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Molekulares PET I I

W. Mohnike · G. Hör

PET/CT-Atlas
Ein interdisziplinärer Leitfaden der onkologischen PET/CT-Diagnostik
II Inhalt
Molekulares PET III III

Wolfgang Mohnike · Gustav Hör

PET/CT-Atlas
Ein interdisziplinärer Leitfaden
der onkologischen PET/CT-Diagnostik

Mit CD-ROM

Unter Mitarbeit von


Thomas Beyer · Konrad Mohnike · Stefan Käpplinger

Mit 667 Abbildungen, davon 579 in Farbe und 15 Tabellen

123
IV Inhalt

Professor Dr. med Wolfgang Mohnike


Diagnostisch Therapeutisches Zentrum
Am Frankfurter Tor
Kadiner Strasse 23
10243 Berlin

Professor Dr. med. Gustav Hör


e.m. Direktor der Klinik für Nuklearmedizin
und des Zentrums der Radiologie
Klinikum der J. W. Goethe-Universität
Theodor-Stern-Kai 7
60590 Frankfurt/Main

ISBN-10 3-540-31214-5 Springer Berlin Heidelberg


ISBN-13 978-3-540-31214-7 Springer Berlin Heidelberg

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Molekulares PET VV

Vorwort

Expertenkonsortien in USA und Europa sind sich einig in der Feststellung,


dass die Positronenemissionstomographie (PET) die rascheste Akzeptanz
unter den bildgebenden Modalitäten der letzten Dekade erfuhr (aus radiolo-
gischer Sicht sei hinzugefügt: neben der Kernspintomographie).
Beschleunigt wurde der Akzeptanzprozess durch die Verfügbarkeit des
Kombitomographen PET/CT. Die simultane Anfertigung von Fusions-Bil-
dern der PET/CT-Untersuchung verkürzt die Untersuchungszeit, erspart
dem Patienten den Zeitaufwand eines zweimaligen Arztbesuches und lie-
fert Nuklearmedizinern und Radiologen ein “anato-metabolic imaging”:
Anatomie, (Umgebungs-)Struktur, Lokalisation und FDG-Glukose-Utilisation
erweitern den diagnostischen Rahmen, zurzeit noch vorwiegend bei Tumor-
erkrankungen. Hält der derzeitige Trend an, dann wird eine expansive Ent-
wicklung der PET/CT-Diagnostik auch hierzulande einsetzen.
Mit PET/CT werden den Patienten neue Wege diagnostischen Vorgehens er-
öffnet, wenn die herkömmlich etablierten Untersuchungsmethoden nicht zum
Ziele führen. Jahrzehntelange Erfahrungen belehren, dass solche Situationen
auch heute noch keineswegs zu den Ausnahmen zählen.
Internisten, Chirurgen, Onkologen usw., aber auch Allgemeinärzte als
Weichensteller – selbstverständlich nach fachkundigem Konsil – sind als
kooperationswillige Kollegen willkommen, um den Vorstoß für die PET/CT-
Diagnostik in der Praxis zu realisieren.
Die Kollegen Mohnike und Schmidt haben das innovative Diagnostikkon-
zept nicht nur erkannt – wie immer mehr Kollegen – sie haben PET/CT bereits
in ihrer Praxis über 2000-mal zum Wohle der Patienten eingesetzt.
Dieses Buch soll einen Beitrag liefern zu der Frage: Wo liegen die Stärken
und derzeitigen Grenzen von PET/CT?
Auf der beiliegenden CD befi ndet sich ein umfassender Überblick über wei-
terführende Literatur, der gesamte Text als E-Book sowie einige Fallbeispiele,
die mittels des Viewers einen Eindruck der Dreidimensionalität der Studien
vermitteln.
Prof. Dr. Gustav Hör
Facharzt für Röntgenologie und Strahlenheilkunde
Facharzt für Nuklearmedizin
VI Inhalt
Molekulares PET VII VII

Danksagung

Das vorliegende Buch hat einen ausgesprochen interdisziplinären Charak-


ter und wäre ohne Mitwirkung aller Mitarbeiter des Diagnostisch Therapeu-
tischen Zentrum nicht möglich gewesen.
An dieser Stelle sollte hervorgehoben werden, dass wesentlicher Bestandteil
dieses Buches eine umfassende Literaturdokumentation ist, deren Anfänge
bis in die Münchener Zeit der Tätigkeit von Prof. Dr. G. Hör zurückreichen
und die Ausdruck einer lebenslangen wissenschaftlichen Arbeit auf höchstem
Niveau sind.
Unser Dank gilt vorweg meinem Sohn Konrad Mohnike, Assistenzarzt, für
die sorgfältige Betreuung des Textes sowie Frau Dr. U. Heilmann, Frau A. Hinz
und Frau W. McHugh vom Springer-Verlag.
Herr Dr. rer. nat. Th. Beyer hat zusammen mit Dr. D. Townsend (Pittsburgh/
USA) wesentlich an der Entwicklung eines ersten Prototypen des PET/CT mit-
gewirkt und uns vom ersten Tag der PET/CT-Installation an freundlich und
hilfsbereit zur Seite gestanden. Er wurde hierbei tatkräftig von Herrn Prof.
Dr. Dr. A. Bockisch, Universitätsklinikum Essen, unterstützt. Wir bedanken
uns ebenso bei Herrn Dipl.-Phys. St. Käpplinger, der nicht nur die Arbeit un-
serer Praxis kontinuierlich gefördert, sondern auch einen wesentlichen Anteil
des Kapitels Strahlentherapie gestaltet hat und jederzeit mit Anregungen und
Ratschlägen zur Verfügung stand.
Stellvertretend für alle anderen sollen hier folgende Mitwirkende genannt
werden:
Herr Dr. med. T. Eberhard, Facharzt für radiologische Diagnostik, vormals
Chefarzt der Radiologischen Abteilung der DRK-Kliniken Westend, Berlin
sowie Herr Chr. Voelkel, Facharzt für Radiologie, haben aus radiologischer
Sicht die PET/CT-Befunde erstellt.
Herr Prof. Dr. med. J. Schmidt und Frau Dr. med. I. Schmidt-Bork wirkten
aktiv bei der nuklearmedizinischen Befundauswertung mit.
Aus pädiatrischer Sicht danken wir ganz besonders Herrn PD OA Dr. med.
K. Mohnike und Frau S. Empting von der Universität Magdeburg sowie Herrn
Dr. med. O. Blankenstein vom Universitätsklinikum Charité, Berlin.
Wertvoll war die dankenswerte Hilfe von Herrn Prof. Dr. med. R.
Loddenkemper, vormals Ärztlicher Direktor und Chefarzt der Pneumologie,
Herrn Prof. Dr. med. D. Kaiser, Ärztlicher Direktor des HELIOS Klinikum
“Emil von Behring”, Chefarzt der Klinik für Thoraxchirurgie und Herrn OA
Dr. med. F. Noack, denen wir auch maßgebliche klinische Einblicke und Er-
fahrungen verdanken.
VIII Inhalt

In diesem Zusammenhang ist die ergänzende Assistenz von Herrn


Dr. med. D. Pink aus der Robert-Rössle-Klinik der Universitätsklinik Charité
Berlin zu gewichten.
Für kritische Anregungen und eine gute Zusammenarbeit danken wir
Herrn Universitätsprofessor Dr. Dr. h. c. R. Felix sowie Herrn Universitätspro-
fessor Dr. D. Munz, Universitätsklinikum Charité, Berlin.
Für die ständige arbeitsbegleitende Datenverarbeitung, Bildbearbeitung
sowie EDV-gerechte Dokumentation des Literaturverzeichnisses danken wir
besonders Herrn Dipl.-Math. W. Lauermann.
In diesem Zusammenhang seien als Vertreter der Firma Siemens Medical
Solutions Herr Dr. F. Anton, Herr M. Reitermann, Herr R. Krämer, Herr Dr. R.
Radmanesh und Herr N. Franke zu nennen.
Von Seiten der Firma GE Healthcare fanden wir Unterstützung durch Herrn
Dr. R. Standke und Herrn Dr. Th. Forst. Dank auch an Herrn Dr. P. Kohl von
der Firma Philips.
Weiterhin gilt Anerkennung dem Vorsitzenden des BDN, Herrn Prof. Dr.
J. Mahlstedt sowie dem Geschäftsführer des PET e.V., Herrn M. Gaillard.
Unterstützung erfuhren wir dankenswerter Weise auch durch die Deutsche
Gesellschaft für Nuklearmedizin, insbesondere durch deren Vorsitzenden,
Herrn Prof. Dr. W. A. Knapp.
Herr Dipl.-Chem. B. Zimontkowski hat entscheidend dazu beigetragen, dass
ein so komplexes Geschehen wie die Durchführung der PET/CT-Diagnostik in
der Niederlassung routinefähig wurde und ein effektiver Untersuchungsablauf
realisiert werden konnte.
Für die Bereitstellung der PET-Tracer sind wir EURO-PET Freiburg, insbe-
sondere Herrn Prof. Dr. rer. nat. P. Reuland, Herrn Dr. H.-H. Weyer und Frau
Dr. U. Sahm sowie EURO-PET Berlin, hier besonders Herrn Dr. A. Hey und
Herrn B. Simgen sehr dankbar.
Desweiteren gilt unser Dank Herrn Dr. A. Eckert von der EZAG sowie
Herrn Dr. rer. nat. F. Füchtner vom Forschungszentrum Rossendorf für ihre
Unterstützung bei der Durchführung von Studien.
Unter den heutigen komplizierten wirtschaftlichen Rahmenbedingungen
werden kaufmännische Hinweise und persönliche Kreativität immer ent-
scheidender. Für sachkundige Beratung danken wir Herrn J. Reinke, Steuer-
berater.
Schließlich wäre der komplexe Untersuchungsablauf ohne unsere tat-
kräftigen MTA’s nicht erfolgreich gewesen. Für ihr persönliches Engagement
schulden wir vorrangig Frau B. Engfer, Frau S. Schwertner, Frau Y. Fobbe und
Frau G. Lennartz Lob und Dank.

Prof. Dr. med. W. Mohnike


Molekulares PET IX IX

Inhalt

1 Einführung Magenkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Vergangenheit und Gegenwart der Kolorektale Karzinome . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Positronen-Emissions-Tomographie. . . . . . . 1 Leber- und Gallenwegskarzinome. . . . . . . . . 78
Gastrointestinale Stromatumore . . . . . . . . . . 78
Überblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Pankreaskarzinome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Technologische Varianten und
Neuroendokrine Tumoren (NET) des
Entwicklungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Gastrointestinaltraktes . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Psychologisch und technisch bedingte
Fallbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
FDG-Anreicherungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

2 Grundlagen 5 Gynäkologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163


Thomas Beyer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Vorbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Mammakarzinome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Positronen-Emissions-Tomographie (PET). . 11 Ovarielles Karzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Kombinierte PET/CT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Peritonealkarzinomatose (pC) . . . . . . . . . . . . 172
Fazit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Zervixkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Fallbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236

3 Pneumologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Bronchialkarzinom (BC). . . . . . . . . . . . . . . . . 43 6 Urologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Stellenwert der FDG-PET im Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
diagnostischen und therapeutischen Nierenmalignome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Nebennierentumore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Richtlinien für 18F-FDG-PET-Indikationen. . 45 Blasenkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Technische und biochemische Prostatakarzinom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
Einflussfaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Keimzelltumore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Spezielle PET-Indikationen. . . . . . . . . . . . . . . 46 Peniskarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
SCLC (“small cell lung cancer”) . . . . . . . . . . 48 Fallbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Pleuraprozesse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
Maligne Pleuratumore (Mesothelium) . . . . . 48
Fallbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
7 Kopf-Hals-Region . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
Kopf-Hals-Tumore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
4 Gastroenterologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Schilddrüsenkarzinome . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Fallbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
Ösophaguskarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
X Inhalt

8 Dermatologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 13 Varia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429


Malignes Melanom (MM) . . . . . . . . . . . . . . . . 325 Zweittumore – Sekundäre
Fallbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 Primärtumore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Physiologische Anreicherungen von FDG . . 430
Falsch positive FDG-Anreicherungen
im onkologischen Sinne . . . . . . . . . . . . . . . . . 430
9 Lymphome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Technisch bedingte Artefakte . . . . . . . . . . . . 430
Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Falsch negative PET-Befunde . . . . . . . . . . . . . 430
Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342 Fallbeispiele: Zweittumore . . . . . . . . . . . . . . . 432
Fallbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 Fallbeispiele: Physiologische
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 Anreicherungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454
Fallbeispiele: Nichtonkologische Aktivitäts-
anreicherungen entzündlicher Genese. . . . . 457
10 Onkologische Orthopädie . . . . . . . . . . . . . . 363 Fallbeispiele: Artefakte . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480
Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
Stellenwert der PET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
Fallbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 14 Strahlentherapeutische Aspekte. . . . . . . . 483
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483
PET-assistierte Bestrahlungsplanung . . . . . . 483
Vorzüge der PET/CT-Integration . . . . . . . . . . 484
11 Pädiatrische Onkologie . . . . . . . . . . . . . . . . 381
Grundlagen für die Einbeziehung von
Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 PET/CT-Daten in die Strahlentherapie –
Lymphome im Kindesalter . . . . . . . . . . . . . . . 381 Bits und Bytes und DICOM . . . . . . . . . . . . . . 484
Onkologische Orthopädie im Kindesalter. . 382 Fallbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488
Neuroblastome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500
Maligne Melanome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
Nesidioblastose
(angeborener Hyperinsulinismus) . . . . . . . . 382 15 Zukunftstendenzen: Molekulares PET. . . 501
Fallbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Technikpotential und
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
Software-Optimierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
Molekulares PET. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
12 Cup-Tumore
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503
(Cancer of unknown primary). . . . . . . . . . . 403
Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
Stellenwert der PET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404 Schlussbemerkung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506
Fallbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428 Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
Überblick 11

1 Einführung
Vergangenheit und Gegenwart der Positronen-Emissions-Tomographie

I N H A LT

Überblick 1
Überblick
Physikalisches Fundament und biochemische
Grundlagen 2
PET in der nationalen und internationalen
Versorgungslandschaft 2 Grundlage optimaler onkologischer Diagnostik
PET-Versorgung in den USA 2 und Therapie ist die interdisziplinäre Zusammen-
Kostenlawine der Krebserkrankungen 3 arbeit, woran die Nuklearmedizin seit über 50 Jah-
PET-Zentren in der Bundesrepublik
Deutschland 4
ren beteiligt ist. Die Entwicklungen vollzogen
sich von tumoraffi nen Radionukliden (mit Mess-
Technologische Varianten und Entwicklungen 4 sonden) und Radiopharmazeutika wie 67Ga-Citrat
Koinzidenz-PET vs. “dedicated PET” 4 [31a], rektilinearen Scannern und Gammakame-
Differenzierte PET-Auswertung 4 ras über markierte monoklonale Antikörper (Im-
SUV (“standardized uptake value”) 4 munszintigraphie [5]) bis technologisch zu SPECT
Prognostische Evaluation mit SUV 5
Strahlentherapeutische Tools 5
[14], der Koinzidenztechnik (Hybrid- PET), PET,
PET/CT – eine neue Schlüsseltechnologie 5 PET-Zentren (o s. Literatur auf CD [Ö 1.1]) oder
Einfluss von PET/CT auf PET 5 zu PET/CT-Zentren [Ö 1.2].
Studien zur Kosteneffizienz der “PET alone” 6 Der Statusbericht des “Intersociety Dialogue” in
PET/CT oder Vergleich koregistrierter Befunde? 6 den USA [18] ist Pfl ichtlektüre für jeden, der PET/
“Standard” (CARE)-CT und PET/CT 6 CT betreibt, vermittelt und klinisch begründet an-
PET/MRT? 7 fordert, vor allem aber auch für ärztlich geschulte
American Joint Committee on Cancer 7 Medizinökonomiker.
PET-Screening in Japan und Taiwan 7 Durch intermodular zusammengesetzte Ex-
PET-Experiment Japan 7
PET-Experiment Taiwan 7 pertenkomitees erhalten Empfehlungen einen hö-
heren Kompetenzrang als Protokollvarianten (z. B.
Physiologisch und technisch bedingte Optionen, technische Spezifi kationen, Methoden-
FDG-Anreicherungen 8
präferenzen, klinische Anwendung, Angaben zur
Strahlenexposition für Patient und Personal sowie
Literatur 8
für die Bevölkerung): Das technische Personal wird
beispielsweise mit 5,5 mSv belastet [19, 29].
Brownell berichtete ab Beginn der 50er-Jahre
über Positronenstrahler bei Hirntumoren und bis
Ende der 90er-Jahre über die PET-Kamera und die
PET-Evolution [11–13]. Unter den PET-Pionieren
nimmt u. a. auch Ter-Pogossian eine herausragende
Stellung ein [Ö 1.3]. Weitgehend unbekannt ist, dass
bereits 1965 der “bone blood flow” mit 18F und die
Positronenkamera beschrieben wurden [63]. Heute
liegen zahlreiche Multiautorenveröffentlichungen
zur PET und PET/CT vor [Ö 1.4].
2 1 Einführung

Der Transfer neuer Erkenntnisse von der wis- Physikalisches Fundament und
senschaftlichen Ebene bis zur Gesundheitspo- biochemische Grundlagen
litik vollzieht sich in der Regel stark verzögert.
Auch die fehlende Angleichung an europäische Die Entdeckung des Positrons 1932 durch Anderson
Normen hinsichtlich Vergütungsstandards durch [1] hat den Weg für die PET-Evolution gebahnt, die
gesetzliche Krankenkassen bleibt in Deutschland zuletzt zur exklusiven PET/CT [44] führte.
ein Hemmnis für moderne Diagnostikstandards Der gesteigerte Zuckerverbrauch als Energiequelle
und ist ein Ärgernis für informierte Patienten und der wachsenden Tumorzelle ist das konkurrenzlose
Ärzte. metabolische Leitmotiv der PET. Der Nobelpreis-
Die Frage der Kosteneffi zienz der PET wird seit träger Otto Warburg hat die Erkenntnisse bereits
Anfang der 80er-Jahre thematisiert [25], ebenso die 1924/25 am damaligen Kaiser-Wilhelm-Institut er-
Frage, wer PET/CT-Befunde erstellen soll [Ö 1.5]. arbeitet [70–72]. Biologische Experimente mit radi-
Dieser Streit ist absurd: Die Maximierung der für oaktiv markierten Fluoriden finden sich schon um
den Patienten gewonnenen Informationen durch 1940 [65], aber erst die Synthese von 18F-FDG 1977/78
PET/CT unterliegt keiner ernsthaften Kritik [67], schuf die Voraussetzung zur klinischen Implemen-
und diese werden natürlich interdisziplinär (s. oben) tierung der PET [32–34].
durch Nuklearmediziner und Radiologen zu einem Zur biochemischen Hexokinasekomposition wur-
Befund zusammengeführt. Zuweilen wird disku- den seit 1978 Studien publiziert [45]. Heute gibt
tiert, ob Hybridsysteme (sog. Koinzidenz-PET) und es differenzierte Informationen zu Einflussfak-
“dedicated PET” identisch bewertbar sind. Allein toren des 18F-FDG-Uptake [10], einem chemischen
die Differenz in der Dimension der detektierbaren Zuckeranalogon, das erst den Anstoß für weltweite
Läsionsgröße gibt den Ausschlag zugunsten des Tumorstudien mit PET ermöglichte.
Präzisionsgrades der Vollringsysteme (4–6 mm). Der Startpunkt der PET liegt Dekaden zurück
Gleiches gilt für sog. Breast-dedicated-Gammaka- [2, 26, 55]. Im Deutschen Ärzteblatt sind 1993 erste
meras [58]. allgemeinärztliche Informationen nachlesbar [32].
SPECT-Methoden, Multidetektorsysteme und
Pinhole-SPECT (P-SPECT) haben den Nachweis
kleinerer Läsionen (Lymphknoten) verbessert. Für
die gesteuerte SLN-Biopsie hat sich P-SPECT als hilf- PET in der nationalen und
reich erwiesen. internationalen Versorgungslandschaft
SPECT/CT als Alternative für PET/CT anzubie-
ten [57], schießt über das Ziel hinaus. Dass damit PET-Versorgung in den USA
eine Organgrenzendefinition mit erhöhtem “tracer
uptake” besser gelingt, ebenso wie die funktionelle Die nordamerikanische PET-Dichte, besonders in
Relevanzcharakterisierung von CT-Läsionen, ist Ballungszentren, ist beeindruckend. Statistisch
nachvollziehbar, erreicht aber funktionell nicht die wurde ermittelt, dass 97% der amerikanischen Be-
Präzision der PET/CT. völkerung in einem Radius von 75 Meilen eine PET-
Für PET und PET/CT gilt die Einschränkung: Installation zur Verfügung steht [50]. Die relativ
Mikrometastasen werden auch mit High-Resolu- rasche und insgesamt vergleichsweise unbürokra-
tion-Techniken nicht detektiert. Die Nachweisgren- tische PET-Allokation in den USA wurde in kon-
zen für SPECT liegen günstigstenfalls bei 8–10 mm, zertierter Aktion von PET-Ärzten (Nuklearmedizin,
für PET zwischen 4–6 mm. Mikro-PET-Systeme eig- Radiologie, Kardiologie, Onkologie, Neurologie,
nen sich nur für Kleintierexperimente. Detektion, Psychiatrie), aber eben auch im Konsens mit füh-
Lokalisation und molekulare Vitalitätsdiagnostik renden Institutionen (NIH, NCI, Academy of Mole-
von Tumoren und Rezidiven sind Postulate mit cular Medicine, Institute of Clinical PET, SNIDD 1)
intendierter Unterscheidung von “limited disease” bewerkstelligt, im Gegensatz zu Ländern, die – mit
und “extensive disease”. PET hat diesen erweiterten großen Variationen – einer breiten Anwendung der
Rahmen erschlossen und PET/CT das diagnostische PET noch abwartend gegenüber stehen.
Potential präzisiert.
1 Society of Nuclear Imaging and Drug Development
Überblick 33
Nach einer europaweiten Analyse rangiert Bel- klearmedizin unter Einbezug relevanter Literatur-
gien PET-strukturell an der Spitze [7]. Für alle daten erläutert (s. auch Kap. Pneumonologie). Re-
PET-Indikationen wird der Europa-Bedarf an PET- präsentable Unterlagen stammen auch aus Köln. In
Untersuchungen auf 2026 pro 1 Million Einwohner dem von Czernin (2004) editierten Supplementband
beziffert. In den USA sind bereits mehr als 1000 Po- finden sich State-of-the-art-Abhandlungen [20]. Die
sitronenemissionstomographen installiert worden pädiatrische Onkologie hat PET und PET/CT bisher
(>500 PET/CT). nur in bescheidenem Umfang erreicht [30].
Rezidive und Therapiekontrollen waren seit län-
gerer Zeit akzeptierte Indikationen bei mindestens 6
(in den USA anerkannten) Tumoren [17] und 7 wei- Kostenlawine der Krebserkrankungen
teren (beantragten) Entitäten (s. unten).
 Anerkannt: “diagnosis, staging and restaging of Das National Cancer Institute (NCI) in den USA
NSCLC” (“non-small-cell lung cancer”, nicht- registriert einen Kostenexzess (in Höhe von mehre-
kleinzelliges Bronchialkarzinom), “colorectal ren Billionen Dollar), der summarisch gut 10% und
and esophageal cancer, head and neck cancer, mehr der Kosten in der Medizin verschlingt, mehr
lymphoma and melanoma”. als 50% allein für die Behandlung von Karzinomen
 Beantragt: Pankreas, Hirn, kleinzelliges Lun- der Mamma, Bronchien und Prostata sowie anderer
genkarzinom, Zervix, Ovar, multiples Myelom, Tumoren.
Hoden (Petition an das “Secretary of Health”, Für PET existieren tabellarische Daten zu Sensi-
signiert von 37 US-Senatoren). tivität, Spezifität, Genauigkeit, Einfluss auf Manage-
 Aktuell: Seit Anfang 2005 übernimmt das ge- ment und Therapie von über 18.000 Patienten [28]
setzliche Versicherungsprogramm der USA (ME- und von über 7000 Patienten nach Selektionsregeln
DICARE) sämtliche Kosten für PET-Untersu- der evidenzbasierten Medizin [54].
chungen: Krebsdiagnosen mit PET(-CT) wurden Bei Kosten-Nutzen-Analysen ist der sog. Netto-
auf alle Krebsarten ausgedehnt, verbunden mit nutzen ableitbar aus Einsparungen minus Investi-
dem Aufbau einer PET-Datenbank [Kooperation tionskosten [46].
des National Cancer Institute (NCI), der Onko- Die klinische Klassifizierung der PET-Evaluation
logischen Gesellschaft und Patientensprechern, wird durch Expertenkommissionen laufend aktua-
weitere Informationen dort]. lisiert. Viele PET-Prioritäten sind in die Klasse 1a
und 1b eingeteilt. Aus heutiger Sicht sind diese als
PET(-CT) ist bei uns immer noch ein Thema ge- PET-Kernkompetenzen kategorisierbar.
sundheitspolitischer Diskussion. Die drei Symposien Deutschland bildet insofern das europäische
in Berlin (am 5.5.2004, 9.12.2004 und 1.6.2005 [44]) Schlusslicht [44], als kassenärztliche Vergütungen
haben einen weiteren Anstoß geliefert auf dem Wege für PET immer noch nicht gesetzlich realisiert sind
zur kassenärztlichen Vergütung von PET-Untersu- – ungeachtet des Pionierpotentials landeseigener
chungen und zum technischen Stand [6,8]. Wissenschaftler und Kliniker, die zum weltweiten
Die prekäre Lage der sozialen Sicherungssys- Status moderner PET-Diagnostik ihren Anteil er-
teme, bedingt durch Massenarbeitslosigkeit und bracht haben.
demographischen Wandel, sowie der medizinische Mit 80–100 Positronenemissionstomographen (in
Fortschritt mit einer entsprechenden Umsatzer- Kliniken und Praxen) steht Deutschland paradoxer-
höhung des Gesundheitssektors erzeugte das von weise zwar an der Spitze aller europäischen Staaten
den Verwaltungen der gesetzlichen Krankenkassen mit 1 PET auf 1 Million Einwohner, aber nur für Bür-
doktrinär vermittelte Primat der Ökonomie und ex- ger, die sich die Ausgaben für PET-Untersuchungen,
poniert beständig die Kostenfrage, besonders wenn v. a. über private Krankenkassen, leisten können.
es um die Einführung neuerer Verfahren geht. Dabei Das in die Wege geleitete Anerkennungsverfah-
wird nicht selten zu kurz gedacht, und die tatsäch- ren für die PET-Vergütung bei Lungenkarzinomen
lichen Gesamtkosten pro Fall/Patient einschließlich ist ein erster Schritt zum Anschluss an den Welt-
der sich aus der Diagnostik ergebenden Therapie standard – eine Last-line-Taktik. Blockadeargu-
werden vernachlässigt. Am Beispiel des NSCLC hat mente sind nicht länger hinnehmbar, insbesondere
Oberender [46] erreichbare Ziele ökonomischer Nu- im Hinblick auf eine Entscheidung des BVerfG vom
4 1 Einführung

6. 12. 2005, in der jedem Patienten der Anspruch auf Koinzidenz-PET vs. “dedicated PET”
evaluierten medizinischen Fortschritt zugesichert
wurde, auch wenn das PET-Problem nur ein weiteres Es bedarf keiner Diskussion, dass auch die tech-
Beispiel für die faktisch existierenden Defizite in der nologisch niedrigste PET-Entwicklungsstufe einen
medizinischen Versorgung darstellt. Erste optimis- Fortschritt vollzog, die in der Praxis ihren Rang
tische Ansatzpunkte sind jedoch erkennbar. bewiesen hat. Am Beispiel des Mammakarzinoms
In der Grundlagenforschung müssen hierzulande ist aber klar demonstrierbar, dass eine Auflösung
selbst große Zentren (auch Industrie-Universitäts- um 2 cm dem klassischen Vollring-PET unterle-
Assoziationen), zumal bei der Medikamentenentwick- gen ist. Erst recht hält die Koinzidenz-PET der
lung, auf molekulare PET- und Mikro-PET-Studien High-Tech-Variante PET/CT nicht stand. Zur SUV-
verzichten. In anderem Zusammenhang haben wir Verbesserung sind weitere Lösungsansätze hinzu-
ein modifiziertes Zitat von Immanuel Kant benutzt, gekommen, wie “attenuation correction”, Patien-
das die Situation nicht besser kritisieren kann als mit tenpositionierungshilfen und “fusion images” bei
der Frage: Wie lange wird es noch dauern, bis sich die PET/CT [Ö 1.7].
“immanente Logik der Wahrheit” durchsetzen wird?

PET-Zentren in der Bundesrepublik Deutschland Differenzierte PET-Auswertung

Pilotinstitutionen wurden Anfang der 80er-Jahre in- In Pionierstudien waren seit 1980 regionale Gewebs-
stalliert; Promotoren der PET-Zentren waren Han- perfusionen und Stoffwechsel von Myokard, Hirn,
nover, Heidelberg und Jülich. Frankfurt am Main Tumoren (mit 15O, 11C und 18F) sowie graphische
zählt zu den Späteinsteigern, erst 1994 wurde hier Analysen und Fluxkonstanten, lineare Regressions-
ein PET-System installiert. analysen und neuronale Netzwerke bei Demenzen
PET kam aber mit steigender Akzeptanz zwi- von Interesse [Ö 1.8].
schen 1994 und 1999 bei über 3000 Patienten zum Zerebrale Studien standen am Anfang der multi-
Einsatz; im Jahr 2005 bei über 6000 Patienten, al- modalen (Vergleichs-)Diagnostik mit PET, CT, MR
lerdings (noch) nicht im technologisch-klinischen [43, 51, 52].
Reifestadium der PET/CT. Hilfsmittel sind quantitative Parameter (im
Inzwischen hat sich gezeigt, dass “PET alone” den einfachsten Falle SUV) und in der Forschung auf-
erwarteten Ansprüchen zwar weiter generell Genüge wändigere Quantifizierungen (PATLAK-Analyse).
leisten kann, aber PET/CT einen noch differenzier- Rekonstruktion und Schwächungskorrektur-Tools
teren Standard unter Beachtung der Indikationsprä- wurden verbessert sowie sog. Navigations-Tools
missen bietet. entwickelt.
Unter anderem ist am Diagnostisch-Therapeu- Zu unterscheiden ist zwischen Methoden mit ho-
tischen Zentrum in Berlin seit Oktober 2003 ein hem Aufwand, die in der klinischen Routine nicht
PET/CT-Scanner installiert, mit dem bislang über tragfähig sind, und einfacheren score- und indexba-
2000 Patienten untersucht wurden (Dezember 2005) sierten semiquantitativen Evaluationskonzepten.
[Ö 1.6].

SUV (“standardized uptake value”)

Technologische Varianten und Der SUV wurde als unzulässige Vereinfachung kri-
Entwicklungen tisiert und als “silly useless values” definiert [37]. In
diese Berechnung gehen zu viele Einflussfaktoren
ein mit der Konsequenz großer interinstitutioneller
Detailliert wird die PET und PET/CT-Technik im Varianz, ebenso von Patient zu Patient. “Lean body
Kap. 2 “Grundlagen” dargestellt. An dieser Stelle mass” wurde als korrekterer Bezugsparameter um-
werden selektierte Anmerkungen aus Sicht des PET- schrieben. Zusammenfassend sind folgende SUV-
Arztes angefügt. Modifi kationen zu nennen:
Technologische Varianten und Entwicklungen 55
 biphasisches Früh-/Spät-PET, PET/CT – eine neue Schlüsseltechnologie
 SUV-Zeit-Quotienten,
 sog. Total-lesion-Indices, Score-based. Spezifische Impulse verdanken wir der PET/CT-
Technik, die jetzt den Meilenstein der 3-D-Version
Inzwischen haben verschiedene Teams einen erreicht hat [Ö 1.12]. Die Stadienklassifizierung
SUV-Bonus für Verlaufs- und Therapiekontrollen (“overall TNM stage”) ist präziser geworden: 77%
postuliert [9, 37, 61]. Am ehesten akzeptabel (aber vs. 54% (MR), im T-Stadium 80% (PET/CT) vs. 52%
ebenfalls nicht unproblematisch) ist der intraindi- (MRT), im N-Stadium 93% vs. 79% bei MRT, wäh-
viduelle Vergleich von FDG-uptake-Werten vor und rend bei Fernmetastasen nach der Essener Studie
nach Therapie. Kompartmentanalysen mit Bestim- PET und MRT ähnliche Resultate liefern.
mung der Influx- und Transfluxkonstanten sind Townsend [15, 62] vermerkt (“PET/CT today/to-
präziser, aber nicht praktikabel [Ö 1.9]. Inzwischen morrow”), es sei jetzt schon eine evidente Rolle er-
liegen aber auch kontrovers-positive Daten vor. Auf- kennbar am Akzeptanzanstieg und auf Basis präli-
wändigere Kinetikanalysen (PATLAK) kommen nur minarer Studienergebnisse.
für Studien in Betracht [48, 49]. Fünf Jahre nach der Entwicklung von PET/CT
Kontrovers wird der Gewinn beurteilt, der durch [15, 35, 42] verlief die klinische Integration dieses
Dual-time-Technik (PET-Scans nach 90 min und neuen bildgebenden Verfahrens in unerwartet ra-
2–4 h später) erzielbar ist [24]. schem Fortschritt, obwohl Minoritätenvoten nur in
rund 7% die Notwendigkeit einer Bildfusion sehen
(s. unten).
Prognostische Evaluation mit SUV Schulthess [66] hat eine Dokumentation der Zü-
richer Erfahrungen vorgelegt, die bei uns nur an
Die Verlaufsbeobachtung des SUV ist mit gebote- wenigen Institutionen (z. B. Essen, Ulm) ihresglei-
ner Vorsicht zu bewerten: Was bedeutet es z. B. für chen finden.
den Patienten, wenn bei niedrigeren SUV-Werten Kürzlich wurde in einer von Baum edierten Aus-
eine längere Überlebenszeit als bei höheren Werten gabe [6] eine relativ breite Abhandlung zum Stand
postuliert wird – bei einer nicht statistisch absicher- von PET und PET/CT berichtet.
baren Differenz von wenigen Wochen [Ö 1.10]? PET/CT sollte allen Patienten mit kassenärztlicher
Vergütung zur Verfügung stehen, was in Deutsch-
land bislang nicht der Fall ist [17]. In Deutschland
waren 02/2004 zwölf Geräte dieser “Luxuskategorie”
Strahlentherapeutische Tools vorhanden, in der Bundeshauptstadt nur in einem
privaten PET/CT-Zentrum. Für 2006 erwarten wir
Für PET-Anwendungen in der Strahlentherapie wer- 24 PET/CT Installationen
den – neben den erwähnten Software- und Navigati- Über 2000 Patienten (Stand: Dezember 2005)
onstechniken – weiter erforscht (s. auch Kap. Strah- wurden allein in Berlin untersucht. In anderen Ex-
lentherapie): pertenzentren der Bundesrepublik erhöht sich diese
 vollintegrierte PET/CT-Simulatoren, Zahl schätzungsweise auf vermutlich weit mehr als
 Bildsegmentierung, 10.000.
 Abgrenzung des biologischen Targetvolumens
[Ö 1.11].

Neuronuklearmedizinische und neuroradiolo- Einfluss von PET/CT auf PET


gische Verfahren bei Hirntumoren werden in dieser
Übersicht nicht berücksichtigt [52]. In den Baltimore Johns Hopkins Medical Institutions
ist die Frequenz der PET-Untersuchungen 3 Jahre nach
Einführung von PET/CT um 900% (!) angestiegen [68,
69]. Das bedeutet nun keineswegs ein “Mega-out” für
"PET alone". Aber optimierte Protokolle und neue Na-
vigationstools eliminieren Probleme und tragen zur
6 1 Einführung

Klärung offener Fragen bezüglich der Notwendigkeit Eine PET/CT-Synopsis gleicht Defizite aus: Sie
eines “standard care CT” mit oder ohne orale/intra-  perfektioniert die anatometabolische/molekulare
venöse Kontrastmittel sowie zur Vermeidung von (Nano-)Diagnostik,
PET-Artefakten bei [Ö 1.13].  begünstigt eine verbesserte Therapiestrategie
Eine 2004 veröffentlichte Ulmer Studie bestätigt, und Response-Kontrolle.
dass PET/CT mindestens 13% der Tumorrezidive  reduziert inkorrektes Staging,
erfasst, die im Alleingang der bildgebenden Dia-  optimiert molekulare Strahlentherapie,
gnostik übersehen worden wären [39]. Die Diskus-  lokalisiert metabolische, molekulargenetische
sion um die Notwendigkeit von RCT (“randomized (Gentransfer)-Mechanismen und rezeptorgesteu-
clinical trials”) hat mancherorts (“vom Irrtum mit erte Signaltransduktion,
den Wahrscheinlichkeiten” [73]) Zweifel erzeugt.  implementiert die Stammzellforschung,
Defizite bei “CT alone”:  bietet z. B. Repair-Kontrolle nach akutem Myo-
 die Tumorvitalität ist nicht beurteilbar; kardinfarkt, Migrationskinetik von Progeni-
 die Lymphknotendignität um/unter 1 cm ist nicht torzellen [60, 23].
interpretierbar;
 die Solitärherde der Lunge sind auf eine Wait- Vermieden durch PET/CT werden die bei getrennter
and-see-Strategie angewiesen; Koregistrierung mit nachträglicher Bildfusion auf-
 die Response-Klassifi kation nach Therapie ist tretenden Probleme: Irrtümer bei mathematischem
unzureichend; Abgleich der Algorithmen, Fehllokalisation von Läsi-
 die Änderung der morphologischen Tumorlast onen und Intervallereignisse (Unterschiede in Hydra-
(-masse) nach der Therapie ist nicht entscheidend; tation, Darmfüllung, Defäkationsartefakte).
 es gibt keine Informationen zu Metabolismus Zufallsbefunde ("incidental detection of lesions")
und Proliferation der DNA-Synthese; von PET im Gastrointestinaltrakt wurden nur in 3%
 Hypoxiepotential des Tumormilieus? mit PET entdeckt, aber mit einem essentiellen Risiko
 tumorspezifische Rezeptoren? für präkanzeröse Läsionen [36].
 geringe Erfahrungen mit “functional genomics/
proteomics (reporter gene, reporter probe)”.

Defizite bei PET alone: PET/CT oder Vergleich


 Morphologie, die Invasion in Nachbarorgane ist koregistrierter Befunde?
nicht darstellbar;
 Lymphknoten (z. B. im HNO-Bereich) sind nicht Irritationen haben Aachener Berichte ausgelöst [53]:
leveladäquat für den Chirurgen lokalisierbar; Nur in 6,7% hätten sich wesentliche Zusatzinforma-
 Tumoren/Metastasen in Brustwand/Pleura sind tionen ergeben. Dieses Minoritätenvotum wurde aus
nicht separierbar; Zürich konterkariert [67]. Kritisch besehen, sei in fast
 Mislokationen von Lebermetastasen in die Lunge 50–67% eine Form der kombinierten Akquisition von
(respiratorische Artefakte); PET und CT-Daten für eine genaue Lokalisations-
 Mislokationen von infraklavikulären Foki und diagnostik notwendig. In Berlin wird eine Majori-
Lungenspitzenherden; tätentaktik geübt mit der Trias: Bildfusion, getrennte
 die Knochen-/Weichteil- und Hirnmetastasendi- Beurteilung von CT (Radiologe) und PET (Nuklearme-
agnostik ist der CT unterlegen. diziner), gemeinsame Expertise des PET/CT-Teams für
die definitive ärztliche Koevaluation [Ö 1.15].

Studien zur Kosteneffizienz der


“PET alone”
“Standard” (CARE)-CT und PET/CT
Einschlägige Studien sind durch ökonomische Fol-
gestudien für PET/CT zu ergänzen, um den Redukti- Aktuell diskutiert, fällt diese Entscheidung indivi-
onsfaktor der Kostenminimierung im Management duell der Radiologe [3]. Wenn ein Standard-/Kon-
genau zu erfassen [Ö 1.14]. trastmittel-CT bereits vor der PET/CT-Untersuchung
Technologische Varianten und Entwicklungen 77
vorliegt, muss geklärt werden, ob z. B. bei a- oder Hospital, Boston 2004) berührt Neupositionen
hypometaboler FDG-Konstellation nicht doch ak- im Spiegel des multimodal-imaging, u. a. in der
tive Metastasen vorliegen (Metastasenkonversion Risikostratifi kation des Prostata- [16] und des
bei FDG-positivem Primärtumor). Mammakarzinoms [74], auch unter Einbezug der
Ausschluss falsch-positiver PET verstärkt u. U. die Problematik falsch-negativer intraoperativer Ex-
Notwendigkeit eines CE-CT (“contrast-enhanced”, plorationen [22].
kontrastmittelverstärkt). Darmwand und abdomi-
nelle Lymphknoten können im Nativ-CT problema-
tisch sein. Bei gastrointestinalen Tumoren werden
meist orale Kontrastmittel appliziert, bei Boluspas- PET-Screening in Japan und Taiwan
sagen ist in jedem Fall ein nicht tumorbedingter
FDG-Uptake auszuschließen, z. B. mittels Zweipha- Weltweit sind sich PET-Experten mehrheitlich einig,
sen-PET (s. oben, [24]). dass eine (klinisch unbegründete) Fahndung in der
Als obligat betrachtet wird ein diagnostisches CT Onkologie, erst recht bei Gesunden, nicht vertretbar
bei der Planung einer Radiotherapie und vor inter- ist. Nur in zwei Ländern, Japan und Taiwan, werden
ventionellen Eingriffen, was aber nicht erforderlich Massenscreenings durchgeführt.
sei bei PET- und PET/CT-basierten Chemo- und Ra- Nach kontroversen Stellungnahmen in unserem
diotherapiekontrollen. Lande hat Silverman (UCLA/USA) ausführlichere
Kritik geübt [59].

PET/MRT? PET-Experiment Japan

Die weltweit erste Mitteilung über die Tumordetek- Innerhalb von 10 Jahren wurden 40.000 asympto-
tion mittels Magnetresonanztomographie (“MRT matische Probanden untersucht (“most cancers”
alone”) stammt von Damadian [21]. Mit der Nobel- – 3/5 bei Männern, 4/5 bei Frauen – “were PET-posi-
preisverleihung an Mansfield 2003 wurde ein noch tive”), in 5 Fällen wurde unnötigerweise chirurgisch
nicht abgeschlossener Konkurrenzstreit über die interveniert.
Urheberschaft entfacht. Die PET-Positivrate betrug 1,14% (3165 Per-
Jedenfalls hat MRT heute einen kompetenten sonen).
morphologisch basierten Rang [64].
Ansätze zur Entwicklung von PET/MRT (“fusion
image”) und zur Fundierung nach Regeln der evi- PET-Experiment Taiwan
denzbasierten Medizin [56] sind im Gange.
Hier unterzogen sich 3631 Patienten einer PET-Un-
tersuchung, davon waren 1,05% PET-positiv (24-mal
seien falsch-positive PET-Befunde erhoben wor-
American Joint Committee on Cancer den).
Beide PET-Exoten-Teams verteidigen ihre PET-
1997 wurden die Grundkategorien für die geltenden Motive mit nicht nachvollziehbaren Argumenten.
Tumorklassifi kationen nominell reglementiert [27]. Sie müssen sich der Kritik und den Fragen stel-
Diese sind auch für PET und PET/CT prinzipiell an- len:
wendbar:  Wie viele Karzinome sind unentdeckt geblieben?
 T (Tumorgröße, -ausdehnung),  Wurden “Quality-of-life-Indikatoren” berück-
 N (regionale Lymphknoten, die Zahl infi ltrierter sichtigt?
LK bestimmt die Überlebensprädiktion),  Welche Einschluss-/Ausschlusskriterien wurden
 M (Fernmetastasen). verwendet?
 Welche Methoden dienten als Goldstandard und
Eine aktuelle Konzeptrevision des Lymphkno- welche Ergebnisse lieferten diese?
ten-Imaging vom MGH (Massachusetts General  Waren die Studien prospektiv-randomisiert?
8 1 Einführung

 Wie wurde die Strahlenexposition gegenüber


(zumal jüngeren) Probanden begründet? Waren Literatur
diese überhaupt aufgeklärt?
 Wie war die Karzinomprävalenz verteilt?
1. Anderson CD (1932) The positive electron. Phys Rev
 Welche Kosten entstanden und welche Kosten- 43:491–494
effektivität ergab sich? 2. Anger HO, van Dyke DC (1964) Human bone marrow dis-
tribution shown in vivo by iron-52 and the positron scin-
Das Problem “Screening” berührt interessanter- tillation camera. Science 144:1587–1589
3. Antoch G, Forsting M (2004) Wieviel CT braucht die PET/
weise die Computertomographie trotz der längeren CT? Nuklearmedizin 43:141–142
Spanne an Erfahrungen [Ö 1.16]. 4. Bakheet SM, Powe J (1998) Benign causes of 18-FDG uptake
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5. Baum RP (1999) At the crossroads: From cancer imaging
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to metabolic tumour imaging with positron emission
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7. Bedford M, Maisey MN (2004) Requirements for clinical
PET: comparisons within Europe. Eur J Nucl Med Mol
Artefakte und Pitfalls (physiologisch und technisch Imaging 31:208–221
bedingt) müssen dem PET-Befunder bekannt sein, 8. Beyer T (2004) Kombinierte Positronen-Emissions-Tomo-
graphie/Computertomographie (PET/CT) für die klinische
ebenso Ursachen potentiell positiver PET-Befunde Onkologie: Technische Grundlagen und Akquisitionspro-
bei benignen Prozessen, wie z. B. beim autoim- tokolle. Der Nuklearmediziner 27:236–245
munlymphoproliferativen Syndrom, ALPS), in WAT 9. Boellaard R, Krak NC, Hoekstra O, Lammertsma AA
(2004) Effects of noise, image resolution, and ROI defini-
(“white adipose tissue”) und BAT (“brown adipose
tion on the accuracy of standard uptake values. J Nucl Med
tissue”) [31, 47, 75], für die radiojodmarkiertes MIBG 45:1519–1527
hilfreich sein soll. 10. Bos R, van Der Hoeven J, van Der Wall E et al. (2002) Biolo-
Atherosklerotische Plaques mit hohem Makro- gical correlates of 18F fluordeoxyglucose uptake in human
breast cancer measured by positron emission tomography.
phagenpotential reichern FDG und andere radio- J Clin Oncol 20:379–387
aktiv markierte Teilkomponenten (z. B. MCP-1, 11. Brownell GL (1999) A history of positron imaging. http://
Matrixmetallproteinasen) an und werden zurzeit www.mit.edu/glb/alb.html
erprobt. An größeren Gefäßen (Aorta, Karotiden, 12. Brownell GL, Ackerman RH, Strauss HW et al. (1980) Pre-
liminary imaging with 18-F-FDG. J Comp Ass Tomogr
experimentell auch an Koronarien) deutet eine er- 4:473–477
höhte Makrophagenkapazität auf eine Plaqueinsta- 13. Brownell GL, Kairento AL, Swartz M, Elmaleh DR (1985)
bilität hin [Ö 1.17]. Positron emission tomography in oncology – The Mas-
sachusetts General Hospital Experience. Semin Nucl Med
Erhöhte Glukosespiegel beinträchtigen das PET- 15:201–209
Ergebnis [40]. 14. Budinger TF, Derenzo SE, Gullberg GT, Greenberg WL,
Es finden sich multiple Ursachen von der Inflam- Huesman RH (1977) Emission computer-assisted tomog-
mation/Infektion mit konsekutiv falsch-positiver raphy with single-photon and positron annihilation photon
emitters. J Comp Assisted Tomogr 1:131–145
PET-Befundung bis hin zur septischen Knochen- 15. Charron M, Beyer T, Bohnen NN et al. (2000) Image ana-
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Positronen-Emissions-Tomographie (PET) 11 11

2 Grundlagen
Thomas Beyer

I N H A LT

Vorbemerkung 11 Vorbemerkung
Positronen-Emissions-Tomographie (PET) 11
Tracer-Prinzip 11
Radioisotope und PET-Tracer 13 Der Schwerpunkt der diagnostischen Bildgebung
Koinzidenzmessung und Quantifizierung 14 in der Onkologie verschiebt sich zunehmend von
PET-Messergebnisse und Rekonstruktion 15 einer anatomischen Bildgebung (mit CT) zu einer
PET-Tomographen und
Szintillationsdetektoren 17 molekularen, bzw. funktionellen Bildgebung mit
PET. Beide Bildgebungsmethoden haben sich in
Kombinierte PET/CT 18
den letzten 25 Jahren parallel entwickelt bevor sie
Retrospektive Bildfusion 18 Ende der 90er-Jahre des letzten Jahrhundert zum
Der PET/CT-Prototyp 19
CT-basierte Schwächungskorrektur 19 ersten Mal in einem Gerät kombiniert wurden. Als
Kommerzialisierung der PET/CT 21 diagnostische Methode birgt die PET/CT eine Reihe
Technische Neuentwicklungen in der PET/CT 25 von Vorteilen gegenüber den Einzelmethoden, die
PET-Entwicklungen 25
CT-Entwicklungen 26
aus der Sicht der Instrumentierung im Folgenden
Software-Entwicklungen 27 erläutert und aus medizinischer Sicht anhand von
PET/CT-Akquisitionsprotokolle 27 Fallbeispielen im Hauptteil des Buches beschrieben
Fehlerquellen und Optimierungen 29 werden.
Strahlaufhärtung 29
Limitiertes CT-Gesichtsfeld 31
Veratmungen 32
Zusätzliche Bewegungsartefakte 33
CT-Kontrastmittel 33
Metallartefakte 36 Positronen-Emissions-Tomographie
Strahlenschutzaspekte 37 (PET)
Fazit 40

Literatur 40 Tracer-Prinzip

Im Gegensatz zu radiologischen bzw. morpholo-


gischen Untersuchungsmethoden, erfassen nuklear-
medizinische Bildgebungsverfahren die Funktio-
nalität des Organismus aus in-vivo-Studien mittels
Emissionsmessungen. Dabei wird ein Tracer in den
Dr. rer. nat. Thomas Beyer Körper appliziert und mittels der emittierten Strah-
Timaq medical imaging Inc lung, durch vorherige Kopplung eines radioaktiven
Technopark Luzern
Isotopes (z. B. 18F) mit dem Trägermolekül (z. B.
D4 Platz 4
6039-Root Glukose), von außen verfolgt (Abb. 2.1).
Switzerland Das Tracer-Prinzip wurde von George de Hevesy
in den 20er-Jahren des 20. Jahrhunderts einge-
führt [39] Die Idee basierte darauf, daß während
einer Beobachtung das System (also der Patient)
12 2 Grundlagen

Tracer

Röntgenröhre

Detektorring
Detektor

a b

Abb. 2.1a–c. Onkologische Bildgebung. a CT-Transmissions-


messung; b Emissionsmessung mit PET; c PET/CT als geräte-
technische Kombination aus PET und CT mit der Option einer
c quasi zeitgleichen Untersuchung

nicht gestört werden soll. Die biologische Funkti- die Orte und die Maße der Metabolisierungen in-
on (Metabolismus) kann dann mittels minimaler vivo zu verfolgen und zu messen.
Mengen einer Substanz (Tracer) untersucht wer- Die Wahl und die Herstellung eines radio-
den, die von herkömmlichen, im Körper verfüg- aktiv markierten Tracers für die diagnostische
baren und an ausgewählten Verstoffwechslungen Bildgebung ist von den physiologischen und bi-
teilnehmenden Substanzen ununterscheidbar ist. ochemischen Stoffwechselvorgängen (z. B. Blut-
Dies kann durch eine radioaktive Markierung der fluss, Metabolismus, Rezeptorbindung), die es
Tracer erreicht werden. Dabei werden bestimmte zu beobachten gilt, sowie von den Eigenschaften
Ionengruppen des ursprünglichen Moleküls im der Radioisotope (Halbwertzeit, Strahlenschutz)
Tracer-Molekül ausgetauscht und mit radioak- abhängig. Der Prozess einer Tracer-Entwicklung
tiven Isotopen oder Gruppen ersetzt, ohne dabei beginnt mit der Wahl des Radioisotops (PET oder
die chemischen Eigenschaften des Moleküls zu SPECT). Solche Isotope, die nicht kommerziell
ändern, zumindest nicht so, daß es in den ersten verfügbar sind, müssen “onsite” produziert wer-
Verstoffwechselungsschritten im Körper nicht den.
berücksichtigt wird. Die emittierte Strahlung er-
laubt es dann, die applizierten Tracer und damit
Positronen-Emissions-Tomographie (PET) 13 13
Radioisotope und PET-Tracer Halbwertszeit der 4 wichtigsten PET-Isotope (11C,
13
N, 15O und 18F) relativ kurz ist (20,4 min, 10 min,
Von der Vielzahl künstlich produzierter Radioiso- 2 min, 109 min), müssen diese in hohen Dosen und
tope haben Positronenemitter (E+) eine Reihe von mit Hilfe kurzer Markierungsprozesse erstellt wer-
Vorteilen gegenüber Photonenemittern [66]. Die den. Eine externe Produktion und Anlieferung an
Verteilung der E+-Emitter kann von außen über PET-Installationen ohne Zyklotron ist derzeit nur
eine Koinzidenzmessung verfolgt werden, die eine mit 18F-markierten Tracern etabliert.
effizientere Messmethode als die Akquisition von Generell wird die Position der Markierung des
einzelnen Gammastrahlen (“single photon emit- Biomoleküls mit dem Positronenstrahler nach dem
ter”) ist. Während der Koinzidenzmessung wer- zu beobachtenden Stoffwechselprozess sowie der
den Paare von 511 keV Vernichtungsphotonen, die Einhaltung der biologischen Aktivität gewählt.
nach der Emission eines Positrons entstehen, ge- Sterische und elektronische Effekte können die phy-
messen und zur Lokalisation des Radiotracers und siologischen Eigenschaften der markierten Moleküle
in der Folge zur Schwächungskorrektur verwendet stark verändern. Daher sind die Vorhersagen von
(Abb. 2.2). Obwohl kurzlebige Isotope, wie z. B. 15O Tracer-Verhalten bei prospektiv neu entwickelten
(2 min Halbwertszeit) sowohl ein Zyklotron als auch
ein Radiochemielabor in der Nähe des PET erfor- Tabelle 2.1. Häufigste PET-Isotope, radioaktive Halbwertszeit
dern und damit eine relativ aufwändige Infrastruk- T½, maximale Emissionsenergie Emax und mittlere freie
tur bedingen, sind diese kurzlebigen Isotope sehr Weglänge in Wasser (Weichteilgewebe)
wertvoll in Studien von metabolischen Prozessen, Isotop T1/2 (min) Emax (MeV) Rp (mm)
die nur einige Sekunden oder Minuten dauern und 15O 2,05 1,72 0,7
somit repetitiv kurze Messung beinhalten.
13N
In vielen Fällen ist eine authentische Markierung 9,9 1,19 0,5
11C 20,4 0,97 0,3
des Biomoleküls jedoch nicht möglich. Deswegen
müssen analoge, biogene Isotope verwendet werden, 18F
109,7 0,64 0,2
die nach Markierung des Tracer-Moleküls die Ein- 62Cu 9,74 2,93 14,3
haltung der biologischen Aktivität und damit des 68Ga
68,0 1,9 9
zu beobachtenden Stoffwechselprozesses gewähr- 82Rb 1,25 3,36 16,5
leisten. Tabelle 2.1 fasst die Reihe der am häufigs-
124I 6019,2 2,13 10,2
ten verwendeten PET-Isotope zusammen. Da die

PET
Detektor I(x)
D2 HO CH2
Ring

511 keV β+ O

Patient
e– p→n + β+ + ne
H
H
H

I0 OH H
HO OH
Annihilation
511 keV
H 18
F
TX
D1

Abb. 2.2. Elektronische Koinzidenzmessung mit PET. Ein Tracer (Beispiel FDG: [18F]-Fluor-Desoxyglucose) wird injiziert. Durch
radioaktiven Zerfall von 18F (E+-Emitter) wird ein Positron emittiert, das mit einem Elektron zusammengetroffen, in zwei
entgegengesetzt gerichtete 511keV-Vernichtungsphotonen zerfällt. Durch die Detektion der beiden Annihilationsphotonen in
gegenüberliegenden Detektoren D1 und D2 kann die Gerade, auf der der Zerfall stattgefunden hat, eindeutig bestimmt werden.
Durch Selbstabsorption wird die Emissionsaktivität unterschätzt [(x)<I0]. Mit einer um den Patienten rotierenden Transmissi-
onsquelle (TX) werden die Absorptionskoeffizienten (μ) für jede mögliche Detektorkombination Di–Dj bestimmt
14 2 Grundlagen

Tracern oft schwierig und verlangen ausgeprägte Er- (s. Tabelle 2.1) emittiert, womit der Ort der Emis-
fahrung (chemisch und biologisch) bei der Entwick- sion nicht auf eine Gerade festgelegt werden kann.
lung neuer Tracer. In vielen Fällen sind das Molekül Weiterhin ist der Winkel zwischen den Vernich-
und seine metabolischen Eigenschaften allerdings tungsstrahlen nicht exakt 180°. Beide Prozesse
bekannt und können so leichter hinsichtlich der müssen bei der exakten Beschreibung der räum-
Sichtbarmachung ausgewählter physiologischer Vor- lichen Auflösung eines PET-Tomographen berück-
gänge nutzbar gemacht werden. sichtigt werden.
Der Vorteil der Koinzidenzmessung der PET
ist, daß die Tracer-Verteilung unabhängig von der
Ortung des Stoffwechselprozesses ist. Im Gegensatz
Koinzidenzmessung und zur SPECT (Single photon emission tomography),
Quantifizierung die auf der Detektion von Einzelphotonen basiert,
ist in der PET das Signal unabhängig von der Tiefe
Das Messprinzip der PET basiert auf zwei Annah- des Tracers im Gewebe und kann mittels Koin-
men: zidenz immer eindeutig einer Verbindungslinie
1. das Positron befand sich auf der Geraden, die (oder Verbindungsvolumen) zugeordnet werden.
durch die beiden detektierten Vernichtungspho- Die gemessene Koinzidenzrate hängt nur von der
tonen definiert ist, und gesamten Schwächung entlang der Verbindungs-
2. die Vernichtungsphotonen werden in entgegen- linie zwischen den Detektoren ab (Abb. 2.3). Die
gesetzte Richtungen emittiert. wahre Intensität der Tracer-Verteilung kann dann
bestimmt werden, wenn die Schwächung entlang
In der Praxis sind diese beiden Annahmen nur dieser Verbindungslinien bekannt ist, und zwar
Näherungen. Im eigentlichen Sinn wird das Posi- unabhängig von der Position entlang dieser Linie
tron mit einer je nach Isotop variierenden Energie (oder Tiefe im Gewebe).

