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“Aumento del volumen medio plaquetario como factor predictivo en una de las
complicaciones de la preeclampsia (Síndrome de HELLP) durante el periodo
Noviembre de 2015 a Junio 2016 en el Hospital Gineco Obstétrico “Isidro Ayora”
A mi madre y mi familia, quienes con su esfuerzo y dedicación permitieron que esto sea
posible, sus sabios consejos, su disciplina y su apoyo incondicional han sido el pilar
ii
AGRADECIMIENTO
Al Dr. Gastón Zambrano García y a todo el servicio de Laboratorio Clínico por el apoyo
A todos mis amigos y compañeros con quienes compartimos gratos momentos, dentro y
iii
© DERECHOS DE AUTOR
Yo, Méndez Lara Edwin Santiago, en calidad de autor del trabajo de investigación:
“AUMENTO DEL VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO COMO FACTOR
PREDICTIVO EN UNA DE LAS COMPLICACIONES DE LA
PREECLAMPSIA (SÍNDROME DE HELLP) DURANTE EL PERIODO
NOVIEMBRE DE 2015 A JUNIO 2016 EN EL HOSPITAL GINECO
OBSTÉTRICO “ISIDRO AYORA“, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a
hacer uso del contenido total o parcial que me pertenecen, con fines estrictamente
académicos o de investigación.
Firma:
C.C. N° 172140124-6
iv
APROBACIÓN DEL TUTOR/A
DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, Msc. Carmen Amelia Salvador Pinos, en mi calidad de tutor del trabajo de
titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por MÉNDEZ LARA
EDWIN SANTIAGO; cuyo título es: “AUMENTO DEL VOLUMEN MEDIO
PLAQUETARIO COMO FACTOR PREDICTIVO EN UNA DE LAS
COMPLICACIONES DE LA PREECLAMPSIA (SÍNDROME DE HELLP)
DURANTE EL PERIODO NOVIEMBRE DE 2015 A JUNIO 2016 EN EL
HOSPITAL GINECO OBSTÉTRICO “ISIDRO AYORA previo a la obtención de
Grado de Licenciado en Laboratorio Clínico e Histotecnológico, considero que el
mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y
epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que
se designe, por lo que APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar
con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito a los 10 días del mes de noviembre del año 2016.
DOCENTE-TUTOR
C.c.: 171611531-4
v
APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL
El Tribunal constituido por: Dr. Carlos Torres (Presidente), Msc. Lucrecia Pabón
(Vocal 1), Msc. Bernardita Ulloa (Vocal 2).
Luego de receptar la presentación oral del trabajo de titulación previo a la obtención del
título (o grado académico) de Licenciado en Laboratorio Clínico e Histotecnológico
presentado por el (la) señor(a/ita) Méndez Lara Edwin Santiago.
Con el título:
vi
ÍNDICE DE CONTENIDO
DEDICATORIA ............................................................................................................. ii
LISTA DE TABLAS....................................................................................................... x
INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 1
CAPÍTULO I .................................................................................................................. 3
1 EL PROBLEMA................................................................................................................................ 3
1.1 Planteamiento del problema............................................................................................................... 3
1.2 Formulación del problema ................................................................................................................. 4
1.3 Pregunta de investigación .................................................................................................................. 4
1.4 Preguntas directrices .......................................................................................................................... 4
1.5 Objetivos de la investigación ............................................................................................................. 5
1.5.1 Objetivo general ......................................................................................................................... 5
1.5.2 Objetivos específicos ................................................................................................................. 5
1.6 Justificación e importancia ................................................................................................................ 5
1.7 Limitaciones ...................................................................................................................................... 6
CAPÍTULO II ................................................................................................................. 7
vii
2.1.1 Antecedentes .............................................................................................................................. 7
2.1.2 Definición .................................................................................................................................. 8
2.1.3 Fisiopatología............................................................................................................................. 8
2.2 Cambios vasculares uterinos .............................................................................................................. 8
2.4 Cambios hemostáticos ...................................................................................................................... 9
2.5 Factores genéticos de la preeclampsia ............................................................................................... 9
2.6 Etiopatogenia con relación plaquetaria .............................................................................................. 9
2.7 Factores de riesgo de preeclampsia.................................................................................................. 11
2.7.1 Maternos preconcepcionales .................................................................................................... 12
2.7.2 Relacionados con la gestación en curso ................................................................................... 12
2.7.3 Ambientales ............................................................................................................................. 12
2.8 Factores de riesgo maternos preconcepcionales .............................................................................. 12
2.8.1 Edad maternal .......................................................................................................................... 12
2.8.2 Mujeres afrodescendientes ....................................................................................................... 13
2.8.3 Historia familiar de preeclampsia ............................................................................................ 13
2.8.4 Historia personal de preeclampsia ........................................................................................... 13
2.9 Presencia de algunas enfermedades crónicas ................................................................................... 14
2.9.1 Hipertensión arterial crónica .................................................................................................... 14
2.9.2 Obesidad .................................................................................................................................. 14
2.9.3 Diabetes mellitus ...................................................................................................................... 14
