Metodologia Del Cuidado-PAE Segun Modelo V Henderson

TEMA 19
METODOLOGÍA DE CUIDADO. EL PROCESO DE ENFERMERÍA.

EVALUACIÓN DEL PROCESO DIAGNÓSTICO. JUICIO CLÍNICO
SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON (ADAPTACIÓN
DE MARÍA TERESA LUIS, CARMEN FERNÁNDEZ Y MARÍA
VICTORIANO NAVARRO). TAXONOMÍA NANDA.
PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN. FORMULACIÓN DE OBJETIVOS.
INTERVENCIONES. TAXONOMÍA NIC. EVALUACIÓN:
CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS. TAXONOMÍA NOC.
CRITERIOS DE RESULTADOS E INDICACIONES
BIBLIOGRAFÍA
Diagnósticos de Enfermería. Luis M.T.. Ed. Doyma.

Aplicación del proceso de Enfermería. Guía Práctica. Alfaro. R. Ed. Doyma.
Proceso de Enfermería y diagnóstico de enfermería. Iyer, P.W. et al. Interamericana McGraw-Hill.
Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Proyecto de Intervenciones IOWA. Ed. Síntesis.
Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Proyecto de Intervenciones IOWA. Ed. Síntesis.
Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2003-2004. Nanda Internacional.Editorial Elsevier 2004.
Johnson Marion, Bulechek. Diagnósticos Enfermeros, Resultados e intervenciones. Interrelaciones NANDA,
NOC Y NIC. Editorial Mosby 2004.
Moorhead Sue, Jonson Marion. Clasificación de resultados de enfermería (NOC) Tercera edición. Editorial Mosby
2005.
McCloskey Dochterman, Joanne. M. Bulechek, Gloria. Clasificación de Intervenciones de enfermería (NIC)
Cuarta edición. Editorial Mosby 2005.
Alfaro-Lefevre, Rosalinda. Aplicación del proceso enfermero, Guía paso a paso. Masón 2002.
OBJETIVOS
Saber en qué consiste actualmente el objetivo de la enfermería

Conocer el método utilizado en la práctica asistencial enfermera
Entender sus principales características y fases
Analizar el modelo de juicio clínico de Virginia Henderson
Aprender las taxonomías NANDA, NIC y NOC en enfermería
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Tema 19
1. METODOLOGÍA DE CUIDADO. EL PROCESO DE

ENFERMERÍA
1.1 Introducción
Es indudable que la necesidad del cuidado enfermero, surge cuando existe una persona o grupo de
personas que tiene disminuidas o alteradas las capacidades para proporcionarse las autocuidados nece-
sarios, que le permitan mantener las necesidades básicas cubiertas.
Estas dificultades para mantener las capacidades en autocuidados, pueden ser debidas a limitacio-
nes específicas o por la falta de recursos adecuados.
La enfermería como generadora de cuidados que permiten compensar o superar las dificultades de
las personas en su autocapacidad, aplica cuidados que persiguen métodos de ayuda a esas personas.
El objetivo de la enfermería se ha ampliado desde la atención al individuo enfermo hasta su
cuidado, tanto en salud como en enfermedad; y desde la atención del individuo de forma aislada, hasta
el cuidado, de la familia e incluso de toda la comunidad. En el pasado, la principal actividad de la
enfermera era ocuparse del individuo enfermo, estando la atención sanitaria orientada hacia la enfer-
medad. Hoy en día, el objetivo principal es el conocimiento de las necesidades, aún en situaciones de
salud y la independencia de la enfermería.
Es comúnmente aceptado hoy en día por el colectivo de enfermería, que podríamos establecer
diversos métodos de ayuda entre los cuales podríamos citar:
- Actuación por y para otra persona y/o personas.
- Guiar al establecimiento o restablecimiento de las capacidades alteradas o modificadas.
- Dirigir a esas personas hacia la línea a seguir para restablecer sus capacidades.
- Favorecer y proporcionar un entorno adecuado que permita el desarrollo personal y la auto-
estima.
- Establecer mecanismos para enseñar a las personas los, autocuidados adecuados en cada nece-
sidad o situación concreta.
La línea metodológica a seguir en la aplicación de los cuidados enfermeros, vendrá determinada
por múltiples factores, de tipo ambiental, de estructura, de recurso, culturales, profesionales, etc., en
cualquier caso aplicaremos los cuidados de enfermería teniendo como norma el rigor profesional y el
establecimiento del ejercicio científico en todas nuestras acciones.
De esta forma podríamos planificar las actividades a realizar y los cuidados de enfermería a aplicar,
teniendo en cuenta las tres funciones características que definen nuestra línea de actuación, es decir:
- Función independiente.
- Función dependiente.
- Función interdependiente.
Profundizando un poco más en estos conceptos, podemos establecer en nuestros cuidados enferme-
ros, tres sistemas graduales de actuación, si utilizamos el modelo de Orem:
- Sistema de compensación total.
-
-
Sistema de compensación parcial.
Sistema de apoyo educativo. CEP
54 Editorial CEP
Metodología de Cuidado
La aplicación de uno u otro vendrá determinado por el estado individual de cada persona, estable-
ciendo el factor individual e integral en los cuidados, así como la valoración del proceso salud - enfer-
medad y las posibilidades de actuación de enfermería para favorecer la autoayuda de dicha persona.
Ya hemos comentado anteriormente la necesidad de unas bases o modelo teórico que guíe nuestra
práctica, pero para que la Enfermería ejerza su profesión de una forma científica, es necesario que en su
práctica tenga que apoyarse en la ciencia, hecho que hará que la disciplina se desarrolle.
Así, en la práctica asistencial, la adaptación del método científico, será el más seguro para la
búsqueda de soluciones a los problemas que se presentan en el cuidado de la persona.
La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método conocido como
Proceso de Atención Enfermería (P.A.E.) Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de
una forma racional, lógica y sistemática.
E1 proceso de atención de enfermería es el mecanismo que nos permite establecer unos cuidados de
Enfermería basados en un método científico una aplicación práctica de las teorías y modelos de enfer-
mería.
Alfaro, una de las autoras que más ha estudiado el PAE define e1 proceso de Enfermería como: "El
conjunto de acciones intencionadas que la enfermera realiza en un orden específico, con el fin de asegu-
rar que una persona o grupo de personas necesitadas de cuidados de Salud reciban el mejor cuidado
posible de los profesionales de Enfermería".
La ciencia de Enfermería se basa en un amplio marco teórico. "El proceso de Enfermería es el
método mediante el cual se aplica este marco a la práctica; es un enfoque de resolución de problemas
que requiere unas capacidades cognoscitivas, técnicas interpersonales, y que va dirigido a satisfacer las
necesidades del sistema clientes-familia" (Smith y Germain, 1975).
El PAE es el método científico utilizado en la práctica asistencial enfermera. Este método nos
permite prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática.
El proceso de enfermería no es un modelo para Enfermería, es un modo de llevar un modelo a la
práctica, una herramienta, un instrumento.
1.2 Beneficios del PAE

- Constituye un método organizado para proporcionar cuidados de enfermería.
- Impide omisiones o repeticiones innecesarias.
- Permite una mejor atención.
- Se centra en la respuesta única del individuo.
- Favorece la flexibilidad necesaria para brindar cuidados de enfermería individualizados.
- Estimula la participación del cliente.
- Aumenta la satisfacción de los profesionales de enfermería ante la consecución del resultado.
Como todo método, el P.A.E. configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí,
manteniendo una secuencia cronológica determinada. Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace
por separado, tiene un carácter metodológico, ya que en la puesta en práctica las etapas se superponen.
El proceso consta de 5 fases sucesivas e interrelacionadas.
Estas fases integran, de alguna forma, los pasos necesarios para una resolución
de problemas como método útil para definir las acciones de enfermería. CEP
Editorial CEP 55
Tema 19
FASES
Valoración
Diagnóstico
Planificación
Ejecución
Evaluación
1.3 Aspectos organizativos del PAE

Es fundamental a la hora de establecer la aplicación del PAE los diversos aspectos y problemas que
plantea su aplicación, por lo que primeramente tendremos en cuenta que la aplicación del P.A.E. exige
la implantación la metodología científica de los cuidados de enfermería así como el establecimiento y
puesta en práctica de las normas, procedimientos y protocolos de actuación en enfermería.
1.4 Etapas del método científico y del PAE

MÉTODO CIENTÍFICO P.A.E.
Observación de los hechos Valoración
Definición del problema Identificación de problemas
Formulación de la hipótesis Formulación de Diagnósticos de enfermería
Planificación de la investigación Planificación de los cuidados
Realización de la investigación Ejecución
Verificación de resultados conclusiones Evaluación
1.5 Requisitos para la utilización del PAE

También la enfermera debe adecuarse para la utilización del PAE. y para ello debe cumplir una
serie de requisitos:
A. Conocimientos
a. Frente al paciente
Conocimientos de anatomía, fisiología, psicología y sociología. Son indispensables para poder
conocer las alteraciones del individuo y determinar las actividades a realizar.
b. Frente a su profesión
Capacidad de resolución de problemas, de análisis y toma de decisiones.
B. Habilidades
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La enfermera debe ser oportunamente adiestrada en técnicas para obtención de
datos y de relaciones interpersonales. De esta forma podrá recabar la información y
conseguir una interrelación terapéutica enfermera -paciente.
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En resumen el proceso de atención de enfermería es utilizar el método de resolución de problemas,

que para la mayoría de persona, constituye el método habitual empleado para solucionar problemas en.
su vida cotidiana.
A lo largo de la aplicación de todo el proceso no debemos olvidar que contemplamos al individuo
inmerso en su medio familiar y social, que nuestra unidad de atención es la familia y que la interrela-
ción Enfermería/familia debe fomentar la independencia de la familia y la implicación de está en los
cuidados.
De igual manera, es importante recordar que toda la información recogida debe registrarse en los
documentos establecidos para tal fin. (No vamos a entrar aquí en la importancia y utilidad de realizar
un buen registro).
El PAE que actualmente se utiliza consta de cinco fases, pero en su primera acepción en el año 1955
sólo constaba de tres etapas, en 1964 se utilizaban ya cuatro (valoración, planificación, ejecución y
evaluación), en 1975 se incorpora como fase el diagnóstico quedando, el proceso en las cinco fases
actuales.
1.6 Implicaciones del Proceso

A. Para la profesión
Define el ámbito de la práctica de Enfermería: ante el usuario o ante otros profesionales.
Se destaca que el campo de la Enfermería es algo más que la sola ejecución del plan de Cuidados
según prescribe el médico.
Identifica normas de atención, Normas genéricas de la practica (American Nurses Association,
ANA)
La recogida de datos sobre el estado de salud del cliente/paciente es sistemática y continua. Los
datos son: accesibles, comunicados y anotados.
- El diagnóstico de Enfermería se deriva de los datos sobre el estado de Salud.
- El Plan de Atención de Enfermería incluye objetivos derivados del diagnóstico de enfermería.
- El Plan de atención de Enfermería incluye prioridades y enfoques o medidas de Enfermería
prescritos para alcanzar los objetivos procedentes del diagnóstico de Enfermería.
- Las acciones de Enfermería hacen que el paciente participe en la promoción, mantenimiento y
establecimiento de la Salud.
- Las acciones de Enfermería ayudan al paciente a aumentar sus capacidades de Salud:
- El progreso o la falta de progreso que tienen el paciente hacia el logro del objetivo está deter-
minado por el/la Enfermero/a y el cliente.
- El progreso o la falta de progreso que tiene el paciente hacia el logro del objetivo dirige la reva-
lorización, el registro de propiedades, la fijación de nuevos objetivos y la revisión del plan de
atención de Enfermería.
B. Para el cliente
El cliente se beneficia del uso del proceso de Enfermería, ya que garantiza una atención de
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calidad, evita que se produzcan omisiones o duplicaciones en la atención prestada,
se estimula a la persona a participar activamente en el plan de cuidados al estar
involucrado en cada una de las cinco fases, pudiéndose comprometer para poder
alcanzar las metas que se hayan establecido y fomenta la continuidad de los cuida-
Editorial CEP 57
Tema 19
dos, al reflejar por escrito el plan de cuidados, siendo de esta manera posible el poder ser atendido por
cualquier otro miembro del equipo aunque no le conozca ya que su plan está escrito y no es necesario
volver a realizar todo el proceso de nuevo.
El proceso es parte imprescindible en la administración de datos de enfermería y por ese motivo no
puede omitirse ante la realización de actividades profesionales a nuestros clientes.
C. Para el profesional
Aumenta la satisfacción Laboral ya que implica un desarrollo de la profesión. Las recompensas que
se obtienen, a menudo se derivan de la capacidad del Profesional de ayudar al cliente a satisfacer las
necesidades identificadas, potencia la profesionalidad, estimula la creatividad y las innovaciones a la
hora de solucionar los problemas de los cuidados de enfermería.
D. Para el equipo de enfermería

- Aporta una educación constante.
- Proporciona satisfacción en el lugar de trabajo, sobre todo si vemos los objetivos conseguidos.
- A través de la evaluación se ve si los cuidados son efectivos con 1o cual sirve de crecimiento
personal y profesional.
1.7 Características, orígenes, evolución y fases

A. Características
En este proceso se han descrito 6 características principales:
a. Es Resuelto ya que va dirigido a un objetivo

La enfermería utiliza las fases del proceso para proporcionar unos cuidados de calidad centra-
dos en el cliente: persona, familia o comunidad (Finalidad).
b. Es Sistemático
Implica la utilización de un enfoque organizado para lograr su propósitos. Mejorando la calidad
y evitando los problemas que conlleva la intuición o la tradición.
c. Es Dinámico
Ya que implica un cambio continuo centrado en las respuestas cambiantes del cliente, a lo largo
de la relación con su profesional de enfermería.
d. Es Interactivo
Las etapas del proceso están estrechamente relacionadas entre sí, cada una depende de la preci-
sión de la etapa que le precede. Esta naturaleza interactiva se basa en las relaciones recíprocas exis-
tentes entre Enfermería, cliente, familia y otros.
e. Es Flexible
a) Se puede adaptar a la práctica en cualquier situación o área de especialización que se ocupe
de individuos, grupos o comunidades.
b) Sus fases pueden utilizarse en forma sucesiva o concurrentemente. El
proceso puede utilizarse en secuencia de fases o utilizar más de una
etapa a la vez.
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f. Con base Teórica

El proceso ha sido ideado a partir de una amplia base de conocimientos en los que concurren
diferentes disciplinas: Fisiología, Anatomía, Psicología, Sociología, Biología, etc., pudiendo aplicar-
se a cualquiera de los modelos teóricos de Enfermería.
CARACTERÍSTICAS DEL P.A.E.

