MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA

INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DE MINAS GERAIS
REITORIA
Avenida Prof. Mário Werneck, 2590 - Buritis - Belo Horizonte - MG - Brasil
http://www.ifmg.edu.br/ (31) 2513-5222

ENUMERE DE ACORDO COM SUA PREFERÊNCIA AS BOLSAS DISPONÍVEIS:

( ) ALOJAMENTO ESTUDANTIL (Bambuí, Ouro Preto e São João Evangelista)

( ) AUXÍLIO ATIVIDADE
( ) AUXÍLIO ALIMENTAÇÃO
( ) AUXÍLIO CRECHE
( ) AUXÍLIO TRANSPORTE
( ) AUXÍLIO MORADIA (BOLSA PAGA EM DINHEIRO)
( ) ISENÇÃO NA TAXA DA ALIMENTAÇÃO (Bambuí)

OBS.: Os benefícios poderão variar de acordo com a realidade de cada Campus.

QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO FAMILIAR

Nome completo:_____________________________________________________________
CPF: _________________________________ RG:________________________________
Estado civil: __________________________ Curso:_______________________________
Turma (Ensino médio, quando for o caso, e técnico) _______________________________
Data de nascimento _____/ _____/ ______ Profissão: ___________________________
Endereço: ________________________________________________________ UF: _____
Bairro______________________________ Cidade_________________________________
CEP _____________ Telefone: ( ___ ) ______________ Celular: ( ___ ) ______________
Sexo: ( ) F ( ) M E-mail: ____________________________________________

DOCUMENTOS A SEREM APRESENTADOS:

Comprovante de renda de TODOS os membros da família maiores de dezoito anos

que residem no mesmo endereço. No caso de desemprego, ou trabalhador
autônomo fazer uma carta de próprio punho e assinar.
Declaração de imposto de renda do chefe da família, se possuir.
Xerox do cartão Programa Bolsa Família e/outros benefícios, CASO RECEBA.
Identidade ou certidão de nascimento de TODOS os membros da família.
Apresentar despesas da casa, tais como: contas de água, luz, telefones, faculdades,
financiamentos, e outros;
Carta escrita de próprio punho, relatando a realidade da família.
INFORMAÇÕES IMPORTANTES:

NÃO serão analisadas as solicitações que apresentarem o formulário preenchido a

lápis, com campos em branco ou preenchidos de forma incorreta e com documentação
incompleta.
Em caso de dúvidas, procurar o Serviço Social antes de vencer o prazo de entrega da
documentação. O Serviço Social se reserva ao direito de não conferir a documentação no ato
de entrega, apenas orientar e responder às dúvidas.
O IFMG se reserva ao direito de investigar as informações e documentação
apresentadas e rever o benefício concedido em qualquer época.
Não é necessário trazer a documentação original.

EQUIPE DE ASSISTENTES SOCIAIS RESPONSÁVEIS:

Ana Flávia Melillo Ramos - CRESS 9501– Congonhas /
anaflavia.melillo@ifmg.edu.br
Ana Kelly Arantes - CRESS 10797 – Bambuí / ana.arantes@ifmg.edu.br
Estelamaris da Cunha Borges - CRESS 15130 – Ouro Preto /
estelamaris.borges@ifmg.edu.br
Kely Meiry Damasceno - CRESS 7948 - São João Evangelista /
kely.damasceno@ifmg.edu.br

PRAZO DE RETIRADA DO QUESTIONÁRIO

____________ a ______________

PRAZO DE ENTREGA DO QUESTIONÁRIO

____________ a ______________

Professor CAIO MÁRIO BUENO SILVA

Reitor Pró Tempore do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Minas Gerais
 Responda as próximas questões marcando apenas um X na opção que melhor se encaixa
à sua situação:

Questão 1: Qual sua forma de acesso ao IFMG ?

( ) Exame de seleção/Vestibular
( ) Convênio FUNAI
( ) Convênio Cooperação/Integração
( ) Outro

Questão 2: Você estudou?

( ) Em escola pública
( ) Parte em escola pública e parte em particular com bolsa
( ) Escola particular com bolsa
( ) Escola particular sem bolsa

Questão 3: Qual a sua condição de manutenção?

( ) Sustentado pelos meus pais
( ) Sustentado por somente um dos pais. Qual? ________________________
( ) Sustentado por avô/avó
( ) Sustentado por outros parentes. Qual parentesco? _________________
( ) Outros meios. Qual? ___________________________

Questão 4: No momento, você mora?