2.9.4 Enfermedad renal crónica (nefropatías) ................................................................................... 15
2.9.5 Presencia de anticuerpos antifosfolípidos ................................................................................ 15
2.9.6 Trombofilias ............................................................................................................................. 16
2.9.7 Dislipidemia ............................................................................................................................. 16
2.10 Factores de riesgo maternos relacionados con la gestación en curso ............................................. 16
2.10.1 Primigravidez o embarazo de nuevo compañero sexual ........................................................ 16
2.10.2 Embarazo molar ..................................................................................................................... 16
2.10.3 Malnutrición por defecto ........................................................................................................ 17
2.10.4 Escasa ingesta de calcio ......................................................................................................... 17
2.10.5 Hipomagnesemia .................................................................................................................... 18
2.10.6 Estrés crónico ......................................................................................................................... 18
2.11 Cuadro clínico................................................................................................................................ 18
2.12 Tipos de preeclampsia ................................................................................................................... 19
2.13 Plaquetas y embarazo .................................................................................................................... 22
2.14 Complicaciones gestacionales que cursan con trombocitopenia.................................................... 24
2.15 Estados hipertensivos del embarazo (EHE) ................................................................................... 24
2.16 Síndrome de HELLP ...................................................................................................................... 26
2.16.1 Fisiopatología ......................................................................................................................... 27
viii
2.16.2 Presentación clínica ............................................................................................................... 27
2.16.3 Alteraciones de laboratorio .................................................................................................... 28
2.16.4 Complicaciones ...................................................................................................................... 29
2.17 Marco legal .................................................................................................................................... 31
CAPÍTULO IV.............................................................................................................. 38
CAPÍTULO V .............................................................................................................. 58
ANEXOS ....................................................................................................................... 63
ix
LISTA DE ANEXOS
LISTA DE CUADROS
LISTA DE TABLAS
x
LISTA DE GRÁFICOS
xi
TÍTULO: “Aumento del volumen medio plaquetario como factor predictivo en una de
las complicaciones de la preeclampsia (Síndrome de HELLP) durante el periodo
noviembre de 2015 a junio 2016 en el Hospital Gineco-obstétrico “Isidro Ayora “
RESUMEN
El síndrome de HELLP es una complicación grave del embarazo, se asocia con una
considerable morbimortalidad fetal y materna. La utilización clínica de ciertos
parámetros entre estos el aumento del volumen medio plaquetario, se puede utilizar
como un factor predictivo significativo para el diagnóstico previo de preeclampsia y sus
complicaciones. Se realizó un estudio de casos y controles, en el Hospital Gineco-
Obstétrico “Isidro Ayora” en el período Noviembre de 2015 a Junio de 2016, se revisó
las historias clínicas de todas las pacientes que presenten un diagnóstico de síndrome de
HELLP y se tomó en cuenta sus biometrías hemáticas automatizadas, especialmente su
volumen medio plaquetario. Confirmándose que el aumento del volumen medio
plaquetario como factor predictivo para el síndrome de HELLP, con significancia
estadística, proporcionándonos una validez interna y externa, se observó que el
aumento del nivel de volumen medio plaquetario se presenta en las mujeres que
tuvieron preclamsia 88,5 % mientras que en los controles no se presentó aumento de
volumen plaquetario con un p alta mente significativa indicando que la medición de
volumen medio plaquetario sirve como factor predictivo de Preeclampsia y sus
complicaciones especialmente el Síndrome de HELLP.
xii
TITLE: “Increase of the average platelet count as a predictive indicator of one of the
complications of pre-eclampsia (Hellp Syndrome), during the period November 2015 -
June 2016, at the health care center Hospital Gineco-obstetrico Isidro Ayora.
ABSTRACT
xiii
INTRODUCCIÓN
Los trombocitos o plaquetas fueron descritos en 1842 por Donné. Son fragmentos
celulares derivados de los megacariocitos de la médula ósea y su función interviene
tanto en procesos fisiológicos como en la hemostasia, también en procesos patológicos
como la inflamación, la ateroesclerosis y los estados protrombóticos. La población
plaquetaria que circula es heterogénea en términos de edad, número, tamaño, densidad y
función, lo que determina la complejidad de su actividad e interacciones. En la
biometría hemática automatizada se reportan dos parámetros fundamentales
relacionados con las plaquetas, su recuento total y el volumen plaquetario medio
(VPM), de estos, el primero es el as utilizado y fácil de interpretar. Por otro lado a pesar
de la importancia del VPM, no se considera un parámetro evaluado ni interpretado en el
contexto clínico por la mayoría de los médicos. (Carrillo-Esper 2013)
El volumen medio plaquetario (VPM) es un valor promedio que depende del número de
plaquetas en la sangre, el valor debe ser de 8 a 12 fl (fentolitros).
1
Alteraciones en el sistema hemostático, incluyendo daño endotelial, el daño celular, la
activación plaquetaria y una mayor generación de trombina intravascular, son los
principales eventos fisiopatológicos en la preeclampsia.
2
CAPÍTULO I
1 EL PROBLEMA
Cada día mueren unas 1000 mujeres por causas prevenibles relacionadas con el
embarazo y el parto. Un 99% de la mortalidad materna corresponde a los países en
desarrollo. La mortalidad materna es mayor en las zonas rurales y en las comunidades
más pobres y con menor nivel educativo. En comparación con las mujeres de más edad,
las adolescentes corren mayor riesgo de complicaciones y muerte a consecuencia del
embarazo. La atención especializada antes, durante y después del parto puede salvarles
la vida a las embarazadas y a los recién nacidos.
El volumen medio plaquetario aumenta durante el embarazo normal, pero este aumento
es más pronunciado en las gestantes en desarrollo de preeclampsia y sus complicación
más severa como es el síndrome de HELLP el cual se caracteriza principalmente por
el daño endotelial sin control, activación plaquetaria intravascular y mayor consumo
de plaquetas.