- Resuelto
- Sistemático
- Dinámico
- Interactivo
- Flexible
- Base teórica
B. Orígenes y evolución
El Proceso de Atención de Enfermería tiene sus orígenes cuando, por primera vez, fue considerado
como tal, esto ocurrió en la década de los 50, con Hall (1955), Johnson (1959), Orlando (1961) y Wieden-
bach (1963), consideraron un proceso de tres etapas (valoración, planeación y ejecución); en 1967 Yura y
Walsh crearon el primer texto que describía un proceso en cuatro fases: Valoración, Planificación, Ejecu-
ción y Evaluación. A mediados de la década de los 70 Bloch (1974), Roy (1975), Mundinger y Jauron
(1975) y Aspinalí (1976) añadieron la fase de DIAGNOSTICO dando lugar a un proceso de cinco fases.
Desde entonces, el proceso de Enfermería ha sido legitimizado como el marco de la práctica de
Enfermería. Se ha integrado en la mayoría de los planes de estudios, y se considera necesario su conoci-
miento para comprobar la capacidad de los aspirantes a cursos de licenciatura y demás pruebas de
validación para la práctica de la Enfermería.
Es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco
pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Como todo método, el PAE confi-
gura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí. Aunque el estudio de cada uno de ellos
se hace por separado, sólo tiene un carácter metodológico, ya que en la puesta en práctica las etapas se
superponen.
C. Fases
a. Valoración
Es la primera fase del proceso de enfermería. Sus actividades están centradas en la recogida de
información relativa al cliente; al sistema cliente-familia o a la comunidad con el propósito de iden-
tificar las necesidades, problemas, preocupaciones o respuestas humanas del cliente.
Los datos se recogen de forma sistemática utilizando la Entrevista, Observación, la Exploración
física, los resultados de laboratorio y otras fuentes. Son la base para las decisiones y actuaciones pos-
teriores.
La Valoración podemos definirla como el proceso organizado, sistemático y deliberado de reco-
gida de datos desde distintos tipos de fuentes para determinar el estado de
salud y el estado funcional actuales y pasados de una persona.
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Tema 19
Consta de dos componentes:

- Recogida de datos y registro
- Análisis de los datos recogidos
z Requisitos previos a la valoración
- Creencias
El profesional de enfermería ha de situarse en un marco de referencia que le clarifique el
concepto de enfermería, Salud, cliente como individuo y como usuario de la atención sani-
taria, y las relaciones entre esos factores.
- Conocimientos
Se exigen conocimientos extensos sobre distintas disciplinas: Anatomía, Química,
Nutrición, Microbiología, Psicología, Sociología, etc.; además de práctica en el análisis y
resolución de problemas, y toma de decisiones.
Desde el punto de vista técnico se requiere el conocimiento práctico de instrumentos y téc-
nicas que nos permitan observar y medir características físicas del individuo como, por
ejemplo, termómetros, estetoscopio, palpación, auscultación, etc.
Los conocimientos de naturaleza interpersonal hacen referencia a una serie de habilidades
que facilitarán y mejorarán todo el proceso de evaluación: observación, entrevista.
Muchas enfermeras recogen principalmente datos fisiológicos: para que los utilicen otros
profesionales e ignoran el resto de los procesos vitales que implican consideraciones psico-
lógicas, socioculturales, de desarrollo y espirituales.
A1 igual que los otros componentes del proceso de Enfermería, el proceso de valoración es
dinámico y evolutivo. Durante cada interacción enfermera-cliente la enfermera está conti-
nuamente procesando datos. Los tipos de datos recopilados dependen de los conocimien-
tos, experiencia y filosofía de la enfermera.
Los datos son aquella información concreta que se obtiene de una persona, familia o comu-
nidad. Respecto al tipo de datos que hay que recoger, depende del propio marco de refe-
rencia; habrá una serie de datos que proporcionan una imagen general para identificar pro-
blemas o necesidades de salud familiares y comunitarias, y otros datos específicos que se
tomarán en función de la situación.
z Requisitos
Para realizar una buena valoración es necesario considerar una serie de requisitos:
- Comunicarse de forma eficaz
Implica el conocer la teoría de la comunicación y del aprendizaje.
- Observar sistemáticamente
Implica la utilización de formularios o guías que identifiquen los tipos específicos de
datos que necesitan recogerse.
- Diferenciar entre signos e inferencias y confirmar las impresiones
Un signo es un hecho que uno percibe a través del uso de los sen-
tidos y una inferencia es el juicio o interpretación de esos signos.
Las enfermeras a menudo hacen inferencias extraídas con pocos
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o ningún signo que las apoyen, pudiendo dar como resultado cuidados de Enfermería
inadecuados.
z Recogida de datos
Los datos son la información que se obtiene del cliente/paciente. Son recogidos de forma
sistemática para diagnosticar respuestas de salud e identificar los factores contribuyentes. Con
posterioridad, esta base de datos constituye el fundamento de las fases restantes del Proceso de
Enfermería: diagnóstico, ejecución y evaluación.
- Tipos de datos
En una primera clasificación, los datos se pueden agrupar en:
Datos SUBJETIVOS
Aquellos que reflejan la visión que el individuo tiene de una situación o serie de acon-
tecimientos. Se obtienen a menudo durante la entrevista e incluyen percepciones, sen-
timientos o ideas del cliente/paciente sobre sí mismo y sobre el estado de salud (des-
cripciones sobre su dolor, debilidad, frustración, turbación, son datos subjetivos). La
información aportada por la familia, especialistas y otros miembros del equipo de
salud pueden ser también subjetivos si están basados en opiniones individuales en
vez de estar justificados por hechos.
Lo que la persona dice que siente o percibe. Solamente el afectado los describe y veri-
fica.
Datos OBJETIVOS
Estos datos son observables y mensurables. Se obtienen, habitualmente, a través de
los sentidos: vista, oído, olfato y tacto, y durante el momento de exploración del clien-
te.
Son aquellos que se pueden observar o medir.
Para valorar estos dos tipos de datos, deben tenerse en cuenta conjuntamente. Es fre-
cuente que dichos datos se confirmen entre sí, pero a veces pueden ser contradicto-
rios.
Desde otra óptica, los datos se pueden ordenar en:
Datos HISTÓRICOS: Aquellos que hacen referencia a hechos acaecidos con ante-
rioridad al momento presente, hospitalizaciones previas, patrones de elimina-
ción...
Datos ACTUALES: Los que se refieren a hechos que están pasando en el momen-
to presente.
- Fuentes de datos
Las fuentes pueden ser:
Primarias
El cliente es una fuente primaria y deberá utilizarse para obtener datos subjetivos. La
persona/paciente/cliente. Es la principal fuente de datos a no ser
que no pueda comunicarse, y debe ser utilizada en primer lugar,
antes que cualquier otra fuente. CEP
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Tema 19
Secundarias
Son aquellos datos que se obtienen cuando se precisa información adicional para acla-
rar o convalidar datos aportados por el cliente. La familia, personas allegadas, pue-
den facilitar, completar o verificar información, otros miembros del equipo de salud,
historiales médicos, disponen datos de sus contactos previos o reuniones con el indi-
viduo y la base de conocimientos que posea el enfermero, también constituyen una
fuente secundaria de obtención de datos.
- Métodos
Revisión de registros e informes diagnósticos
Aportaciones de otros miembros del equipo
Entrevista
Observación
Exploración Física
z Análisis y organización de datos
El registro sistemático y organizado de datos supone un documento de extraordinaria uti-
lidad en todas las fases del proceso. La anotación constituye una de las partes más importantes
de la intervención de enfermería. Una buena entrevista sin una recogida fiel de los datos no nos
sirve de nada, un diagnóstico basado en datos insuficientes no será útil y una planificación
sobre datos falsos o inexactos no conducirá a resolver el problema del cliente.
Además de las ventajas que tiene una buena anotación de los datos a la hora de asignar un
diagnóstico y un plan de cuidados, existen otras:
- Establece un mecanismo de comunicación entre los miembros del equipo de salud.
- Facilita la administración de cuidados de calidad.
- Son un registro de los cuidados administrados al cliente / paciente.
- Proporciona una base para la investigación de enfermería.
Las anotaciones y registros de enfermería varían según los distintos lugares de trabajo.
Pero, independientemente de esto, existen unas directrices generales a tener en cuenta:
- Deben escribirse de forma objetiva, sin prejuicios, valores, juicios u opiniones perso-
nales. También ha de incluirse la información subjetiva proporcionada por el cliente,
familia u otros miembros, pero especificando su subjetividad (entre comillas).
- Las descripciones o interpretaciones de los datos objetivos deberán ir apoyados por
observaciones específicas.
- Los datos importantes han de describirse lo más ampliamente posible.
- Han de estar anotados de forma clara y concisa, evitando la información superflua y
las frases largas y confusas.
- De forma legible y correctamente escritos.
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La organización y análisis de estos datos históricamente ha estado
"sometida" a la "teoría de la jerarquía de necesidades" Maslow (1954).
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NEC. AUTORREALIZACIÓN
NEC. ESTIMA
NEC. SOCIALES
NEC. SEGURIDAD
NEC. FISIOLÓGICAS
Esta teoría comprende una jerarquía de cinco niveles de necesidades orientadas de un

modo ascendente según la importancia relativa que tenga para el individuo. Los niveles de
necesidades que incluyen son:
- Necesidades fisiológicas: esenciales para la mera supervivencia.
- Necesidades de seguridad. Facilitan la supervivencia.
- Necesidades sociales. Deseos de pertenencia a grupos, relacionarse, amar y recibir
afecto.
- Necesidades de estima. Entendida como autoestima: necesidad de consideración y
respeto hacia sí mismo. Y como estima: necesidad de reconocimiento por parte de los
demás.
- Necesidad de autorrealización. Implica un desarrollo y crecimiento de las potenciali-
dades de la persona.
Según la teoría, los individuos pueden pasar a los niveles altos de necesidades sólo cuando
están satisfechos los más bajos.
b. Diagnóstico
Si las funciones de enfermería tienen tres dimensiones: dependiente, interdependiente e inde-
pendiente, según el nivel de decisión que corresponde a la enfermera, surgirán problemas o necesi-
dades en la persona que competirán a un campo u otro de actuación:
- La dimensión dependiente de la práctica de la enfermería incluye aquellos problemas que
son responsabilidad directa del médico, que es quien designa las intervenciones que deben
realizar las enfermeras. La responsabilidad de la enfermera es administrar el tratamiento
médico prescrito.
- La dimensión interdependiente, que los veremos más adelante.
- La dimensión independiente, que trataremos más a fondo en este mismo tema
Las enfermeras son responsables de tratar dos tipos de juicios clínicos o diagnósticos: diagnós-
ticos de enfermería y problemas interdisciplinarios.
Las actuaciones de enfermería se clasifican como prescritas por la enferme-
ra o por el médico. Las actuaciones prescritas por la enfermera son aquellas en
que la enfermera puede prescribir legalmente para que el propio personal de
enfermería realice las actividades derivadas de la prescripción. Las actuaciones
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prescritas por la enfermera tratan, previenen y controlan los diagnósticos de enfermería, pero en el
caso de los problemas interdisciplinarios solamente controlan este tipo de alteraciones. Las actua-
ciones prescritas por el médico representan tratamientos de problemas interdisciplinarios que la
enfermera inicia y maneja.
Hay multitud de definiciones de diagnósticos de enfermería, pero el más simple es el juicio o
conclusión que se produce como resultado de la valoración de Enfermería.
Los datos de la valoración son analizados e interpretados de forma critica. Se extraen conclusio-
nes en cuanto a necesidades, problemas, preocupaciones y respuestas humanas cliente.
Los Diagnósticos se identifican con el objeto de proporcionar un método eficaz de comunicación
de los problemas del cliente.
c. Planificación
Siguiendo el PAE., una vez efectuado el diagnóstico de la situación de salud, es necesario deci-
dir las actuaciones precisas que ayuden a resolver los problemas planteados.
En esta fase se desarrollan estrategias para evitar reducir o corregir los problemas identificados,
así como para promocionar la Salud.
Esta fase tiene unas etapas:
- Establecer prioridades.
- Fijar con el cliente los resultados para corregir, reducir o impedir los problemas.
- Escribir las intervenciones de Enfermería que conduzcan al logro de los resultados.
- Registro, en el plan de cuidados, de los diagnósticos, resultados e intervenciones de enfer-
mería de forma organizada.
La planificación en un sentido amplio consiste en elaborar un plan de acción para promover la
Salud y solucionar o mejorar los problemas de la Salud.
Esto se lleva a cabo mediante la realización de un plan de cuidados. Es, precisamente, este plan
lo característico de la labor de enfermería, donde posee plena autonomía y capacidad de decisión,
definiendo exactamente el papel que como profesional le está encomendando y que no puede ser
cubierto por otros profesionales o técnicos.
Existen muchas definiciones sobre el concepto de planificación la más usada en sanidad es la de
PINEAULT, que dice:
Es un proceso continuo de previsión de recursos y servicios necesarios para conseguir unos
objetivos determinados, según un orden de prioridad establecido, permitiendo elegir la o las solu-
ciones óptimas entre muchas alternativas. Esta elección toma en consideración el contexto de difi-
cultades internas y externas, conocidas actualmente o previsibles en el futuro.
d. Ejecución
La Ejecución es el inicio y terminación de las acciones necesarias para lograr los resultados defi-
nidos en la fase de Planificación.
Implica la comunicación del plan a todas aquellas personas que participen en los cuidados del
paciente.
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Las intervenciones pueden llevarse a cabo por miembros del equipo de Salud, el cliente o sus
familiares. El Plan de cuidados se utiliza de forma orientativa.
Los profesionales siguen recogiendo datos relacionados con el estado del cliente y su relación
con el entorno.
En esta fase también se incluyen las anotaciones en los documentos apropiados de los cuidados
prestados al paciente. Nos sirven para verificar que se está llevando acabo el Plan de cuidados,
pudiendo utilizarse como instrumento para evaluar la eficacia del Plan.
La fase de ejecución constituye el momento concreto de prestación de los cuidados, es decir, la
puesta en práctica del plan de cuidados, donde la enfermera, individuo o familia llevan a cabo las
actividades planificadas. En ella, la enfermera no sólo realiza acciones personalmente, sino que tam-
bién lleva a cabo órdenes médicas, aplica las políticas generales de actuación de la institución en la
que trabaja y decide cual de las medidas que el plan de enfermería ha previsto, puede ser llevada a
cabo por otros trabajadores.
z Fases de la ejecución del plan
- En la Preparación
Es donde se revisa el plan de cuidados ideado durante la planificación, se valora de nuevo
los conocimientos necesarios por parte de la enfermera así como evaluar los recursos que
se van a utilizar y se conoce su perfecto estado. La enfermera comprueba todos los aspec-
tos que tienen relación con su actuación: Sus conocimientos, los recursos de que dispone,
los aspectos éticos o legales, los efectos colaterales de la ejecución del plan y también se
debe identificar las posibles complicaciones que pueden aparecer derivadas de la actividad
de enfermería para poder actuar sobre ellas en el momento de su aparición.
Conseguiremos un ambiente terapéutico necesario para la prestación de cuidados y nos
aseguraremos que estas acciones se prestan dentro del entorno de actuación de la enferme-
ría.
- En la fase de Ejecución propiamente dicha (Intervención)
Es el momento en el que se comienza a realizar la actividad de enfermería, se debe evaluar
y replanificar continuamente al paciente para valorar si los cambios de su estado promue-
ven una alteración en la asistencia. La enfermera actúa teniendo presente la comodidad y
seguridad física y psicológica de su paciente. Los criterios de seguridad, competencia y efi-
cacia, son los principales en este momento concreto.
- En la fase de Postejecución
Comunica a los otros miembros del equipo, tanto la forma en que ha llevado a cabo sus
acciones como las reacciones inmediatas del paciente. Esta comunicación se lleva a cabo de
forma oral, con los comentarios habituales acerca de la marcha de los pacientes preferen-
temente escrita en los formularios existentes:
- Documentación
Se debe realizar el registro completo de la actividad de enfermería, y se debe hacer en el
momento de realizar los cuidados, de tal manera que todos los miembros del equipo se
informen de su realización, así se evitan duplicidad de cuidados u olvidos en su presta-
ción. Hoja de evolución u observaciones de enfermería..., lo que permite su posterior eva-
CEP
luación.
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Tema 19
z Formas de hacer que los equipos de enfermería pongan en marcha su actividad

