible la exposición re- valor predictivo negativo y
los casos de PA (ver artículo de “Pancreatitis petida al contraste yodado intravenoso. su facilidad de realización,
se ha propuesto su
aguda: valoración de la gravedad” en este nú- determinación como prueba
mero). Resonancia magnética abdominal. Puede tener rápida de despistaje de PA
La TC también es útil para la realización de una utilidad similar a la TC en la evaluación en los Servicios de
procedimientos como la punción y el drenaje de la PA, y en muchos casos sus imágenes son Urgencias. La determinación
de colecciones líquidas infectadas 22,23. Sin superponibles27,28, pero ha sido menos utiliza- del péptido de activación del
tripsinógeno (TAP) en orina
embargo, somete al paciente a irradiación, y el da porque no siempre está disponible, su reali- puede tener una utilidad
contraste yodado intravenoso es nefrotóxico y zación es más compleja, requiere más tiempo y similar, pero la técnica es
puede deteriorar la función renal en pacientes es más cara. Tiene las ventajas de que no so- más laboriosa.
deshidratados y en aquellos con pancreatitis mete al paciente a irradiación y de que el me-
grave e insuficiencia renal aguda ya estableci- dio de hiperintensificación de imagen que se
da. Además, en los últimos años se ha sugeri- utiliza habitualmente, el gadolinio, no es ne-
do que el contraste yodado podría tener efec- frotóxico29,30. Sus desventajas son una menor
tos perjudiciales sobre el páncreas y aumentar resolución para la identificación de calcifica-
la extensión de la necrosis porque afectaría a ciones y de gas (que puede distorsionar la ima-
la microcirculación del páncreas24,25. Aunque gen), y la dificultad de interpretación porque
esta sospecha no se ha confirmado en estu- no hay tanta experiencia como con la TC31,32.

11 GH CONTINUADA. JULIO - AGOSTO 2002. VOL. 1 N.o 5 213

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Pancreatitis aguda: diagnóstico y diagnóstico diferencial
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amilasa (orina) × creatinina (suero) sospecharse cuando la amilasemia

RAAC = × 100
Lectura rápida amilasa (suero) × creatinina (orina) está persistentemente elevada en
ausencia de signos de patología
Valor normal: 4-5%. pancreática o salival y no se acom-
Valores ≤ 2% indican probable macroamilasemia paña de un aumento de la amila-
(en individuos con función renal normal). suria, en pacientes con función re-
Valores > 5% pueden ocurrir en pancreatitis aguda nal normal. El diagnóstico defini-
y otras edades con aumento de amilasa sérica tivo de macroamilasemia requiere
la demostración de la macroamila-
La determinación de otras sa sérica, que puede realizarse por
enzimas, como elastasa-1 Figura 3. Relación de aclaramiento
técnicas específicas como croma-
y tripsina de amilasa/creatinina (RAAC).
inmunorreactiva, no ha tografía, electroforesis o precipita-
conseguido mejorar la ción con polietilenglicol1,38,41. Da-
precisión diagnóstica de Diagnóstico diferencial do que estas técnicas no están disponibles en
la amilasa y lipasa de la pancreatitis aguda muchos centros, también puede utilizarse co-
séricas.
Debe hacerse con otras enfermedades intra- mo prueba diagnóstica inicial un valor de acla-
abdominales que pueden cursar con una pre- ramiento amilasa/creatinina (fig. 3) muy bajo
Las radiografías simples sentación clínica similar (tabla 1). La amilasa (≤ 2%)40. La importancia del diagnóstico de la
de tórax y abdomen no sérica puede estar moderadamente elevada en macroamilasemia radica en que evita someter
aportan datos específicos muchos de estos cuadros intraabdominales, al paciente a exploraciones innecesarias, incó-
de PA, pero su realización
es necesaria para el
pero no suele alcanzar el triple del valor nor- modas y costosas.
diagnóstico diferencial y mal. Especialmente importante en el diagnós-
el diagnóstico etiológico. tico diferencial es la patología biliar, que pue-
de compartir una etiología litiásica con la PA,
puede coexistir en un mismo paciente, y pue- Bibliografía
En la fase inicial de la PA,
la ecografía abdominal
de presentar manifestaciones clínicas y datos
puede mostrar un de laboratorio similares. El grado de elevación
aumento del tamaño del de las enzimas pancreáticas y las pruebas de
páncreas y una pequeña imagen son de ayuda para establecer el diag-
cantidad de líquido nóstico correcto. Un dolor similar al de la PA
intraabdominal, y además
también se puede deber a patología extraab-
es muy útil para el
diagnóstico etiológico dominal, como infarto de miocardio o peri- • Importante •• Muy importante
(litiasis biliar), pero su carditis14,33,34. Algunos casos de PA pueden ■ Metaanálisis
rendimiento es limitado cursar sin dolor abdominal, o con manifesta- ■ Ensayo clínico controlado
porque en muchos casos ciones abdominales poco llamativas; esto es ■ Epidemiología
el gas intestinal impide la
así especialmente en las PA postraumáticas o
visualización completa 1. •• Pieper-Bigelow C, Strocchi A, Levitt MD. Where does
del páncreas. postoperatorias, que pueden pasar desaperci- serum amylase come from and where does it go? Gastroente-
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pero no es necesario
realizarla rutinariamente
nas) de gran peso molecular que no se filtran 6. • Banks PA. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J
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aquellos con mala causa de la formación de estos agregados no es nen P, Stenman UH. A comparison of serum trypsinogen-2
evolución clínica, criterios bien conocida. La macroamilasemia no tiene and trypsin-2-α1-antitrypsin complex with lipase and amy-
de mal pronóstico o lase in the diagnosis and assessment of severity in the early
dudas en el diagnóstico
repercusión patológica alguna y no se asocia a phase of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2001;96:424-
diferencial o etiológico. enfermedad pancreática o salival35,36, aunque 30.
9. • Kemppainen E, Hedstrom JI, Puolakkainen P, Sainio V,
se ha descrito su asociación a enfermedad ce- Haapiainen R, Perhoniemi V, et al. Rapid measurement of
líaca37 y a alteraciones autoinmunes38. La ma- urinary trypsinogen-2 as a screening test for acute pancreati-
croamilasemia es probablemente la causa más tis. N Engl J Med 1997;336:1788-93.
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etiológico y el tratamiento, basadas en
las evidencias científicas disponibles y
en consensos de comités de expertos.
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GH CONTINUADA. JULIO - AGOSTO 2002. VOL. 1 N.o 5 215