3
Aunque la etiología de la preeclampsia es desconocida, varios estudios demostraron
cambios en la agregación plaquetaria y posteriormente del volumen medio plaquetario
en asociación con los estados hipertensivos del embarazo. (Quintana, Rey, Antonelli, &
Ramos, 2003)
Por lo tanto se pretende determinar el aumento del volumen medio plaquetario como un
factor de riesgo que se debería tomar en cuenta entre las 24 a 34 semanas en las cuales
las cifras tensionales en ocasiones no se encuentran elevadas y el resto de marcadores de
laboratorio no son significativos para un diagnóstico previo de preeclampsia. Al
momento solo se encuentran estudios pequeños en los cuales aparentemente se ve un
panorama alentador al utilizar dicho marcador (UNICEF, 2008).
¿El aumento del volumen medio plaquetario sirve como un importante factor predictivo
de una complicación de preeclampsia (Síndrome de HELLP)?
¿Se modifica el valor del VPM conforme aumenta la edad gestacional con un
diagnóstico de (Síndrome de HELLP?
4
1.5 Objetivos de la investigación
Demostrar que el aumento del volumen medio plaquetario sirve como un factor
predictivo en las complicaciones de preeclampsia (síndrome de HELLP) en el hospital
gineco obstétrico “Isidro Ayora” (HGOIA), durante el período noviembre de 2015 –
junio de 2016.
Al validar el aumento del volumen medio plaquetario como factor de riesgo asociado a
Preeclampsia estamos pretendiendo disminuir la morbimortalidad materno fetal ya que a
través de un control prenatal adecuado se pondría énfasis en todas aquellas mujeres que
tengan riesgo de presentarlo o si este factor ya está involucrado manejarlas
adecuadamente y prevenir el desarrollo de preeclampsia, además de la educación
5
sanitaria que se puede brindar a la paciente para que sea mucho más cuidadosa en su
gestación con el conocimiento del riesgo que tiene presente.
1.7 Limitaciones
El presente estudio revela una alta afinidad entre el síndrome de HELLP y el aumento
del volumen medio plaquetario, para obtener dicho factor es indispensable la utilización
de contadores hematológicos, los que en su fundamento general utilizan la citometría de
flujo, impedancia o técnicas superiores, por tales motivos no es factible realizar el
presente estudio con biometrías hemáticas manuales.
6
CAPÍTULO II
2 MARCO TEÓRICO
2.1 Preeclampsia
2.1.1 Antecedentes
La OMS estima que existen anualmente más de 166 mil muertes por preeclampsia. Su
incidencia es del 5 al 10% de los embarazos, pero la mortalidad es de 5 a 9 veces
mayor en los países en vía de desarrollo. En Latinoamérica, la morbilidad perinatal es
de 8 al 45% y la mortalidad del 1 al 33%. (Harskamp & Zeeman, 2007)
7
2.1.2 Definición
2.1.3 Fisiopatología
8
En general el número de arteriolas bien desarrolladas es menor y se debe a una
inhibición de la segunda oleada de migración trofoblástica que normalmente se
producen en la semana 16 de gestación produciendo una disminución del incremento del
aporte sanguíneo requerido por la unidad feto placentaria.
El volumen medio plaquetario (VPM) es un valor promedio que depende del número de
plaquetas en la sangre, el valor debe ser de 8 a 12 fl (femtolitros).
9
Las plaquetas recién formadas en la médula son generalmente grandes y se van
fragmentando mientras circulan en la sangre, por lo que con el tiempo se van haciendo
pequeñas. Si el número de plaquetas es normal entonces el VPM alto nos dice que la
medula está formando más plaquetas por algún estímulo. Si el número de plaquetas es
normal y el VPM está bajo nos dice que no se están produciendo bien las plaquetas.
(Lazarov, Konijnenberg, Sturk, & Boer, 2011)
10
Un estudio longitudinal de Ahmed et al. 2011; sugirió que las mujeres embarazadas con
(VPM) alto en el segundo trimestre en una muestra de sangre al azar solo se encuentran
en riesgo de preeclampsia. Otro estudio longitudinal propone que un valor de corte
de ≥ 10 fL puede ser añadido como parte de los parámetros significativos que son
capaces de predecir el resultado neonatal desfavorable en las mujeres afectadas con
velocimetría Doppler de la arteria uterina alterada .
Las mujeres con volumen medio plaquetario >8.5 fL entre las 24 a 28 semanas,
eran más de dos veces el riesgo de desarrollar preeclampsia (OR: 2,83) además se han
confirmado los informes anteriores que los cambios en el volumen medio plaquetario,
posiblemente aumento de la agregación plaquetaria, pueden preceder el desarrollo de
preeclampsia por varias semanas.
11
2.7.1 Maternos preconcepcionales
2.7.3 Ambientales
12
2.8.2 Mujeres afrodescendientes
Algunos autores informan que la preeclampsia aparece con mayor frecuencia en las
mujeres afrodescendientes, lo cual ha sido explicado por el hecho de que la hipertensión
arterial crónica es más frecuente y severa en estas personas. (Marumoto, Kaibara, &
Murata, 1999)
Se plantea que las familiares de primer grado de consanguinidad de una mujer que ha
padecido una preeclampsia, tienen de 4 a 5 veces mayor riesgo de presentar la
enfermedad cuando se embarazan. Igualmente, las familiares de segundo grado tienen
un riesgo de padecerla de 2 a 3 veces mayor, comparado con aquellas mujeres en cuyas
familias no hay historia de preeclampsia.