según la forma de dividir la misma
- Por funciones
Las tareas son realizadas por funciones, dividiendo y programando los cuidados para cada
uno de los cuidados de enfermería.
- En equipo
Donde una persona actúa como conductor del equipo, variando según las necesidades de
los cuidados que se deben prestar al paciente.
- Enfermería primaria
Una sola enfermera se encarga del plan de cuidados de un paciente, siendo revisado cada
24 horas. La enfermera puede ser relevada por otra para evitar el cansancio, pero solamen-
te una es la responsable del paciente y su plan de cuidados.
z Características de la ejecución del plan
La actuación o ejecución del plan de enfermería debe realizarse teniendo en cuenta:
- Plan Establecido
En esta fase la enfermera decide cual de las posibles alternativas que el plan haya
sugerido es la más oportuna o factible, de acuerdo con la situación actual del pacien-
te y/o el entorno. Es decir, si el plan ha establecido una línea de actuación determi-
nada, la enfermera toma la decisión de hacerlo de una forma concreta, en cada
momento. Ejemplo: "Movilización de un enfermo cada dos horas", al aplicar este cui-
dado, la enfermera toma la decisión de hacerlo de una determinada manera; coloca-
ción más conveniente, masaje combinado, utilización de este momento para realizar
otros aspecto del plan, medicación o cura.
- Aceptación y participación del paciente en el plan
El plan se establece no sólo en función de las necesidades del individuo, sino tenien-
do en cuenta la colaboración activa que va a aportar éste. Dicha participación cons-
ciente y responsable del paciente durante la fase de ejecución, favorecerá de una
forma más rápida la vuelta a su independencia.
- Los objetivos identificados
Como ya se ha dicho, los objetivos de cuidados son la pauta guía de todo el Proceso
de Atención de Enfermería. En esta fase, en que la enfermera actúa directamente
sobre el paciente, es muy importante que no pierda de vista la finalidad de su inter-
vención, no sólo en términos generales, sino en puntos concretos, tal como se hayan
formulado los objetivos. Ejemplo: provocar la expectoración mediante la moviliza-
ción.
- Los recursos existentes
Los recursos van a determinar en muchos casos, la propia forma de actuar de una
enfermera o un equipo de enfermeras. Estos deben haberse tenido en cuenta a la hora
de elaborar el plan, pero es en el momento de la ejecución en el que su uso adecuado
se convierte en realidad. De esta manera se puede afirmar que un plan de enfermería
bien ejecutado es aquel que ha utilizado los recursos de la manera más eficaz.
Estos recursos pueden ser:
66 Editorial CEP
- Materiales: instrumentos, infraestructura...

- Humanos: personal de enfermería...
- Conocimientos y habilidades de los miembros del equipo
Aunque este apartado se puede considerar un recurso, merece la pena destacar su
importancia, ya que de los conocimientos y habilidades de las enfermas que ejecutan
la acción dependen fundamentalmente la eficacia de esta acción.
Estos conocimientos se han de referir:
- Al dominio de las habilidades y destrezas relacionadas directamente con la
acción.
- A1 conocimiento de los aspectos teóricos que están presentes en la actuación.
z Formas de actuación de la enfermería
Para llevar a la práctica el plan de cuidados de enfermería, la enfermera actúa de diferentes
maneras:
- Realizando actividades propias
Todas aquellas que constituyen los cuidados de Enfermería y que contribuyen a la
mayor comodidad, seguridad y bienestar del paciente en el proceso de su enferme-
dad o que ayudan al individuo sano en el mantenimiento de un elevado nivel de
salud.
Estas actividades pueden ser:
- Ejecución de un cuidado concreto. Ejemplo: Alimentación por S.N.G.
- Estimulación para la actuación del paciente o familia. Ejemplo: Establecer nor-
mas para la deambulación de un individuo minusválido.
- Enseñanza referida a hábitos de salud. Ejemplo: Orientación en la higiene gene-
ral y alimentaria de un paciente colostomizado en el ambiente extrahospitalario.
Estos tres aspectos de la prestación de cuidados se dan habitualmente de forma con-
junta, aunque a veces se tiende a ayudar al paciente en exceso, quizá en razón de la
carga de trabajo, que en ocasiones dificulta las tareas de orientación y enseñanza. A
veces, nos ocasiona menos trabajo actuar como sustituto del propio individuo, que
prepararle para ser autosuficiente.
- Ejerciendo acciones derivadas de la práctica de otro profesional
El cumplimiento de órdenes médicas, generalmente referidas a terapéuticas por
medicamentos, es una clara forma de actuación derivada de la enfermera (Funciones
Delegadas). Este tipo de actuación puede formar parte de un plan de cuidados de
enfermería, al incorporar al plan todas aquellas prescripciones hechas por otros pro-
fesionales (médicos, fisioterapeutas, psicólogos...).
- Delegando actividades
En esta fase de ejecución, la enfermera encargada del paciente decide la forma con-
creta de llevar a cabo el cuidado prescrito en el plan. En este sen-
tido, también determina si alguna de las actividades que el plan
comprende puede ser realizada por otro trabajador del grupo de
enfermería: Auxiliar por ejemplo.
CEP
Editorial CEP 67
Tema 19
La delegación de estas actividades significa el más adecuado uso de los recursos asis-
tenciales disponibles y no puede significar la delegación total de la responsabilidad
del cuidado, que siguen siendo la principal función de la enfermera a través de todo
el plan. Por ello, se debe establecer no sólo una forma adecuada de delegación que no
permita confusiones y olvidos, sino también un control de la actividad delegada y su
correcto cumplimiento.
e. Evaluación o control
En esta última fase el enfermero/a valora hasta qué punto se han alcanzado los objetivos esen-
ciales. Se valora el progreso del cliente, se establecen las medidas correctoras si es necesario y se
revisa el plan de cuidados.
Es el proceso de verificación del progreso del paciente hacia sus objetivos de salud. De una
manera general, también se puede aplicar este término a otras situaciones, tales como la constata-
ción de la calidad del trabajo de Enfermería de una institución por medio de una auditoría, o la valo-
ración del trabajo individual de una enfermera a través de la autoevaluación, así como los resulta-
dos del trabajo de todo el personal.
Permite conocer si los objetivos fijados se han alcanzado y modificar o corregir las estrategias y
actividades de la intervención.
Determina el nivel de calidad de los cuidados prestados, verdaderamente lo evaluado son los
cuidados prestados y la actividad de enfermería.
Consta de una nueva valoración que será comparada con la realizada al comienzo del PAE, la
cual conviene que no sea realizada por la misma persona que hizo la primera para evitar sesgar la
información.
Quizá por esta diversidad de enfoques la etapa de evaluación se suele tomar en menor conside-
ración que el resto del proceso. Lo ideal sería que la evaluación formara parte de cada componente
del proceso, ya que la enfermera actúa constantemente comparando el resultado de su actividad,
con lo que inicialmente se propuso hacer desde el momento de la valoración. Igualmente, durante
la planificación y ejecución se van evaluando los avances que hace el paciente hacia la salud y eli-
giendo en consecuencia, una forma u otra de actuar para alcanzar los objetivos.
Finalmente, el medir la respuesta de la conducta final del paciente tras la aplicación del plan, la
enfermera puede reordenar, modificar o cambiar las prioridades que se hubieran marcado. Es a esta
forma de evaluación sistemática a la que se refiere el desarrollo de este tema.
Al hablar de evaluación hay que tener en cuenta:
- Aspectos que hay que evaluar: situación inicial, proceso de cambio, resultados alcanza-
dos...
- Cronología de la evaluación: la evaluación debe ser continua y permanente a lo largo de
todo el proceso.
- Metodología de la evaluación: las técnicas o instrumentos para realizar las evaluaciones
pueden ser distintos tipos: cuestionarios, observación, auditorías...
- Responsabilidad de la evaluación: si se considera que el proceso de atención de enferme-
ría dirigido a la familia y a la comunidad es un trabajo conjunto entre profesional y clien-
te, en el que éste hace un papel activo, es evidente que el cliente es uno
de los elementos fundamentales en la evaluación. Nadie mejor que él
puede determinar sus progresos y el alcance de los objetivos. CEP
68 Editorial CEP
- Registro de los datos: la anotación del plan de cuidados es un paso imprescindible para
mantener la continuidad de los cuidados y evaluar posteriormente los procedimientos y
los resultados alcanzados.
z Definición
La evaluación constituye el último paso en el P.A.E., aunque, como se ha dicho, puede coin-
cidir con la ejecución si los objetivos no se han alcanzado.
Se puede definir esta fase como aquella en la que se valoran los progresos del paciente en
su campo hacia la salud, por medio de la comparación de los resultados de las acciones con los
objetivos propuestos, para adoptar las medidas correctoras del plan de cuidados que fueran
necesarias.
En esta fase se tienen en cuenta las conductas del paciente en el momento de la evaluación,
en relación con las que se esperaban obtener de acuerdo con los objetivos establecidos.
z Elementos de evaluación o control
- Finalidad de Control
Como en cualquier otro procedimiento sistemático pueden considerar tres finalidades:
La simple observación sobre el trabajo realizado, es decir la verificación de si el plan
se ha realizado tal como se estableció.
Constatar (más importante) si se han conseguido o no los objetivos establecidos, es
decir, si el paciente ha mejorado o si su conducta se adapta a la que se había planifi-
cado.
Los dos aspectos anteriores que se dan simultáneamente conducen a una tercera fina-
lidad de control, que es la de mejorar la calidad del servicio prestado, esto es, mejo-
rar la calidad del plan de cuidados. Ningún sistema de control tiene sentido si no se
desprende de él la adopción de las medidas de corrección y mejoras pertinentes en
razón de los resultados obtenidos.
- Responsabilidad del control
Este elemento se refiere a dos aspectos:
Quién determina que es lo que se va a evaluar. En este proceso se ha contado con la
colaboración e intervención del individuo afectado, en el momento de la decisión
sobre la evaluación deben ser tanto el paciente como la enfermera quienes tomen
parte. También es lógico que puedan participar otros miembros del equipo que hayan
tenido que ver con la puesta en práctica del plan.
Quién realiza la evaluación o quien responde sobre la evaluación realizada. Aquí nue-
vamente se puede afirmar que la enfermera encargada es la responsable, tanto de
hacer la evaluación de los cuidados que ella misma ha prestado como de dejar cons-
tancia escrita de esta evaluación, la colaboración del paciente y del resto del equipo
también es deseable, pero no se debe delegar en ellos esta importante responsabili-
dad.
- El tiempo en que se realiza el control o evaluación
Como se ha dicho antes, en un sentido amplio, la evaluación es un pro-
ceso continuo. Sin embargo al evaluar los resultados de las acciones CEP
Editorial CEP 69
Tema 19
concretas emprendidas siguiendo un plan de cuidados de enfermería, se pueden estable-

cer algunos momentos específicos para evaluar.
De forma periódica.
Al realizar cada enfermera una revisión de los resultados obtenidos con la aplicación
de los cuidados. Esta evaluación periódica también es efectiva obligatoriamente en
los cambios de turno y en los tiempos que se hallan establecido por el equipo para
revisar el plan, por ejemplo, al comenzar el turno de mañana y ser distribuido el tra-
bajo en cada unidad.
La frecuencia con que se realiza esta evaluación periódica es variable y depende de la
situación del individuo a quien se cuida y de sus problemas y necesidades; un pacien-
te recién intervenido precisará una evaluación más frecuente que otro en franco pro-
ceso de recuperación por ejemplo.
Final
Al dar por terminado un plan de cuidados por resolución de los problemas plantea-
dos al paciente.
Estos dos momentos de evaluación obtienen unos resultados diferentes:
Con la evaluación periódica se busca modificar el plan de cuidados, de acuerdo con
la existencia o no de progreso en el paciente y con el posible cambio de su situación.
En la evaluación final: los resultados de la evaluación pueden contribuir a acrecentar
los conocimientos generales que se tengan sobre la situación determinada del pacien-
te.
En consecuencia, esta evaluación puede ayudar a formular futuros planes con simila-
res características.
z Instrumentos de evaluación
El control o evaluación de los cuidados ha de hacerse de acuerdo con normas generales que
sean conocidas por todos los integrantes del grupo de enfermería, en las que se especifique o
quede establecido el grado en que se pretende conseguir los objetivos y, en consecuencia, orien-
ten a todos acerca de la adecuada obtención de estos objetivos.
Estas normas se denominan criterios y estándares.
- Criterios
Son cualidades, atributos o características medibles, que especifican habilidades,
conocimientos o estados de salud, describiendo niveles aceptables de su obtención.
En la evaluación se utilizan para definir el nivel de cuidados de enfermería, al fijar el
nivel específico que se debe alcanzar de cada uno de ellos, dando idea de un grado de
normalidad al que todos los enfermos se pueden referir.
Se pueden establecer diferentes clases de criterios:
- Fisiológicos, tales como temperatura normal, presión arterial, coloración.
- Habilidades que un paciente puede demostrar, tal como la administración de
insulina de forma segura.
- Nivel de conocimiento de un individuo, acerca de su enfer-
medad, por ejemplo.
CEP
70 Editorial CEP
- Conductas de adaptación de una determinada situación, por ejemplo, la capaci-