Emissionsscan Transmissionsscan

L I0 L
I = I0 exp { – ∫ μ (x, 511keV) dx} = exp { – ∫ μ (x, 511keV) dx}
0 I 0

Transmission Emission AC-PET


Abb. 2.3. Das gemessene Emissionssignal I ist kleiner als das wahre Signal I0, da durch Selbstabsorption einige Vernichtungs-
photonen (511 keV) den Detektor nicht erreichen. Wegen des Koinzidenzprinzips der PET kann die Schwächung entlang aller
Detektorverbindungslinien mit Hilfe einer externen Transmissionsmessung und einer Transmissionsquelle bekannter Intensität
gemessen und der Schwächungskorrekturfaktor aus dem Verhältnis der bekannten und gemessenen Transmissionsintensität
ermittelt werden. Die untere Reihe zeigt am Beispiel eines Patienten mit einem 3-cm-Hamartom die Darstellung der Schwä-
chungsinformation (Transmission), der unkorrigierten Emissionsverteilung (Emission) und des PET-Bildes nach Schwächungs-
korrektur (AC-PET). Der Tumor wäre auf dem unkorrigierten Emissionsbild unerkannt geblieben (mit Material von Paul E
Kinahan, PhD, Seattle)
Positronen-Emissions-Tomographie (PET) 15 15
PET-Messergebnisse und kürzere Koinzidenzfenster ermöglichen [48], kann
Rekonstruktion die Randoms-Rate prospektiv minimiert werden.
Streuereignisse werden zumeist über simulierte
Ein gemessenes PET-Ereignis ist dann valide, wenn Streuverteilungen aus den bekannten Schwächungs-
folgende Bedingungen erfüllt sind: bildern und Schätzungen der Tracer-Verteilung be-
 die beiden Vernichtungsphotonen wurden inner- stimmt und ebenfalls von den Prompts subtrahiert.
halb eines bestimmten Zeitfensters (Koinzidenz- Dabei werden auch Möglichkeiten einer verbes-
fenster, z. B. 12 ns) detektiert, serten Energieauflösung der Detektoren genutzt,
 die Gerade zwischen den beiden angesprochenen um prospektiv zwischen wahren und gestreuten
Detektoren liegt innerhalb eines vordefinierten Koinzidenzen anhand der im Detektor deponierten
Akzeptanzwinkels und Energie zu unterscheiden.
 beide Vernichtungsphotonen werden innerhalb Alle PET Ereignisse werden in so genannten
des vordefinierten Energiefensters (typischerwei- Sinogrammen dokumentiert, einer Art Polarko-
se 350 –650 keV) gemessen. ordinatensystem, in dem die Entfernung und der
Drehwinkel einer bestimmten Koinzidenzlinie (Ver-
Abbildung 2.4 zeigt schematisch mögliche Ereig- bindung zwischen zwei aktivierten Detektoren) in
nisse in einer PET-Messung. Individuelle Photonen Referenz auf das Zentrum des Detektorrings erfasst
werden als Singles bezeichnet und zwei Singles for- wird (Abb. 2.5). Eine Linie in einem Sinogramm z. B.
men, wenn sie den o. g. Bedingungen entsprechen, repräsentiert eine Parallelprojektion aus einem be-
ein Koinzidenzereignis oder auch Prompt Ereig- stimmten Projektionswinkel, wobei die einzelnen
nis. Prompts fassen sowohl wahre Koinzidenzen Projektionspunkte die Summe aller Prompts ent-
(Trues) als auch zufällige Koinzidenzen (Randoms) lang paralleler Detektorkombination beinhalten.
und Streuereignisse (Scatter) zusammen. Außer Aus den Sinogrammen werden nach Abschluss
den Trues tragen alle anderen Ereignisse zu einer der Messung PET-Bilder rekonstruiert, die die Ver-
Verfälschung der wahren Tracer-Verteilung bei und teilung des Tracers im untersuchten Areal wider-
müssen, um eine absolute Quantifizierbarkeit zu spiegeln. Für quantitative PET-Bilder müssen die
gewährleisten, korrigiert werden. Alle verfügbaren Sinogramme vorher mit den Schwächungskorrek-
PET- (und PET/CT-)Tomographen sind mit Korrek- turfaktoren multipliziert werden. Der ursprüng-
turen für Randoms und Scatter ausgerüstet. Erstere liche Standard in der PET-Bildrekonstruktion war
werden meist über ein zeitlich versetztes elektroni- die gefi lterte Rückprojektion (FBP, “fi ltered back
sches Zeitfenster geschätzt und von den Prompts projection”), die auf den Ansätzen des Österrei-
subtrahiert [21]. Mit neuen Detektormaterialien, die chers Johann Radon basiert, der 1917 erstmals zei-

700

S Tr
[kcps]

A Ra
S
NEC
trues randoms scatter

0 20 [kBq/ml]

Abb. 2.4. Messereignisse in der PET werden als Prompts bezeichnet. Eine solche Koinzidenz setzt sich aus 2 Singles (S)
zusammen und muss die im Text beschriebenen Anforderungen erfüllen. Paare von ungestreuten Singles, die aus einer ein-
zigen Annihilation entstammen, werden als wahre Koinzidenz (Trues) bezeichnet. Wenn diese Paare aus unterschiedlichen
Annihilationsereignissen stammen, werden sie als zufällige Koinzidenzen (Randoms) bezeichnet. Der Anteil an Randoms hängt
u. a. direkt von der zeitlichen Breite des Koinzidenzfensters ab. Koinzidenzen mit einem oder mehreren Streuereignissen (grün)
werden als gestreute Koinzidenzen bezeichnet (Scatter). Der Streuanteil ist objektabhängig und unabhängig von der Zählrate.
Sowohl “randoms” als auch Scatter führen zu einer Fehlpositionierung der Geraden, auf der das Positron erfasst wurde und
damit schlussendlich zu einer fehlerhaften Tracer-Verteilung. Der Graph rechts stellt Zählraten (Tr Trues, Ra Randoms, NEC
Noise equivalent counts) für einen Vollring-PET im 3D-Aufnahmemodus dar
16 2 Grundlagen

x
z

p(s,f )

s
PET scanner Sinogram Rekonstruiertes Bild

3DRP 1994 FORE + AWOSEM 2001

Abb. 2.5. Einzelne Messereignisse werden im PET in Sinogramme sortiert. Eine Gerade in einem Sinogramm [p (s,f)] entspricht
einer Parallelprojektion mit definiertem Projektionswinkel im Scanner. Aus den Sinogrammen werden die Emissionsbilder
rekonstruiert (rechts). Die Rekonstruktionstechniken haben sich über die Jahre stetig verbessert. Ein Vergleich bei gleichem
Datensatz ist unten gezeigt: links eine Rekonstruktion mit Algorithmen aus dem Jahr 1994 und rechts von 2001 mit iterativen
und schwächungsgewichteten Ansätzen. (Mit Materialien von David W. Townsend, PhD, UT Knoxville, USA und Paul E. Kinahan,
PhD, Seattle)

gen konnte, wie man eine Objektfunktion aus ihren zu eliminieren. Ein Ramp-Filter hat negative Seiten-
Linienintegralen bestimmen kann. Im Kontext der bänder, die in der Rückprojektion die randständigen
PET kann man durch Rückprojektion aus den Rich- Verschmierungen der Projektionen außerhalb der
tungen I aus den Projektionen der Emissionssignale Objektfunktion ausblenden.
(“sinograms”) auf die ursprüngliche Tracer-Vertei- Wegen der Unzulänglichkeiten der FBP im Fall
lung (Objektfunktion) schließen. Dazu waren noch schwacher Zählstatistiken (resultierend aus kurzen
zusätzliche Arbeiten von Cormack und anderen in Scanzeiten bzw. wenig applizierter Aktivität) wurden
den 1950er und 1960er-Jahren nötig, die zu mathe- in den letzten Jahren verstärkt alternative Bildrekon-
matischen Konzepten der Bildrekonstruktion aus struktionsalgorithmen für die PET erarbeitet. Mitt-
Projektionen, die heute als gefi lterte Rückprojektion lerweile haben sich iterative Rekonstruktionsansätze
bekannt ist, geführt haben [19]. 1975 beschrieben etabliert, die im Gegensatz zur FBP auch Modelle der
Ter-Pogossian, Phelps und Hoffman erstmals einen Tracer-Verteilung (d. h. erste Schätzungen) berück-
PET-Tomographen mit einer implementierten FBP- sichtigen können und damit eine bessere Wiedergabe
Rekonstruktion [54, 60]. Während der FBP-Rekon- der wahren Tracer-Verteilung ermöglichen [26]. Ab-
struktion werden die Linienintegrale vor der Rück- bildung 2.5 zeigt ein solches Beispiel einer iterativen,
projektion mit einem Filter (Ramp-Filter) gefaltet, schwächungsgewichteten Bildrekonstruktion einer
um die Verschmierung während der Rückprojektion FDG-Ganzkörperaufnahme.
Positronen-Emissions-Tomographie (PET) 17 17
PET-Tomographen und Die Wahl eines PET-Detektors hängt also von einer
Szintillationsdetektoren Vielzahl physikalischer und anderer Parameter ab,
die die jeweiligen Anbieter verschieden wichten.
PET-Messungen basieren auf dem Konzept von Szin- Derzeit werden in PET- (und PET/CT-)Tomographen
tillationsdetektoren, die an einen Photonenverstärker drei Kristallmaterialien verwendet: BGO, GSO und
(PMT) gekoppelt sind. Durch Anordnung der Detek- LSO (eine detaillierte Diskussion fi ndet sich z. B. in
toren um den Patienten (s. Abb. 2.3) oder durch Rota- [52] und [41]). Generell sollten PET-Detektormate-
tion partieller Detektorringe um die Hauptachse des rialien bei Kopplung an einen Photonenverstärker
Patienten und durch Verbinden gegenüberliegender (PMT)
Detektorpaare in einem Koinzidenzmesskreis ist es  eine kurze Schwächungslänge (<1,5 cm) haben,
möglich, die Tracerverteilung in-vivo zu erfassen und  einen hohen photoelektrischen Effekt induzieren
anschließend, wie oben besprochen, zu quantifizieren (>0,3),
und zu rekonstruieren.  eine kurze Abklingzeit besitzen (<100 ns),
Seit den ersten Koinzidenzmessungen basier-  wenig kosten (<$ 20 pro ml) und
ten PET-Messungen hauptsächlich auf der Ver-  eine hohe Lichtausbeute haben (>8000 Photonen
wendung von anorganischen Szintillatoren. Neben pro MeV).
dem frühen Standardmaterial NaI (Tl) wurden in
den 1980er-Jahren BGO (Bi4Ge3O12) wegen seiner Jede dieser Forderungen beeinflusst das Zähl-
höheren Dichte und Massenzahl und BaF2 wegen ratenverhalten eines PET Tomographen. Tabelle 2.2
seiner sehr kurzen Abklingzeit in Betracht gezo- zeigt aber auch, daß eigentlich keiner der gängigen
gen; zumindest BGO wurde kurz darauf zum Stan- PET-Detektormaterialien alle dieser Forderungen
darddetektormaterial in kommerziellen PET-Tomo- gleichermaßen erfüllt und so die Wahl des Detektors
graphen. Andere Szintillatoren, wie z. B. CsF, CsI ein Kompromiss zwischen Kosten und Nutzen ist.
und GSO (Gd 2SiO5) haben vergleichbare Abkling- Typischerweise stellen PET-Tomographen eine
zeiten und Lichtausbeuten, fanden aber außer GSO Anordnung von mehreren nebeneinander ange-
keinen Eingang in Ganzkörper-PET-Tomographen. brachten Detektorringen dar, die zusammen eine
Tabelle 2.2 gibt eine Übersicht über heute gebräuch- axiale Untersuchungslänge von mindestens 15 cm
liche PET-Szintillatoren mit den wichtigen physika- überdecken. Demzufolge werden längere Unter-
lischen Eigenschaften. suchungsbereiche (Torso, Ganzkörper) durch
Ein PET-Detektor muss die einzelnen Ereignisse Überstreichen des Bereiches durch mehrfach ver-
(Singles) mit setzte PET-Positionen erreicht, in dem der Patient
 einer hohen Effizienz, diskontinuierlich durch den PET-Scanner bewegt
 einer hohen räumlichen Auflösung, wird. Abbildung 2.6 zeigt derzeitige Detektormo-
 kurzen Totzeiten und dule und Anordnungen in modernen PET-Tomo-
 mit einer hohen Zeit- und Energieauflösung graphen, die sich für Ganzkörperuntersuchungen
messen können. Außerdem müssen im Hinblick auf in Partial- und Vollring-Tomographen unterteilen
das notwendige große Detektorvolumen die Material- lassen.
kosten in einem bezahlbaren Rahmen bleiben [49]. Einige PET-Systeme sind zusätzlich mit so ge-
nannten Septen ausgestattet, Partialscheiben, die
Tabelle 2.2. Physikalische Eigenschaften der PET-Detektor- in die Zwischenräume der Detektorringe gefahren
materialien werden können und so z. B. den Streuanteil zwi-
schen verschiedenen Detektorringen minimieren,
Eigenschaft NaI(Tl) BGO LSO GSO
aber ebenfalls die absolute Sensitivität beschränken.
Dichte [g/ml] 3,67 7,13 7,4 6,7 Sind die Septen im PET-Gesichtsfeld, spricht man
Effektive Z 51 74 66 61 von einer 2D-PET-Messung, werden sie außerhalb
Szintillationszeit [ns] 230 300 35–45 30–60 des Gesichtsfeldes geparkt und die Detektoren sind
freigeschaltet für cross-ring-Koinzidenzen, spricht
Photonen/MeV 38.000 8200 28.000 10.000
man von 3D-PET-Messungen. Die Vor- und Nach-
Lichtausbeute [% NaI] 100 15 75 25
teile der 2D- und 3D-Messungen sind detailliert
Hygroskopisch Ja Nein Nein Nein diskutiert bei Cox [24].
18 2 Grundlagen

Detektor

a b c
PMT

Detektorblock
d Blockdetektor e Segmentdetektor f

Abb 2.6a–f. Schemata derzeitiger PET-Tomographen: a rotierender Partialring, b Vollring und c Vollring aus Segmenten. Die
Designs a und b basieren auf so genannten Blockdetektoren (d,f), während (e) der Grundbaustein für das Design (c) ist. In
allen Fällen sind mehrere Einzelkristalle an einen Photonenverstärker gekoppelt. Durch spezielle Abgleichprozesse kann das
aktivierte Detektorelement eindeutig bestimmt werden

Retrospektive Bildfusion
Kombinierte PET/CT
In den 1990er-Jahren wurden erstmals ernsthaft
Versuche unternommen, Bilddaten verschiedener
In technologischer Erweiterung der PET ist die komplementärer – zumeist neurologischer – Stu-
kombinierte PET/CT eine nichtinvasive bildgebende dien (CT und PET, MRT und PET) zu registrieren
Methode zur Darstellung anatomischer und mole- und zu fusionieren [55, 56, 64, 65]. Diese Ansätze
kularer Zusammenhänge durch eine quasi-simul- basierten auf linearen Registrierungsansätzen, die
tane Untersuchung. Seit der Einführung des PET/ die Bildvolumina in eine räumliche Übereinstim-
CT-Prototypen im Jahr 1998 hat sich die Techno- mung brachten. Für das Hirn, das als starres Organ
logie dieser Bildgebung rasant entwickelt. Die Ver- interpretiert werden kann, ist ein linearer Registrie-
wendung schneller PET-Detektormaterialien in der rungsansatz eine realistische Annahme. Allerdings
PET/CT-Tomographie sowie die Nutzung des CT zur trifft dies für extrakraniale Untersuchungsregionen,
Schwächungskorrektur erlauben mittlerweile onko- in denen eine räumliche Bildregistrierung ebenfalls
logische Ganzkörperuntersuchungen in weniger als von klinischem Nutzen sein kann, nicht mehr zu,
20 min. PET/CT bringt auch einen logistischen Vor- weil weder die einzelnen Organe als starr noch die
teil für den Patienten und für den Kliniker, da beide Bewegung zwischen den Einzeluntersuchungen als
Untersuchungen – soweit klinisch indiziert – quasi- linear angesehen werden kann. Eine Bildfusion ver-
simultan akquiriert werden können und nur ein ein- schiedener und komplementärer Bildvolumina des
ziger, integrierter Befund erstellt werden muss. Thorax oder Abdomens bedingt daher nichtlineare
Trotzdem gibt es eine Reihe von möglichen me- Registrierungsansätze, die oft nicht oder nur halb-
thodischen Fehlerquellen, vorrangig durch die Ver- automatisierbar sind, in ihrer Registrierungsgenau-
wendung der CT-basierten Schwächungskorrektur, igkeit bisher nicht standardisiert überprüft werden
die u. a. durch optimierte Akquisitionsprotokolle können und im weiteren klinischen Umfeld wegen
umgangen bzw. minimiert werden können. Mit die- ihrer Komplexität bisher keine routinemäßige Ver-
sen Verbesserungen kann das PET/CT als Bestand- breitung gefunden haben [40].
teil einer modernen diagnostischen Bildgebung Obwohl die retrospektive Bildfusion mittels Soft-
etabliert werden. ware, besonders durch die Erfolge in der neurolo-
Kombinierte PET/CT 19 19
gischen Forschung, erheblich zur Akzeptanz der diente der Darstellung der fusionierten PET/CT-
Idee einer multimodalen Bildgebung beigetragen Daten und der Auswertung (Lokalisation und Quan-
hat, konnten sich entsprechende Ansätze für Anwen- tifizierung) von PET-Mehranreicherungen.
dungen außerhalb des Hirns bisher in der klinischen In den 3 Jahren des klinischen Testbetriebes
Praxis nicht vollständig durchsetzen. Deshalb wur- wurden mehr als 300 onkologische Patienten un-
de, basierend auf der Akzeptanz und Verfügbarkeit tersucht (Abb. 2.7b). Die ersten klinischen Studien
von PET und CT, in den 1990er-Jahren begonnen, [19] deuteten dabei auf eine Modifi kation der kli-
eine PET/CT-Hardwarefusion zu planen, mit dem nischen Information in 30% der Fälle mittels PET/
Ziel, ein diagnostisches Instrument zur nichtinva- CT im Vergleich zu den Einzelmodalitäten CT und
siven, anatomisch-metabolischen Bildgebung zu er- PET [22]. In späteren Studien mit neueren PET/CT-
stellen, das in der Routine verwendet werden kann Geräten und mit längeren Erfahrungen im Umgang
und für die Therapieplanung und -verlaufskontrolle mit PET/CT reduzierte sich der Anteil der durch
gleichermaßen effizient ist. Insbesondere durch die PET/CT modifzierten Krankheitsbeschreibungen
zu erwartende zunehmende Bedeutung von PET- auf etwa 5–10% [4].
Untersuchungen mit hoch-spezifischen Tracern,
die keine anatomische Hintergrundinformationen
im PET-Bild mehr enthalten, wird eine prospektive
Bildregistrierung mittels einer Hardwarefusion un- CT-basierte Schwächungskorrektur
abdingbar.
Neben der intrinsischen Bildfusion der in einer kom-
binierten PET/CT-Untersuchung aufgenommenen
CT- und PET-Datensätze, können die CT-Trans-
Der PET/CT-Prototyp missionsbilder auch zur Schwächungs- und Streu-
korrektur (s. Abb. 2.3 und 2.4) der Emissionsdaten
Der erste PET/CT-Tomograph wurde im Mai 1998 verwendet werden [44]. Abbildung 2.8 vergleicht die
am University of Pittsburgh Medical Center (USA) Aufnahmeprotokolle inklusive Transmissionsmes-
installiert und war bis zum Juli 2001 in Betrieb sung für eine PET und eine PET/CT-Ganzkörper-
(Abb. 2.7a). Der PET/CT Prototyp stellt bis heute das untersuchung. Wie aus dem Vergleich ersichtlich,
am weitesten integrierte Gerät dieser Art dar. Die CT- entfällt bei einer PET/CT-Untersuchung der PET-
und PET-Komponenten waren auf der Vorder- und Transmissionsscan bzw. wird durch die CT-Mes-
Hinterseite eines gemeinsamen rotierenden Alumi- sung vollständig ersetzt.
niumträgers montiert, der mit 30 U/min rotierte. Die Herkömmliche PET-Transmissionsmessungen
äußere Gantry war 168 cm hoch und 170 cm breit waren zeitaufwendig und nahmen für eine typische
mit einer Tunnellänge von 110 cm. Die transversale Ganzkörperuntersuchung zwischen 10 min und
Öffnung der Gantry war mit 60 cm genauso groß 20 min in Anspruch. Da die Transmissionsmes-
wie die des PET. Die CT- und PET-Komponenten sungen zumeist im Postinjektionsmodus aufge-
waren 60 cm in axialer Scan-Richtung voneinander nommen wurden, d. h. mit dem bereits injizierten
entfernt [5]. Patienten, waren die Transmissionsmessungen
Eine gemeinsame Patientenliege war vor der durch die detektierten Ereignisse aus der Emissions-
Gantry installiert. Die koaxiale Scanlänge zur aktivität im Patienten kontaminiert. Die am häufig-
Akquisition von komplementären CT- und PET- sten verwendeten PET-Transmissionsquellen waren
Daten war mit 100 cm etwas kürzer als die eines Stabquellen gefüllt mit 68Ga, die um den Patienten
dedizierten PET- oder CT-Geräts. Während der rotierten (s. Abb. 2.8a), woraus die Schwächung
Designphase des Prototypen waren die Akquisi- entlang aller im Emissionsscan erfassten Detektor-
tions- und Rekonstruktionskonsolen (Computer) kombinationen berechnet werden konnte. Wegen
nicht integriert. Das CT und der PET-Teil wurden der Halbwertzeit von 268 Tagen mussten diese Stab-
von separaten Computern kontrolliert, die Schwä- quellen regelmäßig, fast im Jahresrhythmus kosten-
chungskorrektur und die Rekonstruktion der PET- pflichtig erneuert werden.
Daten erfolgten allerdings auf einem gemeinsamen Die Verwendung der CT-Transmissionsdaten an
Rechner. Ein adaptiertes Visualisierungsprogramm Stelle herkömmlicher PET-Transmissionsmessungen
20 2 Grundlagen

Abb. 2.7. a Im Prototyp des


PET/CT wurde erstmals PET-
und CT Hardware integriert.
Eine PET/CT-Untersuchung
erfolgte jedoch noch mittels
zweier, relativ unabhängiger
CT Konsolen. b FDG-PET/CT
(Prototyp) bei der Verlaufs-
CT PET kontrolle eines Patienten mit
PET/CT fortschreitendem HNO-Tumor
nach zwischenzeitlichen
Operationen

PET
Patientenliege

CT Bilder PET Bilder

CT Konsole
Bildfusion
a PET Konsole

prä post I post II


b

birgt daher eine Reihe von methodischen Vorteilen. tiven Energie des CT, von der – unter der weiteren
Zum einen kann die Gesamtuntersuchungszeit um Annahme, daß nur der Compton-Effekt (Streuung)
bis zu 40% reduziert werden, weil ein CT des Ganz- einen entscheidenden Beitrag zur Interaktion der
körpers in ungefähr 1 min akquiriert ist und damit Röntgenstrahlung mit den Geweben leistet – die
nur den Bruchteil einer PET-Untersuchungsdauer Schwächungswerte für eine andere Energie (z. B.
ausmacht [58]. Zum anderen ist die äquivalente 511 keV für die PET) skaliert werden können.
Quellenstärke rund 6 Größenordnungen höher, so- Diese lineare Skalierung ist eine valide Methode,
daß eine Kontamination durch die Patientenaktivi- soweit man Weichteilgewebe und Knochen unter-
tät in der CT-Transmissionsmessung ausgeschlos- scheiden kann. Durch den hohen Anteil an Kalzium
sen werden kann. ist der Schwächungskoeffi zient von Knochen für CT-
Abbildung 2.9 zeigt das Schema der CT-basier- Energien stark verschieden von dem der Weichteile
ten Schwächungskorrektur. Da die Röntgenröhre (s. Abb. 2.9) und bedingt damit einen eigenen Ska-
einer polychromatischen Strahlungsquelle mit bis lierfaktor [43].Weichteil- und Knochenanteile kön-
zu 140 kVp entspricht, müssen die Schwächungsko- nen allerdings gut auf den CT-Bildern separiert und
effizienten auf die Werte bei 511 keV (PET) trans- segmentiert werden, und mit Hilfe eines resultie-
formiert werden [43]. Grundlage der CT-basierten renden bilinearen Skalierungsmodels für beide An-
Schwächungskorrektur ist die Annahme einer effek- teile kann man ein entsprechendes Schwächungsbild
Kombinierte PET/CT 21 21

Axialer
Scanbereich
PET

Patientenliege
Gantry

Transmission Emission Korrigierte


a Emission
CT

CT PET

Topogram CT Emission Korrigierte


b Emission
Abb. 2.8a,b. Ganzkörperuntersuchungen mit PET (a) und PET/CT (b). a Der applizierte Patient durchläuft einen Transmissions-
(TX) und einen Emissions-Scan, die beide mit einem schrittweise überlappenden Tischvorschub erfolgen. Der TX-Scan erfolgt
mit 68Ge-Stab- oder 137Cs-Punktquellen. Die gesamte Untersuchungszeit beträgt für den unterlegten axialen Scan-Bereich ~1 h.
b Im PET/CT wird das axiale Untersuchungsfeld nach Akquisition eines Topogramms definiert. Der TX-Scan wird durch das
CT mit kontinuierlichem Tischvorschub (Spiral-CT) ersetzt. Der Emissions-Scan erfolgt wie beim PET. Durch die kürzere CT
Scanzeit dauert die gesamte Untersuchung nur 20–30 min. Mit dem PET/CT liegen zusätzlich intrinsisch korrelierte CT-Bilder
zur Befundung vor

bei 511 keV erstellen (s. Abb. 2.9), das dann zur nenten des Prototyp-PET/CT für eine Evaluierung
Schwächungskorrektur verwendet wird [44]. der Idee eines kombinierten PET/CT-Tomographen
Die CT-basierte Schwächungskorrektur ist mitt- ausreichten, so entsprachen sie schon bald nach
lerweile Standard in allen PET/CT-Tomographen und ihrer Einführung nicht mehr dem Stand der Tech-
hat gleichzeitig zu einer allgemeinen Akzeptanz von nik und den Ansprüchen, die inzwischen von den
schwächungskorrigierten (und damit quantitativen) potentiellen PET/CT-Anwendern an eine mögliche
PET-Daten in der Onkologie geführt, was zu Zeiten Folgekombination aus CT und PET gestellt wurden.
von dedizierten PET-Tomographen allein nicht in Tabelle 2.3 gibt einen Überblick über die Limitati-
allen klinischen Zentren der Fall war. onen des ersten PET/CT für einen prognostizierten
Einsatz in der klinischen Routine mit einem hohen
Patientendurchsatz.
Für ein überarbeitetes Design eines PET/CT-
Kommerzialisierung der PET/CT Tomographen wurde insbesondere der Neuentwurf
einer Patientenlagerung als integraler Bestandteil
Mit dem unmittelbaren klinischen Interesse an einer reproduzierbar genauen Patientenlagerung ge-
intrinsisch fusionierten PET- und CT-Bildern fordert (Abb. 2.11). Wegen der axialen Versetzung
(Abb. 2.10) und an einer routinemäßig verfügbaren, der CT- und PET-Komponenten in einem kombi-
rauscharmen Schwächungskorrektur wuchs das nierten Design (s. Abb. 2.7 und 2.8) sollte die Pa-
Interesse an einer kommerziellen Verbreitung der tientenliege so konstruiert sein, daß es mit zuneh-
PET/CT-Tomographie. Während die Einzelkompo- mender Untersuchungslänge zu keiner fehlerhaften
22 2 Grundlagen

Weichteil
Knochen CT: 2 106 GBq
0.3
μ/ρ [cm2/g]

0.2
Se Sk
0.1 Weichteil
CT PET
0 CT Bild μ Bild
0 100 200 300 400 500 511 keV
a [keV] Knochen b

CT (Eeff )

P35 P35
Standard PET: 0.1-1GBq

Skaliert
511 keV
P41 P41
c Stabquellen Segmentiert d

Abb. 2.9. a Bei Verwendung des CT als TX muss eine Transformation der CT-Schwächungswerte (μ) von 30—140 keV auf die
Energie der PET (511 keV) erfolgen. b Dafür wird das CT-Bild in Weichteilgewebe und Knochen segmentiert. Die μ-Werte jeder
Pixelgruppe werden mit einem eigenen Skalierfaktor (Sk) in μ-Koeffzienten bei 511 keV transformiert (c). Durch die hohe Quel-
lenstärke des CT im Vergleich zu herkömmlichen Transmissionsquellen geht eine Verbesserung der Transmissionsbildqualität
und eine Verminderung des Bildrauschens einher (d)

vertikalen Registrierung kommt, wie es beim PET/


CT-Prototypen der Fall war. Eine solche Patienten-
lagerung kann z. B. aus einem auf einem Schienen-
system in der Hauptachse der Gantry beweglichen
Posten realisiert werden (Abb. 2.11c). Alternativ
dazu kann eine herkömmliche Lagerung (CT oder
PET) insgesamt auf einem Schienensystem um den
Abstand der CT- und PET-Komponenten verschoben
werden (Abb. 2.11d), oder aber ein zusätzliches Trä-
gersystem wird innerhalb der Gantry installiert, um
vertikale Reflexionen abzufangen (Abb. 2.11e).
Mit dem Prototyp-PET/CT dauerte eine Ganz-
körperuntersuchung vom Kopf-Hals-Bereich zur
Symphyse etwa eine Stunde (Topogramm, CT, PET).
Dieser recht hohe Zeitaufwand war bedingt durch
notwendige Kühlperioden der Röntgenröhre beim
Abb. 2.10. PET/CT-Beispiel eines Ösophaguskarzinoms
(Image-of-the-year-Preis bei der Society of Nuclear Medi-
Überstreichen ausgedehnter Scan-Areale. Der ver-
cine Conference 1999, Toronto, Canada) wendete CT-Teil entsprach der ersten Generation eines
Kombinierte PET/CT 23 23
Tabelle 2.3. Eigenschaften und Limitationen des Prototyps PET/CT. Schlussfolgerungen für PET/CT Folgetypen

Prototyp-Design Konsequenz (Onkologie) PET/CT-Designziele

Partial-Ring PET (ECAT ART) Limitierte Effizienz, lange Scanzeit Hohe Effizienz, hohe Auflösung
(t1 h für Ganzkörper)

1-Zeilen-Spiral-CT (90er-Jahre Röhrenleistung gering, Kühlperioden not- Hohe Röhrenleistung für schnelle, kon-
Technologie) wendig tinuierliche Scans

PET und CT rotieren mit 2 s CT-Untersuchungen mit i.v.-Kontrastmittel Umlaufzeit <1 s


Umlaufzeit limitiert

Transversales CT-Gesichtsfeld Bildartefakte bei großem Patientenumfang, Angleichen des CT Gesichtsfelds an die
ist kleiner als das vom PET verfälschte Schwächungskorrektur PET

100 cm koaxiale Untersuchungs- “Ganzkörperuntersuchungen” beschränkt 200 cm Untersuchungslänge für Gesamt-


länge von Kopf bis Oberschenkel körperuntersuchung

Nichtfixierte Liegenauflage Relative vertikale Deflektion zwischen CT Keine weitere Deflektion der Liege nach
und PET möglich Patientenlagerung

Unabhängige Konsolen Akquisitionsprotokoll nicht integriert Eine integrierte Akquisition, integrierte


Befundung

Räumlich limitierter Zugang für Serviceschwierigkeiten Voller Service-Zugang


Service

CT PET CT PET

Position A
Position A B
B

a b

c d e

Abb. 2.11a–e. In kommerziellen PET/CT-Geräten sind die PET-CT-Komponenten hintereinander montiert. Wird nur die Liegen-
auflage verschoben, kommt es zu einem relativen vertikalen Versatz der CT- und PET-Daten (a). Dieser wird ausgeschlossen,
wenn sich der Patient mit dem gesamten Liegensystem in den Tomographen bewegt (b). c–e Beispiele von Patientenlagerungs-
systemen in kommerziellen PET/CT-Geräten
24 2 Grundlagen

Spiral-CT von Siemens (Somatom AR.SP) und war niert werden, weil der Gantry-Durchmesser zu klein
noch nicht auf hochaufgelöste CT-Untersuchungen war. Zum anderen war das rekonstruierte CT-Bild
ausgedehnter Scan-Areale ausgerichtet. Zusätzlich bei sehr großen Patienten so beschränkt, daß es zu
waren die Zählraten des verwendeten PET-Moduls – Abschneideartefakten kam, die bei Verwendung der
einem Partialringtomographen (ECAT ART [61, 62]) CT-Bilder zur Schwächungskorrektur zu einem Feh-
– nicht ausreichend hoch, um Emissionsmesszeiten ler der rekonstruierten PET-Aktivität führten und
von wesentlich weniger als 5 min pro Bettposition zu hier noch besprochen werden.
erreichen. Die Performance-Parameter der CT- und Die in Tabelle 2.3 zusammengefassten Ziele einer
PET-Entitäten mussten also wesentlich verbessert PET/CT-Neuentwicklung wurden zuerst in einem
werden, um dem Stand der Technik der CT- und Design der Firmen Siemens Medical Solutions und
PET-Entwicklung zu entsprechen (s. Tabelle 2.3). CPS Innovations realisiert, die den ersten kommer-
Eine weitere Limitation des Prototyps-PET/CT ziellen PET/CT-Tomographen (biograph-BGO) auf
im Hinblick auf die Verwendung als Planungs- der Jahrestagung der Society of Nuclear Medicine
instrument für die Strahlentherapie mit verschie- im Jahr 2000 vorstellten. Im gleichen Jahr stellte GE
denen Lagerungshilfen war der nicht ausreichende Medical ihre Version des PET/CT, den Discovery LS
Durchmesser der Gantry-Öffnung von 60 cm und bei der Radiology Society of North America Con-
das gemessene maximale CT-Gesichtsfeld von 45 cm, ference in Chicago vor. Innerhalb eines Jahres folgte
das damit 15 cm kleiner als das entsprechende Ge- Philips Medical mit einem entsprechenden PET/CT-
sichtsfeld der PET war. Somit konnten zum einen Tomographen, dem Gemini. Tabelle 2.4 fasst die
Patienten nicht mit ihren Lagerungshilfen (Vakuum- verschiedenen PET/CT-Designs in einer Übersicht
kissen, Armlagerungen, Referenzmarkern) positio- zusammen.

Tabelle 2.4. PET/CT-Geräteentwicklung mit Hauptmerkmalen des CT, PET und Anwendungen. Die meisten PET/CT werden im 3D-Modus
(septenlos) betrieben. Als Detektormaterialien für das PET werden BGO (Standard), LSO und GSO verwendet. Herkömmliche PET-Transmis-
sionsquellen (PET-TX) sind optional. Die Gesamtuntersuchungszeiten können mit den jeweiligen Installationen variieren

Prototyp Zweite Generation (2000–2003) Dritte Generation (ab 2003)

SMART Discovery LS Biograph Classic SMART Gemini XL Discovery ST Biograph


Sensation 16, 64

CT

N=1, spiral N=2,4; spiral N=1,2; spiral N=1, spiral N=8, 64, spiral N=8,16, 64; spiral N=6,16, 64;
80 cm in 240 s 80 cm in 30–80 s 80 cm in 240 s 80 cm in 20–30 s spiral

PET

Partialring Vollring Vollring Partialring Vollring Vollring Vollring


BGO-3D BGO-2D/3D BGO/LSO-3D BGO-3D GSO-3D BGO-2D/3D LSO-3D
PET-TX-Quellen PET-TX-Quellen GK in ~30 min PET-TX-Quellen PET-TX-Quellen PET-TX-Quellen GK in <20 min
GK in 60 min GK in ~30 min GK in 50 min GK in ~20 min GK in <30 min

Hauptanwendungen

Onkologie Onkologie, Ganzkörper (GK); Strahlentherapieplanung Onkologie, Ganzkörper; Strahlentherapieplanung,


Kardiologie
Kombinierte PET/CT 25 25
Technische Neuentwicklungen in der onsphotonen, die zum elektronischen Signal bei-
PET/CT tragen, um mindestens 20% höher ist als mit BGO.
Dadurch verbessert sich die Statistik des Mess-
Mit der kommerziellen Einführung von PET/CT signals und weitere Optimierungen an der Elek-
im Jahr 2000 wuchs das Interesse an dieser kom- tronik können ohne Verlust an Messgenauigkeit
binierten Bildgebung sprunghaft. Seither sind ins- vorgenommen werden. Eine solche Verbesserung
besondere bei nuklearmedizinischen und radiolo- ist die Adaption der nachfolgenden Messelektronik
gischen Jahreskonferenzen Neuentwicklungen zu – mit einer entsprechenden Anpassung der Taktzeit
verfolgen, die sich nicht nur auf technologische – an die Möglichkeiten von LSO und GSO. Durch
Aspekte, sondern auch auf neue Entwicklungen die Verwendung schneller Detektoren kann das
der Akquisitions- und Evaluierungs-Software be- Zählratenverhalten insgesamt deutlich verbessert
ziehen. Die in Tabelle 2.4 zusammengefassten To- werden. Das Zählratenverhalten wird durch die
mographen verdeutlichen die 3 Generationen von so genannte NEC (Noise equivalent countrate) be-
PET/CT-Designs, die sich hauptsächlich in der schrieben, die sich aus den wahren Koinzidenzen
Wahl der PET-Detektormaterialien und der CT- (Trues) und dem Streuanteil (Scatter) sowie den
Komplexität (Anzahl der Detektorzeilen, Rönt- zufälligen Koinzidenzen (Randoms) berechnet
genröhre) widerspiegeln. Dabei ist allen Designs (s. Abb. 2.4). Je nach PET-System wird eine hohe
die Kombination aus einem Spiral-CT und einem Zählrate oft erst bei höheren Aktivitätskonzentra-
Voll-Ring-PET gemeinsam. tionen erreicht, was eine höhere applizierte Aktivi-
tätsmenge (i. e. Dosis) impliziert. Abbildung 2.12a
zeigt die NEC-Kurven für BGO- und LSO-PET-To-
PET-Entwicklungen mographen, gemessen nach dem NEMA-NU-2001-
Standard. Die NEC-Kurven hängen nicht nur vom
Hier bestehen signifi kante Unterschiede in der Wahl PET-Detektormaterial, sondern von anderen physi-
des Akquisitionsmodus und des Detektormaterials kalischen und Design-spezifischen Parametern ab,
zwischen den einzelnen PET/CT-Modellen. Bisher die hier im Einzelnen nicht erläutert werden sollen
waren sowohl NaI (Tl) als auch BGO die Detektor- (s. daher u. a. [46, 59, 63]).
materialien der Wahl für PET (s. Tabelle 2.2). Ob- Abbildung 2.12b zeigt einen Vergleich der
wohl BGO, als bisheriges Standarddetektormate- Zähl raten für den Fall einer 2D- und 3D-Akqui-
rial der PET, eine höhere Detektionseffektivität für sition. Wie am Anfang des Kapitels beschrieben,
511 keV Photonen hat, ist die Lichtausbeute im Ver- unterscheiden sich beide Aufnahmemodi durch
gleich zu NaI nur etwa 15% (s. Tabelle 2.2). die Verwendung von Septen, die in der axialen
Die Einführung schnellerer Kristallmaterialien Schnittebene, also rechtwinklig zur Hauptachse
wie GSO und LSO erlauben es, die Zählrate der PET des Scanners in das PET-Gesichtsfeld geschoben
zu erhöhen. Dabei bezieht sich das Adjektiv “schnell” werden und nur Koinzidenzereignisse innerhalb
auf die Tatsache, daß bei diesen Detektormate- eines Detektorrings zulassen (2D). Im Fall einer
rialien Veränderungen im Kristallgitter solcherart 3D-Akquisition werden diese Septen entfernt und
vorgenommen wurden, daß die Szintillationszeit Koinzidenzereignisse auch zwischen benachbar-
des Kristalls nach Eintreffen und Detektion eines ten Detektorringen erfasst (Abb. 2.12c). Im Fall
Annihilationsphotons (s. Abb. 2.2) sehr schnell einer 3D-Akquisition wird somit die applizierte
abnimmt. Mit BGO betragen diese Szintillations- Aktivität besser genutzt, weil mehr Ereignisse bei
zeiten etwa 300 ns, mit LSO bzw. GSO dagegen nur gleicher applizierter Dosis erfasst werden können.
40 ns bzw. 60 ns (s. Tabelle 2.2). Durch die kürzeren Allerdings ist unter diesen Ereignissen auch ein
Szintillationszeiten wird der Detektor schneller für erhöhter Anteil an zufälligen Koinzidenzen und ge-
neue Ereignisse verfügbar, da das vorherige Ereignis streuten Ereignissen. Die NEC in 3D ist für kleinere
schneller verarbeitet werden kann. Aktivitätskonzentrationen höher als in 2D, wie aus
Zusätzlich zur kurzen Szintillationszeit haben Abb. 2.12b ersichtlich ist. Aus praktischer Sicht
die neuen Materialien wie LSO und GSO auch eine heißt das, für das gleiche Signal-zu-Rausch-Ver-
höhere Lichtausbeute im Vergleich zu BGO. Das hältnis (SNR) in den Rohdaten ist in 3D weniger
heißt, daß die Menge an sekundären Szintillati- Aktivität notwendig als in 2D, oder für das gleiche
26 2 Grundlagen

BGO 2D
Koinzidenzen
BGO 3D
NEC [counts/s]

BGO PET/CT z
LSO PET/CT
LSO PET/CT pico3D
Septa

Detektorring

a Aktivitätskonzentration [kBq/ml]

Septa
Detektoren

c d

Abb. 2.12. a Zählratenverhalten (gemessen als NEC) für BGO- und LSO-PET und PET/CT-Tomographen. Im Fall einer 2D-PET-
Messung mit vor die Detektorringe geschobenen Septen (b) ist die Zählrate bei niedrigen Aktivitätskonzentrationen limitiert
und kleiner als die im Fall von 3D-PET-Messungen (c). Die Verwendung von schnellen PET-Szintillatormaterialien erlaubt
höhere Zählraten, insbesondere durch eine Verminderung der Totzeiteffekte bei hohen Aktivitätskonzentrationen. In d sind die
Septen innerhalb eines geöffneten PET-Systems gezeigt

SNR kann die Emissions-Scanzeit in 3D gegenüber CT-Entwicklungen


der in 2D reduziert werden.
Die erweiterten Möglichkeiten der 3D-PET ha- Allen PET/CT-Tomographen ist gemein, daß die CT-
ben dazu geführt, daß in der Mehrzahl der 2. und Komponenten kommerziell verfügbaren CT-Tomo-
3. Generation der PET/CT-Tomographen (s. Tabel- graphen mit einer maximalen Zeilenzahl zwischen
le 2.4) ausschließlich der 3D-Akquisitionsmodus 1 und 64 entsprechen. Die große Bandbreite bei der
verfügbar ist. Aus der bisherigen Praxis mit PET Wahl des CT (Detektorzeilenzahl) ist Ausdruck da-
und PET/CT ist bekannt, daß eine 3D-Akquisition für, daß es auf die Frage “Wie viel CT braucht ein
kombiniert mit einem schnellen Detektormaterial PET/CT?” in der gegenwärtigen Anfangsphase der
kürzere Untersuchungszeiten und einen höheren breiten klinischen Anwendung von PET/CT noch
Patientenkomfort als herkömmliche PET-Geräte er- keine endgültige Antwort gibt. Allerdings entsteht
laubt, und damit insbesondere im PET/CT in einer mit der Verfügbarkeit von Spiral-CT mit 16 oder 64
geringeren Wahrscheinlichkeit von bewegungsin- Detektorzeilen innerhalb eines PET/CT ein kardio-
duzierten Fehlregistrierungen (z. B. im Kopf-Hals- logischer Schwerpunkt [27, 50] sowie Möglichkeiten
Bereich) resultiert [11]. Durch die Verwendung eines für dedizierte Gating-Applikationen [51], die schnelle
3D-Akquisitionsmodus kann auf die Installation und getriggerte CT-Aufnahmen bedingen.
eines Septenkonstrukts im PET-System verzich- Abbildung 2.13 zeigt die Entwicklung der Mul-
tet werden, was Kosten spart und gleichzeitig das ti-Spiral-CT in den letzten 25 Jahren anhand aus-
Gantry kompakter werden lässt. gewählter Parameter. Unter der Annahme, daß
Kombinierte PET/CT 27 27
typische Untersuchungsareale (Kopf-Hals, Thorax,
Abdomen) jeweils etwa 30 cm entsprechen, zeigt
der Graph die typische CT-Untersuchungszeit und
bestmögliche Kollimation. Es ist offensichtlich,
daß der Trend der Entwicklungen der MSCT hin zu
schnelleren Untersuchungszeiten bei gleichzeitiger
Verbesserung der räumlichen Auflösung geht.
Während der Prototyp noch mit einem CT mit
einer maximalen Röhrenleistung von 40 kW und
einer Rotationszeit von 0,8–1,5 s bei einer einzelnen
Detektorschicht ausgestattet war, können moderne
MSCT-Geräte in weniger als 0,5 s rotieren und mit
einer vielfach höheren Röhrenleistung schneller ro-
tieren und über längere Untersuchungszeiten hinweg
gleich hohe Röhrenströme liefern. Dies ist besonders
dann von Bedeutung, wenn für das initiale Staging
eine optimale CT und PET-Qualität gefordert wird Abb. 2.13. Ausgewählte historische Entwicklungsparameter
[45], sodaß separate CT- und PET-Untersuchungen der CT am Beispiel eines limitierten axialen Scan-Feldes,
z. B. Kopf/Hals, Thorax, oder Abdomen (alle etwa 30 cm) (mit
durch eine gemeinsame PET/CT-Untersuchung er- Unterstützung durch Prof. Dr. Marc Kachelrieß, Institut für
setzt werden können. Medizinische Physik, Erlangen)

die Rekonstruktion der PET-Daten auf iterativen


Software-Entwicklungen Rekonstruktionsalgorithmen (Abb. 2.15a,b), die eine
verbesserte Bildqualität insbesondere in Bereichen
Im Gegensatz zu den ersten PET/CT offerieren die mit hohem Rauschen ermöglicht. Zusätzlich kann
nachfolgenden Gerätegenerationen eine integrierte die anatomische Hintergrundinformation zur Wich-
PET- und CT-Akquisitionssoftware, die auf einem tung der PET-Rekonstruktion verwendet werden [23].
einzigen Rechner – der Konsole – installiert ist. Solche Ansätze werden derzeit evaluiert (Abb. 2.15c)
Der Benutzer hat damit die Möglichkeit, verschie- und sind noch nicht in der Routine verfügbar.
dene Untersuchungsprotokolle zu definieren und Im Anschluss an die Bildrekonstruktion werden
auf dem gleichen Computer zu initiieren. Alle de- die PET/CT-Aufnahmen auf einer separaten Konsole
finierten Untersuchungsschritte (Topogramm, CT, befundet, zum einen, um nicht mit den Aufnah-
PET) können automatisch oder semiautomatisch meprotokollen an der Scanner-Konsole zu interfe-
gestartet werden, wobei der jeweilige notwendige rieren, und zum anderen, um dedizierte Visuali-
Datentransfer automatisiert im Hintergrund abläuft sierungshilfen, die häufig auf separaten Rechnern
(Abb. 2.14a). Nach der Korrektur und Rekonstruk- installiert sind, zu nutzen. Abbildung 2.14b–d zeigt
tion der PET-Daten, stehen diese und die CT-Bilder die Oberfläche verschiedener kommerzieller PET/
zur Befundung zur Verfügung. CT-Fusions- und Befundungs-Software. Bei man-
Die CT-basierte Schwächungskorrektur ist mitt- chen Produkten ist neben der einfachen Bildfusion
lerweile Standard in allen PET/CT-Geräten. In Aus- auch eine nachträgliche Bildregistrierung möglich,
nahmefällen – und sofern vorhanden – werden um residuelle Verschiebungen (z. B. durch Bewe-
herkömmliche Stab- oder Punktquellen zur Transmis- gungen) auszugleichen.
sionsmessung verwendet. Diese Option wird von eini-
gen Firmen angeboten, um bei bekannten Metallim-
plantaten (z. B. Hüftprothesen, Chemotherapieports)
keine Strahlaufhärtungsartefakte in den Transmissi-
onsbildern zu generieren, die in der Folge zu fälsch- PET/CT-Akquisitionsprotokolle
lichen fokalen Tracer-Mehranreicherungen in den
korrigierten PET-Bildern führen. Gleichermaßen Wie in Abbildung 2.16 gezeigt, basiert das eigentliche
basiert in allen verfügbaren PET/CT-Tomographen Untersuchungsschema einer PET/CT-Untersuchung
28 2 Grundlagen

Pat-registrierung Topogram CT PET Rekonstruktion

b c d

Abb. 2.14. a Integration aller PET/CT-Proto-


kollschritte auf einer Konsole. Beispiele von
modernen Befundungsoberflächen: b e.soft
3 (Siemens Molecular Imaging), c Xeleris
(GE Medical Systems), d Syntegra (Philips
Medical Systems) und e Fusion7D (Mirada
Solutions Inc, Siemens Molecular Imaging) e

auf dem einer PET-Ganzkörperuntersuchung [9]. kraniokaudaler Richtung erfolgt. Wenn intravenöse
Dabei wird der Patient nach erfolgter Patientenauf- Kontrastmittel für das CT verwendet werden, sollten
klärung auf der Patientenliege – typischerweise in diese Scanprotokolle modifiziert werden, um eine
Rückenlage mit über dem Kopf gelagerten Armen – verbesserte Bildqualität zu erreichen [12]. Bei CT-
für das Topogram positioniert. Das Topogram wird Komponenten mit nur einem oder zwei Detektor-
während einer kontinuierlichen Bettbewegung mit ringen, also im Vergleich zu Multislice-CT relativ
der in einer bestimmten Position (z. B. anterior-po- langsameren CT Untersuchungen, werden zusätz-
sterior) fi xierten Röntgenröhre aufgenommen und lich Instruktionen zur Atmung während des CT
entspricht damit einer normalen Röntgenaufnahme gegeben, um mögliche atmungsinduzierte Falsch-
eines ausgedehnten axialen Untersuchungsbe- registrierungen im Bereich der Zwerchfellkuppe zu
reiches. Im Gegensatz zur PET kann auf dem Topo- limitieren [7].
gram der zu untersuchende Bereich genau defi niert Nach dem CT-Scan (~1 min) wird der Patient
und unter Aussparung hochempfi ndlicher Organe, in das hintere PET-Gantry verschoben, wo der
wie z. B. der Augen, markiert werden. Dieser Bereich Emissions-Scan in kaudokranialer Richtung als
entspricht der axialen Scanlänge sowohl des CT als Multi-Bett-Studie [25] erfolgt. Die Definition der
auch des PET, um eine fusionierte Darstellung und Emissions-Scanzeit richtet sich meist nach der Grö-
eine CT-basierte Schwächungskorrektur des gesam- ße des Patienten und der applizierten Aktivität [34,
ten Untersuchungsbereiches zu gewährleisten. 35] sowie nach den lokalen Präferenzen bezüglich
Im Anschluss wird der Patient in die Anfangs- der Bildqualität (scharfe Abgrenzungen mit mehr
position des CT verschoben, wobei ein Ganzkör- Rauschen oder geglättete Bilddarstellung mit wei-
per-CT-Scan im Allgemeinen als Einzelspirale in chen Konturen). Während des Emissions-Scans wer-
Kombinierte PET/CT 29 29

a b
3DRP (1994) FORE + AWOSEM (2001)
Hann, 0.5, 6mm 2i, 8s, 6mm

Abb. 2.15a–c. Beispiel einer


Ganzkörper-PET-Aufnahme mit
FDG nach Rekonstruktion mit
einem gefilterten Rückprojek-
tionsalgorithmus (a) und ite-
rativer Rekonstruktion (b) mit no priors
deutlich verbesserter Bildqua-
lität. c zeigt das Potential einer
weiteren Verbesserung der PET-
Bildqualität im PET/CT durch
die Verwendung der CT-Trans-
missionsbilder als Abschätzungs-
parameter (“label”) möglicher
Tracer-Verteilungen. Um die
Patientenbewegung zu beachten,
müssen die “labels” entsprechend
verwischt werden (“blurred
labels”) with labels blurred labels c

den die CT-Bilder zur CT-Schwächungskorrektur tischen Wertigkeit der kombinierten Untersuchung
verwendet, die schon während der PET-Messung auf führen können.
die bereits akquirierten Bettpositionen verwendet
werden kann, um die Gesamtrekonstruktionszeit
nach Abschluss des PET/CT-Scans zu minimieren. Strahlaufhärtung

Strahlaufhärtungsartefakte sind aus dem CT be-


kannt und stellen sich als Streifen entlang von Ver-
Fehlerquellen und Optimierungen bindungslinien mit besonders hoher Schwächung
(großer Patientenquerschnitt, besonders dichte
Durch die Verwendung des CT zur Schwächungs- Gewebe oder Implantate) dar. Dabei wird das po-
korrektur im PET/CT entsteht eine Reihe von me- lychromatische Spektrum der Röntgenphotonen
thodischen Fehlerquellen, die bei Nichtbeachtung bevorzugt im Bereich geringer Photonenergien ge-
zu signifi kanten Störungen der PET/CT-Bildqualität schwächt und somit die effektive Energie des poly-
und damit zu einer Beeinträchtigung der diagnos- chromatischen Röntgenstrahles in Richtung höherer
30 2 Grundlagen

1. Topogram
CT

Topogram Co-axiale
Untersuchungslänge
2. Spiral-CT
CT

CT Bilder

Spiral-CT Scan

CT-basierte Korrekturen

3. PET
PET

– Fore + OSEM

Emissions-Scan Korrigierte PET Bilder

Abb. 2.16. Schematische Darstellung einer PET/CT-Ganzkörperuntersuchung. Nach Beenden des CT-Scans werden die CT-Bilder
unmittelbar zur Schwächungskorrektur der nachfolgend akquirierten Emissionsdaten verwendet

CT CT

PET/CT
PET/CT

a b

Abb. 2.17a,b. Strahlenaufhärtungsartefakte im CT durch am Körper gelagerte Arme (a). Die PET/CT-Bildqualität im Körper-
stamm wird verbessert, wenn die Arme außerhalb des CT-Gesichtsfeldes über dem Kopf gelagert werden (b)
Kombinierte PET/CT 31 31
Energien verschoben. Signifi kante Änderungen der halb des 50 cm transversalen Messfeldes enthal-
effektiven Strahlenergie haben dann einen Einfluss ten. PET-Untersuchungen des Ganzkörpers dau-
auf die Schwächungswerte im CT-Bild und können ern ein Vielfaches einer CT-Untersuchung und
sich durch die Rekonstruktion in entsprechenden somit tolerieren viele PET/CT-Patienten nur die
Bildstörungen äußern. bequemere Lagerung mit ihren Armen am Körper.
In Vorhersehung dieser Fehlerquelle werden in Während auch bei dieser Art der Lagerung der
einer einzelnen CT-Untersuchung z. B. des Thorax gesamte Körper innerhalb des transversalen Ge-
die Patienten mit über dem Kopf gelagerten Armen sichtsfeldes der PET (55 cm) liegt, kann es speziell
positioniert. Das verhindert die ansonsten entste- bei übergewichtigen Patienten zu Artefakten kom-
henden Aufhärtungsartefakte, wenn die Arme am men. Diese resultieren aus der Überschreitung des
Köper gelagerten werden (Abb. 2.17). Diese Arte- CT-Gesichtsfeldes, was im Fall der Schwächungs-
fakte führen zu einer verminderten diagnostischen korrektur zu signifi kanten visuellen und quanti-
Qualität des CT und im Kontext der PET/CT zu einer tativen Artefakten führt [13].
möglichen reduzierten Lokalisierbarkeit der PET- Abbildung 2.18 zeigt die koronaren und axialen
Ergebnisse. Da die Aufhärtungsartefakte ein Zei- Ansichten eines CT und PET (mit und ohne CT-
chen von erhöhtem Bildrauschen sind, kommt es basierter Schwächungskorrektur) aus einer PET/
zusätzlich zu einer Verstärkung des Rauschens der CT-Untersuchung eines Patienten mit am Körper
Emissionsdaten in die korrigierten PET-Bilder, de- gelagerten Armen. Die Bildartefakte im CT und
ren potentiell verminderte diagnostische Wertigkeit schwächungskorrigierten PET sind deutlich er-
noch nicht evaluiert wurde [37]. kennbar. Zusätzlich zu den visuellen Störungen der
Aufnahmen tritt ein Fehler in der Schwächungs-
korrektur auf, da die verwendeten CT-Transmis-
Limitiertes CT-Gesichtsfeld sionsbilder das Objekt nur partiell widerspiegeln.
Die resultierende Unterschätzung der PET-Aktivi-
In extrazerebralen CT-Untersuchungen werden tätskonzentration in den beschnittenen Arealen
die Arme meistens über dem Kopf gelagert und (z. B. Arme) kann bis zu 80% des Nominalwertes
der gesamte Querschnitt des Patienten ist inner- betragen [13].

b c

Abb. 2.18a–c. Die Beschränkung des CT-Gesichtsfeldes führt bei großen Patienten oder unter Verwendung von speziellen Lage-
rungshilfen zu Bildartefakten im CT (a), die sich über die CT-basierte Schwächungskorrektur in das PET-Bild fortpflanzen
können (b) und so von der maximal ausgedehnten Tracer-Verteilung (c) abweichen
32 2 Grundlagen

Durch die Verwendung eines einfachen Algo- tersuchung ersetzen kann, würde der CT-Scan – als
rithmus zur retrospektiven Erweiterung des CT-Ge- Teil des PET/CT-Protokolls – in voller Inspiration
sichtsfeldes [53, 57] kann die PET-Tracerverteilung aufgenommen [42]. Wegen der relativ geringen
jedoch typischerweise im Rahmen von 5–10% des Photonendichte dauert eine PET-Emissionsmes-
Nominalwertes rekonstruiert werden. Die Korrek- sung allerdings mehrere Minuten. Das PET-Bild
tur von dieser Art von Artefakten ist essentiell für spiegelt dann eine durchschnittliche Verteilung
eine quantitative PET/CT-Bildgebung. Alternativ des Radiopharmazeutikums über mehrere flache
können modifizierte Strategien zur optimierten Po- Atmungszyklen während der Emissionsmessung
sitionierung der Patienten helfen, diese Artefakte wider. Da in flacher Atmung zu keinem Zeitpunkt
prospektiv zu vermeiden [8]. der Zustand der maximalen Inspiration erreicht
wird, kommt es durch die Diskrepanz zwischen der
im CT und im PET erfassten Anatomie während des
Veratmungen Inspirations-CT und des PET in Atemmittellage zu
signifi kanten Artefakten in den PET-Bildern wenn
Unter der Annahme, daß eine PET/CT-Untersu- das CT zur Schwächungskorrektur verwendet wird
chung idealerweise eine separate CT- und PET-Un- (Abb. 2.19a) [5].

CT PET

a AC-PET/CT c

b CT AC-PET/CT PET/CT
Abb. 2.19. a Atmungsartefakte im PET/CT (Prototyp) nach CT-Schwächungskorrektur. Das CT wurde in voller Inspiration und
das PET in Atemmittellage aufgenommen. b Atmungsartefakt im PET/CT eines frei atmenden Patienten. c Atmungsartefakte
in b können bei gleicher PET/CT-Hardware durch ein limitiertes Atemprotokoll reduziert werden. AC-PET/CT: PET(/CT) nach
CT-basierter Schwächungskorrektur, PET/CT: unkorrigierte PET Aufnahme eines PET/CT
Kombinierte PET/CT 33 33
Da der Patient während der flachen Atmung meist Zusätzliche Bewegungsartefakte
im Zustand der normalen Exspiration verweilt,
kann das CT – als Teil des PET/CT-Scans – theo- Entsprechend dem Ganzkörperuntersuchungspro-
retisch in normaler Exspiration akquiriert werden, tokoll (s. Abb. 2.16) wird das PET in kaudokrani-
um die Häufigkeit und Ausdehnung der atmungs- aler Richtung akquiriert, womit die Zeitdifferenz
bedingten Missregistrierungen zu minimieren [30, zwischen der CT- und der PET-Untersuchung des
31]. Die Möglichkeit, ausgedehnte axiale Scan-Be- axialen Scan-Bereichs in Richtung Kopf zunimmt.
reiche mit radiologisch-äquivalenter Dosisleistung Üblicherweise beträgt der Zeitabstand zwischen
zu untersuchen, ist mit einem 1- oder 2-Zeilen-CT beiden Untersuchungen im Kopf-Hals-Bereich
aber nicht gegeben (7). Entweder muss die Dosisleis- etwa 20–30 min, was bei nichtadäquater Patien-
tung (und damit die Bildqualität) des CT reduziert tenlagerung häufig eine durch Muskelrelaxation
werden oder es kommt zu atmungsbedingten Arte- oder Muskelbewegung induzierte Bewegung und
fakten, die sich in das korrigierte PET Bild übertra- Verschiebung hervorruft. Diese ungewollten Bewe-
gen (Abb. 2.19b). gungen des Patienten, ausgehend von unbequemem
Einige PET/CT-Anwender benutzen deswegen ein Liegen über einen längeren Zeitraum, führen zu
adaptiertes Aufnahmeprotokoll. Der Patient atmet fehlerhaften Registrierungen zwischen dem CT
beim Start des CT flach und wird, sobald das CT- und PET und mitunter zu entsprechenden fehler-
Messfeld die mittlere Leber erreicht, instruiert aus- haften Tracer-Verteilungen im korrigierten PET Bild
zuatmen und nicht mehr zu atmen. Wenn das CT (Abb. 2.20). Deswegen erscheint die Verwendung
das mittlere Mediastinum überstrichen hat, darf von zusätzlichen Lagerungshilfen [11] neben einer
der Patient flach weiteratmen. Das CT wird also im generellen Verkürzung der Untersuchungszeit [34]
Bereich des Diaphragmas (maximale Atemmobili- essentiell für eine Minimierung möglicher residu-
tät) in einem Atemzustand (normale Exspiration) eller Bewegungsartefakte im PET/CT.
aufgenommen, der dem der Atemmittellage im Mit Hilfe zusätzlicher Positionierungshilfen ist
PET entspricht. In einer Studie an Patienten konnte es möglich, die Koregistrierung von PET/CT-Daten
gezeigt werden, daß bei gleichbleibend hoher di- erheblich und reproduzierbar zu verbessern. Die
agnostischer Wertigkeit des CT und des PET die verbesserte Lagerung kommt insbesondere bei Un-
Häufigkeit und die Ausdehnung der atmungsindu- tersuchungen von Patienten mit Hals-Nasen-Ohren-
zierten Artefakte mit Hilfe des instruierten Atem- (HNO-)Tumoren zum Tragen, die eine der häufigsten
protokolls signifi kant reduziert wurde [7]. Dies ist Zuweisungen zum PET/CT darstellen [15]. Zusätz-
insbesondere bei PET/CT-Geräten mit 1- oder 2- lich kann ein zweigeteiltes Akquisitionsprotokoll
zeiligen CT-Komponenten von Bedeutung. Weiter- benutzt werden, das eine dedizierte Aufnahme des
führende Studien an anderen Zentren zeigen, daß HNO-Bereichs und eine Untersuchung des Torsos
im Fall von PET/CT-Tomographen mit 4-Ring-CT- mit jeweils adaptierten Scan-Parametern und spe-
Komponenten der gesamte Untersuchungsbereich zieller Lagerung beinhaltet [9]. Abbildung 2.21
im Ganzkörper-CT-Scan in normaler Exspiration zeigt exemplarisch eine typische Missregistrierung
durchfahren werden kann, und damit atmungsin- im Bereich des Kopfes ohne und mit zusätzlicher
duzierte Artefakte weniger wahrscheinlich werden Lagerungshilfe. Als solche bietet sich zum Beispiel
[30, 31]. Mit der Verfügbarkeit von CT-Komponenten eine Vakuummatratze an, die im Regelfall von einer
mit 6 oder mehr Detektorzeilen vermindert sich die medizinisch-technischen Assistentin (MTA) allein
Häufigkeit von atmungsinduzierten Fehlregistrie- benutzt werden kann.
rungen bei schwerkranken PET/CT-Patienten, die
ihren Atem nicht über längere Zeit anhalten können,
weiter [14]. Natürlich kann insbesondere bei diesen CT-Kontrastmittel
PET/CT-Tomographen mit den Patienten, die eine
längere Atemanhaltephase in normaler Exspiration Um dem logistischen und diagnostischen Vorteil
tolerieren können, der gesamte Ganzkörperbereich einer PET/CT-Untersuchung (ein Scan und ein ge-
im CT in normaler Exspiration untersucht werden. meinsamer Befund) zu entsprechen, sollte diese an
Damit wird die Koregistrierungsgenauigkeit im ge- Stelle einer separaten CT- und PET-Untersuchung
samten Untersuchungsbereich weiter verbessert. erfolgen, solange beide Einzeluntersuchungen kli-
34 2 Grundlagen

Abb. 2.20a–d. PET/CT-Studie


eines Patienten, der sich zwi-
schen CT und PET bewegt hat:
a korrigiertes PET/CT, b kor-
rigiertes PET, c unkorrigiertes
PET und d unkorrigiertes
PET/CT-Bild. Die Bewegung
induziert eine künstliche
Asymmetrie der Tracer-Vertei-
lung im Kopfbereich (Pfeile)

a b

c d

Abb. 2.21. a Fehlerhafte


Registrierung im Kopf-Hals-
Bereich von Ganzkörper-
PET/CT-Untersuchungen bei
Patienten ohne spezielle Lage-
rungshilfe. b PET/CT-Kore-
gistrierung wird durch die
Verwendung eines speziellen
Vakuumkissens verbessert

b
Kombinierte PET/CT 35 35
nisch indiziert sind [17]. In diesem Fall muss das sind, führt diese Skalierung zu einer Überschätzung
CT allerdings nach radiologischen Standards, d. h. der ersteren Schwächungskoeffizienten und damit
kontrastmittelverstärkt aufgenommen werden [45]. zu einer übersteuerten Aktivitätskonzentration im
Intravenöse (i.v.) und orale Kontrastmittel (KM) er- korrigierten PET (Abb. 2.22b,c).
lauben die verbesserte Abgrenzung des vaskulären Kontrastmittelinduzierte Artefakte sind hinrei-
Systems und des Verdauungstraktes, können al- chend in der Literatur beschrieben worden [1, 2,
lerdings bei einer nichtmodifizierten Übertragung 29]. Im Allgemeinen wird eine retrospektive Kor-
aus der radiologischen Praxis in die PET/CT-Bildge- rektur der kontrastmittelverstärkten CT-Bilder zum
bung zu lokalen Überschätzungen der CT-basierten Zweck einer verbesserten Schwächungskorrektur
Schwächungskoeffizienten führen [1, 28], da sich vorgeschlagen [20, 29]. Eine entsprechende Seg-
CT-Kontrastmittel mit dem herkömmlichen hybri- mentierung von Kontrastmittelanreicherungen und
den Skalierungsmodell (s. Abb. 2.9a,b) nicht verar- Knochen ist allerdings nur retrospektiv mit einem
beiten lassen. zeitlichen Mehraufwand verbunden und nicht im-
Wie aus Abbildung 2.22a ersichtlich, überstreicht mer automatisierbar.
die i.v.-Kontrastierung mit einem jodhaltigen Alternativ kann eine i.v.-KM Applikation so mo-
KM einen CT-Bereich von etwa 100 HU bis über difiziert werden, daß herkömmliche fokale KM-An-
1000 HU, während positive orale KM eine Kontras- reicherungen, die bei genügend hoher Dichte [1] zu
tierung zwischen 300 HU und 1000 HU bewirken. entsprechenden künstlichen Mehranreicherungen
Da die hybride CT-Schwächungskorrektur keine im korrigierten PET-Bild führen, vermieden wer-
Skalierung für jodkontrastierte Gewebe beinhaltet, den. Für den Fall eines PET/CT mit einem 2-Zeilen-
werden sowohl i.v. als auch orale KM-Bereiche als Spiral-CT kann z. B. für eine Ganzkörper-PET/CT-
Knochen segmentiert und entsprechend skaliert. Da Untersuchung ein biphasisches Injektionsprotokoll
allerdings jodhaltige Kontrastmittel bei 511 keV un- (300 mg/ml Jod: 80 ml mit 3 ml/s und 60 ml mit
unterscheidbar von Wasser (d. h. Weichteilgeweben) 1,5 ml/s und einer 50 s Verzögerung bei kaudokra-

Weichteil Knochen Abb. 2.22. a Hybride CT-Schwächungskorrektur mit überla-


0.20 gertem Histogram eines nativen Ganzkörper-CT, N(HU). Die
N (HU)
hybrid bilinear Bereiche der intravenösen und oralen Kontrastmittelanrei-
cherung sind in Pink und Orange hervorgehoben. Die lokalen
oral KM
IV KM

0.15 Überschätzungen der Tracerverteilungen in der Nähe von i.v.-


KM und positivem oralen KM sind in b und c dargestellt. Im
μ [1/cm]

Vergleich der schwächungskorrigierten (AC-PET) und unkor-


0.10 rigierten (PET) Bilder wird die Überschätzung der rekonstru-
ierten Tracerverteilung deutlich
0.05

0
–1000 –500 0 500 1000 1500
a CT number [Hounsfied units]

b CT PET AC-PET/CT PET

c
36 2 Grundlagen

nialer Scanrichtung) verwendet werden, das nicht niederenergetischen Anteile des polyenergetischen
die bekannten Artefakte in der Subklavia – wie bei Röntgenspektrums. Während es für Strahlaufhär-
einer standardisierten Applikation üblich [1] – er- tungsartefakte und die resultierenden Bildstörun-
zeugt und trotzdem im gesamten axialen Untersu- gen einige Korrekturalgorithmen gibt, sind diese für
chungsbereich eine reproduzierbare Kontrastierung metallinduzierte Artefakte bisher nicht allgemein
der Gefäße ermöglicht [12] (Abb. 2.23a). verfügbar.
In entsprechender Weise wurde gezeigt, daß Im unkorrigierten PET-Emissionsbild entspre-
Artefakte von der Verwendung oraler Kontrastmit- chen Metallimplantate in der Regel “kalten” (me-
tel prospektiv vermieden werden können, indem an tabolisch inaktiven) Arealen, die auch nach einer
Stelle der positiven oralen KM ein wasserbasiertes CT-basierten Schwächungskorrektur inaktiv, d. h.
KM verabreicht wird [2, 8]. Zwei Studien konnten be- ohne Tracerverteilung bleiben. Erst durch eine Be-
legen, daß in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle, wegung zwischen CT- und PET-Aufnahme können
ein solches “negatives” (bezogen auf die CT-Schwä- fokale Mehranreicherungen im PET entstehen und
chungswerte von Wasser) KM eine suffiziente Aus- zu möglichen Artefakten führen, die allerdings un-
dehnung des Kolons zur radiologischen Beurteilung ter Nutzung der Emissionsbilder vor Schwächungs-
des Abdomens erlaubt [3, 38]. Da diese Kontrast- korrektur als solche interpretiert werden können
mittel die CT-Dichte im Abdomen nicht signifi kant [32, 33]. Die Verwendung von unkorrigierten und
ändern, kommt es zu keinen signifi kanten Über- nicht quantifizierbaren Emissionsbildern allein
schätzungen der Tracer-Verteilungen (Abb. 2.23b). – um metallbedingte Artefakte im korrigierten
Emissionsbild zu vermeiden – ist keine optimale
Strategie für eine PET/CT-gesteuerte Therapiepla-
nung. Deswegen werden derzeit Ansätze zur Kor-
Metallartefakte rektur von Metallartefakten im CT evaluiert, die vor
der Verwendung des CT zur Schwächungskorrektur
Durch im Körper befi ndliche Metallimplantate im PET/CT verwendet werden [47]. Erste Ergebnisse
(z. B. Zahnfüllungen, Prothesen, Chemotherapie- sind vielversprechend und lassen auf eine verbes-
Ports) können mitunter gravierende Strahlaufhär- serte schwächungskorrigierte PET/CT-Bildqualität
tungsartefakte im CT-Bild entstehen, die sich als hoffen.
Streifen vom Ort der Metallanreicherung strahlför-
mig darüber hinaus verbreiten (Abb. 2.24). Diese
Artefakte entstehen durch eine gegenüber normal-
dichtem Gewebe präferentiellen Abschwächung der

a b
Abb. 2.23. a Wasserbasiertes orales KM für Ganzkörper-PET/CT-Untersuchungen ohne ausgedehnte, künstlich erhöhte Tracer-
Aufnahmen im Abdomen. b Alternative i.v.-KM-Applikation zur Vermeidung von fokalen KM-Anreicherungen in der Subklavia,
die sonst zu PET-Artefakten führen können
Kombinierte PET/CT 37 37

a
CT PET/CT AC-PET/CT AC-PET

ohne mit

c
ohne mit
Abb. 2.24. a Metallartefakte im Mundbereich von PET/CT-Studien nach CT-basierter Schwächungskorrektur. Bei idealer Lage-
rung (a) bleiben inaktive Areale im PET vor Schwächungskorrektur (PET/CT) auch im korrigierten PET/CT (AC-PET/CT)
inaktiv. Das koregistrierte PET (AC-PET) ist ebenfalls ohne Artefakte. Bei Bewegung des Kopfes (b) entstehen lokale Überschät-
zungen der Tracer-Aktivität im korrigierten PET-Bild. c Derzeit werden iterative Strahlaufhärtungskorrekturen zum Zweck
einer verminderten Artefaktausbreitung in PET/CT-Aufnahmen evaluiert (Materialien von Dr. Rainer Raupach, Siemens CT,
Forchheim). Im Beispiel eine sagittale und koronale CT-Aufnahme vor (ohne) und nach (mit) Korrektur