13
2.9 Presencia de algunas enfermedades crónicas
2.9.2 Obesidad
14
2.9.4 Enfermedad renal crónica (nefropatías)
15
2.9.6 Trombofilias
2.9.7 Dislipidemia
16
reacción inmunitaria anormal vinculada con la aparición de la preeclampsia. (Agudelo,
Agudelo, & Castaño, 2008)
Se plantea que una excreción urinaria de calcio menor que 12 mg/dl puede predecir el
surgimiento de la preeclampsia con una sensibilidad de 85 %, una especificidad de 91
%, un valor predictivo positivo de 85 % y un valor predictivo negativo de 91 %. Se ha
comprobado también que en el ser humano el calcio es un inductor de la fosfolipasa A2,
enzima que interviene en la síntesis del ácido araquidónico, que es un precursor de otros
elementos que tienen función vasodilatadora, y de la óxido nítrico sintetasa, que está
vinculada con la producción de óxido nítrico, el vasodilatador natural por excelencia.
(López & García, 2005)
17
2.10.5 Hipomagnesemia
La disminución del magnesio debido a su función reguladora del calcio intracelular, del
tono vascular central y de la conductividad nerviosa, también se considera un factor
precipitante de la hipertensión durante la gestación.
Varios estudios evidencian que el aumento de los niveles de las hormonas asociadas con
el estrés puede afectar tanto la tensión arterial de la madre, como el crecimiento y el
desarrollo del feto. (Barton & Sibai, 2008)
18
eliminándolas por la orina. Esta lesión a nivel renal es la que se conoce como
“endoteliosis glomerular” (Harskamp & Zeeman, 2007)
Plaquetopenia y hemólisis: Como consecuencia de la lesión de los endotelios se
produce una hiper agregabilidad plaquetaria y secuestro en la pared
vascular que, a su vez, cuando ésta es importante, produce hemólisis de
hematíes a su paso por los vasos afectos (Ness, Roberts, & Hunningham, 2006).
Espigastralgia y vómitos: A nivel hepático, se producen depósitos de fibrina en
el seno de la microcirculación hepática que generan isquemia y necrosis
hepatocelular que a su vez, producen distensión de la cápsula de Glisson
hepática que se traduce en dolor epigástrico y aumento de las transaminasas.
(Ness, Roberts, & Hunningham, 2006)
19
Cuadro Nº 1. Clasificación y diagnóstico de la Preeclamsia
TA sistólica >160 mm Hg
ECLAMPSIA
Proteinuria en tirilla reactiva +/++/+++, en 24 horas >300 mg.
20
HIPERTENSIÓN TA >140/90 mm Hg antes de 20 semanas de gestación o
ARTERIAL CRÓNICA previa al embarazo
+ PREECLAMPSIA Proteinuria en tirilla reactiva +/++/+++ pasadas las 20
SOBREAÑADIDA semanas de gestación.
Hipertensión arterial crónica que cursa con:
Tensión arterial sistólica >160 mmHg y diastólica >110
mm Hg antes de las 20 semanas
HIPERTENSIÓN Edad materna: >40 años
ARTERIAL CRÓNICA Duración de la hipertensión: >15 años
DE ALTO RIESGO Diabetes mellitus con complicaciones.
EN EL Enfermedad renal (por cualquier causa)
EMBARAZO Miocardiopatía Coartación de la aorta
Colagenopatía
Antecedentes de accidente cerebro vascular
Antecedente de insuficiencia cardíaca congestiva
Variante de la Preeclampsia severa
PA diastólica >90 mm Hg en embarazo >20 semanas.
Proteinuria en 24 h > a 300 mg / tirilla positiva
SÍNDROME DE HELLP Hemólisis (H), elevación de enzimas hepáticas (EL) y
disminución de plaquetas (LP).
COMPLETO: los tres criterios diagnósticos
INCOMPLETO: uno o dos de los criterios
diagnósticos
Plaquetas: < 50 000 plaquetas/mm3
SÍNDROME DE HELLP
LDH: >600 UI/L
Clase 1*
TGO, TGP o ambas: >70 UI/L
Plaquetas: > 50 000 y < 100.000 plaquetas/ mm3
SÍNDROME DE HELLP
LDH: >600 UI/L
CLASE 2*
TGO, TGP o ambas: >70 UI/L
Plaquetas: >100.000 y <150.000 plaquetas/ mm3
SÍNDROME DE HELLP
LDH: >600 UI/L
CLASE 3*
TGO, TGP o ambas: >40 UI/L
Fuente: “Guía de Práctica Clínica Trastornos Hipertensivos del Embarazo” MINISTERIO DE SALUD
PUBLICA (2013).
21
2.13 Plaquetas y embarazo
A partir del trabajo de Sejeny y col. de 1975 que sugiere disminución del recuento
plaquetario durante el curso del embarazo se inicia el estudio de este fenómeno.
Posteriormente Walleburg y col. en 1978 y Fay y col. en 1983 encuentran que durante el
embarazo se destruyen más plaquetas y su volumen medio aumenta conforme avanza la
gestación. (Quintana, Rey, Antonelli, & Ramos, 2003)
En 1988 Burrows y Kelton estudian 1357 embarazadas normales y encuentran que hay
112 (8.3%) que tienen plaquetopenia leve de entre 97 y 150’109/L. Este grupo no
presenta ninguna característica patológica observable y sus neonatos no muestran
diferencias significativas en el recuento plaquetario con respecto a los neonatos nacidos
de las madres no plaquetopénicas concluyen que esta es una forma de plaquetopenia
incidental que no produce efectos adversos sobre las gestantes ni sus productos y que no
está justificado realizar intervenciones obstétricas por su causa Entre enero de 1986 y
diciembre de 1992 los mismos autores estudiaron prospectivamente 15471 embarazadas
y encontraron 1027 trombocitopenias de las cuales el 73.6% eran incidentales
22
Obsérvese que la incidencia de la plaquetopenia gestacional hace que sea la causa más
frecuente de trombocitopenia durante el embarazo y que supere por lejos a todas las
otras causas sumadas.