dad para llevar a cabo actividades de la vida diaria.
- Estándares
Representan los niveles aceptables de realización del trabajo de enfermería y de los
otros miembros del equipo. Afectan más por ello a la profesión de forma global, que
al cuidado de un paciente individual.
Los estándares se establecen por las autoridades de la profesión (los más conocidos
son los de la Asociación Americana de Enfermeras de 1973).
Todos los existentes deben ser desarrollados para mejorar los niveles de práctica, ya
que proporcionan un marco de referencia que juzgan la calidad del trabajo de la
enfermera.
z Formas de evaluación o control
- Observación directa o indirecta
Este tipo de evaluación se utiliza para comprobar la consecución de algunos objetivos, tales
como descenso de la temperatura, mejora de la respiración. Esta observación, sin embargo,
para que pueda ser válida y útil para todo el equipo, debe quedar registrada en la hoja de
observaciones.
- Comprobación de los Registros de Enfermería
Estos registros no sólo son un elemento indispensable de comunicación entre el personal,
sino que constituyen una de las principales fuentes para la evaluación de los avances del
paciente hacia un mejor estado de salud. Por ello estas anotaciones deben ser hechas con
gran cuidado, procurando recoger todos aquellos datos significativos referidos a la situa-
ción del individuo en relación con el plan, a fin de que puedan ser utilizados en la revisión
y mejora de ese plan de cuidados.
- Las Reuniones de Grupo
Enfocadas al estudio de los problemas de un paciente o los informes diarios de cambio de
turno. En este tipo de reuniones se puede revisar la situación del paciente discutiendo
entre todos los miembros del equipo la consecución o no de los objetivos y su posible
modificación. Pueden ser de gran utilidad al participar en la discusión todos los integran-
tes del grupo de enfermería y contar con variadas opiniones (enfermeras, alumnos, auxi-
liares), acerca del mismo problema.
La evaluación es una comparación sistemática y planeada, del estado de salud de pacien-
te con objetivos y metas definidos, es una actividad deliberad y progresiva, que compren-
de al paciente, la enfermera, y otros miembros de equipo del cuidado de la salud. Requiere
el conocimiento de la salud, fisiopatología, y las estrategias de evaluación.
La evaluación es, con frecuencia, la parte más olvidada del Proceso de Atención de
Enfermería. Examina cuestiones como; ¿Fue eficaz la atención a la salud?, ¿Se alcanzaron
las metas y objetivos hasta el grado especificado?, ¿Los cambios en la conducta del pacien-
te se orientaron hacia la dirección esperada?. Si es así, ¿Cuáles estrategias fueron eficaces?.
Si no, ¿Qué falló en el cuidado de enfermería?
CEP
Al medir el progreso del paciente hacia el logro de los objetivos, la
enfermera juzga la eficacia de las acciones, de este modo es capaz de
Editorial CEP 71
Tema 19
apreciar la calidad de su servicio y determinar la forma de mejorarlo. Así demuestra la res-

ponsabilidad por sus acciones.
Esta responsabilidad implica interés por la conducta propia y requiere la capacidad de
definir, explicar y medir los resultados de las acciones de enfermería. La evaluación iden-
tifica aquellas estrategias eficaces y puede promover la investigación en enfermería.
Estas cinco fases, a pesar de ser independientes, son imposibles de separar en la práctica
real ya que están interrelacionadas.
1.8 Valoración
La valoración es el primer paso para determinar el estado de salud. Es el punto de partida del
proceso enfermero. Su finalidad es recoger datos de los individuos (problemas de salud) y las respues-
tas humanas que se originan ante ellas.
Puesto que todo el plan de cuidados se basa en la en los datos recogidos, en esta etapa será de vital
importancia que la información obtenida sea completa y lo mas exacta posible para poder identificar las
necesidades o patrones de salud alterados.
A. Etapas
Hay una serie de etapas o actividades claves que nos ayudaran a llevar a cabo una valoración
completa y sistemática, para poder identificar los problemas o necesidades de salud del individuo o
grupo social.
a. Recogida de datos
Es un proceso continuado, que empieza en el primer encuentro con el usuario y continua en
cada encuentro subsiguiente hasta que la persona es dada de alta.
Los datos pueden clasificarse en:
- Datos objetivos. Es información contable y medible, ejem: signos vitales.
- Datos subjetivos. Son los que el cliente -usuario nos cuenta. Comprende los sentimientos y
percepciones sobre su estado de salud.
La recogida de datos normalmente ocurre en tres fases:
z Antes de ver a la persona
Averiguamos todo lo posible sobre ella. Esta información es muy limitada (nombre, edad,
etc.) generalmente datos de filiación, o puede ser bastante extensa (historia clínica del pacien-
te).
z Cuando recibimos a la persona
A través de la entrevista y la exploración directa.
z Después de ver a la persona
Revisa los datos obtenidos y emplea otros recursos para obtener infamación adicional (con-
sultar con otros profesionales sobre cierto problema de salud y su abordaje desde otras disci-
plinas).
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72 Editorial CEP
b. Validación
Comprobamos que los datos son completos y exactos; es un paso esencial en el pensamiento cri-
tico que nos ayuda a evitar:
- Hacer presunciones.
- Omitir información importante.
- Comprender erróneamente una situación.
- Saltar a las conclusiones o centrar nuestra atención en la dirección equivocada.
- Cometer errores al identificar las necesidades o problemas de salud.
c. Organización de los datos

Reúne los datos en grupos de información que nos ayudan a identificar patrones o necesidades
de salud o enfermedad.
La agrupación de los datos relacionados es un principio básico del pensamiento critico que
refuerza su capacidad de obtener una imagen clara del estado de salud.
Si usamos un instrumento de valoración bien diseñado, gran parte de la organización ya esta
hecha porque el instrumento guía la anotación en un mismo apartado de las claves relacionadas
(p.ej.: la información sobre la nutrición, esta en un mismo apartado, con la actividad un tanto de lo
mismo, etc.).
Sin embargo, puesto que el instrumento de valoración no organiza toda la información, , y que
la valoración se hace continuada se hace normalmente sin un instrumento de valoración, podremos
agrupar los datos de diferente formas, con propósitos diferentes.
z Agrupación de los datos según una perspectiva enfermera
Cuando identificamos diagnósticos enfermeros, es útil agrupar los datos de acuerdo con
un perspectiva enfermera en vez de seguir un modelo medico. Podemos agrupar los datos
siguiendo una estructura que nos permita agrupar los datos según un enfoque enfermero, como
por ejemplo:
- Teoría de las necesidades de Maslow (1970).
- Patrones funcionales de salud de Gordón (1994).
- Patrones de respuestas humanas NANDA (1994).
z Agrupación de los datos según los sistemas corporales
Cuando se identifican datos que pueden indicar un problema medico, el modelo medico es
útil porque los problemas médicos están causados por anomalías en el funcionamiento de los
órganos y sistemas.
Pero para ser capaz e reconocer problemas médicos y enfermeros, deberemos agrupar los
datos de ambas formas, siguiendo un sistema corporal y un enfoque enfermero. Si los agrupa-
mos solo por sistemas corporales es posible que omitamos información clave para identificar
diagnósticos enfermeros.
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Editorial CEP 73
Tema 19
d. Identificación de patrones/Comprobación de las primeras impresiones

Una vez agrupados los datos en conjuntos de información relacionada, tenemos algunas impre-
siones de patrones de funcionamiento humano. Pero debemos someter a prueba estas impresiones
y comprobar si realmente los patrones son los que parecen.
Comprobar las primeras impresiones significa decidir que es relevante y que no lo es, tomar
decisiones aproximadas sobre lo que podrían sugerir los datos, y focalizar la valoración para obte-
ner mas información con el objetivo de comprender totalmente la situación de salud o enfermedad.
e. Informe y registro
La fase final de la valoración es el informe y registro de los datos. Informar a tiempo de los datos
anormales acelera el diagnostico y tratamiento de los problemas urgentes. Registrar a tiempo los
datos nos ayuda a fomentar:
z La continuidad
Nadie puede leer nuestras anotaciones mientras están en el bolsillo.
z La exactitud
Es mas probable que nuestros registros sean exactos y completos cuando los datos están
frescos en la memoria.
z El pensamiento crítico
Escribir la información y evaluarla después para interpretarla que significa y lo que podría
haber por alto es una estrategia clave que refuerza su capacidad para pensar críticamente.
B. Tipos
La valoración puede dividirse en dos grandes grupos.
a. Valoración general
Esta información se reúne en el contacto inicial con la persona y contempla todos los aspectos
de su estado de salud. Debido a la importancia que tiene la recogida general de datos , prácticamen-
te todos los centros disponen de instrumentos de valoración estandarizados, también llamados for-
matos para la valoración general. Hay tres grandes factores que pueden influir en como se diseñan
estos instrumentos y en el tipo de información que requiere:
- Las necesidades y problemas que se encuentran mas comúnmente en un entorno específi-
co.
- El marco de referencia enfermero adoptado en el centro ( Maslow, Gordón, Nanda, etc.).
- Los estándares profesionales.
b. Valoración focalizada
A menudo la valoración focalizada se realiza para controlar problemas específicos. Deberíamos
formularnos ciertas preguntas cuando recogemos datos para focalizar la atención tales como:
- ¿Tengo alguna constatación de que el problema existe en este momen-
to?¿Las evidencias indican que el problema ha mejorado, ha empeora-
do o no se ha modificado? CEP
74 Editorial CEP
- ¿Qué siente la persona sobre el tratamiento o control del problema?¿Es capaz de explicar
cómo tratarlo o prevenirlo?
- ¿Qué factores contribuyen al problema y qué se esta haciendo al respecto?
1.9 Instrumentos de valoración

Los instrumentos o recursos para obtener y asegurar una valoración completa son:
- El usuario o cliente.
- Las personas del entorno.
- Los registros enfermeros.
- Los registros médicos.
- Las consultas verbales y escritas.
- Las pruebas diagnósticas.
- La literatura relacionada.
Los datos obtenidos de forma directa será los obtenidos a través de la entrevista, obsevación y la
exploración física. Los datos indirectos serán aquellos que obtenemos a través de segundos (la familia,
otro profesional).
Seguramente la información mas significativa la obtengamos de la entrevista y la exploración física
con el usuario que requiere de nuestros cuidados.
A. La entrevista
Tiene como objetivo obtener información para identificar los objetivos de las personas, creando un
clima agradable que ayude y motive a éstas a que participen en su proceso.
La entrevista puede ser de tipo formal o informal.
El éxito de la técnica de entrevista, esta influenciada por su sensibilidad ante los aspectos éticos,
culturales y espirituales.
a. Consideraciones éticas, culturales y espirituales

- Proporcionar nuestros servicios enfermeros, respetando la dignidad y unicidad de la per-
sona, sin establecer limites por consideraciones de tipo económico, social, personal o por el
proceso que sufre.
- Proteger el derecho del paciente a la intimidad , protegiendo la información de índole con-
fidencial.
- Decir la verdad sobre el uso de los datos que estamos obteniendo.
- Respetar las ideas culturales y religiosas y ser consciente de los aspectos físicos relaciona-
dos con la cultura.
b. La entrevista enfermera
Las personas que demandan cuidados de enfermería, ya tengan un proceso agudo o no,
CEP
están vulnerables y quieren saber que están en buenas manos y que sus necesi-
dades serán atendidas.
Editorial CEP 75
Tema 19
A continuación exponemos una guía de entrevista centrada en el usuario que necesita cuidados
y que nos ayude a iniciar una relación terapéutica, que inspire confianza y cree una actitud positi-
va y disminuya la ansiedad.
z Cómo establecer una relación de confianza
- Antes de la entrevista
Organizarse. Saber lo que hay que hacer y centrar la atención en la persona.
Registrarlo. Llevar un registro de valoración adecuado a la situación y seguir el
orden del formulario.
Tome el tiempo necesario. La entrevista inicial debe durar entre 1/2 hora y una hora.
Preserve la intimidad. Entorno agradable y sin interrupciones.
Centre su atención única y exclusivamente en el usuario.
Sea cálido y atento.
- Cuando empiece la entrevista
Preséntese.
Compruebe el nombre de la persona y pregúntele como le gusta que le llamen.
Explique el propósito de la misma.
- Durante la entrevista
Preste toda su atención a la persona.
No tenga prisa.
z Cómo escuchar
- Sea un oyente empático.
- Emplee frases cortas (p.ej.: ya veo, sí, no, etc.).
- Escuche los sentimientos.
- Contraste el lenguaje verbal con el no verbal, verifique que coinciden.
- Deje que acabe las frases.
- No le interrumpa.
- Permita que haya pausas en la conversación.
z Cómo formular las preguntas
- Pregunte en primer lugar por el problema principal.
- Focalice las preguntas para obtener información específica sobre los signos y síntomas.
- No haga preguntas dirigidas, sino abiertas.
- Evite las preguntas cerradas.
z Cómo observar
- Emplee sus sentidos.
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76 Editorial CEP
- Observe el lenguaje corporal.

- Fíjese en los patrones de interacción.
z Cómo terminar la entrevista
- Pida al entrevistado que resuma sus preocupaciones más importantes.
- Ofrézcase usted mismo como recurso.
- Acabe con una nota positiva.
B. La observación
En el momento del primer encuentro con el paciente, la enfermera comienza la fase de recolección
de datos por la observación, que continua a través de la relación enfermera-paciente.
Es el segundo método básico de valoración, la observación sistemática implica la utilización de los
sentidos para la obtención de información tanto del paciente, como de cualquier otra fuente significa-
tiva Y del entorno, así como de la interacción de estas tres variables. La observación es una habilidad
que precisa práctica y disciplina.
Los hallazgos encontrados mediante la observación han de ser posteriormente confirmados o
descartados.
C. La valoración física
El éxito de una buena valoración física, estriba en que debe ser, minuciosa, sistemática y técnica-
mente hábil. Los instrumentos que utilizamos para la valoración física son:
a. Inspección
Observar cuidadosamente usando par ello los dedos, oídos, ojos y el olfato.
b. Auscultación
Emplear el estetoscopio.
c. Palpación
Tocar y presionar para buscar puntos dolorosos y palpar las estructuras internas, y detectar
masas o tamaños alterados.
d. Percusión
Golpear directamente con la mano sobre el dedo o directamente, sobre la superficie corporal,
para buscar matideces o timpanismo.
La mejor manera de ser minucioso y sistemático en la valoración física e elegir una buena mane-
ra de organizar su abordaje y usarla de manera que se vuelva automática, para ello tendremos en
cuenta dos cosas:
- El estado de la persona. Si esta enferma podremos empezar por donde tiene el problema
de salud antes de pasar a otras partes del cuerpo.
- Las preferencias del examinador. Puedo emplear una técnica cefalo-
caudal, por aparatos o sistemas, o por necesidades o patrones, etc.
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Tema 19
2. EVALUACIÓN DEL PROCESO DIAGNÓSTICO. JUICIO CLÍNI-

CO, SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
(ADAPTACIÓN DE MARÍA TERESA LUIS, CARMEN
FERNÁNDEZ Y MARÍA VICTORIANO NAVARRO)
En este apartado nos vamos a referir únicamente a la evaluación formal, esto es, a la ultima etapa
del proceso enfermero, debe tenerse presente que esta incluida en cada etapa, en forma de valoración
continuada, como parte integral de la relación terapéutica entre la enfermera y el paciente.
La evaluación formal consta de tres partes:
- Valoración de la situación actual del usuario
- Comparación con los objetivos marcados y emisión de un juicio
- Mantenimiento, modificación o finalización del plan de cuidados
2.1 Valoración de la situación actual del usuario