Strahlenschutzaspekte PET/CT aus technologischer und methodischer Sicht


die Summe der Teiluntersuchungen darstellt, gibt
Wie bei allen Untersuchungen, die ionisierende es bei den PET/CT-Nutzern allerdings unterschied-
Strahlung benutzen, gilt auch bei der PET/CT, die liche Ansätze zur Verwendung dieser Technologie,
Exposition des Patienten so gering wie möglich, aber die bisher noch nicht vollständig standardisiert sind
so hoch wie diagnostisch nötig zu halten. Grund- [16]. Tabelle 2.5 klassifiziert die Ansätze zu PET/CT-
sätzlich sollten mit der kombinierten PET/CT nur Untersuchungen anhand der Bandbreite der CT- und
Patienten untersucht werden, für die eine genaue PET-Untersuchungsparameter.
Indikationsstellung erfolgt ist [17]. Ist diese Indi- Basierend auf einer PET/CT-Literaturrecherche
kationsstellung für eine PET/CT-Untersuchung aus den letzten 4 Jahren können im Wesentlichen
gegeben, empfiehlt sich eine indikationsbezogene 5 Ansätze extrahiert werden, die von einer min-
Wahl von Untersuchungsparametern. Während die derqualitativen PET/CT-Untersuchung (Tabelle 2.5,
38 2 Grundlagen

Tabelle 2.5. Eine mögliche Klassifikation von Strategien (Szenario) zur FDG-PET/CT-Ganzkörperbildgebung [7].
Atemprotokoll beschreibt die Benutzung eines instruierten Atemprotokolls, geteiltes Protokoll beschreibt die Nut-
zung eines axial adaptierten Akquisitionsprotokolls (z. B. Hals und Torso) [38]

Szenario I II III IV V

CT
Dosis [mAs] 15–40 15–40 40–80 130 130–200
i.v.-Kontrast Nein Nein Nein (Ja) Ja Ja
Oraler Kontrast Nein Ja Ja Ja Ja
Atemprotokoll Nein Nein Nein (Ja) Ja Ja
PET
Dosis [MBq] 300-500
PET/CT
Geteiltes Protokoll Nein Nein Nein Ja Ja

I) als Zusatz zu einer separaten CT-Untersuchung Auswertung einer PET/CT-Untersuchung erachtet


bis zur alleinigen, hochqualitativen PET/CT-Unter- werden [36] oder wenn zusätzliche Mehrphasen-CT
suchung (V) als Ersatz für separate CT- und PET- der Leber als Teil der PET/CT-Untersuchung erfor-
Indikationen reicht. Für Letztere ist die Verwen- derlich sind. Die Patientendosis wird weiter durch
dung von CT-Kontrastmitteln und Atemprotokollen eventuelle Mehrfach-CT-Untersuchungen (z. B. ein
essentiell. Die Ansätze I–III resultieren meist aus “low dose” für die Schwächungskorrektur und ein
einer fehlenden Kooperation von Nuklearmedizin “standard dose” mit Kontrastmitteln zur Diagnose)
und Radiologie und einem fehlenden Verständnis erhöht, ebenso – wenn auch unerheblich – durch
für mögliche Optimierungen der Scan-Protokolle zusätzliche PET-Transmissionsmessungen.
zur Vermeidung von Bildartefakten. Im klinischen Alltag weiterhin zu beachten ist die
Abbildung 2.25 zeigt die PET/CT-Bildqualität für Verteilung der Strahlenexposition auf das am PET/
zwei ausgewählte Szenarien (Tabelle 2.5, I und V). CT tätige medizinische Personal, die stark vom Pa-
In beiden Fällen wird das CT zur Schwächungskor- tientendurchsatz, von der applizierten Aktivität und
rektur verwendet mit geringen Unterschieden in von notwendigen aufwendigeren Positionierungs-
der Bildqualität des korrigierten PET [37], aber nur maßnahmen (z. B. Anbringen der i.v.-KM-Zufuhr,
im Fall V (Abb. 2.25a) genügt das CT auch radiolo- strahlentherapiegerechte Lagerung mit Masken, Zu-
gischen Qualitätsstandards [2, 45]. satzuntersuchungen der Brust) abhängen [10]. Häu-
Mit der Wahl der CT-Akquisitionsparameter (z. B. fig wird das PET/CT von jeweils einer MTA aus der
Röhrenstrom und -spannung) kann die diagnosti- Nuklearmedizin und der Radiologie betreut. Erstere
sche Qualität der CT-Aufnahmen variiert werden, nimmt die Radioaktivitäten entgegen und bereitet
ebenso die effektive Patientendosis. Je nach Einsatz die Injektion vor, die dann – zumindest in Deutsch-
des PET/CT – ob als zusätzliche Untersuchung zu land – von einem nuklearmedizinischen Arzt vor-
einer bereits erfolgten separaten CT-Untersuchung, genommen wird. In der Regel werden 370 MBq FDG
oder als Ersatz für eine indizierte volldiagnostische pro Patient appliziert. Beide MTAs werden während
CT- und PET-Untersuchung – variiert die effektive des klinischen Betriebs in die Positionierung der
Patientendosis variabel. Patienten involviert, wobei häufig auch notwendige
In einem Vergleich von klinischen PET/CT-Ganz- Repositionierungen vorgenommen werden, und i.v.-
körperprotokollen an 4 universitären Einrichtungen KM-Injektionen angeschlossen werden (MTA aus
in Deutschland wurde ein Richtwert von 24 mSv er- der Radiologie).
mittelt (Tabelle 2.6) [18]. An anderen PET/CT-Stand- Abbildungen 2.26a zeigt die Anzahl der wö-
orten kann die effektive Dosis von diesem Wert chentlichen PET- und PET/CT-Untersuchungen an
mitunter gravierend abweichen, wenn so genannte einem deutschen Universitätsklinikum in einem
“low-dose-CT” als ausreichend zur diagnostischen ausgewählten Zeitraum von 6 Wochen. Die Kurven
Kombinierte PET/CT 39 39

a b c d

Abb. 2.25a–d. Vergleich von Standard-Dosis-CT (a) und Niedrig-Dosis-CT (b). Durch einen maximal reduzierten Röhrenstrom
können Streifenartefakte im CT verstärkt werden, die sich durch die Schwächungskorrektur in Bildartefakte im korrigierten
PET (d) fortpflanzen und die Qualität der Fusionsbilder (c) beeinträchtigen

Tabelle 2.6. Effektive Dosis [mSv] bei Ganzkörperuntersuchungen mit PET/CT und 4 verschiedenen Installationen
innerhalb Deutschlands (A–D). Im Fall A werden in der Routine zwei Topogramme akquiriert, in allen anderen
jeweils eines. ND Niedrigdosis. Für die FDG-PET-Untersuchung wurde ein Dosisäquivalent von 19 μSv/MBq
angenommen

PET/CT-Installation A B C D

Szenario (s. Tabelle 2.5) V I V II


Topogramm 1,6 0,1 0,2 0,2
CT 18,6 4,5 (ND) 17,6 2,4 (ND)
FDG-PET 7 5,7 7 7
CT – 14,1 – 14,1
Summe 26,4 24,4 24,8 23,7
Anteil CT-Dosis [%] 70 77 72 70

zeigen die entsprechend gehandhabten Aktivitäts- wird insbesondere die effektive Dosis (Brust) zwi-
mengen. Aus der Abbildung wird sofort der erhöhte schen beiden aufgeteilt und ist im Vergleich zu der
Patientendurchsatz ersichtlich, den jede PET/CT- effektiven Dosis am PET kleiner.
Einrichtung dank der beschleunigten Untersu- Damit ergeben sich zwei wichtige Schlussfolge-
chungsprotokolle ermöglicht. In Abbildung 2.26b rungen: Zum einen sollte bei einem akzeptierten
ist beispielhaft die wöchentliche Organ- und effek- höheren Patientendurchsatz am PET/CT ein be-
tive Dosis (Hand und Brust) für die MTAs und den schleunigtes Rotationsprinzip mehrerer MTAs avi-
Arzt (MD) über denselben Zeitraum von 6 Wochen siert werden. Zum anderen muss die zusätzliche
aufgetragen. In Korrelation mit dem erhöhten Pa- Exposition des radiologischen Personals durch die
tientendurchsatz im PET/CT (Abb. 2.26a) wird die klinische Mitverantwortung des PET/CT vermittelt
erhöhte Handexposition der MTA aus der Nuklear- und protokolliert werden. Nicht übersehen werden
medizin klar, die mehr Injektionen vorbereiten soll die Tatsache, daß durch die Zusammenarbeit
muss als am PET. Da am PET/CT beide MTAs bei zweier MTAs die Vorbereitung des Patienten zur
der Positionierung der Patienten behilfl ich sind, Untersuchung schneller und effizienter erfolgt und
40 2 Grundlagen

PET PET/CT sions-Tomographie (PET), verschiedene Aspekte


40 25 einer Krankheit ermittelt und dargestellt werden
und eigentlich komplementäre Informationen zur
Untersuchungen

FDG Dosis [GBq]


30 10 Verfügung stehen.
Die kombinierte PET/CT-Bildgebung ist heute eine
20
etablierte diagnostische Methode in der Onkologie.
10 Seit der Installation des ersten Prototyp-PET/CT
im Jahr 1998 hat sich die Zahl der PET/CT weltweit
0 0 auf 1000 erhöht. Um die effiziente Nutzung dieser
a 1 2 3 4 5 (Wochen) neuen Bildgebungstechnik zu gewährleisten, sind
standardisierte Akquisitionsprotokolle essentiell.
<HAND Dosis> [mGy]

PET PET/CT
3 0.3 Insbesondere durch die routinierte Verwendung der

<BRUST> [mGy]
CT-Bilder zur notwendigen Schwächungskorrektur
2 0.2 der PET-Emissionsdaten entstehen eine Reihe von
1 methodischen und physikalischen Anforderungen,
0.1
die im Rahmen einer klinischen Wertigkeit adres-
0 0 siert werden müssen.
b NUK MD NUK RAD MD Nur mit Hilfe standardisierter Untersuchungspro-
Abb. 2.26. a PET- und PET/CT-Untersuchungen (Balken) und
tokolle kann die PET/CT effizient in weiter reichende
entsprechende FDG-Aktivitätsmengen (Linien) am Universi- Anwendungen zur multimodalen Therapieplanung
tätsklinikum Essen im Herbst 2003. b Wöchentliche Organdosis und -kontrolle integriert werden. Dies betrifft auch
<HAND> und effektive Dosis <BRUST> von nuklearmedizi- die Verwendung der anatomisch-metabolischen
nischen (NUK) und radiologischer (RAD) MTA, sowie Nukle-
armediziner (MD) am PET (grün) und am PET/CT (blau) Bildgebung für hochspezifische Tracer, die in Zu-
kunft benutzt werden sollen, um intratumorale In-
homogenitäten, z. B. Oxygenierung, zum Zweck ei-
ner verbesserten Therapieplanung darzustellen.
die Gesamtverweilzeit des medizinisch-technischen
Personals am Patienten (Positionierung, KM-Injek-
tor) jeweils verkürzt wird. Eine generelle Reduktion
der Strahlenexposition des Personals sollte daher
nicht zu Lasten einer optimalen Patientenvorberei- Literatur
tung gehen, sondern vielmehr nach den Prinzipien
des besten Strahlenschutzes erfolgen.
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nauigkeit einer Methode gegen die einer anderen 5. Beyer T, Townsend DW, Brun T et al. (2000) A combined
PET/CT tomograph for clinical oncology. J Nucl Med
Methode erwogen wird, geht es häufig darum, die 41:1369–1379
Überlegenheit der einen Methode festzustellen. Al- 6. Beyer T, Townsend DW, Nutt R, Charron M, Kinahan PE
lerdings haben solche Vergleiche in der Praxis nur Meltzer CC (2000) Combined PET/CT imaging using a
einen beschränkten Wert, wenn, wie im Fall der single, dual-modality tomograph: a promising approach
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Richtlinien für 18F-FDG-PET-Indikationen 43 43

3 Pneumologie

I N H A LT

Bronchialkarzinom (BC) 43 Bronchialkarzinom (BC)


Stellenwert der FDG-PET im diagnostischen
und therapeutischen Management 44 Epidemiologie. Weltweit werden jährlich 1,3 Mio.
Kritische Betrachtung des Diagnosemanagements 45 Neuerkrankungen verzeichnet, die Tendenz ist stei-
Sind Tumorwachstum/Größenzunahme gend 1. Bei Männern macht das BC 22% aller Karzi-
ausreichende onkologische Kenngrößen? 45 nome aus, bei Frauen kommt es mit 8% gleich hinter
Richtlinien für 18F-FDG-PET-Indikationen 45 dem Mammakarzinom. Der Anteil des NSCLC (“non-
small-cell lung cancer, nichtkleinzelliges Bronchial-
Technische und biochemische Einflussfaktoren 46 karzinom) beträgt 80% an den Bronchialkarzinomen
Ist die Koinzidenz-PET äquivalent und 18% an allen Karzinomen; das kleinzellige hält
mit der Vollring-PET? 46 einen Anteil von 20–25%. Jährlich sterben 45.000
PET als Metabolismus- und Menschen am Bronchialkarzinom. Jeder zwanzigste
Proliferationsmarker 46
Mann in Deutschland ist betroffen.
Innovative Radiopharmazie 46

Spezielle PET-Indikationen 46 Subtypen des Bronchialkarzinoms. Die Einteilung


Falsch-negatives PET 47 der WHO umfasst das Plattenepithelkarzinom, das
Falsch-positives PET 47 Adenokarzinom, das großzellige und das kleinzellige
Karzinom, das Karzinoid und das Bronchialdrüsen-
Was bringt die integrierte PET/CT? 47 karzinom. Als nichtkleinzellige Karzinome (NSCLC)
SCLC (“small cell lung cancer”) 48
werden alle Lungenkarzinome zusammengefasst,
die keine kleinzelligen Anteile enthalten und nicht
Pleuraprozesse 48 typischen Karzinoidtumoren entsprechen (Dt. Krebs-
Maligne Pleuratumore (Mesotheliom) 48 gesellschaft: Kurzgefasste interdisziplinäre Leitlinien
2002). Das NSCLC proliferiert langsamer, metastasiert
Bildgebende Verfahren 49 später und ist chemosensibler als andere Tumore.
Fallbeispiele 50
Patient 1 50 Basis- und weiterführende Diagnostik. Man unter-
Patient 2 52 scheidet eine standardisierte Basisdiagnostik und
Patient 3 54 eine weiterführende Diagnostik. Die Basisdiagnostik
Patient 4 56
umfasst neben Anamnese, klinischer Untersuchung
Patient 5 58
Patient 6 60 und physikalischem Befund sowie Basislabor einen
Patient 7 61 Röntgen-Thorax in zwei Ebenen, eine Bronchoskopie
Patient 8 62 mit morphologischer Diagnosesicherung, im Ein-
Patient 9 64
zelfall gegebenenfalls Durchleuchtung und Tomo-
Literatur 66 graphie sowie u. U. transthorakale Punktion. Diese
Maßnahmen dienen lediglich der Tumordiagnose.

1
Jemal A, Murray T, Ward E (2005) Cancer Statistics 2005. CA
Cancer J Clin 55:10–30
44 3 Pneumologie

Das Programm der weiterführenden Diagnostik lie- werden Brachytherapie, Stent oder Lasertherapie
fert zusätzliche Informationen zum Tumorstadium empfohlen. Patienten im Stadium IIIb sind als
und zur funktionellen Kapazität des Patienten. Sie primär inoperabel anzusehen. Im Allgemeinen
umfasst eine Computertomographie des Thorax ein- wird hier die kombinierte Radiochemotherapie
schließlich der Oberbauchregion vor einer kurativ in- oder alleinige Radiotherapie empfohlen. Im Stadi-
tendierten Behandlung, Diagnostik und Ausschluss um der Fernmetastasierung (Stadium IV) hat die
von Fernmetastasen vor einer Operation, Chemo- Chemotherapie nur eine zeitlich meist außeror-
therapie oder Radiotherapie, kardiorespiratorische dentlich befristete palliative Wirkung. Es gelingt
Diagnostik vor geplanter Operation, Chemotherapie immerhin, eine Symptomlinderung und damit eine
oder Radiotherapie sowie ggf. Mediastinoskopie, Verbesserung der Lebensqualität zu erzielen. Des
MRT, Thorakoskopie, diagnostische Thorakotomie Weiteren kommt u. a. die palliative Radiotherapie
und Sonographie regionärer Lymphknotenstationen. in Frage (u.a. Dt. Krebsgesellschaft: Kurzgefasste
Die diagnostische Thorakoskopie soll angewandt interdisziplinäre Leitlinien 2002).
werden, wenn die Tumordiagnose durch weniger in-
vasive Verfahren nicht zu stellen ist.

Therapierichtlinien. Die Therapie erfolgt heute Stellenwert der FDG-PET


streng stadienadaptiert. Die drei Behandlungsmo- im diagnostischen und therapeutischen
dalitäten Operation, Radiotherapie, Chemotherapie Management
haben in den verschiedenen Stadien unterschied-
liche Bedeutung.
18F-FDG
Im Stadium Ia (T1N0M0) und im Stadium Ib PET bei Bronchialkarzinomen gelang ein
(T2N0M0) erfolgt bei funktionell operablen Pati- Durchbruch u. a. mit der PLUS-Studie [48] und über
enten die Resektion des Tumors (je nach Lage/Aus- das Leuven-Lungenkarzinom-Register [49].
breitung Lobektomie bis Pneumonektomie, im Ein- Bestätigt sind die diagnostischen PET-Potentiale
zelfall Segmentresektion) einschließlich möglichst bei NSCLC Limitationen in der (mono-)kausalen
vollständiger Dissektion der regionären Lymphkno- Differentialdiagnose des SPN und bei Atelektasen
ten. Bei funktionell inoperablen Tumoren erfolgt (mit Retentionspneumonien).
eine Radiotherapie in kurativer Intention. Es be- Die stadienabhängige Therapieauswahl bedingt,
steht keine Indikation für eine Chemotherapie. Im dass ein großes Interesse an verlässlichen diagnosti-
Stadium IIa (T1N1M0) und IIb (T2N1M0, T3N0M0) schen Methoden besteht. Die PET-Erfahrungen beim
wird der Tumor wiederum reseziert, bei R1 bzw. R2 NSCLC sind auf weitaus fundiertere Daten gestützt
schließt sich eine postoperative Radiotherapie an; als beim SCLC [19, 55].
eine adjuvante Radiotherapie ist in der Diskussi- In der 3. Deutschen Interdisziplinären Konsensus
on. Die Radiotherapie in kurativer Intention wird Konferenz, “Onko-PET III” [39], die im September
bei funktionell inoperablen Tumoren durchgeführt. 2000 stattfand, wurden evidenzbasierte Indikati-
Außerhalb klinischer Studien besteht keine Indika- onsklassen für die klinische Anwendung der PET
tion für eine Chemotherapie. überarbeitet bzw. neu erstellt. Für Lungentumoren
Die Prognose von Patienten im Stadium IIIa wurden folgende 1a-Indikationen genannt (“es-
(T1–3N2M0) ist deutlich schlechter. Als Standard- tablished clinical use”):
therapie wird die chirurgische Therapie mit post-  Differentialdiagnose (benigne/maligne) pul-
operativer Radiotherapie bei pT3, pN2 und/oder monaler Läsionen bei Patienten mit erhöhtem
R1,2 (3) angesehen. Bei Patienten mit fortgeschrit- chirurgischen Risiko (ohne erhöhtes Risiko 1b),
tener N2-Situation liegt die Fünfjahresüberlebens-  N-Staging (NSCLC),
rate nach alleiniger Chirurgie unter 10%. Hier  extrathorakales M-Staging (außer Hirnmetasta-
scheint eine neoadjuvante Chemotherapie oder sen).
Radiochemotherapie mit anschließender Opera-
tion die Prognose signifi kant zu verbessern. Bei Die klinische Bedeutung der PET für das Stadi-
funktionell inoperablen Patienten wird eine multi- um Ia wird durch eine ganze Reihe von Studien be-
modale Radiochemotherapie, bei lokalem Progress stätigt [12, 14, 32, 33, 38].
Richtlinien für 18F-FDG-PET-Indikationen 45 45
Die Kölner Gruppe stellte 2001 [10, 11, 53] und in Die Wait-and-see-Strategie wurde (früher) toleriert
einer Metaanalyse aus dem Jahr 2003 [1, 51] eine Pri- bei radiologischer Befundkonstanz über mehrere
orität für die PET in der Strategie für das Bronchial- Jahre und geringer Malignomwahrscheinlichkeit.
karzinom fest und befand das präoperative Staging Radiologen bemängeln, dass die CT-Kriterien der
inklusive PET nach medizinischen und gesundheits- Benignität außer Acht gelassen würden: zentrale Kal-
ökonomischen Gesichtspunkten als “streng empfoh- zifi kation (Histoplasmom/Granulom/Hamartom-
len”. Beim Nachweis von Fernmetastasen führte die Popcorn-Typ der Verkalkung) und fettäquivalente
FDG-PET bei 18% der Patienten zu einer korrekten Dichtewerte (Lipoidpneumonie [46]). In zahlreichen
Veränderung des Tumorstadiums im Vergleich zur Studien wurde belegt, dass PET und PET/CT bei ho-
CT-basierten Diagnostik. her Sensitivität und Genauigkeit einen anderweitig
Von deutschen Gesundheitspolitikern lange Zeit nicht ersetzlichen Kompetenzrang erzielen, auch für
nicht zur Kenntnis genommen wurde auch folgende die Differenzierung von unklaren pulmonalen Lä-
Studie: Van Tinteren et al. wiesen in einer multi- sionen [43], s. Literatur auf CD [Ö 3.1].
zentrischen, randomisierten Studie zum Therapie-
einfluss der FDG-PET nach, dass in der CT-basierten
Diagnostik nichtkurative, nur explorative Thorako-
tomien signifi kant häufiger waren (41 vs. 21%) als im Richtlinien für 18F-FDG-PET-Indikationen
FDG-PET-Arm, was einer relativen Risikoreduktion
von 51% entsprach [48].
Kosten-Nutzen-Aspekte, gezeigt am Beispiel Präoperatives Staging (z. B. Essener Gruppe [2]):
des NSCLC, widerlegen den Vorwurf spekulativer  Abklärung unklarer pulmonaler Prozesse.
Prämissen. Daten zur Sensitivität unterstützen die  Solitäre Rundherde (“single pulmonary nodule“,
Kompetenzlegitimation von PET: 95% (0,5–3 cm), SPN) sind Grundanliegen adjuvanter PET-Dia-
5% falsch-negativ. Auch wenn Letztere später ein gnostik für den Allgemeinarzt, den Internisten,
Karzinom manifestieren, ist die Überlebenszeit län- den Pneumologen und Thoraxchirurgen; prä-
ger als bei den Untersuchten mit primär positivem operative Vorzugsindikation: Staging von Herden
PET, da mäßig differenzierte Adenokarzinome einen kleiner als 3 cm [44].
lokal-hypometabolen PET-Status bieten.  Die proliferative Kapazität maligner Lungentu-
more, speziell des NSCLC, ist durch 18F-FDG-PET
am sensitivsten erfassbar bei rasch wachsenden
Tumoren [22].
Kritische Betrachtung des  Vermeidung unnötiger operativer Eingriffe [48]
Diagnosemanagements PLUS-Studie.
 Prognoseeinschätzung [22, 37].
Sind Tumorwachstum/Größenzunahme  Auch supraklavikuläre Metastasen werden durch
ausreichende onkologische Kenngrößen? Palpation, Sonographie und Computertomogra-
phie nicht zuverlässig genug erfasst [5, 28, 27, 47].
Bisher waren Klinik, Labor, Sonographie, CT, MRT,
Bronchomediastinoskopie bei Solitärknoten und Präferenzkollektiv sind Tumoren im Stadium I,
eine Wait-and-see-Strategie unter Beachtung von auch nach Kriterien der Kosteneffizienz. Im Falle
Randprämissen (s. unten) ein fast exklusiver “Stan- eines negativen CT-Nodalstaging sollte die poten-
dard”. Pulmonale Solitärknoten (“single pulmonary tielle Operabilität mit PET gesichert werden [11, 14,
nodule”, SPN) haben in den USA eine Inzidenz 30, 35, 36].
von 130.000/Jahr, wobei 50–60% (20–40% der re- Nach potentiell kurativer Therapie hat die PET
sezierten) gutartig sind (Literatur s. unten). Diese Einfluss auf das weitere Management und die Pro-
Patienten werden also unnötigerweise peri- und gnosestratifi kation:
postoperativen Risiken ausgesetzt. Evaluierbar sind Therapieantwort und (CT-)Ver-
Thoraxchirurgen vertraten und vertreten z. T. dacht auf Nebennierenmetastasen. Die hohe Sen-
heute noch den Standpunkt, SPN sollten ohne di- sitivität der PET/CT bei der Abgrenzung operabler
agnostische Verzögerung operativ entfernt werden. IIIa- von IIIb-Stadien wurde in einem Beitrag für
46 3 Pneumologie

die EANM-Tagung in Helsinki 2004 bestätigt, wobei pulmonaler Solitärknoten) entging “LSO-PET”. Die
CT, PET und PET/CT systematisch integriert wurden bisherige Bilanz taugt daher nicht für Ersatzkon-
[52], auch mit 18F-FLT [Ö 3.2]. zepte von PET sowie PET/CT.
Eben davon hängt die Detektierbarkeit pulmo-
nal-maligner Läsionen ab. Rekonstruktion, Schwä-
chungskorrektur und Bildfusion bestimmen, wie
exakt das Resultat ausfällt. Das Auflösungspotential
Technische und biochemische von High-resolution-PET (um 5 mm) ist im Direkt-
Einflussfaktoren vergleich (“lesion-by-lesion”) mit Koinzidenz-PET
bisher nicht überzeugend bewiesen.

Die qualitative Evaluation kann durch Quantifizie-


rung (in praxi mit der SUV-Ratio, in der Forschung
über Influxkonstanten mit dynamischem PET) PET als Metabolismus- und
verbessert werden, zumal bei Verlaufs-/Therapie- Proliferationsmarker
kontrollen zur Validierung unsicherer pulmonaler
Läsionen. Äußere Einflussfaktoren wie die ROI-Form, Die Verdoppelungszeit maligner Knoten beträgt 30–
das “noise affected maximum”, die Schwächungskor- 400 Tage. Aber selbst wenn die Knotengröße über
rektur und interinstitutionelle Varianz relativierten 2 Jahre stabil bleibt, beträgt der prädiktive Wert für
die SUV-Evaluation auf den intraindividuellen Ver- die Vorhersage der Benignität lediglich 65%.
gleich prä- und posttherapeutisch [45]. Der FDG-Metabolismus variiert nach prolife-
Es besteht eine Korrelation zwischen dem Gra- rativer Potenz und histologischemTumortyp (z. B.
ding und der PET-Sensitivität. Eine negative Bezie- pulmonales Adenokarzinom vs. hypometabolem
hung besteht zwischen Überlebenszeit und SUV- bronchioalveolären Karzinom).
Wert [37].
Der Hypermetabolismus transformierter Zellen
hängt u. a. zusammen mit der Überexpression der Glu-
kose-Transporter-Messenger-RNA, beeinflusst auch Innovative Radiopharmazie
durch hohe Spiegel der Transporterproteine (GLUT
1, [4]) und den Hexokinaseexzess bei Downregulation Auf der Grundlage einer Vielzahl metabolischer
der Glukose-6-Phosphataseenzyme [Ö 3.3]. Prozesse bzw. Funktionszustände wie Proliferation,
Hypoxie, Apoptose, Wachstumsfaktoren, Genomin-
stabilität und Immunstatus ergibt sich ein breites
Tracer-Repertoire, das bereits existiert bzw. in der
Ist die Koinzidenz-PET äquivalent mit Entwicklung steht und einen tragfähigen Fundus
der Vollring-PET? für die Bildgebung multipler Tumorpartialfunkti-
onen [15, 40, 54] darstellt.
Hybridsysteme, sog. Koinzidenzkameras, wurden Der Einsatz von markierten Cholinen, Amino-
vielerorts etabliert [6, 8, 9, 20, 24, 34, 42]. Interak- säuren und DOPA (bei neuroendokrinen Prozessen)
tive Rekonstruktion, Schwächungskorrekturen und wird derzeit evaluiert.
Bildfusion verbessern die Aussagekraft der Hybrid-
PET. Allerdings wird dadurch nicht der diagnos-
tische Präzisionsgrad der Vollring-PET erreicht,
auch nicht für modifizierte Modalitäten wie mit Spezielle PET-Indikationen
“breast-dedicated gamma cameras”. “Koinzidenz-
PET” ist am besten evaluierbar im Vergleich mit der
Vollring-PET [20], u. a. im Vergleich von (LSO-PET)  Pulmonale Raumforderung (benigne/maligne),
mit BGO-PET 1 [8]: Nur eine Läsion (1,5 cm großer Sensitivität 90–100, Spezifität um 90%.
 Rezidive (Sensitivität 97–100, Spezifität 62–100%)
1 Nutt R, Karp JS (2002) Is LSO the future of PET - For /against? [21].
Eur J Nucl Med 29:1523–1528
Spezielle PET-Indikationen 47 47
 Operabilität/Resektabilität (einseitig, beidseitig). Knochen 3 (10–20%, z. T. asymptomatisch): Hier
 Up- bzw. Down-Staging-(Korrektur-)mediasti- hilft die Mitauswertung der CT von Hirn (6% – MRT-
nale Sensitivität 90–100% vom potentiell oper- Methode der Wahl) und Leber (eher ungewöhnlich)
ablen Stadium IIIa zu IIIb (ca. 1/5 der als “rese- [23, Ö 3.6].
zierbar” eingestuften Patienten sind bereits im Im N-Stadium wird die Therapiestrategie (20%)
Stadium “far-advanced”). geändert [1].
 Reduktion frustraner Thorakotomien 1 um 51%.
 «Management change» bei ca. 40–63% (nach
Sammelstatistiken) [16, 39] 2.
 Indikationshilfe zur kombinierten Radiochemo- Falsch-negatives PET
therapie-Überlebenszeit verlängerbar?
 Kostenersparnis unter definierten Prämissen bis  NET (neuroendokrine Tumore), Karzinoide (hier
$ 1192,–/Patient, $ 62,7 Mio/Jahr. ist 18F-DOPA hilfreich),
 Radiotherapieplanung.  alveoläre Karzinome.
 Chemotherapie-Response.
 Prognose/Stratifi kation.
 Mediastinale Lymphknoten: «negative predictive
value» der PET = hoch (Verzicht auf Mediasti- Falsch-positives PET
noskopie).
 Pleurabeteiligung (CT genauer).  Unmittelbar nach Operation und Bestrahlung
 Fernmetastasen (unerwartete Metastasierung in [32],
der PLUS-Studie in 8%) Sensitivität 100%, Spezi-  Infektionen, Inflammation (Tuberkulose, Histo-
fität 94%, diagnostische Genauigkeit 96% [1]. plasmose, ALPS, s. oben),
 Strahlenpneumonitis (-fibrose, FDG-Uptake 40%
Atelektasen mit Retentionspneumonien sind höher nach 6 Monaten, 32% höher nach 12 Mona-
zu beachten, ebenso Raritäten («clear cell sugar ten),
tumor»).  Sarkoidose,
TNM-Deskriptoren basieren auf anatomischen  rheumatoide Granulome,
Kriterien der CT und MRT- Bildgebung, wie Grö-  „Lebermetastasen“ (Abszess, hepatozelluläres
ße, lokaler Invasion, T1 (Lungenparenchym), T2–T4 Karzinom, cholangiozelluläres Karzinom).
(Invasion in Pleura, Brustwand, Diaphragma, Medi-
astinum), T-Status nach PET-Bildgebung erfolgt auf Bedingt falsch-positiv ist der PET-Befund nach
metabolischer Basis. Radiotherapie thorakaler Malignome: regional-
Größenkriterien sind im N-Staging unsicher, metabolisch aktive FDG-Foki als Ausdruck einer
beim M-Staging kommt der PET neben der Funkti- lokalen Strahlenpneumonitis/aktiven Fibrose [31],
onsdarstellung die Ganzkörpermethodik zugute. die ursächlich nicht diskriminierbar ist gegenüber
In bis zu 20% werden Fernmetastasen erst durch persistierendem/residualen Karzinomgewebe.
adjuvantes PET entdeckt und bereits bei Diagno-
sestellung Nebennierenmetastasen diagnostiziert
(PET in 80–100% sensitiv).
Was bringt die integrierte PET/CT?
1
Als frustran (“futile”) wurde die Thorakotomie in der PLUS-
Studie [48] bezeichnet bei benignem Lungenbefund, patho- Die Entwicklung des Hybridsystems PET/CT wird
logisch erwiesenem Befall der mediastinalen Lymphknoten weiteren Vorschub leisten. Antoch et al. [2] stellten
(Stadium IIIa N2 u. a. als “minimal N2 disease”), intranoda- fest, dass die PET/CT gegenüber der PET eine höhere
ler Befall eines einzelnen Lymphknotens bei mediastinaler
Dissektion, Stadium IIIb, explorativer Thorakotomie aus Spezifität sowie einen höheren positiv prädiktiven
anderen Gründen, Rezidiv oder Todesfolge innerhalb von
1 Jahr, unabhängig von der Ursache [32, 33]. 3
Die Erkenntnis, dass Knochenmetastasen ohne oder mit
2
Die größte PET-Sammelstatistik hat das UCLA-Team unter- nur gering erhöhter FDG-Utilisation dem PET-Nachweis
breitet mit über 18.000 Patienten (über 4.000 mit Lungenkar- entgehen, ist auch beim Bronchialkarzinom belegt, mit der
zinom [16, 39]). Empfehlung, auf 18F-Fluorid auszuweichen [3, 23]
48 3 Pneumologie

Wert als auch eine höhere Genauigkeit im regio- (100%) war signifi kant höher als die der CT (70%)
nalen Lymphknoten-Staging aufweist und damit bei extrathorakalen Lymphknotenläsionen (Spezifi-
signifi kant die Anzahl der korrekt klassifi zierten tät PET vs. CT 98 bzw. 94%), bei Fernmetastasen 98
Tumore erhöht. Lardinois et al. [29] wiesen mit bzw. 83%, die Spezifität lag bei 92 bzw. 79%.
ihrem methodischen Ansatz darüber hinaus nach, Der Anteil der SCLC an den Bronchialkarzino-
dass die PET/CT gegenüber der konventionellen men beträgt 20%. Es zeichnet sich durch aggressives
visuellen Korrelation von PET und CT zusätzliche Wachstum aus mit einer Volumenverdoppelungszeit
Informationen in 41% der Patienten (20 von 49) von 33 Tagen, was einem Drittel der NSCLC ent-
erbrachte (exakte Lokalisation von Lymphknoten, spricht.
Brustwandinfi ltration, Mediastinalbefall, korrekte Die Zahl der bei Brink et al. [7] erfassten PET-
Differenzierung zwischen Tumor und Entzündung, Zitate beträgt acht.
Fernmetastasen) und damit eine signifi kant höhere Eine zunehmende Integration von FDG-PET und
diagnostische Genauigkeit gegenüber allen anderen PET/CT in die bisherigen bildgebenden Modalitäten
Verfahren einschließlich oben genannter visueller (CT, Bronchoskopie, Mediastinoskopie, MRT, Kno-
Korrelation bietet [Ö 3.4]. chenszintigraphie) ist abzusehen, auch im Hinblick
Die PET/CT-Wertigkeit ist auch in Studien mit auf eine verbesserte Früherkennung von Rezidiven
kleineren Patientenzahlen informativ [25] bei zwar und Konsequenzen für die Klassifi kation (“limited
gleich hoher Sensitivität für PET und PET/CT (96%) disease”, “extended disease”) und Radiochemo-
fallen ins Gewicht: die höhere Spezifität von PET/CT therapie.
(82/53%) und der höhere positive prädiktive Wert
(89/75%).
Wenn ein Rezidivverdacht mit allen herkömm-
lichen Methoden nicht bestätigt werden konnte, Pleuraprozesse
wurden durch PET/CT die Herdklassifi kation in
52%, das Management in 29% modifiziert.
In 52% wurde die "lesion classification" durch In der Beurteilung maligner Pleuraprozesse waren
PET/CT geändert, das Management in 29% durch PET und CT mit einer fast 30% höheren Sensitivität
Eliminierung zuvor geplanter Strategien und Initi- dem “CT alone” überlegen [13, 41, 52, Ö 3.5].
ierung zuvor nicht bedachter Behandlungsopti- Der Vergleich von Palpation, Ultraschall und CT
onen. bei 117 Patienten mit Lungenkarzinomen und sup-
Diese Ergebnisse müssen in weiteren Studien raklavikulären Metastasen bestätigte die erwartete
untermauert werden, um auf breiter Basis eine evi- Überlegenheit von CT bei SCLC und NSCLC gegen-
denzbasierte Einschätzung zum Wert der PET/CT in über exklusiver Palpation.
der Diagnostik des Bronchialkarzinoms zu erhalten, Die Grenze, Lymphknoten mit einer Chance von
wobei auch der Vergleich zur alleinigen PET beson- 50% palpatorisch als Metastasen zu detektieren, lag bei
dere Bedeutung hat. Die Diagnostik der meisten Tu- einem Durchmesser von mindestens 22,3 mm [47].
more (Lunge, Hals, Nacken) wird künftig über die
PET/CT-Schiene laufen [18, 50, 53].

Maligne Pleuratumore (Mesotheliom)

SCLC (“small cell lung cancer”)


In Deutschland und in der EU wird mit einem An-
stieg gerechnet, wobei die maximale Inzidenz zwi-
Das Primär-Staging auf PET-Basis bei 120 Patienten schen 2010 und 2020 erwartet wird mit ca. 250.000
wird in einem Multicenter-Beitrag eingehend be- Patienten.
handelt [7]. Bei 75 Patienten wurde eine Überein- Seit mehr als 40 Jahren ist der Zusammenhang
stimmung mit anderen Modalitäten festgestellt, bei zwischen Asbestoseexposition und Entstehung von
14/120 erfolgte ein Upstaging (10 Patienten) oder Pleuramesotheliomen bekannt – auch über sog.
Downstaging (4 Patienten). Die PET-Sensitivität Drittkontakte.
Maligne Pleuratumore (Mesotheliom) 49 49
Frühstadien: unspezifischer, symptomarmer Eine PET-Studie bei 11 Patienten mit 34 bioptisch
Beginn, Ursache rezidivierender Ergüsse oft jahre- gesicherten Läsionen lieferte 28 richtig-positive Be-
lang nicht klärbar, Dyspnoe, Husten, Brustschmerz, funde, vier richtig-negative und einen falsch posi-
Nachtschweiß, Gewichtsverlust. tiven bzw. falsch negativen Herd (0,5 cm) [17].
Das Europäische Mesotheliom-Panel wählte fol- CT-Zeichen sind morphologisch informativer:
gende Klassifi kation: Pleuraverdickung, Erguss, Plaques, Kalkkristalle
A kein Zweifel an der Diagnose (histologische (um/über 2,5 cm).
Sicherung),
B wahrscheinlich,
C möglich,
D wahrscheinlich keines,
E sicher keines, anderer Tumor möglich [26].

Bildgebende Verfahren

 Röntgen-Thorax: Erguss,
 CT: 3-mm-Strukturen, nodulär oder dissemi-
niert, verbreiterte Pleura parietalis längs der
Interlobärsepten, Status der Lymphknoten von
prognostischer Bedeutung,
 Feinnadelbiopsie und Pleurapunktion: nur in
einem Drittel diagnostisch zielführend, CT-
gesteuert in 60–85% (u. U. sind 15–20 Biopsien
erforderlich!),
 CT, MRT (mit verschiedenen Sequenzen und
Gadolinium-Kontrastmittel) und PET (Tumorvi-
talität) garantieren einen optimierten Diagnos-
tikstandard, auch hinsichtlich Thoraxwand- und
Diaphragmabeteiligung,
 mit 18F-FDG PET gelingt die Differenzierung zwi-
schen benignen und malignen Prozessen in 90%,
jedoch ist die Abgrenzung von der Pleurakarzi-
nose schwierig. Kleine Lymphknoten sind besser
evaluierbar als mit CT und MRT. In einer Studie
fanden sich bei 18 verlaufskontrollierten Meso-
theliomträgern keine falsch-negativen Befunde.
 Identifi kation okkulter extrathorakaler Meta-
stasen, falsch-positive PET (2/18) im Operations-
gebiet (kontralateral) nach partieller Kolektomie
bei Darmdivertikeln nach Pleurektomie und
intrapleuraler Chemotherapie.
50 3 Pneumologie

Schlussfolgerungen. Bei CT-konstantem Befund in


Fallbeispiele . . . . der Verlaufsbeobachtung über 12 Jahre primär ma-
lignes Geschehen eher unwahrscheinlich. Aufgrund
der sorgfältigen Betreuung durch den behandelnden
Patient 1 Arzt dennoch Bronchoskopie, die hier nicht weiter-
führte.
Anamnese. 67-jähriger männlicher Patient, seit etwa Wegen des sehr überzeugenden PET-Befundes
12 Jahren bekannter Lungenrundherd links thora- wurde eine operative Revision durchgeführt, die
kal. Bisher kein Hinweis auf Veränderungen des Be- ein Malignom bestätigte.
fundes. Aufgrund des vorliegenden PET-Befundes
(s. unten) wurde eine Bronchoskopie durchgeführt,
die einen unauffälligen Befund ergab. Der Patient
wünschte trotzdem eine chirurgische Revision. In
der Histologie ergab sich ein Adenokarzinom.

Befund. Nachweis eines malignomtypischen Glu-


kosemetabolismus im Bereich des granulomatös-
herdförmigen Konglomerates im Bereich des linken
anterioren Oberlappensegmentes.
Unter Einbeziehung des CT-Aspekts dürfte es
sich hierbei um ein postspezifisches Narbenkarzi-
nom handeln. Kein Nachweis einer mediastinalen
Lymphknotenmetastasierung. Auch in der übrigen
Ganzkörperuntersuchung kein Hinweis auf weiteres
malignes Geschehen oder Fernmetastasierung.

Abb. 3.1.1. Transaxiale CT-Auf-


nahme eines links-pulmonalen
Rundherdes
Fallbeispiele 51 51

Abb. 3.1.2. Das PET/CT-Fusions-


bild zeigt den Rundherd links
thorakal mit deutlich gesteiger-
tem Glukosemetabolismus

Abb. 3.1.3. Transaxiale Schnittserie von 16 PET/CT-Bildern, die den links-thorakalen Rundherd in Folge zeigen
52 3 Pneumologie

Patient 2 Merke: Im Einzelfall können hochentzündliche


Prozesse der Lunge mit ausgeprägter Phagozyten-
Anamnese. 64-jähriger männlicher Patient, seit ei- oder Makrophagenaktivität mittels Glukose-PET
ner Woche Hämoptysen. Die CT-Aufnahme ergab schwierig von einem Malignom zu differenzieren
den Verdacht auf ein Bronchialkarzinom im Mit- sein. Hilfreich kann in diesem Zusammenhang der
tellappen. Verlauf der Aktivitätskonzentration sein.

Befund. Insgesamt dürfte der auswärts vorbeschrie-


bene Befund im Segment 4 der rechten Pulmo Aus-
druck eines peripheren, zentral einschmelzenden
Bronchialkarzinoms sein mit breitem Pleurabezug
sowie einer hilären und mediastinalen Lymphkno-
tenmetastasierung.
Ein differentialdiagnostisch zu erwägender, ent-
zündlich einschmelzender Prozess mit gleichzeitig
bestehender entzündlich reaktiver Lymphknoten-
beteiligung ist jedoch in Betracht zu ziehen.

Schlussfolgerungen. Wie der weitere Verlauf er-


gab, handelt es sich nicht um ein Bronchialkarzi-
nom, sondern um eine Pneumonie. Interessant ist
in diesem Zusammenhang, dass der SUV-Wert für
den Rundherd in der ersten Untersuchungsserie 8,8
betrug und zur zweiten Untersuchungsserie nicht,
wie typischerweise bei einem Karzinom, anstieg,
sondern auf 8,4 abfiel.

Abb. 3.2.1. Darstellung eines pe-


ripheren, rundlich konfigurierten
Herdprozesses mit breitem Pleura-
bezug und einer hohen metabo-
lischen Aktivität zentral hypome-
tabol i. S. einer Nekrose (SUV 8,8)
Fallbeispiele 53 53

Abb. 3.2.2. Darstellung derselben


Schnittbildebene im Lungenfenster

Abb. 3.2.3. Leichter Abfall der


Aktivität im pulmonalen Prozess
nach 90 min
54 3 Pneumologie

Patient 3 Schlussfolgerungen. Durch die PET/CT konnte ein


Tumorrezidiv im OP-Bereich ausgeschlossen und
Anamnese. 40-jähriger männlicher Patient mit Zu- von einer Atelektase abgegrenzt werden. Hingegen
stand nach erweiterter Oberlappenresektion links ergab sich jedoch als neuer Befund die Darstel-
wegen eines großzelligen Plattenepithelkarzinoms. lung zweier malignomtypisch veränderter Lymph-
Anschließend neoadjuvante Chemotherapie. Jetzt knoten.
Auftreten einer unklaren thorakalen Raumforde-
rung.
Fragestellung an PET/CT: Findet sich im PET/CT
ein Tumorrezidiv?

PET/CT-Befund. Unter Einbeziehung des im Verlauf


ansteigenden SUV-Wertes in der Spätkontrollauf-
nahmeserie malignomtypischer Glukosemetabolis-
mus im Bereich zweier mediastinaler Lymphknoten,
lokoregionär benachbart der Absetzung bei Z. n. er-
weiterter Oberlappen- bzw. Lingularesektion. Kein
PET-Korrelat im Bereich der Partialatelektase im
linken Obergeschoss bei noch erkennbarem Pneu-
mothorax. Jedoch Nachweis zweier malignomty-
pischer Lymphknoten mediastinal prätracheal bzw. Abb. 3.3.1. Darstellung der trans-
paratracheal links. axialen, sagittalen und koronalen
PET/CT-Schnittbilder sowie des
MIP-Bildes. Aus den Abbildungen
gehen deutlich die beiden Lymph-
knoten links mediastinal paratra-
cheal bzw. prätracheal hervor
Fallbeispiele 55 55

Abb. 3.3.2. Transaxiales PET/CT-


Schnittbild mit Darstellung eines
präaortalen Lymphknotens links
im hinteren Mediastinum

Abb. 3.3.3. Folge koronaler PET-


Scans in der Spätaufnahme nach
90 min mit Darstellung der links-
mediastinalen Lymphknoten
56 3 Pneumologie

Patient 4 im Oberlappen. Ein Übergreifen im Sinne einer


Arrosion der 1. Rippe ist eher unwahrscheinlich.
Anamnese. 70-jähriger männlicher Patient. Seit Metastatischer Befall des vergrößerten Lymph-
Wochen bestehender trockener Husten und Nacht- knotens paraaortal der Aorta ascendens und eines
schweißneigung. Verdacht auf ein Bronchialkarzi- Lymphknotens im aortopulmonalen Fenster, ober-
nom des linken Oberlappens. halb des linken Hilus. Darüber hinaus kein Hin-
weis auf Fernmetastasen oder ossäre Metastasen.
PET/CT-Befund. Malignomtypischer Glukoseme- Große, nicht aktive Bulla im rechten Spitzenbe-
tabolismus im Bereich eines großen Rundherdes reich.

Abb. 3.4.1. Transaxiales PET/CT-


Bild mit Darstellung des links-
thorakalen Tumorbefundes im
Lungenfenster

Abb. 3.4.2. Darstellung der links-


mediastinalen Lymphknoten im
transaxialen PET/CT-Bild

Abb. 3.4.3. Darstellung der links-


mediastinalen Lymphknoten
nach 90-minütigem Verlauf als
Spätaufnahme im transaxialen
PET/CT-Schnittbild mit ma-
lignomtypischem Anstieg der
SUV-Werte
Fallbeispiele 57 57
Schlussfolgerungen. Das suspekte Areal im linken
Oberlappen konnte im Sinne eines Bronchialkarzi-
noms gesichert werden. Weiterhin wurden die regio-
nalen Lymphknoten festgestellt. Ein Befall rechts
thorakal konnte ausgeschlossen werden, Fernme-
tastasen ebenso.

Abb. 3.4.4. Transaxiales PET/CT-


Bild des Tumors links-thorakal
nach 90 min

Abb. 3.4.5. Koronales PET/CT-


Bild des Tumors nach 90 min

Abb. 3.4.6. Sagittales Bild des Tumors nach 90 min


58 3 Pneumologie

Patient 5

Anamnese. 78-jähriger Mann mit unklarem Lun-


genrundherd im Mittellappen. Anamnestisch Z. n.
iatrogenem Pneumothorax nach CT-gestützter Punk-
tion. Nikotinanamnese. Z. n. bronchopulmonalem
Infekt. Zufallsbefund des pulmonalen Rundherdes
bei Routinekontrolle.

Befund. Malignomtypischer Glukosemetabolismus


im Bereich des ca. 1,5 cm großen Lungenrundherdes
im Mittellappen. Kein eindeutiger Hinweis auf hiläre
oder mediastinale Lymphknotenmetastasierung.
Kein Nachweis weiterer Metastasen und tumorsus-
pekter pulmonaler Herde. Malignomtypischer An-
stieg des Glukosemetabolismus im Rundherd.

Schlussfolgerungen. Malignomtypische Darstel-


lung des Lungenrundherdes, der mittels Broncho-
skopie nicht gesichert werden konnte (Pneumotho-
rax). Darüber hinaus malignomtypischer Anstieg
der Aktivität im Rundherd von der ersten zur zwei-
ten Aufnahme.

Abb. 3.5.1. Rechts thorakaler


Lungenrundherd in der transaxialen
PET/CT-Frühaufnahme nach 60 min
Fallbeispiele 59 59
Abb. 3.5.2. Verlaufskon-
trolle des rechts-thora-
kalen Lungenrundherdes
nach 90 min im transaxi-
alen Schnittbild (Anstieg
des SUV-Wertes)

Abb. 3.5.3. Darstellung des Rundherdes nach 90 min in allen


3 Schnittebenen und in der MIP-Projektion
60 3 Pneumologie

Patient 6 Schlussfolgerungen. Durch die PET konnte das


Malignom bestätigt werden. Des Weiteren Hinweis
Anamnese. 64-jähriger männlicher Patient mit auf multiple Lymphknoten ipsilateral. Gleichzeitig
Schmerzen im rechten oberen Thoraxbereich und konnten durch die PET der Befall kontralateraler
Husten. Raucheranamnese. Lymphknoten sowie die Fernmetastasierung ausge-
schlossen werden.
Befund. Im PET/CT malignomtypischer Glukose-
metabolismus im Bereich eines etwa 10 cm großen
Bronchialtumors im rechten Oberlappen. Bei compu-
tertomographisch breitbasig der Pleura anliegendem
tumorösen Prozess kein eindeutiges PET-Korrelat
für eine Thoraxwandinfiltration. Keine Rippen-
arrosionen. Ausgedehntere rechtsseitige mediastinale
Lymphknotenfilialisierung. Keine kontralateralen
Lymphome. Auch darüber hinaus keine Metastasen.

Abb. 3.6.1. Tumor und


prätrachealer Lymph-
knoten 60 min nach
Injektion im transaxialen
PET/CT-Schnittbild

Abb. 3.6.2. Tumor und


prätrachealer Lymph-
knoten 90 min nach
Injektion im transaxialen
Schnittbild. Beachte!
Ansteigen des SUV-
Wertes im tumortypisch
befallenen Lymphknoten
in der Spätaufnahme
Fallbeispiele 61 61
Patient 7 bis in die Hilusregion reicht. Mindestens 6 kon-
tralaterale, hiläre und mediastinale Lymphknoten-
Anamnese. 58-jährige weibliche Patientin mit be- manifestationen rechts thorakal. Zusätzlich wand-
kanntem Adenokarzinom des linken Lungenun- ständiger Hypermetabolismus in Höhe der 2. und
terlappens im Segment 9 bei Verdacht auf hiläre 3. Rippe links ventral. Links zervikales Lymph-
Lymphknotenmetastasen links. knotenkonglomerat retroklavikulär sowie weitere
Fragestellung an PET/CT: kontralaterale und/ Lymphknotenmetastase in Höhe von BWK 8/9.
oder mediastinale Lymphknoten?
Schlussfolgerungen. Durch die PET/CT konnte die
Befund. Bestätigung des bekannten Lungentumors bisherige Tumordiagnose erheblich erweitert wer-
des Segmentes 9 links mit erheblich gesteiger- den. Kontralaterale Lymphome und Fernmetastasen
tem Glukosemetabolismus. Darüber hinaus links wurden gesichert, so dass die Patientin von der ge-
t horakal/kranial hiervon diffuse Anreicherung, die planten Operation nicht profitiert hätte.

Abb. 3.7.1. Transaxiales


Schnittbild mit Darstel-
lung des Lungentumors
im Segment 9 links.
Gleichzeitig wird der
relativ ausgeprägte Peri-
karderguss erkennbar

Abb. 3.7.2. Kontralateraler


Lymphknoten rechts me-
diastinal im transaxialen
Schnittbild
62 3 Pneumologie

Patient 8 Frage an PET/CT: Gibt es Hinweise auf Metasta-


sierung des Malignoms?
Anamnese. 53-jähriger Patient mit einem Zu-
stand nach Adenokarzinom der Lunge vor 2½ Jah- Befund. Multilokuläre malignomtypische Anrei-
ren mit erweiterter Pneumektomie. Jetzt unklares cherung in der Pleura parietalis im Sinne einer
thorakales Schmerzsyndrom bei Tumormarkeran- Pleurakarzinose bei Zustand nach linksseitiger
stieg. Die bildgebende Diagnostik war bisher ohne Pneumektomie. Weiterhin dorsal paravertebral
ausreichende Klärung. ausbrechender Weichteiltumor mit benachbarten
Rippenarrosionen. Knochenmetastasen im Bereich

Abb. 3.8.1. Transaxi-


ale, sagittale und
koronale PET/CT-
Schnittbilder, die eine
multilokuläre Aktivi-
tätsmehrspeicherung
im Bereich der
Pleura sowie ossär
und im Bereich von
Lymphknoten zeigen.
Dies wird auch in
der dreidimension-
alen MIP-Abbildung
deutlich

Abb. 3.8.2. Transax-


iale PET/CT-Schnitt-
bildfolge. Hier zeigt
sich bei Zustand
nach Pneumektomie
links eine kräftige
Aktivitätsbelegung
im Bereich der
Pleura parietalis,
insbesondere dorsal
und mediastinal
Fallbeispiele 63 63
einzelner Rippen des linken Hemithorax. Zusätzlich Schlussfolgerungen. Bei komplizierter postope-
Nachweis von Lymphomen sub- bzw. retroklaviku- rativer Situation keine eindeutige Bewertung der
lär links, mediastinal sowie abdominell in Höhe des Schmerzsymptomatik mit Schnittbildtechnik.
Leberhilus bei gleichzeitig suspektem PET-Befund Durch Anwendung von PET/CT Darstellung eines
in der Region des Colon ascendens. ausgedehnten metastatischen Geschehens, das die
Schmerzsymptomatik hinreichend erklärt.

Abb. 3.8.3. Rippenarrosion im


transaxialen PET/CT-Schnittbild,
der befallenen Pleura parietalis
benachbart

Abb. 3.8.4. Lymphome sub- bzw.


retroklavikulär links im transaxi-
alen PET/CT-Schnittbild

Abb. 3.8.5. Lymphknotenme-


tastase abdominell in Höhe des
Leberhilus
64 3 Pneumologie

Patient 9 Schlussfolgerungen. Nachweis der Malignität der


Ergussbildung, so dass bei typischer CT-Konfigura-
Anamnese. 59-jähriger Patient mit aktuell in der tion unter Hinzuziehung des Malignitätsnachweises
Computertomographie ausgeprägten Pleuraergüs- der dringende Verdacht auf ein Pleuramesotheliom
sen beidseits mit partieller Unterlappenatelektase geäußert werden muss.
rechts. Eine Pleurapunktion ergibt tumorsuspekte
Einzelzellen. Darüber hinaus wurde der Verdacht
auf multiple intrapulmonale Metastasen in beiden
Mittel- und Unterfeldern geäußert. Daneben auch
wandständige knotige Weichteilstrukturen im lin-
ken lateralen Mittel- und Unterfeld. Nebenbefund-
lich kompensierte Myokardinsuffizienz mit Zustand
nach Schrittmacherimplantation. Hyperthyreose.
Fragestellung an PET/CT: Dignitätsklärung der
CT-Befunde.
Befund. Nachweis maligner Pleuraergüsse beidseits
im Sinne einer Pleuritis carcinomatosa bei unregel-
mäßiger Pleurabegrenzung. Insbesondere kommen
links tumorbedingte knollige wandständige Gebilde
zur Ansicht, die aufgrund der Dynamik des anstei-
genden Glukosestoffwechsels als maligne einzustu-
fen sind und einem Pleuramesotheliom entsprechen
Abb. 3.9.1. Transaxiale PET/CT-
dürften. Darüber hinaus keine Zeichen für weitere Schnittbilder im Lungenfenster.
Metastasierung im Ganzkörper. Darstellung von wandstän-
digen malignomtypischen
Mehrspeicherungen
Fallbeispiele 65 65

Abb. 3.9.2. Spätaufnahme in den


3 Schnittbildebenen sowie in der
MIP-Projektion mit Dokumenta-
tion eines Pleuraergusses, der
Malignitätskennzeichen aufweist

Abb. 3.9.3. Transaxiales


Schnittbild in PET/CT-
Technik, das knollige wand-
ständige links thorakale
Mehrspeicherungen
nachweist und beidseits
einen malignen Pleuraerguss
dokumentiert
66 3 Pneumologie

Literatur

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Einleitung 69 69

4 Gastroenterologie

I N H A LT

Einleitung 70 Indikationen 80
DGN-Klassen, Konsequenzen 80
Molekulare Strategie 71
Impact des SUV auf die Überlebenszeit 80
Metabolische Einflussgrößen 71
Falsch negative/positive PET-Befunde 80
PET-Screening? 71
Pankreas-NET (Neuroendokrine Tumoren) 80
Zufallsbefunde
(“incidentally detected lesions” = IDL) 71 Neuroendokrine Tumoren (NET)
des Gastrointestinaltraktes 80
Ösophaguskarzinom 72
Karzinoide 81
PET im Diagnosemanagement des
Konventionelle Diagnostik 81
Ösophaguskarzinoms 72
NET-Spektrum 81
Pitfalls 72
Prätherapeutisches Staging 72 Biochemie 81
Prognostischer Wert der PET High-Secretors 81
nach kurativer Therapie? 73 Low-(Non-)Secretors 81
Evaluierung der Therapieantwort mit PET 73 Grenzen der PET 81
Magenkarzinom 73 Fallbeispiele 82
MALT-Lymphome 73 Patient 1 82
Kolorektale Karzinome 73 Patient 2 85
Patient 3 88
Therapie 74 Patient 4 90
Kurative Therapie 74 Patient 5 93
Adjuvante Therapie 74 Patient 6 94
Lokale Therapie 74 Patient 7 96
Palliative Therapie 74 Patient 8 98
Therapie des Rektumkarzinoms 74 Patient 9 100
Stellenwert der PET 75 Patient 10 102
Präoperatives Staging 75 Patient 11 104
Postoperatives Staging 75 Patient 12 106
Patient 13 108
PET/CT als Optimum 76
Patient 14 110
PET-Indikationen 76 Patient 15 112
Lebermetastasen 77 Patient 16 114
PET-Limitationen 77 Patient 17 116
Artefakte 77 Patient 18 118
FDG-PET 77 Patient 19 121
Patient 20 124
Alternative und Adjuvante Marker 77
Patient 21 126
Synopsis 77 Patient 22 128
Leber- und Gallenwegskarzinome 78 Patient 23 131
Patient 24 134
Gastrointestinale Stromatumoren 78
Patient 25 136
Pankreaskarzinome 78 Patient 26 137
Bildgebung 79 Patient 27 140
FDG-Aufnahmeprobleme/-grenzen 79 Patient 28 142
Kurative Therapie 79 Patient 29 143
Patient 30 145
Neue Therapiestrategien auf Genbasis 80
Patient 31 146
Patient 32 148
Patient 33 152
Literatur 159
70 4 Gastroenterologie

penetration und -extension ließ sich durch Gadoli-


Einleitung nium-gestützte MRT-Diagnostik nicht verbessern.
Die fäkale DNA-Bestimmung wurde “besser als
kein Screening” klassifiziert, sie erwies sich aber in
In der Vergangenheit fanden nuklearmedizinische der Studie von Song et al. (2004) dem FOBT (“fecal
Methoden nur zögerlich Eingang in die gastroentero- occult blood test”) und der Koloskopie als unterle-
logische Diagnostik (s. Literatur auf CD [Ö 4.1]). In gen [20, 51].
Nachsorge und Rehabilitation von Tumoren des Als Teil des Screenings ist die Nuklearmedizin,
Gastrointestinaltrakts wurden SPECT, PET und PET/ insbesondere die PET – abgesehen von abweichenden
CT nicht oder nur approximativ berücksichtigt. Standpunkten in Japan und Taiwan [Ö 4.2] – ubiqui-
Antigene, Antikörper wurden in den 70er-Jahren als tär obsolet angesichts hochentwickelter Standard-
Grundlage für die Immunszintigraphie erforscht [35, programme, die das Szenario der Vorsorge (auch in
48]. PET wurde bereits seit den 80er-Jahren zur diagno- der Präventivmedizin) abdecken [11,Ö 4.3].
stischen Integration diskutiert. Heute stehen vor allem Generell differenzierbar sind PET-Praxis, -Klinik
18F-FDG-Untersuchungen weltweit im Vordergrund,
und -Studien, deren Rangfolge – schwerpunktbezo-
gerade bei Tumoren des Verdauungstraktes. gen – eingehalten werden muss. Am ehesten gesi-
Steigende Beachtung wird Ösophaguskarzino- chert sind Indikationen, die, möglichst nach Regeln
men gewidmet, während Magenkarzinome und der evidenzbasierten Medizin, auf Studienbasis be-
MALT-Lymphome – von darauf spezialisierten Zen- legt wurden. Ebenso müssen weitere Grenzen von
tren abgesehen – dem PET-Arzt in allen Phasen des PET beachtet werden:
diagnostischen Prozesses selten vorgestellt werden, Nicht geeignet ist das Verfahren zur Dokumen-
zumal auch im Hinblick auf die berechtigte Domi- tation lokaler Infi ltrationen in Frühstadien (prä-,
nanz der Endoskopie u. a. üblicher Vorsorge sowie intraoperativ und in der Nachsorge), zumal, wenn
bewährter Präventivmaßnahmen. Gallengangstu- es um die Detektion von Lymphknoten- oder Weich-
more (cholangiozelluläre Karzinome, Klatskin-Tu- teilmetastasen auf Ebene der Mikrodissemination
more) zählen zu den Raritäten der PET-Instanzen. geht. Überlegen sind fortlaufend verbesserte in-vitro
Die Endoskopie bleibt die herausragende Vor- molekular-genetische Methoden, deren Nachteil
sorgeuntersuchung für präkanzeröse Polypendia- (fehlende Bildgebung) bisher für klinische Zwecke
gnostik, (Laser-)Schlingenentfernung und zur Ab- nicht behoben ist.
grenzung inflammatorischer Darmprozesse, auch Die Anforderungen an PET lassen sich mit eini-
als Grundlage der endomukösen Resektion dyspla- gen Fragen veranschaulichen:
stischer Läsionen, zur eventuellen Reduktion oder  Welche Sicherheit bietet PET bei ungeklärter CEA
Vermeidung chirurgischer Eingriffe. Erhöhung [25, 67]?
Radiologisch kommt die virtuelle Endoskopie mit  Ist die PET hilfreich zur Indikationsstellung einer
Multislice-CT [34, 37, 68] in das Vorfeld der nichtin- neoadjuvanten Therapie [8]?
vasiven Diagnostik, nach Klinik, Laborchemie und  Leisten bildgebende Verfahren im Allgemeinen
Hämokkulttest zum Einsatz. Den Vorteilen (Nicht- und PET im Speziellen überhaupt einen quanti-
invasivität, Beurteilbarkeit der Darmwand und fizierbaren Beitrag zur präoperativ definierbaren
transmuraler mesenteriealer und retroperitonealer Resektabilität [17, 31]?
Lymphknoten) steht die Skepsis der Gastroentero-  Ist eine (in-)komplette Tumordestruktion nach
logen entgegen, nicht zuletzt, weil Polypektomien Radiofrequenzablation mittels PET feststellbar
nur endoskopisch sofort durchführbar sind. MRT [18, 69]?
[53, 77] wird für die Früherkennung lokaler/trans-  Wie häufig ist ein zufälliger FDG-Uptake im Ko-
mural-invasiv wachsender Tumore (z. B. Prostata- lon artefaktbedingt [72]?
karzinome) empfohlen. Einsprüche dagegen blieben
nicht aus: Die Reduktion physiologischer Artefakte (Darm,
Nach Maastrichter Erfahrungen bei operab- Harnwegsysteme) ist einer der Vorzüge von PET/CT.
len rektalen Primärtumoren, die bei 83 Patienten Direkte Vergleiche von PET und PET/CT [13, 29, 86]
mit verschiedenen Sequenzen untersucht wurden, sind zu erwarten.
schlugen MRT-Versuche fehl. Die diagnostische Ge- Seltener als ein Primärtumorstaging ist bei ge-
nauigkeit zur Verifi kation der transmuralen Tumor- sichertem Tumor die Stadienanalyse/Korrektur, die
Einleitung 71 71
im Falle der PET oft auf ein Upstaging hinausläuft, Der Einfluss von Entzündungskomponenten ist gut
wobei PET/CT Akzente setzen konnte [Ö 4.4]. In ak- belegt. Die Bestimmung des C-reaktiven Proteins
tuellen Studien wurden bei nachträglicher Fusion ko- (CRP) wurde deshalb zur Differentialdiagnose
registrierter PET- und CT-Bilder fehlerhafte Befunde Pankreatitis vs. Pankreaskarzinom herangezogen.
erstellt. Dies ist bei koregistriertem PET/CT weitge- Falsch positive PET-Befunde kommen neben Ent-
hend vermeidbar, zumal mit Positionshilfen, die Mis- zündungen bei intrahepatischer Cholestase (mög-
lokationen wie im HNO-Bereich verhüten können. licherweise reduzierbar durch PET/CT) und diabe-
tischer Stoffwechsellage PET-Befunde bei Tumoren
unter 1 cm Durchmesser.