Se ha demostrado que una plaquetopenia por encima de 115 ´ 109/L en gestantes, por
otra parte sanas, debe ser considerada segura y no serían necesarias otras
investigaciones. En la práctica se ha llevado esta cifra umbral a 100‘109/L. Tratándose
de una embarazada sin otras alteraciones y sin antecedentes de valor patológico, se
considera que tiene una plaquetopenia gestacional de curso benigno, tanto para ella
como para el producto de la concepción y sobre la que no se deberían realizar otras
intervenciones. (Ozgur, Pinar, Levent, Akyol, Murat, & Rustu, 2008)
Sin embargo, el clínico deberá permanecer atento ante una plaquetopenia cualquiera sea
su valor. Aún con plaquetopenias leves se deberá considerar el diagnóstico de
preeclampsia o HELLP ya que estas entidades pueden en algún momento de la
evolución cursar sólo con alteraciones de laboratorio. A su vez, si la plaquetopenia
aparece al inicio del embarazo es más probable que se trate de un PTI.
23
2.14 Complicaciones gestacionales que cursan con trombocitopenia
Los EHE, pero sobre todo la preeclampsia severa y la eclampsia, contribuyen con una
parte importante de las plaquetopenias relacionadas con la gestación. Entre 15 y 50% de
las pacientes con preeclampsia desarrollan trombocitopenia en algún momento de su
enfermedad, haciendo a la preeclampsia una causa frecuente de trombocitopenia
significativa durante el tercer trimestre del embarazo. En el estudio prospectivo de
Burrows y Kelton ya mencionado los estados hipertensivos y sus complicaciones
representaron el 21% de todas las plaquetopenias.
Se ha especulado extensamente con el rol de las plaquetas en los EHE. Una hipótesis
atractiva ha sido que la preeclampsia está mediada por una interacción alterada entre las
plaquetas y el endotelio. (Gross, Anderson, & Rowe, 2009)
Las causas de la trombocitopenia son debatidas pero interviene sin duda, la agregación
plaquetaria que está aumentada en las pacientes preeclámpticas. El aumento de la
agregación podría ser el resultado de vasoespasmo y microangiopatía en el que el daño
de las células endoteliales estimula la activación plaquetaria. Un signo indirecto del
consumo periférico podría ser el mayor aumento del volumen plaquetario en las
pacientes preeclámpticas.
24
En cambio, se ha informado que el aumento del volumen plaquetario, puede aparecer
hasta una semana antes del desarrollo de preeclampsia en un subgrupo de gestantes
hipertensas no proteinúricas. (Valdez & Oyarzun, 2001)
Desde el punto de vista patogénico el HELLP representa una etapa de daño endotelial
avanzado con hemólisis microangiopática y consumo plaquetario.
25
Cuadro Nº 2. Diagnóstico del síndrome HELLP. Criterios de Tennessee
26
ciertas variantes genéticas asociadas a incremento en el riesgo de padecer HELLP.
(Leonor, 2007)
2.16.1 Fisiopatología
27
tenían evidencia de preeclampsia anteparto. En estos casos el riesgo de insuficiencia
renal y edema pulmonar esta significativamente aumentado. (Amarán, Sosa, & Pérez,
2009)
28
Existen varias clasificaciones. Las más destacadas son las Clasificaciones de
Mississippi y la de Tennessee que se muestran el cuadro N° 4. Se considera Síndrome
de HELLP incompleto si cumple solo 1 o 2 criterios de la triada de laboratorio
(Cifuentes, 2009).
Fuente: CIFUENTES, R. (2009). Ginecología y Obstetricia Basadas en las Nuevas Evidencias. Bogota.
Otras entidades no relacionadas con el embarazo y que pueden ser confundidas con el
HELLP son: púrpura trombocitopénica autoinmune, brote lúpico, síndrome
antifosfolípido, síndrome hemolíti co-urémico (SHU), púrpura trombocitopénica
trombótica (PTT) y algunos procesos infecciosos de hígado y vías biliares. La PTT y el
SHU deben considerarse en el diagnóstico diferencial en toda gestante con
trombocitopenia y anemia severa y elevación de LDH junto a mínima elevación de
AST. La distinción entre estas entidades y la preeclampsia/HELLP es importante en
cuanto a manejo y pronóstico, sin embargo las características clínicas e histológicas son
tan similares que a menudo establecer el diagnóstico correcto es muy complicado.
2.16.4 Complicaciones
El síndrome de HELLP tiene complicaciones maternas y fetales. Entre las maternas las
principales son insuficiencia renal, insuficiencia hepática, sepsis, ACV, edema
29
pulmonar, CID. (Davison & Lindheimer, 2004). La hemorragia cerebral es la causa más
importante de muerte materna y se correlaciona directamente con el aumento de la
tensión arterial sistólica y no tanto de la diastólica, lo que cambiaría el paradigma de
hacer tanto énfasis en las cifras de TA diastólica.