Los datos para la evaluación formal se reúnen aplicando las técnicas de la etapa de valoración
(entrevista, observación, valoración física y revisión de la historia para completar la información con los
datos aportados por otros profesionales)
2.2 Comparación de la situación actual con los objetivos marcados y emisión

de un juicio o conclusión
Tras reunir los datos actuales, éstos se comparan con los resultados identificados como deseables en
los objetivos, comparación que puede llevar a uno de los tres resultados: los objetivos se han conse-
guido totalmente, se han conseguido parcialmente o no se han conseguido en absoluto.
En el primer caso, es decir, cuando los objetivos se han logrado plenamente, se avanzará al
siguiente paso. Cuando por el contrario, los objetivos se han conseguido solo parcialmente o no se han
logrado en absoluto, Alfaro, sugiere que la enfermera se formule las siguientes preguntas:
- ¿Los objetivos y las intervenciones eran realistas y apropiadas para esta persona?
- ¿Se realizaron las actividades con coherencia, tal como estaban planificadas?
- ¿Los problemas nuevos o las reacciones adversas, se detectaron prontamente y se hicieron los
cambios adecuados?
- ¿Cual es la opinión del usuario respecto al logro de los objetivos marcados en al plan de cui-
dados?
- ¿Cuales fueron los factores que dificultaron el progreso?
- ¿Se buscaron en la bibliografía estudios de investigación y artículos prácticos, aplicables en
este caso?
Si la respuesta a los tres primeros interrogantes es afirmativa, es preciso seguir indagando en esa
misma línea, por lo que se sugiere, añadir las siguientes preguntas:
- ¿Los diagnósticos identificados reflejaban una situación del usuario que la enfermera pudiera
tratar?
- ¿Los datos a partir de los cuales se formulo el diagnostico, eran suficientes
y exactos? CEP
78 Editorial CEP
Es evidente que hallar las respuestas, no siempre es fácil, porque implica replantearse con espíritu
critico el trabajo realizado desde el principio y estar dispuestos a aceptar que cometemos errores; sin
embargo, esta reflexión es fundamental no solo para brindar mejor nuestros cuidados a los pacientes ,
centro y eje de nuestra actuación, sino tambien para aumentar los conocimientos de la enfermera, y
detectar y corregir los posibles puntos débiles en la valoración, diagnostico, planificación o puesta en
practica del plan.
2.3 Mantenimiento, modificación o finalización del plan

Finalmente, hay que tomar una decisión sobre la actuación que se debe seguir en adelante.
A. Mantenimiento del plan

Se optará por mantener el plan inicial cuando los objetivos se hayan alcanzado parcialmente y, al
analizar todo el proceso, se compruebe que el diagnostico y las intervenciones siguen siendo adecuados
para la situación del usuario, aunque el logro de los objetivos marcados inicialmente requiera un plazo
más largo.
B. Modificación del plan

Se procederá a modificar el plan inicial cuando los objetivos se hayan logrado parcialmente o no se
hayan logrado en absoluto, y al revisar todo el proceso se llega a la conclusión de que:
- El plan inicial no era el más adecuado
- Ha habido cambios en la situación del usuario que no se han reflejado en el plan.
- Han aparecido factores externos que influyen en el logro de los objetivos propuestos que no se
han reflejado en el plan
Tambien cabe la posibilidad de modificar el plan cuando se hayan conseguido totalmente los objeti-
vos marcados, pero persistan los factores de riesgo que hacen presumir que el problema puede reapare-
cer si no se establece un plan para mantener los logros actuales.
C. Finalización del plan

Estará indicada la finalización del plan, cuando los objetivos se hayan conseguido totalmente, las
causas que provocaban el problema hayan desaparecido o se hayan controlado, y el usuario demuestre
la capacidad necesaria para mantener estable su situación actual de salud.
3. TAXONOMÍA NANDA
Es la taxonomía más extendida. Surge en los años 70 por las ventajas que conlleva el trabajo en
equipo.
Requiere a los profesionales que los datos obtenidos de los enfermeros sean codificados, para ser
incluidos luego en una base informática, también requiere que cada disciplina de cuidados que no sean
dados por otros miembros del equipo de salud.
En principio no se cumplió ningún requisito pues no hubo acuerdo sobre la lista de fenómenos que
la enfermera trataba y que podían codificar. Y el lenguaje utilizado era impreciso y no transmitía a
otras disciplinas la naturaleza de la enfermería y de los servicios que esta oferta.
En 1973 Kristine Gebbie y Mary Ann Lavin ayudan a constituir la taxonomía
NANDA, formando un grupo de trabajo entre enfermeras teórica y asistenciales en
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Editorial CEP 79
Tema 19
la primera conferencia nacional para la clasificación de los diagnósticos, la asistencia era por invitación,
y, en grupos, debían generar diagnóstico relacionados con sistemas funcionales específicos, aceptán-
dose o no los diagnósticos por el voto de los asistentes (lo que explica que algunos diagnósticos fuesen
aceptados, eliminados después y de nuevo recuperados)
Para identificar las etiquetas y el listado de signos y síntomas se basaban en el recuerdo de situacio-
nes de los enfermos, su experiencia clínica y la consulta bibliográfica.
Sor Calixta Roy, trabaja desde la tercera conferencia en el desarrollo de la base conceptual del
esquema de clasificación y formación de una taxonomía propia, a partir del método inductivo, se estu-
dió la lista alfabética de etiquetas diagnósticas, generando unos patrones que agrupan los diagnósticos
habituales, los cuales tiene cuatro niveles de abstracción. Los presentan en la 5ª conferencia, en 1982, en
la que se abren las puertas a todos los profesionales enfermeros, creándose oficialmente la NANDA,
cuyo objetivo principal es desarrollar y perfeccionar los diagnósticos de enfermería y la formación de
una taxonomía diagnóstica propia, descubriendo que es un mero listado alfabético de ordenación sin
una base conceptual, Calixta Roy presenta la base teórica, que son los nueve patrones del hombre unita-
rio, que son:
- Intercambio, implica el mutuo dar y recibir.
- Comunicación, implica enviar mensajes.
- Relaciones, implica el establecimiento de vínculos.
- Valores, implica la asignación de valores relativos.
- Elección, implica la selección de alternativas.
- Movimiento, implica la actividad.
- Percepción, implica la recepción de información.
- Conocimiento, implica comprender el significado asociado a la información.
- Sentimientos/sensaciones, implica el conocimiento subjetivo de la información.
3.1 Patrones del hombre unitario

Elección, seleccionar entre alternativas, la acción de seleccionar o ejercitar preferencias respecto a un
tema para el que se es libre; determinar a favor de una dirección.
Comunicación, conversar, impartir, comunicar, o transmitir pensamientos, sentimientos o informa-
ción, interna o externamente, de forma verbal o no verbal.
Intercambio, ofrecer, renunciar o perder algo mientras a su vez se recibe algo; sustitución de un
elemento por otro; algo recíproco de dar y recibir.
Sentimientos, ser conscientes, experimentar sensaciones, aprehensión o sentido; ser consciente o
afectarse emocionalmente por un hecho, acontecimiento o estado.
Conocimiento, reconocer o conocer una cosa o una persona; estar familiarizado por la experiencia o
a través de informaciones o artículos; enterarse de algo a través de la observación, preguntas o informa-
ción, comprender.
Movimiento, cambiar el lugar o posición de un cuerpo o cualquier miembro del mismo; impulsar a
la acción o a hacer algo; tomar iniciativa.
Percepción, percibir con la mente; ser consciente de algo a través de los senti-
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80 Editorial CEP
dos.
Relación, conectar, establecer una interrelación, mantener una asociación con otras cosas, personas o
lugar.
Valores, ser responsables, cuidar; opinión propia respecto a la simpatía hacia una persona o cosa.
Podemos definir los patrones de hombre unitario como el campo energético del ser humano que se
manifiesta por características específicas o partes del hombre unitario (entendido como un todo), esto
está representado por lo nueve patrones del hombre unitario.
A. Definición de hombre unitario

Conjunto de fenómenos de unidad, continuidad, cambio creativo y dinámico.
B. Definición de salud
Patrón rítmico de interacción de energía, que mejora mutuamente y expresa el potencial vital total.
C. Objetivo de la enfermería
Es promover la salud, y el servicio que proporciona la enfermería es la participación en la promo-
ción de la salud sobre la base del uso de sí mismo y de un cuerpo de conocimientos propios.
Se conceptualiza a la persona como un ser unificado, integrado en el medio, y en interrelación recí-
proca con el entorno (existen múltiples estímulos que pueden ser estresantes y a la vez se desarrollan
diferentes formas de hacerles frente, adaptativas o desadaptativas)
D. Antecedentes históricos
Tras la 5ª conferencia, Phyllips Kritek forma un grupo de trabajo encargado de formar la primera
taxonomía, centrando su trabajo en el análisis de los nueve patrones del hombre unitario y de las
etiquetas diagnósticas.
En la 7ª conferencia (1986) se cambia los patrones del hombre unitario por patrones de respuesta
humana. Los nueve patrones de respuesta humana son conceptos del nivel 1 de abstracción; no se
pueden utilizar como marco teórico o como guía de valoración, sino que forman el esqueleto organiza-
tivo de la clasificación. Hemos de tener en cuenta:
- La numeración no representa prioridad, ningún patrón es más importante que otro.
- La situación de la etiqueta diagnóstica dentro de la taxonomía está determinado por el nivel
de abstracción (de general a específico).
- El diagnóstico se va a clasificar considerando la definición de esta y la del patrón de respues-
ta humana, debiendo ser ambas coherentes.
- El sistema de numeración se desarrollo para facilitar la computerización de la taxonomía,
determinándose que era suficiente un diagnóstico por nivel.
En la 8ª conferencia (1988), se propone presentar a la OMS (CIE-10) una versión de la taxonomía Y,
llamada "condiciones que necesitan cuidados de enfermería", presentando la taxonomía junto con el
sistema de clasificación Omaha y junto con el trabajo sobre el DSM III, del consejo de enfermería
psiquiátrica y de salud mental del ANA.
CEP
La OMS rechazó dicha propuesta por no poderlo incluir como una clasificación
de enfermedades médicas (el CIE-10 era una clasificación internacional de enferme-
dades médicas), pero que si podía incluirlo como factores que influyen en el estado
de salud y contacto con los servicios de salud.
Editorial CEP 81
Tema 19
En 1989 el consejo internacional de enfermeras (CIE) crea la clasificación internacional del ejercicio
de la enfermería (CIEE). En 1991 Cecile Boisvert crea la asociación francófona europea de diagnóstico
de enfermería.
En 1993 se organiza el XX congreso cuadrienal del CIE en Madrid, en el, June Clarck crea la clasifi-
cación internacional para la práctica enfermera.
En 1998, El comité para la Taxonomia presento a la Junta directiva de la NANDA cuatro definicio-
nes Q con diferentes marcos:
- El primero, del que se informo en 1996, era naturalista.
- El segundo usaba el marco de Jenny 1994.
- El tercero empleaba el marco de la NOC , Johnson y Maas, 1997
- El cuarto se basaba en los patrones funcionales de Gordón y su formato PES, 1998.
Ninguno era plenamente satisfactorio, aunque se considero el de Gordón como el mejor. Con el
permiso de Gordón se modificaron ligeramente su estructura para llegar a la quinta definición en 1998,
en el congreso bianual ( St Louis. Missouri)
3.2 Taxonomía II
En la taxonomía II , tiene tres niveles: 13 dominios, 46 clases y 167 diagnósticos enfermeros.
- Dominio: "es una esfera de actividad, estudio o interés".
- Clase: "una subdivisión de un grupo mayor, una división de personas o cosas por su calidad,
rango o grado".
- Un diagnóstico: "Es un juicios clínico sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad
a problemas de salud reales o potenciales o a procesos vitales, que proporcionan la base para
la terapia definitiva para el logro de objetivos de los que la enfermera es responsable.
La Taxonomía Nanda tiene una estructura codificada que sigue las recomendaciones de la National
Library of Medicine respecto a los códigos terminológicos en los cuidados de salud. Es un lenguaje
enfermero reconocido que cumple los criterios establecidos por el Committee for Nursing Practice
Information Infrastructuree de la American Nurses Association.
La utilidad de estar incluido como un lenguaje enfermero reconocido es que indica que el sistema
de clasificación es aceptado como soporte para la práctica enfermera al proporcionar una terminología
clínicamente útil.
Se da el concepto de ejes, siendo los ejes identificados 7
- Eje 1: Concepto e diagnostico
- Eje 2: Tiempo ( de agudo a crónico)
- Eje 3: Unidad de cuidados (individuo, familia, comunidad)
- Eje 4: Etapas de desarrollo (de feto a anciano)
- Eje 5: Potencialidad (real ,de riesgo, potencial de desarrollo o mejora)
- Eje 6: Descriptor (Limita o especifica el concepto de diagnostico)
- Eje 7: Topología (partes o regiones corporales)
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82 Editorial CEP
Los ejes se representan en la etiquetas o códigos de los diagnósticos por sus valores. En algunos
casos se nombran explícitamente, en otras ocasiones el eje esta implícito.
3.3 Problemas de autonomía. Problemas de colaboración o interdependientes

A. Problemas de colaboración o interdependientes
Es un diagnóstico en relación con un problema real o potencial que se centra en la respuesta fisiopa-
tológica del cuerpo (a un tratamiento, enfermedad o estudio diagnóstico), y que los enfermeros son
responsables de identificar y tratar en colaboración con los médicos.
Entenderemos como problemas interdisciplinarios o implicaciones potenciales (Carpenito) a ciertas
complicaciones fisiológicas que las enfermeras controlan para detectar apariciones o cambios en el
estado. Las enfermeras manejan los problemas interdisciplinarios utilizando actuaciones prescritas por
el médico y actuaciones prescritas por la enfermera para minimizar las complicaciones.
La dimensión interdependiente de la enfermera, se refiere a aquellos problemas o situaciones cuya
prescripción y tratamiento colaboran las enfermeras y otros profesionales de la Salud. Estos problemas
se describirán como problemas colaborativos o interdependientes, y son complicaciones fisiológicas
que las enfermeras controlan, para detectar su inicio o su evolución y colaborar con los otros profesio-
nales para un tratamiento conjunto definitivo.
En los problemas interdisciplinarios la enfermera también toma, decisiones independientes para
evitar complicaciones, pero la diferencia respecto a las que toma en los diagnósticos es que en este caso
no determinan solamente una actividad de enfermería, es necesario también la prescripción médica.
Estos problemas se deben formular como complicaciones potenciales, especificando 1a situación,
por ejemplo ante un paciente con un tratamiento anticoagulante, la formulación sería: complicación
potencial: hemorragia o también se puede realizar como problema interdisciplinario: hemorragia.
Se formulan utilizando terminología médica.
Son generalmente complicaciones fisiológicas que se producen o pueden

producirse como resultado de situaciones fisiopatológicas relacionados con el
tratamiento y el entorno.
Son tratados por distintas disciplinas de la salud desde su prevención o

tratamiento definitivo.
También son llamados problemas duales interdisciplinarios.
Son secundarios a un determinado estado de salud.
Ejemplos:
- Fisiopatológicos: Embolia, hepatitis, paro cardiaco, desnutrición,

espasmo muscular, etc.
B. Problemas de autonomía
Dimensión independiente de la enfermera, es toda aquella acción que es reconocida legalmente como
responsabilidad de Enfermería, y que no requiere la supervisión o dirección de otros profesionales. Son los
Diagnósticos de Enfermería. D.E. o DdE), que ya hemos tratado en profundidad con anterioridad.
Editorial CEP 83
Tema 19
Son problemas del paciente resueltos y/o tratados por la enfermera