Molekulare Strategie

Große Erwartungen werden auf das genbasierte PET-Screening?


PET-Imaging gesetzt (Reportergen/Reporterprobe),
deren rasche experimentelle Fortschritte zu Hoff- Abweichend von Intentionen in Japan [83] ist PET
nungen berechtigen [Ö 4.5]. Vergleiche von PET sicher kein Screening-Ersatz, selten ein Screening-
bzw. PET/CT und MRS sind unseres Wissens bisher Adjuvans, sie gewinnt Aussagekraft (“incremental
nicht publiziert. value”) in der Stufenskala:
Punktmutationen können nach Amplifizierung  Früherkennung,
distinkter DNA-Abschnitte des Genoms definiert  (Primär-, Sekundär-)Staging,
werden. Molekularbiologische Methoden sind bei  Rezidiv- und Metastasendetektion,
gastrointestinalen Erkrankungen hilfreich [10,  Therapiekontrolle [32].
87]. Onkogene Mutationen in der DNA von Epi-
thelzellen bieten aber Probleme beim molekularen Dennoch gibt es Gruppen, die PET auch zur Iden-
Tumorscreening durch PCR-Inhibitoren. Die gene- tifi kation von Kolonpolypen herangezogen haben
tische Diagnostik (z. B. hereditär nichtpolypöse ko- [88].
lorektale Karzinome, autosomal-dominant vererbt) Adenomatöse Polypen sind als Präkanzerosen
ist von hoher Relevanz (s. multiple Gene, die für anzusehen, Prävention, Frühdetektion und -behand-
DNA-Reparationsenzyme kodieren). Hier werden in lung gelten als Zielpostulate der Gastroenterolo-
Zukunft neue Tore für die PET-basierte molekulare gen.
(Nuklear-) Medizin eröffnet, zumal über PET-fähige Bei Kolonadenomen wurden 9 von 10 Adenomen
Peptide als Marker der exokrinen und endokrinen über 13 mm mit FDG-PET detektiert, während alle
Pankreasfunktion (enteroazinäre Achse). kleineren Herde unerkannt blieben [81, 19] (“Ni-
Zur Genetik des kolorektalen Karzinoms wurden schenkatalog” für PET).
drei verschiedene Genklassen erforscht [9]: Onkoge-
ne, Supressionsgene und “mismatch receptor genes”.
Welche Bedeutung diesen Methoden für die phänoty-
pische Manifestation zukommt, bleibt abzuwarten. Zufallsbefunde
Weitgehend einmütig gelten genetische Tests als (“incidentally detected lesions” = IDL)
wertvoll für Individuen mit gehäuften kolorektalen
Karzinomen in der Familienanamnese; diese neh- Bei 3281 Patienten, die sich einer PET/CT-Unter-
men jedoch nur den Rang eines Hilfsmittels in der suchung unter Einbezug von Weichteildichte und
Präventivmedizin ein. Wandverdickungskriterien, die endoskopisch und
histopathologisch überprüft wurden, unterzogen
hatten, kamen im Züricher Krankengut Malignome
mit 3% vor und in 19% neue Karzinome des GIT
Metabolische Einflussgrößen zusätzlich zu präexistenten anderen Tumoren [44].
Immerhin 42% dieses Minimalkontingents hatten
Die PET-Chancen steigen in dem Maße, in dem präkanzeröse Läsionen (fortgeschrittene Kolonade-
Glukosetransporter bioverfügbar sind [9] (hohe nome, Barrett-Ösophagus, intestinale Metaplasien
Glukosespiegel inhibieren die Glukoseutilisation). der Magenschleimhaut).
72 4 Gastroenterologie

SUV-Werte über 10,0 bei Überexpression des


Ösophaguskarzinom Glukosetransporters (GLUT-1) sprechen für das
Vorliegen eines Ösophaguskarzinoms. Kleine
Tumore werden durch PET nicht erkannt (unter
Epidemiologie. Das Ösphaguskarzinom steht welt- 4–6 mm).
weit an 9. Stelle der Malignomstatistik. In den USA Ob die Resektabilität präoperativ mit PET genau-
stellt es 1,5% aller Malignome und ca. 4% der gastro- er abgesichert werden kann als mit CT oder MRT,
intestinalen Tumore. Die Inzidenz in der Bundesre- bleibt derzeit offen.
publik beträgt 2500/Jahr bei Männern und 700/Jahr Metastasen lokoregionaler Lymphknoten (auch
bei Frauen. Früher dominierte das Plattenepithel- Lymphabflussszintigraphie?) in Weichteilen, Rezi-
karzinom, heute steigen Inzidenz und Prävalenz dive, auch an der Anastomosengrenze, sind PET-
des Adenokarzinoms. Die Fünfjahresüberlebensrate basiert detektierbar, wenn die metabolische Tu-
über alle Stadien beträgt 5–10%, 75% im Stadium 0, morlast innerhalb der Auflösungsgrenzen von PET
50% im Stadium I, in den Stadien III bis IV sind es liegt.
lediglich noch 15–0% [60]. Änderungen der Therapieantwort von bis zu 20%
Da das Ösophaguskarzinom lange asymptoma- sind möglich, wie einige Studien nahe legen.
tisch bleibt, wird die Erstdiagnose meist in späteren
Stadien gestellt. Lediglich 34% der Fälle erscheinen
primär kurativ resezierbar. Pitfalls
Das Ösophaguskarzinom macht weniger als 1%
aller Karzinome aus, involviert aber 2% der Krebs- Artefakte und falsch positive Befunde werden u. a.
toten. verursacht durch:
Beim hochentwickelten Stand der Endosko-  intragastrale Aktivitätspersistenz,
pie wird der PET in der Primärdiagnostik bisher  (Strahlen-)Ösophagitis,
kein Stellenwert eingeräumt, obschon sich genü-  Strikturen (nach palliativer Stenosedilatation).
gend Spielraum zur ergänzenden Diagnostik böte
[Ö 4.6]. Die Invasionstiefe des Tumors ist mit PET nicht
abschätzbar.
Diagnostik. Endoskopie, endoskopischer Ultra-
schall (EUS), Biopsie und Histologie werden u. U.
komplettiert durch die Stadienexploration der bild- Prätherapeutisches Staging
gebenden Diagnostik, einschließlich PET.
Der PET-basierte Primärtumornachweis gelingt in
Therapie. Wenn keine kurative Resektion möglich 95–100%, doch das T-Staging bleibt problematisch
ist, wird ein multimodales Therapiekonzept an- (”limited spatial resolution”): Limitierend ist der
gestrebt [80]. FDG-Uptake in nicht diskriminierbaren juxta-/pa-
Die Strahlentherapie hat sich seit 1948 [78] dra- raösophagealen Primärtumorherden, während die
matisch verändert. diagnostische Genauigkeit für das N-Staging und
M-Staging bis zu 88% und mehr beträgt. Differen-
tialdiagnosen, Therapiekontrolle und Rezidivnach-
weis wurden bisher – eventuell revisionsbedürftig
PET im Diagnosemanagement des – Indikationsrang 3 zuerkannt. In einer kleineren
Ösophaguskarzinoms Studie (32 Patienten) bot FDG-PET einen additiven
Wert im Upstaging in 10% durch Nachweis nodu-
Die PET-Anwendung beim Ösophaguskarzinom lärer Metastasen [5].
findet im Vergleich zum kolorektalen Karzinom
nachrangige Berücksichtigung, obwohl die Konsen-
suskonferenz “Onko-PET III” eine evidenzbasierte
Ia-Indikation zum Staging von Lymphknoten und
Fernmetastasen feststellte.
Kolorektale Karzinome 73 73
Prognostischer Wert der PET
nach kurativer Therapie? die getesteten Faktoren (bei variablen Protokollen)
auf das Ergebnis der zytotoxischen Therapieüberwa-
Die ungünstige Prognose des Ösophaguskarzinoms chung keinerlei Einfluss ausgeübt hatten.
macht die Evaluierung neuerer Methoden erfor- Ein “incremental value” gegenüber CT wurde mit
derlich: Eine Gruppe in Korea [12] explorierte die PE erzielt [85, Ö 4.7].
PET-Chancen bei resezierbar diagnostizierten Plat-
tenepithelkarzinomen mit präoperativem PET und
kurativer Ösophagektomie. Als prognosefähige Fak-
toren wurden die Zahl der befallenen Lymphknoten MALT-Lymphome
und die Tumorlänge ermittelt. Ob die angeregte Re-
vision der Tumorklassifi kation mit PET-Integration Der Magen ist der häufigste extranodale Sitz des
bereits zu rechtfertigen ist, bleibt interdisziplinären primären NHL. Umstritten ist der PET-Beitrag bei
Expertengremien vorbehalten. mukosaassoziiertem lymphoiden Gewebe. 1
Als wertvolle Hilfe bei Ösophagus- und Magen-
karzinomen wird die Sentinel-node-Methode zitiert
Evaluierung der Therapieantwort mit PET [82].

Diese wird im Rahmen der neoadjuvanten Therapie


aus Sicht der Chirurgie gewürdigt [56]: Konsens be-
steht, dass Responder signifi kant länger leben. Kolorektale Karzinome
Die metabolische Suppression (Abnahme der
FDG-Glukoseutilisation) ist ein Indikator für das
Ansprechen des Tumors auf die eingeleitete Tu- Epidemiologie. Das kolorektale Karzinom ist
mortherapie: In der Münchener Studie wurden bei in den USA die dritthäufigste krebsassoziierte
27 Plattenepithelkarzinomen unter defi nierten Kri- Todesursache nach Lungenkarzinomen und Pros-
terien (Schwellenwert = Abnahme des FDG-Uptake tata- bzw. Mammakarzinomen, wenngleich die
von 52%) Subpopulationen von Therapierespondern Inzidenz leicht fällt. Für 2005 wurden ca. 145.000
isoliert (100% Sensitivität und 55% Spezifität vs. Neuerkrankungen und ca. 56.000 Todesfälle er-
55/54% mit konventionellen Methoden). Eine Öso- wartet.
phagektomie sei danach bei lokal fortgeschrittenen
Plattenepithelkarzinomen, die auf Chemotherapie Diagnostik. Im Screening hat sich der Hämokkult-
ansprechen, verzichtbar. test (Senkung der Mortalität um 23%; Meyer u. Lux
Perianastomotische Rezidive mit und ohne Fern- 2000; Towler 1998) bewährt, der ab dem 40. Lebens-
metastasen können festgestellt werden [26], es gibt jahr jährlich durchzuführen ist. Ab dem 50. Le-
aber falsch positive Befunde bei progressiven Steno- bensjahr sollte alle 5 Jahre eine Sigmoidoskopie, ab
sen, die nur endoskopisch erkennbar sind (s. auch dem 55. Lebensjahr eine Koloskopie durchgeführt
virtuelle Endoskopie). werden, bei Risikogruppen in noch engeren Zeit-
Inwieweit die PET/CT hier Fortschritte bringt, abständen. Die Koloskopie stellt derzeit das sensi-
wird derzeit untersucht. tivste Verfahren zur Detektion eines kolorektalen
Karzinoms dar.
Nach den Interdisziplinären Leitlinien der Deut-
schen Krebsgesellschaft, der Deutschen Gesellschaft
Magenkarzinom für Chirurgie und der Deutschen Gesellschaft für
Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten sollte die
prätherapeutische Diagnostik beim Kolonkarzinom
Beim Magenkarzinom wurde die SUV-basierte Über-
wachung unter Berücksichtigung von Aufnahmen 40 1
Sun S, Kao CH (2001) Negative results of 18 FDG and 67 Ga-
und 90 min post injectionem überprüft: Die Robust-
citrate scintigraphy gastric MALT lymphoma. Ann Nucl Med
heit von FDG wurde aus der Tatsache abgeleitet, dass Sci 14:183-186
74 4 Gastroenterologie

(aboraler Rand mehr als 16 cm von der Anokutan- ihren Sitz in der Leber, 1% in der Lunge und 5% in
linie entfernt) und beim rektalen Karzinom (abora- den pelvinen Lymphknoten [23]. Es gibt aber ange-
ler Rand 16 cm oder weniger von der Anokutanlinie sichts der relativ unspezifischen CT-Resultate An-
entfernt) aus folgenden Punkten bestehen: lass, sensitivere Methoden hinzuzuziehen. Manche
 Anamnese (ausführliche Familienanamnese) und Gruppen fordern bereits jetzt den Primäreinsatz von
klinische Untersuchung, PET auch bei nicht erhöhten Tumormarkern.
 Koloskopie mit Biopsie oder Doppelkontrastein-
lauf mit Rektoskopie und Biopsie bei auffälligem
Befund, Kurative Therapie
 Sonographie Abdomen,
 Röntgen-Thorax in zwei Ebenen,  Resektion des tumortragenden Darmabschnitts
 Tumormarker CEA, mit regionalem Lymphabflussgebiet, ggf. auch
 bei Sigmakarzinom und Rektumkarzinom Urin- adhärente Organe,
sediment.  Resektion von Fernmetastasen, wenn R0-Resek-
tion möglich und Risiko vertretbar.
Im Einzelfall als nützlich eingestuft sind die
Spiral-CT des Abdomens bei unklarem sonographi- Danach ergibt sich die weitere Therapieplanung,
schen Befund, alternativ oder ergänzend die MRT also die Indikation zur Nachbehandlung, und zwar
oder Spiral-CT des Thorax bei Verdacht auf Lun- aus der Klassifi kation nach dem TNM-System und
genmetastasen, beim Sigmakarzinom die Spiral-CT der R-Klassifi kation.
bei sonographischem Verdacht auf Infi ltration der
Harnwege oder Erythrozyten im Urin, beim Rek-
tumkarzinom MRT oder CT des Beckens bei Ver- Adjuvante Therapie
dacht auf organüberschreitendes Wachstum und vor
neoadjuvanter Chemotherapie (Deutsche Krebsge- Für die adjuvante Therapie ist die R0-Resektion
sellschaft: Kurzgefasste interdisziplinäre Leitlinien des Primärtumors Vorraussetzung. Grundlage ist
2002). die pathohistologische Stadienbestimmung, ins-
Goldstandard ist die totale Koloskopie. Deren besondere des pN-Status. Bei Kolonkarzinomen
Wert, vor allem im Screening, kann unbestreitbar im UICC-Stadium III wird eine adjuvante Chemo-
wohl nur schwer durch ein anderes Verfahren er- therapie empfohlen.
setzt werden.
Die Detektion von Fernmetastasen und die
Festsstellung der Operabilität von Primärtumor Lokale Therapie
und Fernmetastasen entscheiden über die Primär-
und die Folgetherapie, wobei der Primärtumor auch Koloskopische Therapie nur bei strenger Indi-
ohne Resektabilität der eventuellen Fernmetastasen kationsstellung (Low-risk-Karzinom, pT1, G1-G2,
palliativ reseziert werden kann, um eine einwand- keine Lymphgefäßinfi ltration, histologisch tumor-
freie Darmpassage zu gewährleisten. freie Polypenbasis).

Palliative Therapie
Therapie
Nach interdisziplinärer Prüfung der Inoperabilität.
Deutsche Krebsgesellschaft: Kurzgefasste inter-
disziplinäre Leitlinien 2002 In 70% erfolgen Re-
sektionen in kurativer Absicht, jedoch erlangen Therapie des Rektumkarzinoms
lediglich 2/3 eine langfristige komplette Remission,
während 1/3 Rezidive erleiden. Rund 20% eignen Die Therapie des Rektumkarzinoms folgt einem
sich für eine Rezidivresektion, wovon 50% erneut ganz ähnlichen Schema, wobei hier auch eine neo-
rezidivieren. 5% der resektablen Läsionen haben adjuvante Radiotherapie in Betracht kommt, wenn
Kolorektale Karzinome 75 75
im präoperativen Staging oder nach explorativer der Therapie durch PET war in 16% der Fälle (6/38)
Laparatomie eine R0-Resektion nicht erreichbar zu beobachten. Bei Leberläsionen war die Sensitivi-
erscheint. Der Einfluss einer präoperativen Radio- tät für CT und PET gleich und lagen beide über der
chemotherapie wird derzeit untersucht. Die Indi- der Sonographie.
kation für eine adjuvante Therapie wird nach der
R0-Resektion gestellt. Grundlage ist die pathohisto-
logische Untersuchung des Tumorresektats. Für Postoperatives Staging
Tumore im mittleren und unteren Drittel in den
Stadien II und III wird die postoperative Radioche- Der diagnostische Wert der alleinigen PET in der
motherapie empfohlen Nachsorge des kolorektalen Karzinoms wurde bereits
in zahlreichen Studien unter Beweis gestellt [Ö 4.11],
und zwar sowohl für das Aufspüren eines Lokalrezi-
divs und die Detektion von Fern- und Lymphknoten-
Stellenwert der PET metastasen als auch für die Therapieplanung.
Die Metaanalyse von Huebner et al. [39] zeigte
In der Prä-PET-Ära war die Immunszintigraphie für das Auffinden eines Lokalrezidivs bei Patienten
(Immun-SPECT mit 99mTc-Anti-CEA) ein geschätz- mit kolorektalem Karzinom eine kombinierte
tes Verfahren [Ö 4.8], bis sich 18F-FDG-PET als Sensitivität von 94,5% und Spezifität von 97,7%.
überlegen herausstellte [Ö 4.9] – belegt auch durch Schirrmeister et al. zeigten beim Restaging kolo-
Studien mit 18F-markierten-FLT-Verbindungen und rektaler Karzinome für die Detektion von Lokalre-
68-Ga-Peptiden [Ö 4.10] – und die Immunszintigra- zidiven sowie Fern- und Lymphknotenmetastasen
phie von ihr abgelöst wurde. eine Sensitivität von 100% und eine Spezifität von
Die Heidelberger DKFZ-Gruppe hat die PET-Rele- 96%. Die Arbeit von Schlag et al. 1 zum Einfluss der
vanz für das kolorektale Karzinom erstmals erkannt PET auf die chirurgische Therapieplanung beim
[70]. Es wurde darauf hingewiesen, (Darm-)Artefak- kolorektalen Rezidivtumor zeigte, dass in ca. 30%
te zu eliminieren [54]. Inzwischen ist begründbar, der Fälle eine Änderung des Behandlungskonzeptes
warum beim Primär- und Sekundär-Staging die ad- bewirkt werden kann. Die PET war damit der kon-
juvante PET-Diagnostik nicht mehr ausgeklammert ventionellen Diagnostik beim Rezidivtumor deut-
werden sollte, wenn das Reduktionsprinzip einer lich überlegen.
vertretbaren chirurgischen Radikalität [33] auch Eine Veröffentlichung von Desai et al. [Ö 4.12]
aus internistischer Sicht anerkannt wird [32]. 18F- wies abermals eine deutlich höhere Treffsicherheit,
FDG wird durch Studienmarker, wie 18F-Thymidin vor allem aber die vergleichsweise hohe Zahl falsch
(Proliferationsmarker) ergänzt [75]. negativer Befunde in der CT-Diagnostik nach. Von
114 Patienten hatten nach der CT 42 resektable Le-
bermetastasen. PET zeigte bei 17(40,2%) von diesen
Präoperatives Staging weitere Metastasen, wobei die ersten 26 Patienten
unabhängig vom PET-Befund zur Verifi kation einer
Kantorova et al. [45] zeigten in einer prospektiven Laparatomie unterzogen wurden. Therapeutische
Studie (38 Patienten), die den Vergleich von konven- Konsequenz war, dass bei diesen keine Operation
tionellem Staging und alleiniger PET im präopera- durchgeführt wurde. Von 25 Patienten mit isolierten
tiven Staging des KRK zum Gegenstand hatte, für Lebermetastasen laut CT fand die PET bei 17 (68%)
PET, CT und Sonographie eine Sensitivität von 78%, Patienten weitere Läsionen. Bei einem Patienten mit
67% und 25%, eine Spezifität von 96%, 100% und positivem CT-Befund war das PET negativ (4%). In
100% und eine Genauigkeit von 91%, 91% und 81%. 78% wurde die Therapie geändert. In dieser Studie
7 Patienten wiesen einen Lymphknotenbefall auf, wurde 40% der Patienten eine Laparatomie aufgrund
hier war die Sensitivität mit 29% vergleichsweise des positiven PET-Befundes erspart. Der positiv prä-
gering, da die Histologie eben auch Mikroläsionen diktive Wert betrug 100%.
nachweisen konnte, aber CT und Sonographie zeig-
ten gar keine Lymphknotenbeteiligung. In 11 Fällen
wies die PET weitere Läsionen nach. Eine Änderung 1
Schlag PM et al (2001), Chirurg 72:995-1002
76 4 Gastroenterologie

In einer erst im Abstract vorliegenden Studie PET-Indikationen


wurden 13% kolorektaler Rezidive nur mit PET/CT
erkannt [49]. Die Konsensuskonferenz “Onko-PET III” der DGN
Nach abdominoperinealer oder anteriorer Resek- stellte folgende evidenzbasierte Indikationsklas-
tion wurden mit PET/CT pelvine Rezidive mit einer sen für das kolorektale Karzinom fest [60], mit der
Sensitivität von 93% sichtbar, präsakrale Artefakte höchsten PET-Sensitivität (über 90%) bei pelvinen
waren genauer evaluierbar mit einer klinischen Re- Lokalrezidiven [59].
levanz von 47% bei 62 Patienten [22]. Indikation: erhöhter Tumormarkerspiegel.
Die Rolle der PET und PET/CT bei kontrollierter DGN-Klassen sind:
Chemoprävention [15] ist derzeit schwerlich abzu- 1a Re-Staging bei Verdacht auf Rezidiv (Tumormar-
schätzen, ähnlich wie in der Differentialdiagnose keranstieg),
chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen und 1b Therapiekontrolle,
der Koexistenz von Malignomen [52]. – unerklärter Anstieg des CEA [32],
Andere pro- und retrospektive Studien der ver- – negatives CT bei ansteigenden Tumormarkern,
gangenen Jahre, bestätigten die hohe Sensitivität – anderweitig unklare Befunde der Standard-
und meist auch die hohe Spezifität sowie immer den bildgebung,
hohen diagnostischen Wert hinsichtlich der Thera- – (präsakrales) Lokalrezidiv mit vermuteter Re-
pieplanung [Ö 4.13]. sektabilität,
– regionales N-Staging und M-Staging: Resekta-
bilität, Multimetastasierung?
– adjuvante Therapiekontrolle zur Erfassung des
PET/CT als Optimum metabolischen Residualvolumens [Ö 4.15].

Das Potential der neuen Kombinationsdiagnostik Konsequenzen:


erhöht die Chancen einer ökonomisch orientierten  Änderung präoperativ fi xierter Therapiestrate-
Nuklearmedizin. Nach Wahl stellt sich heute nicht gien bei resektablen Solitärmetastasen,
mehr die Frage ob, sondern warum in Zukunft fast  Reduktion der chirurgischen Radikalität (Kosten-
alle PET-Untersuchungen der abdominopelvinen einsparung),
Region auf der Diagnostikschiene PET/CT laufen  Indikationsprüfung für lokal ablative Verfahren,
werden [79]: z. B. MR-gesteuerte LITT, Radiofrequenzabla-
 akkurat-anatomische Lokalisation, tion, CT-gesteuerte HDR-Brachytherapie,
 Artefaktausschluss,  Response Klassifi kation/Vorhersage neoadjuvan-
 Darminhalt (Intervalldefäkation als Störfaktor ter Radiochemotherapie.
bei getrennten PET- und CT-Untersuchungen,
Intervallnahrungsaufnahme) Natürlich sind die angeführten Indikationen
 Flüssigkeitskonsum = unterschiedlicher Hydra- nicht “monolithische” Wegweiser, sondern immer
tationsstatus mit fehlinterpretierbaren Foki in in das klinische Gesamtbild einzuordnen.
Nieren und harnableitendem System, T-Stadium, zirkumferente Resektionsränder, lo-
 Störfaktoren orale und i.v.-Kontrastmittel. kal fortgeschrittenes Stadium und N-Stadium sind
bis heute Primäranliegen [8].
In der Studie von Cohade et al. [Ö 4.14], die den Suspekte und PET-bestätigte Rezidive beein-
direkten Vergleich von PET und PET/CT beim ko- flussten lt. Kalff et al. bis zu 60% das Therapiema-
lorektalen Karzinom bei 45 Patienten mit bekann- nagement, untersucht bei über 100 Patienten [43]
tem kolorektalen Karzinom zum Gegenstand hatte, [Ö 4.16]. Adjuvante und neoadjuvante Radio- und
zeigte sich eine Verminderung von unentschiedenen Chemotherapie (Fluorouracil)wurden seit 1991 in
oder nur als möglicherweise maligne eingestuften PET-Studien einbezogen [24, 31]. Die Tumorantwort
Befunden von PET zu PET/CT von 50%, die Kor- auf Fluorouracil soll auch auf SUV-Basis objekti-
rektheit des Stagings verbesserte sich von 78% auf vierbar sein.
89%. Nach selektiver Metanalyse mit 7 Guidelines als
Studiendesign kamen Huebner et al. [39] zu einer
Kolorektale Karzinome 77 77
Sensitivität zwischen 95 und 99% und Spezifitäten Beim Patienten mit kolorektalem Karzinom (Re-
zwischen 64 und 88%. Bei unerklärtem Anstieg des zidiv) wird ein besonders sorgfältiger Artefaktaus-
CEA [32] und negativer Computertomographie bzw. schluss gefordert – Kolonreinigung durch isoosmo-
unklarer bildgebender Diagnostik bzw. zum prä- tische Lösung [84, 21, 14].
operativen Staging von bekannten Tumorrezidiven
ist die Indikation für ein PET/CT zur Klärung der
oben genannten Fragen gegeben. FDG-PET

Lebermetastasen  Falsch negativ nach Therapie (nichterkannte klei-


ne vitale Tumorresiduen),
 Staging suspekter Tumorabsiedlungen [16, 76],  falsch positiv bei zu kurzem Intervall nach Ope-
 stoffwechselaktive Metastasen intra- und extra- ration (Serom), bei Infektfoki.
hepatisch [41],
 Indikationsstellung zur Leberteilresektion, Ob quantitative PET-Untersuchungen mit SUV
 hohe Sensitivität (bis 97%, Spezifität 76%), oder subtileren Parametern (TLI – “total lesion
 Metaanalysen belegten Einfluss auf das Manage- index”) qualitativer Evaluation (immer) überlegen
ment in 29%, sind, wird kontrovers beurteilt. Alternativ kann ein
 Feststellung der Nichtresektabilität führt zur “response score” nach Chemoradiotherapie berech-
Kostenminderung, net werden.
 “response prediction” multimodaler Tumorthe-
rapie (Sensitivität 100% (US 33), Spezifität 86%
(US 80),
 Kontrolle lokal ablativer Verfahren. Alternative und Adjuvante Marker
18F-Fluorothymidin
Nebennierenmetastasen bei kolorektalen Karzi- ist ein Proliferationsmarker,
nomen wurden mit PET/CT untersucht. dessen Sensitivität für den extrahepatischen Meta-
stasenachweis sich als überlegen erwies bei “FDG-
low trapping” [27, 75].
Außerhalb von PET-Zentren (wie in Frankfurt)
PET-Limitationen behalf man sich damit, dass die PET-Studien mit In-
vitro-Markern, respektive tumorassoziierten Anti-
Die PET wäre derzeit noch überfordert, wenn von ihr genen korreliert wurden als Unterscheidungsmerk-
die Detektion von Mikrodissemination oder “mini- mal zwischen gut und weniger gut differenzierten
mal residual disease” (MRD) erwartet würde. An- Tumoren [Ö 4.17].
dererseits schließen niedrige Tumormarkerspiegel In der Praxisroutine (DTZ Berlin) sind insgesamt
positive PET-Befunde nicht aus. gute Erfahrungen mit 18F-FDG gemacht worden,
Falsch positiv oder negative PET-Resultate sind z. B. auch in der Vorhersage der Therapieantwort
ebenso wenig vermeidbar wie die Existenz tumor- mit Tyrosinkinasehemmern (Glivec; Mohnike, un-
biologischer Ursachen (z. B. Non-Secretor von CEA veröffentlicht).
oder CA 19–9). Weiterführend sind auch genbasierte PET-Studi-
en [Ö 4.18].

Artefakte

 Magen-Darm-Inhalt, Synopsis
 uropoetisches System (Nierenbecken, Harnleiter-
divertikel),  Rezidivdiagnostik
 Muskel-Uptake (Hals, Extremitäten),  Restaging
 laktierende Mammae.  Therapiekontrollen
78 4 Gastroenterologie

PET führte zu einer Therapieänderung (in 32%


bis 36%) z. B. [28]. Gastrointestinale Stromatumoren
Kostenanalysen mit (theoretischen) Berechnun-
gen gelangten zu der Feststellung einer Kostenre-
duktion durch Hinzunahme von FDG-PET (zu CT) Immunhistologisch [62] sind mindestens 19 Marker
bei Verlaufskontrollen = 16.437 Dollar “per life year bekannt, davon 16, die in vitro bestimmbar sind.
saved” und entsprächen so akzeptierten Ausgaben Subttyp II (Bombesin) wurde mit SPECT-fähigem
für anerkannte andere Screening-Methoden [57]. 99 mTc markierbar. PET wurde in Pilotstudien für
Die Akten sind noch nicht geschlossen, zumal im die Responseabschätzung erprobt [29]. Die Selten-
Hinblick auf fehlende Grundlagen der evidenzba- heit und der Studiencharakter erlauben noch keine
sierten Medizin. eingehenderen Aussagen.
68Ga-Bombesin-Überexpression bei GIST, aber

auch bei anderen Tumoren, z. B. bei Prostata-,


Mamma- und Bronchialkarzinomen, charakte-
Leber- und Gallenwegskarzinome risiert FDG-unabhängige Biofaktoren, auch mit
Chancen bei kolorektalen Tumoren und beim
NET.
Leberkarzinome wurden mit FDG/PET- u. a. 18F- und
11C-Verbindungen untersucht. In fortgeschrittenen
Stadien ist die Ausbeute zwar hoch, Konsequenzen
blieben aber aus.
Cholangiokarzinomen begegnet der Nuklear- Pankreaskarzinome
mediziner in der Regel nur auf Studienbasis bei
kooperabel eingestellten gastroenterologischen
Kliniken [Ö 4.19.] In PET-Monographien wird Epidemiologie. Pankreaskarzinome nehmen un-
dieses Kapitel weitgehend ausgeklammert, obwohl ter den häufigsten malignen Tumoren den 10. Platz
derartige Tumore die immerhin zweithäufigsten ein, sie stehen an 4. Stelle der tödlichsten Krebsarten
Lebertumore darstellen. Mit intrahepatischer [65]. Das heißt, dass bei einem Anteil von 2–3% aller
Beteiligung ist in 87–92% zu rechnen, in 8–13% Karzinome das Pankreaskarzinom für 4–6% aller
mit extrahepatischen Verläufen. Die Cholangio- durch Krebs verursachten Todesfälle verantwortlich
hepatitis soll zu den prädisponierenden Faktoren ist
zählen. Die Inzidenz beträgt 9–10/100.000 Einwohner, die
Bei Klatskin-Tumoren (hiläres Cholangiom) Anzahl der “verlorenen Lebensjahre” in der BRD
wird die Diagnose durch ERCP (oder intraoperativ) beträgt ca. 146.000 [60]. In den USA beträgt die Prä-
gestellt. Im Frankfurter PET-Gut (zwischen 1994 valenz 30.000 Neuerkrankungen pro Jahr.
und 1999) trat diese Diagnose nur einmal unter Die Diagnose wird häufig in fortgeschritteneren
3000 PET-Untersuchungen auf. In einer Studie aus Stadien aufgrund unspezifischer (Früh-)Sympto-
Bonn wurde bei 14 Cholangiokarzinomen ein fokal matik gestellt. Die Prognose ist meist infaust. Die
gesteigerter FDG-Uptake nachgewiesen, wobei ein Betroffenen haben die geringste Überlebenszeit aller
“clear cut-off SUV” von 3,6 als Malignitätsindiz im Tumoren des Gastrointestinaltrakts: Die Fünfjah-
Leberhilus verifi ziert wurde [58]. resüberlebensrate beträgt ca. 8% bei lokalen Prozes-
sen und 1% im “far advanced disease”.
Weitere seltenere PET-Applikationen sind:
 vor/nach Lebertransplantation, Diagnostik. Die Differentialdiagnostik ist u. U. pro-
 Rezidive nach lokaler Ablation von Lebermeta- blematisch, hilfsweise bedient man sich des Inflam-
stasen. mations-Scores (Leukozytenzahl, CRP). Indirekte
Zeichen sind Ikterus und unbekannte retroperito-
Insgesamt nehmen PET-Untersuchungen dieser neale Raumforderung. Intrahepatische Metastasen
Kategorien Randpositionen in Diagnose und Sta- über 1 cm sind zuverlässig nachweisbar (bis zu 97%
ging ein [Ö 4.20]. bei Läsionen über 1 cm)
Pankreaskarzinome 79 79
Bildgebung  Wo liegt die Grenze der Primärtumorgröße?
 Sind regional befallene Lymphknoten auch peri-
Um 1980 tauchten erste Berichte zur PET- basierten pankreatisch, perigastral, peritoneal früh genug
Bildgebung des Pankreas mit 11C-markierten Ami- erkennbar?
nosäuren auf [38, 71].  Wie oft trifft dies erst im fortgeschrittenen Sta-
Profunde Grundlagen zu Entwicklung und Status dien zu?
praesens in Forschung und Klinik der letzten 40 Jahre  Öffnet PET dann noch ein nutzbares therapeu-
sind nachlesbar in Goebell et al. 2005 [30]. PET und tisches Fenster?
die SMS-Rezeptorszintigraphie (bei NET, neuroendo-
krinen Tumoren) werden unter den Methoden klassi- Die seinerzeit hohe Einstufung des Pankreaskarzi-
fiziert, für die “... stood the test of time.” gilt. Frühzei- noms (Klasse 1a der Kompetenzrichtlinien der DGN)
tig detektierbar seien auch kleinere Pankreastumore, bedarf einer Relativierung, denn bei nachgewiesener
besonders mit PET/CT. Erstmals wurde kürzlich über Metastasenevidenz ist eine posttherapeutisch verifi-
einen Zwischenfall – “carcinoid crisis” bei metastati- zierte Reduktion des metabolischen Tumorvolumens
schem Karzinoid [47] – berichtet (18F-DOPA). solange klinisch irrelevant, als nicht bewiesen ist,
Pankreaskarzinome entstehen im Pankreaskopf, dass die Lebenserwartung verlängert wird oder we-
-korpus oder -schwanz. Duktale Tumore gelten als nigstens die Dauer der Remission des interventions-
hochmaligne mit schlechter Prognose. Diagnosti- freien Intervalls – bewiesenermaßen –PET-gestützt
ziert werden die Karzinome meist im fortgeschrit- anhält. Keine der bislang gebotenen Studien hat diese
tenen Stadium. pessimistische Einschätzung widerlegt [89].
Unter den Tumormarkern ist CA 19–9 aussage- In der 2004 veröffentlichten Übersicht räumt der
kräftigst, CEA weniger prädiktiv. Molekularbiolo- Autor [65] PET keinen Platz ein. EUS (endoskopi-
gische Techniken sind in den Vordergrund gerückt. scher Ultraschall) besitzt nach seiner Literaturex-
Chronische Pankreatitiden sind von karzinomatö- pertise die “superior-rate”: 97% (Spiral-CT 37%).
sen Frühstadien aber nicht immer unterscheidbar. Tumore unter 2,0 cm und kleiner seien in “multi-
Entzündungsmarker wurden als kooptierte Hilfen phase thin slice helical-CT” mit einer Sensitivität
empfohlen. (Spezifität) von 97 (100)% erfassbar. MRT habe eine
Technikvarianten (2-Phasen-PET) wurden eben- Genauigkeit von 96% in der Vorhersage der Resek-
falls zur Abgrenzung von Malignomen, mit kon- tabilität erreicht. Ausgehend von den ersten wenigen
trovers beurteilten Erfolgen, selektiert [36, 50, 73]. Recherchen haben sich auch in Berlin praktisch ver-
Glukosetransporterbestimmungen sind die mole- wertbare Informationen mit 18F-DOPA und PET/CT
kularbiologischen FDG-PET-Surrogate. ergeben, auch bei Nesidioblastosen. Erststudien,
auch mit 18F-Insulin (Peptiden), verliefen ohne kli-
nische Konsequenzen [66, 71].
FDG-Aufnahmeprobleme/-grenzen Zukunftsträchtiges stellen die Radiopharma-
zeutika in Aussicht, die eine molekulargenetische
Die mit PET darstellbare 18F-FDG-Utilisation ist bei Grundlage der PET-Pankreas-Untersuchung bieten,
ausreichender Tumorgröße und adäquatem metabo- die Überexpression von GLUT 1 [61], womit der
lischen Tumorvolumen zwar verlässlich, aber ohne FDG-Transport zum Tumor begünstigt wird. Dabei
Garantie für die Resektabilität oder RO-Resektion. stellt sich die Frage, wie dies klinisch nutzbar ist.
Inkompetent ist FDG-PET bei intraduktalen papil- Vorreiter war die Aachener Gruppe bei der Erst-
lär-muzinösen Pankreastumoren, Sensitivität und analyse von FDG-PET in Detektion und Differential-
Genauigkeit liegen hier bei 35%. Auch bei kleinen diagnose von Karzinom vs. Pankreatitis [4].
Tumoren und zur Abschätzung einer operativen In-
dikation wird dem Verfahren hier kein Wert zuge-
sprochen [40]. Molekularbiologische Determinante
ist die Überexpression von GLUT-I [61]. Kurative Therapie
Ursprüngliche PET-Pilotstudien motivierten zu
hochgesteckten Zielen [4], ließen aber Probleme of- Zum Ziel einer kurativen chirurgischen Resektion
fen: trägt FDG-PET wenig bei (bisher keine Studien –
80 4 Gastroenterologie

“randomized clinical trials”). Es gibt jedoch bereits 6,1, aber nur 5 Monate bei einem SUV über 6,1 [89].
1980 Pilotstudien [38]. Weitere PET-Studien umfassen die Beziehung zwi-
schen Symptomen, die auf ein Pankreaskarzinom
verdächtig sind, wobei intraabdominale Prozesse im
oberen Quadranten besonders für die Bildfusion ge-
Neue Therapiestrategien auf Genbasis eignet sind [46, 55].

Ein Weg ist vorgegeben mit Experimenten der spe-


zifischen Genmodulation zur Konversion maligner
Phänotypen über Inhibition oder veränderte Onkogen- Falsch negative/positive PET-Befunde
expression [64]: Ribozyme (katalytische RANs), abge-
leitet aus Satelliten-RNA (des “tabacco ringspot virus”) Maligne Läsionen in Pankreas und Leber unter 1 cm
und vermittelt durch Transaktion von RNA-Enzymen. sind nur in 43% mit PET verifizierbar. Falsch posi-
Eine dominante Rolle im Wachstum des Pankreaskar- tive PET-Befunde finden sich bei intrahepatischer
zinoms soll das K-ras-Onkogen spielen, da es in mu- Cholestase und dilatierten Gallengängen, unter Um-
tierter Variante bei fast 90% der Patienten vorkommt. ständen vermeidbar mit PET/CT, bei chronischer
Ein Anti-K-ras-Ribozym supprimiert die Onkogenex- Hepatitis und inflammatorischen (Begleit-)Prozes-
pression und damit das Wachstum des Tumors. sen (Inflammations-Score beachten: Leuko, C-reak-
tives Protein). Hohe Glukosespiegel inhibieren die
FDG-Aufnahme [Ö 4.21].

Indikationen

 Unklarer Tumormarkeranstieg (CEA, CA 19–9), Pankreas-NET


 unklare Standardbildgebung, (Neuroendokrine Tumoren)
 (V. a.) Lebermetastasierung,
 Lymphknoten abdominal/retroperitoneal bei un- In einer Studie mit geringer Patientenzahl wurden
klarem Primärtumor, mit PET 8/11 neuroendokrine Pankreastumore um
 Evaluation intraoperativer Radiotherapie nicht- 1,0 cm gesichtet [3].
resezierbarer Tumoren (mit RUR= “residual up-
take value”),
 Fernmetastasierung,
 endokrine Pankreastumore, s. unten. Neuroendokrine Tumoren (NET)
des Gastrointestinaltraktes

DGN-Klassen, Konsequenzen Funktionell aktive, hochdifferenzierte NET mit


Synthesepotential der neuroendokrinen Sekretion
1a Differentialdiagnose benigne vs. maligne, werden von Art und Ausmaß der Hormonsekre-
1b Rezidivdiagnostik tion bestimmt. Limitationen von FDG-PET sind
Das Therapiemanagement soll in bis zu 45% ver- bekannt mit prospektiven Ergebnisvergleichen [1,
ändert werden [28], eine Stadienkorrektur erfolgt 2]. Nichtfunktionelle Tumore werden oft zu einem
in bis zu 43%. späteren Zeitpunkt nach Auftreten von Symp-
tomen durch den morphologischen Masseneffekt
diagnostiziert.
Bedeutenden Aufschwung nahm die neuroendo-
Impact des SUV auf die Überlebenszeit krine SPECT- und PET-Diagnostik seit den bahn-
brechenden Experimenten von Reubi et al. [63].
Die mittlere Überlebenszeit von 26 Pankreaskarzi- Die Entdeckung der SSTR1-3-mRNA in primären
nomträgern betrug 9 Monate bei einem SUV unter menschlichen Tumoren hat die Radiopharmazie
Neuroendokrine Tumoren (NET) des Gastrointestinaltrakts 81 81
PET-pflichtiger Peptidrezeptoren (68Ga-DOTATOC) Biochemie
begünstigt, andererseits aber auch vor Probleme ge-
stellt, da eine Reihe weiterer Subtypen existieren, die NET decarboxylieren Amin-Precurser-5-HTP (Hy-
noch nicht erkannt bzw. markierbar sind. droxytryptamin) zu L-DOPA und stapeln Serotonin
Der Einsatz von intraoperativen Gammasonden und Dopamin. Die Dopa-Konversion zu Katechola-
(in Verbindung mit 111In-Somatostatin-Analoga) ist min-Dopamin erfolgt über die AAD (Aminoacidde-
bei Versagen der 18F-FDG-PET-Diagnostik indiziert: carboxplase). Dopamin als Precurser von Noradre-
Hier wird 18F-DOPA [Ö 4.27] mit der Chance der nalin und Adrenalin ist ein Neurotransmitter. Die
Peptidrezeptor-vermittelten Radiotherapie [7] prä- Serotoninsynthese (Tryptophan, 5 http) findet statt
feriert. Bei 2460 Patienten wurde – (genügend hohe) in Thrombozyten und serotoninergen Neuronen des
Rezeptordichte vorausgesetzt – mit 111In-Octreoscan Gehirns. DOPA (Dihydroxyphenylalanin) ist mit
nur in 60% ein Erfolg erzielt [74]. verschiedenen PET-Tracern markierbar: 11C, 18F,
Die Übersicht von Baum und Hofmann 2004 [6] 68Ga. Nur in PET-Zentren herstell- und benutzbar
beinhaltet den neuesten Stand, inklusive der 68Ga- sind 11C- und 68Ga-Verbindungen, 18F-Compounds
Peptide. sind nicht an ein PET-Zentrum gebunden und gene-
rell beziehbar (genehmigungsrechtliche Prämissen
vorausgesetzt).

Karzinoide

Karzinoide sind in das Spektrum der NET inte- High-Secretors


griert worden. Sie stellen ein spezifisches bioche-
misches Risikokollektiv dar, das mit der FDG-PET Alle (NET-)Tumore, die Glukagon in ausreichender
nicht diagnostizierbar ist und den Einsatz intrao- Menge produzieren, haben einen hohen DOPA-
perativer Sonden mit Somatostatinanaloga recht- Uptake (funktionelles Tumorkollektiv in engerem
fertigt. Noch effektiver ist die PET mit 68Ga-Pep- Sinne). 18F-DOPA verspricht mit PET/CT neue Di-
tiden [Ö 4.23]. mensionen.

Konventionelle Diagnostik Low-(Non-)Secretors

Hier sind die gängigen bildgebenden Verfahren wie Das nichtfunktionelle Tumorkollektiv, das sind
Ultraschall, CT, MRT zu nennen, außerdem die An- auch morphologisch u. U. CT-sichtbare große Tu-
giographie und speziell der perkutane Portalvenen- more, bietet keinen mit PET verifizierbaren Hyper-
katheter. Ein gewisser Anteil der Karzinome wird metabolismus, aber wichtige Informationen aus der
präoperativ nicht diagnostiziert. CT-Komponente des PET/CT.

NET-Spektrum Grenzen der PET

NET haben das funktionelle Potential der endo- Die Limitationen der PET sind bei sehr kleinen Tu-
krinen, para- und autokrinen Hormonproduktion. moren wie Gastrinomen und Insulinomen zu sehen.
Gastrinome, klein und multipel lokalisiert, sind nur Insulinome im Pankreaskopf sollen ein besonders
bedingt CT-kompatibel, Glukagonome durch grö- kritisches Kollektiv stellen.
ßere Tumormasse mit der CT detektierbar. Insuli-
nome werden aufgrund ihrer geringen Größe in der
CT eher übersehen, kleine Lymphknotenmetastasen
werden fehlinterpretiert.
82 4 Gastroenterologie

Schlussfolgerungen. Die PET/CT ermöglicht über


Fallbeispiele den CT-Befund hinaus den Nachweis metabolischer
Aktivität im Bereich der Mediastinalregion.

Patient 1

Anamnese. 52-jährige Patientin mit Zustand nach


Operation eines Ösophaguskarzinoms vor 3 Jahren
mit abdominorechtsthorakaler Ösophagusresektion
und Rekonstruktion durch terminoterminale links
zervikale Ösophagogastrostomie. Lymphadenekto-
mie. Atypische Resektion eines Lungenrundherdes
aus dem Segment 2/3 rechts. Zusätzliche operative
Revision und Radiatio einer Metastase des Adeno-
karzinoms im Bereich von LWK 2.

Befund. Im PET/CT Nachweis eines Lokalrezidivs


bei Zustand nach Ösophagusresektion mit einer
herdförmigen Mehrspeicherung mediastinal prä-
vertebral in Höhe von BWK 9. Zusätzlich Verdacht
auf osteolytische Arrosion im dorsalen Anteil von
Costa V links paravertebral. Noch auffällige Restak-
tivität in den rechts dorsalen Anteilen von LWK 2
Abb. 4.1.1. Rezidiv eines Ösopha-
mit Verdacht auf Tumorrestaktivität. guskarzinoms: Folge einer koro-
naren Schnittbildserie (PET)
Fallbeispiele 83 83

Abb. 4.1.2. Rezidiv


eines Ösophaguskar-
zinoms: Darstellung
in den 3 Schnitt-
ebenen sowie im
MIP-Bild

Abb. 4.1.3. Rezidiv


eines Ösophagus-
karzinoms: sagittale
Schnittbildfolge
84 4 Gastroenterologie

Abb. 4.1.4. Rezidiv eines Öso-


phaguskarzinoms: transaxiales
Schnittbild mit prävertebraler
Aktivitätsanreicherung
Fallbeispiele 85 85
Patient 2

Anamnese. 60-jähriger Patient mit Zustand nach


Pankreatikojejunostomie bei Pankreaspseudozy- 
sten im Schwanzbereich. Tumormarkerhöhung,
Gewichtsabnahme, Diarrhö.

Befund. Der PET/CT-Befund spricht für das Vor-


liegen eines Pankreaskopfkarzinoms mit Lymph-
knotenmetastasen in der Umgebung des Truncus
coeliacus.

Schlussfolgerungen. Bei zunächst gutartiger Er-


krankung des Pankreas war der Verlauf mit Tumor-
markererhöhung, Gewichtsabnahme und Diarrhö
verdächtig auf die Ausbildung einer Neoplasie, die
erst nach Anwendung der PET/CT erkannt werden
konnte.
Abb. 4.2.1. Metastasiertes Pankre-
askopfkarzinom. MIP-Bild in zwei
Projektionsebenen mit Darstel-
lung des Karzinoms
86 4 Gastroenterologie

Abb. 4.2.2. Metastasiertes Pankreaskopfkarzinom in drei Schnittebenen (Spätaufnahme) mit Darstellung des Tumors
und der Lymphknotenmetastasen in der Umgebung des Truncus coeliacus

Abb. 4.2.3. Metastasiertes Pankreaskopfkarzinom. Darstellung des Tumors und Lymphknotenmetastasen in der Um-
gebung des Truncus coeliacus
Fallbeispiele 87 87

Abb. 4.2.4. Metastasiertes Pankre-


askopfkarzinom. CT im transaxi-
alen Schnittbild

Abb. 4.2.5. Metastasiertes Pan-


kreaskopfkarzinom. PET/CT-Auf-
nahme im transaxialen PET/CT
Schnittbild
88 4 Gastroenterologie

Patient 3 Befund. Im PET/CT finden sich 7 Leberläsionen, ver-


teilt auf den rechten und linken Leberlappen, mit
Anamnese. 71-jähriger Patient mit Zustand nach einem malignomtypischen Glukosemetabolismus,
OP eines Pankreaskopfkarzinoms. OP wurde wegen so dass hier bei Zustand nach Pankreaskopfkarzi-
Verdacht auf Lebermetastasen abgebrochen. An- nom von einer disseminierten Lebermetastasierung
schließend Chemotherapie. Zustand nach pylorus- gesprochen werden muss.
erhaltender Pankreaskopfresektion und Jejunum- Darüber hinaus kein Hinweis auf weitere Fern-
teilresektion sowie Zustand nach Leberteilresektion metastasen.
im Segment IVa.
1 Jahr später im MRT Verdacht auf Lebermetasta- Schlussfolgerungen. Das Bild einer disseminierten
sen. Parallel dazu Anstieg des Tumormarkers von Lebermetastasierung schließt ein weiteres chirur-
2,45 auf 27,34. gisches Vorgehen aus.
Fragestellung an PET/CT: Staging der Leberme- Die weitere Therapie erfolgt mittels Chemothe-
tastasen. rapie.

Abb. 4.3.1. Zustand nach Pankreaskopfkarzi-


nom mit Lebermetastasierung. Metastase im
linken Leberlappen

Abb. 4.3.2. Zustand nach Pankreaskopfkarzi-


nom mit Lebermetastasierung. Metastase im
rechten Leberlappen
Fallbeispiele 89 89

Abb. 4.3.3. Zustand nach Pankre-


askopfkarzinom mit Lebermeta-
stasierung, multiple Lebermeta-
stasen

Abb. 4.3.4. Zustand nach Pankre-


askopfkarzinom mit Lebermeta-
stasierung. Nebenbefund: Nieren-
zyste rechts
90 4 Gastroenterologie

Patient 4 Schlussfolgerungen. Deutliche Befunderweiterung


mittels PET/CT, so dass hier zusammenfassend von
Anamnese. Bei der 64-jährigen Patientin wurde einer ausgedehnten generalisierten Metastasierung
ein hepatozelluläres Karzinom diagnostiziert. Da- auszugehen ist.
raufhin Leberteilresektion mit Resektion des Seg-
ments IV. Nach 5 Monaten osteolytische Metastasen
im Bereich der linken Iliosakralfuge, durch Radiatio
behandelt. 1 Jahr später im CT Verdacht auf neue
Lebermetastase. Außerdem Weichteilmetastase im
hinteren Schädel.
Fragestellung an PET/CT: Metastasenstaging im
Ganzkörper.

Befund. Bei Zustand nach Teilresektion der Leber


findet sich eine generalisierte ossäre Metastasierung.
Dabei liegt ein Instabilitätsrisiko für BWK 2, LWK 5
und die linke Iliosakralregion vor. Ein weiterer grö-
ßerer osteolytischer Defekt kommt im Bereich der
mittleren hinteren Schädelkalotte zur Darstellung.
Des Weiteren besteht eine zentral nekrotisierende
Lebermetastase angrenzend an Segment III. Zu-
nahme der osteolytischen Defekte gegenüber der Abb. 4.4.1. Zustand nach hepato-
zellulärem Karzinom mit Leber-
Voruntersuchung.
teilresektion Segment IV. Darstel-
lung in den drei Schnittebenen
und der MIP-Projektion: multiple
Knochenmetastasen
Fallbeispiele 91 91

Abb. 4.4.2. Zustand nach hepato-


zellulärem Karzinom mit Leber-
teilresektion Segment IV. Darstel-
lung in den drei Schnittebenen
und der MIP-Projektion für den
Kopf: Knochenmetastase parietal
– CT im “Knochen-Fenster”

92 4 Gastroenterologie

Abb. 4.4.3. Zustand nach hepato-


zellulärem Karzinom mit Leber-
teilresektion Segment IV. Darstel-
lung in den drei Schnittebenen
und der MIP-Projektion für den
Kopf: Knochenmetastase parietal
– CT im “Brain-Fenster”
Fallbeispiele 93 93
Patient 5 Schlussfolgerungen. Mittels PET/CT konnte die
Begrenzung des tumorösen Geschehens auf die OP-
Anamnese. 38-jähriger Mann mit Zustand nach Region belegt werden, Fernmetastasen wurden zum
Magenkarzinom mit Magenresektion. Peritoneal- jetzigen Zeitpunkt nicht festgestellt.
karzinose mit Abtropfmetastasen im Bereich des
Rektums nach 6 Jahren. Anschließend Chemothe-
rapie und Radiatio. Verdacht auf Progress. Weitere
Befunde: Harnstauung rechts. Derber Nabel. Leicht
erhöhte Tumormarker.
Fragestellung an PET/CT: Gibt es Hinweise auf
eine fortschreitende Metastasierung im Ganzkör-
per?

Befund. Malignomsuspekter Glukosemetabolismus


sowohl im Bereich der zuführenden als auch der
abführenden Schlinge, linksseitig bis in die Region
des Gallenblasenlagers abgrenzbar sowie strecken-
förmige Mehrbelegung rektosigmoidal. Diese Mehr-
belegungen sind durchaus suspekt auf das Vorlie-
gen einer Peritonealkarzinose mit entsprechender
Darmwandinfi ltration. Kein maligner Aszites. Abb. 4.5.1. Zustand nach Ma-
genresektion wegen Karzinom.
Kein Nachweis einer hepatischen oder pulmonalen Darstellung in den drei Schnitt-
Metastasierung. Knotige Weichteilverdichtung in ebenen und MIP-Bild: Auffällig
Höhe des Nabels – ohne suspektes PET-Korrelat. sind die Abtropfmetastasen im
Bereich des rektosigmoidalen
Übergangs, besonders deutlich in
der sagittalen Schnittebene
94 4 Gastroenterologie

Patient 6

Anamnese. 55-jährige Patientin mit Zustand nach


Gastrektomie und D2-Lymphadenektomie aufgrund
eines Magenkarzinoms. Sonographischer Verdacht
auf Stau im Bereich der rechten Niere.
Fragestellung an PET/CT: Gibt es Hinweise auf
eine peritoneale Absiedlung? Ausbreitungsdia-
gnostik.

Befund. Nachweise einer ca. 1,5 cm großen Lymph-


knotenmetastase in der Region der Pouch-Anasto-
mose. Knotiges Konglomerat zwischen Uterus und
Rektum mit malignomtypischem Glukosemeta-
bolismus, möglicherweise Abklatschmetastase im
Sinne eines Kruckenberg-Tumors.

Schlussfolgerungen. Durch die metabolische In-


formation der PET gelingt der sichere Malignom-
nachweis im Bereich der Pouch-Anastomose so-
wie einer Metastase im kleinen Becken und eines
Lymphknotenkonglomerates links abdominell Abb. 4.6.1. Zustand nach Gastrek-
(Abb. 4.6.1–4.6.3). tomie und Lymphadenektomie
wegen Magenkarzcinom. Darstel-
lung in den drei Schnittebenen
und MIP-Bild: links abdominell
große Lymphknotenmetastase
Fallbeispiele 95 95

Abb. 4.6.2. Zustand nach Gastrek-


tomie und Lymphadenektomie
wegen Magenkarzinom. Lokalre-
zidiv im Bereich der Anastomose

Abb. 4.6.3. Zustand nach Gastrek-


tomie und Lymphadenektomie
wegen Magenkarzinom, koronale
Schnittbildfolge mit Darstellung
eines Rezidivs in der Anastomo-
senregion
96 4 Gastroenterologie

Patient 7

Anamnese. 57-jähriger Patient mit Zustand nach


Gastrektomie und Lymphadenektomie vor 3 Jah-
ren wegen eines Adenokarzinoms des Magens. Jetzt
Tumormarkererhöhung sowie laut CT Verdacht auf
eine 2 cm große Lebermetastase im Segment II.
Fragestellung an PET/CT: Metastasenstaging.

Befund. Die PET/CT zeigt einen massiven meta-


statischen Befall der Leber, wobei der gesamte
linke Leberlappen metastatisch durchsetzt ist und
im rechten Leberlappen die Segmente IVa, IV b und
z. T. das Segment V mit einbezogen sind. Regionäre
Lymphknotenmetastasen oder weitere Fernmeta-
stasen finden sich im übrigen Ganzkörper nicht.

Schlussfolgerungen. Die PET/CT führt zu einer


deutlichen Befunderweiterung in Bezug auf die
Leber. Während die CT von einer singulären 2 cm
großen Lebermetastase im Segment II ausging,
kann die PET/CT eine generalisierte ausgedehnte
Metastasierung nachweisen. Hieraus ergibt sich
eine deutliche Änderung des therapeutischen Vor- Abb. 4.7.1. Zustand nach Gastrek-
tomie und Lymphadenektomie
gehens. mit diffuser Lebermetastasierung
Fallbeispiele 97 97

Abb. 4.7.2. Zustand nach Gastrek-


tomie und Lymphadenektomie,
transaxiale Schnittbildfolge

Abb. 4.7.3. Zustand nach Gastrek-


tomie und Lymphadenektomie,
transaxialer Einzelschnitt mit
Dokumentation einer diffusen
Lebermetastasierung
98 4 Gastroenterologie

Patient 8

Anamnese. Die 77-jährige Frau klagte über unklare


Oberbauchbeschwerden rechts. Tumorbelastende
Familienanamnese durch die Mutter (Darmkrebs)
und den Großvater (Speiseröhrenkrebs). Sonogra-
phisch wurde eine Dyskinesie der Gallenblase bei
Gallenblasenpolyp festgestellt.
Fragestellung an die PET/CT: Untersuchung vor
geplanter Cholezystektomie zum Ausschluss eines
malignomsuspekten Geschehens im Ganzkörper.

Befund. Im PET/CT malignomtypischer Glukose-


metabolismus im Bereich des Zökums. Hier ist vor
der geplanten Cholezystektomie die weitere Abklä-
rung zwingend erforderlich.

Schlussfolgerungen. Bei der Patientin wurde als


Zufallsbefund ein malignomtypischer Glukoseme-
tabolismus festgestellt, so dass eine kurative Resek-
tion erfolgen konnte.
Abb. 4.8.1. Zufallsbefund eines
Zökumkarzinoms bei unklaren
Oberbauchbeschwerden. Darstel-
lung in drei Schnittebenen und
MIP-Bild
Fallbeispiele 99 99

Abb. 4.8.2. Zufallsbefund eines


Zökumkarzinoms bei unklaren
Oberbauchbeschwerden, trans-
axiales Schnittbild mit Darstel-
lung des Tumors

Abb. 4.8.3. Zufallsbefund eines


Zökumkarzinoms bei unklaren
Oberbauchbeschwerden. Trans-
axiales Schnittbild mit Darstel-
lung des Tumors. Aufnahme nach
90 min mit malignomtypischem
Anstieg des SUV-Wertes
100 4 Gastroenterologie

Patient 9

Anamnese. 58-jährige Frau mit Zustand nach Mam-


makarzinom links. Axillär lediglich Entfernung des
Sentinellymphknotens.
Fragestellung nach PET/CT: Staging bzw. Ausbrei-
tungsdiagnostik des Mammakarzinoms vor Beginn
einer geplanten Chemotherapie.

Befund. Im PET/CT malignomtypischer Gluko-


semetabolismus im flexurnahen Anteil des Colon
ascendens, der typisch ist für das Vorliegen eines
Colon-ascendens-Karzinoms. Da ein kausaler Zu-
sammenhang mit dem stattgehabten Mammakarzi-
nom nicht herzustellen ist, dürfte es sich um einen
Zweittumor handeln. Ein weiterer Herd findet sich
im Bereich des Milzhilus, der Ausdruck eines Lym-
phoms sein dürfte. Darüber hinaus kein weiterer
Hinweis tumor- oder metastasensuspekter Herde,
insbesondere kein Hinweis auf einen Tumorrest im
Bereich der operierten linken Brust.

Schlussfolgerungen. Die zum Staging des Mamma-


karzinoms durchgeführte PET/CT führte zur Ent-
deckung eines bisher nicht bekannten Zweitkarzi-
noms. Abb. 4.9.1. Zufallsbefund eines
Colon-ascendens-Karzinoms mit
Metastase im Milzhilus im trans-
axialen Schnittbild
Fallbeispiele 101101

Abb. 4.9.2. Zufallsbefund eines


Colon-ascendens-Karzinoms mit
Metastase im Milzhilus. Darstel-
lung der Metastase im Milzhilus

Abb. 4.9.3. Zufallsbefund eines


Colon-ascendens-Karzinoms
mit Metastase im Milzhilus. De-
monstration des Lymphoms im
Milzhilus
102 4 Gastroenterologie

Patient 10

Anamnese. 66-jährige Frau mit massiven Darm-


blutungen, die koloskopisch nicht geklärt werden
konnten, insbesondere auch wegen der durch stän-
dig neu auftretende Blutungen eingeschränkten Un-
tersuchbarkeit.
Frage an PET/CT: Gibt es Hinweise auf einen ma-
lignomtypischen Befund im Bereich des Kolons oder
darüber hinaus im Ganzkörper?

Befund. Im PET/CT findet sich ein umschriebener,


im zeitlichen Verlauf zunehmender Hypermetabo-
lismus im Bereich der Sigmaschleife, der äußerst
suspekt auf das Vorliegen eines polypoiden Karzi-
noms ist. Darüber hinaus kein Anhalt für Fernme-
tastasen.

Schlussfolgerungen. Die zur weiteren Abklärung


durchgeführte endoskopische Abtragung des poly-
poiden Malignoms ergab ein tubulovillöses Adenom
mit hochgradiger Dysplasie und Übergang in ein
T1-Karzinom, das im Gesunden entfernt werden
konnte. Die Patientin ist seitdem beschwerdefrei. Abb. 4.10.1. Adenokarzinom im
Sigmabereich. Darstellung in den
drei Schnittebenen und des MIP-
Bildes
Fallbeispiele 103103

Abb. 4.10.2. Transaxiale Schnitt-


ebene mit Demonstration des
Adenokarzinoms in PET/CT-
Technik

Abb. 4.10.3. Adenokarzinom im


Sigmabereich, transaxiale Schnitt-
ebene mit Demonstration des
Adenokarzinoms in CT-Technik
104 4 Gastroenterologie

Patient 11 tubulären Adenoms mit mittelgradigen Epithel-


dysplasien entstand. Durch die PET/CT-Diagnostik
Anamnese. 62-jährige Patientin mit Zustand nach konnte der Tumor lokalisiert und anschließend im
mehrfacher Koloskopie mit Polypektomie. Histolo- Gesunden entfernt werden.
gisch ergab sich die Diagnose eines exulzerierten
mittelgradig differenzierten Adenokarzinoms des
Colon ascendens sowie ein tubuläres Adenom im
Sigma.
Fragestellung an PET/CT: Tumorstaging.