Como nivel de actuación para el inicio del tratamiento antihipertensivo. Ya hay estudios
experimentales en ratas, aún en vías de publicación, que apuntan a que los factores que
circulan en plasma de mujeres con síndrome de HELLP aumentan la permeabilidad de
la barrera hematoencefálica como respuesta a una disfunción endotelial selectiva a este
nivel, siendo los responsables de las complicaciones neurológicas. (Davison &
Lindheimer, 2004)
Las complicaciones más graves suelen observarse en pacientes con síndrome de HELLP
clase I con morbilidad de hasta el 40%. (Lazarov, Konijnenberg, Sturk, & Boer, 2011)
Las complicaciones fetales derivadas del cuadro son la prematuridad con todo el cortejo
de complicaciones asociadas a la misma, CIR, trombopénia y muerte fetal (Tabla 3). La
prematuridad es el principal factor de riesgo en lugar del HELLP en sí mismo. La
mayoría de los neonatos nacidos de una mujer con síndrome de HELLP tienen un
desarrollo normal a largo plazo. (Lazarov, Konijnenberg, Sturk, & Boer, 2011)
Constituye la forma más grave de los trastornos hipertensivos del embarazo aunque no
siempre cursa con hipertensión. Se caracteriza por afectación hepática, renal, cerebral,
hematológica y puede acompañarse de graves complicaciones maternas y fetales. Estas
pacientes deben tratarse, idealmente, en unidades de cuidados intensivos con
monitorización materna y fetal estrecha. (Gross, Anderson, & Rowe, 2009)
30
2.17 Marco legal
31
CAPÍTULO III
3 MÉTODOS Y TÉCNICAS
• 52 Casos
• 52 Controles
32
3.4 Grupo de estudio
Para el estudio de los casos se revisó las historias clínicas de todas las madres admitidas
en el (HGOIA), en el período Noviembre de 2015 a Junio de 2016 que presenten un
diagnóstico de preeclampsia (síndrome de HELLP), también se tomó los resultados de
sus Biometrías Hemáticas Automatizadas, en específico su Volumen Medio Plaquetario.
Para el estudio de los controles se revisó las historias clínicas de todas las madres
admitidas en el (HGOIA), en el período Noviembre de 2015 a Junio de 2016 que
presenten condiciones normales de gestación que fueron admitidas en el (HGOIA), en el
período Noviembre de 2015 a Junio 2016, también se tomó los resultados de sus
Biometrías Hemáticas Automatizadas, en específico su Volumen Medio Plaquetario.
Los dos grupos mencionados deben cumplir con los criterios de Inclusión y Exclusión.
33
• Presencia del valor del volumen medio plaquetario previo en los
registros del Laboratorio del Hospital Gineco Obstétrico ISIDRO
AYORA.
3.8 Hipótesis
34
3.9.1 Matriz de operacionalización de variables
Estado civil
Grado de vínculo entre dos establecido en su Soltera Casada Unión
Estado civil
personas determinado por la ley documento de libre Divorciada Viuda
identificación.
Relación peso/talla y
Estado de salud de una persona clasificación según
Estado nutricional Bajo peso Normal
en relación con los nutrientes de Nomograma de Rosso
materno Sobrepeso Obesidad
su régimen de alimentación. y Mardones, del MSP
Ecuatoriano.
35
VARIABLE DEFINICIÓN INDICADOR ESCALA
La anemia
hemolítica
El “síndrome de HELLP” se microangiopática con
definió en 1982 como presencia de
acrónimo de (Hemolisis, esquistocitos
Negativo
Enzimas Hepáticas Elevadas, (Hematíes
Positivo
Conteo bajo de Plaquetas). Se fragmentados) Ésta
Síndrome de HELLP Preeclampsia Leve
trata de una complicación hemólisis se asocia
Preeclampsia Grave Sd.
multisistémica del embarazo. elevación de LDH
HELLP.
Aunque probablemente (>600UI/L). Una
representa una forma severa de característica
preeclampsia obligatoria es la
trombocitopenia
<150x109/L
< 8.5
Tamaño plaquetario que refleja
Volumen medio Medida de Volumen 8.5 – 12
función medular y producción
plaquetario de femtolitros (Fl) >12
de megacariocitos.
36
3.10 Análisis de datos
37
CAPÍTULO IV
4 ANÁLISIS Y RESULTADOS
30
20
10
0
CASOS controles
38
La distribución de embarazo según edad muestra que la población con más frecuencia de
embarazo en el (HGOIA) está comprendida entre los 15 y 19 años de edad equivalente al
30.8%, seguido por una población de 20 – 24 años y en menor porcentaje de madres de 25-29
años, de acuerdo con las fuentes bibliográficas son las mujeres con el mayor riesgo de padecer
Preeclampsia y sus complicaciones (SÍNDROME DE HELLP).
18,3
20
9,6 11,5
10
0
15-19 20-24 25-29 30-34 35-39
Años
39
La preclamsia en el presente estudio se encontró con mayor frecuencia en el grupo de
15 a 29 años y en menor porcentaje en el grupo de 35 a 39 años.
Se observa que la edad gestacional más frecuente fue la semanas 37 con 14,4%,
seguida por la semana 29 con 11,5 % con un promedio 32,25 ± 4,8 semanas, con un
rango de 22 a 41 años de edad. PROMEDIO 32,25 ± 4,8 SEMANAS
40
Tabla Nº 4. Distribución de madres según edad gestacional
41
Gráfico N° 3. Distribución de las Mujeres Embarazadas Según Semana gestacional
41 3,8
40 1,9
39 2,9
38 5,8
37 14,4
36 5,8
Semanas Gestacionales
35 5,8
34 1,9
33 1,9
32 7,7
31 5,8
30 7,7
29 11,5
28 5,8
27 5,8
26 3,8
25 3,8
22 3,8
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Porcentaje
42
Tabla Nº 5. Distribución de madres de acuerdo al lugar de residencia
URBANO 26,9
RURAL 63,5
0 10 20 30 40 50 60 70
Porcentaje
El 80.8% de las mujeres cuenta con nivel de educación secundaria seguido de un 13,5 %
con nivel de educación primaria.