También son conocidos como predominantes.
Lo podemos agrupar como déficit de:
- Bienestar - Seguridad
- Comunicación - Autorestablecimiento
- Higiene - Autotratamiento
- Movilidad - Adaptación
4. PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN
4.1 Planificación
Es la tercera etapa del proceso enfermero se inicia después de identificar los problemas de enferme-
ría, consta de diversos pasos consecutivos y que son:
- Fijación de prioridades
- Formulación de objetivos o criterios de resultados
- Determinación de intervenciones y actividades.
En este apartado desarrollaremos la fijación de prioridades, el resto se desarrollara a lo largo del
tema en los siguientes epígrafes.
A. Fijación de prioridades
Es un paso en la fase de planeación en la que se debe priorizar, qué problemas serán los que se
incluyan en el plan de cuidados y por tanto tratados, éstos deben consensuarse con el cliente, de tal
forma que la no realización de este requisito puede conducirnos a errores y a pérdidas de tiempo, por el
contrario su uso nos facilitará aun más la relación terapéutica.
Se trata de establecer las necesidades que son prioritarias para el paciente. Creemos que es de inte-
rés indicar aquí, que bajo una concepción holístico-humanista, la insatisfacción de las necesidades bási-
cas provoca la enfermedad, Maslow (1972), esta carencia coloca a la l persona en un estado de supervi-
vencia, a pesar de ello y en determinadas ocasiones de libre elección, la persona prefiere satisfacer unas
necesidades, privándose de otras. Es obvio añadir que son problemas prioritarios las situaciones de
emergencia, como problemas de carácter biofisiológico, con excepción de la urgencia en los procesos de
morir.
Por lo tanto daremos preferencia a aquellos diagnósticos de enfermería y complicaciones potencia-
les, referidos a las necesidades que el paciente da prioridad consensuadamente con la enfermera/o. En
realidad las actividades que la enfermería desarrolla con y para las personas tienen suma importancia
dentro del campo asistencial y del desarrollo humano, ya que les ayuda a detectar, reconocer y poten-
ciar sus propios recursos, esto es satisfacer sus necesidades humanas, Maslow (1972), favorece en gran
medida la recuperación de la enfermedad.
Queremos hacer hincapié en la importancia que tienen las acciones de promoci6n de la salud enfo-
cadas desde el cambio de estilo de vida, actividades que son exclusivamente responsabilidad de la
enfermería y que aún no se han asumido.
CEP
84 Editorial CEP
B. Formulación de objetivos o criterios

Para facilitar el establecimiento de prioridades podemos utilizar los siguientes criterios orientado-
res:
- Problemas de colaboración y diagnósticos de enfermería que amenacen la vida de la persona.
- Problemas que para la persona/familia sean prioritarios ya que, en caso contrario pueden
impedir centrar la atención en problemas que, aunque sean mas urgentes o importantes no son
percibidos como tales.
- Problemas que contribuyen o coadyudan a la aparición o permanencia de otros problemas,
dado que la resolución de aquellos eliminará o reducirá estos.
- Problemas que, por tener una misma causa pueden abordarse conjuntamente, optimizando la
utilización de los recursos y aumentando la eficiencia del trabajo enfermero.
- Problemas que tienen una solución sencilla puesto que su resolución sirve de acicate para otros
mas complejos o de mas larga resolución.
4.2 Ejecución
Una vez finalizada la etapa de planificación, se inicia la cuarta etapa el proceso, que es la ejecución,
que esta íntimamente ligada a ella.
En esta etapa se ponen en práctica las actividades de enfermería sin olvidar seguir recibiendo datos
y valorando la conducta del enfermo mientras se realizan estas.
La enfermera revisa el plan de cuidados y tiene en cuenta los recurso materiales y humanos de los
que dispone.
La enfermera es responsable de los cuidados que ejecuta tanto los derivados de intervenciones inde-
pendientes como interdependientes.
Los cuidados deben contemplar al usuario u objeto de nuestros cuidados holisticamente. Debere-
mos registrar estas actividades en los formatos existentes en nuestro centro.
5. FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
Una vez que hemos priorizado los problemas que vamos a tratar, debemos definir los objetivos que
nos proponemos con respecto a cada problema, teniendo presente que los objetivos sirven para:
- Dirigir los cuidados.
- Identificar los resultados esperados.
- Medir la eficacia de las actuaciones.
Lo que se pretende con los objetivos de las actuaciones enfermeras es establecer qué se quiere conse-
guir, cómo, cuándo y cuánto.
Existen dos tipos de objetivos:
- Objetivos de enfermería o criterios de proceso.
- Objetivos del paciente/cliente o criterios de resultado
Normas generales para la descripción de objetivos
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Editorial CEP 85
Tema 19
- Escribir los objetivos en términos que sean observables y puedan medirse.

- Describir los objetivos en forma de resultados o logros a alcanzar, y no como acciones de enfer-
mería.
- Elaborar objetivos cortos.
- Hacer específicos los objetivos.
- Cada objetivo se deriva de sólo un diagnóstico de enfermería.
- Señalar un tiempo específico para realizar cada objetivo.
5.1 Objetivos de enfermería o criterios de proceso

Estos objetivos dirigen las actuaciones enfermeras hacia tres grandes áreas para ayudar al paciente:
- A encontrar sus puntos fuertes, esto es, sus recursos de adaptación adecuados para potenciar-
los.
- A buscar nuevos sistemas y recursos de adaptación.
- A conocer su estilo de vida y ayudarle a modificarlo, si no fuera competente para el cambio,
bien por una disminución de los recursos propios o por una inadecuación de los mismos.
Los objetivos de enfermería no se suelen escribir en el plan de cuidados, a excepción de que sea
para los alumnos, en cualquier caso deben responder a preguntas sobre: capacidades limitaciones y
recursos del individuo que se pueden fomentar, disminuir/aumentar o dirigir.
Es interesante la consideración de Brunner y Suddarth, en la que nos dice que "la identificación de
las actuaciones apropiadas y los objetivos afines dependen de que la enfermera reconozca los puntos
fuertes del paciente y sus familiares; de su comprensión de los cambios fisiopato1ógicos que sufre el
enfermo y de su sensibilidad a la respuesta emociona1, psicológica e intelectual del sujeto a la enferme-
dad.". Esta consideración nos aporta la idea de comprensión de lo que la persona hace, piensa y siente
con respecto a él mismo, a la enfermedad, al medio que le rodea, etc., esto es, reconocer y comprender
sus sistemas de vida y sus recursos.
Los objetivos de enfermería se describen en el tiempo a:
A. Objetivos a corto plazo

Son los resultados que pueden lograrse de modo favorable y rápido, en cuestión de horas o días.
Estos son adecuados especialmente para establecer la atención inmediata en situaciones de urgencia
cuando los pacientes son inestables y los resultados a largo plazo son inciertos.
B. Medio plazo
Para un tiempo intermedio, estos objetivos son también intermedios, de tal forma que, podamos
utilizarlos para reconocer los logros del paciente y mantener la motivación.
C. Objetivos a largo plazo

Son los resultados que requieren de un tiempo largo. Existen dos tipos:
- Uno, abarca un período prolongado y requiere de acciones continuas de enfermería, que
median directamente entre el objetivo y su logro.
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86 Editorial CEP
- Otro, se obtiene mejor a través de una secuencia de objetivos a corto plazo. Este segundo tipo
no requiere de la acción directa de enfermería, dado que las acciones de enfermería acompa-
ñan a los objetivos a corto plazo..
5.2 Objetivos del cliente / paciente o criterios de resultado

Al describir los objetivos debemos entender que estamos prefijando los resultados esperados, esto
es, los cambios que se esperan en su situación, después de haber recibido los cuidados de enfermería
como tratamiento de los problemas detectados y responsabilidad de la enfermera/o. Los objetivos del
cliente se anotan en términos de lo que se espera que haga el cliente, esto es, como conductas esperadas.
A. Características de los objetivos del cliente

- Deben ser alcanzables, esto es, asequibles para conseguirlos.
- Deben ser medibles, así se describen con verbos mensurables del tipo de, afirmar, hacer una
disminución, hacer un aumento, toser, caminar, beber, etc.
- Deben ser específicas en cuanto a contenido (hacer, experimentar o aprender) y a sus modifi-
cadores (quién, cómo, cuándo, d6nde, etc.). Así, al verbo se le añaden las preferencias e indi-
vidualidades, Ejemplo: el paciente caminará (verbo) por el jardín (dónde) después de comer
(cuándo) durante 15 minutos (cuánto).
B. Los contenidos
Los contenidos se describen como verbos y como ya hemos dicho que sean mensurables. En cuanto
a los objetivos cuyo contenido es el área de aprendizaje quisiéramos aportar los ámbitos que B. Bloom
hace del aprendizaje, referidos como objetivos de la educación.
a. Cognoscitivos
Estos objetivos se fundamentan en la memoria o reproducción de algo adquirido mediante el
aprendizaje, así como objetivos que precisan actividad de carácter intelectual (determinación de
problemas, reestructuración), Los objetivos abarcan desde un mero repaso a la alta originalidad.
b. Afectivos
Son objetivos que hacen hincapié en la tensión sentimental, una emoción o cierto grado de sim-
patía o repulsa. Oscilan entre una simple atención a la toma de conciencia de gran complejidad. Son
objetivos que describen intereses, actitudes, conceptuaciones, valores y tendencias emotivas.
c. Psicomotores
Estos objetivos se proponen el desarrollo muscular o motor, ciertas manipulaciones de materias
u objetos, o actos que precisan coordinación neuromuscular, Son habilidades.
La lectura de Bloom nos ayuda a conocer y adquirir habilidad para describir de una manera
correcta los objetivos en el área del aprendizaje.
6. INTERVENCIONES
6.1 Actuaciones de enfermería
Las actuaciones enfermeras son aquellas intervenciones especificas que van
dirigidas a ayudar al paciente al logro de los resultados esperados. Para ello se CEP
Editorial CEP 87
Tema 19
elaborarán acciones focalizadas hacia las causas de los problemas, es decir, las actividades de ayuda
deben ir encaminadas a eliminar los factores que contribuyen al problema (Iyer 1989).
El paciente y los familiares deben participar, siempre que sea posible, en las decisiones relativas a
las intervenciones enfermeras encaminadas al logro de los objetivos. Para identificar las intervenciones
es aconsejable conocer los puntos fuertes y débiles del paciente y sus familiares, como se explicó ante-
riormente.
Del modelo bifocal de los diagnósticos de enfermería, podríamos decir que se desprende la respon-
sabilidad del tratamiento tanto, de los diagnósticos enfermeros como de las complicaciones fisiológicas,
para ello, el modelo establece dos tipos de prescripciones: enfermera y médica:
- Prescripciones enfermeras: Son aquellas en que la enfermera puede prescribir independiente
para que el personal de enfermería ejecute la prescripción. Estas prescripciones tratan y con-
trolan los diagnósticos enfermeros.
- Prescripciones médicas: Son actuaciones prescritas por el médico, representan tratamientos de
problemas interdisciplinarios que la enfermera inicia y maneja
La enfermera/o toma decisiones independientes tanto en los diagnósticos de enfermería como en
los problemas interdisciplinarios.
En la elaboración de actividades han de tenerse presente los recursos materiales, desde la estructura
física del servicio hasta su equipamiento; también hay que tener en cuenta, los recursos humanos, en la
cantidad y la cualificación de los distintos estamentos que van a intervenir con nosotros; también influ-
yen los recursos financieros.
A. Tipos de actividades de enfermería, Iyer (1989)

a. Dependientes
Son las actividades relacionadas con la puesta en práctica de las actuaciones médicas. Señalan la
manera en que se ha de llevar a cabo una actuación médica
b. Interdependientes
Son aquellas actividades que la enfermera lleva a cabo junto a otros miembros del equipo de
salud. Estas actuaciones pueden implicar la colaboración de asistentes sociales, expertos en nutri-
ción, fisioterapeutas médicos, etc.
c. Independientes
Son aquellas actividades de la enfermería dirigidas hacia las respuestas humanas que está legal-
mente autorizada a atender, gracias a su formación y experiencia práctica Son actividades que no
requieren la orden previa de un médico.
B. Características de las actuaciones de enfermería, según Iyer (1989)

- Serán coherentes con el plan de cuidados, es decir, no estarán en desacuerdo con otros planes
terapéuticos de otros miembros del equipo.
- Estarán basadas en principios científicos. Recordemos los paradigmas de salud sobre los que
se basa contemporáneamente la enfermería, empírico-analítico, hermenéutico-interpretativo y
socio-crítico, éstos fundamentan las decisiones y actuaciones enfermeras.
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88 Editorial CEP
- Serán individualizados para cada situación en concreto. Los cuidados de un paciente difieren
de los de otro, aunque tengan diagnósticos enfermeros y médicos iguales o similares.
- Se emplearán para proporcionar un medio seguro y terapéutico.
- Van acompañadas de un componente de enseñanza y aprendizaje.
- Comprenderán la utilización de los recursos apropiados.
C. Actuaciones desde el punto de vista funcional

- Promoción de la salud.
- Prevenir las enfermedades
- Restablecer la salud
- Rehabilitación.
- Acompañamiento en los estados agónicos.
A este tipo de actividades hay que añadir las actividades de estudio, diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad delegadas por la medicina, por ejemplo realización de Pruebas diagnósticas, aplicación de
fármacos, etc.
D. Planificación de los cuidados de enfermería

a) El diagnóstico enfermero real:
- Reducir o eliminar factores contribuyentes.
- Promover mayor nivel de bienestar.
- Controlar el estado de salud.
b) Para el diagnóstico enfermero de alto riesgo:
- Reducir o eliminar los factores de riesgo.
- Prevenir que se produzca el problema.
- Controlar el inicio de problemas.
c) Para el diagnóstico enfermero posible:
- Recoger datos adicionales que ayuden a confirmar o excluir un diagnóstico.
d) Para el diagnóstico enfermero de bienestar:
- Enseñar conductas que ayuden a conseguir mayor nivel de bienestar.
e) Para problemas interdependientes:
- Controlar los cambios de estado del paciente.
- Manejar los cambios de estado de salud.
- Iniciar las actuaciones prescritas por la enfermera V el médico.
La determinación de las actuaciones de enfermería que son necesarias para resolver o dismi-
CEP
nuir el problema, requiere de un método. Los pasos a seguir son los que siguen:
- Definir el problema (diagnóstico).
Editorial CEP 89
Tema 19
- Identificar las acciones alternativas posibles.