Befund. Im PET/CT ergibt sich ein malignomty-


pischer Glukosemetabolismus im Bereich des Colon
ascendens. Hierbei dürfte es sich um das kolosko-
pisch-histologisch festgestellte Adenokarzinom
handeln. Hingegen kein Anhalt für einen malignen
tumorösen Prozess im Bereich der Sigmaregion.
Darüber hinaus keine Zeichen für Fernmetastasen.

Schlussfolgerungen. Die bioptische Entnahme ergab


ein mittelgradig differenziertes exulzeriertes Ade-
nokarzinom des Sigmas, das auf dem Boden eines

Abb. 4.11.1. Adenokarzinom des


Colon ascendens, coronale und
sagittale PET-Schnittbildfolge
Fallbeispiele 105105

Abb. 4.11.2. Adenokarzinom des


Colon ascendens. Rechts abdo-
minell markiert sich deutlich das
Adenokarzinom

Abb. 4.11.3. Adenokarzinom des


Colon ascendens, transaxiales
Schnittbild – in der Darmwand
markiert sich das Karzinom
106 4 Gastroenterologie

Patient 12

Anamnese. 61-jähriger Mann mit Zustand nach


Kolonkarzinom mit operativer Revision. Wegen
ansteigender Leberwerte erneute kurzfristige Kon-
trolluntersuchung. Es ergab sich eine Lebermetasta-
sierung sowie ein Befall von Lymphknoten, sodass
eine Leberteilresektion und eine anschließende
Chemotherapie durchgeführte wurde. Die Kontroll-
untersuchung mittels PET/CT hatte eine komplette
Remission ergeben. Die jetzt wegen der angestiege-
nen Leberwerte durchgeführte Untersuchung diente
der Frage des Restagings.

Befund. Im PET/CT neu aufgetretene große Leber-


metastase im rechten basalen Leberlappen, dem
Segment VII zuzuordnen. Ausdehnung über 4,0 cm
mit malignomtypischen SUV-Werten von bis zu 14,9
in der Kontrollaufnahmeserie. Darüber hinaus kein
Hinweis auf Metastasen im Ganzkörper.

Schlussfolgerungen. Mittels PET/CT konnte die Ur-


sache des Anstiegs der Leberwerte lokalisiert und Abb. 4.12.1. Zustand nach
der Patient einer erneuten chirurgischen Behand- Kolonkarzinom und Leberteil-
lung zugeführt werden. resektion. Jetzt Lebermetastase
im Segment VII. Koronale PET-
Bild-Folge mit Darstellung der
Metastase
Fallbeispiele 107107

Abb. 4.12.2. Zustand nach


Kolonkarzinom und Leberteil-
resektion. Jetzt Lebermetastase
im Segment VII. Koronales PET/
CT-Bild mit Demonstration der
Lebermetastase

Abb. 4.12.3. Zustand


nach Kolonkarzinom
und Leberteilresektion.
Jetzt Lebermetastase
im Segment VII im
transaxialen PET/CT-
Schnittbild
108 4 Gastroenterologie

Patient 13

Anamnese. 61-jähriger Patient mit Zustand nach


Kolonkarzinom mit Hemikolektomie rechts vor
4 Jahren. Hemihepatektomie links und retroperi-
toneale Lymphknotenexstirpation. Dünndarmseg-
mentresektion wegen Filialisierung. Resektion des
Segmentes IV der Leber bei Tumorrezidiv in der
Resektionsfläche. Adjuvante Chemotherapie. Opera-
tive Revision am Leberhilus zwei Jahre später wegen
einer Abszessbildung. Jetzt erneuter Tumormarke-
ranstieg.
Fragestellung an PET/CT: Suche nach der Ursache
des Tumormarkeranstiegs bei im MRT und CT un-
auffälligem Befund.

Befund. Im PET/CT Nachweis einer etwa 1,0 cm


großen Lebermetastase im Segment VI der Le-
ber. Des Weiteren Lymphomkonglomerat mit
malignomtypischem Glukosemetabolismus in Höhe
des Truncus coeliacus mit einer Ausdehnung von
3,5×2,5×4,0 cm. Darüber hinaus kein Nachweis wei-
terer Metastasen.
Abb. 4.13.1. Zustand nach
Schlussfolgerungen. Mittels PET/CT konnten die Kolonkarzinom mit Hemikolek-
tomie und Hemihepatektomie.
befallenen Regionen in der Leber sowie das Lym- Lebermetastase im Segment VI
phom dargestellt werden, was mit den vorgeschalte- und Lymphomkonglomerat in
ten MRT- und CT-Untersuchungen nicht gelang. Höhe des Truncus coeliacus,
transaxialer Schnitt
Fallbeispiele 109109

Abb. 4.13.2. Zustand nach


Kolonkarzinom mit Hemikolek-
tomie und Hemihepatektomie.
Koronale Schnittbildfolge mit
Demonstration des Lymphom-
konglomerates im Bereich des
Truncus coeliacus
110 4 Gastroenterologie

Patient 14

Anamnese. 77-jährige Patientin mit Zustand nach


Hemikolektomie wegen eines Kolonkarzinoms.
2 Jahre später CEA-Erhöhung, die bei der Suche nach
Metastasen durch CT des Thorax zur Aufdeckung
von 2 Lungenmetastasen links geführt hat.
Fragestellung an PET/CT: Metastasenstaging im
Ganzkörper.

Befund. Im PET/CT findet sich in der bekannten


großen linksseitigen Lungenmetastase ein ausge-
prägter malignomtypischer Hypermetabolismus.
Der kleinere dorsal gelegene Rundherd im Seg-
ment VI zeigt hingegen kein malignomsuspektes
Stoffwechselverhalten. Jedoch fi ndet sich links
paraaortal des Aortenbogens ein Lymphknoten, der
metastasentypisch ist. Des Weiteren kommt kranial
des linken Nierengefäßstiels eine weitere Metastase
zur Darstellung. Darüber hinaus keine weiteren
Metastasen.

Schlussfolgerung Die pulmonale Metastasie-


rung konnte mittels PET/CT weiter präzisiert
werden. Darüber hinaus Befunderweiterung auf Abb. 4.14.1. Zustand nach
2 Lymphombefälle. Hemikolektomie wegen
Kolonkarzinom, koronale Schnitt-
bildfolge mit Darstellung der
Lungenmetastase
Fallbeispiele 111111

Abb. 4.14.2. Zustand nach


Hemikolektomie wegen
Kolonkarzinom, transaxiales CT-
Schnittbild

Abb. 4.14.3. Zustand nach


Hemikolektomie wegen
Kolonkarzinom, transaxiales
PET/CT-Schnittbild
112 4 Gastroenterologie

Patient 15

Anamnese. 52-jährige Frau mit hepatisch meta- sowie einem 5 mm großen Rundherd im rechten
stasierendem Sigmakarzinom. Zustand nach er- Oberfeld. 2. Etwa 4,5 cm große Lebermetastase
weiterter Sigmaresektion. Ureterteilresektion mit im Segment II der Restleber. 3. Links parailiakale
Ureterschienung. 1 Jahr später Hemihepatektomie Lymphknotenmetastase mit möglicherweise konse-
rechts sowie Entfernung des Segmentes III aus dem kutivem Hydroureter Grad I.
linken Leberlappen.
Fragestellung an PET/CT: Weitere Ausbreitungs- Schlussfolgerungen. Durch die PET/CT konnte
diagnostik. der metastatische Befund deutlich umfangreicher
bewertet werden als bisher bekannt. So wurde eine
Befund 1. Pulmonale Filialisierung mit einem ca. Metastasierung auch im Bereich der Lungen sowie
1,0 cm großen Rundherd im linken Mittelgeschoss in Lymphknoten festgestellt.

Abb. 4.15.1. Zustand nach Sig-


makarzinom mit Ureterteilresek-
tion und Hemihepatektomie.
Darstellung einer 1,0 cm großen
Lungenmetastase im linken Mit-
telgeschoss

Abb. 4.15.2. Zustand nach Sigma-


karzinom mit Ureterteilresektion
und Hemihepatektomie. Darstel-
lung einer ca. 4,5 cm großen
Lebermetastase im Segment II
Fallbeispiele 113113

Abb. 4.15.3. Zustand nach Sigma-


karzinom mit Ureterteilresektion
und Hemihepatektomie. Darstel-
lung einer Lymphknotenmeta-
stase links mit dadurch bed-
ingtem Hydroureter in den drei
Schnittebenen und dem MIP-Bild

Abb. 4.15.4. Zustand nach Sigma-


karzinom mit Ureterteilresektion
und Hemihepatektomie. Darstel-
lung einer Lymphknotenmeta-
stase links mit dadurch bed-
ingtem Hydroureter, transaxi-
aler Schnitt mit Darstellung des
Lymphoms
114 4 Gastroenterologie

Patient 16

Anamnese. 80-jähriger Patient mit Zustand nach


Sigmakarzinom-OP. Bekannte Lebermetastase im
Segment VIII.
Fragestellung an PET/CT: Nachweis weiterer Her-
de bei auffälligen Tumormarkern.

Befund. Im PET/CT Bestätigung der bekannten


Lebermetastase im Segment VIII. Darüber hinaus
malignomtypische Herdläsionen mesenterial im
linken Oberbauch sowie im rektosigmoidalen Über-
gangsbereich im kleinen Becken.

Schlussfolgerung. Mittels PET/CT Erweiterung


des Metastasenbefundes über die bekannte Leber-
metastase hinaus auf 2 Lymphknotenmetastasen im
Mesenterium bzw. im rektosigmoidalen Übergang.

Abb. 4.16.1. Zustand nach Sig-


makarzinom, bekannte Leberme-
tastase, steigende Tumormarker.
Darstellung einer koronalen
Schnittbildfolge, die eine links
abdominelle und eine hepatische
Läsion zeigt
Fallbeispiele 115115

Abb. 4.16.2. Zustand nach Sig-


makarzinom, bekannte Leberme-
tastase, steigende Tumormarker,
große metabolisch aktive Leber-
metastase im Segment VIII, links
abdominell Lymphomkonglo-
merat, transaxialer Schnitt

Abb. 4.16.3. Zustand nach Sigmakarzinom, bekannte Leber- Abb. 4.16.4. Zustand nach Sigmakarzinom, bekannte Leber-
metastase, steigende Tumormarker, koronales Schnittbild mit metastase, steigende Tumormarker, sagittales Schnittbild mit
Darstellung des Lymphomkonglomerats links abdominell zwei Lymphknotenmetastasen im rektosigmoidalen Übergang
bzw. Mesenterium
116 4 Gastroenterologie

Patient 17

Anamnese. 51-jährige Frau mit Zustand nach OP


eines Sigmakarzinoms mit Re-Operation 1 und
2 Monate später wegen Peritoneal- und Omen-
tumbeteiligung. Adnexektomie. Chemotherapie
über 2 Monate, wegen Unverträglichkeit Abbruch.
7 Monate später neu aufgetretene Oberbauchbe-
schwerden. Aszites. Peritonealkarzinose. Tumor-
markeranstieg.
Frage an PET: Tumorausbreitung.

Befund. Ausgedehnter Aszites bei Peritoneal-


karzinose. Des Weiteren tumortypischer Glukose-
metabolismus im Bereich eines Lymphknotens im
Leberhilus sowie retroperitoneal bzw. der großen
Gefäßen in Höhe von LWK 2 bei computertomo-
graphisch bereits vorliegenden Verkalkungen,
offenbar als Ausdruck regressiver Veränderungen
nach passagerer Chemotherapie.

Schlussfolgerungen. Deutliche Erweiterung


des bisher bekannten Befundes durch PET/CT-
Abb. 4.17.1. Zustand nach Sig-
Ganzkörperdiagnostik. makarzinom mit Peritoneal- und
Omentumbeteiligung, koronales
Schnittbild mit vier Malignom-
manifestationen und Aszites
Fallbeispiele 117117

c d

Abb. 4.17.2a–d. Zustand nach Sigmakarzinom mit Peritoneal- und Omentumbeteiligung. Transaxiale Schnittbilder, auf denen
der malignombedingte Aszites im Sinne einer Peritonealkarzinose deutlich erkennbar ist. Beachte die Einzelmanifestationen
der Tumorabsiedlungen
118 4 Gastroenterologie

Patient 18 Schlussfolgerungen. Bei dem mehrfach operierten


Patienten war nur mittels anatometabolischer Bild-
Anamnese. 66-jähriger männlicher Patient mit gebung der PET/CT die Frage der differentialdi-
Zustand nach Sigma- und anteriorer Rektumresek- agnostischen Abklärung eines Rezidivs von nar-
tion mit ausgedehnter Lymphknotendissektion bei bigen Veränderungen zu klären. Im Ergebnis der
distalem Sigmakarzinom. Adjuvante Chemothera- Befund einer ausgedehnten Metastasierung.
pie. Zustand nach atypischer Leberresektion des
rechten Leberlappens sowie des linken Leberlappens
wegen zweier Lebermetastasen wegen eines mäßig
differenzierten Adenokarzinoms. Nach 1½ Jahren
Anastomosenrezidiv mit nachfolgender kolorektaler
Nachresektion und erneuter Reanastomosierung.
Segmentresektion von S 3 des linken Lungenober-
lappens und Lymphadenektomie 1 Monat später we-
gen eines kribriform wachsenden Adenokarzinoms,
das als Metastase des Kolonkarzinoms eingestuft
werden muss.
Fragestellung an PET/CT: Beurteilung des Lokal-
befundes sowie der weiteren Metastasierung.

Befund. Im PET/CT Bestätigung des Verdachts auf


ein Lokalrezidiv im Bereich der rechten Rektum-
wand und präsakral mit Ummauerung des rechten
Ureters. Darüber hinaus multiple Metastasen in der
Lunge und im gesamten Abdomen. Abb. 4.18.1. Zustand nach Sigma-
und anteriorer Rektumresektion,
transaxiales Schnittbild im “Lun-
genfenster” mit einer wandstän-
digen Lungenmetastase und einer
Lymphknotenmetastase rechts
Fallbeispiele 119119

Abb. 4.18.2. Zustand nach Sigma- und


anteriorer Rektumresektion, transaxiales
Schnittbild mit pleuraständiger Meta-
stase. Beachte: Durch PET allein nicht
erkennbar wegen nur gering erhöhtem
Glukosemetabolismus. Erst durch die CT
zu diagnostizieren

Abb. 4.18.3. Zustand nach Sigma- und


anteriorer Rektumresektion. Transaxiales
Schnittbild mit einer zwerchfellnahen
Lungenmetastase, die sowohl in PET als
auch CT erkennbar ist
120 4 Gastroenterologie

Abb. 4.18.4. Zustand nach Sigma-


und anteriorer Rektumresektion,
transaxiales Schnittbild mit mul-
tiplen Lymphomen präsakral

Abb. 4.18.5. Zustand nach Sigma-


und anteriorer Rektumsresek-
tion, transaxiales Schnittbild mit
Darstellung des Lokalrezidiv im
Bereich der rechten Rektumwand
Fallbeispiele 121121

Patient 19

Anamnese. 65-jährige Patientin mit Zustand nach


Hemikolektomie links mit Transversorektostomie 
wegen eines Sigmakarzinoms. Chemotherapie über
8 Monate. Jetzt Tumormarkererhöhung.
Frage an PET/CT: Restaging wegen Tumormar-
keranstieg.

Befund. Im PET/CT sicherer Nachweis eines ma-


lignomtypischen Glukosemetabolismus im Bereich
einer multifokalen hepatischen Metastasierung. Im
Verlauf gegenüber einer Voruntersuchung jetzt so-
wohl hinsichtlich der Anzahl als auch der Größe
der metabolischen Aktivitäten deutliche Zunahme
des Befundes. Weiterhin kein CT-Korrelat zu den
Lebermetastasen.

Schlussfolgerungen. Die PET/CT erlaubte auch


kurz nach Beendigung der Chemotherapie die Dar-
stellung des metabolischen Rezidivs im Bereich der Abb. 4.19.1. Zustand nach
Metastasen, was mit der Tumormarkererhöhung Hemikolektomie wegen Sigma-
karzinom, jetzt Tumormarkeran-
korrelierte, sich durch die alleinige CT jedoch nicht stieg. Darstellung aller drei
nachweisen ließ. Vergleiche: Lebermetastasendar- Schnittebenen und des MIP-Bil-
stellung Ganzkörper/Spätaufnahme. des, in dem sich nur zwei Leber-
metastasen deutlich markieren
122 4 Gastroenterologie

Abb. 4.19.2. Zustand nach


Hemikolektomie wegen Sigma-
karzinom, jetzt Tumormarkeran-
stieg, transaxiales Schnittbild mit
Metastase im linken Leberlappen

Abb. 4.19.3. Zustand nach Hemikolektomie


wegen Sigmakarzinom, jetzt Tumormarkeran-
stieg. Darstellung aller drei Schnittebenen in
der Spätserie. Im MIP-Bild wird deutlich, dass
jetzt bereits 4 Lebermetastasen metabolisch
abgrenzbar sind
Fallbeispiele 123123

Abb. 4.19.4a,b. Zustand nach


Hemikolektomie wegen Sigma-
karzinom, jetzt Tumormarkeran-
stieg. Transaxiales Schnittbild in
der Spätafnahme mit einer in der
Voruntersuchung nicht nachweis-
baren Metastase
124 4 Gastroenterologie

Patient 20 von L3/L4. Da es sich bei dem heutigen Befund um


eine solitäre Metastase handelt, die nach der Ver-
Anamnese 47-jährige Frau mit Zustand nach ante- laufskontrolle sehr langsam wächst, ist die Möglich-
riorer Resektion eines Karzinoms im rektosigmoi- keit einer chirurgischen Therapie aus unserer Sicht
dalen Übergang mit Infi ltration des perikolischen gegeben.
Fettgewebes sowie Lymphangiosis carcinomatosa
bei schlecht differenziertem Adenokarzinom. Schlussfolgerungen. Durch Nachweis einer soli-
Die Kontrolluntersuchung nach 1 Jahr mittels tären Metastase und Ausschluss weiterer Absied-
PET/CT zeigt paraaortal eine Lymphknotenme- lungen im Ganzkörper ergibt sich aus dem PET/CT-
tastase in Höhe von L3. In einer im Anschluss an Befund die Möglichkeit einer chirurgisch-kurativen
die Chemotherapie durchgeführten PET/CT-Unter- Therapie. Die Op. bestätigte den PET/CT-Befund.
suchung ergab sich eine deutliche Suppression des
Metastasenstoffwechsels im Bereich der Lymphkno-
tenmetastasen. Die 2 Jahre postoperativ erfolgte Un-
tersuchung zeigte wieder eine metabole Zunahme
des Metastasenstoffwechsels in Höhe von L3.
Fragestellung an die heutige Untersuchung: Aus-
breitungsdiagnostik und Zustand der Metastasen.
Abb. 4.20.1. Zustand nach ante-
Befund. Gegenüber der Voruntersuchung fi ndet sich riorer Resektion eines schlecht
heute eine Größenzunahme der Lymphknotenme- differenzierten Adenokarzinoms
tastase, gepaart mit einer Zunahme des Glukose- im rektosigmoidalen Übergang.
Die koronale PET-Schnittfolge
metabolismus ventral der Aortengabel bzw. in Höhe
zeigt abdominelle Aktivitätsan-
reicherungen
Fallbeispiele 125125

Abb. 4.20.2. Zustand nach ante-


riorer Resektion eines schlecht
differenzierten Adenokarzinoms
im rektosigmoidalen Übergang,
transaxiales Schnittbild mit
Darstellung eines Lymphoms
links abdominell

a b

Abb. 4.20.3a,b. Zustand nach


anteriorer Resektion eines
schlecht differenzierten Adeno-
karzinoms im rektosigmoidalen
Übergang. Koronale und sagittale
Darstellung des abdominellen
Lymphoms. Da es sich um eine
solitäre Metastase handelt, erfolgt
die Resektion
126 4 Gastroenterologie

Patient 21

Anamnese. 48-jähriger Patient mit Zustand nach


Resektion eines Rektum-Karzinoms. Im Ultraschall
9 Monate später erstmals metastasensuspekte Le-
berherde, die computertomographisch bestätigt
werden konnten.
Frage an PET/CT: Beurteilung der Leberherde
sowie darüber hinaus weitere Ausbreitungsdiagno-
stik.

Befund. Ausgedehnt diffuse Metastasierung der


Leber, überwiegend im Bereich des rechten Leber-
lappens, jedoch auch mit kleiner fokaler Läsion im
linken Leberlappen (Segment IVa). Kein Nachweis
weiterer metastasen- oder tumorsuspekter Herdlä-
sionen in der übrigen Ganzkörperuntersuchung, so
dass weiterhin von dem bekannten Rektumkarzi-
nom als Primärtumor auszugehen ist.

Schlussfolgerungen. Bestätigung der Lebermeta- Abb. 4.21.1. Zustand nach Adeno-


stasierung durch PET/CT, gleichzeitig Ausschluss karzinom des Rektums mit Leber-
weiterer Metastasierung durch Ganzkörpertech- metastasierung. Darstellung in
nik. drei Schnittebenen und MIP-Bild
zeigt multiple Lebermetastasen
mit hypermetabolem Rand und
hypointensem Zentrum
Fallbeispiele 127127

Abb. 4.21.2a–c. Zustand nach Adeno-


karzinom des Rektums mit Leber-
metastasierung. Transaxiale Schnitt-
bilder mit gut abgegrenzten Leber-
metastasen, die einen markanten
hypermetabolen Rand aufweisen c
128 4 Gastroenterologie

Patient 22

Anamnese. 63-jährige Patientin mit Zustand nach


Rektumkarzinom mit tiefer anteriorer Resek-
tion, anschließend Chemotherapie sowie Radiatio.
16 Monate später rechtsseitige Lungenmetastasen,
laseroperativ revidiert. Neu erkannte Leberfi liali-
sierung.
Fragestellung an PET/CT: Weitere Ausbreitungs-
diagnostik.

Befund. Im PET/CT findet sich ein malignomty-


pischer Glukosemetabolismus im Bereich der zwei
bekannten Leberläsionen als Ausdruck einer hepa-
tischen Metastasierung. Neu aufgetretene bzw. grö-
ßenprogrediente rechtsseitige Lungenmetastase. Im
Vergleich zu Vorbefunden neu aufgetretene links-
seitige Lungenmetastase. Gekammerter residualer
Pleuraerguss.

Schlussfolgerungen. Deutliche Befunderweiterung Abb. 4.22.1. Zustand nach tiefer


anteriorer Rektumresektion und
der Lungenherde, insbesondere auch links. Hier war laseroperativ behandelten Lun-
keine Metastasierung bekannt. Bestätigung der Le- genmetastasen. Darstellung einer
bermetastasierung. Lebermetastase in drei Schnitt-
ebenen sowie des MIP-Bildes, das
zusätzlich eine rechtsthorakale
hilusnahe Lungenmetastase zeigt
Fallbeispiele 129129

Abb. 4.22.2. Zustand nach tie-


fer anteriorer Rektumresektion
und laseroperativ behandelten
Lungenmetastasen, hilusnahe
Lungenmetastase rechts im trans-
axialen Schnittbild


Abb. 4.22.3. Zustand nach tiefer
anteriorer Rektumresektion und
laseroperativ behandelten Lun-
genmetastasen. Kleine periphere
Lungenmetastase links im trans-
axialen Schnittbild
130 4 Gastroenterologie

Abb. 4.22.4a,b. Zustand nach


tiefer anteriorer Rektumresektion
und laseroperativ behandelten
Lungenmetastasen, zwei Leber-
metastasen im transaxialen und
b sagittalen Schnittbild
Fallbeispiele 131131

Patient 23

Anamnese. Der 60-jährige männliche Patient stellte


sich mit einem seit einer Woche bekannten ulze- 
rierenden mäßig differenzierten schleimbildenden
Adenokarzinom des Rektums vor.
Fragestellung an PET/CT: Staging vor geplanter
Strahlen- und Chemotherapie und nachfolgender
OP.

Befund. Das bekannte Rektumkarzinom stellt sich


im PET/CT mit einer ausgeprägten malignomty-
pischen Mehrspeicherung dar. Zusätzlich kommen
auch kleine perirektale Lymphknotenmetastasen
dorsal zur Ansicht. Kein Hinweis für weitere Fern-
metastasen.

Schlussfolgerungen. Mittels PET/CT konnte prä-


operativ der Tumorbefund verifiziert werden. Die
Abbildungen nach Therapie zeigen einen deutlichen Abb. 4.23.1. Vor Therapie:
Rückgang der malignomtypischen Stoffwechselstei- Zustand nach Diagnostizierung
gerung. eines ulzerierenden mäßig dif-
ferenzierten schleimbildenden
Adenokarzinoms des Rektums.
Geplant ist ein neoadjuvantes
Vorgehen. Darstellung des Karzi-
noms in den drei Schnittebenen
132 4 Gastroenterologie

Abb. 4.23.2. Vor Therapie:


Zustand nach Diagnostizierung
eines ulzerierenden mäßig dif-
ferenzierten schleimbildenden
Adenokarzinoms des Rektums.
Geplant ist ein neoadjuvantes
Vorgehen. Transaxiales Schnitt-
bild des Rektumkarzinoms

Abb. 4.23.3. Vor Therapie:


Zustand nach Diagnostizierung
eines ulzerierenden mäßig dif-
ferenzierten schleimbildenden
Adenokarzinoms des Rektums,
transaxiales Schnittbild des
Rektumkarzinoms, jedoch “über-
steuert” mit Darstellung perirek-
taler Lymphknoten links

Abb. 4.23.4. Vor Therapie:


Zustand nach Diagnostizierung
eines ulzerierenden mäßig dif-
ferenzierten schleimbildenden
Adenokarzinoms des Rektums.
Sagittale Schnittbildfolge mit
Darstellung des Rektumkarzi-
noms
Fallbeispiele 133133

Abb. 4.23.5. Zustand nach Diag-


nostizierung eines ulzerierenden
mäßig differenzierten schleim-
bildenden Adenokarzinoms
des Rektums. PET/CT-Schnitt-
bildfolge mit Darstellung des
Rektumkarzinoms nach Chemo-
therapie

Abb. 4.23.6. Zustand nach Diag-


nostizierung eines ulzerierenden
mäßig differenzierten schleim-
bildenden Adenokarzinom des
Rektums. Transaxiales Schnittbild
mit Darstellung des Rektumkar-
zinoms nach Chemotherapie
134 4 Gastroenterologie

Patient 24 Schlussfolgerungen. Durch PET/CT Erweiterung


des Metastasenbefundes im Sinne der bisher nicht
Anamnese. 79-jährige Patientin mit Zustand nach bekannten Lungenmetastasierung sowie darüber
Operation eines Rektumkarzinoms mit anteriorer hinaus nicht bekannter Metastasierung im Bereich
Resektion vor 7 Jahren. Hemihepatektomie links eines Lymphoms und der linken Nebenniere.
wegen solitärer Lebermetastase sowie gleichzeitiger Durch PET/CT somit grundsätzlich veränderte
Cholezystektomie und Gallengangsrevision wegen Beurteilung des Gesamtzustandes im Sinne einer
Cholezystitis. multilokulären Metastasierung.
Fragestellung an PET/CT: Restaging.

Befund. Malignomtypischer Glukosemetabolismus


im Bereich eines bronchopulmonalen Rundherdes,
in erster Linie einer Metastase bei bekanntem Rek-
tumkarzinom entsprechend. Des Weiteren findet
sich ein Lymphom im Bereich des Truncus coelia-
cus. Hinweise auf ein Rezidiv der bereits operativ re-
vidierten hepatischen Metastasierung ergeben sich
nicht. Malignomtypischer Glukosemetabolismus
auch im Bereich der aufgetriebenen linken Neben-
niere im Sinne einer Metastasierung. Abb. 4.24.1. Zustand nach an-
teriorer Rektumresektion und
Hemihepatektomie. Darstellung
der drei Schnittebenen und des
MIP-Bildes. Deutlich werden
eine Metastase der Lunge, ein
abdominelles Lymphom und eine
Nebennierenmetastase
Fallbeispiele 135135

Abb. 4.24.2. Zustand nach anteriorer


Rektumresektion und Hemihepatektomie,
transaxiales Bild mit Darstellung einer
Lungenmetastase links ventral

Abb. 4.24.3. Zustand nach anteriorer


Rektumresektion und Hemihepatekto-
mie. Transaxiales Bild, das ein Lymphom
im Bereich des Truncus coeliacus zeigt

Abb. 4.24.4. Zustand nach anteriorer


Rektumresektion und Hemihepatektomie,
transaxiales Bild mit Nebennierenmetas-
tase links
136 4 Gastroenterologie

Patient 25 Befund. Im PET/CT findet sich im oberen dorsalen


Os ilium links ein malignomtypischer Glukoseme-
Anamnese. 66-jährige Frau mit Zustand nach ante- tabolismus, der einer Knochenmetastase entspricht.
riorer Rektumresektion wegen eines Rektumkarzi- Dabei überwiegt die osteoplastische Komponente.
noms vor 2 Jahren ohne nachfolgende Radiatio und Bei den als Metastasen angesprochenen Gebilden
Chemotherapie. CEA-Anstieg von 6 auf 27 ein Jahr im rechten dorsalen Untergeschoss bzw. Zwerchfell-
postoperativ. Die anschließende Diagnostik ergab winkel ist nach dem PET/CT-Befund ebenfalls von
eine singuläre Metastase des rechten Leberlappens, einem metastasentypischen Geschehen auszugehen.
die reseziert wurde, gleichzeitig Durchführung einer Darüber hinaus deutlicher Pleuraerguss, der zuvor
Cholezystektomie. Erneuter CEA-Anstieg von 6 auf noch nicht bestand und einer Pleuritis carcinom-
21. Eine jetzt durchgeführte CT ergab neu aufgetre- atosa entsprechen dürfte.
tene pleuraständige Rundherde im rechten dorsalen
Untergeschoss. Schlussfolgerungen. Bestätigung der Metastasie-
Fragestellung an PET/CT: Restaging mit Digni- rung im Lungenuntergeschoss rechts sowie Befun-
tätsbeurteilung der Rundherde im rechten Unterge- derweiterung im Sinne einer bisher nicht bekannten
schoss sowie Ganzkörperbeurteilung. Knochenmetastase.

Abb. 4.25.1. Zustand nach an-


teriorer Rektumresektion und
Leberteilresektion, erneuter CEA-
Anstieg, transaxiales Bild mit
Pleurametastasen

Abb. 4.25.2. Zustand nach ante-


riorer Rektumresektion und
Leberteilresektion, erneuter CEA-
Anstieg, transaxiales Bild mit
Knochenmetastase im Os ilium
Fallbeispiele 137137

Patient 26

Anamnese. 71-jähriger Mann mit Zustand nach


Adenokarzinom des rektosigmoidalen Übergangs 
vor 7 Jahren mit erweiterter anteriorer Rektosig-
maresektion. Anastomose 17 cm ab ano. Adjuvante
Chemotherapie. Resektion einer pulmonalen Meta-
stase im Segment 3 rechts. Chemotherapie. Aktuell
jetzt Anstieg der CEA-Werte.
Fragestellung an PET/CT: Restaging bei steigen-
den Tumormarkern.

Befund. Im PET/CT findet sich der Nachweis eines


rechtsseitigen Nebennierentumors mit einem ma-
lignomtypischen Glukosemetabolismus in einer
Ausdehnung von 4,6×5,0×4,7 cm, der in erster Li-
nie einer Metastasierung bei Zustand nach kolorek-
talem Karzinom entsprechen dürfte.

Schlussfolgerungen. Aufgrund der ansteigenden


Tumormarker Entdeckung einer solitären Metastase Abb. 4.26.1. Zustand nach anteri-
der rechten Nebenniere, die der Operation zugeführt orer Rektosigmaresektion, Resek-
und somit kurativ behandelt werden konnte. In die- tion einer pulmonalen Metastase
im Segment 3. Koronale PET-
sem Fall konnte durch die PET/CT eine frühzeitige Bildfolge mit Darstellung einer
kurative Therapie ermöglicht werden. rechts abdominellen Aktivitäts-
anreicherung
138 4 Gastroenterologie

Abb. 4.26.2. Zustand nach anteri-


orer Rektosigmaresektion, Resek-
tion einer pulmonalen Metastase
im Segment 3. Darstellung einer
Nebennierenmetastase rechts in
drei Schnittebenen und MIP-Bild
Fallbeispiele 139139

b
Abb. 4.26.3a,b. Zustand nach
anteriorer Rektosigmaresektion,
Resektion einer pulmonalen Me-
tastase im Segment 3, transaxiale
Schnittbildfolge im Bereich der
Nebennierenmetastase rechts
140 4 Gastroenterologie

Patient 27 ist jedoch die metastatische Infi ltration im mittleren


Halsmark.
Anamnese. 63-jähriger männlicher Patient mit
Zustand nach Prostatakarzinom mit radikaler Schlussfolgerungen. Der wegen eines Prostatakar-
Prostatektomie sowie Lymphadenektomie. Aktuell zinoms voruntersuchte Patient zeigte eine nicht pro-
erhebliche Tumormarkererhöhung, insbesondere statatypische Tumormarkererhöhung für CEA und
CEA und CA-19–9. Vorübergehend wurde auch der CA-19–9, die das Augenmerk auf das Vorliegen eines
Verdacht auf ein Bronchialkarzinom mit media- anderweitigen Zweitkarzinoms lenkte. Die morpho-
stinaler Metastasierung geäußert, der sich jedoch logische Diagnostik unter Einbeziehung von Sono-
nicht bestätigte. Aus dem Ultraschall heraus eine graphie, CT und MRT brachte hier keine Klärung.
abklärungsbedürftige Raumforderung in der Leber. Der PET-Befund zeigte das Bild einer ausgedehnten
Subjektiv werden Abdominalbeschwerden im lin- Metastasierung, wobei insbesondere die Metastase
ken Mittelbauch geäußert. Fragestellung an PET/ im Bereich des Halsmarks zu vorübergehenden
CT: Suche nach einem Primärtumor. Lähmungserscheinungen führte. Die unmittelbar
angeschlossene Bestrahlung der Region ergab eine
Befund. Ausgedehnte pulmonale mediastinale so- Rückbildung der Symptomatik.
wie hiläre, aber auch abdominell peritoneale und
retroperitoneale Lymphknotenmetastasierung bei
gleichzeitigem Vorliegen eines mesenterialen Kon-
glomerattumors, der dem Primarius entspricht.
Weiterhin Nachweis von multiplen Lebermetas- Abb. 4.27.1. Darstellung eines mesen-
terialen Konglomerattumor, der dem
tasen sowie einer linksseitigen Nebennierenmeta- Primarius entspricht. Darüber hinaus zeigt
stase. Wesentlich für das eingeschränkte Befi nden sich eine multilokuläre Metastasierung, die
in der transaxialen, sagittalen und korona-
len Schnittführung sowie noch deutlicher
im MIP-Bild zum Ausdruck kommt
Fallbeispiele 141141

Abb. 4.27.2. Ausgedehnte pulmonale,


mediastinale sowie hiläre Metastasierung

Abb. 4.27.3. Gut abgrenzbare Metastase


im linken Leberlappen sowie eine kleine-
re Läsion im Bereich des rechten Leber-
lappens dorsal subkapsulär

Abb. 4.27.4. Metastase im Bereich der


linken Nebenniere
142 4 Gastroenterologie

Patient 28 Schlussfolgerungen. Bei den GIST-Tumoren ist mit


der CT nicht zu unterscheiden, ob die Tumorkon-
Anamnese. 23-jährige Patientin mit Zustand nach glomerate metabolisch aktiv oder nicht aktiv sind,
totaler Gastrektomie wegen eines GIST (gastrointes- sodass gerade hier die Kombination PET/CT eine
tinaler Stromatumor). Lymphadenektomie mit dem wesentliche Erweiterung des Befundes ergibt. Bei
Ergebnis von 2 metastatisch befallenen Lymphkno- einem Zustand nach totaler Gastrektomie wegen
ten. Adjuvante Therapie mit Glivec vorgesehen. Be- eines GIST ergibt sich die Frage der Ausdehnung
kannte Ovarialzyste. Belastende Familienanamnese im Sinne von Metastasen. Die adjuvante Therapie
durch Großmutter mit Bronchialkarzinom. mit Glivec war vorgesehen.

Befund. Im PET/CT stellt sich im linken Leberlap-


pen eine 1,3×1,3 cm große Metastase dar. Eine wei- Abb. 4.28.1. Im oberen Anteil eine
tere Metastase liegt am unteren medialen Leberrand koronale und im unteren Anteil
in einer Größe von 2,3×1,2×2,0 cm. Hinsichtlich eine sagittale Schnittbildfolge. Im
der paraaortalen Glukosestoffwechselsteigerung in linken Leberlappen findet sich
eine isolierte, ca. 1,3 cm große
Höhe von Th9 und 10 wird die Diagnose eines Befalls Metastase. Eine weitere Metastase
der paraaortalen Lymphknoten gestellt. Darüber liegt am unteren medialen Le-
hinaus keine weiteren Fernmetastasen. berrand mit einer Größe von ca.
2,0 cm Durchmesser vor

Abb. 4.28.2. Die Metastase im


linken Leberlappen
Fallbeispiele 143143

Patient 29

Anamnese. 46-jähriger Mann mit einem Zustand


nach Splenektomie wegen eines unklaren Häma- 
toms bzw. Abszesses, Verdacht auf Einblutung nach
Milzinfarkt. In letzter Zeit verstärkte Beschwerden
im linken Ober- und Mittelbauch. Anstieg der Le-
berenzyme sowie der BSG, Hb-Abfall, Gewichtsab-
nahme.

Befund. Ausgedehntes hypermetaboles Konvolut


unter Einbeziehung großer Anteile des Jejunum so-
wie fragliche Lymphome und möglicherweise Ein-
schmelzungen im subphrenischen Anteil als Aus-
druck eines malignen Geschehens.

Schlussfolgerungen. Mit Hilfe der Ganzkörper-


PET/CT-Diagnostik konnte die räumliche Zuord-
nung eines malignen Geschehens in der Ober- Abb. 4.29.1. Koronale Schnittbild-
bauchregion geklärt und der Patient der Operation folge mit einem intensiv spei-
chernden Tumorareal im linken
zugeführt werden. Bauch. Vorausgegangen war ein
Zustand nach Splenektomie we-
gen eines unklaren Hämatomes
bzw. Abszesses.
144 4 Gastroenterologie

Abb. 4.29.2. Tumorgeschehen in


den 3 Schnittebenen sowie im
MIP-Bild. Deutlich wird die Ein-
beziehung aller links abdominel-
len Organe in das Geschehen

Abb. 4.29.3. Detailvergrößerung


in koronaler Schnittbildtechnik,
weist einen erheblich gesteiger-
ten Metabolismus auf
Fallbeispiele 145145

Patient 30 Schlussfolgerungen. Durch PET/CT sichere Ein-


ordnung der beschriebenen metabolisch aktiven
Anamnese. 63-jähriger männlicher Patient mit Zu- Metastasen.
stand nach Magenteilresektion wegen eines GIST.
Des Weiteren Zustand nach Plasmozytom. Frage-
stellung an PET/CT: Restaging zum Ausschluss eines
Rezidivtumors bzw. von Metastasen.

Befund. Im PET/CT findet sich je eine Metastase


an der großen Magenkurvatur, angrenzend an die
Milz sowie zwischen linkem Leberrand und klei-
ner ventralseitiger Magenkurvatur. Darüber hinaus
keine Zeichen für weitere Fernmetastasen bei Zu-
stand nach Magenteilresektion wegen GIST.

Abb. 4.30.1. Zustand nach Teilre-


sektion des Magens wegen eines
GIST. Das koronale Schnittbild
zeigt eine malignomtypische
Mehrspeicherung an der großen
Magenkurvatur, angrenzend an
die Milz

Abb. 4.30.2. Metastase zwischen


linkem Leberrand und ventral-
seitiger kleiner Magenkurvatur
146 4 Gastroenterologie

Patient 31

Anamnese. 52-jährige Frau mit Zustand nach gastro-


intestinalem Stromatumor des Magens (Durchmes-
ser 15 cm). Resektion erfolgt. Nebendiagnose: Adi-
positas permagna.
Fragestellung an PET/CT: Resttumor? Metasta-
sen?

Befund. Malignomtypischer Glukosemetabolismus


herdförmig unterhalb der Leberhilusregion mit ei-
ner Ausdehnung von 6,0×5,0×5,0 cm als Ausdruck
eines Rest- bzw. Rezidivtumors. Darüber hinaus
kein Nachweis weiterer malignomsuspekter oder
malignomtypischer Läsionen.

Schlussfolgerungen. Sichere Abgrenzung einer


metabolisch aktiven Region im Bereich der OP-Re-
gion.
Abb. 4.31.1. Zustand nach GIST
des Magens. Erfolgte Resektion.
Abbildung in 3 Schnittebenen
und in der MIP-Projektion. Zur
Darstellung kommt ein Rezidiv-
tumor im Leberhilusbereich mit
einem intensiven Stoffwechsel,
der in allen 3 Schnittebenen zur
Darstellung kommt.
Fallbeispiele 147147

Abb. 4.31.2. Zustand nach GIST


des Magens. Detailaufnahme
eines transversalen Schnittes, in
dem die ca. 4 cm im Durchmes-
ser ergebende Rezidivläsion im
Leberhilusbereich deutlich wird.
Die gemessene Aktivität zeigt ein
metabolisch aktives Geschehen
148 4 Gastroenterologie

Patient 32 Zwischenanamnese. Inzwischen erfolgte die wei-


tere Kombinationstherapie unverändert.
Anamnese. 40-jähriger Mann mit Zustand nach Re- Fragestellung an PET/CT: Erneutes Metastasen-
sektion eines GIST mit Resektion des Duodenums, staging.
der Milz und des Pankreasschwanzes. Zustand
nach Kolonteilresektion und Resektion der linken Befund PET/CT 4. Die Verlaufskontrolle nach Kom-
Nebenniere wegen eines Rezidivs 2 Jahre später mit binationstherapie zeigt jetzt eine deutliche Progres-
First-Line-Therapie bei bekannten hepatischen und sion der großen Lebermetastasen des linken und
peritonealen Metastasen. rechten Leberlappens neben weiteren kleineren Me-
Fragestellung an PET/CT: Response auf Thera- tastasen. Darüber hinaus kein neuer Metastasenbe-
pie fall in anderen Organbereichen.

Befund PET/CT 1. Im PET/CT fi nden sich zwei Schlussfolgerungen. Bei dem beschriebenen Fall-
große Lebermetastasen, wobei eine im linken Le- beispiel ist die Effektivität der sehr aufwendigen
berlappen und eine zweite im dorsalen rechten Le- Kombinationstherapie mittels PET/CT gut zu be-
berlappen gelegen ist. Verdacht auf multilokuläre urteilen. Die Stoffwechselaktivität geht parallel mit
Lymphknotenmetastasen im Abdomen. Darüber dem Ansprechen des Tumors auf die Therapie.
hinaus keine weiteren Zeichen für Metastasen im
Ganzkörper.

Zwischenanamnese. Seit 2 Monaten Kombinations-


therapie. Fragestellung an PET/CT: Response auf die
Therapie.

Befund PET/CT 2. Im PET/CT erhebliche Befund-


besserung mit deutlicher Rückbildungstendenz
der Mehranreicherungen im Bereich der beiden
großen Leberfi liae sowie vollständige Rückbildung
der Mehraktivität im fi liatypischen mesenterialen
Lymphknoten.

Zwischenanamnese nach weiteren 2 Monaten. Es


erfolgte die weitere Behandlung mittels Kombinati-
onstherapie.
Fragestellung an PET/CT: Erneute Kontrolle der
Response.

Befund PET/CT 3. Die Verlaufskontrolle nach Kom-


binationstherapie zeigt keine weitere signifi kante
Befundbesserung im Bereich der bekannten großen
Metastasen im dorsalen rechten Leberlappen und
ventralen linken Leberlappen. Es besteht somit
weitgehend Befundkonstanz zum Vorbefund. Der
Glukosemetabolismus in den Randbezirken beider
Lebermetastasen bei weiterhin vorliegenden großen
zentralen Nekrosen zeigt, dass in den vergangenen
2 Monaten eine weitere Tumorsuppression der Le-
bermetastasen nicht erfolgt ist. Es fi nden sich keine
Zeichen für sonstiges Tumorrezidiv.
Fallbeispiele 149149

Abb. 4.32.1. Zustand nach Resektion eines GIST mit


Resektion von Duodenum, Milz und Pankreasschwanz sowie
Kolonteilresektion und Resektion der linken Nebennniere.
Jetzt unter Therapie. Der Befund zeigt einen aktiven Tumor
im linken Leberlappen sowie in den dorsalen Anteilen des 
rechten Leberlappens in den 3 Schnittebenen sowie in der
MIP-Projektion

Abb. 4.32.2. Zum selben Zeit-


punkt transaxialer Schnitt des
Patienten, in dem die hepatischen
Läsionen deutlich werden. Auf-
fällig und relativ typisch für die
GIST-Läsionen ist die häufige
zentrale Minderspeicherung und
der hypermetabole Randsaum
150 4 Gastroenterologie

Abb. 4.32.3. Patient nach 2-monatiger Kombinations-Therapie. Die Darstellung in den 3 Schnittebenen und in der
MIP-Projektion weist ein gutes Ansprechen des Tumors aus. Die Läsionen sind in der CT als hypodense Areale
erkennbar, ein Hypermetabolismus in der PET-Untersuchung findet sich jedoch nicht

Abb. 4.32.4. Verlauf nach weiteren 2 Monaten Therapie (PET/CT 3). Deutlich wird der fehlende weitere Rückgang der
Tumoraktivität unter Therapie. Man hat eher den Eindruck, dass in den Randbezirken des Tumors ein Wiederanstieg
der Stoffwechselaktivität des GIST zu beobachten ist. Die Größe der Läsionen in der CT hat sich nicht verändert
Fallbeispiele 151151

Abb. 4.32.5. Transversaler Schnitt mit


Detailauflösung. Etwa gleicher CT-Be-
fund. Leichter Anstieg der Randaktivität
des GIST in beiden hepatischen Läsionen

Abb. 4.32.6. Nach weiteren 2 Monaten


Therapie (PET/CT 4) Größenzunahme
der Tumorläsionen im linken Leberlap-
pen sowie im dorsalen Leberanteil mit
Steigerung des Metabolismus in der
Peripherie

Abb. 4.32.7. Andere Schnittebene mit neu


aufgetretenen GIST-Manifestationen zum
selben Zeitpunkt
152 4 Gastroenterologie

Patient 33

Anamnese. Bei der 69-jährigen Patientin liegt ein in Höhe der Trachealbifurkation mit einem erheb-
rezidivierender GIST des Magens vor. Zustand nach lich verminderten SUV-Wert von jetzt noch maxi-
Gastrektomie mit Ösophagojejunostomie. Splenek- mal 4,9. Pneumonisches Infi ltrat im rechten postero-
tomie. Adrenalektomie links. Radikale Lymphaden- basalen und lateralen Unterlappensegment, das für
ektomie, Resektion einer Leberzyste. Lokalrezidiv die Aktivitätsanreicherung im Bereich der rechten
des GIST an der ösophagojejunalen Anastomose Zwerchfellkuppel verantwortlich zu machen ist.
5 Monate später. Transthorakale multiple Anasto-
mosenresektion mit Lungen- und Perikardteilre- Zwischenanamnese. Fragestellung an PET/CT:
sektion sowie erneute Ösophagojejunostomie nach Weitere Verlaufskontrolle unter Kombinationsthe-
weiteren 3 Monaten. Jetzt Tumorprogression unter rapie.
Therapie.
Fragestellung an PET/CT: Prüfung der Response. Befund (PET/CT 3). Die erneute Kontrolle durch PET/
CT zeigt eine vollständige Regression der zuvor be-
Befund weitere 8 Monate später. Im PET/CT finden standenen massiven Lymphknotenmetastasen hilär
sich ausgedehnte metastatische Lymphknotenkon- und mediastinal. Insofern kann ein Größenvergleich
glomerate mediastinal und beidseits hilär sowie im mit den zuvor noch abgrenzbaren Lymphknoten-
Bereich der linksseitigen Ösophagojejunostomie. konglomeraten nicht vorgenommen werden. Auch
Darüber hinaus muss auch der Verdacht auf eine im Bereich des Abdomens ist der malignomsuspekte
intestinale Lymphknotenmetastase im rechten Un- Glukosemetabolismus nicht mehr erfassbar.
terbauch geäußert werden. Im übrigen Ganzkörper
keine Zeichen für weitere Fernmetastasen bei be- Zwischenanamnese. Fragestellung an PET/CT:
kanntem GIST. Kurzfristige Kontrolluntersuchung.

Zwischenanamnese. Inzwischen erfolgte die Um- Befund (PET/CT 4). Im Vergleich zur Voruntersu-
stellung der Therapie auf eine Kombinationsbe- chung neu aufgetretene malignomtypische Herdlä-
handlung. sionen im hinteren Mediastinum bzw. in der linken
Fragestellung an PET/CT: Ansprechen auf die Oberbauchregion, der Region der Ösophagojejuno-
Therapie. stomie zuzuordnen. Aufgrund der leichten Konfigu-
rationsänderung in der Spätserie erscheint das Vor-
Befund (PET/CT 1). Bei im Wesentlichen Tumor- liegen neu aufgetretener Lymphome in dieser Region
regress mediastinal und hilär sowohl betreffs der eher unwahrscheinlich. Kein Nachweis weiterer neu
Größenausdehnung der vorbeschriebenen Herd- aufgetretener Herde.
läsionen als auch der maximalen SUV-Werte neu
aufgetretene Herd pleuropulmonal rechts paraver- Zwischenanamnese. Fragestellung an PET/CT: Er-
tebral in Höhe der Leberkuppel bei tumortypischen neutes Restaging unter Kombinationstherapie.
maximalen SUV-Werten von 10,2. Weitere Verlaufs-
beobachtung unter Therapie erforderlich. Befund (PET/CT 5). Die erneute PET/CT-Kontrolle
zeigt gegenüber dem Vorbefund eine deutliche
Zwischenanamnese. Fragestellung an PET/CT: er- Verschlechterung mit zum Teil neu aufgetretenen
neute PET/CT-Kontrolle unter Kombinationsthera- großen Lymphknotenkonglomeraten im dorsalen
pie im Vergleich zur Voruntersuchung. Mediastinum zwischen dem 9. und dem 11. Brust-
wirbelkörper sowie einem weiteren großen Lymph-
Befund (PET/CT 2). Die erneute Kontrolle durch knotenkonglomerat links paraaortal in Höhe von
PET/CT zeigt gegenüber der Voruntersuchung er- BWK 12. Des Weiteren dürfte auch eine größere
neut eine erhebliche Regression des Tumorgesche- Lymphknotenmetastase links unterhalb des Nie-
hens im hilären und mediastinalen Bereich. Es renpols sowie kleinere Lymphknotenmetastasen im
findet sich jetzt als größter Befund nur noch ein rechten und linken Intestinalbereich vorliegen.
1,2×1,3×2,8 cm großes Lymphknotenkonglomerat
Fallbeispiele 153153

Schlussfolgerungen. Die engmaschige Verlaufbe-


obachtung des Therapieansprechens auf eine sehr
spezifische Behandlung zeigt, dass die PET/CT in
der Lage ist, Größen- und Stoffwechselverände-
rungen sehr präzise zu dokumentieren und damit
ein wesentliches Instrument für die Therapiesteu-
erung darstellt.



Abb. 4.33.1. Folge koronaler


Schnittbilder in PET-Technik
ohne CT. Erkennbar ist bei Z. n.
Magen-GIST jetzt eine ausge-
dehnte Metastasierung in Lymph-
knotenkonglomerate mediastinal
und beidseits hilär sowie im
Bereich der linksseitigen Ösopha-
gusjejunostomie
154 4 Gastroenterologie

Abb. 4.33.2. Serie koronaler Schnittbilder in PET-Technik derselben Patientin nach Umstellung der Therapie auf eine Kombi-
nationsbehandlung. Erkennbar ist ein mäßiggradiger Rückgang der Aktivität der mediastinalen und hilären Lymphome

Abb. 4.33.3. Dieselbe Patientin zum gleichen Zeitpunkt in den 3 Schnittbildebenen und in der MIP-Projektionstechnik. Deut-
lich wird ein jetzt nur mäßiggradiger Metabolismus der Läsionen
Fallbeispiele 155155

Abb. 4.33.4. Dieselbe Patientin 5 Monate später (PET/CT 3) in den 3 Schnittebenen und in der MIP-Darstellung. Deutlich
wird eine vollständige Regression der zuvor bestandenen massiven Lymphknotenmetastasen hilär und mediastinal. Auch im
Bereich des Abdomens sind jetzt keine aktiven Läsionen nachweisbar



Abb. 4.33.5. Dieselbe Patientin zum selben Zeitpunkt in PET-Technik. Auch hier kein Nachweis metabolisch aktiver GIST
156 4 Gastroenterologie

Abb. 4.33.6. Aufnahmen 6 Wochen später in den 3 Schnittebenen und MIP (PET/CT 4). Die Aufnahme wurde wegen einer
klinischen Verschlechterung durchgeführt. Zur Darstellung kommen im Vergleich zur Voruntersuchung neu aufgetretene
malignomtypische Herdläsionen im hinteren Mediastinum und in der linken Oberbauchregion, hier der Region der Öso-
phagojejunostomie zuzuordnen

Abb. 4.33.7. Läsion im


hinteren Mediastinum in
der Frühaufnahme
Fallbeispiele 157157

Abb. 4.33.8. Dieselbe


Läsion in der Spätauf-
nahme, hier mit anstei-
gendem SUV-Wert im
Vergleich zur Frühauf-
nahme



Abb. 4.33.9. Folge koronaler Schnittaufnahmen weitere 5 Wochen später (PET/CT 5). Die erneute Kontrolle weist gegenüber
der Voruntersuchung eine deutliche Befundverschlechterung mit zum Teil neu aufgetretenen Lymphknotenkonglomeraten im
dorsalen Mediastinum sowie links paraaortal auf. Des Weiteren dürfte auch eine größere Lymphknotenmetastase unterhalb
des linken Nierenpols sowie kleinere Lymphknotenmetastasen im rechten und linken Intestinalbereich vorliegen
158 4 Gastroenterologie

Abb. 4.33.10. Thorakale Lymphome

Abb. 4.33.11. Abdominelle Läsionen, die eine deutliche Progredienz zur Voruntersuchung aufweisen
4 Gastroenterologie 159159

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Mammakarzinome 163163

5 Gynäkologie

I N H A LT

Einführung 163 Fallbeispiele 174


Bedeutung der nuklearmedizinischen Patient 1 174
Verfahren 163 Patient 2 176
Patient 3 178
Mammakarzinome 164 Patient 4 180
Mammographie 165 Patient 5 182
Kritische Bewertung der Mammographie 165 Patient 6 184
Patient 7 185
Tumormarker 165 Patient 8 188
CT und MRT 166 Patient 9 190
18F-Fluorid 166 Patient 10 192
SPECT 166 Patient 11 194
SPECT-Grenzen 167 Patient 12 196
Patient 13 199
Lymphabfluss-Sentinel-Node-Szintigraphie
Patient 14 201
(SNS) 167
Patient 15 202
Drainage-Topik 167 Patient 16 204
Positronenemissionstomographie 167 Patient 17 206
Prächirugisches Axillar-Staging 167 Patient 18 208
Extraaxilläre Metastasen 168 Patient 19 210
Therapiekontrollen 168 Patient 20 212
Möglichkeiten und Grenzen der PET 168 Patient 21 214
Patient 22 217
Neuroonkologische Sonderprobleme/Pitfalls 169
Patient 23 221
PET-Screening? 169
Patient 24 223
Risikostratifikation 169 Patient 25 225
PET/CT 169 Patient 26 228
Beurteilung des ossären Status 170 Patient 27 230
18F-Fluorid-PET 170 Patient 28 232
Bildgebende Mammadiagnostik: Indikationen 170 Patient 29 234
Literatur 236
Ovarielles Karzinom 170
Tumorarten 171
Konventionelle Diagnostik 171
PET 171
Zyklusabhängige PET/CT-Befunde in Einführung
Endometrium und Ovar 171
PET und PET/CT-Vorzugsindikationen 172
Grenzen der PET 172
Bedeutung der nuklearmedizinischen
Peritonealkarzinomatose (pC) 172 Verfahren
Zervixkarzinom 173
PET-Diagnostik 173 Auch nuklearmedizinisch gesehen haben sich die
diagnostischen Möglichkeiten bei gynäkologischen
Malignomen inzwischen über Skelettszintigraphie
und Immunszintigraphie [6] hinaus erweitert [s.
Literatur auf CD Ö 5.1]).
164 5 Gynäkologie

Die osteolytischen Metastasen von Mammakar- auf Screening-Effekte bei gleichzeitig verbesserter
zinomen sind Ausdruck dominanter Osteoklasten- Diagnostik als auch auf die bis vor wenigen Jahren
aktivität. Der Effekt von Inhibitoren (Bisphospho- sich ausweitende Hormonersatztherapie zurückge-
nate, Antiwachstumsfaktoren bei Mikrometastasen) führt werden mag. Die Mortalität ging leicht zu-
ist am “metabolic flare” in der Verlaufskontrolle rück, 2002 starben in den USA 41.514 Frauen an
nachweisbar [18, 60, 63]. Anfangs war die Skelett- Brustkrebs, dies entsprach ca. 15% aller Krebsto-
szintigraphie begrenzt auf lokal fortgeschrittene ten. 1989 waren es noch 42.837 [46; Ö 5.3].
Mammakarzinome zur Metastasendetektion [40,
51, 102]. Knochenschmerzen, Verlaufskontrollen Therapie und Prognose. Die Fünfjahresüberle-
bei fortgeschrittenen Stadien, Therapieplanung und bensrate beträgt je nach Stadium 90% (Stadium I),
Änderung der Therapiestrategie sind eingeengte In- 70% (II), 50% (III) bzw. 15% (IV). Pro Jahr wer-
dikationen für die “Knochenszintigraphie”. Späte den ca. 324.000 “life-years lost” gezählt [77]. In den
Knochenmetastasen wurden beobachtet sowie ge- Stadien I–III ist die Therapie kurativ intendiert, im
legentlich auch “hot spots” im 99mTc-Kolloid bei Stadium IV wird nur noch Palliation angestrebt.
Lebermetastasen beschrieben [34]. Prognosedeterminanten sind Größe des Primär-
In Zukunft könnten 18F-FDG- und 18F- Fluorid- tumors, N-Status, histologische Differenzierung
PET die Skelettszintigraphie klassischer Art ablö- (G-Status, duktal/lobulär, invasiv/nichtinvasiv),
sen, wenn Voraussetzungen in der klinischen Praxis Rezeptorstatus (ER, PR), Onkogenstatus (c-erb, B-2,
realisiert werden. p-53, bcl-2, c-myc), CD44, k-67 (Proliferationsmar-
Östrogenrezeptoren und markiertes Tamoxi- ker), DNA Ploidiestatus.
fen [15, 66, 103] stagnieren auf experimentellem Präventive Priorität für die Erfassung von
Niveau zugunsten von 18F-FDG- und 18F- Fluo- isolierten, disseminierten Tumorzellen im Kno-
rid-PET, z. B. bei juxtaossären Weichteil- und chenmark von Brustkrebspatientinnen für Pro-
Knochenmetastasen. Die Östrogen-/Östradiol gnose und Nachweis von der “minimal residual
Rezeptorszintigraphie mit 18F-, 11C und 123I ist disease” (MRD) kommt unstreitig molekularbio-
studienbegrenzt [80]. logischen In-vitro-Methoden zu [35, 44, 63]. Der
PET in der Chemotherapiekontrolle des “local immunzytochemische Ansatz charakterisiert den
advanced breast cancer” (LABC) mit aufwändigen Phänotyp der Tumorzelle (Biologie, individuelle
quantitativen PET-Kinetik-Analysen sind sicher Prognose). Disseminierte Tumorzellen im Kno-
nicht praktikabel. chenmark (1–10 pro 10 6 mononukleäre Zellen)
In der noch nicht veröffentlichten Konzeptstra- werden über die rT-PCR (Reverse-Transkriptase-
tegie (National Cancer Policy Board), “Saving Polymerase-Kettenreak tion) als Codeterminanten
Womens Lives – Strategies for Improving Breast bewährter Tumormarker und Onkogene (CEA,
Cancer Detection and Diagnosis” 2004 [46, 73], wer- cerB2 etc.) als Vorstufen klinisch evidenter Meta-
den 7 Technologien behandelt, darunter auch – zum stasen erfasst.
Response-Monitoring – die PET [Ö 5.2]. Etwa ein Drittel der nodal negativen Mamma-
karzinome metastasiert im Verlauf, obwohl bei der
Primärdiagnose in den axillären Lymphknoten kei-
ne Tumorzelldissemination vorhanden war. Unseres
Mammakarzinome Erachtens disqualifizieren diese Erkenntnisse aber
nicht den PET- und PET-CT-Einsatz durch erfahrene
Diagnostiker [9, 31, 49].
Epidemiologie. Brustkrebs bleibt die bei weitem Die Abschätzung der Prognose metastatischer
häufigste maligne Erkrankung bei Frauen und die Mammakarzinome durch den Nachweis zirkulie-
zweithäufigste krebsassoziierte Todesursache nach render Tumorzellen ersetzt unserer Meinung nach
Lungenkrebs. In den USA hat Brustkrebs 2005 32% kein Ganzkörper-PET bzw. PET-CT. Da sie aber
aller neu auftretenden Krebserkrankungen ausge- Startsignal einer beginnenden Metastasierung sind,
macht, was rund 211.000 Betroffenen entspricht. genießen sie als Prognoseindikatoren ersten Ranges
Die Inzidenz steigt nach wie vor, wenn auch lang- hohe Priorität in der gynäkologischen Onkologie
samer als in den letzten Jahren, an, was einerseits [44].
Mammakarzinome 165165

Mammographie Brustkrebs von 30% durch Mammographie bedeute,


dass von 1000 Frauen zwischen 40 und 70 Jahren, die
Die Mammographie ist nach mehr als 20 Jahren die 10 Jahre lang am Screening-Programm teilnehmen,
wichtigste Methode im Primär-Screening [14, 74, 89] eine weniger brustkrebsbezogen stirbt.
und in der Nachsorge des behandelten Tumors mit Entsprechende Gremien werden sich mit dem Für
Bestimmung der Hormonrezeptoren(ER, PR). und Wider des Mammographie-Screenings, auch mit
In der U.S. Preventive Services Task Force Study den Kosten 1, weiterhin auseinandersetzen müssen.
[42] konnte gezeigt werden, dass die Mortalitätsra- Diese Kritik wird in der Praxis anders zu gewichten
ten bei 40- bis 74-jährigen Frauen mit der Mammo- sein. Mit gutem Grund wird gewarnt, es gäbe kei-
graphie gesenkt werden, wobei die Risikoreduktion ne “Monoevidenz”, sondern nur “Plausibilität und
in höherer Altersgruppe noch steigt. Die notwendige Kausalität von Multievidenzen”. Unter diesem As-
Anzahl von Untersuchungen, die einen einzelnen pekt sind aber auch Tumormarker einzustufen.
tödlichen Ausgang bei einem Beobachtungszeit- Hochrisikopatientinnen sind einer genetischen
raum von 14 Jahren verhinderten, betrug 1792. Beratung zuzuführen [Ö 5.4].
Offen bleiben Fragen zu Tumor-, Rezidiv- bzw.
Metastasensitz, wenn nur zirkulierende Tumorzel-
len [35] oder “Tumormarker” (CEA, CA 15–3) mit
den molekulargenetischen Methoden (Onkogen- Tumormarker
bestimmung: c-erb-, Her-2 Neu, c-erb “overexpres-
sion” [5, 21, 63], bestimmt werden. Ca-15.3, CEA TPA, TPS Cyfra 21.1 (Zytokeratine)
sind nicht geeignet für Screening-Zwecke und Früh-
diagnostik [9, 84]. Rezidive, Risikostratifi kation
Kritische Bewertung der Mammographie (“far-advanced stages”) und Therapieantwort sind
gängige Applikationen für die Nuklearmedizin. Ein
Es ist eine alte Erkenntnis, die der Präventivmedizin Profit für die Überlebenszeit ist auch durch prospek-
zugrunde liegt: Vorbeugen ist besser als Früherken- tiv-randomisierte Studien (“multi-drug- resistence”
nung. Mit der Autopalpation werden die meisten mit MIBI-SPECT [20]) auf Forschungsniveau in PET-
Mammakarzinome früh erkannt. Das Mammogra- Zentren mit 11C-Colchicin [58] erwiesen.
phie-Screening wird in Radiologie, Gynäkologie Bei asymptomatischen Patientinnen mit erhöh-
und Gesundheitspolitik massiv befürwortet und ten Tumormarkerspiegeln scheint FDG-PET von
gefördert. einigem Wert zu sein [86]: FDG-PET sei“... the
Das Screening Verfahren wurde mit positiven, method of choice ...” im Staging bzw. Restaging
aber auch kritischen Stellungnahmen kommen- entsprechender Patientinnen, wobei Folgendes zu
tiert hinsichtlich der Tumorstadienverteilung und beachten ist: Trotz stadienabhängigem Anstieg der
des Einbezugs kleinerer Tumoren (T in situ, T1a,b, Tumormarker (in den Stadien I–IV um 5–90% er-
nach TNM) [32]. “Evidenzbasierte Missverständnis- höht) schließen niedrige Ca-15.3-Spiegel Metastasen
se” standen im Mittelpunkt einer Münchener Kritik nicht aus und bis zu 69% der Rezidive und Meta-
[55]: Risikoangaben auf relativer Risikobasis über- stasen manifestieren sich als Intervallereignisse zu
schätzen (angeblich) die auf Grundlage absoluter verschiedenen Zeitpunkten.
Risikoanalyse ermittelten Risikodaten. Als solche Die biomolekulare Charakterisierung ist in der
seien diese geeignet, bei den betroffenen Frauen onkologischen Gynäkologie methodisch hoch diffe-
Ängste zu schüren: Zwischen dem 50. und 80. Le- renziert entwickelt, wenn auch in der Praxis (noch)
bensjahr betrage das Erkrankungsrisiko 0,2–0,3% nicht in breiter Anwendung [13, 25, 27]. Wachstums-
(statt 10% bei relativem Risikobezug); ähnliche Re- faktoren und Onkogene sind hier anzuführen:
lativierungen beträfen die durch Screening erreich- EGF (“epidermal growth factor”), VEGF (“vascular epi-
bare Mortalitätsreduktion von 0,1% (statt 20–30% dermal growth factor”), erbB/HER-2 (-Neu), SRC, JAK.
bei relativer Risikokategorie).
1
Eine kürzlich veröffentlichte Stellungnahme bringt 80% der Gesamtkosten für das Screening (über 9 Mrd.
Dollar) entfallen auf die bildgebende Diagnostik, davon 68%
das Wider der Mammographie sinngemäß so auf den spezifisch auf das Mammographie-Screening –entsprechend
Punkt [33]: Eine relative Reduktion der Mortalität von 99 Dollar (“per capita”).
166 5 Gynäkologie

Es gibt Ansätze, die in die Angiogenese des Tu- abgelöst, nicht dagegen FDG-PET in der knochen-
mors mit markierten Metalloproteinen (bzw. -asen), marksunabhängigen Tumordiagnostik und The-
Adhäsionsmolekülen, endothelialen Hormonen, rapieresponsekontrolle. 2 Die schon früh erkannte
Signaltransduktionsmolekülen eingreifen. Mikro- Bedeutung der funktionellen Knochenmarkszinti-
PET und Mikro-CT bzw. deren Fusion sind bei graphie [69] wird nicht in der Routinediagnostik
Kleintieren die Referenztechnologie. genutzt.
Technologisch vorrangig ist in der gynäkolo- MRT mit “contrast enhancement” (eMRT) unter-
gischen Praxis der Ultraschall (US), einen erfah- liegt Einflüssen der Kinetik, des Blutvolumens, der
renen Anwender vorausgesetzt [64]. Moderne Tech- Gefäßpermeabilität, der Mikrozirkulation und des
niken, wie die Echosignalamplifi kation, sind im Extrazellularraumvolumens 3, wie auch bei der PET
Stadium klinischer Erprobung. Mammographie andere Einflussfaktoren (vor allem Diabetes melli-
und US sollen Sensitivitäten bis zu 90% (Spezifität tus) einzukalkulieren sind [11].
98%) erreichen. Bei der ECR-Conference 2004 wurden (dyna-
mische) MRS-Techniken thematisiert: Ein Cholin-
Peak um oder größer als 2 als Malignomzeichen
wurde mit einer Sensitivität von 90% bewertet
CT und MRT (Spezifität 75% für MRT, 88% für MRS) [37, 38].
Einmütigkeit besteht darin, dass es nicht um
Gynäkologen stufen beide in den Rang fakultativer die beste Einzelmethode, sondern um deren best-
Zusatzuntersuchungen ein, die Magnetresonanz- mögliche Kombination mit jeweils anderen Unter-
spektroskopie befindet sich im Stadium der For- suchungen in einer individuell angepassten Dia-
schung [99]. Während die Bildfusion durch einen gnoseschiene geht.
kombinierten Tomographen (PET/CT) gelungen und
als Durchbruch anzusehen ist, ist die PET-MRT-Kom-
bination noch nicht anwendungsreif [71, 76, 94].
18F-Fluorid
Kollektivierte Studien mit einer Gesamtzahl von
4043 untersuchten axillären Lymphknoten berich-
ten über eine Sensitivität (Spezifität) von 79 (93)%, Beim Follow-up des Mammakarzinoms mittels 18F-
bei kritischer Würdigung unzugänglicher Mamma- Fluorid-PET wird die Sensitivität mit bis zu 98%
ria-interna Lymphknoten. angegeben, die Spezifität bis 95,2% [60]. Ob das
Studien zur Prognose bei invasiv wachsendem 1999 von der ASCO (American Society of Clini-
Mammakarzinom 1 und zur Untersuchung des axil- cal Oncology) proponierte “Minimalisten-Kon-
lären Lymphknotenstatus ALNS [108], als Entschei- zept”(“... data are insufficient to suggest the routine
dungshilfe für die Dissektion (ALND), sind in der use of bone scans”) in dieser summarischen Dik-
bildgebenden Diagnostik noch immer nicht gebüh- tion die einhellige Expertenmeinung wiedergibt,
rend berücksichtigt. ist zu diskutieren [39, 82].
MRT-Studien betreffen Stufendiagnostik, Posi-
tion und Parameterevaluation morphologisch und
dynamisch. Bei jüngeren Frauen, wie in der Meno-
pause (bei Hormonsubstitution), seien zyklus-/hor- SPECT
monabhängige Einflüsse zu beachten.
Für infi ltrative Karzinome ist die Sensitivität hö- Die SPECT mit 99mTc-MIBI oder -Tetrofosmin hat
her (95–100%; NPV =100%) als bei duktalen (80%). eine Zwischenposition errungen [Ö 5.5]. Erwar-
Zusammenfassend wird die Kernspintomographie tungsgemäß ist die Sensitivität stadienabhängig,
(MRT) in die Sekundärkategorie positioniert, aber
sie hat die Immunszintigraphie des Knochenmarkes 2
Smith CI, Welch AE, Hutchon W et al (2000) Positron emis-
sion tomography using 18F-fluorodeoxy D-glucose to predict
the pathological response of breast cancer to primary che-
1
Szabo BK, Aspelin B, Kristoffersen Wiberg M (2003) Invasive motherapy. J Clin Oncol 18:1676-1688
breast cancer: correlation od dynamic MR features with pro- 3
Torabi M, Aquino SL, Harisinghani M (2004) Current con-
gnostic factors. Eur Radiol 13:2425-2435 cepts in lymph node imaging. J Nucl Med 45: 1509-18
Mammakarzinome 167167

zwischen 26% in T1a und 97% in T2 bei 420 Pati- Internaketten. Mit der SNS werden aber auch andere
entinnen [81]. Drainageorte lokalisiert: In 94 von 800 Patientinnen
Erfahrungsgemäß sind palpable Foki akkurater (11%) umfassten diese folgende Regionen [97]: late-
szintigraphierbar. Die Spezifität wurde akzeptabel ral in der Brust (n = 42), infraklavikulär (31), inter-
höher, die Zahl notwendiger Biopsien gesenkt. Der pektoral (15), medial in der Brust (10) und suprakla-
suboptimalen Auflösung der konventionellen An- vikulär (5). Sechzehn (= 15%) von 104 entfernten
gerkamera entgehen Läsionen unter 10 mm, axilläre Knoten waren metastastisch befallen. Ein atypisch
oder andere Mikrometastasen bleiben unerfasst. Ob gelegener SN war (sogar) der einzige tumorpositive
die Überlebenszeit dadurch beeinflusst wird, ist un- Knoten bei 9 (12%) von 78 Frauen.
klar. Heute ist der technologische Mindeststandard
eine hochauflösende (“breast-specific”) Gammaka-
mera unter Beachtung von Randbedingungen [81].
Eine State-of-the-art-Einschätzung auch geläu- Positronenemissionstomographie
figer Modalitäten findet man bei [9–11, 22–24, 29,
31, 40, 49, 51] 1. Nach Wahl bleiben in den USA 20% der Mamma-
karzinome durch die Mammographie unentdeckt,
andererseits sind 20% der mammographisch dia-
SPECT-Grenzen gnostizierten “Mammakarzinome” chirurgisch als
Fehldiagnose demaskiert worden [100, 102].
Konsens besteht, dass die Szintimammographie Erste PET-Studien wurden unseres Wissens ab
(99 mTcMIBI/Tetrofosmin-SPECT), die Peptid- oder 1985 veröffentlicht [50], vorerst rezeptorbasiert mit
die Immunszintigraphie die Genauigkeit der PET 11C markiert, ohne dass sich eine klinisch nutzbare
nicht erreichen, ebenso wenig wie die sog. Hybrid- Relevanz erwiesen hätte trotz konfirmativer Nach-
(Koinzidenz-)SPECT [6, 91], die nur bei größeren folgepublikationen. Später folgten dann Veröffent-
Läsionen, Rezidiven, oder Far-advanced-Stadien lichungen auf der Basis von 18F-FDG-PET [24, 26].
ersatzweise akzeptabel sind. Auf der experimentellen Ebene sind z. B. 18F-Thy-
Gewebsspezifische Einflussfaktoren relativieren midin und 124I-markierte monoklonale Antikörper
die früher offenbar überschätzte Rolle der 99mTc- zu nennen [5].
MIBI-Untersuchung. Neben dem Mammakarzinom sind auch andere
gynäkologische Entitäten untersucht worden, wie
das Ovarial- und Tubenkarzinom [Ö 5.7]. Reske
und Kozerke haben über 20 Studien mit 924 Pa-
Lymphabfluss-Sentinel-Node- tientinnen zusammengefasst. Die höchste Evi-
Szintigraphie (SNS) denzklasse (Ib) wurde dem N-Staging zuerkannt,
M-Staging und die Differentialdiagnostik benigne
Die Chancen der SNS werden im klinischen Alltag vs. maligne Prozesse erhielten ein Klasse-II-Prä-
nur wenigen Frauen zuteil, obwohl bereits ein um- dikat, Rezidivdiagnostik, Chemotherapie-Monito-
fangreicher Datenpool vorliegt [Ö 5.5]. ring und Prognose sogar nur Klasse III [77]. Mög-
Der okkult befallene Wächterlymphknoten (..“the licherweise sind diese Einstufungen inzwischen
hidden sentinel .., [90]) ist ein Studienobjekt, dem be- revisionsbedürftig.
reits früher im Rahmen der konventionellen Lymph-
szintigraphie Beachtung geschenkt wurde [62, 68, 70].

Prächirugisches Axillar-Staging
Drainage-Topik
Hauptanliegen der Gynäkologie an die bildgebende
Lymphonoduläre Metastasen des Mammakarzi- Diagnostik ist, ob ein axillärer Lymphknotenbe-
noms drainieren gewöhnlich in die Axillar- und fall erkennbar ist. Sie sollte auch frühe Stadien der
Mikrodissemination abbilden können. Seit Mitte
1 Pandit-Taskar N (2005) J Nucl Med 46:1842-1850 der 90er-Jahre liegen PET-Studien vor [1, 23].
168 5 Gynäkologie

Crippa [22] hat in einer kritischen Analyse darge- basierten Medizin [79] dürfte bisher nicht absehbare
stellt, welcher Stellenwert der FDG-PET im Zusam- Zeitintervalle in Anspruch nehmen, erst recht in der
menhang mit der axillären Lymphknotenbiopsie Synopsis des intermodalen Zeitalters.
bzw. der ALND (axilläre Lymphknotendissektion) Es gilt, die Subpopulation von Patientinnen zu
zukommt, wobei die ALND unabhängig davon der erfassen, die als Low-risk-Kollektiv eine ALND
Standard bleibt. Das Problem der Mikrometastasie- nicht benötigen, 75% der Frauen der Stadien I und
rung bleibt ungeklärt, eine durch PET adjustierte II sind betroffen. Palpation allein versagt in min-
verlängerte Lebenszeit ist bisher nicht bewiesen, destens einem Drittel. Die Quote falsch negativer
aber eben auch nicht für das Mammographie-Screen- PET-Befunde ist mit ca. 3% akzeptabel niedrig, nach
ing. Was die (noch nicht abgesicherte) PET-Entschei- konservativen Angaben beträgt die Sensitivität und
dungskompetenz beim ALND betrifft, gilt es derzeit, Spezifität immerhin 75% bzw. 90%. Muzinöse Kar-
dasjenige Patientinnenkollektiv herauszufi ltern, das zinome enthalten hypozelluläre Karzinomzellen mit
auf der “low-” bis “lowest-risk basis” keine ALND hypometabolem PET-Status [36; Ö 5.8].
benötigt, wobei einzuwenden ist, dass “low-metabo- Die Kosteneinsparung durch den Einsatz der PET
lic FDG users”(muzinöse Karzinome) nicht erfasst beträgt schätzungsweise 50 Mio. US $ (Medicare),
werden. Mikrometastasendetektion ist (und bleibt das sind 485 US $ je Patient oder 160 Mio. US $/1611
vermutlich auch in absehbarer Zeit) molekularbio- US $ pro Patient (private Kassen, “charges at typical
logischen In-vitro-Methoden vorbehalten 1. medical centers”) [67].
Die metabolische Tumorcharakterisierung [25] Eine unseres Wissens erste PET-Studie (1996) bei
von Tumorherden im Ganzkörperverfahren mit 124 Patienten mit 44 PET-positiven axillären Lymph-
Ausnahme einer etwaigen Hirnmetastasierung ist knoten eruierte eine Sensitivität von 100% (75% der
ein unübertroffenes PET-Privileg, ergänzbar durch tumornegativen Axillen waren PET-negativ) [96].
die Sentinel-node-Lymphabflussszintigraphie 2. Der Kontrovers wird diskutiert, ob FDG-PET-Pati-
axilläre Lymphknotenstatus ist das maßgebliche entinnen die axilläre Lymphknotendissektion bei
Prognostikum. fehlender FDG-Utilisation “mit letzter Sicherheit
Senologische Erkenntnisse belegen, dass die erspart, da ein mikroskopischer Befall der Lymph-
Prognose von der Zahl der befallenen axillären knoten nicht ausgeschlossen” sei [2–4].
Lymphknoten bestimmt wird, weshalb die axil-
läre Lymphknotendissektion (ALND) mit dem
operativen Eingriff kombiniert wird 3. Mindestens
10 Lymphknoten sollen entfernt und histologisch Extraaxilläre Metastasen
untersucht werden. Bei nichtinvasiven Tumoren ist
in nur 2% mit Metastasen zu rechnen. Relevanz er- Diese entwickeln sich eher bei Befall des inneren
langt dies durch die mit der ALND verbundenen (IQ) als äußeren Quadranten (AQ). Die UCLA-Stu-
Komplikationen (Erguss, Ödeme, neurologische die wies nach, dass IQ-Patientinnen 6-mal häufiger
Komplikationen, Schultergelenksdysfunktion, Voll- extraaxilläre PET-Befunde zeigten und 3-mal häu-
narkose, Klinikaufenthalt). Ungeachtet bestehender figer eine Risikoprogression boten, was die Staging-
Konfliktpotentiale ist der Wert der Ganzkörper-PET kompetenz der PET in ein neues Licht rückt [29].
hoch genug einzuschätzen, zumal in Verbindung mit
der Sentinel-Abflussszintigraphie und Biopsie [10,
23, 98]. Eine Abrundung nach Kriterien der evidenz-
Therapiekontrollen
1
Behrendt W, Uciechovski P, Kusiak I, Giesing M (2001)
Die Behandlung von disseminierten Mikrometastasen bei Weniger bei lokalen, chirurgisch/radiotherapeu-
Patientinnen mit Mammakarzinom durch unspezifische tisch behandelten Prozessen als nach Chemothera-
Immunmodulation. Curriculum Oncologicum (Wien) 2:1-12
2
mit – zum Teil umstrittenem – Verzicht auf die ALND bei pie sind PET-Kontrollen informativ, wobei einfache,
Brustkrebs mit klinisch negativem N-Status (Mailänder- auf dem SUV basierende und aufwendige mathema-
Konzept: Veronesi [98]) tische Modelle (PATLAK-Analyse) verfügbar sind
3
McGuire WL, Clark GM (1992) Prognostic factors and treat-
[53]. Bei lokal fortgeschrittenen Mammakarzino-
ment decisions in axillary-node-negative breast cancer. N
Engl J Med 1756 men wird als klinisch praktikabler Kompromiss die
Mammakarzinome 169169

SKM-Evaluation vorgeschlagen: “simplified kinetic sein können. Es handelt sich um langsam wach-
method” zur Standardisierung quantitativ objekti- sende, subkutan gelegene Prozesse, die metabolisch
vierter Therapieresultate. Bereits rein qualitativ ist hyperaktiv sein können und dann die seit langem
ein Metabolic-flare-Phänomen als Hinweis auf eine diskutierte Transformation in Malignität als Prob-
Chemotherapieantwort beachtenswert [Ö 5.9]. lem stellen. Die Erstbeschreibung erfolgte 1906 [65;
Ö 5.11]. Die Immunszintigraphie hat auch hier bis-
her unerfüllte Erwartungen geweckt [6].

Möglichkeiten und Grenzen der PET

Die umfassende Evaluierung einer etwaigen Fern- PET-Screening?


metastasierung durch den Ganzkörpermodus ist
sicherlich der Hauptvorteil der PET. Sie weist eine PET und PET/CT sind in die Screening-Problematik
hohe “Spezifität” (auch des PPV) in der Erkennung nicht eingebunden, da mit Ausnahme von wenigen
metabolisch aktiver Läsionen auf und ist z. Zt. die Ländern PET-Screening in der Onkologie nicht zur
beste Untersuchungsmethode zur Metastasendetek- Debatte steht. Die in Japan und Taiwan präjudi-
tion parasternaler und mediastinaler Lymphknoten zierten Beweggründe wurden kritisch kommentiert
und distanter Herde in einer größeren Häufigkeit (Ide, Silverman [43, 87]). Ein PET-Screening bei
als bei CT und MRT. Knochenmetastasen wurden asymptomatischen Frauen wird nicht befürwortet.
mit 18F-Fluorid genauer detektierbar. Das PET/CT ist
präziser als die alleinige PET. Eine Evaluierung der
Chemotherapieantwort ist bereits nach dem ersten
Zyklus möglich [28; Ö 5.10]. Risikostratifikation
Die Nachweissicherheit hängt von der Größe bzw.
vom Stadium ab: Primärtumore des Stadiums pT1 Studien für Risikogruppen nach Konsensus-Richt-
(unter 2 cm) sind mit einer Sensitivität von 70%, im linien der Gynäkologie [47] sind unter Einbezug
Stadium pT2 (2–5 cm) in 90% nachweisbar, Primär- der Prognosefaktoren Nodalstatus, Tumorgröße,
tumore der Stadien pT1a,b (unter 1 cm) nur noch in Grading, Hormonrezeptoren und Alter zu konzipie-
25%, zwischen 1 und 2 cm (pT1c) in 80%. ren, d. h. in erster Linie für Patientinnen mit hohem
Ein negativer PET-Befund – bei palpablen Kno- Risiko (Nodalstatus negativ und positiv, T = <2,1 cm
ten, aber pathologischer Mammographie – schließt oder G2–3 – oder ER und PR – oder <35 Jahre, eine
ein Karzinom nicht aus. Invasiv-lobuläre Karzinome Risikostratifi kation mit PET/CT ist unseres Wissens
sind häufiger PET-negativ als duktale. (noch) nicht publiziert.
Die Erstdiagnostik von Mammakarzinomen Artefaktfallen, wie braunes und weißes Fettge-
durch die PET erreicht eine Sensitivität bzw. Spezi- webe, sind zu berücksichtigen [3, 17, 29, 75, 85].
fität von 61/80%. PET ersetzt nicht die ALND wegen
der limitierten Sensitivität numerisch als befallen
erkannter Lymphknoten.
PET/CT

Mehrere Teams haben -vorläufige- Daten zur Sensi-


Neuroonkologische Sonderprobleme/ tivität (96%) und Spezifität (89%) im präoperativen
Pitfalls (Re-)staging, Follow-up, der Therapieüberwachung,
bei Primärtumoren und Rezidivverdacht ermittelt
Bei hypermetabolischen Solitärfoki ist an PET-Ra- [36, 59, 109]. Studienergebnisse mit und ohne “Side-by
ritäten zudenken: Schwannome, Neurolymphoma- side-Evaluation” sind summativ und kollektiv nicht
tosen, die präoperative Planungshilfen in Aussicht vergleichbar. Diskrepante Resultate zwischen FDG-
stellen können. Gutartige Formationen des braunen und Fluorid-PET/CT-Scan sind bestätigt worden 1.
Fetts stellen sog. Hibernome dar, die interskapu-
lar, axillär, nuchal, mediastinal und gluteal gelegen 1 Heinisch et al (2005), Nuklearmedizin 44:A197
170 5 Gynäkologie

Beurteilung des ossären Status – Primärtumor-Staging (metabolischer Status,


Größe des PT),
Die Knochenszintigraphie mit 99mTc-Diphosphona- – Suspekte Läsionen über/um 1 cm und größer
ten hat durch PET einen mehrdimensionalen Ge- (5–7 mm mit hochauflösendem PET), sofern
winn erzielt: 18F-FDG objektiviert metabolisch aktive nicht durch US und MRT bereits gesichert,
Weichteilmetastasen [39], 18F-Fluorid verifiziert ossäre – dichte Brüste,
Metastasen, zumal bei Mammakarzinomen mit osteo- – zystische Mastopathie (bedingt),
lytisch-osteosklerotischen Manifestationen [19, 82]. – Metallimplantate,
Doppeluntersuchungen mit beiden Tracern sind – Kontrolle der Chemo-/Hormontherapie,
hilfreich zur Separierung und Identifizierung von – prospektive Responseevaluation,
Weichteilmetastasen in juxtaponierten Knochen – multifokales Mammakarzinom,
(Wirbelsäulenregion, [39]). Bei hypo-/ametaboler  Bei Rezidiven, Sekundärstaging:
FDG-Utilisation, aber MRT-tomographisch sus- – Karzinomrezidive in narbigen Veränderungen
pektem Tumorbefall sollte – erwartete Therapie- (nach Operation oder Biopsie),
konsequenzen vorausgesetzt – ein 18F-Fuorid-Ganz- – multifokale und inflammatorische Karzinome
körper-PET-Scan angeschlossen werden [30]. (quantitatives PET),
– regionaler (axillärer) Lymphknotenstatus
(100% Spezifität bisher nicht gesichert!),
– Fernmetastasen, besonders im lokal fortge-
18F-Fluorid-PET
schrittenen Stadium [45].

Knochenmetastasen, die nach dem (konventio- Das Mammakarzinom nimmt mit Abstand das
nellen) Planar-/SPECT-Scan unklar bleiben, können höchste Interesse der PET-Anwender unter den gy-
verifiziert werden, da die Bildgüte besser ist als mit näkologischen Malignomen ein. Ein Abriss anderer
der konventionellen Skelettszintigraphie oder regi- Entitäten folgt hier. Zur Artefaktproblematik s. [15,
onalem SPECT [Ö 5.12]. 17, 75, 85]

Bildgebende Mammadiagnostik: Ovarielles Karzinom


Indikationen

Bei breiter Anwendung der Sonographie (US) [64] ist Epidemiologie. In den USA wurden für 2005 22.220
eine höhere Anzahl falsch positiver Resultate impli- Neuerkrankungen und 16.210 Todesfälle beschrie-
ziert, die eine Kontrolle mit der MRT und FDG-PET ben. Dies sind 3% aller neu auftretenden Krebser-
erforderlich machen. krankungen bei Frauen, aber 6% der erwarteten
 Allgemeinindikationen (MRT/Interferenzen zur krebsassoziierten Todesfälle. Zum Vergleich: für
PET): Brustkrebs wird ein Anteil von 32% an neu auftre-
– Patientinnen aus Hochrisikofamilien nach tenden Krebserkrankungen bei Frauen erwartet, er
vorheriger molekulargenetischer Unter- zeichnet aber “nur” für 15% der Todesfälle verant-
suchung, wortlich. Die Fünfjahresüberlebensrate betrug bei
– dichte Brüste, einer Erstdiagnose von 1995–2000 44%, die meist im
– CUP-Syndrom, fortgeschrittenen Stadium erfolgt. Die höchste Zahl
– präoperatives Lokal-Staging, an Neuerkrankungen findet sich in der Altersgruppe
– Multifokalität, zwischen 60 und 79 Jahren [Ö 5.13].
– Multizentrizität,
– Bilateralität.
 Spezielle PET-Indikationen (mit Interferenzen zu
MRT; “Breast-PET”, beachte technische Beson-
derheiten):
Ovarielles Karzinom 171171

Ätiologie. Genetische Prädisposition: Im Wesent- lischen Verhalten mit klassifi zierten Proliferations-
lichen sind drei Syndrome phänotypisch defi niert: graden noch nicht vorhanden, aber mit Anstieg der
 familiäres Mamma- und Ovarialkarzinom mit Publikationen bei gynäkologischen Malignomen
Mutationen in den Brustkrebsgenen BRCA1 und erwartet werden [Ö 5.14].
BRCA2, Die Anwendung von 11C-Methionin [56] ist
 Ovarialkarzinome in Verbindung mit hereditären außerhalb von PET-Zentren nicht erschwinglich.
nichtpolypösen Kolonkarzinomen (HNPCC) mit Nach über 5-jährigen Erfahrungen in Zürich,
Mutationen in MLH1 und MSH2, Essen, Ulm mit mehreren tausend Patienten kann
 Li-Fraumeni-Familien mit p53-Mutationen. eine positive Generalbilanz gezogen werden. In
Pittsburgh beläuft sich die Zahl der gynäkolo-
Andere Faktoren: Hier sind Nulliparität, Verzicht gischen Malignome auf über 200 Frauen mit Kar-
auf Kontrazeptiva, eine frühe Menarche und späte zinomen von Ovar, Zervix und Endometrium mit
Menopause zu nennen, für die ein erhöhtes Risiko, neu entdeckten Läsionen. In fast 2/3 der Fälle ergab
an einem ovariellen Karzinom zu erkranken, postu- sich ein Einfluss auf das Patientenmanagement, de-
liert oder nachgewiesen ist. ren systematische Analyse bei größeren Untersu-
Onkogene: Her-2/neu (Wachstumfaktorrezeptor, chungszahlen u. E. überprüfenswert ist. Das meint
s. auch EGF), p53-Suppressorgen (kodiert nukleäres verbesserte Diagnostik im Interesse eines “salvage
Phosphoprotein mit Mutanten (60% bei Kolonkar- treatment”, Kostenersparnis durch Vermeidung
zinom, Bronchialkarzinom). Eine p53-Overexpres- frustraner chirurgischer Eingriffe und Chemothe-
sion findet man in 50% bei Ovarialkarzinomen, rapiekontrolle zur Evaluation von Responder-Pa-
eine Konversion zwischen Suppression und Promo- tientinnen.
terfunktion wird diskutiert. CT und MRT hatten unzureichende Sicherheit ge-
boten mit einer Sensitivität/Spezifität von 47%/87%
(CT) bzw. einer Genauigkeit von 35% (für MRT) bei
Tumoren unter 2 cm.
Tumorarten Postoperativ kann eine PET-Indikation bestehen
zur Abklärung einer “residual disease”, Rezidiven,
 Borderlinetumore (niedrig-maligne Potenz; Metastasen, wobei die CT ergänzt wird in der Beurtei-
Ploidiegrad der DNA-Flow-Zytometrie), lung der Tumorvitalität paraaortaler, pelviner Lymph-
 epitheliales Ovarialkarzinom, knoten sowie von Tumorimplantaten in Serosa, Omen-
 primär papilläre peritoneale Neoplasie. tum und Peritoneum. Bei entsprechender Aufklärung
ziehen Patientinnen u. U. die präliminare PET-Unter-
suchung einer Second-look-Operation vor [52].
Therapieplanung und Responsebeurteilung sind
Konventionelle Diagnostik (teil-)dominante PET-Ziele, vorrangig unter Beach-
tung klinischer Prämissen (Alter, Stadien, Komor-
Präoperativ werden bei Verdacht in der Regel zu- bidität). Da die Überlebenszeit von 70% (Stadium I)
gleich Tumormarker bestimmt (Ca-125), fakultativ auf 4% (Stadium IV) sinkt, ist diese Richtschnur
eine bildgebende Diagnostik veranlasst, meist CT ebenfalls kritisch vorgezeichnet.
[61]. MRT und FDG- PET werden bei unklaren Be- Physiologisch-spezifische PET-Artefakte sind bei
funden herangezogen. prämenopausalen Patientinnen zu beachten [16, 52,
54, 95, 105, 110, 111].

PET Zyklusabhängige PET/CT-Befunde in


Endometrium und Ovar
Die Sensitivität der PET alone wird zwischen 80
und 90% eingeschätzt, der Einfluss auf die Strate- Im 4-Phasen-Zyklus wurden Verlaufskontrollen
gie um 40%, dennoch muss festgestellt werden, dass bei 285 Frauen mit FDG-PET/CT durchgeführt:
PET-Studien respäsentativen Umfangs zum metabo- Das Endometrium nahm SUV-bestimmt während
172 5 Gynäkologie

Menstruation und Ovulation mehr FDG auf als wäh- ungeeignet, bei entzündlichen Prozessen (Salpin-
rend der proliferativen und sekretorischen Phasen. goophoritis) sind falsch positive Befunde einzu-
Am geringsten war die Anreicherung in der Post- kalkulieren, außerdem ist mit nicht erkennbaren
menopause bei Hormonkarenz, die ebenso wenig mikroskopischen Foki von Residualtumoren zu
wie Kontrazeptiva mit erhöhter FDG-Utilisation as- rechnen, die klinisch unauffällig sind, aber intra-
soziiert war im Unterschied zu Oligomenorrhö und operativ nachgewiesen werden.
benignen Endometriumprozessen [57]. Fundierte Recherchen für PET/CT stehen aus be-
Post- und prämenopausal fand sich eine erhöhte züglich peritonealer Metastasen, Tubenkarzinomen,
FDG-Aufnahme im iuxtaponierten Endometrium bei desgleichen zum Wert bei Zervixkarzinomen, Endo-
normalem CT. Erhöht war der FDG-Uptake schließ- metrium- und Uterusmalignomen, für die der Über-
lich auch beim Ovarialkarzinom und bei präme- legenheitsnachweis gegenüber PET alone und kon-
nopausalen Frauen (ohne Tumor) in der mittleren ventioneller Diagnostik nicht erbracht ist [Ö 5.15].
Zyklusphase und bei 3 Frauen mit Oligomenorrhö.
Die PET-Spezifität war hoch (95%), die Sensitivität
niedrig (57%), der SUV trennte bei einem Wert um
7,9 benigne von malignen Prozessen. Peritonealkarzinomatose (pC)

PET und PET/CT-Vorzugsindikationen Wenige Studien begrenzen die Erfahrungen [88,


95]: Bei 18 Patienten wurden umschrieben erhöhte
 Familiäre Risikopatientinnen (s. oben), SUV-Werte über peritonealen Einzelläsionen gefun-
 Rezidivverdacht: erhöhte CA125-Spiegel und eine den 1. Wurden PET und CT kombiniert, ergab sich
Tumormasse von 1 (>1) cm, da mittels PET/CT eine Überlegenheit gegenüber PET alone mit einer
verlässlicher erfassbar und (noch) erfolgreich ei- Sensitivität von 66,7% vs. 22,5% und einem PPV
ner zytoreduktiven Chirurgie zuzuführen. von 92,3 vs. 50%. Als PET-szintigraphisches Signal
wurde der IFU (intense focal uptake) juxtamural,
Präliminare Resultate mit dem Hinweis auf Über- d. h. lateralständig an der Abdomenwand, definiert.
legenheit der PET/CT basieren auf Untersuchungen In 40% haben die Autoren genauere Zusatzinfor-
an 22 Frauen (91% in FIGO III–IV) mit einer Beob- mationen gewonnen und die Therapiestrategie in
achtungszeit von über 6 Monaten nach Primärthera- 14,3% geändert. Eingeräumt wird die Problematik
pie, auch bei klinisch okkulten Rezidivtumoren [12]. der “low volume tumors” auf der Oberfläche des
Ziel war die Erkennung einer “microscopic disease”. Peritoneums, die mit der Computertomographie
Das konventionelle CT war bei n=15 Frauen negativ kaum, mit der MRT bis zu 3 mm Durchmesser er-
oder nicht schlüssig (n = 7). PET/CT wies bei 81% der fasst werden können. Begleitaszites behindert die
Patientinnen ein operativ bestätigtes Rezidiv nach herkömmlich-bildgebende Diagnostik, ähnlich wie
[mittlere Größe = 2,3 cm; Sensitivität 83,3, positiv beim Endometriumkarzinom mit multifokal-meta-
prädiktiver Wert (PPV) 93,8]. bolischen “hot spots”.
Immerhin wurde bei 72% dieser Kranken mit Ähnliche Einschränkungen gelten für epihepa-
Ovarialkarzinomrezidiv eine komplette chirur- tisch situierte Metastasenimplantate. Anatometabo-
gische Zytoreduktion erreicht. lische Musteranalysen der 4 Metastasierungswege,
also direkt – entlang Ligamenta, Mesenterium,
Omentum, indirekt – “seeding” über den Aszites,
Grenzen der PET lymphogen und embolisch-hämatogen, machen eine
weitere Evaluation von PET und PET-CT erforder-
Stadium I ist bei der gegebenen Auflösung selbst lich.
modernster PET-Technologie nicht detektierbar, bei
genereller Sensitivität und Spezifität 86% und ca.
90% (PPV 96, NPV 75%, [41, 83, 110]: Bei Tumoren 1
“kritischer Grenzwert” war 5,1– diagnostische Genauigkeit
mit “low malignant potential”, “low-grade” serös-
=78% – damit eventuell Unterscheidung gegenüber physio-
muzinösen Zystadenokarzinomen ist FDG-PET logischen Darmdepots
Zervixkarzinom 173173

Zervixkarzinom

Eine Kollektivstudie mit insgesamt 431 Patienten


zeigte im Mittel eine Sensitivität von 94,7% (85,7–
100%), eine Spezifität von 83,7% (60–100%) und
diagnostische Genauigkeit von 87,9% (70–92,2%).
Für die Therapieüberwachung bedeutet das eine Be-
reicherung, weil persistierende FDG-Konsumption
ein Versagerindikator ist [7, 8]. Bei Bezug auf ein
Prognose-Scoring-System haben Yen et al. [106]
Schlüsselinformationen abgeleitet, wenn Rezidive
asymptomatisch auftraten [Ö 5.16].

PET-Diagnostik

Nach gynäkologischer Untersuchung, Tumormar-


kerbestimmung und gegebenenfalls bildgebender
Diagnostik – nach Ultraschall auch CT und MR –
werden, unter Hinweis auf die noch nicht standardi-
sierte und generell akzeptierte PET-Protokollkonzep-
tion, aufgeführt:
 Abgrenzung lokaler und disseminierter Stadien
[48, 72, 78, 106],
 (a-)symptomatische) Rezidive,
 paraaortale Lymphknotenmetastasen und nega-
tives MRT [104],
 Glukose-1-Transporterexpression [107],
 okkulte supraklavikuläre Metastasen [93],
 Therapiemonitoring [8],
 adjuvante Therapiemodalitäten, pelvine Exente-
ration, mit/ohne Radiotherapie, Chemotherapie
plus Radiatio,
 “persistent disease”,
 Prädiktion der Überlebenszeit (aber: fehlende
oder nicht abgesicherte Longitudinalstudien!).

Score-basierte Studien dürften als klinische


Grundlage für eine “salvage therapy” bei Rezidiven
heute noch nicht ausreichen. Generell sind die PET-
Prioritäten von der Diagnose zur Prognose und Re-
zidiverkennung definierbar [7, 106].
174 5 Gynäkologie

Fallbeispiele

Patient 1

Anamnese. 65-jährige Patientin mit Zustand nach


Mammakarzinom rechts. 3-jährige Tamoxifen-Be-
handlung. Zustand nach Ovarialkarzinom beidseits
mit OP und anschließender Chemotherapie 7 Jahre
später. 15 Monate danach kontinuierlicher Anstieg
der Tumormarker, Aszites, Bauchschmerz.

Befund. Nachweis eines ausgedehnten malignen


Aszites als Ausdruck der Peritonealkarzinose so-
wie Nachweis eines ca. 2,0 cm großen präsakralen
Herdes im kleinen Becken, der einem Lymphom
entspricht. Abb. 5.1.1. Koronale Schnittbild-
serie der PET-Daten. Es deutet
sich im präsakralen Bereich eine
Schlussfolgerungen. Mittels PET/CT gelingt die umschriebene Aktivitätsanrei-
Zuordnung des präsakralen Lymphoms sowie der cherung an. Darüber hinaus im
Nachweis des aktiven malignen Aszites. rechten Bauchbereich diffuse
Mehrspeicherung sowie Mehrbe-
legung in Projektion auf die
Randregionen von Leber und
Milz
Fallbeispiele 175175

Abb. 5.1.2.
Koronale Schnitt-
bildserie PET/CT.
Darstellung einer
ca. 2,0 cm großen
Anreicherung
präsakral mit
malignomtypi-
schem Glukose-
metabolismus

Abb. 5.1.3.
Nachweis eines
malignomtypisch
mehrspeichern-
den Aszites
in Projektion
auf den linken
Mittelbauch

Abb. 5.1.4.
Koronale
Schnittbildserie
PET/CT mit
Nachweis eines
malignomtypisch
mehrspeichern-
den Aszites im
rechten Mittel-
bauch
176 5 Gynäkologie

Patient 2 Schlussfolgerungen. Die Spezifität des psammo-


matösen Ovarialkarzinoms besteht in einer un-
Anamnese. 71-jährige Patientin mit Zustand nach gewöhnlichen Verkalkungssituation. Die Tumor-
Ovarialkarzinom im Sinne eines psammomatösen manifestation rechts subhepatisch ist dadurch
Tumors mit operativer Revision. Anschließend charakterisiert, dass neben der Aktivitätsanreiche-
Chemotherapie über 6 Monate. Progrediente Erhö- rung im PET eine in der CT sichtbare deutliche Ver-
hung der Tumormarker 5 Jahre postoperativ. An- kalkungsstruktur zu beobachten ist, die innerhalb
haltende Beschwerdesymptomatik am unteren Rip- eines Beobachtungszeitraumes von 4 Monaten ent-
penbogen rechts. standen war. Der Gesamtbefund ist typisch für ein
Fragestellung an PET/CT: Gibt es Hinweise auf ein Psammom.
Tumorrezidiv bzw. Metastasierung?

Befund. Im Vergleich zu einer Voruntersuchung


fand sich jetzt eine neu aufgetretene atypische Ver-
kalkung subhepatisch mit dem Verdacht auf das
Vorliegen einer Peritonealkarzinose. Gleichzeitig
lässt sich bei Verdacht auf gering ausgedehnten As-
zites im Douglas sowie atypische Formationen im
Blasendachbereich mit letzter Sicherheit ein lokaler
Rezidivtumor nicht ausschließen.
Abb. 5.2.1. Transaxiale Schnitt-
bildserie durch die Leber und
obere Nierenregion. Deutlich
wird eine sichelförmige
Mehrspeicherung im rechten
Abdomen, die einer verkalken-
den Karzinose des Peritoneums
entspricht
Fallbeispiele 177177

Abb. 5.2.2. Koronaler Schnitt mit


einer sichelartigen Mehrspeiche-
rung im Bereich des kaudalen
Leberrandes, die durch eine
verstärkte Kalkeinlagerung sowie
einen gesteigerten Glukosemeta-
bolismus gekennzeichnet ist
178 5 Gynäkologie

Patient 3

Anamnese. 34-jährige Patientin mit Zustand nach


Ovarektomie rechts wegen eines serösen papillären
Ovarialkarzinoms. Im postoperativen CT des Ab-
domens wird eine 4,0 × 2,0 cm große Ovarialzyste
beschrieben.
Fragestellung an PET/CT: postoperatives Sta-
ging.

Befund. Linksseitig Nachweis einer 3,0 × 2,2 cm


großen Ovarialzyste mit einem vermehrten Gluko-
semetabolismus in der ventralen Zystenwand.

Schlussfolgerung. Während bei der vorangegan-


genen CT die Ovarialzyste entdeckt wurde, ohne
jedoch Verdacht auf ein malignes Geschehen zu
haben, kann durch PET/CT der Nachweis von ma-
lignomtypisch speicherndem Tumormaterial an der
ventralen Zystenwand belegt werden.
Abb. 5.3.1. MIP-Darstellung mit
kleinem Rundherd, der sich auf
die Ovarialregion links projiziert.
Die transaxialen, sagittalen und
koronalen Schnittbilder demon-
strieren eine punktförmige
Mehranreicherung in der linken
Ovarialregion
Fallbeispiele 179179

Abb. 5.3.2. Ovarialzyste mit einer


typischen Mehrspeicherung in
der ventralen Zystenwand
180 5 Gynäkologie

Patient 4

Anamnese. 58-jährige Patientin mit Zustand nach


Hysterektomie wegen eines Adenokarzinoms des
Corpus uteri mit anschließender kombinierter
Strahlen-/Chemotherapie. Aktuell liegen Schmer-
zen im rechten Beckenbereich vor. Im Skelettszin-
tigramm sowie im MRT 14 Jahre postoperativ wird
der Verdacht auf eine ossäre Metastasierung des
rechten Os ilium geäußert.
Fragestellung an PET/CT: Klärung der Dignität
des ossären Befunde im rechten Os ilium.

Befund. Vermehrte Aktivitätsanreicherung im


Bereich des rechten dorsalen Os ilium bei leichter
Auftreibung des Markraums im Sinne einer ossären
Metastasierung des bekannten Adenokarzinoms.

Schlussfolgerungen. Durch die tumortypische


Mehrbelegung im PET/CT gelingt der Nachweis der
Knochenmetastase.

Abb. 5.4.1. MIP-Bild mit einer


geringfügigen Mehrspeicherung
im Bereich des rechten Os ilium,
die sich auch in der transaxialen,
sagittalen und koronalen Schnitt-
bildserie belegen lässt
Fallbeispiele 181181

Abb. 5.4.2. Transaxiale Schnittbildserie


im Knochenfenster mit Darstellung der
Knochenmetastase im Os ilium rechts

Abb. 5.4.3. Transaxiales Schnittbild im


Knochenfenster der PET/CT mit Darstel-
lung des gesteigerten Glukosemetabolis-
mus im rechten Os ilium
182 5 Gynäkologie

Patient 5

Anamnese. 39-jährige Patientin mit mehreren Sec-


tiones ceasareae in der Anamnese. Vor 1 Jahr frag-
licher Abort: Die Histologie ergab keine Gravidität.
Erhöhte Beta-HCG-Werte (passager Erhöhung bis
über 600). Abfallende Beta-HCG-Werte unter Che-
motherapie mit MTX und Actinomycin-D. Im CT
des Thorax im Vergleich zu einem Vorbefund pro-
grediente Herdläsion in der linken Spitze.
Frage an PET/CT: Abklärung eines Primärtumors
bzw. weiterer Metastasen.

Befund. Malignomtypischer Glukosemetabolismus


im Bereich mediastinaler Lymphome sowie auch im
Bereich eines pulmonalen Herdes im linken Spit-
zenobergeschoss, die unter Einbeziehung der zu-
mindest passager erheblich pathologisch erhöhten
HCG-Werte suspekt sind auf das Vorliegen einer Me-
tastasierung bei Trophoblasttumor. Aufgrund der
radiologisch erkennbaren Konfiguration des pul-
monalen Herdes, der im Verlauf gegenüber einem
Vorbefund progredient ist, lässt sich jedoch auch
ein bronchopulmonaler Zweittumor nicht mit Si-
cherheit ausschließen.

Abb. 5.5.1. Kräftige Mehranreiche-


rung im Bereich der rechten
Nebenniere in der Spätaufnahme
Fallbeispiele 183183

Abb. 5.5.2a,b. Multiple abdomi-


nelle Absiedlungen im Sinne
einer Metastasierung des Tropho-
blasttumors.
184 5 Gynäkologie

Patient 6 Befund. Malignomtypisch gesteigerter Glukoseme-


tabolismus im Bereich eines etwa 3,0 cm großen
Anamnese. 42-jährige Patientin mit rezidivierenden rechtsseitigen dickwandigen Ovarialprozesses mit
linksseitigen Ovarialzysten, 2 Myomoperationen, Zu- randständig malignomsuspekt verstärktem Gluko-
stand nach Cholezystektomie vor 12 Jahren und Hys- semetabolismus.
terektomie vor 4 Jahren. Vor einem Jahr sei erneut
eine linksseitige Ovarialzyste festgestellt worden. Jetzt Schlussfolgerungen. Mittels PET/CT gelingt die
seit ½ Jahr zystischer Ovarialprozess rechtsseitig. Zuordnung hinsichtlich der Dignität für die Ova-
Frage an PET/CT: Abklärung der Dignität der zys- rialzyste, die als malignomtypischer Befund eine
tischen Veränderungen. OP-Indikation darstellt.

Abb. 5.6.1. Die MIP-Darstellung zeigt eine weitgehend normale Aktivitätsverteilung, ohne dass die geringfügige Mehrspeicherung
im Bereich der Ovarialzyste rechts abgrenzbar wäre. Die transaxiale Schnittbildserie lässt den zystischen Prozess im rechten Unter-
bauch mit mäßiger Mehrspeicherung in der Randregion erkennen, wie auch die sagittale und koranale Schnittbildserie

Abb. 5.6.2. Trans-


axiales PET/CT-Bild
mit malignomtypischer
Mehrspeicherung im
verdickten Wandbereich
der Ovarialzyste rechts
Fallbeispiele 185185

Patient 7

Anamnese. 46-jährige Patientin mit Zustand nach


Ovarialkarzinom. Operative Revision mit Total-OP, 
partielle Omentektomie sowie Entfernung perito-
nealer Knoten. Anschließend Chemotherapie mit
Remission der Tumormarker. Jetzt erneut Tumor-
markeranstieg.

Befund. Peritoneale Filiae in der Leberhilusregion


sowie Verdacht auf peritoneale Aussaat flächenhaft
im Bereich des Leberunterrandes.

Schlussfolgerungen. Der Nachweis eines Befalls


des Peritoneums gelingt sicher durch die PET/CT,
ebenso der Nachweis eines isolierten herdförmigen
Befalles. Dies ist nur in Kombination der PET mit
der CT möglich.

Abb. 5.7.1. Die koronale Schnitt-


bildserie der PET-Bilder zeigt
in Projektion auf den linken
Leberlappen eine rundliche
Mehrspeicherung sowie eine
strichförmige Mehrspeicherung
in Projektion auf den Leberun-
terrand
186 5 Gynäkologie

Abb. 5.7.2. PET/CT-Schnittbilder


sowie MIP-Darstellung eines
rundlichen Herdes, der sich auf
die Leberhilusregion im Sinne
einer peritonealen Filia projiziert
Abb. 5.7.3. Sagittale PET/CT-
Schnittbildserie mit guter
Abgrenzbarkeit der peritonealen
Metastase im Leberhilusbereich
Fallbeispiele 187187

Abb. 5.7.4. Metastase im Leber-


hilusbereich in transaxialer
Schnittbildführung

Abb. 5.7.5. Stellt in koronaler


Schnitttechnik 3 konsekutive
PET/CT-Bilder dar mit Nachweis
einer peritonealen Beteiligung
am Leberunterrand
188 5 Gynäkologie

Patient 8

Anamnese. 49-jährige Patientin mit metastasie-


rendem Adenokarzinom des Korpusendometriums.
Zustand nach abdomineller TE des Uterus ohne
Adnexe vor 2 Jahren. Zustand nach Adnexektomie
beidseits und pelviner Lymphadenektomie 3 Monate
später (ovariale Netz- und peritoneale Metastasen).
Postoperative kombinierte Radiochemotherapie.
In der Ganzkörperszintigraphie Verdacht auf Kno-
chenmetastasen.

Befund. Malignomtypischer Glukosemetabolismus


im Bereich eines links paraaortalen Lymphoms un-
terhalb der Nierenstielhöhe. Malignomtypischer
Glukosemetabolismus im Bereich des Os sacrum
linksseitig. Darüber hinaus kein Hinweis auf weitere
Knochenmetastasen.

Schlussfolgerungen. Durch PET/CT Erkennung


einer bis dahin nicht bekannten Lymphknoten-
metastase sowie Präzisierung der Aussage zum
Os sacrum linksseitig und Ausschluss des darü-
ber hinaus im Knochenszintigramm geäußerten
Metastasenverdachtes.

Abb. 5.8.1. Koronale PET/CT-


Schnittbildserie mit Darstellung
eines ca. 1,0 cm großen links
paraaortalen Lymphoms
Fallbeispiele 189189

Abb. 5.8.2. Transaxiales Schnitt-


bild mit Darstellung desselben
Lymphoms mit einem
Durchmesser von 11,4 mm und
einem deutlich erhöhten
tumortypischen Stoffwechsel

Abb. 5.8.3. Transaxiales PET/CT-


Schnittbild mit Darstellung einer
mäßig aktiven Knochenmeta-
stasierung in der Iliosakralregion
links
190 5 Gynäkologie

Patient 9

Anamnese. 58-jährige Patientin mit adenosqua-


mösem Endometriumkarzinom vor geplanter OP.
Zervixpolypabtragung.

Befund. Relativ ausgedehnte fokale verstärkte Glu-


koseutilisation im Bereich des gesicherten Endo-
metriumkarzinoms bei knotig verdichtetem und
vergrößertem Uterus. Kein Nachweis einer lokore-
gionären oder abdominellen Lymphknotenfi lialisie-
rung sowie ebenfalls kein Nachweis einer Peritoneal-
karzinose.

Schlussfolgerung. Mittels PET/CT gelingt der für


das weitere therapeutische Vorgehen wichtige Aus-
schluss von Lokal- bzw. Fernmetastasen.

Abb. 5.9.1. Koronale und sagit-


tale PET/CT-Schnittbildserie
mit Darstellung einer kräftigen
Mehrspeicherung im Uterus
Fallbeispiele 191191

Abb. 5.9.2. Sagittales PET/CT-


Schnittbild, das den verstärkten
Glukosemetabolismus im Uterus
zeigt

Abb. 5.9.3. Transaxiales PET/CT-


Bild mit Abgrenzung des hyper-
metabolen Karzinoms
192 5 Gynäkologie

Patient 10

Anamnese. Bei der 59-jährigen Patientin wurde vor


2 Jahren die Erstdiagnose eines Ovarialkarzinoms
mit Aszitesbildung durch diagnostische Laparo-
skopie gesichert. Die Histologie ergab ein unreifes
papillär differenziertes Adenokarzinom. Anschlie-
ßend multiple tumorreduktive Operationen. Unter
postoperativer Chemotherapie Normalisierung des
Tumormarkers. 6 Monate später erneuter Tumor-
markeranstieg. Die daraufhin durchgeführte Che-
motherapie bis 10 Tage vor der Untersuchung ergab
eine Verminderung des Tumormarkers.
Fragestellung an PET/CT: Restaging und Res-
ponse auf Chemotherapie.

Befund. Lymphknotenmetastasen links paraaortal


in Höhe des Pankreasschwanzes sowie rechts zwi-
schen Cava und Aorta in Höhe von L1/L2. Darü-
ber hinaus etwa 1,0 cm große Metastase zwischen
rechtsseitigem dorsalen Leberrand und Peritoneum
in Höhe des 10. ICR.

Schlussfolgerungen. Durch PET/CT gelingt einer-


seits die präzise Diagnostizierung der Metastasen
mit akkurater räumlicher Zuordnung, andererseits Abb. 5.10.1. Dorsal des Pankreas-
eine Aussage zum nicht optimalen Ansprechen auf schwanzes gelegener Lymphkno-
ten mit 1,5 cm Durchmesser und
die Chemotherapie. einem malignomtypisch gestei-
gerten SUV-Wert im transaxialen
PET/CT-Schnittbild
Fallbeispiele 193193

Abb. 5.10.2. Transaxiales PET/CT-Schnittbild mit einem


zwischen Aorta und Vena cava gelegenen, ebenfalls
malignomtypisch veränderten Lymphknoten

Abb. 5.10.3. 1,0 cm große Metastase zwischen rechtsseitigem


dorsalen Leberrand und Peritoneum in Höhe des 10. ICR
194 5 Gynäkologie

Patient 11 Schlussfolgerungen. Aus der PET/CT wird eine


deutliche Befunderweiterung ersichtlich: Über den
Anamnese. 67-jährige Patientin mit Zustand nach singulären vordiagnostizierten Lymphknoten in der
Totaloperation wegen eines Ovarialkarzinoms Aortengabel hinaus finden sich weiterhin 2 befallene
rechts mit anschließender Chemotherapie. Zustand paraaortale Lymphknoten rechts sowie eine ossäre
nach brusterhaltender OP eines Mammakarzinoms Metastasierung im Bereich des 12. BWK und der
rechts 2 Jahre später mit Befall von 2 axillären Beckenschaufel.
Lymphknoten. Nachfolgende Radiatio. 6 Jahre nach
OP des Ovarialkarzinoms Entfernung einer Metas-
tase und eines Lymphknotens aus dem rechten Ober-
bauch. Nachfolgende Chemotherapie. Im CT 2 Jahre
später wurde ein rechts aortal gelegenes Lymphom
oberhalb der Aortenbifurkation gefunden.

Befund. Im PET/CT kommen 2 metastatische


Lymphknotenkonglomerate rechts paraaortal in
Höhe von L2 und L3 zur Darstellung. Des Weiteren
fi ndet sich eine ossäre Metastase im dorsolateralen
Wirbelkörper von Th12 mit einem mäßigen Instabi-
litätsrisiko. Weitere ossäre Metastasen kommen im
dorsalen Beckenschaufelbereich rechts parailiakal
und links parailiakal zur Darstellung.

Abb. 5.11.1. Zwei rechts paraaortal gelegene Lymphome in Abb. 5.11.2. Knochenmetastase im 12. BWK in koronaler
Höhe von L2 und L3 in einem koronalen PET/CT-Schnitt PET/CT-Schnittbildtechnik
Fallbeispiele 195195

Abb. 5.11.3. Zeigt im MIP sowie


transaxialer, sagittaler und
koronaler PET/CT-Schnitt-
bildtechnik Metastasen in Th12
sowie Lymphome rechts paraaor-
tal
196 5 Gynäkologie

Patient 12 Schlussfolgerungen. Als Zufallsbefund wurde hier


nach einer Sportverletzung bei Zustand nach Mam-
Anamnese. 40-jährige Patientin mit Zustand nach makarzinom rechts ein Rezidiv diagnostiziert. Die
Mammakarzinom rechts, anschließend adjuvante bis dahin durchgeführte Verlaufskontrolle hatte
Chemotherapie. Dann brusterhaltende OP mit dieses Rezidiv nicht entdeckt.
Latissimus-dorsi-Plastik. Keine Bestrahlung. Seit-
dem keine weiteren Kontrollen. Die Patientin stellte
sich 3 Jahre postoperativ nach einer Sportverletzung
rechts thorakal mit Schmerzen und Anschwellen
im Bereich der rechten Axilla vor. Es bestand der
Verdacht auf eine Hämatombildung. Bei der durch-
geführten Operation wurde ein Malignom festge-
stellt.

Befund. Bei Zustand nach OP eines Mammakar-


zinoms jetzt großer Rezidivtumor im Bereich der Abb. 5.12.1. Das vorliegende
Skelettszintigramm zeigt eine
rechten Axilla und Thoraxwand unter Einbezie-
geringfügige Mehrspeicher-
hung eines großen Lymphknotenkonglomerates ung im Bereich der 2. Rippe
rechts supraklavikulär. Der Tumor zeigt zum Teil rechts ventral im Sinne einer
große nekrotische Areale. In den Thoraxwandein- umschriebenen rundlichen
Läsion. Das übrige Skelett
bruch des Tumors ist auch die 2. ventrale Rippe mit erscheint unauffällig. Darüber
einbezogen, die osteolytisch destruiert ist. Darüber hinaus wird eine gesteigerte
hinaus einzeln stehende Metastasen im Grenzbe- Weichteilbelegung im Bereich der
reich der Plastik. rechten Schulter und der rechten
Axilla sowie der rechten Thorax-
wand deutlich
Fallbeispiele 197197

Abb. 5.12.2. Fortlaufende Serie


koronaler Ganzkörperschnitte. Es
fällt eine markante Belegung im
Bereich der rechten Axilla unter
Einbeziehung von Knochen und
Weichteilen auf, die deutlich über
die Anreicherungen im Skelett-
szintigramm hinausgeht

198 5 Gynäkologie

Abb. 5.12.3. Volumenfile und Serie koronaler, sagittaler und transaxialer Schnittbilder. Das koronale Schnittbild
zeigt im Bereich der rechten Axilla und der rechten Thoraxwand, hier die Thoraxwand destruierend, einen
massiv mehrspeichernden hypermetabolen Prozess mit zentraler Minderspeicherung. Dieser Prozess ist auch
im sagittalen und koronalen Schnittbild deutlich, wobei der sagittale Schnitt die Nachbarschaft zum Silikon-
implantat deutlich macht

Abb. 5.12.4. Dargestellt ist eine transaxiale Schnittbildserie, aus der ein ausgedehnter zirkulärer Prozess im
Bereich der rechten Axilla deutlich wird. Auffällig ist auch die Destruktion im Bereich der rechten Thorax-
wand. Hier besteht eine Befunddiskrepanz zur Skelettszintigraphie, die in dieser Region nur einen dezenten
Herd zeigt
Fallbeispiele 199199

Patient 13 Schlussfolgerungen. Der Status nach mehrfacher


Resektion von aufgetretenen Rezidivtumoren bzw.
Anamnese. 62-jährige Frau mit Zustand nach brust- Neubefall von Lymphknoten erschwert die Beurteil-
erhaltender OP und axillärer Lymphonodektomie barkeit mittels CT, so dass eine klare Einschätzung
rechts wegen eines rechtsseitigen Mammakarzi- insbesondere der unter 10 mm großen Lymphkno-
noms. Lokalrezidiv im rechten oberen äußeren ten nur mittels PET/CT gelingt.
Mammaquadranten 5 Jahre postoperativ. Zweites
Lokalrezidiv mit Lymphknotenmetastase in der
rechten Axilla 12 Monate später. Jetzt Zustand nach
Ablatio mammae rechts. Zustand nach Chemo-
therapie, letztmalig vor 4 Wochen.
Fragestellung an PET/CT: Restaging nach Che-
motherapie.

Befund. Im PET/CT Nachweis von hochgradig ma-


lignomsuspektem Glukosemetabolismus im Bereich
einer Kette supra- bzw. retroclaviculärer Lymph- 
knoten rechtsseitig, wobei der größte Lymphkno-
ten eine Ausdehnung von gut 13 mm aufweist. Ein
etwas kleinerer Lymphknoten hat eine Ausdehnung
von 11 mm, daneben weitere, deutlich unter 10 mm
liegende kleinere Lymphknoten. Bei Zustand nach
Ablatio mammae rechts noch geringgradige flä- Abb. 5.13.1. Transaxiale Schnitt-
chenhafte Mehrbelegung im OP-Gebiet, nicht ma- bildserie mit Darstellung von
lignomsuspekt. zwei rechtsthorakalen befallenen
Lymphknoten
200 5 Gynäkologie

Abb. 5.13.2. MIP-Bild einer Teilkörperaufnahme in Bauchlage mit Abgrenzung eines Befundes in der rechten
Mamma thoraxwandnah

Abb. 5.13.3. Rechts axillärer Lymphknoten in der Spätaufnahmeserie in Bauchlage

Abb. 5.13.4. Rechts axillärer Lymphknoten sowie Rezidivtumor im Bereich der rechten Mamma
Fallbeispiele 201201

Patient 14

Anamnese. 52-jährige Patientin mit Zustand nach


brusterhaltender Tumorexzision links und Axilla-
dissektion links wegen eines invasiv duktalen Karzi-
noms mit intraduktaler Komponente. Ein befallener
Lymphknoten von 10 entfernten Lymphknoten aus
der linken Axilla war auffällig. Jetzt aktuell Anstieg
der Tumormarker 2½ Jahre postoperativ.
Fragestellung an PET/CT: Restaging durch PET/
CT als Methode zur Suche eines Rezidivs oder einer
Metastase.

Befund. Im PET/CT stellt sich eine 4,0 × 3,6 × 3,8 cm


große Lebermetastase mit zentraler Nekrose im Be-
reich des Segmentes VII dar. Darüber hinaus keine
weiteren Zeichen von Fernmetastasen oder ossären
Metastasen.

Schlussfolgerungen. Die PET/CT zeigt sich hier


als geeignete Ganzkörpermethode zur Suche eines
Malignoms bei steigenden Tumormarkern.

Abb. 5.14.2. Sagittales Schnittbild


zur Demonstrierung der Lage der
Lebermetastase im Segment VII
Abb. 5.14.1. Große Metastase
im rechten Leberlappen, wobei
hier die markante Anreicher-
ung in der Randregion und die
verminderte Speicherung zentral
auffallen
202 5 Gynäkologie

Patient 15

Anamnese. 57-jährige Patientin mit neu entdeck-


tem, bioptisch gesichertem Mammakarzinom links
multilokulär.

Befund. Im PET/CT malignomtypischer Glukose-


metabolismus im Bereich der linken Mamma multi-
lokulär, jedoch ohne Hinweis auf eine Brustwandin-
fi ltration. Kein Nachweis eines malignomtypischen
Glukosemetabolismus in den mammatypischen
Lymphabflusswegen. Kein Nachweis einer Organ-
oder Lymphknotenfi lialisierung in der Ganzkörper-
untersuchung, insbesondere auch kein Hinweis auf
zerebrale Filialisierung.

Schlussfolgerungen. Die Patientin wurde kurze Zeit


nach der Diagnostik mastektomiert, es wurde auch
eine axilläre Lymphknotendissektion durchgeführt.
Das OP-Ergebnis zeigt ein invasiv wachsendes, teils
solides, teils glandulär tubuläres duktales Karzinom
der linken Brustdrüse ohne axilläre Lymphknoten- Abb. 5.15.1. Transaxiale PET-
metastasen bei insgesamt 18 untersuchten Lymph- Schnittbild-Serie der hängenden
Mammae mit Darstellung eines
knoten. thoraxwandnahen Malignoms
der rechten Brust
Fallbeispiele 203203

Abb. 5.15.2. Transaxialer PET/


CT-Schnitt in Rückenlage mit
deutlicher Abgrenzung eines
Malignoms der linken Brust

Abb. 5.15.3. Transaxiale Spätauf-


nahme mit Abbildung des
Malignoms der linken Mamma.
Deutlich wird ebenfalls die
fehlende Darstellung befallener
Lymphknoten in der Axilla und
den abhängigen Lymphabflussge-
bieten
204 5 Gynäkologie

Patient 16 dehnte Asziteseinlagerungen. Darüber hinaus kein


Nachweis weiterer malignomsuspekter Herde in der
Anamnese. 58-jährige Patientin nach brusterhal- Ganzkörperuntersuchung. Die PET/CT-Folgeunter-
tender Operation rechts wegen eines Mammakar- suchung nach Chemotherapie stellte einen erheb-
zinoms. Im Anschluss erfolgte eine Chemotherapie lichen Rückgang der Aktivitätsbelegung der Leber
in Verbindung mit 37 Bestrahlungen der rechten dar bis auf einen vergleichsweise kleinen Bezirk im
Brust und der rechten Axilla. Bei routinemäßiger Bereich des linken Leberlappens und des angren-
Oberbauchsonographie v. a. Lebermetastasierung zenden rechten Leberlappens, was gut mit den jetzt
sowie Nachweis eines fraglichen Lymphknotens in wieder deutlich reduzierten Tumormarkern kor-
der linken Axilla. relierte. Kein Nachweis weiterer metabolisch auf-
Fragestellung an die PET/CT: Beurteilung der Le- fallender Fernmetastasen. Insbesondere auch kein
bersituation sowie die Abklärung des Lymphkno- Hinweis auf zerebrale Metastasen.
tens in der linken Axilla.
Nachdem die Patientin sich der ersten PET/CT- Schlussfolgerungen. Die PET/CT erweist sich als
Untersuchung 16 Monate postoperativ unterzogen geeignete diagnostische Maßnahme, um auf einen
hatte, erfolgte eine Chemotherapie, die einen Tu- Anstieg oder eine Verminderung der Tumormar-
mormarkerrückgang ergab. Daraufhin erfolgte eine kerwerte im Zusammenhang mit einer Chemo- oder
zweite PET/CT-Untersuchung. Strahlentherapie zu reagieren.

Befund. Die PET/CT-Erstuntersuchung zeigte einen


malignomtypischen Glukosemetabolismus im Be-
reich der Leber mit diffuser Infi ltration des linken
Abb. 5.16.1. Koronale Schnittbildserie
Leberlappens sowie klein- bis mittelherdigen In-
der PET-Bilder, aus denen eine massive
fi ltrationen im rechten Leberlappen. Mäßig ausge- malignomtypische Mehrspeicherung
insbesondere im linken Leberlappen, aber
multilokulär auch im rechten Leberlap-
pen deutlich wird
Fallbeispiele 205205

Abb. 5.16.2. Intensive homogene Mehrspeicherung des linken Leberlappens, geringer ausgeprägt multilokulär auch des
rechten Leberlappens in einer transaxialen PET/CT-Schnittbildserie

Abb. 5.16.4. Wurde im Anschluss an die Chemotherapie durchgeführt.


Hier zeigt sich parallel zu den erheblich verminderten Tumormarker-
werten eine nur noch geringfügig sich darstellende Mehrspeicherung
eines Herdes im linken Leberlappen, sonst weitgehend unauffälliger
Befund

Abb. 5.16.3. Koronales Schnittbild mit inten-


siver Mehrspeicherung im linken, geringer
auch im rechten Leberlappen
206 5 Gynäkologie

Patient 17

Anamnese. 45-jährige Patientin mit histologisch ge-


sichertem Mammakarzinom rechts. Zustand nach
Appendektomie und Schilddrüsenteilresektion. Be-
kannter Uterus myomatosus.
Frage an PET/CT: Ausbreitungsdiagnostik.
Metastasierung? Zweittumor?

Befund. Im PET/CT Nachweis eines malignom-


typischen Glukosemetabolismus im Bereich der
rechten Mamma bifokal (brustwandnah im unteren
äußeren Quadranten sowie im axillären Fortsatz).
Kein Nachweis einer Brustwandinfi ltration. Ma-
lignomtypischer Glukosemetabolismus auch im
Bereich einer ossären Metastase in BWK 11. Keine
Alteration des Spinalkanals. Darüber hinaus kein
Hinweis auf weitere Metastasierung.

Schlussfolgerungen. Die PET/CT erweist sich durch


die Ganzkörperdarstellung als sehr geeignet für ein Abb. 5.17.1. Koronales Schnittbild mit Darstellung
zielgenaues prätherapeutisches Staging. eines Malignoms im unteren äußeren Quadranten
der rechten Mamma

Abb. 5.17.2. Teilkörperaufnahme in Bauchlage mit


Darstellung des Malignoms in der rechten Mamma
in transaxialer, sagittaler und koronaler Schnittbild-
führung sowie im MIP-Bild
Fallbeispiele 207207

Abb. 5.17.3. Transaxiale Spätauf-


nahme in hängender Position
mit guter Abgrenzbarkeit des
Malignoms im Bereich der
rechten Mamma

Abb. 5.17.4. Weiteres trans-


axiales Schnittbild mit einer
anderen Schnittebene, das das
2.Malignom bei bifokal erhöhtem
Glukosemetabolismus deutlich
macht, hier relativ brustwand-
nahe, jedoch ohne Alteration der
Brustwand

Abb. 5.17.5. Knochenmetastase


im 11. Brustwirbelkörper spinal-
kanalnahe, jedoch ohne Altera-
tion des Spinalkanals sowie ohne
Frakturgefährdung
208 5 Gynäkologie

Patient 18 ben ist hinsichtlich der Größenausdehnung und pro-


gredient hinsichtlich des SUV-Wertes. Kein Hinweis
Anamnese. 64-jährige Patientin mit Zustand auf lokoregionären Rezidivtumor bei Zustand nach
nach Ablatio mammae rechts und Lymphaden- Ablatio mammae rechts. Keine weiteren lokoregio-
ektomie. Polychemotherapie. Lymphknotenex- nären Lymphome.
stirpation rechts. Radiatio des Rezidivs bis 50 Gy.
Lymph knotenexstirpation, 14 Monate postopera- Schlussfolgerungen. Während die morphologische
tiv Chemotherapie, 6,5 Jahre nach OP wurde das Beurteilung des Lymphknotens nach CT-Kriterien
supraclaviculäre Lymphknotenrezidiv rechts mit einen unveränderten Befund ergab, zeigte der An-
regionärer Radiowellentiefentherapie behandelt. stieg des SUV-Wertes in der PET/CT eine Progre-
Partielle Remission. Anschließende Hyperthermie- dienz des Befundes, die mit den Tumormarkern
behandlung. Größenprogredienz des rechten supra- parallel ging.
claviculären Knotens.
Fragestellung an PET/CT: Verlaufskontrolle der
Lymphknotenmetastase. Ausbreitungsdiagnostik
mit Suche nach weiteren möglichen Filiae in der
Ganzkörperuntersuchung.

Befund. Im PET/CT Nachweis eines malignomty-


pischen Glukosemetabolismus im Bereich einer
anamnestisch bekannten supraclaviculären Lymph-
knotenmetastase rechts, die im Verlauf gegenüber Abb. 5.18.1. Darstellung im
transaxialen, sagittalen und
einer Voruntersuchung annähernd konstant geblie- coronalen Schnitt sowie in der
MIP-Projektion eines rechts
supraclaviculären Lymphknotens
in Teilkörpertechnik
Fallbeispiele 209209

Abb. 5.18.2. Detaildarstellung


im transaxialen Schnitt für
den rechten supraclaviculären
Lymphknoten in der Frühauf-
nahme

Abb. 5.18.3. Derselbe Lymphkno-


ten in der Spätaufnahme und
etwas veränderter Lagerung mit
im Vergleich zur Frühaufnahme
leicht gestiegenem SUV-Wert
210 5 Gynäkologie

Patient 19 Mamma (50 Gy). Aktuell CEA und CR15–3-Erhö-


hung. Bisher kein Hinweis auf Rezidiv in den bild-
Anamnese. 60-jährige Patientin mit Zustand nach gebenden Verfahren.
Mammakarzinom rechts, Erstdiagnose mit Kapsul-
ektomie, Prothesenexplantation sowie brusterhal- Befund. Nachweis einer ca. 2,5 × 3,0 × 3,5 cm großen
tender Nachresektion und Axilladissektion. An- Lebermetastase im Segment V. Weiterhin Verdacht
schließende Chemotherapie. Radiatio der rechten auf pathologische Fraktur bzw. Arrosionen oder

Abb. 5.19.1. Koronale Schnittbildfolge der PET-Bilder mit Darstellung eines thoraxwandnahen Herdes rechts.
Des Weiteren Darstellung einer Mehrspeicherung im Sinne einer Metastase im rechten Leberlappen und
Darstellung einer Lungenmetastase rechts

Abb. 5.19.2. Lebermetastase im Segment V in transaxialer, sagittaler und koronaler Schnittführung sowie in
MIP-Darstellung
Fallbeispiele 211211

beginnende Osteolyse im Bereich der ventralen Schlussfolgerungen. Die in der onkologischen Vor-
Costa V rechts. Im Bereich von Segment 3 der rech- diagnostik nicht darstellbaren Malignomläsionen
ten Lunge malignomtypische Mehrspeicherung im zeigen sich in der PET/CT-Ganzkörperdiagnostik
Sinne eines verstärkt speichernden Rundherdes. im Bereich von Lungen, Leber und Knochen.
Schließlich Darstellung einer zart randsklerosierten
Herdläsion im Bereich des BWK 12 zentral, suspekt
auf das Vorliegen einer Knochenmetastase.

Abb. 5.19.3. Transaxiale Schnittbildfolge im Lungenfenster mit Darstellung eines pulmonalen Rundherdes,
der malignomtypisch im Segment 3 der rechten Lungen erscheint

Abb. 5.19.4.
Knochenmetas-
tase im 11. BWK
zentral ohne
ausgeprägten
osteolytischen
Befund in der
CT-Darstellung
212 5 Gynäkologie

Patient 20

Anamnese. 33 jährige Patientin mit Zustand nach


Mammakarzinom rechts. Ausgedehnte Skelettme-
tastasierung. 4 Jahre nach OP ansteigender Tumor-
marker CEA 15–3. Hautmetastasen im Bereich des
Brustkorbs beidseits und im Bereich des Schädels.
Die PET-Untersuchung erfolgte vor geplanter The-
rapie mit Hyperthermie.

Befund. Im PET/CT findet sich gegenüber den


Voruntersuchungen eine deutliche Zunahme der
ossären Metastasierung in den untersuchten Ske-
lettbereichen mit Ausnahme der rechten Hüftregion
(hier Zustand nach Bestrahlung) sowie auch eine
diffuse Lebermetastasierung.

Schlussfolgerungen. Ganzkörper PET/CT erlaubt


die Beurteilung des Therapieeffektes.

Abb. 5.20.1. Koronale PET-


Schnittbildfolge, die eine ausge-
dehnte ossäre Metastasierung
zeigt
Fallbeispiele 213213

Abb. 5.20.2. Darstellung in der


transaxialen, sagittalen und
koronalen Schnittbildebene sowie
im MIP-Bild. Deutlich wird eine
ausgedehnte Metastasierung im
Bereich der Brustwirbelsäule,
im Bereich des Os sacrums, des
Sternums und der Leber sowie
darüber hinaus multilokulär

Abb. 5.20.3. Sagittale Schnitt-


bildfolge mit Darstellung der
ausgedehnten Metastasierung
im Bereich der BWS und des Os
sacrums sowie des Sternums
214 5 Gynäkologie

Patient 21 tretene Metastasierung bei LWK 2/LWK 3. Des Wei-


teren neu aufgetretene Metastasierung im Bereich
Anamnese. 47 jährige Patientin mit metastasie- des Corpus sterni und im Bereich der rechten 6.
rendem Mammakarzinom links. Im PET/CT fand und 7. Rippe und der linken 10. und 11. Rippe. Hin-
sich ein retrosternaler sowie ein beidseits hilärer gegen eher Zunahme der ossären Metastasierung
Lymphknotenbefall. Darüber hinaus multiple os- im Bereich des knöchernen Beckens trotz erfolgter
säre Metastasen im Bereich der BWS, des knöcher- palliativer Bestrahlung.
nen Beckens, des rechten Humeruskopfes, der lin-
ken Skapulapfanne und der linken 10. Rippe. 5 Jahre Schlussfolgerungen. Die durchgeführte PET/CT
nach OP Behandlungsbeginn mit Zoladex und Ari- zeigt im Verlauf im Vergleich zur vorher durchge-
midex. Zustand nach palliativer Strahlentherapie führten Knochenszintigraphie eine deutliche Be-
des 9 bis 11. BWK sowie des rechten Oberarmes und funderweiterung, nicht nur im Hinblick auf extra-
palliativer Strahlentherapie des linken Beckens. ossäre Metastasen, sondern auch in Bezug auf den
Fragestellung an PET: erneutes Metastasensta- Knochenbefund, woraus eine höhere Sensitivität
ging. Response auf Chemotherapie und zwischen- der Metastasendarstellung im Bereich der Knochen
zeitlich erfolgter Strahlentherapie? auch durch Fluordesoxyglukose hervorgeht.

Befund. Die Verlaufskontrolle durch PET/CT zeigt


eine Rückbildung der hilären und retrosternalen
Lymphknotenmetastasen nach Chemotherapie so-
wie eine Stabilisierung der ossären Metastasierung
des rechten Humeruskopfes und der Wirbelkörper
Th 9 bis 12 nach Radiatio. Hingegen Progredienz
der Metastasierung neu aufgetretener Metastasen
im Bereich der rechten oberen Schädelkalotte und
an der Basis der Sella turcica. Zunahme der ossären
Metastasierung bei C7 und BWK 2 sowie neu aufge-

Abb. 5.21.1. Skelettszintigramm


mit Darstellung ossärer Läsionen
im Bereich der Kalotte, im
Bereich der 5./6.Rippe rechts
lateral sowie auch dorsal und im
Bereich des Pfannendaches rechts
Fallbeispiele 215215

Abb. 5.21.2a,b. Deutliche Befunderweiterung durch PET im Vergleich zur Skelettszintigraphie bei Auswertung der
coronalen und sagittalen Schnittbilder mit erheblich intensiverer Darstellung ossärer Läsionen.


216 5 Gynäkologie

Abb. 5.21.3. Knochenmetastase in der rechten oberen Schädelkalotte

Abb. 5.21.4. Knochenmetastasen im Bereich von BWS und


LWS sowie im Sternum bei sagittaler PET/CT-Schnittbild-
führung
Fallbeispiele 217217

Patient 22 dorsolateralen 10. Rippe und ventralen 11. Rippe.


Außerdem Lymphknotenmetastasen im linken Hi-
Anamnese. 39-jährige Patientin mit Zustand nach lusbereich und in der linken Axilla.
brusterhaltender OP rechts wegen eines Mammakar- Der Befund änderte sich bei der Kontrollauf-
zinoms. Zustand nach Radiochemotherapie. 2 Jahre nahme wie folgt: Insgesamt unter fortgesetzter
nach OP im Skelettszintigramm ausgedehnte ossäre Radiochemotherapie und lokaler Therapie regre-
Metastasierung. Jetzt aktuell stärkere Beschwerden dienter malignomtypischer Glukosemetabolismus
im rechten Beckenbereich. im Bereich der HWS sowie der Iliosakralregion. Im
Übrigen jedoch deutlicher Progress des Skelettbe-
Befund. 3 Jahre nach OP erfolgte die PET/CT. Folge- fundes unter Betonung der oberen BWS, der LWS,
untersuchung war nach Radiochemotherapie ½ Jahr des Thoraxskeletts sowie der Becken- und Schen-
später. Der Erstbefund ergab eine erhebliche ossäre kelhalsregion. Progress auch im Bereich der Pul-
Metastasierung, zum Teil stabilitätsbedrohend. mo mit progredienten hilären und mediastinalen
Hierzu gehört die osteolytische Metastasierung im Lymphomen sowie einer in Ausbildung begriffenen
Bereich von BWK 2 und BWK 4. Des Weiteren aus- pleuropulmonalen Metastasierung mit geringen
gedehnte osteolytische Metastasierung in beiden Pleuraergüssen.
Kreuzbeinhälften sowie den angrenzenden dorsalen
Abschnitten des Os ilium beidseits. Auch hier Frage Schlussfolgerungen. Durch PET/CT sehr präzise
der Stabilitätsbedrohung. Insbesondere aber auch Beurteilung der Metastasierung im Ganzkörper mit
ausgeprägte osteolytische Metastasierung am kra- Nachweis regredienter Aktivität unter Radiatio und
nialen Pfannendach des linken Hüftgelenks und an progredienter Metastasierung in nicht behandelten
der dorsalen Pfannenbegrenzung des rechten Hüft- Regionen.
gelenks, ebenfalls stabilitätsbedrohend. Daneben
metastatische Veränderungen im medialen Klavi- Abb. 5.22.1. Koronale Schnittbild-
kularbereich links sowie im Bereich der rechten serie mit Darstellung einer multi-
lokulären Metastasierung, betont
obere Thoraxapertur sowie Os
sacrum und Os ilium


218 5 Gynäkologie

Abb. 5.22.2. 6 Monate nach Erstvorstellung deutlicher Progress der ossären Metastasierung. Auffällig im Bereich auch der unteren
BWS und LWS sowie in der Beckenregion. Lediglich regredienter Glucosemetabolismus in HWS- und Iliosakralregion

Abb. 5.22.3. Befall der HWS bzw. oberen BWS und des Os
sacrums in der Erstuntersuchung
Fallbeispiele 219219

Abb. 5.22.4. Sagittale PET/CT-Schnittbildserie mit deutlichem Progress der Metastasierung im Bereich der LWS

Abb. 5.22.5. Knochenmetastase in der linken Clavicula sowie Lymphknotenmetastase in der linken Axilla


220 5 Gynäkologie

Abb. 5.22.6. Ausgedehnte ossäre


Metastasierung im Os sacrum der
linken ISG-Region, im Os ilium
beidseits, insbesondere rechts
mit deutlicher Einbeziehung
des Pfannendaches, hier auch
Frakturgefährdung

Abb. 5.22.7. Koronales Schnittbild


mit Darstellung der Skelett-
metastasen in der Hüftpfan-
nenregion beidseits sowie im
Bereich der Crista iliaca rechts.
Nebenbefundlich Darstellung
einer Lymphknotenmetastase der
linken Axilla
Fallbeispiele 221221

Patient 23

Anamnese. 65-jährige Patientin mit Zustand nach


Mammakarzinom links mit subkutaner Mast- 
ektomie, Expandereinlage und Axilladissektion,
Chemotherapie, Strahlentherapie 30 Gy. 6 Monate
später Prothesenentfernung. Nach weiteren 3 Mo-
naten Axillarezidiv. OP-Revision links. MR-tomo-
graphisch 22 Monate nach OP Verdacht auf Tumor-
rezidiv bzw. Lymphknotenmetastasen links axillär.
Frage an PET/CT: Ausbreitungsdiagnostik. Ab-
klärung möglicher Fernmetastasen.

Befund. Im PET/CT findet sich ein malignomty-


pischer Glukosemetabolismus im Bereich eines
1,0 cm großen Lymphoms links axillär. Darüber hin-
aus Nachweis multipler Lungenmetastasen bilateral
mit einer Größe bis 1,0 cm und malignomtypischen
SUV-Werten. Des Weiteren malignomtypischer Glu-
kosemetabolismus im Bereich mediastinaler und
rechts hilärer Lymphome.

Schlussfolgerungen. Während aus der vorangegan-


genen MRT-Untersuchung lediglich die Metastase
links axillär bekannt war, ergab sich aus der PET/CT
eine deutliche Befunderweiterung, insbesondere im
Hinblick auf die Lungenmetastasen sowie weitere
aktive hiläre Lymphome. Abb. 5.23.1. Transaxialer Schnitt
von 2 Lungenmetastasen, eine
davon links ventral, die andere
rechts dorsal
222 5 Gynäkologie

Abb. 5.23.2. Lungenmetastase


rechts dorsal, deutlich aktiv

Abb. 5.23.3. Spätaufnahme.


Anstieg der Aktivität in der links
ventralen Lungenmetastase, die
einen im Vergleich zur Vorunter-
suchung erhöhten SUV zeigt

Abb. 5.23.4. Zwei aktive mediasti-


nale bzw. hiläre Lymphome
Fallbeispiele 223223

Patient 24 Schlussfolgerungen. Erhebliche Befunderweite-


rung durch Ganzkörper PET/CT. Insbesondere De-
Anamnese. 40-jährige Patientin mit Zustand nach tektion des Frakturrisikos im 6. HWK.
Mammaablatio links wegen eines Karzinoms mit
Axilladissektion und nachfolgender Chemothera-
pie. 6 Jahre nach OP liegen laut MRT ossäre Me-
tastasen im Bereich der linken 3., 6. und 10. Rippe
vor. Verdacht auf Metastasen im BWK 10 und 11.
Ergänzend zur Familienanamnese: Zwei Schwestern
an Mammakarzinom erkrankt.

Befund. Neben den bereits bekannten ossären Me-


tastasen der 3. und 6. Rippe, insbesondere ein aus-
geprägter osteolytischer Prozess im 6. HWK, der
ein Instabilitätsrisiko darstellt. Weitere ausgeprägte
osteolytische Metastasierung im Bereich des Manu-
briums sterni rechtsseitig mit metastatisch verbrei-
terter angrenzender Pleura. Osteolytischer Defekt
im Reparationsstadium bei BWK 1 und im Bereich
der rechten Beckenschaufel wie Vorliegen auf einen
weiteren floriden osteolytischen Defekt im rechten
und linken knöchernen Becken sowie im Bereich des
Kreuzbeines beidseits. Metastasierung in die rechte
Nebenniere sowie metastatischer zystischer Prozess 
dorsal des rechten Psoas.

Abb. 5.24.1. Osteolytische


Metastase im 6. HWK, bisher
nicht bekannt, Frakturrisiko!
224 5 Gynäkologie

Abb. 5.24.2. Transaxiales Schnittbildserie mit Darstellung einer Metastase im Brustbein (Manubrium sterni)

Abb. 5.24.3. Transaxialer Schnitt


mit Darstellung einer osteoly-
tischen Metastase im Os sacrum
rechts

Abb. 5.24.4. Metastase im Bereich


der rechten Nebenniere
Fallbeispiele 225225

Patient 25 Schlussfolgerungen. Über die bisher bekannte Ver-


dachtsdiagnose einer Metastasierung im Bereich des
Anamnese. 44-jährige Patientin mit Zustand nach 8. bis 10. BWK hinaus Detektion von Lymphknoten-
Operation eines Mammakarzinoms rechts mit metastasen, einer isolierten Lungenmetastase sowie
Axilladissektion. Nachfolgende Chemotherapie einer Metastase im Os sacrum.
und Radiatio. Jetzt Verdacht auf ossäre Metastase
bei BWK 8 bis 10. 14 Monate nach OP im CT große
retrosternale Metastase sowie Pleuraerguss rechts
erkennbar.

Befund. Bei Zustand nach Operation eines Mam-


makarzinoms vor 2½ Jahren findet sich jetzt eine 
5,0 × 3,0 × 6,0 cm rundliche Metastase retrosternal
rechts, unmittelbar angrenzend an den rechten
Vorhof mit Verlagerung des Herzens nach links.
Beginnende Lymphknotenmetastasierung rechts
supraclaviculär und hilär sowie einzelne Lungen-
metastase im ventralen Anteil des Segmentes 3 des
rechten Lungenflügels. Ausgeprägter Pleuraerguss.
Verdacht auf beginnende Metastasierung im Bereich
des rechten Processus coracoideus sowie bei S4.
Abb. 5.25.1. Koronale und sagit-
tale PET-Schnittbilder mit
Darstellung rechts thorakaler
Metastasen sowie einer isolierten
Metastase im Os sacrum
226 5 Gynäkologie

Abb. 5.25.2. Transaxiale Schnittbildserie mit Darstellung einer großen Weichteilmetastase retrosternal sowie Abbildung des
Pleuraergusses rechtsseitig

Abb. 5.25.3. Isolierte ventral gelegene Lungenmetastase sowie Pleuraerguss rechts


Fallbeispiele 227227

Abb. 5.25.4. Retrosternal gelegener befallener Lymphknoten in einer transaxialen Schnittbildserie

Abb. 5.25.5. MIP-Darstellung sowie transaxiale, sagittale und koronale Schnittbildfolge. Zur Darstellung kommt eine
Metastase im 4. Wirbelkörper des Os sacrum
228 5 Gynäkologie

Patient 26

Anamnese. 62-jährige Patientin mit Zustand nach


brusterhaltender Mammaoperation wegen eines
Karzinoms. Axilläre Lymphknotendissektion so-
wie Teilresektion von LWK 1 und der 12. Rippe
rechts. Radiatio der Wirbelsäule. 18 Monate später
maligner Pleuraerguss. 7 Jahre nach OP Erstunter-
suchung bei ansteigenden Tumormarkern sowie
Folgeuntersuchung nach 6 Monaten unter fortge-
setzter Chemotherapie. Zwischenzeitlich geringe
Gewichtsabnahme.

Befund. Pleurakarzinose, die im Verlauf mäßig


progredient erscheint mit knotig wachsenden Auf-
lagerungen, jedoch in der Folge kein Zeichen eines
neu aufgetretenen Pleuraergusses. Auch sonst kein
Nachweis eines progredienten Tumorwachstums
bzw. einer neu aufgetretenen Filialisierung in der
Ganzkörperuntersuchung.

Schlussfolgerungen. Mittels PET/CT wurde die


Diagnose einer Pleurakarzinose gestellt, die che-
motherapeutisch behandelt wurde. Unter fortlau-
fender Chemotherapie geringe Progredienz der
knotig wachsenden Pleuraauflagerungen. Die PET
kann hier nachweisen, dass durch die fortgesetzte
Chemotherapie keine wesentliche Beeinflussung des
Tumorwachstums gelingt.

Abb. 5.26.1. Aktivitätsauf-


lagerungen im Bereich
der Pleura im Sinne einer
Pleurakarzinose in einem
transaxialen Schnittbild
Fallbeispiele 229229

Abb. 5.26.2. Kontrollauf-


nahme des transaxialen
Schnittbildes nach fortge-
setzter Chemotherapie
mit hier deutlich inten-
siverem Stoffwechselge-
schehen im Bereich der
Pleurakarzinose im Sinne
eines fortschreitenden
Geschehens

Abb. 5.26.3. Knotig


wachsende Struktur, die
der Pleura aufsitzt und
als Ausdruck der Pleura-
karzinose einen deutlich
gesteigerten Glukoseme-
tabolismus aufweist

Abb. 5.26.4. Die Verlaufs-


kontrolle weist einen
weitgehend unveränder-
ten Herd in derselben
Region aus als Ausdruck
nicht erreichten Tumor-
regression durch die
Chemotherapie
230 5 Gynäkologie

Patient 27 Schlussfolgerungen. Durch PET/CT Detektion ei-


ner großen, metabolisch sehr aktiven Metastase
Anamnese. 64-jährige Patientin mit Zustand nach subpleural rechts sowie multipler kleinerer Meta-
Mammakarzinom rechts. Brusterhaltende Thera- stasen, die trotz fehlenden PET-Korrelats in der CT
pie. 3 von 16 Lymphknoten befallen. Radiochemo- eindeutig als Metastasen eingeordnet werden. Hier
therapie. Nach 2½ Jahren wegen Rezidivverdachts ist zu beachten, dass Lungenmetastasen geringen
erneute Axillarevision mit Nachresektion. 3 Monate Durchmessers durchaus keinen erhöhten SUV-Wert
später erneute Chemotherapie nach Operation der aufweisen müssen. Sie werden nach der CT-Struktur
rechten Axilla wegen Verwachsungen und Heilungs- beurteilt und ggf. als Metastasen eingeordnet. Die
störung. Brustwandmetastase im OP-Bereich wäre ohne die
PET nicht erkennbar gewesen, da in der CT nicht
Befund. Im PET/CT malignomtypischer Glukose- zwischen Rezidiv und aktivem Tumorgewebe unter-
metabolismus im Bereich eines gelappten, ca. 1,5 cm schieden werden kann.
großen Lungenrundherdes subpleural im Mittellap-
pen, der im Vergleich zu auswärtigen Vorbefunden 1
Jahr später auch eine deutliche Größenprogredienz
aufweist. Im Bereich des rechten Oberlappens Nach-
weis zweier, ca. 5 mm großer Rundherde, die auf-
grund der geringen Ausdehnung kein signifi kantes
PET-Korrelat aufweisen, jedoch aufgrund ihrer Kon-
figuration als metastasentypisch eingeschätzt wer-
den. In der Narbenregion an der Brustwand rechts Abb. 5.27.1. Fortlaufende PET-
Rezidivbefund mit im Verlauf ansteigendem SUV- Schnittbildserie in koronaler
Wert. Schnittführung, aus der eine
größere Lungenmetastase rechts
sowie in Nachbarschaft hierzu
eine der Brustwand zuzuordnende
gesteigerte Glukoseanreicherung
deutlich wird
Fallbeispiele 231231

Abb. 5.27.2. Pleuranahe Lungen-


metastase bei transaxialer
Schnittbildführung im Lungen-
fenster nach 60 min

Abb. 5.27.3. Dieselbe Metastase


in der Spätaufnahme mit deutli-
chem Anstieg der Aktivität als
Malignitätskriterium

Abb. 5.27.4. Transaxiales Schnitt-


bild mit Darstellung einer Aktivi-
tätsanreicherung in der Brust-
wand im Sinne eines Rezidivs in
der Frühaufnahme

Abb. 5.27.5. Darstellung derselben


Region in der Spätaufnahme mit
deutlich ansteigendem SUV-Wert
als Malignitätskriterium
232 5 Gynäkologie

Patient 28

Anamnese. 54-jährige Patientin mit Zustand nach


Mastektomie links wegen eines multifokalen duk-
talen Carcinoma in situ. Tumorfreie Lymphknoten.
Mammaimplantat. 3 Jahre nach OP Rezidiv links
mit nachfolgender OP. Anschließend Bestrahlung.
Verdacht auf Knochenmetastase im 11. BWK sowie
Verdacht auf Lebermetastasen und weitere Kno-
chenmetastasen im Wirbelsäulenbereich.

Befund. Stabilitätsbedrohende Osteolyse in der


rechten dorsalen Wirbelkörperhälfte von BWK 9.
Osteolytische Veränderungen ebenfalls im rechten
Querfortsatz von BWK 8. Kleine umschriebene osteo-
lytische Metastase in der ventralen Beckenschaufel
rechts. 2 Lebermetastasen im linken Leberlappen,
3. Metastase auch im oberen Anteil des rechten Le-
berlappens anzunehmen.

Schlussfolgerungen. Aus dem PET/CT-Befund er-


gibt sich eine deutliche Befunderweiterung sowie Abb. 5.28.1. MIP-Darstellung von
eine Befundänderung, die in der MR beschriebene Metastasen im Bereich der Brust-
Knochenmetastase BWK 11 wird nicht bestätigt, da- wirbelsäule, der Leber und der
Beckenschaufel. Daneben trans-
gegen eine osteolytische Metastase mit stabilitätsbe- axiale, sagittale und koronale
drohendem Charakter im BWK 9. Schnittbildfolge in PET/CT-
Technik
Fallbeispiele 233233

Abb. 5.28.2. Transaxialer Schnitt


mit Darstellung einer stabilitäts-
bedrohenden Knochenmetastase
im 9. BWK. Nebenbefundlich
Darstellung des Mammaimplan-
tats in der linken Mamma

Abb. 5.28.3. Darstellung einer


osteolytischen Metastase im
rechten Querfortsatz des BWK 8

Abb. 5.28.4. Metastase im Os


ilium rechts

Abb. 5.28.5. Zwei Lebermetasta-


sen im linken Leberlappen im
transaxialen Schnitt in PET/CT-
Technik
234 5 Gynäkologie

Patient 29 erfolgreichen Therapie. Ebenfalls ist die Stellung-


nahme zu Instabilitätsrisiken möglich. Durch die
Anamnese. 69-jähriger Patient mit Zustand nach Auswertung der CT-Thorax werden zwei Lungen-
Operation eines Mammakarzinoms rechts. Nachfol- metastasen dedektiert die aus der PET nicht her-
gend diffuse ossäre Metastasierung. Zustand nach vorgehen.
mikrochirurgischer vollständiger Exstirpation einer
Metastase über eine Facettektomie L4/L5 und Neu-
rolyse der Nervenwurzel L4 rechts sowie partielle
Korporektomie L4 vor 2½ Jahren. Radiatio der LWS
und der BWS. Zurzeit noch laufende Chemotherapie.
Aktuell liegen stärkere Schmerzen im Nackenbe-
reich, im Brustbein sowie im Kreuzbein vor.

Befund. Erhebliche ossäre Metastasierung aller Ske-


lettbereiche, vor allem im Bereich von C5, BWK 7,
8, 9 und 11 sowie im gesamten knöchernen Becken
und im Bereich des Brustbeines. Daneben auch
metastatischer Befall der rechten 7. und der linken
7., 8. und 9. Rippe. Die vorwiegend sklerosierenden
Veränderungen lassen den Rückschluss auf eine
erfolgreiche Chemotherapie zu. Zeichen einer dro-
henden Instabilität durch vorwiegend osteolytische
Veränderungen sind nirgends anzutreffen. Pulmo-
nale Metastasierung im Bereich von 2 Läsionen in
Verbindung mit Pleuraerguss rechts.
Abb. 5.29.1. Metastase im HWK 5
Schlussfolgerungen. Die PET/CT ermöglicht die sowie noch floride Metastasen
in den BWK 7, 8 und 9 und eine
Darstellung der Knochenläsionen im Ganzkör-
bereits ausgeheilte sklerosierende
perskelett und zeigt auch deutlich bereits ausge- Metastase im BWK 11, darüber
heilte sklerosierende Veränderungen im Sinne einer hinaus floride Metastasen im
Sternum und im Os scarum

Abb. 5.29.2. Floride Metastase in


der Brustwirbelsäule sowie eine
weitere Metastase im knöchernen
Thorax im Rippenbereich rechts
Fallbeispiele 235235

Abb. 5.29.3. Sklerosierende Metastase im Bereich von L1,


floride Metastase im proximalen Femur rechts, angedeutet
auch links

Abb. 5.29.4. Multilokuläre Metastasierung im Bereich des


Beckens bei transaxialer Schnittführung. Betroffen sind
das Os ilium und das Os sacrum sowie der sakroiliakale
Übergangsbereich
236 5 Gynäkologie

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Einleitung 239239

6 Urologie

I N H A LT

Einleitung 239 Fallbeispiele 252


Nierenmalignome 240 Patient 1 252
Einleitung 240 Patient 2 254
Patient 3 256
Diagnostik 240
Patient 4 258
FDG-PET 240 Patient 5 261
Patient 6 263
Nebennierentumoren 241
Patient 7 266
Bildgebende Diagnostik 241 Patient 8 268
PET-Diagnostik 241 Patient 9 270
18F-FDG-PET 241 Patient 10 272
PET-Schlüsselinformationen, Indikationen 241 Patient 11 274
Patient 12 276
Blasenkarzinom 241 Patient 13 278
Stellenwert der PET 242 Patient 14 280
Prostatakarzinom 242 Patient 15 282
Patient 16 284
Einleitung 242 Patient 17 286
Diagnostik 243 Patient 18 288
Primärtumor 243 Patient 19 289
Präoperative Diagnostik 244 Patient 20 291
Verlaufskontrolle nach Prostatektomie und Patient 21 292
Strahlentherapie 244 Patient 22 293
Patient 23 294
Therapie 245 Patient 24 295
Stellenwert einzelner bildgebender Verfahren 245
Literatur 297
Knochenszintigraphie 245
Sentinel-Node-Diagnostik 245
Immunszintigraphien 245
In-vitro-Molekularmarker 246
Magnetresonanztomographie und
Magnetresonanzspektroskopie 246 Einleitung
PET und MRT 246
Wie ist PET präzisierbar? 246
PET-Marker 247
Bedeutung der PET/CT 248 Onkologischer Schwerpunkt der Nuklearmedizin
Aufgaben für die Zukunft 249 war seit 40 Jahren die Metastasendiagnostik des Ske-
Keimzelltumoren 249 lettsystems. Im Zeitalter von Ultraschall, CT und en-
Einleitung 249 dorektaler MRT ist die urologische Frühdiagnostik
PET-Studiensituation 250 zur Diagnostik einer etwaigen Kapselpenetration in
18F-FDG-PET 251
den Vordergrund gerückt [22, 52, 110, 118a,b].
Grenzen der PET 251 Wünschenswerte Kompetenzen der bildgebenden
SUV-Bestimmungen 251
PET-Vorzüge/Vorzugsindikationen 251 Diagnostik sind zuverlässige Stadiendeterminie-
Peniskarzinom 251 rung, Lymphknotenstaging (auch in Verbindung
mit der Sentinel-node-Abflussszintigraphie), Rezi-
divdetektion und Responsebeurteilung. Ob der so
genannte “total lesion index” (TLI) [67], die Aus-
240 6 Urologie

sagekraft der FDG-PET wesentlich steigert, ist in Diagnostik


Studien zu klären, denn bisher war keine sichere
Angabe über den extrakapsulären Penetrationssta- Nierentumoren gehen von den Tubuluszellepithe-
tus möglich. Bei den FAD-(“far advanced disease”-) lien aus. Bedingt durch den hohen Grad angioin-
Stadien dürfte der TLI kaum mit klinischen Konse- vasiven Wachstums wird eine frühe und ubiquitäre
quenzen verbunden sein. Metastasierung begünstigt. Die radiologische Bild-
Klinisch entscheidend ist dies für eine kontrol- gebung mit Sonographie, CT und MRT steht im Vor-
lierbare Prognose der Therapieeffektivität. Eine dergrund, nachrangig ist die Skelettszintigraphie.
kompetente Rolle zur Verlängerung des “disease Im Vergleich zum genutzten PET-Potential bei vielen
free survival” (rezidivfreie Überlebenszeit) in der Tumoren, ist das Verfahren bei Nierentumoren im
Therapie des Prostatakarzinoms spielt seit Jahr- internationalen Datenpool wenig vertreten.
zehnten die Brachytherapie [77, 90].
PET und PET/CT erweitern das diagnostische
Spektrum. Abgesehen vom Prostatakarzinom sind FDG-PET
bescheidene Ansätze bei Nieren- und Blasenkarzi-
nomen sowie bei Keimzelltumoren zu beobachten. Nach kontroversen Frühberichten scheint die PET
In der aktuellen evidenzbasierten Klassifi kation vorerst ad acta gelegt [Ö 6.2]. Warum ist PET bei
der 3. Konsensuskonferenz (aus dem Jahr 2000) der Nierentumoren inkompetent?
Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin sind 1. Therapeutische Konsequenzen, die den Rahmen
urologische Tumoren wegen limitierter Datenlage herkömmlicher Diagnoseverfahren ergänzen und
bisher nicht kategorisiert worden [92]. Bis zu diesem erweitern, sind bis heute nicht belegt.
Zeitpunkt ist unklar, wann diese Methoden Eingang 2. Gegenüber CT und MRT, den Präferenzmetho-
in urologische Manuals finden und welchen Stel- den der bildgebenden Diagnostik, erklärt sich die
lenwert sie erhalten werden. Auch im Hinblick auf zögerliche PET-Akzeptanz in der urologischen
die Vergütungssituation lohnt gelegentlich ein Blick Onkologie vor allem durch die hohe Zahl falsch
über den Tellerrand respektive über den Großen negativer Befunde.
Teich [59; siehe Literatur auf CD Ö 6.1]
Die Erklärung ist auf molekularer Ebene zu
suchen: Die Daten der GLUT-1-Expressionsprofi le
korrelieren ungenügend mit der Tumorhistologie,
Nierenmalignome dem Proliferationsgrad und dem metabolischen Sta-
tus der Nierentumoren, so dass der FDG-Uptake zu
niedrig ausfällt. Dennoch hat sich gezeigt, dass FDG-
Einleitung avide Läsionen zu beobachten sind, ohne dass im CT
oder im Skelettszintigramm Surrogate feststellbar
In der Propädeutik der Nuklearmedizin verbuchte waren. Offenbar handelt es sich um jene selteneren
die szintigraphische Nierendiagnostik – lange vor Prozesse, die einen erhöhten Glukose-Metabolismus
den heute gängigen bildgebenden Verfahren – prak- unterhalten.
tische Akzeptanz [6, 25, 79]. Allerdings erzielten Angaben zur Sensitivität (Spezifität) schwanken
weder 67Gallium-Citrat noch 131I-Antitumor-Anti- zwischen 71–87% (75–100%) bei einem (angeblich)
körper [7, 93], 111In-SMS [78] oder 99mTc-Komplexe hohen PPV (100%), aber nichtakzeptablen NPV (33%).
[18] einen Durchbruch. Ursprünglich postulierte Nur vereinzelt wurden Therapieresponse-Resultate
“Specifi ka” bei renalen Onkozytomen erwiesen sich nach Chemotherapie (Interleukin) berichtet. Insge-
ebenfalls als Fehlsignale [18, 65]. samt plädieren zurzeit wenige Gruppen für die fakul-
Der Verbreitung von 111In-Somatostatin-Analoga tative oder gar obligate Option von Nieren-PET.
steht die variable Expression diverser, nichtmar-
kierbarer Subtypen entgegen [33, 78]. Aktuelle Informationen. Eine 2005 veröffentlichte
Überlegen ist die MRT, da sie die anatomischen retrospektive Analyse fand Tumorrezidive in 21%
Details (besonders die perirenale Extension) stadi- – im Mittel nach 17 Monaten, 2 Jahre nach Chirurgie
engerecht klassifi zieren lässt [25, 53]. (in 83%) mit Metastasen in Lungen, Knochen an der
Blasenkarzinom 241241

Nephrektomieseite, in Hirn, Leber, mediastinalen durchgeführt werden, wie Noradrenalin, Thymidin,


Lymphknoten und in der kontralateralen Niere [17]. DOPA und Methionin [64].
Standard, Optionen und Empfehlungen werden lau-
fend aktualisiert [12].
18
Molekularbiologische Ansätze (GLUT-1, immun- F-FDG-PET
chemisch) als Chance für registrierbaren regionalen
FDG-Uptake in Nierentumoren sind noch nicht ab- Nebennierenmetastasen signalisieren normaler-
schließend evaluierbar, da sie auf breiterer Basis auf weise [43] eine disseminierte Metastasierung. PET-
regionale Analysen der GLUT-1,3 und eventuell wei- Befunder achten bei bekannten Bronchialkarzino-
terer Subtypen gestützt werden müssen [Ö 6.3]. men auf FDG-Utilisation in den Nebennierenlogen.
Bei isoliertem Metastasennachweis ist eine Adrenal-
ektomie in kurativer Intention angezeigt. CT und
MRT lassen die präoperative Dignitätsbeurteilung
Nebennierentumoren allenfalls indirekt zu.
Bei einem Primärtumorsitz in Lunge, Niere und
Kolon kann PET bei unklarer adrenaler Raumforde-
Inzidentalome der Nebennieren sind zufällig er- rung zu Klärung und Operationsstrategie einen u. U.
kannte Raumforderungen (1–2%). In Frage kommen kosteneffizienten Beitrag leisten, wenn die Kom-
primär adrenale Prozesse oder adrenale Metastasen plexität weniger aussagekräftiger Untersuchungen
eines primär extraadrenalen Primärtumors. reduzierbar wird.
Klinik und Laborchemie dienen der Klärung, Eine Studie bei 24 Patienten erbrachte für FDG-
ob der Tumor endokrin aktiv ist (5–30%), inakti- PET eine Genauigkeit von 100%, vergleichend weist
ve Adenome und Hyperplasien stellen mit 50% die die Feinnadelaspiration eine diagnostische Genau-
Mehrheit dar, seltener sind Zysten, Hämatome oder igkeit zwischen 80 und 100% auf.
Hämangiome.
Karzinome der Nebenniere kommen in 3–8% in
Betracht. [56]. PET-Schlüsselinformationen, Indikationen

 Negative Biopsie bei nachgewiesenem Primär-


tumor und adrenaler Raumforderung (in bis zu
Bildgebende Diagnostik 20%),
 Ausschluss multipler Metastasen,
Internisten und Urologen präferieren die Sono-  Einfluss auf Operationsstrategie (Adrenalekto-
bzw. Endosonographie, Radiologen CT und MRT. mie mit Nierenteilresektion),
Nuklearmedizinische Standarddiagnostik umfasst  aggressive Tumortherapie,
die Planar- und SPECT-Szintigraphie, spezifisch für  Therapiekontrolle,
die Nebennierenrinde (Cushing-, Conn-Syndrom)  Inzidentalome.
mit 131I-Cholesterol, für das Nebennierenmark mit
123I-MIBG-Metaiodobenzylguanidin (Phäochromo-
Studien in größerer Zahl, randomisiert und mit
zytom beim Erwachsenen, Neuroblastom im Kin- Longitudinalcharakter, die einen Einfluss auf die
desalter). Überlebenszeit nachweisen, fehlen bisher [Ö 6.4].

PET-Diagnostik
Blasenkarzinom
Sie liefert in metabolischer Ganzkörpertechnik eine
Vielzahl von Informationen, insbesondere mit dem
Hybridverfahren PET/CT. In PET-Zentren, denen Epidemiologie. In den USA ergaben sich für das
ein Zyklotron zur Verfügung steht, können auch Jahr 2005 ca. 63.210 Neuerkrankungen, wobei in
Untersuchungen mit 11C-markierten Verbindungen mehr als 2/3 der Fälle Männer betroffen waren, und
242 6 Urologie

13.180 Todesfälle. Das sind 7% (2%) der männlichen angestellt wurden für PET und PET/CT, MRT und
(weiblichen) Krebsinzidenz. In der männlichen Be- MRS, PSA-bezogen (freies, gebundenes PSA, “den-
völkerung ist es für 3% der krebsbedingten Todes- sitiy”, “velocity”), auch nicht im Grenzbereich der
fälle verantwortlich [Ö 6.5]. chemischen Daten und in der Therapiekontrolle
behandelter Knochenmetastasen. Das “metabolic
Therapie und Prognose Das “transitional cell carci- flare” 1 als Indikator einer positiven Therapieant-
noma” stellt die häufigste Pathologie. Therapeutisch wort für die metabolische Reduktion der Meta-
kommen die transurethrale Chirurgie, die Zystek- stasenaktivität wird in der Therapiestrategie kaum
tomie, Radiotherapie und (intravesikale) Chemo- berücksichtigt.
therapie in Betracht. Ebensowenig zur Kenntnis genommen werden
Die Prognose ist abhängig von Invasivität, Diffe- Ergebnisse moderner Radiopharmazie und PET-
renzierung von regionalem Lymphknotenbefall und Techniken [30, 87].
Fernmetastasierung, die Fünfjahresüberlebenszeit
für superfizielle Prozesse beträgt ca. 90%, für inva- Epidemiologie. Das Adenokarzinom der Prostata
sive Stadien nur ca. 60%. Die PET-Sensitivität ist mit zählt zu den häufigsten neoplastischen Erkran-
67% niedrig (Spezifität um 86%), je nach Studienkol- kungen in der männlichen Bevölkerung. In den
lektiv und Stadiendifferenzierung [Ö 6.6]. USA wurden für 2005 232.000 Neuerkrankungen
erwartet, was 33% aller neu aufgetretenen Krebser-
krankungen ausmacht. Nach Lungenkrebs steht
das Prostatakarzinom an zweiter Stelle der durch
Stellenwert der PET Krebs verursachten Todesfälle bei Männern. Die In-
zidenz steigt, wenn auch langsamer, nach wie vor,
Der urologische Standard verweist die Radiologie vermutlich vor allem durch die breite Anwendung
und die Nuklearmedizin in eine Randposition. Mit des PSA-(Prostata-spezifisches Antigen-) basierten
PET und PET/CT sind nur wenige Studien verfügbar. Screenings, allerdings werden 90% aller Erstdiag-
Eine klinische Abgrenzung wäre daher verfrüht. nosen in einem lokalen oder regional begrenzten
Informativ sind Studien zur regionären/pelvinen Stadium gemacht werden, in denen die Fünfjah-
Lymphknoteninvolvierung. Haupthindernis ist die resüberlebensrate nahezu 100% beträgt. Dennoch
physiologische Akkumulation bzw. Exkretion aller werden für dieses Jahr 30.350 Todesfälle durch das
bisher geprüfter PET-Metabolika, die auch nach Di- Prostatakarzinom erwartet [Ö 6.8].
uretikagabe keine letzte Sicherheit bietet, ebenso we- Durch die demographischen Veränderungen in
nig wie der Schwankungsbereich der SUV-Werte. der Altersstruktur mit einem immer größer wer-
Relative PET-Indikationen sind: denden Anteil älterer Menschen wird die Bedeutung
 primär-nodales Staging, des Prostatakarzinoms in den nächsten Jahren noch
 Systemmetastasierung, zunehmen.
 Staging-Korrektur,
 Rezidive, Ätiologie. Lange bekannt ist der Einfluss des Testos-
 Therapieänderung. terons, das in Hoden und Nebennieren produziert
wird, außerdem Ernährung, Umweltfaktoren und
genetische Determinanten [14], Alkoholgenuss und
Selenmangel. Die wichtigste “Prävention” sind re-
Prostatakarzinom gelmäßige Vorsorgeuntersuchungen [89].
So genannte epigenetische Veränderungen (DNA-
Hypermethylierung der Promotorregion des Genoms
Einleitung [3], Arzneimittel zur Steuerung der DNA-Methylie-
rung, Selen zur Stimulation der DNA-Methyltrans-
WHO-, UICC-Klassifi kation, und Grading (Gleason) ferase und Suszeptibilitätsgene sind Themen aktu-
haben die Nuklearmedizin (zunächst) in eine Au- eller Forschung.
ßenseiterposition gedrängt, wobei erforderliche
Multiparameter- und Multimodalvergleiche nicht 1
Coleman RE, Mashiter G, Whitaker KB et al (1988) J Nucl
Med 29:1354-1359
Prostatakarzinom 243243

Die Rolle der Androgenrezeptoren ist bei hor- Organüberschreitende Prostatakarzinome wer-
monrefraktärem Prostatakarzinom mit 11C-und 18F- den in 15–60% durch PSA-Spiegel-Anstieg signa-
PET-Tracern unzureichend erschlossen [69]. lisiert 1. Nach radikaler Prostatektomie sollte der
PSA-Wert bei 0 liegen [11].
Perkutane 3-D-Strahlentherapie (60–70 Gy) senkt
den PSA-Wert in 30–70% in den Nullbereich. Multi-
Diagnostik modale Ergebnisvergleiche mit PET und PET-CT ste-
hen aus. PET-Kontrollen nach Brachytherapie sind
Primärtumor uns nicht bekannt. Der PSA-Spiegel bleibt dennoch
eine der Dominanten der Therapieentscheidungen,
Meist wird der Verdacht auf ein Prostatakarzinom auch bei der präziseren Zielvolumendokumenta-
durch einen pathologischen Palpationsbefund bei der tion mittels molekularem PET in konformaler 3-D-
digitalen rektalen Untersuchung (DRU) oder einen Strahlentherapie [97].
erhöhten PSA-Wert gestellt. DRU und PSA-Bestim-
mung sind auch die wesentlichen Bestandteile einer Studienscreening mit PSA. Die PCPT-Studie (Pros-
Früherkennungsuntersuchung. Die Wahrschein- tata Cancer Prevention Trial) bei 18.882 Männern
lichkeit, ein Prostatakarzinom zu entdecken, liegt (NEJM 2004) lieferte folgende Informationen bei
bei PSA-Werten <4 ng/ml bei 10%, zwischen 4 und Patienten mit PSA-Spiegeln (=/<) 4,0 ng/ml: Die
10 ng/ml bei 25% und bei einer Serumkonzentration Diagnose stand bei 15% mit bioptischer Verifi-
>10 ng/ml bei bis zu 50% der untersuchten Män- zierung, der Gleason-Index war 7 oder höher. Die
ner. Die weiterführende Diagnostik besteht in der schon früher vermutete Relativierung der PSA-Be-
Stanzbiopsie unter sonographischer Kontrolle, als stimmung hat sich damit bestätigt [15, 38, 80, 91,
Grenzwert gilt in Deutschland derzeit ein PSA-Wert 104, 105], auch umgekehrt: bei erhöhtem PSA und
von über 4 ng/ml. Bei unklaren bzw. kontrollbedürf- negativer sonographisch gesteuerter Sextantenbiop-
tigen Befunden wird eine Rebiopsie nach 6 Monaten sie [8; Ö 6.8].
empfohlen (AWMF-Leitlinien, Leitlinien der Deut- Auf europäischer Basis (ERSPC) wurde ermittelt,
schen Urologen, Register Nr.: 043/036). Gegebenen- dass 2/3 der Männer mit erhöhtem Spiegel keine
falls kann auch ein transrektaler Ultraschall (TRUS) Karzinommanifestation erleben werden [75].
durchgeführt werden. Berücksichtigt werden sollten
Fakten, die mit der MRT in endorektaler Technik, Gleason-Index. Der Gleason-Index wird abgeleitet
ergänzt mit MRS, anatometabolische Erkenntnisse vom Differenzierungsgrad der entarteten Drüse und
zur früheren Diagnostik des Kapseldurchbruchs er- von deren Wachstumsprofi l. Er steht in Relation zum
bracht haben [8, 26]. klinischen Stadium. Der Bereich des Index umfasst
2–10. Jenseits der Richtlinien der Deutschen Gesell-
Diagnostischer Wert der PSA-Bestimmung. Bei schaft für Urologie wird (wieder) diskutiert, ob und
aller Wertschätzung von PSA bleibt zu bedenken, wie bei Gleason-Indices zwischen 2 und 4 (Gruppe I)
dass dieser Test einen PPV (positive predictive und 5–7 (Gruppe 2) die interventionelle Strategie
value = positiv prädiktiver Wert) von 17–20% auf- differenziert werden kann/soll [1, 37]. Diese Frage
weist. Unter Bezug auf die S3-Leitlinie (AWMF- könnte unter Einschluss moderner PET-Marker (18F-
Leitlinien, Leitlinien der Deutschen Urologen, Re- Cholin) mit urologisch relevanten Laborparametern
gister Nr.: 043/036) fordern Urologen Kontrolle und (Gesamt-PSA, freies PSA, PSAD, PSAV) erweiterte
Ausschluss (prä-)analytischer Fehlerquellen sowie Informationen vermitteln.
Aufklärung und Einwilligung des Patienten zur
Durchführung eines PSA-Tests [73]. Es sei nicht ge- PSA-Grenzwertproblematik. Akzeptiert ist der
rechtfertigt, eine PSA-Bestimmung routinemäßig obere Grenzwert des PSA-Spiegels von 4,0 ng/ml
vorzunehmen. Dennoch ist ein Wert über 4 ng/ml (nach radikaler Prostatektomie von 0,0), diskutier-
ernst zu nehmen (s. oben). Die Angaben über kli- bar die sog. Graubereiche (bis 10,0 ng/ml und be-
nisch manifeste Prostatamalignome bei normalem sonders zwischen 10 und 20 ng/ml), deren Wertig-
PSA schwanken immerhin zwischen 13 und 20%
[10]. 1
Altersspezifisch, bis ca. 6 ng/ml bei 80-Jährigen noch normal
244 6 Urologie

keit für Strategieänderungen der Beurteilung durch Fachgremien folgen, aber auch potentielle Reform-
den Urologen unterliegt, integriert in die klinische konzepte kritisch verfolgen.
Gesamtsituation und daher erforderlichenfalls im
interdisziplinären Konsens. Kontra PSA. Auch wenn das PSA als akzeptierter
Unter 400 Patienten zeigte sich bei PSA-Spiegeln Indikator gilt, bleiben die Schwächen fehlender ana-
unter 20 ng/ml ein NPV (negative predictive value = tomischer, funktioneller, metabolischer und mole-
negativ prädiktiver Wert) von 87%. Steigt der PSA kularer Bildgebung offenkundig. Erhöhte PSA-Werte
über 100, sinkt der PPV auf 80% [15]: Lokales Tumor- sind eben nicht malignomspezifisch, bedeuten nicht
stadium und Grading beeinflussen die Werte. Auch unbedingt Krebs. Frustrane Kostenlawinen werden
dieses Defizit öffnet ein diagnostisches Fenster für begünstigt, die unserer Meinung nach durch PET
PET und für PET/CT. eingrenzbar wären, bereits belegt für die Diagnostik
Verunsichert bleibt der Patient durch differente pulmonaler Solitärknoten (PLUS-Studie [108, 109]).
Angaben von Grenzwerten als Konsequenzen un-
terschiedlich angewandter Methoden: PSA-Werte PET/CT und PSA. Bei PSA-Werten über 6,0 ng/ml
verschiedener Methoden sind nicht vergleichbar und/oder einer Verdoppelung der PSAV soll nach
(s. auch AWMF-Leitlinie “PSA-Bestimmung” und vorläufigen Erstdaten mit 18F-Cholin-PET/CT ein
ERSCP-Studie 1. Informationsgewinn erzielt werden. Tumoren unter
Im Rahmen von anderen Studienprotokollen er- 5 mm entgehen der PET-Diagnostik. Der Ausschluss
gab sich folgendes Bild: Bei einem Cut-off des PSA einer Prostatitis bleibt problematisch. Ob rezente
von 20,0 ng/ml war der NPV 100%, dar PPV nur Peptide (DUP-1) oder 18F-FLT (Fluorthymidin =
47% [72], was ohne Integration weiterer Kenndaten Surrogat der DNA-Synthese), eventuell über modifi-
an Relevanz einbüßt. zierte PET-Quantifizierung (s. “total lesion index”),
Therapeutisch wird eine klare Position in Ulm daran etwas ändern, bleibt abzuwarten.
bezogen: “Die permanente Brachytherapie des lokal
begrenzten Prostatakarzinoms (PSA unter 10 ng/ml,
Gleason unter 7, T1–2b) ist eine der radikalen Prosta- Präoperative Diagnostik
tektomie gleichwertige Therapieoption” [9, 10].
Vor Operation oder Strahlentherapie kann eine pel-
Pro PSA. Die Vorteile von PSA überwiegen die vine Lymphadenektomie zur Erhebung des N-Status
Nachteile bei weitem [34]. Mehr Karzinome wurden durchgeführt werden. In nicht eindeutigen Fällen
entdeckt als mit der digitalen rektalen Palpation. wird eine Magnetresonanztomographie (MRT) mit
Ungeklärt ist, ob PSA die Mortalitätsrate senkt. Be- Endorektalspule ohne Kontrastmittelgabe empfoh-
nigne und entzündliche Prozesse können mit er- len, bei einem PSA-Wert von >10 ng/ml eine Skelett-
höhten PSA-Spiegeln assoziiert sein. Der Einfluss szintigraphie, bei >50 ng/ml eine CT oder MRT
von Präanalytik und Analytik involviert eine Reihe der Wirbelsäule (AWMF-Leitlinien, Leitlinien der
von Störfaktoren: Verschiedene Antikörper, Testbe- Deutschen Röntgengesellschaft zur bildgebenden
stecke, Kalibrierung der Messverfahren, altersbezo- Diagnostik, Register-Nr.: 039/075).
gene Normwerte, Manipulationen an der Prostata,
unterschiedliche Grenzwerte – je nach verwende-
ter Methode. Es werden ca. 30 Einflussgrößen be- Verlaufskontrolle nach Prostatektomie
nannt. und Strahlentherapie
Die etablierte Screening-Option bleibt – bei al-
len Einwänden – weltweit bestätigt erhalten [107]. Diese erfolgt zunächst mittels PSA-Bestimmung und
Selbst wenn bei 67.214 Männern nur um 3,5% ein DRU, bei ansteigendendem Befund zusätzlich durch
über 4,0 ng/ml erhöhter PSA-Spiegel bestimmt wur- TRUS und ggf. einer MRT des kleinen Beckens. Bei
de, ist das Screening urologisch gut begründbar: “... sehr hohen PSA-Werten soll eine CT des Abdomens
PSA-testing is useful for detection”. Patienten und und Beckens sowie eine Skelettszintigraphie und ein
Ärzte sollten den Empfehlungen der urologischen Röntgenthorax zum Ausschluss von Fernmetasta-
sen erfolgen. Nach Strahlentherapie kommt davon
1 Schroeder F (1997) The European randomized study of abweichend außerdem eine TRUS-gestützte Biopsie
screening prostate cancer (ERSCP) Br J Radiol 79:68–71 infrage (AWMF-Leitlinien, Leitlinien der Deutschen
Prostatakarzinom 245245

Röntgengesellschaft zur bildgebenden Diagnostik, rangige Position eingeräumt – nach Ultraschall,


Register-Nr.: 039/075). CT, MRT. Die Knochenszintigraphie hat sich seit
In der Therapieüberwachung – z. B. nach Brachy- 30 Jahren bewährt als ein hoch sensitives Verfahren.
therapie [106] – wird weder bei lokal begrenztem Sie wird als Stratifi kationsvariable zur Evaluation
Karzinom mit niedrigem Risiko noch bei mittle- der Therapieantwort und – bei niedriger Spezifität
rem bis hohem Risiko der PET (der Nuklearmedizin – zur Metastasendetektion eingesetzt und übereilt
überhaupt) Beachtung geschenkt. als komplett ersetzbar durch PSA eingestuft [19].
Ältere Studien stellten fest, dass nach Prostatekto-
mie der PSA-Spiegel hoch sensitiv und das Knochen-
szintigramm (bei negativem PSA wenig informativ)
Therapie bei PSA-Anstieg zwischen 10 und 20 ng/ml sowie
bei Symptomen wertvoll ist [104, 105]. Knochen-
In Abhängigkeit von Alter und Tumorstadium des schmerzen sind allerdings kein verlässlicher Indi-
Patienten kommen die radikale Prostatektomie, die kator für die Therapieantwort. Die Szintigraphie ist
alleinige lokale oder lokoregionäre Strahlentherapie bei sklerotisch/lytischen Metastasen ohne diagnos-
oder die Kombination von operativem Verfahren und tische Aussagekraft und sollte durch andere Marker
additiver bzw. adjuvanter Strahlenbehandlung als (Hydroxyprolin) ergänzt werden.
kurative Therapien in Frage. Als palliative Behand-
lung der inkurablen Patienten hat sich vor allem
die Hormontherapie, weniger die Chemotherapie Sentinel-Node-Diagnostik
bewährt (AWMF-Leitlinien-Register 052/003, Deut-
sche Gesellschaft für Radioonkologie). Auch die Die Sentinel-Node-Lymphabflussszintigraphie (SNL)
interstitielle Brachytherapie des Prostatakarzinoms erfasst den zuerst befallenen regionalen Lymphkno-
ist in Form von permanenten Implantaten (I-125, ten (Wächterlymphknoten), wieder ist die Reduktion
Pd-103) oder als kombinierte HDR-Brachytherapie der Radikalität der explorativen pelvinen Chirurgie
und perkutane Strahlentherapie Bestandteil der das Ziel.
kurativen therapeutischen Möglichkeiten (AWMF- Präoperative Lymphabflussszintigraphien mit
99mTc-Nanokolloiden sind bei einer großen Zahl
Leitlinien-Register 052/012, Leitlinien in der Radio-
onkologie). Sie wurde – erstaunlicherweise –unseres von Patienten angewendet worden [28, 111, 112]:
Wissens bisher nicht in ein PET-Szenario auf va- 70% der nodal-positiven Befunde waren nur durch
lidierter Studienbasis eingeschlossen. Aus urolo- die SNL nachweisbar. Frühere Initiativen mit
gischer Sicht wird die perkutane Strahlentherapie der ileopelvinen Lymphknotenszintigraphie zur
nach radikaler Prostatektomie als eventuell einziger Früherfassung metastatisch befallener Lymph-
kurativer Therapieansatz in Aussicht gestellt, wenn knoten, wie nach intralymphatischer Injektion von
der PSA-Spiegel über den Nullbereich erhöht persis- markierten monoklonalen Antikörpern, verscho-
tiert. Weitere Prämissen sind dabei zu beachten [11]. ben die Gewichtung meist auf ein bereits fortge-
Zu den traditionsreichsten Zentren der Onkologie schrittenes Tumorstadium.
weltweit zählt das Memorial Sloan Kettering Cancer Es stellt sich die Frage, wer die Lymphknoten-
Center (MSKCC) in New York. 1995 hat Schwartz dissektion braucht [16]. Der interdisziplinär einge-
[98] den Tumormarkerstatus für gängige Entitäten bundene Nuklearmediziner sollte über klinische
kommentiert. Probleme informiert sein [Ö 6.9].

Immunszintigraphien
Stellenwert einzelner
bildgebender Verfahren Früheren Studien mit markierten monoklonalen
Antikörpern war kein Erfolg beschieden [4, 39, 46,
Knochenszintigraphie 66, 88]. Herausragend ist die US-amerikanische
Multicenterstudie mit über 2000 Fällen: Pelvine
2004 wurde der Nuklearmedizin in der bildgebenden und extrapelvine Metastasen wurden auch bei nied-
Diagnostik des Prostatakarzinoms eine noch nach- rigeren Gleason-Indices nachweisbar [103].
246 6 Urologie

Nach nicht kompletter Prostatektomie wurde als die DRU (33/67%) und TRUS (33/57%). Bei ex-
zur Prognose, neben PSA, der 111In-markierte mo- trakapsulärer Extension des Tumors hat MRT einen
noklonale Antikörper als hilfreich bezeichnet 1. “incremental value”. Das Verfahren ist aber bislang
Die Methode hat jedoch noch keinen Eingang in nicht ubiquitär praxisrelevant.
die Klinik gefunden. Ein Fusionsbild (Immunszin- Die endorektale Technik hat die bildgebende Re-
tigramm/MRT) wurde zu einem vielzitierten High- zidivdiagnostik begünstigt. In der Therapiekontrol-
light [Ö 6.10]. Ziel ist es, das Patientenkollektiv zu le (z. B. nach Kryoablation) bleibt die Unsicherheit,
identifizieren, dem eine diagnostische Lymphkno- ob bei fehlendem Gadolinium-Enhancement 6 Mo-
tendissektion erspart werden kann [16]. Verfah- nate nach Prostatektomie vitales oder avitales Rest-
renshinweise geben die Leitlinien der Deutschen gewebe vorliegt [8, 27].
Gesellschaft für Urologie. Lymphotrope, superparamagnetische Nanoparti-
kel werden zur Verifikation von Lymphknotenmeta-
Radiopeptidrezeptordiagnostik. Hoffnungen wer- stasen erprobt, wenn Lymphknoten Anschluss an den
den auf die Radiopeptidrezeptordiagnostik (68-Ga- interstitiellen Lymphtransport gewonnen haben. Die
Dotabom= Bombesin-Analog) und -therapie gesetzt, H-MRS (Protonenresonanzspektroskopie) zielt auf
die bei PSA-Spiegeln von 7–24 ng/ml erprobt wurden die Darstellung der “transitional zone” des Prostata-
(kleinster nachgewiesener Tumor 5 mm) [100]. karzinoms ab, 19F auf Stoffwechselstudien [Ö 6.12].
Die molekulargenetische Diagnostik mit PET und
konsekutiver Gentherapie ist im experimentellen Sta-
dium untersucht [2, 86]. Die Selbstmordgentherapie PET und MRT
(“suicide gene therapy”) ist ein hervorragendes Bei-
spiel für die Zukunftschancen von Immun-PET bei Wenn sich weiter bestätigen lässt, dass ein (begin-
Prostatakarzinomen. Einen anderen Weg beim me- nender) Kapseldurchbruch mit MRT rechtzeitig er-
tastasierten Prostatakarzinom beschreitet die Ver- kannt oder ein organbegrenzter Prozess gesichert
wendung von monoklonalen Antikörpern gegen die werden kann, dürfte eine adjuvante PET-Rolle neu
extrazelluläre Domäne von PSMA. zu recherchieren sein.
Im intermodalen Vergleich einer, allerdings auf
20 Patienten limitierten Studie schnitt 11C-Cholin
In-vitro-Molekularmarker besser ab (Detektion der Primärtumoren in 100%)
als MRT und Magnetresonanzspektroskopie (MRS)
Zu erwähnen sind auch DNA-Mikroassays, Gen-Chips, (60/65%) bei allerdings geringer Korrelation von
Triple-novel-Imaging (Fluoreszenz, Biolumineszenz, maximalem SUV (“standardized uptake value”)
“gene-PET reporter”), “gene and reporter probe” – das und PSA-Spiegeln [116].
p53-Tumorsuppressorgen [74] –, Verfahren, die in Zu- Rezeptor-PET (FDHT), und molekulare In-
kunft an Bedeutung gewinnen werden [Ö 6.11]. vitro-/In-vivo-Methoden (“gene-PET”) dürften
ebenfalls an Bedeutung gewinnen [68, 118].

Magnetresonanztomographie und
Magnetresonanzspektroskopie Wie ist PET präzisierbar?

Expertenzentren in den USA messen der MRT (und Wenn man optimistischen Angaben traut (PPV bis
MRS) beim Prostatakarzinom eine maßgeblich ad- zu 98%), bedürfte es keiner weiteren bildgebenden
juvante Rolle zu [22, 54, 94]: bei postoperativem Diagnostik. Aber bereits die bimodale Kombination
PSA-Anstieg, mit der 3D-MRS auch metabolisch (PET/CT) hat gezeigt, dass Erweiterungen dem Ver-
zur Lokalisations- und Penetrationsdeterminie- fahren außerordentlich förderlich sind.
rung. Die Therapiestratifi kation kann so modifi- Das Prostatakarzinom ist gekennzeichnet durch
ziert werden. In einer retrospektiven Analyse bot morphologische Heterogenität, Multifokalität und
die MRT eine höhere Sensitivität (83%, PPV 50%) Genominstabilität. Die Zukunft gehört wohl nach
individueller, patientenbezogener Entscheidung
1
Thomas CT, Bradshaw PT, Pollock BH et al (2003) J Clin u. U. unterschiedlichen, subtypenspezifischen Stoff-
Oncol 21:1715–1721 wechselmarkern (Kurzfassung [50]).
Prostatakarzinom 247247

Die Quantifizierung mittels SUV entspricht dem takarzinomen, u. a. aus Aachen [30, 49, 102] haben
niedrigsten Level. Andererseits sind aufwendige andere Gruppen FDG als wertlos bezeichnet [48].
Methoden (z. B. Kompartimentanalysen-PATLAK) Relative Indikationen für FDG-PET sind:
in der Routine nicht praktikabel. In der Metasta-  aggressiv wachsendes Prostatakarzinom – Lo-
sendiagnostik ist der Weichteilsektor mit PET (PET/ kalrezidive, Metastasen,
CT) subtiler zu beurteilen als der Knochenstatus.  “far advanced stages” (Sloan Kettering Cancer
18F-Fluorid ist – bereits vor 30 Jahren beschrieben
Institute, New York [67]): “total lesion index”=
– der Knochenmarker, der sich überragend in Qua- Summe aller metabolisch aktiven Läsionen,
lität und Sicherheit erwiesen hat. Kombiniert man  Therapiekontrollen,
die Vorzüge multimodaler Verfahren, können Spe-  hormonresistente Knochenmetastasen reichern
zifität, Sensitivität und In-vitro-Frühdiagnostik das in 20% FDG an [117],
Informationspotential weiter optimieren.  Kontrollen der (Anti-)Androgentherapie (-depri-
Die in Freiburg vorgeschlagene Kombinations- vation) [83] 1,
technik (FDG/Fluorid) bedarf einer Studienexplo-  Prognose [84].
ration auf Multicenterbasis [47] zur Evaluation der
11C-Acetat-PET. Lokalrezidive und Läsionen wur-
Differenzierbarkeit von Weichteil- und iuxtapo-
nierten Knochenmetastasen. den in 83% festgestellt, Knochenmetastasen in 100%
Ineffizient blieben Studien mit 11C, 18F-markier- (Spezifität 50%). Primarien und N-Staging sind als
ten Fluoroputreszinen [55, 71]. Mehrere Teams set- Präferenzen genannt, immer unter Einbezug eines
zen auf das “multimetabolic PET imaging”, da es PSA-Anstiegs [35, 62, 63, 82, 85]. Falsch positives
(auch) beim Prostatakarzinom Tumore gibt, die z. B. Acetat-PET bei Prostatitiden und Hyperplasien sind
die Utilisation von 11C-Methionin präferieren, ande- zu berücksichtigen. Das Für und Wider der Anwen-
re 18F-FDG (so genanntes PET-only-Kollektiv) oder dung beherrscht die Diskussionen.
18F-Dihydrotestosteron [68]. Aufschlussreich wäre
11C-Cholin, 18F-Cholin.
ein Vergleichsstudie zwischen multimetabolischem Der Metabolit Phosphoryl-
PET und MRS. cholin ist in den Zellen der meisten Tumore in stark
Nunez et al. [81] analysierten differente PET- erhöhtem Maße nachweisbar aufgrund einer hohen
Metabolika, einschließlich 11C-Methionin: 20% der Aktivität der Cholinkinase. Damit wird die Tumor-
hormonresistenten Prostatakarzinome sind als PET- zelle befähigt, Cholin zu retinieren, in einem dem
only (FDG-positiv) klassifi zierbar [117]. FDG-analogen Trapping-Mechanismus, aber mit
18F-Dihydrostestosteron (FDHT) und Thymidin-
spezifisch differenter Enzymreaktion. Phosphati-
derivate bei Androgen- (un)abhängigen Prostata- dylcholin wird in der Tumorzellmembran inkorpo-
karzinomen gehören zu den erst in Anfängen ex- riert in Abhängigkeit von der Duplikationsrate des
plorierten Verbindungen. Tumors.
11C-Cholin zeichnet sich durch seine Kinetik und
Dosimetriestudien sind vor klinischer Erprobung
neuer Radiopharmazeutika seit jeher Vorausset- relativ einfache Herstellung aus und weist praktisch
zung. Für F-FDHT wurde bei einer maximal verab- keine Anreicherung in den ableitenden Harnwegen
reichten Aktivität von 331 MBq: 5 cGy/(0,0151 cGy/ auf. De Jong et. al. zeigten [23], dass 11C-Cholin sen-
MBq) eruiert [118]. sitiv und genau ist beim präoperativen Staging der
Therapeutische Ansätze werden recherchiert über pelvinen Lymphknoten [Ö 6.13]. Ein Vorteil von 18F-
eine Radiojodidtherapie unter Vermittlung des hNIS Fluorocholin wiederum ist die längere Halbwertzeit
(“human natriumiodid symporter”), [Ö 6.14].
Cholin als Teilmetabolit des Phospholipid-Mem-
branstoffwechsel wurde auch auf seine Eignung
PET-Marker für (andere) onkologische PET-Untersuchungen ge-
testet [40, 41]. Strahlenhygienische Präferenz wird
18F-FDG-PET. Routinediagnostik mit 11C-Verbin- 11C-Cholin zuerkannt [Ö 6.15]. Ein hoher Uptake in

dungen (veröffentlichte Pilotstudien seit 1985 [51, Prostatakarzinomen konnte für Fluoromethylcholin
76, 113]) ist in Praxen und Kliniken ohne Zyklotron
aufgrund der kurzen Halbwertzeit nicht machbar. 1 Nach Androgenablation wird die FDG-Utilisation in den Pri-
Nach ersten Berichten über FDG-PET bei Prosta- märtrumoren und Metastasen supprimiert.
248 6 Urologie

nachgewiesen werden [Ö 6.16], ebenso für Fluoro- Zielvolumen der Radiotherapie definiert wird
ethylcholin und 11C-Cholin. In der Studie mit freiem oder auf Lymphabflusswege erweitert,
18F-Fluoroethylcholin wurde ein gewisser Vorteil in
– die Darmaktivität variiert zwischen den
der Bildqualität gegenüber 11C-Cholin festgestellt Patienten, nicht bei beiden Tracern,
[Ö 6.17]. Ein weiterer, praktischer Vorteil ist die län- – Lymphknoten unter 5 mm können nicht sicher
gere Halbwertzeit, wohingegen 11C-Cholin bei sehr detektiert werden wie auch mikroskopischer
schneller Anflutung nach kurzer Zeit hohe SUVs Befall,
erreicht und sich praktisch nicht in der Harnblase – Detektion osteoblastischer Metastasen
anreichert. Für das präoperative Staging pelviner (18F-Fluorid),
Lymphknoten konnte für 11C-Cholin an 67 Patienten – normale Prostata und BPH, auch Prostatitiden,
eine Sensitivität von 80%, eine Spezifität von 96% reichern Acetat an,
und eine diagnostische Genauigkeit von 93% gezeigt – Lokalrezidive sind lokalisierbar [13, 57, 62, 82],
werden [Ö 6.18]. es fehlen validierte Studienergebnisse für die
PET-Analysen bei 77 Patienten mit Lokalrezidiven gesicherte Unterscheidbarkeit von Prostatitis
und erhöhten PSA-Spiegeln korrelierten mit nega- und kleinem Karzinom.
tiven Ergebnissen zur konventionellen Diagnostik.
Die Bologna-PET/CT-Daten erbrachten 39-mal nega- Rezeptor-PET. Einsichten in die Rezeptorkinetik
tive, 38-mal positive Ergebnisse, bei 13 von 38 Pati- vermittelt PET in ersten klinisch-experimentellen
enten pathologische Knochenszintigramme, in 49% Studien nach Androgenablation. Hier wie bei ag-
pelvine, iliakale und lumboaortale Metastasen, so gressiven Verlaufsformen des Prostatakarzinoms
dass eine additive Wertigkeit von PET/CT sowohl kann 18F-FDHT den Therapieverlauf näher charak-
bei Lokalrezidiven als auch bei Fernmetastasen fest- terisieren.
gestellt wurde [31]. New Yorker Daten zeigen, dass zwischen 4 Wo-
In Ulm wurden bei 116 Patienten alle Rezidive chen und 5 Monaten nach Androgentherapie Andro-
aufgedeckt, auch bei PSA-Progress nach Brachy- genrezeptoren (18F-FDHT) konkordant zu CT und
therapie mit 125I [77]. Für den Strahlentherapeuten PSA-Abfall ein metabolisches Signal erfolgreicher
relevant scheint die PET-basierte Kontrolle des Ein- Androgenablation abbilden [68].
bezugs der Prostatabasis in die Bestrahlungspla-
nung.
18F-Cholin PET/CT Studienresultate (vorgestellt Bedeutung der PET/CT
anlässlich der Baseler Tagung, 2005):
 PSA-Werte über 6 oder (“doubling time” = Diese Schlüsseltechnologie 1 vereint eine nuklearme-
PSAV) sind PET-positiv, dizinisch-radiologische Doppelstrategie als Ersatz
 positive PET/CT auch bei PSA-Werten unter für die zuvor erforderliche sukzedane intermodale
5 ng/ml möglich, Koregistrierung von PET und CT und die zeitauf-
 Prostatitis und benigne Prostatahypertrophie wendige Manipulation der nachträglichen Fusions-
(BPH) können falsch positive Resultate ergeben, technik. Der Patientendurchsatz ist damit um 25%
weshalb auch die Kombination 11C-Cholin und maximierbar und präzisierbarer, zumal unter Hin-
MRS in anderen Protokollen angewandt wird. zunahme neuerer Techniken der Navigation [Ö 6.19].
Lokalrezidive, Lymphknotenbefall und Knochenbe-
Cholin kann besser als FDG einen langsam wach- teiligung werden für PET/CT mit 18F-Fluorocholin als
senden Tumor in möglicherweise früherem Stadium aussichtsreiche Indikationen angesehen [96].
erfassen: PET/CT-gestützte Untersuchungen
 Primärtumorbeurteilung:  steigern die Patientenkapazität,
– präoperatives Staging pelviner Lymphknoten  reduzieren falsch positive und falsch negative
bei Tumordurchmesser unter 1,5 cm, Resultate,
– als supplementärer Indikator zu Ultraschall
und MRT vor Prostatabiopsie [23, 41, 40, 61]. 1
Bockisch A et al (2006) PET/CT-Evolution oder Revolution in
 Probleme, die Acetat und Cholin teilen:
der onkologischen Diagnostik? Dtsch Ärztebl 103(5):A249-
– Entscheidung, ob die Prostataloge allein als 254
Keimzelltumoren 249249

 ersparen dem Patienten die Redundanz von statt auf der sicher informativeren synoptischen
Doppeluntersuchungen, (Studien-)Basis.
 verkürzen den Zeitablauf für Patient und Arzt,  Zu involvieren sind In-vitro-Methoden der Mole-
 sind kosteneffektiv. kularbiologie (wie Signaltransduktionshemmer –
Weitere Präferenzen aus ärztlicher Sicht sind: EGF-Rezeptoren), Metallproteinasehemmer und
 Lokalisation molekularer Funktionsstörungen, Angiogenesehemmer.
 verbesserte Unterscheidung grenzwertig nor-  Diagnostische und therapeutische Studien sind
maler Befunde der intermodalen bildgebenden intensiver zu koordinieren im Sinne einer “Thera-
Diagnostik, nostik”, wofür die Gen/Genom/Proteom-For-
 Änderung von Stadium und Behandlung, je schung beispielgebend ist [45; Ö 6.20]
nach Krebsart in mindestens 20–30%,  PET und PET/CT müssen stadienadäquat klas-
 präzisere Kontrollen der Therapieantwort, sifiziert und auf Multicenterebene zusammenge-
 Unterstützung der Diagnostik von Primärtu- führt werden, um gültige Klassifizierungs- und
moren bei Metastasen unbekannter Herkunft Indikationsschemata zu aktualisieren. Hilfreich
(CUP-Syndrom = cancer of unknown primary), sind aktualisierbare Kriterienkataloge, z. B. von
 Präzisierung der Tumorstadien (in 20–30% bei Kent und Larson [58].
Malignomen der Lunge, Brust, Dickdarm),
 entwicklungsfähige Navigationssysteme, Planung
und Optimierung der Strahlentherapie, z. B.
intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT),
 interdisziplinäre Basis. Keimzelltumoren
PET/CT-Interpretation: ärztliches Primat? Ein Prio-
ritätenstreit, wer PET/CT-Bilder beurteilen sollte, ist Einleitung
nicht hilfreich: Der Patient profitiert am meisten,
wenn – anfangs unabhängig voneinander – ein er- Keimzelltumore zählen zu den nachrangigen PET-
fahrener Nuklearmediziner die PET-Informationen Anwendungen. Trotz minimaler Inzidenz (1% der
interpretiert, ein radiologischer Experte das CT urologischen Tumoren) bedarf die Diagnostik aus
analysiert und beide sodann zu einem gemeinsamen vielfältigen Gründen einer besonderen Differenzie-
Konsens in der PET/CT-Beurteilung kommen. Im in- rung:
terdisziplinären Konsil aller an der Diagnostik und  Prävalenz des jugendlichen Alters der Betrof-
Therapie beteiligten Ärzte sollten die Befunde in das fenen,
Gesamtkonzept integriert werden [32, 115].  hierzulande hohe Neuerkrankungsrate,
 Heilungschancen selbst in metastasierten (disse-
Geänderte Investitionsstrategie. In USA verlau- minierten) Stadien.
fen die Investitionen für neue PET-Geräte bereits
heute in 60% auf der PET/CT-Schiene. Weltweit gibt Die Dringlichkeit operativer Intervention unter
es ca. 1000 dieser Geräte, in Deutschland 24 – neu- Rezidivverdacht schließt u. U. redundante Eingriffe
DUO/PICO-Typ –, nur wenige(!) mit Multislice-CT nicht aus [24].
(16-Zeilern) ausgestattet, die auch für Funktionen Schwächen von Tumormarkern, CT und MRT ge-
am Herzen geeignet sind; in Hessen besitzt keine genüber PET liegen in der fehlenden Objektivierbar-
(Universitäts-) Klinik PET/CT – eine Manko-Ad- keit der Chemotherapiekontrolle, der mangelnden
dition zu den fehlenden PET-Zentren. Abgrenzbarkeit von residual-vitalen und avital-ne-
krotischen (fibrotischen) Gewebsanteilen [114], da
anatomische Neoformation und posttherapeutische
Aufgaben für die Zukunft Persistenz tumorähnlicher Läsionen nicht den Grad
noch metabolisch aktiven Tumorrestgewebes reflek-
 Das Potential der bildgebenden Tumor- und Me- tieren.
tastasendiagnostik, speziell für das Prostatakar- Empirisch hatten sich Expertengremien – vor
zinom, wird auf getrennten Ebenen verfolgt, an- der PET-Ära – auf eine Größe von 1,5 cm festge-
250 6 Urologie

legt, oberhalb derer ein Tumorverdacht besteht. logische Tumorlast kann nach Therapie unverändert,
Da die Tumorgröße aber allein keine ausreichende verkleinert oder bei metabolischer Inaktivität inap-
Kenngröße ist, erhoffte man sich vom Immun- und parent sein.
Stoffwechselstatus einen darüber hinausgehenden Nichtseminomatöse Keimzelltumore gehen in
Informationsgewinn. ca. 85% mit erhöhten Tumormarkerspiegeln einher
Die Immunszintigraphie mit 99mTc-Anti-AFP hatte (AFP, Beta-HCG, gelegentlich auch LDH), semino-
jedoch keinen durchgreifenden Erfolg, die (Weich- matöse Tumore nur in etwa 20%.
teil-)Skelettszintigraphie war mit 99mTc-PYP lt. an- Teratomatöse Primärtumore, die intraoperativ
ekdotischen Berichten bei extragenitalen Seminomen verifiziert wurden, erzwingen eine Chemothera-
zwar fokal positiv [4, 5, 42, 46]; aber erst FDG-PET pie. Ein Abfall der Tumormarker schafft letztlich
brachte als Methode einen echten Zugewinn diesseits keine Gewissheit über bestehende Restvitalität der
von Biopsie, Probelaparatomie und Histologie. Gewebsresiduen und immunhistochemische Stu-
Bevorzugte Metastasierungswege sind die para- dien bieten keine in-vivo-bildgebende Stoffwechsel-
aortalen Lymphknoten, bei Seminomen in ca. 22%, diagnostik.
des Weiteren iliakale und inguinale Metastasie- Rezidivgefährdet sind Patienten nach adjuvanter
rungswege, bei Nichtseminomen in 40%, ca. 15% Chemotherapie bei vaskulärer Tumorinvasion
weisen eine pulmonale Metastasierung auf. (große Primärtumore oder dominantes embryo-
nales Karzinom). Rund 40% nichtseminomatöser
Epidemiologie. Keimzelltumore (“germ cell tu- Hodenkarzinome sind mit retroperitonealen Me-
mors” –GCT) sind Erkrankungen im jugendlichen tastasen assoziiert.
Mannesalter. Das bevorzugte Erkrankungsalter Computertomographisch sind die Metastasen-
liegt bei 15–35 Jahren. Prädispositionsfaktor ist ein volumina z. T. unverändert, gelegentlich sogar ver-
Maldeszensus des Hodens, auch nach korrektiver größert, Rezidive und Residualtumore sind in ihrer
Chirurgie. Die Prognose ist stadienabhängig, die Dignität nicht identifizierbar.
Heilungsrate liegt aber bei über 90%. Mit retroperi- Die Auswertung von Funktionskurven des “late
nonealer Lymphknotendissektion sind bei etwa 20% enhancement” (nach Kontrastmittelgabe) und die
der Patienten Metastasen entfernbar. MRS setzen hier neue Akzente.
Operativ wird – wenn möglich – die inguinale Orchi-
Pathogenese. Die Pathogenese wurde kürzlich un- ektomie vorgenommen, während das “bulky disease”
ter molekular- bzw. epigenetischen Aspekten disku- mit Ummauerung von Nierengefäßen und Aortenbi-
tiert [99]. Sie ist bis heute nicht endgültig geklärt, furkation der Strahlentherapie überlassen bleibt.
in Frage kommen virale Faktoren, primordiale Ga-67-Citrat und in PET-Studien C-11-Verbin-
Keimzellen oder Spermatozyten als Ausgangszellen, dungen wie Tyrosin sind bei nichtseminomatösen
Chromosomenaberrationen, Apoptosedefizienzen Tumoren nicht mehr praxisrelevant.
und p53-Inaktivierung. Die “Mehrschritttheorie”
hat experimentelle Grundlagen.

Diagnostik, Therapie und Prognose. Am Anfang PET-Studiensituation


stehen Tumormarkerbestimungen, AFP und β-HCG
11C-Verbindungen
[101] parallel zu den klinischen Untersuchungen scheitern außerhalb klassischer
und der Sonographie. PET-Zentren an der Allokation (ultra-)kurzlebiger
Wenn alle Untersuchungen unauffällig ausfallen, PET-Nuklide. Aminosäuren (Tyrosin) bieten keine
wird der Status als Stadium I definiert (ca. 60–70%). gesicherte Konkurrenz [60]. In der PET-Praxis bleibt
18F-FDG Zielmolekül der Wahl.
Dennoch ist in rund 30% mit Rezidiven zu rechnen.
Alpha-Fetoprotein (AFP; normal unter 7 ng/ml) und Der internationale PET-Datenpool ist, gemes-
humanes Choriongonadotropin (β-HCG; normal sen an anderen PET-Indikationen kleiner, weist
unter 5 ng/ml) sind bei Metastasen u. U. 100- bis aber erwähnenswerte Besonderheiten zugunsten
1000fach erhöht. Retroperitoneale Metastasen kön- von PET auf. Studienkonzepte wurden stadien-
nen einen zum Primärtumor heterogenen Metabo- orientiert mit bislang nicht absehbarem Erfolg
lismus bieten. Die computertomographisch morpho- eingeleitet [24].
Peniskarzinome 251251

18F-FDG-PET SUV-Bestimmungen

In einer von einer dänischen Arbeitsgruppe veröf- Was für die PET gilt, gilt auch für die höhere Eva-
fentlichten Studie betrugen Sensitivität, Spezifität luationsstufe der SUV-basierten Kontrollen, die als
und Genauigkeit 70, 100 und 93%. Bei kleineren re- objektive Orientierungsmarker gelten dürfen:
troperitonealen Metastasen war jedoch eine Sensiti-  7 bis ca. 14 (Seminome),
vitätseinbuße bis 88% zu verzeichnen. Der NPV bzw.  1–3 (Teratokarzinome, Mischtypen),
PPV betrug 92 bzw.100% gegenüber einem NPV von  3,5–5 (Embryonale und Chorionkarzinome)-
78% in der Standarddiagnostik [70; Ö 6.21].
Nichtseminomatöse Tumore sind in 30% (1 Jahr Fundierte Studienkollektive mit PET/CT stehen
nach Orchieektomie) rezidivgefährdet. Die Nach- unseres Wissens noch aus.
weisbarkeit eines PET-Fokus hängt dabei weniger
von der Größe der Läsion ab als vielmehr vom Aus-
maß der glykolytischen Aktivität der Tumorzellen PET-Vorzüge/Vorzugsindikationen
[70]: Kleine retroperitoneale Metastasen wurden im-
merhin in 88% detektiert bei genereller Sensitivität  Metabolisches Trapping [36],
von 70%. Die Spezifität betrug 100%, die diagnosti-  die weiter zu evaluierende Differenzierung
sche Genauigkeit 93% bei untersuchten 46 Patienten. durch Quantifizierung des FDG-Uptake,
Ob die Daten bei größeren Patientenkontingenten  Frühstadien I/II (behandelbare Tumorfoki),
dieses hohe Niveau bestätigen, bleibt zu klären.  Prognoseindikator (SEMPET-Studie) 1,
Systematische Erfahrungen hat der Aachener  Therapiekontrollen (Residuen vitaler Tumoren),
Kreis geliefert [20, 21]. PET ist der CT in der Diffe-  optimierbares Staging (M-Status),
renzierung vitaler Tumorreste 14 Tage nach been-  Langzeitbeobachtung interkurrenter Chemothe-
deter Chemotherapie bei vorherigem PET-Sensitivi- rapie bei FAD-Stadien (“far advanced disease”),
tätsverlust überlegen [Ö 6.22].  retroperitonealer Lymphknotenbefall bei un-
Histologisch differente Tumore zeigen ein abwei- schlüssigen CT und MRT,
chendes Ansprechen auf FDG-PET. Mischtypen von  negativer Biopsiebefund,
Seminomen und Teratokarzinomen bleiben ein Pro-  Tumormarkeranstieg,
blemkontingent für FDG-PET. Frühe Tumorstadien
und Lymphknoten wurden als attraktive PET-Ziele Der PET-Impact zeigt sich in Stadienkorrektur
anvisiert [Ö 6.23]. (22%) und Änderung des Therapiemanagements
[Ö 6.24].

Grenzen der PET

Wie bereits angedeutet, ist die pathobiologische Peniskarzinom


PET-Charakteristik bei den Subtypen der Keim-
zelltumore unterschiedlich ausgeprägt, so dass die
therapiebestimmende Bilanz durch PET nicht im- Bei dieser seltenen Tumorinzidenz sind nur spär-
mer positiv ausfällt, was durch die erwähnten hi- liche PET-Studien mit Zahlen auf kasuistischem
stologischen Unterschiede zu erklären ist. Niveau vorhanden: In 13 untersuchten Kranken
Ob die für die CT relevanten Indikatoren der wurden PET-Untersuchungen unter primärem oder
Metastasierung (Angioinvasion, embryonal-car- Rezidivverdacht vorgenommen. Bei 6 von 8 war PET
cinomatöse Gewebsanteile) mit PET mit der von richtig positiv (75%), bei 1 von 13 falsch positiv. Mit
Urologen postulierten Sicherheit (jemals) erreicht hoher Sensitivität/Spezifität (94/100%) und ähnlich
wird, muss am Standard der retroperitonealen kleiner Fallzahl der mittels PET/CT analysierten Er-
Lymphadenektomie evaluiert werden. Sie gilt, auch gebnisse ist die Datendignität nicht ernsthaft disku-
im Interesse einer bestmöglichen Behandlung des tierbar [44, 46a, 95].
Patienten, als der sicherste Zugang bei nichtsemi-
nomatösen Tumoren des Stadiums I. 1
Becherer A et al (2003) J Nucl Med Suppl5, 174P
252 6 Urologie

Schlussfolgerungen. Trotz der konkurrierenden


Fallbeispiele Aktivitätsanreicherung der über das Urogenitalsys-
tems eliminierten Aktivität kommt es zu einer guten
Abgrenzbarkeit der Anreicherung im Karzinom.
Patient 1

Anamnese. 69-jähriger Patient mit Zustand nach


anteriorer Rektumresektion und regionaler Lymph-
adenektomie vor 3 Jahren wegen eines tubulopa-
pillären Adenokarzinoms im rektosigmoidalen
Übergang. 1 Jahr später wird ein Blasentumor dia-
gnostiziert. Schmerzen in der rechten Leistenbeuge
und im rechten Hoden. Prostatahypertrophie.
Fragestellung an PET/CT: Tumorstaging des
Blasentumors im PET/CT sowie Ausbreitungs-
diagnostik und Metastasenbildung.

Befund. 3,7 × 4,5 × 3,1 cm großer Tumor am linken


Blasenboden mit einem malignomtypischen Gluko-
semetabolismus. Zwei weitere kleine Tumore zeigen
sich an der rechten lateralen und dorsalen Blasen- Abb. 6.1.1. MIP sowie transaxiale,
bodenwand mit malignomtypischer Glukoseutilisa- sagittale und koronale Schnittbilder
tion. Unauffällige Zeichnung im Anastomosenbe- mit Abgrenzbarkeit eines größeren
reich des sanierten Karzinoms im rektosigmoidalen verstärkt speichernden Areals im
Bereich des Blasenbodens sowie aus
Übergang. Keine sonstigen Hinweise auf Fernme- der MIP-Projektion erkennbar einer
tastasen. weiteren Aktivitätsanreicherung
kleinerer Ausprägung
Fallbeispiele 253253

Abb. 6.1.2. Transaxialer PET/


CT-Schnitt mit Darstellung der
Aktivität in dem größeren Tumor
im Blasenbodenbereich sowie
eines weiteren kleineren Tumors
dorsal davon
254 6 Urologie

Patient 2

Anamnese. 76-jähriger Patient mit Zustand nach


GIST des Magens mit En-bloc-Resektion des Tumors
und der Magenhinterwand. Zustand nach Prostata-
OP vor etwa 2 Jahren.
Fragestellung an PET/CT: Hinweise auf Resttumor
oder Metastasierung im Ganzkörper?

Befund. Malignomtypischer Herd im Bereich der


Harnblasenhinterwand, ostiumnah rechtsseitig im
Sinne eines malignomtypischen Zufallsbefundes.
In Bezug auf den GIST-Tumor kein Hinweis auf ein
Rezidiv.

Schlussfolgerungen. Durch die Ganzkörperun-


tersuchungstechnik Nachweis eines Harnblasen-
malignoms als Zufallsbefund.

Abb. 6.2.1. Nichtkorrigierte PET-


Bilder in allen 3 Schnittebenen
sowie im MIP-Bild. Deutlich wird
eine markante Mehrspeicherung
im Bereich der Harnblasen-
hinterwand
Fallbeispiele 255255

Abb. 6.2.2. Korrigierte PET/CT-


Bilder in allen 3 Schnittebenen
sowie im MIP-Bild mit Darstel-
lung der malignomtypischen
Mehrspeicherung im Bereich der
Harnblasenhinterwand
Abb. 6.2.3. Transaxiales Einzel-
schnittbild mit Darstellung der
Ausdehnung des Malignoms im
Bereich der Harnblase
256 6 Urologie

Patient 3 ist, jedoch eine klare Mehrspeicherung im PET vor-


liegt. Durch die Möglichkeit der Ganzkörperunter-
Anamnese. 66-jähriger Patient mit Plattenepithel- suchung gelingt in einem Untersuchungsgang das
karzinom des linken Hauptbronchus mit Totalate- Staging mit Detektion der Nebennieremetastase.
lektase des linken Lungenflügels bei Pleuraerguss.
Frage an PET/CT: Tumorstaging vor weiterer
Therapieplanung.

Befund. Markant speicherndes Bronchialkarzinom


im atelektatisch kollabierten Lungenflügel links mit
weiteren Mehrspeicherungen im Bereich der Ate-
lektase. Im linken Unterbauch malignomtypischer
Befund im Verlauf des Colon descendens. Metasta-
tischer Befall der linken Nebenniere. Knochenme-
tastase im 2. BWK.

Schlussfolgerungen. Der Patient zeigt die beim


Bronchialkarzinom nicht seltene Metastasierung im
Abb. 6.3.1. PET-Schnittbildse-
Bereich der Nebenniere links, wobei hier nur eine
rie mit markanter Darstellung
mäßige Verplumpung des CT-Befundes zu sehen des Bronchialkarzinoms links.
Weiterhin fällt eine mäßige
diffuse Mehrspeicherung der
linken Lunge auf
Fallbeispiele 257257

Abb. 6.3.2. Koronale PET/CT-


Schnittbildserie mit Darstellung
des Bronchialkarzinoms sowie
einer diffusen Mehranreiche-
rung der Pleura Lymphangiosis
carcinomatosa
Abb. 6.3.3. Transaxiales PET/CT-
Schnittbild mit Darstellung einer
Nebennierenmetastase links
258 6 Urologie

Patient 4 nicht bekannten Nebennierenmetastase rechts so-


wie der Ausschluss einer weiteren Metastasierung,
Anamnese. 71-jähriger Patient mit Zustand nach was für die weitere Therapieführung entscheidend
Adenokarzinom des rektosigmoidalen Übergangs sein dürfte (s. Metser U et al (2006) J Nucl Med
mit erweiterter anteriorer Rektum-Sigma-Resek- 47:32–37).
tion, Anastomose 17 cm ab ano. Adjuvante Chemo-
therapie. Resektion einer pulmonalen Metastase im
Segment III rechts. 8 Zyklen einer Chemotherapie.
6 Monate nach OP aktuell Anstieg der CEA-Werte
auf jetzt 6 ng/ml.
Frage an PET/CT: Restaging. Finden sich Hinwei-
se auf einen Rezidivtumor bzw. Metastasen in der
Ganzkörperuntersuchung?

Befund. Nachweis eines rechtsseitigen Nebennieren-


tumors mit einem malignomtypischen Glukoseme-
tabolismus in der Ausdehnung von 4,6×5,0×4,7 cm,
der in erster Linie Ausdruck einer Metastasierung
bei Zustand nach kolorektalem Karzinom sein
dürfte. Darüber hinaus keine weiteren tumor- oder
metastasensuspekten Herde.

Schlussfolgerungen. Mit der PET/CT-Ganzkörper- Abb. 6.4.1. Koronale PET-Schnitt-


untersuchung gelingt die Sicherung einer bisher bildserie, in der eine rechts
abdominelle Mehrspeicherung in
Projektion auf die Nebennieren-
region deutlich wird
Fallbeispiele 259259

Abb. 6.4.2. Im MIP-Bild sowie im transaxialen, sagittalen und koronalen Schnitt Darstellung eines Nebennierentumors rechts,
der sowohl morphologisch im Sinne einer erheblich vergrößerten Nebenniere als auch aus der PET heraus im Sinne eines
markant gesteigerten Glukosemetabolismus deutlich wird



Abb. 6.4.3. Koronale PET/CT-Schnittbildserie mit Darstellung einer Nebennierenmetastase rechts


260 6 Urologie

Abb. 6.4.4. Spätaufnahme in


transaxialer PET/CT-Schnitt-
bildtechnik mit Darstellung einer
Nebennierenmetastase rechts:
multifokale FDG-avide Foki,
zentral und multipel marginal
ametabole Regionen (avitale
Tumornekrosen)
Fallbeispiele 261261

Patient 5 Schlussfolgerungen. Durch die Ganzkörper-PET/


CT wird neben der bereits bekannten großen zervi-
Anamnese. 75-jähriger Patient mit Zustand nach kalen Metastase eine multilukuläre Metastasierung
Tumornephrektomie rechts wegen eines Nierenzell- im Bereich der rechten Nierenloge deutlich. Weiter-
karzinoms. Zustand nach tiefer anteriorer Rekto- hin Detektion einer bisher unbekannten Milzmeta-
sigmoidresektion 5 Jahre später wegen eines malig- stase. Hier wird der Vorteil der Ganzkörperuntersu-
nen Polypen. Zustand nach Hemithyreoidektomie chungstechnik besonders deutlich.
links und Resektion der thrombosierten Vena ju-
gularis wegen einer intrathyreoidalen Metastase
des Nierenzellkarzinoms weitere 12 Monate danach.
Aktuell liegt eine erneute zervikale Metastase links
mit Einbruch in den Pharynx, Zungengrund, Larynx
und Ösophaguseingang vor. Sanierende Operation
ist geplant.

Befund. Die bekannte große zervikale Metastase


zeigt einen malignomtypischen Glukosemetabo-
lismus, wobei die stärkste Aktivitätsanreicherung
im medialen Tumorbereich angrenzend an die La-
rynxregion zu finden ist. Des Weiteren muss davon
ausgegangen werden, dass im Bereich der rechten
Nierenloge und lateral davon 4 Metastasen vorlie- 
gen. Außerdem findet sich am oberen Milzpol links
mehr lateral ein weiteres malignomtypisches Areal,
Abb. 6.5.1. Links zervikale Metas-
das einer Milzmetastase entspricht. tase in PET/CT-Techik in allen 3
Schnittebenen sowie in der MIP-
Technik
262 6 Urologie

Abb. 6.5.2. Metastase in der


Nierenloge rechts in der Frühauf-
nahme, die in der Spätaufnahme
einen deutlichen Anstieg des
Glukosemetabolismus aufweist
und damit als malignomtypisch
zu beurteilen ist
Fallbeispiele 263263

Patient 6 Schlussfolgerungen. Die PET/CT ist gut geeignet,


den Therapieverlauf unter Chemotherapie zu beur-
Anamnese. 76-jährige Patientin mit Zustand nach teilen.
anteriorer Resektion eines Rektumkarzinoms.
Hemihepatektomie links wegen solitärer Leberme-
tastase sowie gleichzeitig Cholezystektomie und
Gallengangrevision wegen Cholezystitis. Letzte Che-
motherapie bis zum Untersuchungszeitpunkt.
Fragestellung an PET/CT: Restaging nach Chemo-
therapie.

Befund. Der Verlauf unter Chemotherapie weist ei-


nen erheblichen Regress hinsichtlich der Größe als
auch der metabolischen Aktivität im Bereich der
vorbeschriebenen Lungenmetastase, der Lymph-
knotenmetastase in Höhe des Truncus coeliacus als
auch der linksseitigen Nebennierenmetastase auf.
Kein Nachweis neu aufgetretener Organ- oder
Lymphknotenmetastasen.


Abb. 6.6.1. Aufnahme vor Chemo-


therapie: Lungenmetastase,
Metastase in Höhe des Truncus
coeliacus und Nebennierenme-
tastase links in allen 3 Schnitte-
benen sowie im MIP-Bild
264 6 Urologie

Abb. 6.6.2. Lymphknotenmetastase in


Höhe des Truncus coeliacus nach Thera-
pie. Hier deutlich reduzierter Metabolis-
mus mit einem nicht mehr malignombe-
weisenden SUV-Wert (Therapieeffekt)

Abb. 6.6.3a,b. Nebennierenmetastase


links, a vor Therapie, b nach Therapie in
transaxialer PET/CT-Schnittbildtechnik.
Hier wird die Größenreduktion sowie die
Verminderung der metabolischen Aktivi-
b tät unter Therapie dokumentiert
Fallbeispiele 265265

Abb. 6.6.4a,b. Lungenmetastase


links a vor und b nach Therapie.
Auch hier wird eine deutliche
Verminderung der metabolischen
Aktivität und eine erkennbare
Reduktion der Größe sichtbar
266 6 Urologie

Patient 7 Schlussfolgerungen. Im PET/CT eindeutige Zuord-


nung der suspekten Region im Bereich der linken
Anamnese. 67-jähriger Patient mit Zustand nach Restniere als Malignomrezidiv. Des Weiteren Be-
Tumornephrektomie rechts wegen eines Karzi- wertung der Lymphknotenmetastase und der Ne-
noms. 5 Jahre später Teilnephrektomie links wegen bennierenmetastase als Malignome.
linksseitigem Nierentumor. Zusätzlich Teilpankreat-
ektomie sowie Splenektomie. Sekundärheilung.
Nach 1 Jahr Verdacht auf Rezidiv der linken Niere
sowie Nachweis von Lymphknoten und eine Neben-
nierenfi lia. Der Verdacht auf einen Rezidivtumor
der linken Niere habe sich zunächst nicht bestätigt.
Zusätzlich Lymphadenektomie, Entfernung von
13 Lymphknoten, die tumorfrei waren.
Fragestellung an PET/CT: Findet sich eine Tumor-
aktivität der vergrößerten paraaortalen Lymphkno-
ten sowie des Nebennierentumors links? Tumoraus-
breitung? Weitere Filiae?

Befund. Kleiner subkapsulärer Rezidivtumor im


Bereich der ventrolateralen Anteile der Restniere
links. Daneben lokoregionäre paraaortale Lymph-
knotenfi liae sowie Nebennierenmetastase, jeweils
mit deutlich malignomtypischem Glukosemetabo-
lismus.

Abb. 6.7.1. Im Bereich der linken


Restniere subkapsulär findet
sich eine malignomtypische
Mehrspeicherung, die rundlich
konfiguriert ist
Fallbeispiele 267267

Abb. 6.7.2. In der Spätserie eine


Erhöhung des Glukosemetabo-
lismus der Mehrspeicherung im
Bereich der linken Restniere

Abb. 6.7.3. Lymphknoten


paraaortal links in transaxialem
PET/CT-Schnittbild

Abb. 6.7.4. Transaxiales PET/


CT-Schnittbild mit Darstellung
einer Nebennierenmetastase, die
einen malignomtypisch erhöhten
Glukosemetabolismus aufweist
268 6 Urologie

Patient 8 lismus sowie des nicht vorhandenen Pleuraergusses


eher unwahrscheinlich. Darüber hinaus keine wei-
Anamnese. 62-jähriger Patient mit Zustand nach tere Tumorlokalisation erkennbar.
Tumornephrektomie rechts mit anschließender Ra-
diatio. In der Folge multiple weitere Operationen Schlussfolgerungen. Mittels PET/CT kann das Rezi-
mit Metastasenentfernung, Lymphknotendissek- divgeschehen auf den linken Oberbauch im Bereich
tion, Mittellappenresektion, Nebennierenresektion. der Kapsel des postoperativen Resthämatoseroms
13 Jahre postoperativ Revision wegen Rezidivtumor eingegrenzt werden. Die nachfolgende Resektion be-
retroperitoneal links, Tumorexzision sowie Splen- stätigt den PET-Befund, so dass der Patient kurativ
ektomie. In der letzten computertomographischen operiert werden konnte.
Untersuchung weitere 2 Jahre später progrediente
Kammerung sowie Rand-Enhancement und rand-
ständig solide Anteile im Bereich des oberen Nieren-
pols links. Operative Freilegung ohne ausreichende
Mobilisierbarkeit des Rezidivtumors.
Fragestellung an PET/CT: Ausbreitungsdiagnos-
tik. Umgebungsinfi ltration?
Fernmetastasierung?

Befund. Malignomtypischer Glukosemetabolismus


im Bereich eines retroperitonealen Rezidivtumors im
Abb. 6.8.1. Rezidivtumor in
linken Oberbauch und im Bereich der Kapsel eines allen 3 Schnittebenen sowie in
postoperativen Resthämatoseroms. Eine eindeutige der MIP-Projektion. Deutlich
Tumorinfi ltration des linken Zwerchfellschenkels wird ein der Niere aufgelagerter
Tumor, der metabolische Aktivi-
erscheint aufgrund des fehlenden Glukosemetabo- tät, insbesondere in seinen
Randbereichen, aufweist
Fallbeispiele 269269

Abb. 6.8.2. PET/CT-Schnittbildserie in transaxialer Schnittführung mit Darstellung des Rezidivgeschehens. Auch hier wird die
Konzentration der metabolischen Aktivität im Bereich der Randregionen deutlich

Abb. 6.8.3. Transaxiales PET/CT-Bild in Einzelschnittführung, das die


Ausdehnung des Rezidivtumors deutlich macht

Abb. 6.8.4. Koronales PET/CT-Schnittbild, das die Auflagerung des Rezidiv-


tumors auf die linke Niere darstellt
270 6 Urologie

Patient 9

Anamnese. 50-jähriger Patient mit neu entdecktem


gesicherten Prostatakarzinom.
Fragestellung an PET/CT: Gibt es im Ganzkörper
Hinweise auf eine Metastasierung?

Befund. Sicherer malignomtypischer Glukoseme-


tabolismus im Bereich der Prostata unter herdför-
miger Betonung linksseitig. Darüber hinaus geringe
Mehrspeicherung im Bereich des linken Sitzbeins
im Sinne einer beginnenden ossären Metastasie-
rung. Kein weiterer Hinweis auf malignomtypischen
Metabolismus.

Schlussfolgerungen. Auch wenn für die Prostata


die Glukose als Marker zunehmend durch Cholin-
bzw. Acetat-Diagnostik verdrängt wird, kann sie
doch für das Staging des Prostatakarzinoms von
Bedeutung sein. Interessant ist in diesem Fall die
markante Darstellung des Karzinoms im Bereich der
Prostata sowie im Bereich des linken Sitzbeines.

Abb. 6.9.1. In den 3 Schnittbild-


ebenen sowie im MIP-Bild eine
Mehrspeicherung im Bereich des
linken Prostatalappens
Fallbeispiele 271271

Abb. 6.9.2. Transaxiales


PET/CT-Schnittbild mit
markantem malignom-
typischen Glukose-
metabolismus im linken
Prostatalappen

Abb. 6.9.3a,b. Dezente


rundliche Mehrspeicher-
ung im linken Sitzbein
als Ausdruck einer begin-
nenden Metastasierung
im sagittalen und trans-
axialen PET/CT-Schnitt-
bild b
272 6 Urologie

Patient 10

Anamnese. 60-jähriger Patient mit Zustand nach


radikaler Prostatovesikuloektomie sowie Lymph-
knotendissektion. Casodex-Therapie. Im Skelett-
szintigramm Verdacht auf Metastasen der 9. Rippe
rechts dorsal. 8 Monate später in einer PET-Vorun-
tersuchung suspekte Herdstruktur präsakral. In
ergänzenden CT- und MRT-Untersuchungen kein
Lymphomnachweis, kein PSA-Anstieg.
Fragestellung an PET/CT: Verifizierung des prä-
sakralen Herdes sowie Ausbreitungsdiagnostik.

Befund. Malignomtypischer Glukosemetabolismus


im kleinen Becken präsakral, der sich auf den rek-
tosigmoidalen Übergang projiziert. Weitere Diagno-
stik mittels Koloskopie empfohlen. Nachweis einer
ossären Filia im ventralen Anteil von BWK 9, keine
Frakturgefährdung.

Schlussfolgerungen. Zufallsbefund eines Malig-


noms im rektosigmoidalen Übergang im Sinne eines
Zweittumors sowie Nachweis einer Knochenmetas- Abb. 6.10.1. In den 3 Schnitt-
tase im 9. Brustwirbelkörper. ebenen sowie im MIP-Bild die
tumorsuspekte Mehrspeicherung
im rektosigmoidalen Übergang
präsakral
Fallbeispiele 273273

Abb. 6.10.2. In transaxialer PET/CT-Schnittbildführung tumortypisches Ansteigen des Glukosemetabolismus in der zweiten
Untersuchungsserie im rektosigmoidalen Übergang

Abb. 6.10.3. Sagittales


PET/CT-Schnittbild
im Knochenfenster
mit regional erhöhtem
ossären Metabolismus im
Sinne einer Knochenme-
tastase

Abb. 6.10.4. Knochenme-


tastase im transaxialen
Schnittbild linksbetont
ventral
274 6 Urologie

Patient 11 Schlussfolgerungen. PET/CT eignet sich für die


Verlaufsbeobachtung von Malignomen, insbeson-
Anamnese. 81-jähriger Patient mit bekanntem, dere unter Berücksichtigung ansteigender Tumor-
histologisch gesicherten Prostatakarzinom. In der marker bzw. PSA-Werte.
PET/CT-Voruntersuchung kein malignomtypischer
Glukosemetabolismus im Ganzkörper und insbe-
sondere im Prostatabereich. Therapie mit Casodex
und Zometa, unter der sich der PSA-Wert zwischen
0,1 und 0,3 bewegte. Therapie wurde wegen Neben-
wirkungen wie Gynäkomastie, Hyperhydrosis und
schlechtem Allgemeinbefinden kurze Zeit nach der
PET/CT abgesetzt. 2 Monate später Anstieg des PSA-
Wertes auf 1,5. Im MRT wurde ein Kapseldurch-
bruch der Prostata links diagnostiziert.
Frage an PET/CT: Restaging der Prostata und des
Ganzkörpers.

Befund. Malignomtypischer Glukosemetabolismus


im Bereich der linken Prostata, der in dieser Form
im Vorbefund nicht vorlag und dem im MRT dia-
gnostizierten Kapseldurchbruch entspricht. Darü-
ber hinaus keine weitere Manifestation von Meta-
stasen.

Abb. 6.11.1. Koronale Schnitt-


bildserie in PET/CT-Technik mit
Darstellung einer umschriebenen
malignomtypischen Mehran-
reicherung in Projektion auf den
linken Prostatalappen
Fallbeispiele 275275

Abb. 6.11.2. Transaxiales PET/CT-


Schnittbild mit Darstellung eines
12 mm im Durchmesser großen
Tumors im linken Prostatalap-
pen mit einem malignomtypisch
gesteigerten Metabolismus
276 6 Urologie

Patient 12 Schlussfolgerungen. Trotz des zurzeit nur mäßig


hohen PSA-Wertes von 1,3 ng/ml Nachweis einer Lä-
Anamnese. 73-jähriger Patient mit Zustand nach sion im 5. BWK sowie in einem Lymphknoten.
Prostatakarzinom nach radikaler Prostatektomie
pT3, G3, NO. 7 Jahre später schneller PSA-Anstieg
von 0,9 auf 8,09 ng/ml. Filia BWS 5/6 – laut CT eher
degenerativ bedingt. Unter Zoladex-Therapie Abfal-
len des PSA-Wertes auf 0,1 ng/ml. Weitere 5 Jahre
später erneuter PSA-Anstieg auf 4,1 ng/ml. Zusätz-
lich zur Zoladex-Therapie auch Casodex-und Mistel-
therapie. Aktueller PSA-Wert 1,3 ng/ml.
Fragestellung an PET/CT: Hinweise auf Rezidiv
bzw. Metastasierung unter besonderer Berücksich-
tigung des rechten Oberbauches wegen Beschwer-
den.

Befund. Nachweis eines malignomtypischen Glu-


kosemetabolismus im Bereich des 5. BWK mit nur
geringem CT-Korrelat als Hinweis auf Frakturge-
fährdung. Des Weiteren malignomtypischer Gluko-
semetabolismus mit einem Lymphom im Bereich des
kleinen Beckens rechtsseitig. Weitere metastasen-
typische Herdläsionen liegen nicht vor, insbeson-
dere kein Nachweis einer Lebermetastasierung.

Abb. 6.12.1. Malignomtypisch


veränderter Lymphknoten im klein-
en Becken rechtsseitig in koronaler
PET/CT-Schnittbildführung
Fallbeispiele 277277

Abb. 6.12.2. Derselbe Lymphkno-


ten im kleinen Becken rechts bei
transaxialer Schnittbildführung
in der PET/CT

Abb. 6.12.3. Knochenmetastase im


transaxialen PET/CT-Schnittbild
(im Knochenfenster) im Bereich
des 5. BWK
278 6 Urologie

Patient 13

Anamnese. 65-jähriger Patient mit Verdacht auf


Prostatakarzinom bei PSA-Wert-Anstieg von 3,5 vor
ca. 2 Jahren auf jetzt 9,0. Bisher mehrfach stattge-
habte Biopsien waren negativ.
Fragestellung an PET/CT: Kann mittels Cholin-
PET/CT ein malignomtypischer Herd in der Prostata
oder im Ganzkörper nachgewiesen werden?

Befund. Malignomtypischer Metabolismus im Be-


reich des rechten anterioren Prostalappens. Darüber
hinaus kein Hinweis auf weiteres neoplastisches Ge-
schehen im Ganzkörper.

Schlussfolgerungen. Mittels Cholin-PET/CT ge-


lingt die Lokalisation eines hypermetabolen Herdes
im rechten Prostatalappen, der im weiteren Verlauf
mittels Biopsie weiter verifi ziert werden soll.

Abb. 6.13.1. Sagittaler PET/CT-


Schnitt mit Darstellung eines
Herdes in der Prostata bei
deutlich gesteigertem SUV-Wert
Fallbeispiele 279279

Abb. 6.13.2. Transaxiale Schnitt-


bildserie in PET/CT-Technik mit
Darstellung eines Prostataherdes
rechts, der sein Maximum rechts
anterior aufweist
280 6 Urologie

Patient 14 Schlussfolgerungen. Mittels Cholin-PET/CT gelingt


die Detektion der ossären Metastasierung sowie der
Anamnese. 71-jähriger Patient mit Zustand nach Nachweis von Lymphknotenmetastasen. Ein Rezidiv
Prostatakarzinom nach Prostatektomie (damals im Bereich der Prostataloge kann nicht nachgewie-
PSA 9,2) sowie Orchiektomie. 3 Jahre später PSA sen werden.
3,05 ng/ml. Radiatio mit 70 Gy. Anschließender
PSA-Wert-Regress. Derzeit erneuter PSA-Anstieg
auf 14,2. Die CT des Abdomens ergab den Verdacht
auf ein Lokalrezidiv.
Fragestellung an PET/CT: Cholin-PET/CT zur
weiteren Therapieplanung, wobei geklärt werden
soll, ob nur ein Rezidiv vorliegt oder eine allgemei-
ne Metastasierung.

Befund. Nachweis von multifokal malignomty-


pischem Metabolismus im Bereich multipler ossärer
Läsionen als Korrelat für den vorliegenden PSA-An-
stieg. Daneben retroperitoneale Lymphknotenme-
tastasierung. Weitere Organ- oder Lymphknoten-
metastasen sind nicht erkennbar.

Abb. 6.14.1. Sagittaler PET/CT-Schnitt mit multiplen


Knochenmetastasen im Bereich der HWS, der BWS sowie
der oberen LWS im Bereich der Wirbelkörper sowie im
Bereich eines Wirbelbogens

Abb. 6.14.2. Transaxialer PET/CT-Schnitt im Knochenfenster mit


isoliertem Knochenbefund im rechten Hüftgelenk
Fallbeispiele 281281

Abb. 6.14.3. Transaxiale PET/CT-


Schnittbildserie mit einem multi-
lukolären Lymphknotenbefall,
insbesondere paraaortal

Abb. 6.14.4.
Isolierter Lymph-
knotenbefall
rechts im kleinen
Becken
282 6 Urologie

Patient 15 Schlussfolgerungen. Mittels Cholin-PET/CT ge-


lingt ein zuverlässiges Metastasenstaging. Gleich-
Anamnese. 77-jähriger Patient mit Zustand nach zeitig kann der metabolische Regress im Bereich
Prostatakarzinom bei ambulanter Hormontherapie der Prostata, also des Primärtumors, nachgewiesen
mit Trenantone, Turisteron und Casodex. 7 Jahre werden.
später wegen ansteigendem PSA zusätzlich ambu-
lante Strahlentherapie. Absinken des PSA-Wertes
von 9,0 auf 2,56. Jetzt erneuter Anstieg des PSA-
Wertes auf 13,0.
Fragestellung an PET/CT: Metastasensuche.

Befund. Metabolischer Tumorregress im Bereich


der Prostata sowie der Prostataloge. Daneben je-
doch Nachweis einer ausgedehnten Lymphknoten-
metastasierung retroperitoneal, paraaortal, paraka-
val sowie entlang der Iliakalgefäße. In der übrigen
Ganzkörperuntersuchung kein Hinweis auf eine
Organmetastasierung.

Abb. 6.15.1a–d. Multikokulär


befallene Lymphome bei trans-
axialer Schnittbildführung
sowohl der Vena cava angelagert
als auch paraaortal bzw. unter-
halb des Nierenstiels

a
Fallbeispiele 283283

d
284 6 Urologie

Patient 16 pischer Metabolismus im rechten Os ischii sowie im


rechten proximalen Femur.
Anamnese. 56-jähriger Patient mit ossär und lym-
phonodulär metastasierendem Prostatakarzinom. Schlussfolgerungen. Mittels Cholin-PET/CT in
Zustand nach radikaler Prostatektomie mit an- einem Untersuchungsgang Ganzkörper-Restaging
schließender Hormontherapie (Flutamid). 2 Jahre des Prostatakarzinoms.
später ossäre Filialisierung sowie darüber hinaus
ausgedehnte lymphonoduläre Filiae zervikal und
retroperitoneal. Einnahme von Biscalutamid, dar-
über hinaus Bisphosphonat-Therapie. Darunter
Reduktion der Filiae, Abnahme des PSA-Wertes.
Diskreter Anstieg des PSA-Wertes sowie aktuelle
Biopsie aus dem OP-Narbengebiet mit Sicherung
eines Lokalrezidivs.
Fragestellung an PET/CT: Ausbreitungsdiagnos-
tik. Metastasierung?

Befund. Malignomtypischer Cholinmetabolismus


im Bereich eines herdförmigen, sich zapfenförmig
gegen die Blasenhinterwand vorwölbenden Lokalre-
zidivs des Prostatakarzinoms mit deutlich erhöhtem
SUV-Wert. Darüber hinaus malignomtypischer
Metabolismus im Bereich zervikaler Lymphome.
Des Weiteren ausgedehnte Lymphome mediastinal
prätracheal rechts sowie paratracheal linksseitig,
hier konfluierend. Malignomtypischer Metabolis- Abb. 6.16.1. Im Bereich der
operierten Prostataloge ein
mus auch im Bereich retroperitonealer paketar- markantes Lokalrezidiv. Gleich-
tiger Lymphome. Diffuse ossäre Metastasierung, zeitig kommt eine Knochenme-
insbesondere im Dornfortsatz von HWK 7 und im tastase im Bereich des Os pubis
sowie des rechten Os ischii zur
2. BWK. Malignomtypische Mehrbelegung im Be-
Darstellung im transaxialen PET/
reich des Beckenskeletts. Zusätzlich malignomty- CT-Schnittbild und Knochen-
fenster
Fallbeispiele 285285

Abb. 6.16.2. In
transaxialer
PET/CT-Schnitt-
bildführung
und Knochen-
fenster isolierte
Metastase im
Dornfortsatz des
7. HWK

Abb. 6.16.3. Bei


transaxialer
Schnittbildfüh-
rung und
Knochenfen-
ster der CT-
Parameter ausge-
prägte Knochen-
metastase im
2. BWK rechts-
betont sowie eine
kleinere links-
betont

Abb. 6.16.4.
Knochenmark-
metastase im
proximalen
Femur rechts
286 6 Urologie

Patient 17 Schlussfolgerungen. Mittels Cholin-PET/CT Beur-


teilung der Prostatasituation mit Ausschluss loko-
Anamnese. 65-jähriger Patient mit Erstdiagnose regionärer Lymphknoten sowie im gleichen Unter-
eines Prostatakarzinoms mit Verdacht auf isolierte suchungsgang Beurteilung des Skelettsystems mit
knöcherne Metastase im 12. BWK. Im Rahmen Darstellung einer isolierten Metastase im 12. BWK.
der Primärdiagnostik vor 5 Jahren in der Folgezeit
nicht mehr nachweisbare Knochenmetastase. Letz-
tes Tumorstaging ohne Auffälligkeiten hinsichtlich
der Skelettdiagnostik. Jedoch Verdacht auf kap-
selüberschreitendes Tumorwachstum und begin-
nende Harnblaseninfi ltration. Derzeitige Therapie:
Trenantone sowie Zometa.
Fragestellung an PET/CT: Handelt es sich um ein
lokal begrenztes Prostatakarzinom? Gibt es pelvine
bzw. paraaortale Lymphknotenmetastasen? Hinwei-
se auf ossäre Metastasen?

Befund. Multifokal malignomtypischer Cholinstoff-


wechsel im Bereich der Prostata, jedoch kein Hin-
weis auf kapselüberschreitendes Tumorwachstum.
Kein Nachweis einer Samenbläscheninfi ltration.
Des Weiteren kein Nachweis einer lokoregionären
Lymphknotenfi lialisierung und retroperitonealer
Lymphome. Knochenmetastase im 12. BWK.

Abb. 6.17.1. Transaxialer PET/


CT-Schnitt durch die Prosta-
taregion mit Nachweis von zwei
malignomtypischen Herden
Fallbeispiele 287287

Abb. 6.17.2. Transaxiale PET/CT-


Schnittbildserie mit Darstellung
multilukolärer Mehrspeicherun-
gen im Bereich der Prostata

Abb. 6.17.3. Sagittales PET/CT-Schnittbild im Knochenfenster


mit Darstellung einer isolierten umschriebenen Metastase
im 12. BWK
288 6 Urologie

Patient 18 Schlussfolgerungen. Mittels F18-Cholin-PET/CT


gelingt die Eingrenzung der Ursache des PSA-An-
Anamnese. 65-jähriger Patient mit Zustand nach stieges auf den linken Prostatalappen.
anteriorer Resektion eines Sigmakarzinoms. 6 Mo-
nate später Zustand nach Tumornephrektomie
links wegen eines bifokalen hellzelligen Nierenzell-
karzinoms. Anschließend 3-monatige Radiatio der
Prostata wegen eines bioptisch gesicherten Prosta-
takarzinoms. Laparoskopische Lymphadenektomie.
6 Monate später PSA-Anstieg.
Fragestellung an PET/CT: Gibt es Hinweise auf ein
Lokalrezidiv bzw. eine Metastasierung?

Befund. Nachweis eines kleinen Lokalrezidivs im


Bereich des linken Prostatalappens. Darüber hinaus
Ausschluss weiterer Läsionen bzw. einer Metasta-
sierung.

Abb. 6.18.1. Darstellung einer


umschriebenen Läsion im linken
Prostatalappen im Sinne eines
Rezidivgeschehens
Fallbeispiele 289289

Patient 19 Schlussfolgerungen. Mittels F18-Cholin-PET/CT


gelingt die ursächliche Klärung des PSA-Anstiegs
Anamnese. 72-jähriger Patient mit histologisch mit Detektion befallener Lymphknoten. Ausschluss
gesichertem Prostatakarzinom (mittelgradig dif- eines Lokalrezidivs.
ferenziertes glanduläres Adenokarzinom). Nach hi-
stologischer Sicherung pelvine Lymphadenektomie,
temporäre antiandrogene Therapie. Bestrahlung der
Prostataloge mit 63 Gy. Aktuell biochemisches Rezi-
div mit einem PSA-Anstieg auf 3,6 ng/ml.
Fragestellung an PET/CT: Ergeben sich Hinweise
auf ein Lokalrezidiv? Metastasierung?

Befund. Malignomtypische Cholinanreicherung in


Lymphknoten der iliakal internen und externen so-
wie der obturatorischen Lymphknotenkette rechts-
seitig. Im Bereich der Prostataloge kein Hinweis auf
Lokalrezidivtumor.


Abb. 6.19.1a–c. Transaxiale,
koronale sowie sagittale Schnitt-
bildführung der PET/CT-Bilder
zeigen einen Befall von Lymph-
knoten im Becken rechts

a
290 6 Urologie

c Abb. 6.19.1b,c
Fallbeispiele 291291

Patient 20

Anamnese. 72-jähriger Patient mit Zustand nach


Adenokarzinom der Prostata mit radikaler Prostat-
ektomie und pelviner Lymphadenektomie beidseits
vor 15 Jahren. Jetzt kontinuierlicher PSA-Wert-An-
stieg auf aktuell 0,92 ng/ml. Fortgesetzte Casodex-
Therapie. Zustand nach Stent-Versorgung eines
infrarenalen Aortenaneurysmas (Stent aortobiilia-
cal).

Befund. Kein Anhalt für ein Lokalrezidiv, jedoch


Nachweis eines malignomtypischen Metabolismus
im Bereich para- und retroaortaler Lymphome in
Höhe der distalen Aorta abdominalis. Nebenbefund:
Darstellung der Stentversorgung des infrarenalen
Aortenaneurysmas.

Schlussfolgerungen. Mittels PET/CT gelingt die De-


tektion von Lymphomen para- und retroaortal in
Höhe der distalen Aorta abdominalis.

Abb. 6.20.1. Retroaortal gelegenes


Lymphom links. Nebenbefundlich
Darstellung der Stent-Versorgung
des Aortenaneurysmas
292 6 Urologie

Patient 21

Anamnese. Kontinuierlicher PSA-Anstieg auf zu-


letzt 16,4 ng/ml bei bekannter Prostatahyperplasie
und Größenzunahme der Prostata.

Befund. Nachweis eines bifokal malignomtypischen


Metabolismus, betont im linken, geringer auch im
rechten basalen Prostatalappen. Keine Hinweise auf
eine lokoregionäre Lymphknotenmetastasierung.

Schlussfolgerungen. Darstellung der malignom-


typischen Anreicherungen in der Prostata mit F18-
Cholin und Ausschluss einer weiteren Ausbreitung
im Sinne von Lymphomen oder Knochenmetastasen
(Abb. 6.21.1).

Abb. 6.21.1. Transaxialer PET/CT-


Schnitt mit Darstellung eines
größeren Herdes im linken
Prostatalappen und einer gerin-
geren Anreicherung im rechten
Prostatalappen
Fallbeispiele 293293

Patient 22 prostatatypischen Lymphabflusswege. Hingegen


findet sich für die Prostata eine diffuse Mehran-
Anamnese. 57-jähriger Patient mit schwankenden, reicherung, die im Sinne einer Prostatitis gewertet
mäßig erhöhten PSA-Werten zwischen 4,3 ng/ml wird.
und 4,6 ng/ml. Eine durchgeführte Feinnadelbiopsie
ergab keinen pathologischen Befund. Schlussfolgerungen. Mittels F18-Cholin-PET/CT
Fragestellung an PET/CT: Finden sich malignom- Ausschluss einer malignomtypischen fokalen Mehr-
typische Mehrspeicherungen im Bereich der Prosta- anreicherung in der Prostata bzw. im umliegenden
ta und darüber hinaus? Gewebe.

Befund. Kein Anhalt für einen malignomtypischen


Metabolismus im Bereich der Prostata sowie der

Abb. 6.22.1. Trans-


axiales PET/CT-Bild mit
diffuser mäßiggradiger
Anreicherung in beiden
Prostatalappen

Abb. 6.22.2. Die Spätauf-


nahme zeigt ebenfalls
eine im Wesentlichen
diffuse Speicherung ohne
Hinweis auf malignom-
typischen Befall
294 6 Urologie

Patient 23 Befund. Im PET/CT kein Anhalt für einen malignom-


typischen Metabolismus, ebenso unauffälliger Be-
Anamnese. 70-jähriger Patient mit bekannter be- fund im Bereich der prostatatypischen Lymphab-
nigner Prostatahyperplasie mit zunehmenden Mik- flusswege. Die Prostata weist eine mäßiggradige
tionsbeschwerden. Schwankende PSA-Werte, zuletzt diffuse Mehranreicherung auf, die mit dem Bild
bis auf 15,9 ansteigend. Mehrfache Biopsien blieben einer Prostatitis vereinbar ist.
ohne Malignomnachweis.
Fragestellung an PET/CT: Finden sich Malignom- Schlussfolgerungen. Ausschluss einer malignom-
hinweise im Bereich der Prostata bzw. darüber hin- typischen Speicherung mittels F18-Cholin-PET/CT
aus? im Ganzkörper sowie im Bereich der Prostata.

Abb. 6.23.1. Transaxiale PET/CT-Schnittbildserie mit Darstellung einer diffusen mäßiggradig gesteigerten Aktivitätsbelegung
in der Prostata

Abb. 6.23.2. Transaxiales PET/CT-


Schnittbild mit diffuser Mehran-
reicherung
Fallbeispiele 295295

Patient 24
Schlussfolgerungen. Ausschluss eines PCA-typi-
Anamnese. 61-jähriger Patient mit Zustand nach schen hypermetabolen Geschehens in der Prostata
Harnröhrenplastik vor 25 Jahren wegen Harnröh- durch F18-Cholin-PET/CT.
renstriktur. Erstmals vor 6 Monaten PSA-Erhö-
hung. Die durchgeführte Biopsie ergab keinen pa-
thologischen Befund. Im Rahmen einer Prostatitis
PSA-Anstieg auf 15,0 ng/ml. Aktueller PSA-Wert
4,5 ng/ml.
Frage an PET/CT: Vor erneuter Biopsie Be-
urteilung der metabolischen Situation mittels F18-
Cholin-PET/CT.

Befund. Kein Anhalt für einen malignomsuspekten


oder malignomtypischen Metabolismus. Die annä-
hernd homogene Anreicherung der Prostata dürfte
Ausdruck einer Prostatitis sein.

Abb. 6.24a,b. Früh- bzw. Spätauf-


nahme der Cholinanreicher-
ung im Bereich der Prostata.
Sowohl die Früh- als auch die
Spätdarstellung ergeben keinen
fokalen Befund

a
296 6 Urologie

Abb. 6.24b.
6 Urologie 297297

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