43
Tabla Nº 6. Distribución de las Mujeres Embarazadas Según Nivel de Educación
50
40
30
20 13,5
10 5,8
0
PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR
Se observó que el 57,7 % de mujeres reporto ser soltera seguida de un 36,5 % que se
reportó como casada, datos con mucha importancia al momento de reportar la población
con más riesgo de padecer Preeclampsia (síndrome de HELLP).
44
Tabla Nº 7. Distribución de las Mujeres Embarazadas Según Estado Civil
CASADA 38 36,5
SOLTERA 60 57,7
SOLTERA 57,7
CASADA 36,5
0 10 20 30 40 50 60 70
Porcentaje
45
Tabla Nº 8. Distribución de las Mujeres Embarazadas Según Estado Nutricional
60
50
Porcentaje
40
30
18,3
20
10,6
10
0
PESO BAJO NORMAL SOBREPESO
46
Tabla Nº 9. Distribución de las Mujeres Embarazadas Según número de Partos
2
23%
1
77%
47
Tabla Nº 10. Distribución de acuerdo al control prenatal
50
Porcentaje
40
28,8
30
20
9,6
10
0
ADECUADO INADECUADO REGULAR
48
Tabla Nº 11. Distribución de las Mujeres Embarazadas Según Tipo de Parto
CESÁREA 76 73,1
PARTO
NORMAL
27%
CESAREA
73%
Se observa que el 50% de las mujeres del estudio tienen preclamsia (síndrome de
HELLP) que son las de grupo de casos, y el 50% son normales el grupo control.
49
Tabla Nº 12. Distribución de las Mujeres Embarazadas Según Diagnostico de
Preeclamsia y Síndrome de Hellp
SI 50,0
NO 50,0
0 10 20 30 40 50 60
Porcentaje
Se observa que el 44% de todas las pacientes del estudio, presentaron aumento en el
volumen medio plaquetario, mientras que el 56% presenta niveles normales en su
(VMP).
50
Tabla Nº 13. Distribución de acuerdo al volumen medio plaquetario
Normal 58 56
AUMENTADO 46 44
Total general de casos y controles 104 100,0
Fuente: Hospital Gineco-obstétrico “isidro ayora”
Elaborado: Santiago Méndez
NORMAL
56%
AUMENTADO
44%
51
Tabla Nº 14. Distribución de las mujeres embarazadas según diagnóstico de
síndrome de hellp y control materno
11,5
REGULAR
7,7
80,8 Preclamsia
INADECUADO
42,3 Normal
7,7
ADECUADO
50,0
0 20 40 60 80 100
Se observa que el aumento del nivel de volumen medio plaquetario se presenta en las
mujeres que tuvieron preclamsia 88,5 % mientras que en los controles no se presentó
aumento de volumen plaquetario con un p alta mente significativa indicando que la
medición de volumen medio plaquetario sirve como factor predictivo de Preeclampsia
y sus complicaciones especialmente el Síndrome de HELLP.
52
Tabla Nº 15. Distribución de madres entre volumen medio plaquetario y síndrome
de hellp
Aumento Total
GRUPO DE ESTUDIO
Volumen Medio general
Plaquetario Controles Síndrome de HELLP
Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje
NORMAL 52 100,0 6 11,5 58
AUMENTADO 0 0,0 46 88,5 46
Total general 52 100,0 52 100,0 104
Fuente: Hospital Gineco-obstétrico “isidro ayora”
Elaborado: Santiago Méndez
80
60
88,5 AUMENTADO
100,0
40
NORMAL
20
11,5
0
Normal Preclamcia
53
4.1 Discusión
Este es un estudio caso control de 104 mujeres embarazadas que asistieron al Hospital
Gineco Obstétrico Isidro Ayora de Quito
El grupo etario más frecuente fue de los 15 a 19 años con el 30.8% seguido por el de
20-24 años con el 29,8 % esto se debe a la población que atiende el Hospital Gineco
Obstétrico Isidro Ayora. Salazar y colaboradores en su estudio Caracterización de
los trastornos hipertensivos del embarazo, en el que incluyeron a 1697 partos
Institucionales, de los cuales se detectaron 89 casos de preclamsia, de estos
encontraron que la media de edad para la presentación de este trastorno fue de
25 años con un DS de 6,5 años.
Se observa que la edad gestacional más frecuente fue la semanas 37 con 14,4%,
seguida por 29 con 11,5 % con un promedio 32,25 ± 4,8 semanas, con un rango de 22 a
41 años de edad.
54
Con una muestra de 242 pacientes embarazadas menores o iguales a 19 años de
edad que fueron atendidas en el servicio de Obstetricia, durante la culminación
de su embarazo. la preclamsia se presenta con mayor frecuencia en mujeres que
proceden del área rural en comparación con las que lo hacen desde el área
urbana, estos autores encontraron en una muestra de 162 mujeres gestantes con
preclamsia que el 74.1% procedían del área rural, estos datos no coinciden con lo
registrado en esta población. (Amarán J 2009.)
En el estudio se vio que 80.8% de las mujeres cuenta con nivel de instrucción
secundaria seguido de un 13,5 % con nivel de instrucción primaria. A diferencia de lo
reportado por Heras en su estudio donde indica que la preclamsia se presentó con
mayor frecuencia en el grupo de mujeres con un nivel de instrucción primaria
con un 34.3%, en el nivel secundaria la prevalencia de preclamsia fue de 44.8%
y en el nivel superior fue del 3.8%, las mujeres sin ningún nivel de instrucción
representaron con un 17.1% del total de preclamsia. El cuarto nivel de
instrucción representó no encontró. No hubo diferencias estadísticamente significativas
entre los casos y los controles en cuanto a la escolaridad, excepto en la categoría
ninguna escolaridad, con un valor p 0.022, destacándose como un factor de
riesgo para la génesis de la preclamsia. (Heras M 2013) .
55
El 71,2 % de las mujeres tenían estado nutricional Normal, mientras el 18,3 % se
encontraban con sobre peso y el 10,6 % tenían peso bajo. con respecto a la variable
estado nutricional en estudio de Heras (Heras M 2013) encontraron que en la
preclamsia se presentó con mayor prevalencia en el grupo de mujeres con peso
normal con un 38.1% mientras que le sigue en frecuencia el grupo de mujeres con
estado nutricional de bajo peso con un 42%; en el grupo de mujeres con sobrepeso la
prevalencia de preclamsia se presentó en un 19% y en las mujeres con obesidad en
un 0.9%. Torres y Calvo exponen que el mal estado nutricional de la embarazada
predispone a la presencia de preclamsia-eclampsia; y lo relaciona con un déficit
inadecuado de calcio en la dieta (Torres R 2011)
Se observa que el 50% de las mujeres del estudio tienen preclamsia y síndrome de
HELLP que son las de grupo de casos, y el 50% son normales el grupo control. Se
observa que el 68.5% de las pacientes presento aumento en el nivel medio plaquetario
56
Se observa que el aumento del nivel de volumen medio plaquetario se presenta en las
mujeres que tuvieron preclamsia 88,5 % mientras que en los casos no se presentó
aumento de volumen plaquetario con un p alta mente significativa indicando que la
medición de volumen medio plaquetario sirve como un marcador de Preclamsia
(Missfelder-Lobos y Guzinetal).
Además, se han confirmado los informes anteriores que los cambios en VMP, se
da posiblemente por un aumento de señalización en la agregación plaquetaria,
pueden preceder el desarrollo de pre-eclampsia por varias semanas. Sin embargo, una
sola medición no parece ser de validez clínica. En cambio, creemos que el
seguimiento del VMP a mediados de trimestre puede ayudar al clínico en la orientación
y la evaluación de los pacientes en riesgo (Heras M 2013) ( Missfelder H 2002),
(López-Jaramillo P 1989)
Así es importante que toda mujer embarazada debe ser estudiada desde el inicio
del embarazo, tomando en cuenta el valor del volumen medio plaquetario sobre
todo en la semana 24 a 34, esto generara la identificación de las madres en riesgo en las
cuales su intervención es urgente
57
CAPÍTULO V
5 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 CONCLUSIONES
58
5.2 RECOMENDACIONES
59
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Agudelo, M., Agudelo, L., & Castaño, J. (2008). Prevalencia de los trastornos
hipertensivos del embarazo en mujeres embarazadas controladas en. Colombia:
Ediciones LBC.
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mortality associated with adolescent pregnancy in Latin America: Cross-
sectional study. American Journal of Obstetrics and Gynecology . 192:342–3.
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disease. Am J Med Sci 334:291–5. New York: AMC ediciones.
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aggregation during pregnancy and in preeclampsia. Department of Obstetrics
and Gynecology, Koshigaya Hospital, Bikkyo University School Medicine,
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y gestión de la los trastornos hipertensivos del embarazo. España.
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regional differences for this global problem? J Hyperten. Argentina.
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Doai Memorial Hospital, Tokyo. New York.
Ness, R., Roberts, J., & Hunningham, F. (2006). Chesley’s Hypertensive. New York.
61
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longitudinal de los cambios de tamaño de las plaquetas en la gestación y el
poder predictivo de los MPV elevado en. Estambul.
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en Hospital General de Culiacán “Dr. Bernardo J. Gastélum”. Perú.
Pérez, M., Sáez, V., & Agüero, G. (2011). Incidencia y caracterización de los
trastornos hipertensivos del embarazo. España: MediSur.
Quintana, N., Rey, F., Antonelli, A., & Ramos, M. (2003). Preeclampsia.
Valdez, G., & Oyarzun, E. (2001). Síndromes hipertensivos del embarazo. Santiago de
chile: Obstetricia 3ra edición. Mediterráneo.
Vega, K., Pina, I., & Krevsky, B. (2006). Heart Transplantation is associated with an
increased risk for pancreatobiliary disease. . New York: MDA.
62
ANEXOS
63
Anexo Nº 2. Carta de consentimiento
Señor Doctor
Humberto Navas López
GERENTE HOSPITAL GINECO OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA
PRESENTE.-
Yo Edwin Santiago Méndez Lara con CC, 172140124-6, en calidad de estudiante de la
Universidad Central del Ecuador, Facultad de Ciencias Médicas de la carrera de
Laboratorio Clínico e Histotecnológico, solicito se tome en cuenta esta carta donde se
aclara que la información para la investigación sobre el tema “AUMENTO DEL
VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO COMO FACTOR PREDICTIVO EN LA
COMPLICACIÓN DE LA PREECLAMPSIA (SÍNDROME DE HELLP) DURANTE
EL PERIODO NOVIEMBRE 2015 – JUNIO 2016 EN EL HOSPITAL GINECO
OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA”, será obtenida mediante las historias clínicas de las
pacientes y es un estudio retrospectivo, por lo cual no se solicitará consentimiento
informado a las madres, pero se solicitará una autorización de permiso a la Dirección
del Hospital Gineco Obstétrico ISIDRO AYORA para realizar la investigación,
cumpliendo con la confidencialidad y anonimato de los datos, no nombres, no números
de historias clínicas, no datos que puedan servir para identificar a las pacientes.
Además aclaro que la información obtenida durante el proceso será de uso exclusivo
para la investigación.
Atentamente,
CC. 1721401246
64