- Seleccionar las alternativas factibles.
El segundo paso de este método consiste en desarrollar todas las soluciones o alternativas posibles.
El éxito de las actuaciones de enfermería dependerá de la capacidad del profesional p ara elegir activi-
dades y posteriormente desarrollar las más adecuadas para obtener los resultados esperados, solución
del problema / diagnóstico posibles.
Veremos de manera resumida y genérica las acciones de enfermería que encontramos en un plan de
cuidados:
- Realizar valoraciones de enfermería para identificar nuevos problema/diagnósticos de enfer-
mería
- Realizar la educación sanitaria del paciente para capacitarle en conocimientos, actitudes y
habilidades.
- Aconsejar acerca de las decisiones de sus propios cuidados.
- Consulta y remisi6n a otros profesionales.
- Realizaci6n de acciones terapéuticas específicas de enfermería
- Ayudar a los pacientes a realizar las actividades por si mismos.
Y también, la determinaci6n de actividades de enfermería para los problemas interdependientes,
según Carpenito (1987) son:
- Realizar valoraciones frecuentes para controlar al paciente y detectar complicaciones.
- Remitir la situaci6n al profesional adecuado cuando existan signos y síntomas de complicacio-
nes potenciales, y
- Ejecutar las actividades interdependiente de enfermería prescritas por el médico (por ejemplo:
lavado de sonda nasogástrica cada 2 horas con suero fisiológico).
Las directrices específicas para los cuidados de enfermería se denominan órdenes de enfermería y
se componen de los siguientes elementos, según Iyer (1989):
- La fecha.
- El verbo, con los calificativos que indiquen claramente la actuación.
- Especificación de quién (sujeto).
- Descripción de qué, dónde, cuándo, cómo y cuánto
- Las modificaciones a un tratamiento estándar
- La firma
6.2 Conclusiones
Para terminar este apartado, digamos que, las actuaciones de enfermería son aquellas actividades
que necesariamente deben hacerse, para obtener los resultados esperados, y deben definirse para cada
diagnóstico de enfermería y problema interdependiente.
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90 Editorial CEP
7. TAXONOMÍA NIC
7.1 Concepto
"La clasificación de Intervenciones NIC es una clasificación normalizada completa de las interven-
ciones de enfermería que realizan los profesionales de enfermería."
Es útil para la documentación clínica, la comunicación de los cuidados en distintas situaciones, la
integración de datos entre sistemas y situaciones, la investigación eficaz, la cuantificación de la produc-
tividad, la evaluación de la competencia, la retribución y el diseño de programas.
La clasificación incluye las intervenciones realizadas por los profesionales de enfermería en función
de los pacientes, intervenciones tanto:
- Independientes
- En colaboración
- Cuidados directos o indirectos.
La NIC puede utilizarse en todos los ámbitos o situaciones:
- Unidades de cuidados intensivos.
- Cuidados domiciliarios
- Cuidados hospitalarios
- Atención primaria.
La clasificación en su totalidad abarca las competencias de todo el personal de enfermería, sin
embargo algunas de las intervenciones de la Clasificación las realizan otros profesionales. Todos los
profesionales de la salud so bienvenidos en el uso de la NIC para describir sus tratamientos.
7.2 Características
- Las intervenciones NIC incluyen tanto la esfera fisiológica como la psicológica.
- La mayoría de las intervenciones son para utilizarlas en individuos, pero muchas de ellas son
para uso en familias y algunas para uso en la comunidad.
- Las intervenciones se han incluido para el tratamiento de enfermedades, la prevención y el
fomento de la salud.
7.3 Características de la cuarta edición

Abarca el rango completo de intervenciones realizadas por todos los profesionales de Enfermería.
La NIC utiliza un lenguaje normalizado global para describir los tratamientos que realizan los
profesionales de Enfermería desde la base de que el uso del lenguaje normalizado no inhibe la práctica;
sino que más bien sirve para comunicar la esencia de los cuidados de enfermería a otros y ayuda a
mejorar la práctica a través de la investigación.
En esta edición hay un total de 514 intervenciones, frente a las 486 de la tercera; por tanto, incluye
29 nuevas intervenciones y se han revisado 94 de las incluidas anteriormente, que incluyen tanto cuida-
dos directos, fisiológicos y psicosociales, como indirectos, dirigidos a la persona, la familia y la
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comunidad; tratamientos dependientes, puestos en marcha por médicos y otros
proveedores de cuidados, como independientes, puestos en marcha por profesiona-
les de la enfermería a partir de los diagnósticos enfermeros.
Editorial CEP 91
Tema 19
El formato de cada una de las intervenciones es el mismo que en las ediciones anteriores. Cada
intervención tiene una denominación, definición, lista de actividades que el profesional de enfermería
debería realizar para llevar a cabo esa intervención en el orden lógico en que debería realizarse, y una
pequeña lista de lecturas de referencia.
La etiqueta y la definición constituyen el lenguaje normalizado.
Las actividades pueden seleccionarse o modificarse según proceda, de acuerdo con las necesidades
específicas de un paciente o de una población.
La NIC puede utilizarse para comunicar una información común de las diferentes situaciones, pero
también para proporcionar a los profesionales de enfermería una forma de atención individualizada a
los pacientes.
Cada una de las intervenciones tiene un código único para ayudar a informatizar la NIC y a facilitar
el trabajo clínico a los profesionales de enfermería.
La taxonomía NIC que se incluyó por primera vez en la segunda edición se ha actualizado para
incluir las nuevas intervenciones, 7 campos y 30 clases, y también se ha incluido una segunda taxono-
mía (creada en 2002) para proporcionar una estructura común a diagnósticos, intervenciones y resulta-
dos de enfermería.
Se incluyen las relaciones entre las intervenciones de la NIC y los diagnósticos de la NANDA, lo
que ayuda a los profesionales a la toma de decisiones clínicas. También se mantienen las intervenciones
centradas en el área de especialidad.
En esta edición se ha añadido la estimación del tiempo de ejecución y del nivel de formación que el
profesional de enfermería necesita para satisfacer y administrar de manera competente la intervención.
7.4 Justificación o razones para el uso de la NIC

- Normalización de la nomenclatura de los tratamientos de enfermería.
- Ampliación del conocimiento de enfermería sobre las relaciones entre diagnósticos, tratamien-
tos y resultados esperados.
- Desarrollo de los sistemas de información de cuidados sanitarios.
- Enseñanza en la toma de decisiones a los estudiantes de enfermería.
- Determinación de los costes de los servicios proporcionados por los profesionales de enferme-
ría.
- Planificación de los recursos necesarios para la práctica de enfermería.
- Lenguaje para comunicar la función única de enfermería.
- Articulación con los sistemas de clasificación de otros proveedores de cuidados.
8. EVALUACIÓN: CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS.

TAXONOMÍA NOC
8.1 Concepto
Es la etapa final del proceso de enfermería; en ella se comparan la situación real
del enfermo con los objetivos (resultados esperados) fijados con anterioridad.
Cuando evaluamos obtenemos conocimiento de en que grado de consecución de
objetivos hemos conseguido con el enfermo, así como la eficacia de los cuidados.
CEP
92 Editorial CEP
Debemos tener presente que aunque es la última etapa formal del proceso enfermero, esta etapa
debe estar presente en todas las etapas anteriores del proceso enfermero, en forma de valoración conti-
nua, como parte integral de la relación terapéutica entre la enfermera y el usuario.
La evaluación tiene varios tipos de resultados posibles:
- Positivos. La persona ha logrado cumplir los objetivos
- Negativos. La persona no ha logrado cumplir los objetivos. Se inicia el proceso de retroalimen-
tación.
- Anticipados. Son resultados positivos o negativos que se han producido antes de realizar las
actividades.
- Inesperados. Resultados negativos que surgen a raíz de una complicación. No existe relación
entre las actividades efectuadas y los resultados. Se inicia la retro alimentación (El proceso de
retroalimentación es el proceso de enfermería a la inversa, cada etapa es revisada, analizada y
si se precisa, modificada).
Finalmente debemos tomar la decisión de modificar el plan de cuidados o dejarlo como estaba
inicialmente en función de los resultados obtenidos.
8.2 Clasificación de resultados en enfermería (Taxonomía NOC)

A. Introducción
Desde la década de los 1960 se han dedicado muchos esfuerzos a desarrollar medidas de los resulta-
dos que fueran útiles para evaluar la práctica enfermera (Horn & Swain, 1978; Marek, 1989; Martín &
Scheet, 1992; MacCormik, 1991; Waltz &Strickland, 1988).
Es en el año 1991 cuando se crea un equipo de investigación, conducido por Marion Jonson y Meri-
dean Maas de la universidad de Iowa, para desarrollar una clasificación de los resultados de los pacien-
tes que se correlacionan con los cuidados enfermeros. Fruto de este trabajo dio como resultado La Clasi-
ficación de Resultados de enfermería (NOC), "una clasificación global y estandarizada de los resultados
del paciente que puede utilizarse para evaluar los resultados de las intervenciones enfermeras."
La Taxonomía (NOC) se creo para:
- Proporcionar una estructura estable para la colocación de resultados en el tiempo.
- Permitir la incorporación de nuevos resultados a medida que se desarrollen.
- Permitir la identificación de resultados perdidos necesarios para ediciones futuras.
- Ayudar a las enfermeras a identificar y seleccionar resultados para los diagnósticos que tra-
tan para pacientes, familias y comunidades.
Los resultados del paciente:
- Sirven como criterio para juzgar el éxito de una intervención enfermera.
- Describen el estado, conductas, respuestas y sentimientos de un paciente derivados de los cui-
dados proporcionados.
- Numerosas variables, junto con la intervención, influyen en los resultados del paciente.
CEP
La tarea de la enfermera consiste en definir que resultados son sensibles a los
cuidados enfermeros, es decir, los más influidos por las intervenciones de enferme-
ría para cada paciente.
Editorial CEP 93
Tema 19
B. Estructura de la Taxonomía (NOC)

La estructura taxonómica de la NOC fue desarrollada utilizando estrategias verificadas por el Iowa
Intervención Project. El objetivo fue crear una estructura taxonómica de tres niveles (dominios , clases, y
resultados con indicadores de cada resultado y escalas de puntuación) similar a la desarrollada para la
Clasificación de Intervenciones de enfermería NIC.
En resumen podemos definirla como" Organización sistemática de los resultados en grupos o cate-
gorías basadas en semejanzas, diferencias y relaciones entre los resultados”. La estructura de la Taxono-
mía del a NOC tiene en la actualidad cinco niveles:
- Dominios (La mayoría Abstracto)
- Clases (Nivel de abstracción medio alto)
- Resultados (Nivel de abstracción medio)
- Indicadores (Nivel de abstracción
- Medidas (Nivel empírico).
Esto requirió un planteamiento inductivo utilizando un análisis cualitativo de similitud-desigual-
dad por parte de los muchos participantes que clasificaron los resultados en grupo.
a. Secuencia del desarrollo

- Cada participante asigno una etiqueta de concepto que consideraba que representaba la
esencia de la opinión del grupo.
- En la primera clasificación se agruparon 175 resultados, se pidió a los participantes que cre-
aran entre 15 y 25 grupos a partir del proceso de clasificación.
- Posteriormente se aplico el análisis de agrupamiento jerárquico para combinar los resulta-
dos de la clasificación individual de cada participante.
- Este proceso se utilizo para crear las clases de la Taxonomía NOC, estableciendo finalmen-
te 24 clases:
- Mantenimiento de la Energía.
- Crecimiento y desarrollo.
- Movilidad.
- Autocuidado.
- Cardiopulmonar.
- Eliminación.
- Líquidos y electrolitos.
- Respuesta Inmune.
- Regulación Metabólica.
- Neurocognitiva.
- Nutrición.
-
-
Integración tisular.
Bienestar psicológico.
CEP
94 Editorial CEP
- Adaptación psicosocial.
- Autocontrol.
- Interacción social.
- Conducta de salud.
- Creencias sobre la salud.
- Conocimientos sobre salud.
- Control de riesgo y seguridad.
- Salud y calidad de vida.
- Sintomatología
- Estado del cuidador
- Resolución del maltrato
- En la segunda fase del desarrollo de la Taxonomía, los participantes clasificaron las 24 cla-
ses para crear un nivel superior de la Taxonomía. El resultado de este proceso, fue la crea-
ción de 6 dominios:
- Salud Funcional
- Salud fisiológica
- Salud psicosocial
- Conocimiento y conducta de salud.
- Salud percibida
- Salud familiar
- Una vez creada la estructura taxonómica, se codifico la NOC, esta codificación es impor-
tante porque:
- Representa cada uno de los elementos taxonómicos.
- Facilita el uso de la NOC en sistemas informáticos.
- Crea grupos de datos de enfermería que pueden relacionarse con grandes bases de
datos nacionales y regionales de asistencia sanitaria.
- Facilita la evaluación del resultado del cliente para mejorar la calidad de los cuidados
del paciente.
- La estructura de codificación de la NOC incluye los dominios, clases, resultados, indi-
cadores de cada resultado, escalas de medición y puntuaciones reales registradas por
los usuarios.
b. Tercera edición
Es la última edición publicada y contiene 7 dominios y 31 clases y 330 resultados con definicio-
nes, indicadores y escalas de medida, en su estructura taxonómica
CEP
Editorial CEP 95
Tema 19
9. CRITERIOS DE RESULTADOS
9.1 Concepto
"Son un estado, conducta o percepción de un individuo, familia o comunidad medida a lo largo de
un continuo en respuesta a intervenciones de enfermería. Cada resultado tiene asociado un grupo de
indicadores que son utilizados para determinar el estado del paciente en relación al resultado. Para
medirlo, el resultado precisa la identificación de una serie de indicadores más específicos."
- Los resultados no son preceptivos. No representan objetivos para pacientes individuales o
poblaciones de pacientes, aunque pueden traducirse en objetivos al identificar el estado dese-
ado en la escala de medida.
- Los resultados a nivel individual no se prescriben para un diagnostico o intervención enfer-
mero concreto, pero puede seleccionarse para un diagnostico o intervención según n el juicio
e la enfermera responsable del paciente.
- Pueden tener interrelaciones con los diagnósticos NANDA y los NIC.
- Los resultados no son los diagnósticos enfermeros, aunque muchos de ellos evalúan los mis-
mos estados tratados por los diagnósticos enfermeros.
- Un diagnostico identifica un estado que esta alterado, tiene posibilidad de alterarse o mejorar-
se, mientras que el resultado evalúa un estado real en un momento dado mediante una escala
de tipo Likert de cinco puntos.
- Los resultados no son valoraciones, aunque los indicadores pueden representar los estados,
conductas o percepciones de pacientes evaluados durante una evaluación del paciente
10. INDICADORES
10.1 Concepto
"Un estado, conducta o percepción más concreto de un individuo, familia o comunidad que sirve
como indicador para medir un resultado. Los indicadores de los resultados del paciente susceptibles a
las intervenciones enfermeras caracterizan el estado de un paciente, familia o comunidad a nivel
concreto."
- Los indicadores pueden considerarse más concretos útiles para determinar el concepto más
amplio medido a nivel del resultado.
- Los indicadores son expresados en la manera más breve posible, para facilitar su uso.
- Después de seleccionar los resultados para un paciente individual o para un plan de cuidados
estandarizados, la enfermera eligiera los indicadores que utilizara para determinar el estado
del paciente para un resultado, es decir, la puntuación del resultado que el paciente recibirá en
la escala de medición.
Estos indicadores se miden por medio de unas escalas tipo LIKERT de cinco
puntos que cuantifica el estado del resultado o indicador del paciente en un conti-
nuo desde el menos al más deseable y proporciona una puntuación en un momento
dado.
CEP
96 Editorial CEP
La medición reflejara un continuo, como por ejemplo:

- 1 = gravemente comprometido.
- 2 = sustancialmente comprometido.
- 3 = moderadamente comprometido.
- 4 = ligeramente comprometido.
- 5 = no comprometido.
La segunda edición constaba de 17 escalas de medición para utilizar con los resultados de la NOC.
La tercera edición consta de 11 escalas principales de medición para puntuar cada resultado, 6 menos
que la edición anterior.
Los indicadores se miden utilizando 13 escalas; algunos resultados utilizan dos escalas para medir
mejor los indicadores.
10.3 Escalas de medición principales