( ) Sozinho ( ) Com os pais ( ) Com os avós
( ) Com somente um dos pais ( ) Em casa de familiares/amigos
( ) República ( ) Pensão ( )Outro_____________________________

No caso de NÃO residir com a família e possuir despesas extras com moradia, favor
revelar o valor gasto: __________________

Questão 5: Quem é (são) responsável (is) pela manutenção financeira de sua família?
( ) Meus pais ( ) Somente um dos pais. Qual ?________________________
( ) Avô/Avó ( ) Outros parentes. Qual parentesco? ___________________
( ) Outros meio. Qual? ____________________________________________

Abaixo deverão ser lançados dados sobre sua família de origem, INCLUSIVE VOCÊ.
Entende-se por família a unidade que vive sob o mesmo teto, cuja economia é mantida
pela contribuição de seus integrantes .

Membro da Idade Estado Parentesco Situação de Ocupação Renda Grau de

família (1º nome) Civil trabalho Mensal escolaridade
 Outras Rendas
Aluguel (is) R$___________________________
Pensão por morte R$______________________
Pensão alimentícia R$______________________
Ajuda de terceiros R$______________________
Outros. Qual? R$_________________________

(FAVOR NÃO PREENCHER ESTES DOIS CAMPOS ABAIXO)

Total da renda familiar R$___________ Renda Per Capita R$___________

Questão 7: Você ou algum membro de sua família são beneficiários de Programas

Sociais, tais como Bolsa Família, BPC, etc. ou possuem cadastramento único?
( ) Sim Qual?_____________________________ ( ) Não

Questão 8: Sua família reside em imóvel:

( ) Alugado. Valor do aluguel R$____________ ( ) Próprio. Já quitado
( ) Próprio. Por herança ( ) Financiado. Valor da prestação? R$____________
( ) Emprestado ou cedido. Por quem_____________________________
( ) Outra situação. Qual__________________________________________

Questão 9: Você e sua família residem? ( ) Zona Urbana ( ) Zona Rural

Questão 10: Marque as características que melhor descrevem a sua casa:

( ) Residência com acabamento
( ) Residência sem acabamento (sem reboco, pintura, piso, banheiros inacabados,etc.)
( ) Rede de Esgoto ( ) Fossa ( ) Banheiro ( ) Chuveiro ( ) Água ( ) Luz
COBERTURA: ( ) Laje ( ) Telha ( ) Outros
PISO: ( ) Cimento ( ) Taco ( ) Cerâmica ( ) Outros
NÚMERO DE CÔMODOS: ____________

Questão 11: A família possui outros imóveis além do que habita? (Lotes, Terras, Sítios,
Fazenda, Casa de Praia, Apartamentos, Salas, Barracões, etc.)
( ) Não
( ) Sim. Especificar tipo ___________________ ______________________________

Questão 12: Em relação à casa de sua família, especificar a quantidade:

( ) quartos ( ) automóvel ( ) televisão
( ) empregada mensalista ( ) geladeira ( ) computador
( ) máquina de lavar ( ) banheiro

Questão 13: Despesas familiares mensais

1) Água R$
2) Luz R$
3) Telefone R$
4) Condomínio R$
5) Mensalidades escolares/faculdades R$
6) Alimentação R$
 7) Saúde / Medicamentos R$
8) Transporte R$
9) Aluguel R$
10) Financiamentos,consórcio R$
11) Funcionários R$
12) Outros R$

Questão 14: Despesa do estudante no Campus

1) Alimentação R$
2) Trabalhos/Xerox R$
3) Transporte (inclusive para viajar pra casa) R$
4) Materiais escolares R$
5) Outros R$

Questão 15: A família possui membros com problema de saúde (incluindo deficiência
física e intelectual)
QUEM PROBLEMA FAZ USO DE COMO ADQUIRE
MEDICAMENTO Compra ou pelo SUS

Se achar necessário descreva brevemente porque está pleiteando este benefício:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Caso haja necessidade, escreva uma carta relatando a realidade familiar:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

ESTOU CIENTE DE QUE A CONSTATAÇÃO DE FRAUDE OU OMISSÃO NAS

INFORMAÇÕES DECLARADAS ACARRETA CANCELAMENTO DO
BENEFÍCIO E O VENCIMENTO IMEDIATO DE TODO DÉBITO, PODENDO
SER RESPONSABILIZADO (A) PELAS FALSAS INFORMAÇÕES.

_________________________________
Assinatura do(a) aluno(a)

_____________________________________
Assinatura de um Responsável (no caso de aluno menor)