Yang bertanda tangan dibawah ini saya

Na ma ; noerdjanah

Tempat/tgl.lahir ; jakarta, 17 juli 1952

Alamat ; jl. Saridele bb4 no.7 rt.10/017

Duren sawit kec.duren sawit

Jakarta timur 13440

Surat pernyataan ahli waris

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

N a m a ; noerdjanah

Tempat/tgl.lahir ; jakarta, 17 juli 1952

Jenis kelamin ; perempuan

Alamat ; jl. Saridele bb 4 no.7 rt/rw 10/17