- Escala a. Mide el grado de compromiso observado en un resultado va desde "Gravemente
comprometido" a " No comprometido".
- Escala b. Mide la cantidad de desviación con la escala "Desviación grave del rango normal" a
"Sin desviación del rango normal".
- Escala f. Mide el nivel de adecuación para los resultados relacionados con la ejecución y la
seguridad del paciente y tiene un rango desde " Inadecuado" hasta " Completamente adecua-
do".
- Escala g. Es una escala numérica utilizada para medir la extensión de las caídas.
- Escala i. Mide la extensión de estados, conductas y conocimiento del paciente con la escala
"Ninguno" hasta "extenso".
- Escala k. Con unidades de medida desde "Nunca positivo" hasta " Siempre positivo".
- Escala l. Se utiliza principalmente con los resultados de creencias sobre la salud para medir la
fuerza de las creencias y los valores personales.
- Escala m. Se utiliza para medir resultados para numerosas conductas en las que la constan-
cia de la conducta es importante. Las unidades van desde " Nunca demostrado" hasta "Siempre
demostrado".
- Escala n. Mide la gravedad de un concepto desde "Grave" hasta "Ninguno".
- Escala r. Mide la calidad del concepto desde "Escasa" hasta "Excelente".
- Escala s. Es nueva y se utiliza para puntuar la satisfacción del paciente con varios conceptos.
Las unidades de medida van desde "No del todo satisfecho" hasta " Siempre satisfecho".
Las dos escalas más utilizadas son la escala de Compromiso, utilizada en 80 resultados como escala
principal, y la escala de Demostración, utilizada en 94 resultados como escala principal.
CEP
Editorial CEP 97
ESQUEMA 19
METODOLOGÍA DE CUIDADO. EL PROCESO DE ENFERMERÍA
Introducción
El objetivo de la enfermería se ha ampliado desde la atención al individuo enfermo hasta
su cuidado, tanto en salud como en enfermedad; y desde la atención del individuo de
forma aislada, hasta el cuidado, de la familia e incluso de toda la comunidad. En el pasado,
la principal actividad de la enfermera era ocuparse del individuo enfermo, estando la aten-
ción sanitaria orientada hacia la enfermedad. Hoy en día, el objetivo principal es el conoci-
miento de las necesidades, aún en situaciones de salud y la independencia de la enferme-
ría.
Beneficios del PAE

Como todo método, el P.A.E. configura un número de pasos sucesivos que se relacionan
entre sí, manteniendo una secuencia cronológica determinada. Aunque el estudio de cada
uno de ellos se hace por separado, tiene un carácter metodológico, ya que en la puesta en
práctica las etapas se superponen. El proceso consta de 5 fases sucesivas e interrelaciona-
das.
Aspectos organizativos del PAE

Es fundamental a la hora de establecer la aplicación del PAE los diversos aspectos y pro-
blemas que plantea su aplicación, por lo que primeramente tendremos en cuenta que la
aplicación del P.A.E. exige la implantación la metodología científica de los cuidados de
enfermería así como el establecimiento y puesta en práctica de las normas, procedimientos
y protocolos de actuación en enfermería.
Etapas del método científico y del PAE

Requisitos para la utilización del PAE
Conocimientos
Frente al paciente
Frente a su profesión
Habilidades
Implicaciones del Proceso

Para la profesión
Para el cliente
Para el profesional
Para el equipo de enfermería CEP
Editorial CEP 99
Esquema 19
Características, orígenes, evolución y fases

Características
Es Resuelto ya que va dirigido a un objetivo
Es Sistemático
Es Dinámico
Es Interactivo
Es Flexible
Con base Teórica
Orígenes y evolución
Fases
Valoración Requisitos previos a la valoración
Requisitos
Recogida de datos
Análisis y organización de datos
Diagnóstico
Planificación
Ejecución Fases de la ejecución del plan
Formas de hacer que los equipos de enfermería pongan en marcha su
actividad según la forma de dividir la misma
Características de la ejecución del plan
Formas de actuación de la enfermería
Evaluación o control
Definición
Elementos de evaluación o control
Instrumentos de evaluación
Formas de evaluación o control
Valoración
La valoración es el primer paso para determinar el estado de salud. Es el punto de partida
del proceso enfermero. Su finalidad es recoger datos de los individuos (problemas de
salud) y las respuestas humanas que se originan ante ellas.
Etapas
Recogida de datos
Antes de ver a la persona
Cuando recibimos a la persona
Después de ver a la persona
Validación CEP
100 Editorial CEP
Organización de los datos

Agrupación de los datos según una perspectiva enfermera
Agrupación de los datos según los sistemas corporales
Identificación de patrones/Comprobación de las primeras impresiones

Informe y registro
La continuidad
La exactitud
El pensamiento crítico
Tipos
Valoración general
Valoración focalizada
Instrumentos de valoración
La entrevista
Consideraciones éticas, culturales y espirituales
La entrevista enfermera
Cómo establecer una relación de confianza
Cómo escuchar
Cómo formular las preguntas
Cómo observar
Cómo terminar la entrevista
La observación
La valoración física
Inspección
Auscultación
Palpación
Percusión
EVALUACIÓN DEL PROCESO DIAGNÓSTICO. JUICIO CLÍNICO, SEGÚN EL

MODELO DE VIRGINIA HENDERSON (ADAPTACIÓN DE MARÍA TERESA
LUIS, CARMEN FERNÁNDEZ Y MARÍA VICTORIANO NAVARRO)
Valoración de la situación actual del usuario

Los datos para la evaluación formal se reúnen aplicando las técnicas de la etapa de valora-
ción
CEP
Editorial CEP 101
Esquema 19
Comparación de la situación actual con los objetivos marcados y emisión de un

juicio o conclusión
Tras reunir los datos actuales, éstos se comparan con los resultados identificados como
deseables en los objetivos, comparación que puede llevar a uno de los tres resultados: los
objetivos se han conseguido totalmente, se han conseguido parcialmente o no se han con-
seguido en absoluto.
Mantenimiento, modificación o finalización del plan

Mantenimiento del plan
Modificación del plan
Finalización del plan
TAXONOMÍA NANDA
En 1973 Kristine Gebbie y Mary Ann Lavin ayudan a constituir la taxonomía NANDA, for-
mando un grupo de trabajo entre enfermeras teórica y asistenciales en la primera conferen-
cia nacional para la clasificación de los diagnósticos, la asistencia era por invitación, y, en
grupos, debían generar diagnóstico relacionados con sistemas funcionales específicos,
aceptándose o no los diagnósticos por el voto de los asistentes (lo que explica que algunos
diagnósticos fuesen aceptados, eliminados después y de nuevo recuperados)
Patrones del hombre unitario

Definición de hombre unitario
Definición de salud
Objetivo de la enfermería
Antecedentes históricos
Taxonomía II
En la taxonomía II , tiene tres niveles: 13 dominios, 46 clases y 167 diagnósticos enfermeros.
- Dominio
- Clase
- Un diagnóstico
Problemas de autonomía. Problemas de colaboración o interdependientes

Problemas de colaboración o interdependientes
Problemas de autonomía
CEP
102 Editorial CEP
PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN
Planificación
Fijación de prioridades
Formulación de objetivos o criterios
Ejecución
En esta etapa se ponen en práctica las actividades de enfermería sin olvidar seguir recibien-
do datos y valorando la conducta del enfermo mientras se realizan estas.
FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
Objetivos de enfermería o criterios de proceso

Objetivos a corto plazo
Medio plazo
Objetivos a largo plazo
Objetivos del cliente / paciente o criterios de resultado

Características de los objetivos del cliente
Los contenidos
Cognoscitivos
Afectivos
Psicomotores
INTERVENCIONES
Actuaciones de enfermería
Las actuaciones enfermeras son aquellas intervenciones especificas que van dirigidas a ayu-
dar al paciente al logro de los resultados esperados. Para ello se elaborarán acciones focali-
zadas hacia las causas de los problemas, es decir, las actividades de ayuda deben ir enca-
minadas a eliminar los factores que contribuyen al problema (Iyer 1989).
Tipos de actividades de enfermería, Iyer (1989)
Dependientes
Interdependientes
Independientes
Características de las actuaciones de enfermería, según Iyer (1989)
Actuaciones desde el punto de vista funcional
Planificación de los cuidados de enfermería
CEP
Editorial CEP 103
Esquema 19
Conclusiones
Para terminar este apartado, digamos que, las actuaciones de enfermería son aquellas acti-
vidades que necesariamente deben hacerse, para obtener los resultados esperados, y deben
definirse para cada diagnóstico de enfermería y problema interdependiente.
TAXONOMÍA NIC
Concepto
"La clasificación de Intervenciones NIC es una clasificación normalizada completa de las
intervenciones de enfermería que realizan los profesionales de enfermería."
Características
Características de la cuarta edición
En esta edición hay un total de 514 intervenciones, frente a las 486 de la tercera; por tanto,
incluye 29 nuevas intervenciones y se han revisado 94 de las incluidas anteriormente, que
incluyen tanto cuidados directos, fisiológicos y psicosociales, como indirectos, dirigidos a
la persona, la familia y la comunidad; tratamientos dependientes, puestos en marcha por
médicos y otros proveedores de cuidados, como independientes, puestos en marcha por
profesionales de la enfermería a partir de los diagnósticos enfermeros.
Justificación o razones para el uso de la NIC

Podemos destacar, entre otras:
- Normalización de la nomenclatura de los tratamientos de enfermería.
- Ampliación del conocimiento de enfermería sobre las relaciones entre diagnósticos, tra-
tamientos y resultados esperados.
- Desarrollo de los sistemas de información de cuidados sanitarios.
EVALUACIÓN: CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS. TAXONOMÍA NOC
Concepto
Es la etapa final del proceso de enfermería; en ella se comparan la situación real del enfer-
mo con los objetivos (resultados esperados) fijados con anterioridad.
La evaluación tiene varios tipos de resultados posibles:
- Positivos
- Negativos
- Anticipados
- Inesperados
Clasificación de resultados en enfermería (Taxonomía NOC)

Introducción
CEP
104 Editorial CEP
Estructura de la Taxonomía (NOC)

Secuencia del desarrollo
Tercera edición
CRITERIOS DE RESULTADOS
Concepto
"Son un estado, conducta o percepción de un individuo, familia o comunidad medida a lo
largo de un continuo en respuesta a intervenciones de enfermería. Cada resultado tiene
asociado un grupo de indicadores que son utilizados para determinar el estado del pacien-
te en relación al resultado. Para medirlo, el resultado precisa la identificación de una serie
de indicadores más específicos."
Características
- Los resultados no son preceptivos. No representan objetivos para pacientes individua-
les o poblaciones de pacientes, aunque pueden traducirse en objetivos al identificar el
estado deseado en la escala de medida.
- Los resultados a nivel individual no se prescriben para un diagnostico o intervención
enfermero concreto, pero puede seleccionarse para un diagnostico o intervención según
n el juicio e la enfermera responsable del paciente.
INDICADORES
Concepto
"Un estado, conducta o percepción más concreto de un individuo, familia o comunidad que
sirve como indicador para medir un resultado. Los indicadores de los resultados del
paciente susceptibles a las intervenciones enfermeras caracterizan el estado de un paciente,
familia o comunidad a nivel concreto."
Características
- Los indicadores pueden considerarse más concretos útiles para determinar el concepto
más amplio medido a nivel del resultado.
- Los indicadores son expresados en la manera más breve posible, para facilitar su uso.
Escalas de medición principales

- Escala a.
- Escala b.
- Escala f.
-
-
-
Escala g.
Escala i.
Escala k.
CEP
Editorial CEP 105
Esquema 19
- Escala l.
- Escala m.
- Escala n.
- Escala r.
- Escala s.
CEP
106 Editorial CEP

Metodologia Del Cuidado-PAE Segun Modelo V Henderson

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TEMA 19

METODOLOGÍA DE CUIDADO. EL PROCESO DE ENFERMERÍA.

Diagnósticos de Enfermería. Luis M.T.. Ed. Doyma.

Saber en qué consiste actualmente el objetivo de la enfermería

1. METODOLOGÍA DE CUIDADO. EL PROCESO DE

1.2 Beneficios del PAE

1.3 Aspectos organizativos del PAE

1.4 Etapas del método científico y del PAE

1.5 Requisitos para la utilización del PAE

En resumen el proceso de atención de enfermería es utilizar el método de resolución de problemas,

1.6 Implicaciones del Proceso

D. Para el equipo de enfermería

1.7 Características, orígenes, evolución y fases

a. Es Resuelto ya que va dirigido a un objetivo

f. Con base Teórica

CARACTERÍSTICAS DEL P.A.E.

Consta de dos componentes:

Esta teoría comprende una jerarquía de cinco niveles de necesidades orientadas de un

z Formas de hacer que los equipos de enfermería pongan en marcha su actividad

- Materiales: instrumentos, infraestructura...

concretas emprendidas siguiendo un plan de cuidados de enfermería, se pueden estable-

- Conductas de adaptación de una determinada situación, por ejemplo, la capaci-

apreciar la calidad de su servicio y determinar la forma de mejorarlo. Así demuestra la res-

c. Organización de los datos

d. Identificación de patrones/Comprobación de las primeras impresiones

1.9 Instrumentos de valoración

a. Consideraciones éticas, culturales y espirituales

- Observe el lenguaje corporal.

2. EVALUACIÓN DEL PROCESO DIAGNÓSTICO. JUICIO CLÍNI-

2.1 Valoración de la situación actual del usuario

2.2 Comparación de la situación actual con los objetivos marcados y emisión

2.3 Mantenimiento, modificación o finalización del plan

A. Mantenimiento del plan

B. Modificación del plan

C. Finalización del plan

3.1 Patrones del hombre unitario

A. Definición de hombre unitario

3.3 Problemas de autonomía. Problemas de colaboración o interdependientes

Son generalmente complicaciones fisiológicas que se producen o pueden

Son tratados por distintas disciplinas de la salud desde su prevención o

También son llamados problemas duales interdisciplinarios.

Son secundarios a un determinado estado de salud.

- Fisiopatológicos: Embolia, hepatitis, paro cardiaco, desnutrición,

Son problemas del paciente resueltos y/o tratados por la enfermera

B. Formulación de objetivos o criterios

- Escribir los objetivos en términos que sean observables y puedan medirse.

5.1 Objetivos de enfermería o criterios de proceso

A. Objetivos a corto plazo

C. Objetivos a largo plazo

5.2 Objetivos del cliente / paciente o criterios de resultado

A. Características de los objetivos del cliente

A. Tipos de actividades de enfermería, Iyer (1989)

B. Características de las actuaciones de enfermería, según Iyer (1989)

C. Actuaciones desde el punto de vista funcional

D. Planificación de los cuidados de enfermería

- Identificar las acciones alternativas posibles.

7.3 Características de la cuarta edición

7.4 Justificación o razones para el uso de la NIC

8. EVALUACIÓN: CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS.

8.2 Clasificación de resultados en enfermería (Taxonomía NOC)

B. Estructura de la Taxonomía (NOC)

a. Secuencia del desarrollo

La medición reflejara un continuo, como por ejemplo: